doença obstrutiva alta

54 Revista de Pediatria SOPERJ - v. 13, no 2, p54-60 dez 2012

Obstruo Respiratria Alta em Pediatria

Rosanna Vilardo Mannarino Pneumologista e Endoscopista Peditrica do Setor de Pneumologia Peditrica UNIRIO Mdica da UTI neonatal do HUGG/UNIRIO Mestre em pediatria pela UFRJ

iNtRODUOA obstruo das vias respiratrias um

dos problemas mais comuns encontra-

dos em servios de atendimento mdico

peditrico e resulta em morbidade sig-

nificativa em todo o mundo. Lactentes

e crianas maiores so mais suscetveis

ao comprometimento das vias respira-

trias por estes motivos: (i) as vias dessa

populao so mais estreitas e compla-

centes em relao s do adulto; e (ii)

a laringe das crianas mais ceflica.

Alguns pacientes podem evoluir rapida-

mente para quadros mais graves, com

obstruo completa das vias respirat-

rias, caracterizando uma emergncia

mdica que dever ser prontamente

identificada e tratada. Caso contrrio,

poder evoluir para hipoxemia grave,

com possvel leso neurolgica e des-

fecho ruim.1-3

importante ressaltar que a resistn-

cia das vias respiratrias inversamente

proporcional a 1/4 da potncia do raio.

Logo, pequenas redues na rea trans-

versal, causadas por edema ou outros

processos inflamatrios, acarretam um

importante aumento na resistncia ao

fluxo de ar e no esforo respiratrio.1,3,4

Clinicamente, a obstruo da via

respiratria superior inclui sintomas

gerais, como, por exemplo, o aumen-

to da frequncia e do trabalho respira-

trios, ao passo que, ao exame fsico,

frequentemente se encontram: altera-

o da voz, do choro e da tosse, estridor

(estridor inspiratrio, mais comum, ou

bifsico), e diminuio da expansibili-

dade pulmonar, com pouca entrada de ar ausculta.

O estridor um som respiratrio s-

pero produzido pela passagem de ar

em uma via respiratria estreitada. De

acordo com a fase respiratria em que

o estridor ouvido, localiza-se a obstru-

o, que pode estar: (i) no nvel supra-

gltico ou gltico, em caso de estridor

inspiratrio; ou (ii) abaixo das cordas

vocais verdadeiras (por exemplo, tra-

queomalcia), em caso de estridor ex-

piratrio. Leses fixas produzem estri-

dor bifsico, ouvido em ambas as fases

respiratrias.1,2

Do ponto de vista fisiopatolgico, na

obstruo da via respiratria superior,

o paciente apresenta hipoventilao

devido reduo do volume corrente,

a qual compensa com o aumento da

frequncia respiratria. Na gasome-

tria, encontram-se o aumento do gs

carbnico e a reduo do oxignio. Ao

ofertar oxignio, obtm-se a melhora

da oxigenao; entretanto, em relao

ao gs carbnico, somente h melhora

com a ventilao.5

As principais causas da obstruo da

via respiratria em crianas so infec-

ciosas, destacando-se aquelas virais. As

excees so difteria, traquete bacte-

riana e epiglotite.

O termo crupe ou obstruo aguda da laringe refere-se a um grupo he-

terogneo de processos infecciosos que

cursam com tosse ladrante ou estriden-

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te e associam-se rouquido, estridor

inspiratrio e angstia respiratria.

Diante de um quadro de obstruo

respiratria alta, de suma importncia

uma anamnese detalhada, para verifi-

car: o incio abrupto ou no, o tempo

de evoluo, a existncia de sinais de

infeco viral ou a existncia de histria

pregressa de alergia. Essas informaes

so importantssimas e norteiam o diag-

nstico.

Aps a introduo da vacinao con-

tra H. influenzae, a epidemiologia das

doenas infecciosas das vias respirat-

rias mudou, haja vista que diminuram

os casos de epiglotite e reapareceram

aqueles de traquete bacteriana.6

As principais patologias em crian-

as so de causa congnita, infecciosa,

tumoral, traumtica, alrgica, entre

outras. As principais doenas de cada

grupo so estas:1

(i) Patologias congnitas anoma-lias craniofaciais (micrognatia e

glossoptose), como, por exemplo,

Pierre-Robin, Treacher-Collins

e Mobius; macroglossias (trisso-

mia 21 e metablicas), como, por

exemplo, glicogenoses e hipergli-

cemia; atresia de coanas; cistos

tireoglossos e glossofarngeos,

malcias, como, por exemplo, tra-

queo, laringo e bronquiomalcia.

(ii) Patalogias infecciosas supra-glotite, laringotraqueobronquite

(crupe), laringite bacteriana-pseu-

domembranosa, laringite estridu-

losa, celulites cervicais, adenites,

hipertrofia amigdalianas ou ade-

noidais, abscessos retrofarngeo e

periamigdaliano.

(iii) Patologias tumorais, hemato-lgicas e vasculares anel vas-cular, linfomas, hemangiomas.

(iv) Patologias traumticas este-

nose subgltica aps a extubao,

ruptura de traqueia, inalao e

queimaduras, aspirao de corpo

estranho.

(v) Patologias alrgicas edema an-gioneurtico e alrgico.

(vi) Outras patologias paralisia de cordas vocais, laringoespasmo,

neuropatias.

PATOLOGIAS INFECCIOSAS

Crupe viralO termo sndrome do crupe caracte-

riza um grupo de doenas que variam

em relao etiologia e ao comprome-

timento anatmico, cuja sintomatolo-

gia inclui: rouquido, tosse ladrante,

estridor inspiratrio e desconforto res-

piratrio, de acordo com a gravidade de

cada caso.5.Quando a etiologia viral,

denomina-se crupe viral; porm, outras

etiologias podem estar presentes, in-

cluindo traquete bacteriana e difteria. 7

Classifica-se a doena conforme a

extenso do acometimento das vias

respiratrias; (i) se restrita laringe,

denomina-se laringite; (ii) se a inflama-

o compromete a laringe e a traqueia,

chama-se laringotraquete; (iii) se hou-

ver comprometimento dos bronquolos,

associado ao da laringe e da traqueia,

caracteriza-se um quadro de laringotra-

queobronquite. 5,7

Laringotraqueobronquite a causa mais comum da obstruo das

vias respiratrias superiores em crianas

e responsvel por 90% dos casos de

estridor. Para essa patologia, a etiologia

viral a mais comum, cujos principais

vrus so: parainfluenza (tipos 1, 2 e

3), influenza A e B e vrus respiratrio

sincicial (VSR). Em crianas maiores de

5 anos, destaca-se o Mycoplasma pneu-

moniae.4,7

Essa doena acomete crianas de 1 a

6 anos, com pico de incidncia aos 18

meses, e mais frequente no sexo mas-

culino. 7 A maioria dos casos inicia-se

com uma infeco do trato respiratrio

superior, havendo rinorreia, faringite,

tosse leve e febre baixa com durao

de 1 a 3 dias. Posteriormente, surgem

os sinais e os sintomas da obstruo das

vias respiratrias superiores. Nesse per-

odo, a criana apresenta tosse ladrante,

rouquido e estridor inspiratrio, bem

como elevao e persistncia de febre.

Os sintomas pioram noite e, em ge-

ral, resolvem-se entre 3 a 7 dias, mas

podem durar at 14 dias em episdios

mais graves. 4,7

Os pacientes com laringotraqueo-

bronquite apresentam sintomas leves

que no progridem para obstruo pro-

gressiva das vias respiratrias. O diag-

nstico clnico e no requer radiogra-

fias de pescoo com raios horizontais,

pois os achados radiolgicos so de pou-

co valor, uma vez que possvel encon-

trar, na radiografia de regio cervical,

um estreitamento da subglote (sinal da

ponta de lpis ou torre de igreja) em

crianas saudveis ou com crupe. At

50% das crianas com quadro clnico de

crupe viral apresentam radiografia cer-

vical normal. Entretanto, a radiografia

de pescoo ser til quando se inves-

tigar outra etiologia para os sintomas

apresentados (aspirao de corpo es-

tranho ou epiglotite), embora o exame

radiolgico no possa postergar a ma-

nuteno da via respiratria prvea.4,7

Tratamento

O principal objetivo do tratamento a

manuteno da via respiratria prvea.

As principais teraputicas utilizadas so:

(i) Nebulizao com soluo fisio-lgica prtica muito utilizada; porm, sem comprovao de efi-

ccia.

Revista de Pediatria SOPERJ - v. 13, no 2, p54-60 dez 2012


56

(ii) Administrao de oxignio e hidratao adequada medidas de suporte bsicas.

(iii) Corticosteroide medicao muito utilizada e de importante

impacto na involuo do crupe.

Ampla evidncia de melhora,

com reduo da gravidade dos

sintomas, da necessidade de in-

ternao, da durao da hospita-

lizao, do tempo de permanncia

na emergncia, da necessidade de

admisso em unidade de terapia

intensiva (UTI) e da necessidade

de associao de adrenalina rac-

mica (nvel de evidncia 1a).

Extensamente estudada, a dexa-

metasona foi considerada um po-

tente glicocorticoide, em virtude

do longo perodo de ao e da pos-

sibilidade de ser administrada por

via oral ou parenteral. A adminis-

trao oral mostrou ser to eficaz

quanto a intramuscular; porm,

mais barata, menos invasiva e de

mais fcil aplicao. As doses va-

riam de 0,15 a 0,6 mg/kg de acor-

do com a gravidade da doena,

com dosagem mxima de 10 mg.

A budesonida inalatria tambm

utilizada e apresenta resultados

semelhantes queles da dexame-

tasona em casos de crupe leve ou

moderado. Trata-se de um glico-

corticosteroide sinttico com forte

atividade anti-inflamatria tpica

e baixa atividade sistmica, cuja

dose de 2 mg/dose, duas vezes

por dia, durante 5 dias.

(iv) Epinefrina inalatria tem um efeito importante na diminuio da

sintomatologia do crupe, pois atua

como vasoconstrictor na mucosa

da regio subgltica e, dessa for-

ma, diminui o edema. Utiliza-se a

adrenalina pura, com efeito similar

adrenalina racmica, na nebuli-

zao, com uma dose de 0,5 ml,

na concentrao de 1:1000 para

cada 1 a 2 kg de peso (mximo de

5 ml). Como o efeito da medica-

o breve, em torno de 2 horas,

o paciente pode retornar ao estado

inicial de desconforto aps o final

da ao desse medicamento, logo,

a criana deve permanecer no setor

de emergncia por 3 a 4 horas.

(v) Intubao a maioria das crian-as com crupe melhora com o uso

de dexametasona e epinefrina;

portanto, no so necessrias a

admisso na UTI e a intubao. J

os casos que evoluem com sinais

de obstruo progressiva e hipoxia

so admitidos na UTI. A manipu-

lao de vias respiratrias doentes

e edemaciadas complicada, pelo

risco de sua obstruo total. Nos

episdios em que essa obstruo

iminente, o procedimento deve

ser realizado em local adequado e

por profissional experiente. O di-

metro interno da cnula traque-

al de 0,5 mm a menos do que

o dimetro ideal para a idade da

criana. 1,5

Laringite estridulosa clinicamente semelhante laringo-

traqueobronquite aguda; porm, no se

apresenta com prdromos virais e febre

no paciente e na famlia. Alm disso,

parece ter origem alrgica, e no infla-

matria, e pode ser desencadeada por

uma infeco viral.

Os episdios ocorrem, com mais fre-

quncia, durante a noite, em crianas

entre 3 meses e 3 anos de idade, tm

incio sbito e podem ser precedidos

por coriza e rouquido. A criana acor-

da com tosse seca e metlica, inspirao

ruidosa e angstia respiratria e man-

tm-se afebril. Geralmente, a gravidade

dos sintomas diminui em algumas ho-

ras, e o paciente permanece com uma

leve rouquido. Esses episdios recor-

rem vrias vezes; portanto, quando ne-

cessrio, o tratamento segue a mesma

linha de conduta da laringotraqueo-

bronquite.

A laringite estridulosa representa

mais uma reao alrgica a antgenos

virais do que uma infeco direta, ape-

sar de a patognese ser desconhecida.1,4

Supraglotite uma infeco grave da epiglote e das

estruturas supraglticas que resulta em

obstruo da via respiratria superior

e letalidade elevada. Anteriormente, a

terminologia da doena era epiglotite;

porm, foi alterada por se tratar de uma

doena que no envolve apenas a epi-

glote, mas tambm regies adjacentes.

1,5

Aps a introduo, no calendrio, da

vacina contra o H. influenzae tipo b, a

incidncia dessa doena diminuiu bas-

tante. Alm desse, outros microrganis-

mos podem estar envolvidos, tais como

S. aureus, Klebsiela sp, S. pyogenes, vrus

e cndida.6

O padro etrio de acometimento

pela doena mudou: era mais comum

em crianas em torno de 3 anos e, a

partir de 1990, passou a predominar a

partir de 7 anos e afetar, com mais fre-

quncia, adolescentes e adultos.6

um quadro de instalao rpida e

abrupta, havendo febre e toxemia pre-

coce. Na maioria dos casos, as crianas

apresentam disfagia, estridor, salivao

profusa, voz abafada, desconforto res-

piratrio progressivo, agitao e ansie-

dade. A criana assume uma postura de

proteo da via respiratria, inclinando

o corpo para frente, com hiperextenso

do pescoo, protuso do queixo e posi-

cionamento da lngua para fora, fazendo

que a saliva escorra pela boca (posio

tripoide). A criana apresenta sinais de



57

descompensao circulatria e sepse.5,8

A supraglotite uma emergncia m-

dica e necessita de tratamento imedia-

to, de modo que uma via respiratria

seja instalada sob condies adequadas

o mais rpido possvel. Para tanto, a

criana deve ficar sentada e com oxi-

gnio, estando acompanhada dos pais

ou de pessoa conhecida para acalm-la.4

Haja vista a possibilidade de uma cri-

cotireotomia ou de uma traqueostomia,

o cirurgio e o anestesista devem ser

contactados, alm de o material j estar

separado. Com o reconhecimento pre-

coce da doena e a intubao eletiva,

em um ambiente adequado e por pro-

fissional treinado, a evoluo da criana

bem melhor. Dessa forma, reduz-se a

mortalidade. O dimetro da cnula tra-

queal deve ter de 0,5 a 1,0 mm a menos

do que a ideal para a idade, bem como

se utiliza a lmina curva, para no cau-

sar mais danos epiglote.

Aps a estabilizao das vias respira-

trias, as culturas devem ser coletadas

(hemocultura e cultura da superfcie

epigltica), alm de iniciar antibitioco-

terapia venosa (ceftriaxone, cefotaxime

e associao de ampicilina com sulbac-

tam). Aps os resultados das culturas, o

esquema antibitico deve ser reavaliado

de acordo com o germe isolado.4,5

A supraglotite geralmente se resol-

ve aps alguns dias de antibitico, e o

paciente estvel que apresenta escape

ao redor do tubo endotraqueal pode

ser extubado. Entretanto, essa prtica

controversa e, por conseguinte, no

adotada em todos os servios. A anti-

bioticoterapia deve permanecer de 7 a

10 dias, no havendo recomendaes

para o uso de corticoide ou epinefrina

inalatria no curso da doena.1,4

Laringotraquete bacteriana uma obstruo grave da via respira-

tria superior. Aps a imunizao con-

tra H. influenzae, a traquete bacteriana

tornou-se uma doena rara e emergiu

como a principal causa da obstruo das

vias respiratrias, considerada poten-

cialmente fatal.4-6

O principal agente etiolgico o S.

aureus, porm H. influenzae, Streptococcus

piognico (grupo A), S. pneumoniae, Neis-

seria sp, Moraxella catarrhalis, Klebsielal

sp e outros micro-organismos podem

caus-la. H evidncias de co-infeco

viral, indicando que a infeco viral pr-

via favorece a colonizao bacteriana.5

O quadro inicia-se como uma larin-

gotraquete viral, ocorrendo piora gra-

dual, com febre alta, toxicidade, pros-

trao e obstruo das vias respiratrias.

Alm disso, o paciente no melhora

com o uso de corticoide e epinefrina

inalatria.1

A confirmao diagnstica faz-se pela

endoscopia respiratria, que demonstra

um exsudato purulento na laringe e na

traqueia, com necrose da mucosa e for-

mao de membranas semiaderentes na

luz da traqueia. Essas membranas, em

geral, so responsveis pela obstruo

das vias respiratrias.

A maioria dos casos evolui para intu-

bao endotraqueal devido obstruo

das vias respiratrias; logo, esses pacien-

tes devem ser admitidos na UTI. Geral-

mente associada a uma cefalosporina

de terceira ou quarta gerao, inicia-se

a antibioticoterapia venosa, com cober-

tura para os germes mencionados. Alm

disso, a terapia suplementar com oxig-

nio pode ser necessria. No obstante, o

prognstico para os episdios costuma

ser bom.

PATOLOGIAS CONGNITAS

Laringomalcia e laringotraqueo-malciaLaringomalcia a anomalia congnita

mais comum da laringe e acompanha-

da de estridor inspiratrio, o qual me-

lhora na posio prona e detectvel

desde o nascimento ou nas primeiras

semanas de vida. Nesses pacientes, o

choro normal.1

A laringomalcia deve-se flacidez

da cartilagem da laringe e resulta em

colapso das pregas ariepiglticas sobre a

epiglote durante a inspirao. Dessa for-

ma, o estridor do tipo inspiratrio.9 O

diagnstico faz-se pela laringoscopia, e

a maioria dos casos resolve-se em torno

dos dois anos de idade, sem interveno

cirrgica.

As crianas portadoras dessa anomalia

pioram em infeces virais, sendo neces-

sria, em alguns casos, a intubao endo-

traqueal, devido ao colapso das vias res-

piratrias. Nesses episdios, comum a

administrao de corticosteroide e adre-

nalina racmica, na tentativa de dimi-

nuir o edema inflamatrio. Alm disso,

evita-se o uso de broncodilatadores, pois

pode relaxar ainda mais a musculatura

brnquica e piorar o quadro.

A traqueomalcia pode ser primria

ou secundria, cujas causas mais co-

muns so os anis vasculares e a dilata-

o cardaca.1,9 A forma primria deve-

-se ao comprometimento estrutural da

prpria traqueia; enquanto a secund-

ria resulta da compresso extrnseca das

vias respiratrias

Estenose traquealA estenose subgltica responsvel por

12% das obstrues de origem cong-

nita e so mais frequente em meninos.

As estenoses congnitas so raras e de

etiopatogenia obscura. A estenose deve-

-se formao de um tecido fibroso e

espessado, entre as cordas vocais e a re-

gio cricoide, e ocasiona uma reduo

das vias respiratrias.1,10

O estridor ocorre desde as primeiras

semanas de vida, ou quando o paciente

apresenta uma infeco das vias respi-

ratrias, cujo diagnstico confirmado

pela broncoscopia. No h melhora do

estridor com a mudana de decbito.



58

At 30% desses pacientes apresentam

malformaes cardacas ou vasculares,

que devem ser reparadas antes do repa-

ro da traqueia.1

O tratamento depende de avaliao

endoscpica prvia, em que se analisam

o tipo e a extenso da estenose. Em al-

guns casos, esse exame pode ser comple-

mentado com a realizao de tomografia

computadorizada helicoidal de pescoo,

com reconstruo tridimensional.9

Nos segmentos curtos, menores de

1 cm, de aspecto membranoso e sem

sinais de malcia, opta-se pela dilata-

o mecnica. Aps esse procedimento,

utiliza-se corticosteroide. A cirurgia

indicada quando no h respostas aps

3 ou 4 semanas de dilatao e uso de es-

teroides, bem como quando o segmento

afetado grande.1,9

A tcnica de dilatao por vlvulas

metlicas um procedimento seguro,

quando realizado por profissionais ade-

quadamente treinados, em centro ci-

rrgico e sob anestesia geral. Utiliza-se

a sonda metlica de Chevalier-Jackson,

com ogivas elpticas de 7 cm de exten-

so e calibre progressivo que varia a cada

0,5 mm no maior dimetro. Aumenta-se

o dimetro da sonda de acordo com a

facilidade da dilatao. O procedimento

procura atingir 80% a 90% da via respi-

ratria esperada para o paciente.9

Fstula traqueoesofgicaEm geral, a fstula traqueoesofgica

(FT) vem acompanhada de atresia de

esfago ou esfago em fundo cego. A

conexo fistulosa com a traqueia ocorre

no esfago distal, o que corresponde a

87% dos casos. Pacientes acometidos

por essa patologia apresentam espuma

e bolhas na boca e no nariz, aps o nas-

cimento, assim como episdios de tosse,

cianose e desconforto respiratrio. Na

maioria dos casos, o diagnstico rea-

lizado no perodo neonatal. Em relao

aos pacientes que no possuem atresia

de esfago, o diagnstico mais tardio,

quando a criana tem pneumonites re-

correntes sem uma causa evidente.1,11

A taxa de sobrevivncia a essa patolo-

gia alta, em torno de 90%, devido ao

grande desenvolvimento dos cuidados

intensivos neonatais, do reconhecimen-

to precoce e da interveno adequada.

Alm disso, 50 % dos pacientes so no

sindrmicose no apresentam outras

anomalias; enquanto o restante pos-

sui anomalias associadas, geralmente a

sndrome VATER (vertebral, anorretal,

traqueal, esofgica, renal ou displasia

ssea do rdio).1,11

Anomalias craniofaciaisNo grupo das anomalias craniofaciais,

destaca-se a sndrome de Pierre-Robin,

na qual os lactentes portadores apre-

sentam quadro obstrutivo precoce.1

Essa sndrome consiste em micrognatia

acompanhada por uma arcada alta ou

fenda palatina. A lngua de tamanho

normal, mas o assoalho bucal reduzi-

do. Portanto, pode ocorrer obstruo

passagem de ar, o que, na maioria dos

casos, requer interveno cirrgica para

evitar a sufocao. Alguns pacientes

necessitam de intubao endotraqueal

ou, mais raramente, de traqueostomia.

A posio prona melhora a condio

desses pacientes, pelo menos no incio;

porm, em muitos casos, faz-se mister

a cirurgia. A extenso mandibular no

recm-nascido pode melhorar o tama-

nho da mandbula, aprimorando a res-

pirao e facilitando a alimentao.1

Aps o procedimento cirrgico, esses

pacientes precisam de cuidados intensi-

vos e intubao endotraqueal prolonga-

da, devido ao edema de face e pescoo.1

Vasculares e tumores

Anis vasculares

So anomalias congnitas do arco arti-

co e dos ramos principais que resultam

na formao de anis vasculares em tor-

no da traqueia e do esfago e levam

obstruo das vias respiratrias. Os dois

tipos mais comuns de anis completos

so o arco artico duplo e o arco artico

direita, com subclvia esquerda aber-

rante e ligamento arterioso esquerdo.1,12

Quando o anel vascular comprime a

traqueia e o esfago, a sintomatologia

inicia-se no perodo de lactncia. Os sin-

tomas encontrados so: sibilncia cr-

nica, estridor persistente, disfagia com

vmito e tosse metlica. Os pacientes

podem, ainda, apresentar apneia ou cia-

nose, relacionadas alimentao. Alm

disso, morte sbita pode ocorrer. 1,12

O diagnstico realizado pela radio-

grafia simples de trax e pescoo, que

evidencia o desvio traqueal, e deve ser

complementado pelo ecocardiograma,

que delimita o anel vascular e afasta ou-

tras cardiopatias. Alm desses exames,

a broncoscopia determina a extenso

do estreitamento das vias respiratrias.

Convm destacar que o cateterismo car-

daco raramente necessrio.1,12

O tratamento cirrgico para pa-

cientes sintomticos que apresentem

evidncias radiolgicas de compresso

traqueal. Aps a correo cirrgica, at

10% dos pacientes podem permanecer

com sintomatologia respiratria, as quais

desaparecero em torno de um ano. Os

pacientes podem apresentar traqueoma-

lcia e estenose brnquica, o que exige,

muitas vezes, reparo cirrgico.

Hemangioma

Embora no seja uma causa comum de

estridor, o hemangioma um dos tumo-

res mais comum na infncia, cuja loca-

lizao normalmente a regio supra-

gltica ou subgltica. Algumas crianas

com hemangioma de laringe tambm

apresentam hemangiomas cutneos,

malformao vascular que apresenta

crescimento, em mdia, at o sexto ms

de vida, quando comea a regredir.



59

A manifestao clnica mais comum o

estridor, que pode ser bifsico. O diagns-

tico realizado pela endoscopia respira-

tria. Corticoides so utilizados dos casos

moderados aos graves; porm, s vezes,

necessria a correo cirrgica.1,13

Papilomatose de laringe

Papilomatose larngea uma doen-

a rara, causada pelo papilomavrus

humano tipos 6 e 11. A idade mdia

de surgimento 3 anos de idade. As

crianas apresentam rouquido; e os

lactentes, alterao no choro e estridor.

comum o diagnstico inicial de larin-

gite recorrente. Os papilomas possuem

rpido crescimento e levam obstru-

o das vias respiratrias superiores.

O diagnstico realizado pelo aspecto

das leses na endoscopia e confirmado

pela patologia. O tratamento consta na

remoo das leses e, em alguns casos,

no uso de radiao.13

PATOLOGIAS ALRGICAS E TRAUMAMTICAS

Obstruo aps a intubaoNesse grupo de patologias, destaca-se a

obstruo alta aps a intubao endo-

traqueal. Os melhores cuidados intensi-

vos atuais e a melhora da qualidade dos

tubos endotraqueais diminuram a inci-

dncia de leses nas vias respiratrias.

As complicaes relacionadas intu-

bao endotraqueal podem ser precoces

ou tardias. As precoces relacionam-se ao

ato da intubao, quando, por exemplo,

pode ocorrer a lacerao ou o hematoma

das cordas vocais, ao passo que as tardias

referem-se permanncia do tubo, sendo

a mais comum a estenose subgltica. Os

sintomas de obstruo alta relacionados

estenose subgltica podem aparecer entre

2 e 6 semanas aps a extubao.1

O tratamento, nesses casos, segue a

mesma linha da estenose subgltica

congnita.

Edema angioneurticoO edema angioneurtico faz parte de

uma reao alrgica global que compro-

mete as vias respiratrias, em razo de

edema de mucosas, como, por exem-

plo, lngua, faringe, laringe e traqueia.

de instalao sbita e, portanto, deve

ser prontamente tratado; caso contr-

rio, evolui para obstruo total das vias

respiratrias.1

O tratamento envolve administrao

de adrenalina intramuscular ou endo-

venosa (IM ou EV), associada a anti-

-histamnicos e corticosteroide.

Aspirao de corpo estranhoAcidentes na infncia so importante

causa de morbimortalidade no mundo,

entre os quais se destaca a aspirao de

corpo estranho (ACE) nas vias respira-

trias.2 Estatsticas americanas demons-tram que 5% de bitos por acidentes de

menores de 4 anos decorrem de ACE,

principal causa de morte acidental de

menores de 6 anos nos domiclios.2 No Brasil, a ACE a terceira maior causa

de acidentes com morte.2,14. A ACE mais comum em meninos e nas crianas

menores de trs anos.

A ACE em crianas associa-se falha

no reflexo de fechamento da laringe,

ao controle inadequado da deglutio

e ao hbito de levar objetos boca. O

descuido ou o desaviso dos pais com

determinados objetos passveis de as-

pirao, como, por exemplo, brinque-

dos pequenos e alguns alimentos, so

fatores predisponentes da ACE. 14 O diagnstico precoce da ACE essen-

cial, pois o retardo no reconhecimento

e no tratamento pode incorrer em se-

quela definitiva ou dano fatal. O grande

nmero de pacientes tratado por se-

manas ou meses como casos de doen-

as respiratrias recorrentes, antes da

suspeita da ACE. O tempo gasto para

realizar o diagnstico de corpo estranho

extremamente importante, haja vista

que o diagnstico tardio ou errado re-

sulta em complicaes respiratrias, tais

como pneumonias, abscessos pulmona-

res e sequelas brnquicas que podem

ser reversveis ou no.

Clinicamente, aps a ACE, ocorre

acesso de tosse e engasgo, que podem,

ou no, ser valorizados pelos pais. A

ACE tambm pode ser suspeitada no

primeiro quadro sbito de sibilncia. Os achados clnicos dependem do tipo,

do tamanho e da localizao do corpo

estranho e incluem tosse persistente,

diminuio localizada da entrada de ar,

sibilos localizados ou difusos e dificul-

dade respiratria.

A radiografia de trax normal no ex-

clui o diagnstico de ACE, pois o corpo

estranho pode no ser metlico e, por-

tanto, no ser visualizado no exame de

raios X. Alm disso, pode no ter com-

prometimento de atelectasias ou hipe-

rinsuflao localizada.

Na literatura, a predominncia do

corpo estranho de natureza orgnica,

como, por exemplo, amendoim, feijo

e milho, variando de acordo com os h-

bitos alimentares regionais.

Sempre que houver suspeita de aspi-

rao de corpo estranho mandatria

a realizao de broncoscopia rgida sob

anestesia geral.

CONCLUSOPediatras que trabalham em emergn-

cias devem estar familiarizados com as

principais causas da obstruo das vias

respiratrias de pacientes, cujo diagns-

tico precoce e intervenes adequadas

favorecem a evoluo desses quadros.

Alm disso, a habilidade na manipu-

lao das vias respiratrias deve ser

constantemente treinada. Portanto,

atualizaes sobre os principais mto-

dos diagnsticos e teraputicos tambm

so de grande relevncia, de modo a

evitar o uso desnecessrio de recursos

e medicaes.



60

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AVALiAO

42. Qual o principal agente etiolgico da traquete bacteriana?

a) H. influenzae

b) Moraxella catarrhalis.

c) S. aureus.

d) Streptococcus piognico.

43. Qual a posio adotada pela criana com supraglotite?

a) Sentada, mantendo a boca fechada.

b) Deitada e de boca aberta.

c) Em p, sem hiperextenso do pescoo.

d) Sentada, com hiperextenso do pescoo e inclinao do corpo para frente.

44. Assinale a afirmativa verdadeira em relao aspirao de corpo estranho.

a) Suspeita-se de ACE apenas quando houver relato de engasgo.

b) Radiografia de trax normal exclui o diagns-tico de ACE.

c) A ACE mais comum em crianas maiores.

d) Os meninos e os lactentes so mais acometidos pela ACE.

45. Em relao laringomalcia, correto afirmar que:

a) uma patologia grave da laringe, com prog-nstico reservado.

b) O choro da criana normal, e o estridor melhora na posio prona.

c) uma patologia da laringe que frequente-mente apresenta cianose.

d) Aparece desde os primeiros dias de vida e requer correo cirrgica.

46. Qual a complicao tardia mais comum relacionada ao tubo endotra-queal?

a) Estenose brnquica.

b) Hematoma de cordas vocais.

c) Estenose subgltica.

d) Enfisema subcutneo.

47. Em caso de laringotraquete viral, na emergncia, qual a conduta aps a nebulizao com epinefrina?

a) Alta para casa, com prescrio de corticoide inalatrio.

b) Alta para casa, com prescrio de nebulizao com broncodilatador.

c) Observao na emergncia por um perodo de 3a 4 horas e reavaliao do quadro.

d) Observao na emergncia por um perodo de 3 a 4 horas e prescrio de nebulizao com epinefrina para casa



90 Revista de Pediatria SOPERJ - v. 13, no 2, dez 2012

A Criana Vtima de Violncia .................... 4

1. a) M b) M C) M d) M

2. a) M b) M C) M d) M

3. a) M b) M C) M d) M

4. a) M b) M C) M d) M

5. a) M b) M C) M d) M

6. a) M b) M C) M d) M

Reanimao Neonatal ................................ 10

7. a) M b) M C) M d) M

8. a) M b) M C) M d) M

9. a) M b) M C) M d) M

10. a) M b) M C) M d) M

11. a) M b) M C) M d) M

12. a) M b) M C) M d) M

Falncia Cardiopulmonar em Paciente Peditrico ..................................................... 14

13. a) M b) M C) M d) M

14. a) M b) M C) M d) M

15. a) M b) M C) M d) M

16. a) M b) M C) M d) M

17. a) M b) M C) M d) M

18. a) M b) M C) M d) M

Anafilaxia ..................................................... 24

19. a) M b) M C) M d) M

20. a) M b) M C) M d) M

21. a) M b) M C) M d) M

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24. a) M b) M C) M d) M

Abordagem das Crises Epilpticas na Emergncia Peditrica................................ 29

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26. a) M b) M C) M d) M

27. a) M b) M C) M d) M

28. a) M b) M C) M d) M

29. a) M b) M C) M d) M

30. a) M b) M C) M d) M

Urgncia em Cirurgia Peditrica ............... 35

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33. a) M b) M C) M d) M

34. a) M b) M C) M d) M

35. a) M b) M C) M d) M

Asma Aguda na Infncia ............................ 43

36. a) M b) M C) M d) M e) M

37. a) M b) M C) M d) M e) M

38. a) M b) M C) M d) M e) M

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41. a) M b) M C) M d) M e) M

Obstruo Respiratria Alta em Pediatria ........................................ 54

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47. a) M b) M C) M d) M

Febre no Lactente ....................................... 64

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Doena Falciforme na Emergncia .......... 68

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59. a) M b) M C) M d) M

MeningiteBacterianaAguda..................... 72

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Atualidades na Sepse e Choque Sptico Peditrico ..................................................... 77

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Ficha de avaliao

Enviar SOPERJ por correio, fax ou e-mailRua da Assemblia, 10 - Grupo 1812 - Centro20011-901 - Rio de Janeiro - RJTel: 2531-3313 - e-mail: [email protected]


doença obstrutiva alta

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