DOLOR ABDOMINAL, NEUTROPENIA Y SÍNDROME FEBRIL EN PACIENTE ONCOLÓGICO.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO.

Raquel Macías Montero. MIR 4.

Servicio de Oncología Médica. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz

Marzo 2011

El paciente oncológico puede acudir a urgencias:

Por una patología no relacionada con su enfermedad de base.

Problema derivado de la localización anatómica del tumor.

Un efecto secundario del tratamiento tumoral.

Por un cuadro paraneoplásico.

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Actuación clínica en Urgencias

Importante historiar y enfocar el motivo de consulta.

¿Se trata de complicación secundaria a la localización?:

neumonías en carcinoma de pulmón…obstrucciones o suboclusiones en carcinomas digestivos…

Progresiones de la enfermedad >>>Aparición de nuevas lesiones

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Actuación clínica en Urgencias

No todos los pacientes oncológicos son PALIATIVOS.

Es importante no tener una actitud PASIVA en todos los pacientes.

Recordar que la supervivencia de muchos tumores en la última década han mejorado considerablemente, acercándose hasta a un 50-60% de supervivencia a los 5 años .

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Complicaciones secundarias a la quimioterapia

Efectos secundarios comunes.

Nauseas, Vómitos. Diarreas / EstreñimientoHipotensiónAstenia, Mialgias…

Efectos secundarios específicos:

Cisplatino: Fracaso renal agudo

Antraciclinas: Insuficiencia cardiaca

Capecitabina: Diarrea Ser

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Consultas en Urgencias más frecuentes de un paciente oncológico

DolorDisneaFiebreComplicaciones hematológicas

Anemia, NeutropeniaPlaquetopenia

DiarreaHiperemesis.

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Por tanto en Urgencias….

Prestar mucha atención a los SÍNTOMAS de estos pacientes.

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Diagnóstico diferencial de Dolor abdominal en paciente oncológico

Causas más frecuentes de dolor abdominal+fiebre:

Gastroenteritis.Colitis pseudomembranosaObstrucción intestinal.Abcesos perirrectalesPancreatitis aguda.Colangitis. Enteritis Neutropénica (Tiflitis). Perforaciones intestinales.

+ GRAVE Ser

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¿Qué pruebas solicitamos?

Hemograma, Bioquimica con CPK y LDH.

Gasometría venosa.

Radiografía simple de abdomen y en bipedestación.

Toxina de c. difficille. Coprocultivo.

Hemocultivos (x3).

Ecografía abdominal. TAC abdominal si la gravedad lo precisa.

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Caso clinico que nos ocupa….

DolorDisneaFiebreComplicaciones hematológicas (Anemia, neutropenia, Plaquetopenia)DiarreaHiperemesis.

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…..Y ahora que hacemos…

Vamos a exponer tres casos clínicos de una patologíaabdominal con esta clínica.

Tres tratamientos distintos.

Tres evoluciones distintas….

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Caso 1.

Mujer de 54 años.

Carcinoma de mama izquierda,multicéntrico, con afectaciónganglionar

Ca ductal infiltrante: pT2 pN2 M0: IIIA

Inicia tratamiento neoadyuvante ( 9/5/07) con esquema: Docetaxel-Antraciclina-Ciclofosfamida + G-CSF

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Caso 1.

Paciente ingresada (20/05/07) por clínica de fiebre, dolor abdominal y vómitos de 24 horas de evolución. (diez dias despues de recibir primer ciclo de QT)

Hemograma: leucocitos: 400, N:100,Plaq:179000Bioquimica: Na:138, K:2.7, CPK:1903, LDH:183Coagulación: AP:104%, TTPA:33.3Rx abdomen y torax: Distensión de asas intestinales y aumento de densidad en ciego.

Se solicita TAC abdominal para completar estudio: a nivel de ciego y colon ascendente se aprecia engrosamiento de su pared, con amplia afectación de la grasa de alrededor, formando una imagen de plastron inflamatorio.

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Fig. 7

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Fig. 8

Caso 1. Evolución.

TA:80/40 Taquicardica y taquipneica. Acidosis láctica (pH:7.12, Ac.lactico:3.8).Precisa drogas vasoactivas y G-CSF por neutropenia severa.

La paciente presenta deterioro hemodinámico e insuficiencia respiratoria que precisa IOT+VM e ingreso en UCI.

Servicio Oncología Médica. CHUB Badajoz. Sesión general. Marzo 2011.

Ante la mala evolución clínica de la paciente se solicita de nuevo TAC abdominal que describe:

engrosamiento de colon ascendente de 22mmliquido libre en gotiera, subhepático y douglaspersistencia de plastron ileal

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Grosor 22 mm

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Fig. 2

Se realiza laparotomia exploradora que es negativa.

Se inicia tratamiento antibiótico con Linezolid, meropenem y voriconazol.

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6 días despues presenta nuevo empeoramiento de la función renal (U:300, Cr:2.6) con acidosis mantenida.

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Presenta ahora infiltrado pulmonar por Neumonía asociada a Ventilación mecánica + shock séptico.

Situación de Fracaso Multiorgánico refractario a tratamiento, siendo EXITUS 15 dias tras ingreso.

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DIAGNOSTICOS DEL CASO:

Colitis neutropénica.

Fracaso multiorgánico( hemodinámica, hematológica, renal y respiratoria) por Shock séptico de origen abdominal en paciente inmunodeprimida.

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Síndrome clínico: fiebre, dolor con distensión y resistencia abdominal.

Cursa en pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia (taxanos).

Colitis neutropénica es más frecuente en pacientes hematológicos. Descrito en VIH. En tumores sólidos en tratamiento QT altas dosis.

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Enteritis Neutropenica. Localización

Afectación de ciego, íleon y colon ascendente.

Puede aparecer en cualquier lugar del tracto intestinal.

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Etiopatogenia

La Enteritis Neutropénica representa un sindrome patológico cuya etiología es multifactorial. El daño inicial se produce por ulceración de la pared intestinal.

Este primer daño de la mucosa se asocia comunmente con la combinación de quimioterapia.

Quimioterapia

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Etiopatogenia

La neutropenia severaLa infección localEl éstasis de contenido intestinal La isquemia de la mucosa secundaria a la hipoperfusión por sepsis.

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Mucosa sana

Parece complejo… Veamoslo paso a paso

La infección se origina al producirse la penetración de bacterias a traves de pequeñas ulceraciones en la mucosa intestinal inducidas por el tratamiento quimioterápico.

Lesiones en criptas de microvillesosidades S

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1.

Respuesta inmune

Esta compuesta por :

Innata o no especializada.

Adquirida o especializada.

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Respuesta inmune

Quimioterapia

Ante una invasión inicial,la primera respuesta es inflamatoria

mediada por Neutrófilos.

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Quimioterapia

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Pero…¿Qué ocurre en la Enteritis neutropénica?

Quimioterapia

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Etiopatogenia

La inmunodepresión .Efecto directo de la quimioterapia (mucositis)El compromiso vascular secundario a la distension cecal favorece el desarrollo de la enterocolitis necrotizante.Subsecuentemente, el resultado es la infección secundaria a gérmenes entéricos y/u oportunistas, como pseudomonas y especies fúngicas. El clostridium septicum es el más considerado.

Pseudomona

Cl. Septicum

Hongos Ser

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Compromiso vascular.

Quimioterapia

El proceso inflamatorio severo provoca compresión de capilares, favoreciendo la isquemia local y por tanto la necrosis

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Histologia

Lesión de la mucosa del ciego (y segmentos adyacentes del ileon), con ulceración y sobrecrecimiento bacteriano con infiltrado mononuclear de su pared que con posterioridad evoluciona a necrosis de la pared intestinal, edema y sangrado.

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Manifestaciones clínicas:

Aparecen de 10-14 dias tras administración de QT.Neutropenia(<500/mm2) y trombopenia.Fiebre.

Dolor y distensión abdominal.

Diarrea acuosa ( sanguinolenta).Nauseas y vómitosExploración física: Hipersensibilidad a la palpación abdominal.Si progresa perforación, peritonitis SHOCK SEPTICO.

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Diagnostico

Fundamentalmente clínico.

Rx simple abdomen: Distensión de asas intestinales y aumento de densidad (ciego). Neumatosis.

Ecografía y sobre todo TAC:Dilatación de asas.Engrosamiento de la pared de colon ( 4mm).Plastron inflamatorio.Líquido libre pericólico.

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Pruebas de Imagen

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Pruebas de Imagen

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Diagnostico

DEBEN EVITARSE ESTUDIOS ENDOSCOPICOS Y ENEMA OPACO POR EL RIESGO DE PERFORACION, SANGRADO Y SEPSIS.

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Diagnóstico diferencial:

Colitis pseudomembranosa (toxina C.Difficille).

Colitis isquémica.

Diarrea postquimioterápica. Enteritis radica.

Apendicitis.

Diverticulitis.

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Tratamiento

TRATAMIENTO MEDICO CONSERVADOR:Factor estimulador de colonias Granulociticas

Dieta absoluta. SNG. Nutricion parenteral.

Transfusión de hemoderivados

Cobertura antibiótica de amplio espectro:Anaerobios (C.Septicum)Gram+Gram – ( P.Aeruginosa).

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Antibioterapia

Combinación ATB:Penicilina(piperacilina/tazobactam) o Cefepime.Aminoglucósido (amikacina).Metronidazol.

Monoterapia: Carbapenems.ImipenemMeropenem

Si no existe mejoría en 72 horas asociar Antifúngicos ( anfotericina) ya que no es infrecuente la sobreinfección por hongos ( Cándida)

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TRATAMIENTO QUIRURGICO:Intervención quirúrgica ante signos de evolucion desfavorable, como en los casos que se acompañan de perforación, peritonitis o hemorragia importante.

Hemicolectomía derecha e ileostomia.

BWT o engrosamiento de la pared del ciego va a determinar la gravedad del cuadro.

4mm: diagnóstica. Tratamiento conservador10mm se asocia con una mortalidad mayor al 60% CIRUGIA

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Caso 2.

Varón de 67 años.Carcinoma de pulmón de células pequeñas (OAT CELL) (1/10/2010) enfermedad extendida por metástasis ósea en columna (L4).

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Caso 2.

Comienza QMT. Esquema Cisplatino+Etopósido + G-SCF

Tras tres ciclos se valora en TAC T-A disminución prácticamente completa de la masa inicial, así como disminución en número y tamaño de adenopatías

Comienza RT.

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Caso 2.

Acude a Urgencias ( 10 dias tras 5º ciclo de QMT) por Vómitos + dolor abdominal + deterioro del estado general de 6 dias de evolución.

Exploración clínica: Dolor localizado en fosa iliaca dcha con peritonismo y defensa involuntaria. Tª 37ºC. TA110/65 mmHg.

P.C.:Analítica: Cr 1,9 mgr/dl. Urea 95 mgr/dl. LDH y CPK normal.

Hemograma: Hgb: 7,8 g/dl, Leucos 1300 cel/Ul, PMN 600 cel/Ul, Plaquetas 130.000

Coagulación: Normal

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Caso 2. TAC abdominal.

Grosor 6 mm

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Ante el diagnóstico de ENTERITIS NEUTROPÉNICA, se solicita valoración por cirugía general que desestima tratamiento quirúrgico en ese momento.

Se inicia nutrición parenteral, factor estimulador de colonias y antibioterapia de amplio espectro.

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Evoluciona favorablemente, concluyendo antibioterapia, iniciando tolerancia retirando por tanto NP.

…….siendo alta a domicilio asintomático.

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Caso 3.

Mujer de 43 años.Carcinoma de mama (1/4/2008), estadio IIB

Realizada Mastectomía izquierda

Esquema quimioterápico: Docetaxel-adriamicina-ciclofosfamida + G-SCF.

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Caso 3.

Acude a Urgencias ( 2 meses tras diagnostico) por dolor abdominal + fiebre + diarreas de 48 h de evolución. Hacía 12 dias que había recibido tratamiento qt + g-scf

Exploración clínica: Dolor localizado en hipogastrio y fosa iliaca dcha. Tª39ºC. TA 90/50 mmHg. Taquipnea.

P.C.:Bioquímica: K:2.7, Na:132, resto Normal

Hemograma: Hb:11.9, Leucos: 900, PMN:600, Plaquetas:141000

Coagulación: INR:2.69,TTPA:1.15, Fibrinógeno:631.38

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Caso 3. Ecografía abdominal.

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Caso 3.

Dada la inestabilidad hemodinámica secundario a la sospecha de sepsis de origen abdominal, se decide ingreso en UCI.

Cirugía general descarta tratamiento quirúrgico en dicho momento.

Se realiza paracentesis diagnóstica que resulta negativa para peritonitis.

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TAC ABDOMINAL

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TAC ABDOMINAL

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TAC ABDOMINAL

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TAC ABDOMINAL

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Mar

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011.

TAC ABDOMINAL

Fig. 8

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

TAC ABDOMINAL

Fig. 9

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

TAC ABDOMINAL

Fig. 10

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

TAC ABDOMINAL

Fig. 11

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

TAC ABDOMINAL

Fig. 12

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

TAC ABDOMINAL

Fig. 13

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

TAC ABDOMINAL

Fig. 14

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Caso 3.

Tratamiento:

Cobertura Antibiótica de amplio espectro ampliándose cobertura frente a pseudomonas y hongos.

Mala evolución clínica con disfunción multiorgánica secundaria a Shock séptico.

SDRA que precisa intubación OT.

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

TAC torax :SDRA

Fig. 1

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

TAC torax :SDRA

Fig. 2

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

TAC torax :SDRA

Fig. 3

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

TAC torax :SDRA

Fig. 4

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

TAC torax :SDRA

Fig. 5

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

TAC torax :SDRA

Fig. 6

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

TAC torax :SDRA

Fig. 7

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

TAC torax :SDRA

Fig. 8

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

TAC tórax :SDRA

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Caso 3.

Evolución: Dada la mala evolución tras 48h se comenta de nuevo con Cirugía general, realizándose IQ urgente.

Hemicolectomía derecha con iliostomía terminal a pared de abdomen.

Macroscópicamente: Necrosis de ciego e ileon sin signos de perforación con abundante líquido libre (3 l)

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Tac post IQ

Fig. 1

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Tac post IQ

Fig. 2

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Tac post IQ

Fig. 3

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Tac post IQ

Fig. 4

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Tac post IQ

Fig. 5

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Tac post IQ

Fig. 6

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Tac post IQ

Fig. 7

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Tac post IQ

Fig. 8

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Tac post IQ

Fig. 9

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Tac post IQ

Fig. 10

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Tac post IQ

Fig. 11

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Tac post IQ

Fig. 12

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Caso 3. Descripción anatomopatológica

Áreas de erosiones superficiales y/o úlceras mucosas con escasa fibrina leucocitaria.Lisis de la mucosa, por necrosis coagulativa y areas de ulceración con necrosis licuefactiva con colonias de gérmenes(cocos)

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Notable edema de la submucosa con áreas de hemorragia, congestión vascular y trombosis fibrinoide.

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Caso 3.

Evolución postquirúrgica: Buena evolución tras drenaje torácico trasudativo, dándose de alta a planta.

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Conclusiones

Enteritis neutropénica es una entidad infradiagnósticada.

Infratratada.

Importante el diagnóstico diferencial.

Entidad con tratamiento CURATIVO.

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

La mortalidad de este cuadro es DESCONOCIDA.

La mayoría de las series publicadas sitúan la mortalidad en torno al 50% (desestimada al recoger solo casos graves).

En caso de recuperación el riesgo de nuevos episodios en el supuesto de volver a administrarse el mismo esquema de QT es practicamente del 100%.

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.

Finalizando…

Evitar sobreactuaciones innecesarias en enfermos terminales.

Velar para que los pacientes oncológicos en tratamiento activo no sean erróneamente privados de algunas medidas terapeúticas en base a un supuesto “ mal pronostico”.

Ser

vici

o O

ncol

ogía

Méd

ica.

CH

UB

Bad

ajoz

. Ses

ión

gene

ral.

Mar

zo 2

011.