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Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Tratamento da Dor -
2017
DOR EM PEDIATRIA
Denise Varella Katz
Mestre em Pediatria FMUSP UTI Pediátrica – HIAE
Dor, Cuidados Paliativos – HIAE Mantecorp Farmasa – Dor&Inflamação
Avaliação da criança com dor
Dor em Neonatologia primeiros meses
Dor na criança oncológica
Tratamento da dor na criança
Objetivos
IASP (1973) Dor é uma sensação ou experiência emocional desagradável, associada a um dano tecidual real ou potencial
ou descrita em termos deste dano.
Dor é um fenômeno multidimensional composto de várias variáveis fisiológicas e sujeito a modificações por fatores biológicos, contextuais, experiência prévia e outros. Seu principal objetivo é sinalizar dano tecidual ou potencial.
QUINTO SINAL VITAL
DEFINIÇÕES
1
KATZ 1977: Durante os primeiros meses de vida não é
necessário analgesia em pós operatório de procedimentos
cirúrgicos simples (Circuncisão)
ANAND 1987: crianças PO de PCA com anestesia mínima:
“dor mata”
GUINSBURG 1994: RN 32sem – VM
SLATER 2006: estímulos dolorosos específicos em RN
evocam atividade específica de dor no córtex cerebral de
bebês de 24 semanas.
FITZGERALD 2006: experiência precoce de dor pode
predispor o indivíduo a mais dor
HISTÓRICO
1
Avaliação da intensidade da dor
Idade, desenvolvimento físico e motor
Estado físico e emocional da criança
Perfil farmacocinético e farmacodinâmico
Estratégias farmacológicas
Práticas complementares não farmacológicas
DOR x CRIANÇA
1
Experiência multifatorial
Enfoque interdisciplinar
Família
FÍSICO
PSICOLÓGICO
CULTURAL ECONÔMICO
SOCIAL
1
DOR
Estado catabólico
Anorexia
prejudica a mobilidade
distúrbios do sono
irritabilidade e regressão no desenvolvimento
Interfere nas atividades
1
1. Início e padrão: agudo x crônico
2. Ritmo (intermitente, contínuo)
3. Localização, irradiação
4. Descrição e características: superficial - profundo, queimação, formigamento
5. Mecanismo - nociceptivo, neuropático, misto
6. Intensidade
7. Fatores que modificam
8. Efeitos sobre sono, apetite, atividades
9. Tratamentos prévios e barreiras: falta de medicamentos, falta de aderência
10. Fatores físicos, psicológicos, sociais, culturais, espirituais com efeito sobre percepção dos sintomas
AVALIAÇÃO
Tobias J D. 2014
0 - nenhuma dor
1-3 dor leve
4-6 dor moderada
7-9 dor intensa
10 dor insuportável
Escalas Comportamentais: FLACC (2m - 7 anos)
Expressão facial Padrão respiratório Nível consciência
0- relaxado 0- normal 0 Acordado, dormindo
1- careta 1- alterado 1- inquieto
NIPS (RN até 1 ano)
Choro Braços Pernas
0- sem choro 0- relaxados 0- relaxados
1- fraco, intermitente 1- fletidos, estendidos 1- fletidos, estendidos
2- vigoroso
> 3 indica DOR
Escala facial de dor (acima de 3 anos)
0-sem dor
1-2 Dor leve
3- Dor moderada
4- Dor forte
5- Dor insuportável
Diagnóstico: Escalas
Escala analógica / numérica (> 6 anos)
0 - nenhuma dor
1-3 dor leve
4-6 dor moderada
7-9 dor intensa
10 - dor máxima
Diagnóstico: Escalas
ESCALAS INDICAÇÃO DIFICULDADES
Escala Visual Analógica > 6 anos
Escala de faces > 3 anos Limitação cognitiva
NIPS RN e < 2 anos Sedação em UTI
FLACC 0-6anos Sedação em UTI
COMFORT BEHAVIOR Sedação / V Mec Não há
PROTOCOLO DOR HIAE
ESCALAS SEM DOR DOR LEVE DOR MODERADA
DOR INTENSA
DOR INSUPORTÁVEL
Escala Visual
0 1-3 4-6 7-9 10
Escala de faces
0 1-2 3 4 5
NIPS 0 1-2 3-5 - 6-7
FLACC 0 1-3 4-6 7-9 10
1
RN 7 dias de vida, de termo (38 semanas), deverá ser feita uma cirurgia de
postectomia ambulatorialmente. Você recomendaria que:
a) Não deve ser utilizada analgesia, pois nesta idade o bebê não sente
dor.
b) Apenas a sucção da chupeta é suficiente para acalmá-lo.
c) Colocar o bebê para mamar no seio durante o procedimento, que é
bem rápido.
d) Paracetamol gotas, pomada EMLA, bloqueio local
1
Sucção não-nutritiva: só chupeta, ou chupeta com: - Glicose 10 – 30% - Sacarose - Leite materno Seio materno ou LM
11% RN no mundo são prematuros (< 37 semanas)
• Destes, 15% são RNPT extremos ( <32 sem)
Problemas neurodesenvolvimento em 50%
Semanas a meses na UTIN – intervenções invasivas para diagnóstico e tratamento (em média 14)
Exposição repetitiva a dor em RNPT extremo está associada com alterações do desenvolvimento cerebral
Final do 2.o e 3.o trim gestação: críticos no desenvolvimento microestrutura SNC
RN PT – em UTIN – período de:
• rápida proliferação e maturação neuronal e oligodendrocítica,
• formação de sinapses, desenvolvimento de axônios
• proliferação e migração neurônios cerebelo
Pele é hiperenervada logo ao nascimento
Desenvolvimento do circuito neural é influenciado por experiências sensoriais durante períodos críticos específicos
Dor e Prematuridade
Em roedores: durante fase pós-natal, a maturação do circuito sensorial e a organização no SNC são dependentes de estimulação
Mecanismos descendentes inibitórios são imaturos
RN mais sensível a estímulos sensoriais persistentes - impacto sobre o processamento central da dor
•efeitos de estímulos nóxicos e não nóxicos estão aumentados e são mais duradouros
Diferenças anatômicas e funcionais nas conexões sensorias medulares
Dor e Prematuridade Ranger, Grunau Pain Manag 2014
Ratos: picadas repetitivas durante a primeira semana de vida efeitos agudos e crônicos nos circuitos nociceptivos: aumento das fibras aferentes na medula, sem mudanças na inervação nociceptiva periférica, e alteração de comportamento na fase adulta.
Ratos RN injetados com subst inflamatória adultos com reação exagerada a estímulo não nóxico, e baixo limiar para dor.
Dor e Prematuridade Ranger, Grunau Pain Manag 2014
Estudos em humanos: a exposição neonatal a estímulo nóxico e a procedimentos cirúrgicos na UTIN estão associados com processamento nociceptivo basal alterado na infância
RNPT que ficaram em UTIN = lactentes mais sensíveis à dor das vacinas; escolares menos sensíveis a estímulo térmico
Maturação funcional do sistema límbico tb é afetada: percepção emocional e experiência da dor; maior incid. catastrofização em crianças e adolescentes ex-prematuros.
Dor e Prematuridade Ranger, Grunau Pain Manag 2014
Comparado a RN termo: RNPT terá menor volume de subst cinzenta e subst branca na infância e adolescência, e anormalidades na espessura cortical
Reduções volumétricas nas regiões sensório-motoras, regiões temporal e parieto-occipital
Maior exposição a procedimentos em RNPT redução do volume cerebral nas regiões frontal e parietal
Discriminação entre toque e dor ocorre entre 35.a e 37.a semanas de gestação. Ambiente de UTIN pode ter efeitos aditivos e cumulativos
Dor e o Desenvolvimento SNC Ranger, Grunau Pain Manag 2014
RN 15 dias de vida, antecedente de prematuridade (30 semanas), diagnóstico de Enterocolite com indicação de procedimento cirúrgico.
No pós-operatório, a analgesia deve ser com:
a) Paracetamol, pois é a única droga segura em recém-nascidos.
b) Nenhuma droga analgésica deve ser utilizada, apenas medidas físicas.
c) Morfina EV a cada 6 horas, ou em infusão contínua.
d) Apenas sedação com benzodiazepínico em dose baixa, e infusão contínua.
Analgesia com Opioides
• Dose MENOR em RN;
• PK influenciada por idade, estado clínico
• NCA: nurse-controlled analgesia (fentanil, morfina)
• Abstinência
• Modelos animais: dor induzida dose analgésica de morfina reduziu apoptose relacionada à lesão
Menores escores cognitivos e motores
Prejuízo no crescimento
Redução na maturação da substância branca e subst cinzenta subcortical
Alteração da estrutura do trato corticoespinhal
Após UTIN (exposição à dor de procedimentos):
Review article
Ethical concerns in the management of pain in the
neonate
TH OM A S M A N CU SO M DM D A N D JEFFREY BU RN S M D M PHM D M PH
Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Children’sHospital Boston and
Department of Anaesthesia, Harvard Medical School, Boston, MA, USA
SummaryThe debateabout the management of pain in the neonate has continued
to evolve over the past 30 years. This controversy can be understood as
evolving through now three eras of thought about the effect of pain and
its management in newborns and infants. The first generation was
characterized by awidespread belief that newborns lacked thecomplete
development of the neuroanatomical and neuroendocrine components
necessary to perceivepain. During thisperiod, newbornsoften received
inadequate anesthesia and analgesia for painful procedures, if not no
treatment at all. The second generation was heralded by research that
demonstrated that newborns did demonstrate similar or even exagger-
ated physiological and hormonal responsestopain compared with those
observed in older children and adultsand that exposureto prolonged or
severe pain may increase neonatal morbidi ty. Controversy in this
generation focused around the dosage of analgesia to newborns as well
astherisksand benefitsof pain management techniques. Wearenow in a
third generation of thought about pain in theneonate, defined by intense
debateover thesignificanceof agrowing number of studies in immature
animal models that demonstrate degenerative effects of several anes-
thetics on neuronal structure. Thechallenge of this era is to integrate the
advances in diagnosis and treatment achieved in previous generations
with ongoing adaptation of clinical practice as dictated by research
advancesin thefield. In thisreview,weexaminetheevolution of medical
thought and ethical concerns regarding pain treatment in the neonate.
Keywords: pain; neonate; ethics; analgesia; general anesthetics;
developing brain
The diagnosis and management of pain across the
age spectrum remains a topic of intense research and
controversy, especiall y for newborns and infants.
Indeed, few areas of medicine are as emotionally
charged for the individual s involved as the assess-
ment and treatment of pain in the newborn (1). The
newborn’s lack of ability to report pain contributes
significantly to this controversy, as it requires that
others recognize, assess, and manage their pain.
Parents of hospitalized newborns, at a time of grief,
stress, and fatigue, may have different assessments
of their child’s discomfort than clinicians, and
Correspondence to: J. Burns, MD, MPH, Chief, Division of Critical
Care Medicine, Children ’s Hospital Boston, 300 Longwood
Avenue, Boston, MA 02115, USA (email: Jeffrey.Burns@
Childrens.Harvard.EDU).
Pediatric Anesthesia 2009 19: 953–957 doi:10.1111/ j.1460-9592.2009.03144.x
Ó 2009 Blackwell Publishing Ltd 953
1.a geração: RN sente dor?
2.a geração: Sim, e deixar de tratar
adequadamente pode ter consequências
3.a geração: sub-tratar a dor do RN é ruim;
tratar demais pode ser ruim
1.a geração: RN sente dor?
depressão respiratória
RN sentem dor igual aos adultos?
O2 + N2O + relaxantes musculares
2.a geração: anos 80
O feto tem os componentes necessários para sentir dor:
anatômico, neurofisiológico, hormonal.
- Anand: técnica de Liverpool = maior morbidade
- neonatos e lactentes sem analgesia em procedimentos
dolorosos piores desfechos
- Anand, Hickey: lactentes cirurgia cardíaca - altas doses vs
baixas doses opioides = menor morbi-mortalidade
3.a geração:
Modelos animais: ketamina, midazolam, diazepam, clonazepam, propofol, pentobarbital, hidrato cloral, halotano, isoflurano, sevoflurano, NO
Neurodegeneração do cérebro animal imaturo
Analgesia regional
Opioides
estratégias farmacológic
as
perfil PK E PD
idade, desenvolvimento físico e
motor
estado físico e emocional da criança
práticas complem não
farmacológicas
avaliação da intensidade
da dor
Início e padrão Ritmo (intermitente ou
contínuo) Localização, irradiação
Descrição e características:
superficial, profundo, queimação,
formigamento
Mecanismo: nociceptivo,
neuropático, misto Intensidade
Fatores que modificam Efeitos sobre sono, apetite, atividades
Tratamentos prévios e barreiras: falta de
medicamentos, falta de aderência
Fatores físicos, psicológicos, sociais, culturais, espirituais -
efeito sobre percepção dos sintomas
AVALIAÇÃO
Envolvimento tumoral
Lesão direta de nervo / tecido
Infiltração medula óssea
Infiltração de tecidos
Compressão de tecidos
Compressão de nervos
Aumento de pressão intracraniana
Relacionado ao tratamento
Infecção secundária à imunossupressão
Mucosite relacionada à quimioterapia e radioterapia
Inflamação após cirurgia
Relacionado a procedimento
Punção venosa
Intervenções cirúrgicas
Procedimentos diagnósticos: punção lombar; mielograma
Crecimento tumoral
Procedimentos
• QT
• Amputação de membro
Dor difusa em ossos
•Leucemia
•Linfoma
•Neuroblastoma
•Sarcomas
Cefaleia
• Leucemia
• Tumores SNC
• Linfomas
Dor Persistente
Síndrome de Dor Complexa Regional
Dor Fantasma
Necroses avasculares de articulações
Dor pós-operatória tardia (óssea)
Neuralgia pós-herpética
Adultos sobreviventes: Dores
Crônicas
NÃO FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO Analgésicos (dipirona, paracetamol); AINH
Opióides (tramadol, morfina, fentanil, metadona)
Drogas adjuvantes:
anticonvulsivantes: gabapentina, carbamazepina
antidepressivos: amitriptilina
Corticoides
TRATAMENTO DA DOR
Acute pain management in infants and children - Part 2: Intravenous opioids, intravenous nonsteroidal anti-inflammatory drugs, and managing adverse effects. Tobias J D. Pediatr Ann 2014
Em Pediatria...
Farmacocinética e farmacodinâmica mudam no desenvolvimento
Compartimentos corporais (RN: ↓ gordura, ↓musculatura, ↑água)
Ligação a proteínas plasmáticas
Sist enzimáticos hepáticos (CYP450)
Filtração renal e excreção da droga e seus metabólitos (TFG↓ em RN)
NEJM vol. 347, 14, 2002
IDADE GESTACIONAL DESENVOLVIMENTO
7ª Semana Receptores sensoriais cutâneos
20ª Semana Receptores em superfície de pele e mucosa Neocórtex atinge a marca de 1 bilhão de neurônios
26ª semana Resposta a injúria tecidual - STRESS Alt comportamentais, autonômicas, hormonais e metabólicas Desenvolvimento vias transmissoras periféricas, espinhais e supraespinhais
30ª Semana Mielinização das vias de dor em tronco cerebral e tálamo, pouco depois nos tratos nervosos espinhais
40ª semana Modulação da dor através de vias descendentes inibitórias
IDADE PARTICULARIDADES FISIOLÓGICAS IMPLICAÇÕES
Lact < 1mês Nasc-7 meses 8-12meses 2 - 6 anos
Imaturidade enzimática hepática levando a um clareamento reduzido redução taxa filtração glomerular aumento TFG = adulto aumento massa hepática
Aumento intervalo doses e redução do tempo de infusão Acúmulo metabólitos ativos Vulnerablidade a opioides e benzodiazepínicos Aumento metabolização Redução dos intervalos e aumento tempo de infusão
NEJM vol. 347, 14, 2002
RN tem clearance reduzido de várias drogas - falta de maturação de sistemas enzimáticos hepáticos
RN tem órgãos muito perfundidos, baixa ligação de
drogas a proteínas plasmáticas maior efeito e
toxicidade
Crianças 2 - 6 anos de idade : maior taxa de metabolismo pelo citocromo P450 (massa
do fígado é maior)
Variabilidade genética no metabolismo de drogas pode aumentar ou diminuir o efeito analgésico de drogas
•falta de CYP2D6 - conversão da codeína em morfina
NEJM vol. 347, 14, 2002
Opioides em Neonatos, lactentes e crianças: Farmacocinética
Clearance para o peso em RN para diversos opioides é reduzido, e normaliza aos 2 - 6 meses de vida
Menor clearance renal da morfina analgesia, depressão respiratória, convulsão (raro)
• Meia vida para morfina:
9 hs em RNPT;
6,5 hs em RNT;
2 hs em lactentes e crianças
maiores
(adultos: 2-4hs)
NEJM vol. 347, 14, 2002
Complementar o tratamento medicamentoso, sem substituí-lo.
Mecanismos:
- direto: aumentando atividade das vias inibitórias
- indireto: modificando fatores que modulam o limiar
Ex.: Sucção não-nutritiva em RN e lactentes < 6 meses
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Tobias J D. Pediatr Ann, 2014
Terapia Cognitivo-comportamental
Hipnose
Técnicas de relaxamento, massagem
Meditação
Música
Aromaterapia
Brincadeiras lúdicas
Acupuntura
TRATAMENTO NÃO
FARMACOLÓGICO
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES
• Paracetamol, dipirona
• AINH
ANALGÉSICOS OPIÓIDES
• Tramadol
• Morfina
• Fentanil
• Metadona
ADJUVANTES
•Gabapentina Carbamazepina
•Amitriptilina
•Relaxantes musculares
•Ketamina
•Corticoides
Tobias J D. Pediatr Ann, 2014
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
AINH
Paracetamol Dipirona Ibuprofeno Cetoprofeno Cetorolaco
Naproxeno
A partir de nascimento 3 meses 6 meses 6 meses 1 ano
> 12 a Nimesulida
> 14 a Diclofenaco
★ Sangramentos; plaquetas; risco de gastropatia
DROGA VIA DOSE INTERVALO
DIPIRONA EV 25 mg/kg 6 / 6hs
CETOPROFENO EV 1 mg/kg 12 /12hs
CETOROLACO EV 0,5 – 1mg/kg 8 / 8hs
TRAMADOL EV 0,5 – 1 mg/kg Até 4/4hs
MORFINA EV 0,05–0,1 mg/kg 4/4hs
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
★ Opioides: risco para depressão respiratória; hipotensão
OPIOIDES
FORTES
+ não opióides +/- coadjuvantes
OPIOIDES FRACOS
+ não opióides +/- coadjuvantes
Analgésicos
e AINH
+/- coadjuvantes
OMS 1986
DOR FORTE
7 - 10
DOR MODERADA
4 - 7
DOR LEVE
1 - 3
Tobias J D. Pediatr Ann, 2014
CODEÍNA
Pró-fármaco –
convertido em metabólito ativo morfina –
enzima CYP2D6
Analgesia depende da quantidade do metabólito ativo formado.
Variação genética na enzima CYP450 (CYP2D6):
“metabolizadores ultra-rápidos” (10%) x não metabolizadores
(30%)
Avaliar repetidamente a dor escalas
Analgesia “pelo relógio”:
Fármacos diferentes em cada idade
Multimodal
Evitar Tramadol e não prescrever codeína
Dor no Pós-operatório
em crianças
Dor persistente pós-operatória
Analgesia multimodal e preemptiva
Perspectivas
Pediatria: efeitos adversos potenciais da anestesia no cérebro em desenvolvimento
Dor e cirurgias em fases precoces da vida podem levar a mudanças a longo prazo no processamento sensorial e portanto na resposta à dor no futuro
Em qualquer idade, o manejo analgésico eficaz deve-se estender além do período perioperatório, - controle adequado após a alta, em casa.
A gravidade e o impacto da DPPO varia reconhecer as populações de risco e garantir estratégias de prevenção.
Dor Persistente Pós-operatória (DPPO)
Prevalência:
13,3% grandes cirurgias ortopédicas
11% cirurgia escoliose idiopática em adolescentes;
n=584 mediana 14 anos idade: dor em 2 semanas a 2 anos PO
Estudos prospectivos mais atuais mostram taxas maiores
Fatores Preditivos:
Maiores índices de dor pré-operatória, e não o grau de
escoliose ou fatores cirúrgicos
Maior ansiedade; catastrofização dos pais
Dor Persistente Pós-operatória (DPPO)
Dor moderada a severa: 40% das crianças hospitalizadas em PO
Populações de alto risco ou tipos de cirurgia – desafios
Principais tópicos de controvérsia:
1. Efeitos adversos relacionados a opioides
2. Evidências para segurança e eficácia de anestesia regional
3. Dor persistente pós-cirúrgica em crianças e adolescentes
4. Dor em casa
Pode persistir por dias a semanas alteração de
comportamento; absenteísmo na escola
Pais: medo de medicar pelos efeitos colaterais
Crianças: ansiedade, não engole remédio
Medicação: dose incorreta
Informação inadequada
Educar, informar, aplicar instrumentos de
avaliação da dor, regime analgésico adequado
Dor em casa
Difícil avaliar a dor
Comorbidades
Outras medicações
Alterações potenciais na farmacocinética e
farmacodinâmica
Interações com drogas antiepilépticas
ADJUVANTES
Anticonvulsivantes
Gabapentina, Pregabalina
Carbamazepina
Antidepressivos tricíclicos
Amitriptilina, Nortriptilina
Relaxantes musculares
Corticoides
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Tobias J D. Pediatr Ann, 2014
1994 – droga antiepiléptica
bloq canais de calcio reduz liberação de neurotransmissores
outros mecanismos prováveis: NMDA, canais de Na, MAO, opioide
reduz hiperexcitabilidade dos neurônios do corno posterior da medula, (responsáveis pela sensibilização central)
Neuralgia pós-herpética; síndrome de dor complexa regional; neuropatia diabética
Dor Aguda
Avaliar repetidamente a dor escalas
Analgesia “pelo relógio”:
Dipirona 6/6hs
Cetoprofeno 12/12hs ou Cetorolaco 8/8hs (*)
Multimodal!
Evitar Tramadol e não prescrever codeína
Morfina para dor moderada a intensa: 0,05 a 0,1mg/kg/dose
Gabapentina - P.O. de ortopedia de médio/grande porte ou em crianças de risco para DPPO
Dose Gaba: 5 a 10 mg/kg/dose de 12/12hs ou 8/8hs
Pregabalina é opção… mais estudos são necessários