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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO
VIVIANE CRISTINE FERREIRA
Independência Funcional do Idoso com Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica
Ribeirão Preto, 2010
VIVIANE CRISTINE FERREIRA
Independência Funcional do Idoso com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Dissertação apresentada à Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo para obtenção do título de Mestre
em Ciências
Linha de Pesquisa: Saúde do Idoso
Orientadora: Profa. Dra. Sueli Marques
Ribeirão Preto, 2010
FICHA CATALOGRÁFICA
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Catalogação da Publicação
Serviço de Documentação em Enfermagem Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
Ferreira, Viviane Cristine
Independência Funcional do Idoso com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica / Viviane Cristine Ferreira; orientadora Sueli Marques. - Ribeirão Preto, 2010.
174 f Dissertação (Mestrado) – Universidade de São Paulo, 2010-07-28 1. Idoso. 2. Doença pulmonar obstrutiva. 3. Atividade cotidiana.
FOLHA DE APROVAÇÃO
FERREIRA, Viviane Cristine
Independência Funcional do Idoso com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Dissertação apresentada à Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo para obtenção do título de Mestre
em Ciências
Aprovada em: ____/____/______
Banca Examinadora
Prof. Dr. ________________________________ Instituição:___________________
Julgamento: _____________________________ Assinatura: __________________
Prof. Dr. ________________________________ Instituição:___________________
Julgamento: _____________________________ Assinatura: __________________
Prof. Dr. ________________________________ Instituição:___________________
Julgamento: _____________________________ Assinatura: __________________
DEDICATÓRIADEDICATÓRIADEDICATÓRIADEDICATÓRIA
Aos meus pais, João Domingos e TerezinhaJoão Domingos e TerezinhaJoão Domingos e TerezinhaJoão Domingos e Terezinha, pelo imenso amor, respeito, incentivo
e companheirismo, a mim dedicados nos momentos cruciais deste trabalho.
Às minhas irmãs, Ana Cintia e Mônica BeatrizAna Cintia e Mônica BeatrizAna Cintia e Mônica BeatrizAna Cintia e Mônica Beatriz, pelo carinho, atenção e apoio
nas horas difíceis.
Ao meu sobrinho, VicenteVicenteVicenteVicente, pelo sorriso de incentivo
Aos pacientes com DPOCpacientes com DPOCpacientes com DPOCpacientes com DPOC, que com respeito ao profissional de saúde colaboraram
para a existência desta dissertação
AGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOS
À Deus,Deus,Deus,Deus, pela benção e proteção em todos os dias de minha vida.
À meus pais, Terezinha e João DomingosTerezinha e João DomingosTerezinha e João DomingosTerezinha e João Domingos, que com muito amor souberam ensinar
o valor da educação, jamais negando qualquer apoio e sempre dizendo frases de incentivo:
“não desanime, nada é fácil”; “o estudo tem muito valor”. Por estarem sempre ao meu lado,
sem poupar nenhum esforço para que pudesse alcançar meus objetivos e, principalmente, pela
doação de vocês aos filhos, deixando de lado a vida social e nos ajudando a todo o momento
em nossa caminhada.
Às minhas irmãs, Ana Cintia e MonicaAna Cintia e MonicaAna Cintia e MonicaAna Cintia e Monica, pelo carinho, pelas inúmeras ligações de
apoio, conselhos e paciência que tiveram comigo neste período.
À minha orientadora, Profa. Dra. Sueli MarquesProfa. Dra. Sueli MarquesProfa. Dra. Sueli MarquesProfa. Dra. Sueli Marques, pela presença constante e
dedicação para minha formação. Durante esses anos de convívio, pude reconhecer o que é ser
um educador. Seu êxito na carreira docente é reflexo seu empenho, dedicação e apoio à
família, amigos e alunos. Aprendi muito e continuarei aprendendo, todos os dias, com base
nos seus princípios e ensinamentos e procurarei transmiti-los da melhor forma aos alunos,
pacientes e amigos. Meu eterno respeito e carinho!
À Leontina Sales Ramos Pereira VendruscoloLeontina Sales Ramos Pereira VendruscoloLeontina Sales Ramos Pereira VendruscoloLeontina Sales Ramos Pereira Vendruscolo, pelo carinho, pelas diversas
conversas de apoio e pelas orações. Minha imensa gratidão!
À minha amiga Thais VendruscoloThais VendruscoloThais VendruscoloThais Vendruscolo, minha eterna gratidão e respeito
Ao meu namorado Guilherme TrockeGuilherme TrockeGuilherme TrockeGuilherme Trockel Vitorial Vitorial Vitorial Vitoria, pela paciência, companheirismo e
contribuição na finalização deste trabalho.
À família VendruscoloVendruscoloVendruscoloVendruscolo, pelo acolhimento e carinho.
À minha amiga FlavinhaFlavinhaFlavinhaFlavinha, uma mineirinha linda de Paraguaçu que pude conhecer
durante o mestrado e nos tornarmos amigas.
À minha amiga DésirreDésirreDésirreDésirre e seu esposo, pelo aconchego do lar, pela amizade e pelas
palavras de apoio.
Aos Amigos Luiz Henrique (Rick), Carolzinha Baeta, Miriazinha, Tiago, Luiz Henrique (Rick), Carolzinha Baeta, Miriazinha, Tiago, Luiz Henrique (Rick), Carolzinha Baeta, Miriazinha, Tiago, Luiz Henrique (Rick), Carolzinha Baeta, Miriazinha, Tiago,
Mateuzinho, Saulo, Samuel, Luciana, Valdirene (Val), Dudu, Silvinha, Iris (IrisiMateuzinho, Saulo, Samuel, Luciana, Valdirene (Val), Dudu, Silvinha, Iris (IrisiMateuzinho, Saulo, Samuel, Luciana, Valdirene (Val), Dudu, Silvinha, Iris (IrisiMateuzinho, Saulo, Samuel, Luciana, Valdirene (Val), Dudu, Silvinha, Iris (Irisinha), nha), nha), nha),
Dante GavioDante GavioDante GavioDante Gavio, pela amizade sincera e pelo convívio frequente.
À Bety,Bety,Bety,Bety, pela presteza e pelo apoio em todos os momentos da coleta de dados no
Ambulatório de Pneumologia.
Ao amigo Vanderlei José HaasVanderlei José HaasVanderlei José HaasVanderlei José Haas, pela sua competência, atenção e paciência para a
análise dos dados.
Á meu primo Cristian RibeiroCristian RibeiroCristian RibeiroCristian Ribeiro, pelo apoio e companheirismo.
À Profª Drª Geruza Alves da SilvaProfª Drª Geruza Alves da SilvaProfª Drª Geruza Alves da SilvaProfª Drª Geruza Alves da Silva, pela valiosa contribuição no Exame de
Qualificação e pela permissão para a realização deste estudo no Ambulatório de
Pneumologia.
À Profª DrProfª DrProfª DrProfª Drª Claudia Benedita dos Santosª Claudia Benedita dos Santosª Claudia Benedita dos Santosª Claudia Benedita dos Santos, pela valiosa contribuição no Exame de
Qualificação.
Ao amigo distante Felipe CortopassiFelipe CortopassiFelipe CortopassiFelipe Cortopassi, pela contribuiução e profissionalismo.
Aos amigos da EERP/USP, Hellen, Marília, Gabriela, Laís e LuanaHellen, Marília, Gabriela, Laís e LuanaHellen, Marília, Gabriela, Laís e LuanaHellen, Marília, Gabriela, Laís e Luana pela ajuda
nos momentos finais.
À todos os funcionários da EERP/USP, que contribuíram com este estudo.
Aos amigos da Santa Casa de Passos, Débora, Camila, Ivaneide, Rejane, Débora, Camila, Ivaneide, Rejane, Débora, Camila, Ivaneide, Rejane, Débora, Camila, Ivaneide, Rejane,
Cassinha, Juliana, Simone, Thais, Lilian e LucéliaCassinha, Juliana, Simone, Thais, Lilian e LucéliaCassinha, Juliana, Simone, Thais, Lilian e LucéliaCassinha, Juliana, Simone, Thais, Lilian e Lucélia, pelo apoio em todos os momentos em que
estive lá.
AGRADECIMENTOS ESPECIAISAGRADECIMENTOS ESPECIAISAGRADECIMENTOS ESPECIAISAGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À minha mãe TerezinhaTerezinhaTerezinhaTerezinha, por ser uma guerreira e batalhadora. Lembro-me que na
madrugada, após o falecimento de meu avo, ela me acompanhou até Ribeirão Preto para a
entrega do projeto para o exame de seleção para o mestrado. Lembrança que nunca saíra do
meu pensamento. Somente você, mamãe, sabe de todas as dificuldades que enfrentei para
estar aqui! Mamãe te amo muito!
À minha orientadora, Sueli,Sueli,Sueli,Sueli, falo agora não mais como aluna, mas sim, como
amiga, lhe respeito muito, por tudo que fez e faz para minha formação. As longas
madrugadas e noites mal dormidas que estivemos juntas para a construção deste trabalho,
nunca serão esquecidas, mais uma vez, a minha eterna gratidão!
“Quando você quer al“Quando você quer al“Quando você quer al“Quando você quer alguma coisa, todo o universo conspira para que você realize o guma coisa, todo o universo conspira para que você realize o guma coisa, todo o universo conspira para que você realize o guma coisa, todo o universo conspira para que você realize o
seu desejo”seu desejo”seu desejo”seu desejo”
((((Paulo CoelhoPaulo CoelhoPaulo CoelhoPaulo Coelho))))
RESUMO
FERREIRA, V.C. INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL DO IDOSO COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA. 2010. 174 f Dissertação (Mestrado) -Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2010. As transformações demográficas e epidemiológicas do século anterior trouxeram
significativas modificações sociodemográficas e de saúde, em todo o mundo, com o
aumento de idosos na população. Ao processo de envelhecimento pode estar
associado às doenças crônicas não transmissíveis, dentre elas a doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), um problema de saúde pública, parcialmente reversível,
progressivo e incapacitante. Assim, os objetivos do estudo foram caracterizar os
idosos com diagnóstico de DPOC nos estádios I a IV, atendidos no Ambulatório de
Pneumologia Geral do HCFMRP/USP, segundo as variáveis sociodemográficas,
história de tabagismo e condição de saúde; identificar o grau de independência
funcional; identificar a presença de sintomas de depressão; analisar a correlação
entre o grau de independência funcional, idade, número de morbidades, tempo e
grau de DPOC e a associação entre a presença de sintomas de depressão, as
variáveis sociodemográficas, o grau de DPOC e as comorbidades. Trata-se de um
estudo descritivo, transversal e correlacional. A coleta dos dados ocorreu no período
de março a maio de 2010. Utilizou-se um instrumento para caracterização da
amostra, a Medida da Independência Funcional (MIF) e a Escala de rastreamento de
sintomas depressivos (CES-D). Foram estudados 84 idosos, média de idade 70,4
anos (s=7,3); 61,9% homens; 51,2% casados; 36,9% viúvos; 36,9% sabiam ler e
escrever informalmente/analfabetos; 82,8% eram aposentados; 73,2% recebiam um
salário mínimo; 54,8% moravam com a família; 75% deixaram de fumar, 20,2%
ainda fumavam e 4,8% nunca fumaram; a carga tabágica foi superior para os
homens, sendo a diferença significativa (p<000,1); 100% tinham DPOC, 51,2%
pressão alta, 39,3% problemas para dormir e 33,3 problemas cardíacos; a média de
morbidades foi de 3,4(s=2,4); 41,7% referiram internação nos últimos 12 meses;
34,5% por exacerbação da DPOC e 34,3% por pneumonia. Houve predomínio da
DPOC nos estádios III (40,5%) e II (35,7%), verificou-se prevalência de homens
(79,5%) no estádio III e de mulheres (56,7%) no II; os homens apresentaram níveis
de DPOC mais elevados que as mulheres, sendo a diferença estatisticamente
significativa (p=0,05); tempo médio de DPOC foi 8,3 anos (s=6,4). O escore médio
da MIF total foi 117,0 pontos; 96,4% com nível de Independência
completa/modificada; a correlação de Pearson entre número de morbidade e MIF
(total e motora) foi inversa e significativa (p=0,02). A CES-D classificou 71,4% com
sintomas de depressão. Houve diferenças significativas entre presença de sintomas
de depressão e as variáveis, sexo (p=0,01), estado conjugal (p=0,02) e problemas
para dormir (p=0,01). O estudo revelou que a maioria dos idosos apresentava
independência completa/modificada e presença de sintomas de depressão. Apesar
de não ter encontrado diferenças significativas na correlação entre os escores da
MIF e as variáveis, idade, tempo e grau de DPOC, bem como entre a associação de
sintomas depressivos com idade, grau de DPOC e comorbidades, os resultados são
relevantes para discussões entre os profissionais da área da saúde, uma vez que a
identificação correta de fatores que podem influenciar no tratamento, reabilitação e
qualidade de vida do idoso com DPOC torna efetiva as praticas assistenciais
voltadas para as necessidades dos mesmos.
Palavras - Chave: Idoso, Doença pulmonar obstrutiva crônica, atividade cotidiana
ABSTRACT
FERREIRA, V.C. FUNCTIONAL INDEPENDENCE OF THE ELDERLY WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE. 2010. 174 p. Thesis (Master) – University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing, Ribeirão Preto, 2010.
The demographic and epidemiological transformations of the previous century
brought significant sociodemographic and health changes, globally, with an increase
of the elderly population. The aging process can be associated to non transmissible
chronic diseases, among them the chronic obstructive pulmonary disease (COPD),
which is a partially reversible, progressive and debilitating public health problem.
Thus, this descriptive, cross-sectional and correlational study aimed to characterize
the elderly with diagnosis of COPD at stages I to IV, who receive care at the
Outpatient Clinic of General Pneumology of the Hospital das Clínicas of the
University of São Paulo at Ribeirão Preto Medical School (HCFMRP/USP), according
to sociodemographic variables, history of smoking and health conditions; to identify
the degree of functional independence; to identify the presence of symptoms of
depression; to analyze the correlation among the degree of functional independence,
age, number of morbidities, time and stage of COPD and the association between
the presence of symptoms of depression, the sociodemographic variables, the stage
of COPD and the comorbidities. Data collection was carried out between March and
May 2010. An instrument was used for the characterization of the sample, as well as
the Measure of Functional Independence (MFI) and the Center for Epidemiologic
Studies Depression Scale (CES-D). In total, 84 elderly adults were studied, with
average age of 70.4 years (sd=7,3); 61.9% men; 51.2% married; 36.9% widower;
36.9% could read and write and were informally illiterate; 82.8% were retired; 73.2%
received one minimum wage monthly; 54.8% lived with the family; 75% quit smoking,
20.2% still smoked and 4.8% never smoked; the tobacco load was higher for men,
with significant difference (p<0.001); 100% had COPD, 51.2% had high blood
pressure, 39.3% problems to sleep and 33.3 heart problems; the average of reported
morbidities was 3.4 (sd=2.4); 41.7% reported being hospitalized in the last 12
months; 34.5% for aggravation of COPD and 34.3% pneumonia. There was
predominance of COPD at stages III (40.5%) and stage II (35.7%), with prevalence of
men (79.5%) at stage III and women (56.7%) at stage II; men presented higher levels
of COPD than women, with statistically significant difference (p=0.05); average time
of COPD was 8.3 years (sd=6.4). The average score of total MIF was 117.0 points;
96.4% with level of complete/altered independence; Person correlation between
number of morbidity and MIF (total and motor) was inverse and significant (p=0.02).
CES-D classified 71.4% of the participants with symptoms of depression. There were
significant differences between the presence of symptoms of depression and the
variables gender (p=0.01), marital status (p=0.02) and problems to sleep (p=0.01).
The study revealed that most elderly adults presented complete/altered
independence and presence of symptoms of depression. Although there were no
significant differences between the correlation of the scores of MIF and the variables
age, time and stage of COPD, as well as the association of depressive symptoms
with age, stage of COPD and comorbidities, results are relevant for discussions
among health professionals, once the correct identification of factors that can
influence on the treatment, rehabilitation and quality of life of the elderly with COPD
make care practices targeting the needs of the elderly more effective.
Descriptors: aged; pulmonary disease, chronic obstructive; activities of daily living
RESUMEN
FERREIRA, V.C. INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL DEL ANCIANO COM ENFERMEDAD PULMONAR CRÔNICA OBSTRUCTIVA. 2010. 174 f. Disertación (Maestria) - Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo, Ribeirão Preto, 2010. Las transformaciones demográficas y epidemiológicas del siglo anterior trajeron
significativas modificaciones sociodemográficas y de salud, en todo el mundo, com
el aumento de los ancianos en la población. El proceso de envejecimiento puede
estar asociado a las enfermedades crónicas no transmisibles dentro de ellas la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) un problema de salud publica
parcialmente reversible, progresivo e incapacitante. Así el objetivos de este estudio
fueran caracterizar los ancianos con diagnostico de EPOC I o IV atendidos en el
Ambulatorio de Neumonía General del HCFMRP/USP, según las variables
sociodemográficas, tabaquismo y condición de salud; identificar el grado de
independencia funcional, identificar presencia de síntomas de depresión; análisis y
correlación entre el grado de dependencia funcional y la edad, numero de
morbilidades, tiempo y grado de EPOC y la asociación en presencia de síntomas de
depresión y las variables sociodemográficas, el grado de EPOC y co morbilidades.
Se trata de un estudio descriptivo, transversal y correlacional. La recolección de los
datos se llevó acabo en el periodo de marzo-mayo de 2010. Se utilizo un
instrumento para la caracterización de la muestra, la Medida Independencia
Funcional (MIF) y la escala de rastreamiento de síntomas depresivos (CES-D).
Fueron estudiados 84 ancianos, media de edad 70.4% (s=7,3) años; 61,9%
hombres; 51,2% casados; 36,9% viudos; 36,9% sabían escribir
informalmente/analfabetos; 82,8% jubilados; 73,2% recibían un salario mínimo;
54,8% vivían con la familia, 75% dejaron de fumar, 20,2% todavía fumaban y 4,8%
nunca fumaron; la carga tabáquica fue superior para los hombres, siendo la
diferencia significativa (p<000,1); 100% tenían EPOC; 51,2% presión alta; 39,3%
problemas para dormir y 33,3% problemas cardiacos; la media de morbilidad fue de
3,4(s=2,4); 41,7% refirieron internamiento en los últimos 12 meses; 34,5%
exacerbación del EPOC; 34,3% neumonía. Hubo predominio del EPOC en los
estadios III (40,5%) y estadio II (35,7,%), con prevalencia de hombres (79,5%) en el
estadio III y de mujeres (56,7%) en el estadio II; los hombres presentaron niveles de
EPOC mas altos que las mujeres, siendo la diferencia estadísticamente significativa
(p=0.05); el tiempo medio del EPOC fue 8,3años (s=6,4); el score de la MIF total fue
117,0; 96,4% con nivel de Independencia completa/modificada; la correlación de
Pearson entre numero de morbilidad y MIF (total y motora) fue inversa y significativa
(p=0,02). La CES-D clasificó 71,4% con síntomas de depresión. Hubo diferencias
significativas entre presencia de síntomas de depresión y las variables, sexo
(p=0.01), estado conyugal (p=0,02), y problemas para dormir (p=0,01). El estudio
revelo que la mayoría de los ancianos presentaba independencia
completa/modificada y presencia de síntomas de depresión. A pesar de no haber
encontrado diferencias significativas la correlación entre los scores de la MIF y las
variables edad, tiempo y grado de EPOC, así como la asociación de síntomas
depresivos con la edad, grado de EPOC y comorbilidad, los resultados son
relevantes para discusiones entre los profesionales de la salud, una vez que la
identificación correcta de los factores que pueden influir en el tratamiento,
rehabilitación y calidad de vida del anciano con EPOC se torna efectiva las practicas
asistenciales enfocadas en las necesidades de los mismos.
Palabras clave: Anciano, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, actividad cotidiana
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Organização esquemática da composição da Medida de
Independência Funcional (MIF) em MIF total, domínios,
dimensões, categorias e sua respectivas pontuações ...........
55
Quadro 1 Níveis de Dependência Funcional, com suas respectivas
pontuações ............................................................................
56
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição dos idosos atendidos em um ambulatório especializado, segundo variáveis sociodemográficas, por sexo, Ribeirão Preto, 2010.....................................................................
63
Tabela 2 Distribuição dos idosos atendidos em um ambulatório especializado, segundo variáveis socioeconômicas, Ribeirão Preto, 2010...................................................................................
64
Tabela 3 Distribuição dos idosos atendidos em um ambulatório especializado, segundo situação de moradia, por sexo, Ribeirão Preto, 2010.....................................................................
65
Tabela 4 Distribuição dos idosos atendidos em um ambulatório especializado (n=84), segundo as variáveis relacionadas à história de tabagismo, por sexo, Ribeirão Preto, 2010.................
66
Tabela 5 Distribuição dos idosos atendidos em um ambulatório especializado (n=84), segundo os problemas de saúde autorreferidos, Ribeirão Preto, 2010............................................
68
Tabela 6 Distribuição dos idosos atendidos em um ambulatório especializado (n=84), segundo as variáveis, número de morbidades referidas, o uso de medicamentos, a ocorrência e motivos de internação hospitalar nos últimos doze meses, Ribeirão Preto, 2010.....................................................................
70
Tabela 7 Distribuição dos idosos atendidos em um ambulatório especializado, segundo a classificação da DPOC pela espirometria e tempo da doença em anos, por sexo, Ribeirão Preto, 2010...................................................................................
71
Tabela 8 Distribuição das variações possível e observada para a MIF, dos idosos atendidos em um ambulatório especializado, Ribeirão Preto, 2010.....................................................................
74
Tabela 9 Distribuição dos valores da MIF, segundo suas categorias para os idosos atendidos em um ambulatório especializado, por sexo, Ribeirão Preto, 2010...........................................................
75
Tabela 10 Classificação do nível de independência dos idosos atendidos em um ambulatório especializado, segundo o subescore da MIF total, por sexo, Ribeirão Preto, 2010.....................................
75
Tabela 11 Distribuição da dependência funcional dos idosos atendidos em um ambulatório especializado (n=84), segundo as dimensões e categorias da MIF total, Ribeirão Preto, 2010..............................
77
Tabela 12 Coeficiente de correlação entre os escores da MIF global, motora e cognitiva e as variáveis, idade autorreferida, morbidades e tempo de DPOC, para os idosos atendidos em um ambulatório especializado (n=84), Ribeirão Preto, 2010.......
80
Tabela 13 Distribuição dos idosos atendidos em um ambulatório especializado, segundo as variáveis relacionadas à ajuda no dia a dia, por sexo, Ribeirão Preto, 2010.....................................
81
Tabela 14 Prevalência dos sintomas de depressão em idosos atendidos em um ambulatório especializado (n=84), segundo variáveis sociodemográficas, Ribeirão Preto, 2009.....................................
83
Tabela 15 Prevalência dos sintomas de depressão em idosos atendidos em um ambulatório especializado (n=84), segundo variáveis clínicas, Ribeirão Preto, 2009.......................................................
85
LISTA DE SIGLAS
ALAT - Associação Latino-Americana de Tórax
ATS - American Thoracic Society
ATT - Alfa Antitripsina
AVDs - Atividades da Vida Diárias
CES –D - Center for Epidemiologic – Depression
CID-10 - Código Internacional de Doenças versão 10
CIF - Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
CRF - Capacidade Residual Funcional
CVF - Capacidade Vital Forçada
DCNT - Doença Crônica não Transmissível
DM - Diabetes Mellitus
DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
ERS - European Respiratory Society
FiO2 - Fração Inspirada de Oxigênio
GOLD - Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica
HCMRP/USP - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IBERPOC - Epidemiological study of chronic obstructive pulmonary disease in
Spain
IC - Intervalo de confiança de 95% do erro amostral
IMC - Índice de Massa Corpórea
LHS - Lung Health Study
LTB4 - Leucotrieno B4
MIF - Medida de Independência Funcional
NHANES III - National Health and Nutrition Examination Surveys III
NLHEP - National Lung Health Education Program
OMS - Organização Mundial de Saúde
PA - Pressão Arterial
PLATINO - Projeto Latino-Americano de Investigação em Obstrução Pulmonar
SBPT - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
SUS - Sistema Único de Saúde
VEF 1 - Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
CVF - Capacidade Vital Forçada
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................. 1.1 Transição de demográfica e epidemiológica ............................................ 1.2 Processo de envelhecimento humano e funcionalidade........................... 1.3 Envelhecimento do sistema respiratório .................................................. 1.4 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)........................................... 1.4.1 Definição e epidemiologia...................................................................... 1.4.2 Sintomatologia ...................................................................................... 1.4.3 Diagnóstico ........................................................................................... 1.4.4 Tratamento da DPOC............................................................................
24 25 30 35 37 37 40 42 45
2 OBJETIVOS.................................................................................................
48
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS.................................................... 3.1 Tipo de estudo........................................................................................... 3.2 Local de Investigação................................................................................ 3.3 População e Amostra................................................................................ 3.3.1 População.............................................................................................. 3.3.2 Critérios de inclusão .............................................................................. 3.3.3 Amostra.................................................................................................. 3.4 Procedimentos para a coleta de dados..................................................... 3.4.1 Pré-teste................................................................................................. 3.4.2 Entrevistas.............................................................................................. 3.5 Processamento e análise estatística dos dados....................................... 3.6 Aspectos e éticos......................................................................................
50 51 51 52 52 52 52 53 58 58 59 59
4 RESULTADOS............................................................................................. 4.1 Características sociodemográficas dos idosos com doença pulmonar
obstrutiva crônica, participantes do estudo.............................................. 4.2 Caracterização dos idosos com doença pulmonar obstrutiva crônica
quanto à história de tabagismo ............................................................... 4.3 Caracterização do estado de saúde dos idosos com doença pulmonar
obstrutiva crônica ..................................................................................... 4.4 Caracterização dos idosos quanto a doença pulmonar obstrutiva
crônica .................................................................................................... 4.5 Avaliação funcional dos Idosos com doença pulmonar obstrutiva
crônica ................................................................................................... 4.6 Avaliação dos sintomas de depressão nos idosos com doença
pulmonar obstrutiva crônica......................................................................
61
62
66
68
71
74
5. DISCUSSÂO............................................................................................... 5.1 Características sociodemográficas dos idosos com doença pulmonar
obstrutiva crônica, participantes do estudo............................................... 5.2 Caracterização dos idosos com doença pulmonar obstrutiva crônica
quanto a história de tabagismo................................................................. 5.3 Caracterização do estado de saúde dos idosos com doença pulmonar
obstrutiva crônica .....................................................................................
87
88
95
98
5.4 Caracterização dos idosos quanto a doença pulmonar obstrutiva crônica .....................................................................................................
5.5 Avaliação funcional dos idosos com doença pulmonar obstrutiva crônica......................................................................................................
5.6 Avaliação dos sintomas de depressão em idosos com doença pulmonar obstrutiva crônica......................................................................................
103
109
118
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................
123
REFERENCIAS..............................................................................................
128
APÊNDICES...................................................................................................
164
ANEXOS......................................................................................................... 170
1 INTRODUÇÃO1 INTRODUÇÃO1 INTRODUÇÃO1 INTRODUÇÃO
Introdução 25
1.1 Transição demográfica e epidemiológica
Chega-se ao século XXI com características peculiares das transformações
demográficas e epidemiológicas do século anterior. Tais transformações foram
significativas nos âmbitos sociodemográfico e de saúde em todo o mundo,
considerando-se o aumento do número de idosos na população (NASRI, 2008), de
caráter não uniforme, cujas diferenças entre os países desenvolvidos e em
desenvolvimento ainda permanecem presentes, devido aos fatores históricos,
culturais, sociais e econômicos, caracterizando o envelhecimento populacional
(NASRI, 2008; VERAS, 2009).
A mudança na estrutura etária da população na qual uma sociedade passa de
uma situação de altas taxas de fecundidade e mortalidade a uma situação de baixas
taxas destes índices é denominada de Transição demográfica, ou seja, quando há
queda na taxa de mortalidade, aumento da expectativa de vida, e diminuição da
fecundidade a população começa a envelhecer (KALACHE, 2008; CARVALHO;
GARCIA, 2003).
O envelhecimento populacional está relacionado ao aumento da expectativa
de vida, isto é, ao aumento do número de anos de vida de uma pessoa,
acompanhado do declínio gradual das taxas de mortalidade e natalidade
(KALACHE; VERAS; RAMOS, 1987). É considerado um fenômeno demográfico,
universal e inexorável, suas causas são multifatoriais e se diferem entre os países
desenvolvidos e os em desenvolvimento (PAIXÃO JUNIOR; REICHENHEIN, 2005).
Nos países desenvolvidos, a transição demográfica teve início no século XX,
onde o aumento da população idosa ocorreu de modo insidioso e lento, ao longo de
100 anos, decorrente da urbanização das cidades, melhores condições sanitárias,
nutricional, de higiene pessoal e das condições ambientais, tanto de moradia como
de trabalho, além dos avanços tecnológicos e nos padrões de saúde. Tais fatores
foram fundamentais para a queda na taxa de mortalidade, principalmente a infantil
(PASCHOAL; FRANCO; SALLES, 2007; VERAS, 2009; KALACHE, 2008).
Vale ressaltar, também, que as conquistas tecnológicas da medicina moderna
ao longo do tempo, como assepsia, vacinas, antibióticos, quimioterápicos e exames
complementares de diagnóstico que favoreceram a adoção de medidas capazes de
prevenir ou curar muitas doenças até então fatais, foram responsáveis pela queda
da mortalidade infantil e, pelo aumento da expectativa de vida (PASCHOAL;
Introdução 26
FRANCO; SALLES, 2007). Nos países em desenvolvimento, este fenômeno ocorreu
e vem ocorrendo desde a metade do século XX, porém em um ritmo bem mais
acelerado. As taxas de fecundidade e de mortalidade permaneceram altas até o
início dos anos 50, apesar da introdução de antibióticos e de vacinas (VERAS,
2009). E, somente nas décadas de 60 e 70 pode-se observar quedas na
fecundidade, pela utilização dos métodos de anticoncepção, acarretando baixas
taxas de natalidade, mortalidade e, concomitante, aumento das doenças crônicas
não transmissíveis (DCNT) (CARVALHO; GARCIA, 2003; PASCHOAL; FRANCO;
SALLES, 2007).
Em especial, no Brasil, tais mudanças ocorreram de forma radical e acelerada
(VERAS, 2009). O envelhecimento populacional brasileiro é, predominantemente,
urbano resultado, sobretudo, do intenso movimento migratório iniciado na década de
60, motivado pela industrialização. Esse processo de urbanização permitiu maior
acesso da população ao serviço de saúde e saneamento, diminuindo o índice de
mortalidade (PASCHOAL; FRANCO; SALLES, 2007).
Ao conceituar o termo idoso a Organizacíon Mundial de la Salud (OMS, 1974)
considera a idade e o grau de desenvolvimento do país, propondo assim, para
países desenvolvidos o limite de 65 anos ou mais de idade e, para países em
desenvolvimento 60 anos ou mais.
Para a Organização das Nações Unidas (ONU, 1990) os idosos são
classificados em três categorias: os pré-idosos (entre 55 e 64 anos); os idosos
jovens (entre 65 e 79 anos, ou entre 60 e 69 para quem vive na Ásia e na região do
Pacífico); e os idosos de idade avançada (com mais de 75 ou 80 anos). Estes, com
mais de 80 anos, são e vão continuar sendo, na sua maior parte, do sexo feminino.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2001) em 2006 o número
de pessoas com 60 anos ou mais de idade, no mundo, era de 650 milhões, estima-
se que para 2025, este número dobre para 1,2 bilhões de pessoas nesta faixa etária,
chegando a 2 bilhões em 2050. Acrescenta que após 2010, o número e a proporção
de pessoas mais idosas, ou seja, acima de 80 anos, crescerão rapidamente na
maioria dos países desenvolvidos e, em muitos, países em desenvolvimento. Até
2040, os países em desenvolvimento terão 1 bilhão de pessoas com 60 anos ou
mais.
Em 1991, no Brasil, segundo o levantamento censitário, a população idosa
era de 10.722.705, passando em 2000 para 14.536.029, chegando mais de 20
Introdução 27
milhões em 2008. As projeções para 2050 são de 30 milhões, colocando o Brasil
como a sexta maior população de idosos do mundo. Em especial, a Região Sudeste
possui 6.732.888 idosos, o estado de São Paulo conta com 3.316.957 e a cidade de
Ribeirão Preto comporta 51 mil idosos (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA
E ESTATÍSTICA - IBGE, 2000).
É importante ressaltar o envelhecimento dentro da própria população idosa,
pois em 1980 os idosos com 80 anos ou mais representavam 17%, ou seja, cerca de
2 milhões e, em 2050 corresponderão a 28%, aproximadamente 3,5 milhões (IBGE,
2000).
O aumento do número de idosos acarreta uma série de repercussões para o
País e a sociedade, dentre elas, destacam-se a desigualdade social, representada
pela situação de a pobreza e a carência de recursos aos idosos; o aumento da
procura pelos serviços de saúde, bem como do número de internações hospitalares
e da prevalência das DCNT (VERAS, 2009).
A partir das últimas quatro décadas do século passado, seguindo a tendência
mundial, observa-se, no Brasil, um processo de transição que vem causando
significativas alterações no perfil das doenças que acometem a população (MALTA
et al., 2006). Este processo, denominado transição epidemiológica se refere a
“mudanças nos padrões de morbimortalidade, principalmente pelo declínio das
doenças infectoparasitárias e aumento das doenças crônico-degenerativas”
(CARVALHO-FILHO; PAPALEO NETTO, 2006).
Esse processo acarreta modificação no perfil de saúde da população, ou seja,
ao invés de processos agudos com resolução rápida, por cura ou óbito, predomina a
incidência de DCNT e suas complicações, o que implica em anos de utilização dos
serviços de saúde (NASRI, 2008).
Para Paschoal (1996) as DCNTs levam as pessoas a precisar de maior
suporte familiar, comunitário e cuidado de longa duração devido às consequentes
incapacidades, o que gera para a saúde pública necessidade contínua de medidas
preventivas essenciais para a manutenção da qualidade de vida do idoso.
Para Lima-Costa (2004) a mudança do perfil epidemiológico, é uma
consequência da urbanização, das melhorias nos cuidados com a saúde, da
mudança nos estilos de vida e da globalização.
Até recentemente, as prioridades da Saúde Pública brasileira, seguiam as
determinações da Conferência de Alma-Ata em 1978, sendo elas: a saúde materno-
Introdução 28
infantil, a imunização contra as principais doenças infecciosas, a nutrição, a
prevenção e o controle das doenças endêmicas (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA
DE SAUDE – OPAS; OMS, 2005).
As DCNT sequer eram mencionadas entre as prioridades determinadas por
esta conferência, pois eram consideradas doenças de países desenvolvidos e,
portanto, consequentes a hábitos de vida diferentes daqueles observado na maioria
dos países em desenvolvimento (LIMA-COSTA et al., 2000). Paulatinamente, o
problema vem afetando as populações dos países desenvolvidos e,
seqüencialmente, os países emergentes (OPAS, 2005).
Em decorrência do aumento das condições crônicas, termo mais abrangente,
pois incluem as DCNT, os distúrbios mentais, algumas doenças transmissíveis como
HIV/AIDS e, incapacidades estruturais (amputações, cegueira) a Organização
Mundial de Saúde (OMS, 2002) elaborou um relatório para alertar o mundo acerca
das mudanças no âmbito da saúde e para a necessidade de se tomar decisões
efetivas para este novo perfil epidemiológico.
E caso não sejam tomadas medidas satisfatórias, as condições crônicas, não
só serão as primeiras causas de incapacidades em todo o mundo, como também se
tornarão os problemas de saúde mais dispendiosos para os sistemas de saúde.
Atualmente, estas enfermidades são responsáveis por 56,5 milhões de óbitos
anuais, constituindo um sério problema de saúde pública, tanto nos países
desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento (OMS, 2002).
Diante desse cenário epidemiológico o Ministério da Saúde (BRASIL, 2003a)
tem desenvolvido ações que visam reduzir o impacto dessas doenças, por meio do
monitoramento da morbimortalidade e seus fatores de risco, análise de acesso e
utilização de serviços de saúde, indução e apoio a ações de promoção à saúde,
prevenção e controle das doenças, avaliação das ações, programas e políticas de
ações a saúde.
Neste sentido, em 2003, o MS, por meio da Secretaria de Vigilância à Saúde
iniciou ações de estruturação e operacionalização de um sistema Nacional de
vigilância especifica para as doenças não transmissíveis, sendo criada a
Coordenação Nacional para a Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis
e Promoção da Saúde – CGDANT. Os agravos não transmissíveis abrangem as
doenças decorrentes dos acidentes e violências (BRASIL, 2003a). As DCNT se
caracterizam por ter uma etiologia incerta, múltiplos fatores de risco, longos períodos
Introdução 29
de latência, curso prolongado, origem não infecciosa e por estar associadas as
deficiências e as incapacidades funcionais. Destacam-se, entre elas, a hipertensão
arterial, o diabetes, as neoplasias, as doenças cérebro vasculares e as doenças
pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC) (OPAS, 2005).
Estas doenças têm, em comum, fatores comportamentais de risco
modificáveis como o tabagismo, o consumo excessivo de bebidas alcoólicas, a
obesidade, as dislipidemias (determinadas principalmente pelo consumo excessivo
de gorduras saturadas de origem animal), a ingestão insuficiente de frutas e
hortaliças e a inatividade física (OMS, 2005).
De acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD)
realizada no ano de 2003, com 384,8 mil brasileiros, evidenciou-se que cerca de
52,6 milhões declararam ter DCNT diagnosticadas por um profissional da saúde;
desses 30,5 milhões eram mulheres e, 22,1 milhões eram homens; com relação as
comorbidades 9,7 milhões informaram possuir três ou mais doenças (IBGE, 2000).
As DCNT, no ano 2001 foram às principais causas de internação pelo
Sistema Único de Saúde (SUS), sendo responsáveis por 62% de todas as mortes e
39% de todas as hospitalizações registradas pelo SUS (BRASIL, 2009).
Embora as DCNT sejam comumente encontradas entre os idosos, o processo
de envelhecimento humano não está, necessariamente, relacionado às doenças ou
incapacidades. Porém, um número cada vez maior de idosos apresenta maiores
condições crônicas. Neste sentido, a tendência atual é de que cada vez mais idosos
apresentem mais condições crônicas (ALVES et al., 2007).
Apesar da evidencia de maior prevalência de doenças na população que
envelhece, o conceito de saúde defendido para os idosos está relacionado à sua
capacidade funcional e não apenas à presença ou não de doenças crônicas, mesmo
quando essas surgem acompanhadas de incapacidades (KALACHE; VERAS;
RAMOS, 1987)
Gordilho et al. (2000) mencionam que, no contexto do envelhecimento
populacional, as DCNT representam ônus pelo fato de serem complexas e por afetar
a capacidade funcional do indivíduo. De acordo com o ministério da Saúde (BRASIL,
2006) as DCNT podem acarretar prejuízos para a capacidade funcional do idoso e
ressalta que a dependência para as atividades de vida diária tende a aumentar cerca
de 5% na faixa etária de 60 anos, elevando-se para cerca de 50% para os com 90
anos ou mais.
Introdução 30
Neste contexto, observa-se que as mudanças no perfil demográfico e
epidemiológico da população, nos remete considerar a relevância do processo de
envelhecimento humano e a funcionalidade, uma vez que, questões relacionadas à
capacidade funcional, dependência, autonomia e morbidade representam
implicações sobre a qualidade de vida dos idosos.
1.2 Processo de envelhecimento humano e funcionalidade
O envelhecimento é um processo que vai se instalando no transcorrer da
existência humana. É fisiológico e natural, vivenciado por todos os seres vivos com
características variadas e, geralmente, está relacionado com aspectos pessoais
(DUARTE; DIOGO, 2000), ou seja, envelhecer procede de alterações fisiológicas,
biológicas, psicológicas e sociais que ocorrem de forma particular, natural, gradativa
e que progridem de acordo com a genética e hábitos de vida de cada um, de forma
precoce ou não (SANT’ANNA; CÂMARA; BRAGA 2003, ZIMERMAN, 2000).
Segundo a Organização Panamericana de Saúde (OPAS, 1993, p. 96)
[...] envelhecer é um processo seqüencial, individual, acumulativo, irreversível, não patológico, de deterioração de um organismo maduro, próprio a todos os membros de uma espécie, de maneira que o tempo o torne menos capaz de fazer frente ao estresse do meio ambiente e, portanto aumente sua possibilidade de morte.
Para Araújo e Caldas (2002) o envelhecimento pode ser definido em
Senescência, quando acontece a perda gradual das funções orgânicas e a pessoa
mantém sua capacidade intelectual e física em níveis aceitáveis; e em Senilidade,
quando aparecem sinais de degeneração intensos, ocorrendo o que se denomina de
envelhecimento patológico.
É sabido que com o processo de envelhecimento há uma série de mudanças,
tanto morfológicas como funcionais, que reduzem a capacidade funcional individual
comprometendo o enfrentamento de demandas necessárias para a manutenção da
vida (PERRACINI; FLÓ; GUERRA, 2009)
No entanto, em condições normais, um organismo sobrevive adequadamente,
mas se submetido a tensões emocionais e físicas pode culminar em condições
Introdução 31
patológicas. Neste sentido, atribuir ao envelhecimento natural todas as alterações
encontradas no idoso é um equivoco, pois esse comportamento impede o
diagnóstico e o tratamento das doenças (DUARTE; DIOGO, 2000).
As doenças não são somente o produto final da atuação de agentes
biológicos no organismo, uma vez que distintos aspectos psicossociais, ambientais e
comportamentais podem influir no seu desenvolvimento. Assim, como existem
fatores que aumentam o risco para o declínio funcional, para o aumento das
comorbidades e do comprometimento da saúde, há também fatores que atuam
como protetores da saúde e da funcionalidade, evitando o aparecimento de
enfermidades vida (PERRACINI; FLÓ; GUERRA, 2009).
Ramos (2003 p.794) ressalta que o envelhecimento saudável pode ser
considerado “a resultante da interação multidimensional entre saúde física, saúde
mental, independência na vida diária, integração social, suporte familiar e
independência econômica”. Acrescenta que o desequilíbrio entre um ou mais destes
fatores pode comprometer a capacidade funcional de uma pessoa.
Entende-se então, que apesar do processo de envelhecimento ser fisiológico
e inevitável, pode acarretar para a pessoa a diminuição de sua capacidade
funcional, podendo levá-la à perda da autonomia e independência, gerando
dificuldade para a realização do autocuidado e tornando-o dependente de outros
para as atividades da vida diária (AVDs), comprometendo sua qualidade de vida
(MARQUES, 2004).
Hogstel e Gaul (1991) definem autonomia como a habilidade de controlar,
lidar e tomar decisões pessoais sobre como se deve viver diariamente, de acordo
com suas próprias regras e preferências, e entende a independência como a
habilidade de executar funções relacionadas à vida diária, isto é, a capacidade de
viver independente na comunidade com alguma ou nenhuma ajuda de outros.
Para Diogo (1997) a autonomia inclui, ainda, a liberdade de escolha, de ação
e de autocuidado sobre a vida e, está diretamente relacionada à capacidade do
indivíduo em ser dependente ou independente para realizar as AVDs.
O conceito de capacidade funcional é complexo e envolvem outros, tais como
os de autonomia e independência. De acordo com Gordilho et al. (2000, p. 48)
“capacidade funcional é a manutenção das habilidades físicas e mentais necessárias
á vida independente e autônoma”.
Introdução 32
Paschoal (2000) menciona que para alcançar vida mais saudável na velhice,
os indivíduos, as políticas sociais e de saúde devem atentar para a manutenção da
autonomia e do máximo de independência possível. Acrescenta que quando a
autonomia e a independência se apresentarem comprometidas, esforços devem ser
realizados na tentativa de restaurá-las no menor espaço de tempo e o mais próximo
possível do nível anterior. O autor entende por autonomia a capacidade de decisão,
de comando e acrescenta que para o idoso, a autonomia é mais útil que a
independência, pois pode ser restaurada mesmo que continue com dependência.
Segundo Baltes e Silverberg (1994) dependência significa um estado em que
a pessoa é incapaz de existir ou funcionar de maneira satisfatória, sem a ajuda de
outrem.
Na medida em que o idoso apresenta algum grau de comprometimento na
capacidade funcional, vai surgindo a dependência para executar as AVDs,
caracterizando a incapacidade funcional.
Para Rosa et al. (2003, p. 41) a incapacidade funcional define-se “pela
presença de dificuldade no desempenho de certos gestos e de certas atividades da
vida cotidiana ou mesmo pela dificuldade de desempenhá-las”. Acrescentam que na
prática trabalham-se tanto com o conceito de capacidade funcional quanto com o de
incapacidade funcional.
As atividades da vida cotidiana ou AVDs são representadas pelas: a)
Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD) consideradas tarefas fundamentais para a
sobrevivência como as de autocuidado ou cuidado pessoal dentro de casa
(alimentar-se, ter continência urinária e fecal, locomover-ser, tomar banho, vestir se,
transferências e mobilidade); b) Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD)
relacionadas à vida independente e ativa na comunidade englobam a execução de
atividades rotineiras (cozinhar, arrumar a casa, fazer compras, telefonar, tomar
medicamentos, executar e controlar finanças, usar meios de transporte) e c)
Atividades Avançadas de Vida Diária (AAVD) que incluem trabalhos voluntários
sociais, ocupacionais e de recreação (PERRACINI; GAZZOLA, 2009).
O termo avaliação da funcionalidade foi criado com intuito de mensurar
objetivamente o desempenho do individuo na realização dessas atividades
(KAWASAKI, 2004). A esse respeito Alves et al. (2007) refere que as ABVDs, as
AIVDs e a mobilidade são medidas comumente utilizadas para avaliar a capacidade
funcional dos indivíduos, entre eles os idosos.
Introdução 33
Vários são os instrumentos existentes para avaliar a funcionalidade em
idosos. Em geral, esses instrumentos avaliam o potencial do idoso para execução da
atividade (capacidade funcional) e/ou o nível de dificuldade para a realização da
mesma (desempenho funcional). Para a seleção do instrumento a ser utilizado deve-
se levar em conta os objetivos a serem alcançados, bem como o ambiente
operacional (PAIXÃO JUNIOR; REICHENHEIM, 2005).
Estes instrumentos podem ser aplicados por meio de entrevistas, a qual pode
ser realizada pessoalmente ou por meio do telefone. Em alguns tipos de
instrumentos o avaliador pode fazer o papel de observador, quando solicita uma
tarefa e observa sua execução. Há também aqueles aplicados por meio de auto-
relatos (GOMES; DIOGO, 2004).
Escalas utilizadas para avaliação funcional podem ser diferenciadas de
acordo com o número de dimensões avaliadas (física, psicológica, funcional, social
entre outros), denominando-se unidimensionais, mistas ou globais. Entre os
instrumentos utilizados destacam-se: as Escalas de Katz, Lawton e Brody e a de
Barthel, o OARS (Older American Resources and Services), o MAI (Multilevel
Acessment Instrument), a MIF (Medida de Independência Funcional), POMA
(Performance Oriented Mobility Assessment), GARS (Gait Abnormality rating Scale),
PPME (Physical Performance and Mobility Examinations), BERG TEST e o Perfil
PULSES, London Chest Activity of Daily Living scale (LCADL) (KAWASAKI, 2004).
A escolha do instrumento de avaliação funcional deve ser criteriosa, visto que
existem diversas opções propostas na literatura. Na realidade brasileira, poucos
foram amplamente utilizados e testados em sua especificidade, sensibilidade e
confiabilidade (GOMES; DIOGO, 2004).
A Medida de Independência Funcional (MIF) foi traduzida para a língua
portuguesa por Riberto et al. (2001), que testaram, também, a sua reprodutibilidade,
destacando que para sua aplicação todos os avaliadores devem ser devidamente
treinados, pois este instrumento não é auto-aplicado. Sua validade de construto foi
testada em pacientes com lesão medular e lesões encefálica por Riberto et al.
(2004) com evidencias de que a versão brasileira da MIF mostrou-se sensível a
alterações e clinicamente útil para a avaliação de resultados de reabilitação em
pacientes ambulatoriais subagudos e crônicos no Brasil. Outros estudos americanos
mostraram a validade (DODDS, T. et al., 1993; HEINEMANN et al., 1993);
Introdução 34
confiabilidade (DODDS, M. et al., 1993; POLLACK; RHEAULT; STOECKER, 1996) e
estabilidade (LINACRE et al., 1994) deste instrumento.
A MIF foi criada em 1984, por uma força-tarefa da Academia Americana de
Medicina Física e Reabilitação e pelo Congresso Americano de Medicina de
Reabilitação (GUIDE FOR THE UNIFORM DATA SYSTEM FOR MEDICAL
REHABILITATION, 1993), com a finalidade de medir o grau de solicitação à
terceiros, que o paciente portador de deficiência exige para a realização de tarefas
motoras e cognitivas (RIBERTO et al., 2004).
A utilização deste instrumento foi expandida pelo Departamento de Medicina
de Reabilitação da Universidade Estadual de Nova York, em Búfalo. Atualmente a
MIF faz parte da Uniform Data System for Medical Rehabilitation, um banco de
dados onde são armazenadas as informações de, aproximadamente, 60% dos
centros de reabilitação de outros países como Austrália, Canadá, França, Alemanha,
Itália, Portugal e Israel (GUIDE FOR THE UNIFORM DATA SYSTEM FOR MEDICAL
REHABILITATION, 1993).
Nos EUA, a MIF é amplamente utilizada no credenciamento de programas de
avaliação de qualidade dos centros de reabilitação, realizados pela Comissão de
Acreditação de centros de reabilitação, que selecionam e garantem o bom
funcionamento dessas instituições (COHEN; MARINO, 2000).
No Brasil, autores como Pedrazzi (2008), Monteiro (2007), Scattolin, Diogo e
Colombo (2007), Dias et al. (2005), entre outros, utilizaram a MIF em seus estudos
para avaliar a capacidade funcional de idosos.
A capacidade funcional indica o nível máximo de funcionalidade que uma
pessoa pode atingir em um dado momento, retrata a habilidade de um indivíduo
executar uma tarefa ou uma ação (OMS, 2001). Fato que torna a avaliação da
capacidade funcional no idoso uma ferramenta fundamental para estabelecer o
diagnóstico, o prognóstico e fazer um julgamento clínico do estado geral de saúde
em um indivíduo, além de servir de base para adequar tratamentos e necessidades
especiais (GOMES; DIOGO, 2004).
A importância da manutenção e restauração da capacidade funcional do idoso
vem sendo reconhecida entre os profissionais da área da saúde e, portanto, a
adequada avaliação funcional deste seguimento da população viabiliza o acesso a
informações do estado funcional do idoso com a finalidade de subsidiar equipes
Introdução 35
interdisciplinares na construção de planos assistenciais com vistas na promoção da
reabilitação e/ou manutenção da independência e autonomia.
1.3 Envelhecimento do sistema respiratório
O envelhecimento constitui, fisiologicamente, modificações morfofuncionais
em diversos sistemas orgânicos. E as alterações associadas à idade podem ser
encontradas nas estruturas anatômicas do sistema respiratório como pulmão, caixa
torácica e músculos respiratórios (MAYOR; MAYOR, 2004).
Com o envelhecimento, ocorre redução significativa da complacência1 da
caixa torácica pelo enrijecimento das costelas ocasionado pelo processo de
osteoartrose senil, o que torna a caixa torácica mais rígida, mais curta e resistente à
deformação, aumento do diâmetro ântero-posterior e diminuição do movimento do
gradil costal (KAUFFMAN; JACKSON, 2001; GORZONI; RUSSO, 2002).
Por conseguinte, o diafragma (principal músculo respiratório) se encontra em
desvantagem mecânica pela mudança na forma do tórax, fator que reduz a eficácia
da tosse, predispõe ao acumulo de secreção e facilita a fadiga da musculatura
respiratória em doenças que requerem alta ventilação por minuto (GORZONI;
RUSSO, 2002).
Nos pulmões, há uma diminuição do diâmetro bronquiolar, pela redução de
elastina e aumento de colágeno, principalmente tipo III, no tecido conjuntivo de
suporte, sendo fator determinante para o aumento da resistência ao fluxo aéreo
(KAUFFMAN; JACKSON, 2001).
Além disso, ocorre o aumento no diâmetro dos ductos alveolares; sacos
alveolares menos profundos, diminuição do número de poros de Khon e do número
de alvéolos, acarretando maior acúmulo de ar e, prejudicando as trocas gasosas
nessas áreas (GORZONI; RUSSO, 2002; KAUFFMAN; JACKSON, 2001).
As alterações da membrana alveolocapilar se caracterizam pela perda dessa
interface e pelo aumento do tamanho dos alvéolos devido à destruição de paredes
1 Complacência é uma medida da tendência de um orgão oco a resistir ao recuo às suas dimensões originais com a remoção de uma força compressiva ou distensiva. É um termo recíproco à elastância (WEST, 2002).
Introdução 36
individuais dos alvéolos (GORZONI; RUSSO, 2002; COHEN, 2001). Ocorre também,
a redução do número de células mucociliares e de sua atividade no epitélio de
revestimento brônquico, reduzindo a limpeza mucociliar e predispondo a infecção
pulmonar (PAPALÉO-NETO, 2002).
Tais alterações, na estrutura da caixa torácica e morfológica do pulmão
modificam o desempenho pulmonar e contribuem para a redução da função do
pulmão com o avançar da idade (COHEN, 2001). A prova de função pulmonar
evidencia diminuição da capacidade vital (CV), volume de ar expirado, após
inspiração máxima, e da capacidade inspiratória (CI) (LORENZO; VELLOSO, 2007;
JANSSENS, PACHE; NICOD, 1999). Ainda, nesta prova de função o volume
residual (VR), volume que permanece no pulmão após uma expiração máxima e
forçada e, a capacidade residual funcional (CRF), volume de ar que permanece nos
pulmões após uma expiração basal, aumentam; já a capacidade pulmonar total
(CPT), ou seja, o volume contido nos pulmões após uma inspiração máxima, pouco
se altera (LORENZO; VELLOSO, 2007).
A função pulmonar é avaliada pelo exame de espirometria e pode fornecer
informações práticas a respeito das mudanças relacionadas com a idade
(LORENZO; VELLOSO, 2007).
A espirometria é um dos exames utilizados para avaliar a função pulmonar
(volumes e capacidades), auxilia na prevenção e no diagnóstico de afecções
pulmonares. Por meio dela verificam-se os volumes inspirados e expirados, as
capacidades e os fluxos respiratórios (PEREIRA, 2002).
A idade avançada, a história de tabagismo e a exposição ambiental são
fatores que afetam a função e que se refletem na espirometria. Neste caso, a
espirometria evidencia um declínio progressivo da capacidade vital forçada (CVF),
do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e do fluxo expiratório
forçado entre 25% e 75% da CVF (FEF 25% - 75%). Entende-se por CVF o volume de
ar exalado de forma forçada após o esforço inspiratório máximo, por VEF1 o volume
expirado no primeiro segundo da CVF e, finalmente por FEF 25% - 75% a média do ar
que sai dos pulmões durante a metade da manobra da CVF (LORENZO; VELLOSO,
2007).
Um fato importante são as mudanças na troca gasosa e no desequilíbrio entre
ventilação e perfusão (V/Q) que são resultantes do colapso das vias aéreas distais,
da limitação ao fluxo aéreo, do aumento do colágeno nas paredes alveolares e da
Introdução 37
diminuição da área de superfície alveolar que contribuem para uma elevada
diferença alvéolo arterial de oxigênio P(A-a)O2.
(MAYOR; MAYOR, 2004; LORENZO; VELLOSO, 2007).
Observa-se uma resposta ventilatória à hipoxemia e hipercapnia reduzida em
50% no idoso. Tais mudanças decorrem de mecanismos neurais centrais e,
possivelmente, da diminuição da força e da coordenação dos músculos respiratórios.
Dessa forma, em casos de alterações clinicamente significativas em gases do
sangue arterial, o sintoma de dispnéia está ausente. Há evidencias sugestivas de
que os idosos não desenvolvem dispnéia até uma fase substancialmente tardia de
sua enfermidade clínica, comparado as pessoas mais jovens (LORENZO;
VELLOSO, 2007).
As alterações do sistema respiratório com o envelhecimento contribuem para
o aparecimento de doenças respiratórias principalmente infecções das vias aéreas,
agravando-se na presença de DPOC e consumo de tabaco (JACOB-FILHO; SOUZA,
2000, FLÓ; MENDONÇA; MAZONI, 2009).
1.4 Doença pulmonar obstrutiva crônica
1.4.1 Definição e epidemiologia
A DPOC é caracterizada pela redução do fluxo aéreo pulmonar, pela presença
de obstrução crônica, lentamente progressiva e, não totalmente reversível. Associa-
se a uma resposta inflamatória das vias aéreas à inalação de partículas e/ou gases
nocivos, sobretudo a fumaça do cigarro. É retratada como uma combinação variada
de doenças das vias aéreas (bronquite crônica) e do parênquima pulmonar
(enfisema pulmonar), sendo que a predominância de um ou outro componente é
variável e difícil de quantificar in vivo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA - SBPT, 2002; JARDIM; OLIVEIRA; NASCIMENTO,
2004).
Segundo, a Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2005 a DPOC atingiu
80 milhões de pessoas no mundo e, somente no Brasil alcançou, aproximadamente,
5 milhões. Dados que alarmam, pois incluem todas as faixas etárias e, portanto,
subestimam a verdadeira prevalência da DPOC em idade mais avançada. Para
Introdução 38
Mannino (2009) a DPOC é uma das principais causas de mortalidade e morbidade
em todo o mundo acarretando impacto no âmbito econômico e social.
Como na América Latina não havia dados de valores reais da prevalência de
DPOC a Associação Latino-Americana de Tórax (ALAT, 2005) desenvolveu um
estudo denominado PLATINO (Projeto Latinoamericano de Investigação em
Obstrução Pulmonar) com a finalidade de identificar a prevalência de DPOC em
cinco cidades de grandes regiões metropolitanas da América Latina: São Paulo
(Brasil), Montevidéu (Uruguai), Santiago (Chile), Caracas (Venezuela) e Cidade do
México (México).
O Estudo PLATINO (MENEZES et al.,2005) realizado no Brasil avaliou os
indivíduos com 40 anos ou mais de idade, residentes na área metropolitana da
grande São Paulo, com o objetivo de verificar a prevalência da DPOC e analisar o
impacto da doença na amostra estudada. Os resultados mostraram que a
prevalência total de DPOC foi de 18% para os homens e 14% para as mulheres.
Quanto a distribuição por faixa etária obteve-se uma distribuição de 25,7% para o
intervalo igual ou maior a 60 anos; 16,2 % para 50-59 anos e 8,4% para 40-49 anos.
Em relação ao estádio de gravidade da DPOC, segundo a classificação da
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, 2006) e da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT, 2002) evidenciou-se 10,1% dos
participantes no estádio I; 4,6% no estádio II; 0,9% no estádio III e 0,2% no estádio
IV (MENEZES et al., 2005).
De acordo com a revisão do II Consenso Brasileiro de DPOC (JARDIM;
OLIVEIRA; NASCIMENTO, 2006), utilizando dados epidemiológicos da DPOC no
Brasil extraídos do IBGE (2000) e Menezes et al. (2005) encontrou-se que 7.358.323
pessoas, no país, apresentavam DPOC entre os estádios I e IV, sendo 3.936.161
homens e 3.422.162 mulheres; 2.639.760 com DPOC entre os estádios II e IV. No
que se refere a ocorrência de internações, 191.681 pessoas foram internadas, no
ano de 2004, por DPOC, na faixa etária com mais de 40 anos, sendo 105.883
homens e 85.798 mulheres. Quanto ao número de óbitos por DPOC, em 2003,
observou-se um total de 33.560, sendo 20.713 homens e 12.844 mulheres, com
idade maior que 40 anos.
A DPOC é descrita como um conjunto de alterações clínica, radiológicas,
funcionais e patológicas do pulmão que abrange a bronquite crônica e o enfisema
pulmonar (BETHLEN, 2001).
Introdução 39
A bronquite crônica é uma doença pulmonar caracterizada por produção
excessiva de muco na arvore brônquica, suficiente para causar expectoração
excessiva de escarro, com relato de expectoração na maioria dos dias pelo menos
três meses no ano, durante pelo menos dois anos consecutivos. As principais
causas são o consumo de tabaco, a exposição ocupacional por longo período em
ambiente poluído e a infecção. Estes fatores desencadeiam a produção de muco
mais espesso, dificultando o movimento ciliar e gerando limitação ao fluxo aéreo,
aumento da quantidade de muco intraluminal e produzindo alterações nas pequenas
vias aéreas, características da inflamação crônica (WEST, 2002).
O enfisema pulmonar é caracterizado pelo aumento dos espaços aéreos
distais ao bronquíolo terminal, com destruição das suas paredes. O pulmão
enfisematoso apresenta perda de paredes alveolares com consequente destruição
de partes do leito capilar. As pequenas vias aéreas estão estreitadas, tortuosas, e
reduzidas em número, além de, possuírem paredes finas e atrofiadas. Dentre as
causas estão o consumo do tabaco, poluição atmosférica; deficiência de Alfa 1 -
antitripsina (SCANLAN, C. L.; WILKINS, R. L.; STOLLER, 2000; WEST, 2002).
O enfisema pulmonar por deficiência de alfa 1 - antitripsina atinge indivíduos
com idade de 40 anos com ou sem história de fumo ou tosse. Esta deficiência é um
distúrbio genético de descoberta recente, decorre de diferentes mutações no gene
SERPINA1 que possui diversas implicações clínicas. A alfa1 - antitripsina é
produzida principalmente no fígado e atua como uma antiprotease, cuja principal
função é inativar a elastase neutrofílica, impedindo a ocorrência de dano tecidual. A
mutação mais freqüentemente relacionada à doença clínica é o alelo Z, que
determina polimerização e acúmulo dentro dos hepatócitos. O acúmulo e a
conseqüente redução dos níveis séricos de alfa-1 antitripsina determinam,
respectivamente, doença hepática e pulmonar, sendo que esta última se manifesta
principalmente sob a forma de enfisema de aparecimento precoce, habitualmente
com predomínio basal (CAMELIER et al., 2008)
Apesar do substrato anatomopatológico dessas doenças serem diferentes,
elas são estudadas, do ponto de vista terapêutico, como uma única entidade, a
DPOC. Isto decorre do fato de que habitualmente essas duas moléstias estão
presentes no mesmo paciente, podendo predominar os sintomas de uma ou outra
(JARDIM; OLIVEIRA; NASCIMENTO, 2005).
Introdução 40
As características fisiopatológicas da DPOC são a inflamação crônica das
vias aéreas e destruição do parênquima pulmonar que leva a limitação do fluxo
aéreo, marcador principal da doença. Essas alterações conduzem a uma troca
gasosa ineficaz, aprisionamento aéreo, hiperinsuflação pulmonar que geram um
desequilíbrio na mecânica pulmonar, fraqueza dos músculos inspiratórios e, por
conseguinte recrutamento da musculatura acessória da inspiração (GOLD, 2006;
JARDIM; OLIVEIRA; NASCIMENTO, 2004; SBPT, 2002). Diante disso o paciente
passa a respirar em altos volumes pulmonares, próximos a CPT, levando a limitação
ventilatória em repouso e frente à exercícios (VANHEES et al., 2005).
Apesar de a DPOC ser uma doença prevalente, geralmente é subestimada e
subdiagnosticada. Segundo o estudo PLATINO (MENEZES, 2005),
aproximadamente 88% dos pacientes com DPOC não tinham o diagnóstico prévio,
devido a não identificação da doença pela equipe de saúde.
1.4.2 Sintomatologia
As manifestações clínicas da DPOC não se restringem ao comprometimento
pulmonar, uma vez que trazem conseqüências sistêmicas significativas, tais como
inflamação sistêmica (desequilíbrio entre a formação de radicais livres de oxigênio e
capacidade antioxidante resultando no estresse oxidativo sistêmico e ativação das
células inflamatórias) e disfunção músculo esquelética (perda da massa muscular
esquelética e anomalias bioenergéticas) (JARDIM; OLIVEIRA; NASCIMENTO, 2004;
SBPT, 2002; DOURADO et al., 2006; AMERICAN THORACIC SOCIETY;
EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY -ATS; ERS, 1999).
A perda de massa esquelética é um preditor de mortalidade em pacientes
com DPOC e, pode estar associada á acentuação dos sintomas, piora da qualidade
de vida e, intolerância ao exercício (JARDIM; OLIVEIRA; NASCIMENTO, 2006).
Estas manifestações sistêmicas decorrentes da patologia submetem o
individuo a limitação da capacidade física e, declínio da condição de saúde, fatores
que se traduzem em pior prognóstico (KUNIKOSHITA, 2006; ATS; ERS, 1999).
Os principais sintomas limitantes pela DPOC são: sensação de dispnéia,
fadiga, tosse, geralmente produtiva, diminuição da capacidade funcional e
intolerância aos esforços que compromete o desempenho para as AVD (BETHLEM,
2001; SBPT, 2002).
Introdução 41
O sintoma de tosse pode ser diário ou intermitente e pode preceder a dispnéia
ou surgir simultaneamente a ela. A tosse produtiva ocorre em, aproximadamente,
50% dos fumantes (BETHLEM, 2001).
A dispnéia ou falta de ar, sensação de respiração curta, é o principal sintoma.
Está presente no estágio inicial da doença, somente nos esforços fisicos e, a medida
que o comprometimento se agrava é referida, também, no repouso (SBPT, 2002).
Em decorrência da progressão da DPOC o individuo limita a execução de
suas AVD para amenizar os sintomas, apresentando um quadro de
descondicionamento cardiovascular, disfunção musculo esquelética e transtornos
psicológicos (CELLI et al., 2004; FREITAS; PEREIRA; VIEGAS, 2007).
A limitação para as AVD e/ou para exercicios é decorrente de diversos
fatores: alteração ventilatória, disfunção muscular periférica, perda da capacidade
elástica pulmonar e diminuição do fluxo expiratório que promovem aprisionamento
aéreo com aumento da CRF e diminuição da CI (FREITAS; PEREIRA; VIERAS,
2007). Somado a estes fatores, a hiperinsuflação estática e o aumento desta durante
as atividades fisicas (hiperinsuflação dinamica) associam-se à limitação ao exercício
nessa população.
Além disso, a presença de outras doenças relacionadas ao tabagismo, como
hiertensão arterial e doença cardiaca, também, conduzem ao sedentarismo
progressivo (JARDIM et al., 2003; FREITAS; PEREIRA; VIEGAS, 2007).
Segundo Killian et al. (1992), a disfunção muscular esquelética acarreta
prejuízos na capacidade funcional para a realização das AVD em pacientes com
DPOC. Estes autores observaram que muitos destes indivíduos queixavam-se de
fadiga dos membros inferiores durante a prova de esforço máximo sem, no entanto,
relatarem dispnéia como fator limitante do desempenho. Porém, notaram que a força
muscular em membros superiores foi preservada em relação aos inferiores (KILLIAN
et al., 1992; CELLI et al., 2004).
Um fator relevante a ser destacado é a presença de sintomas de depressão
em pessoas com DPOC. Esta situação pode ocorrer pelo fato da doença ser crônica
e apenas parcialmente reversível, além do que a maioria dos pacientes apresenta
limitações para a realização das atividades diária, diminuição da capacidade física e
da auto-estima, queda do desempenho no trabalho, perda do emprego ou até
aposentadoria precoce, mudanças de papel e de posição na família e na sociedade,
permanecendo mais confinados em suas casas (HECKLER et al., 1997).
Introdução 42
O mesmo autor verificou em um estudo com 51 pacientes com DPOC, sendo
34 (66,7%) homens e 17 (33,3%) mulheres; a média de idade era de 61 anos (±11);
26,9% apresentavam depressão (oito mulheres e três homens). A intensidade da
depressão variou entre leve, presente em cinco pacientes, moderada, em três e
grave, em outros três.
Godoy e Godoy (2002) ao avaliar 46 pacientes com DPOC participantes do
programa de reabilitação pulmonar (PRP) da rede hospitalar de Porto Alegre, no
período de outubro de 1999 a junho de 2001, observaram que 73,9% apresentavam
DPOC nos estádios de moderado a grave; a média de idade foi de 63,28 anos.
Evidenciaram, também, que a depressão foi diagnosticada em 58,8% dos homens e
58,3% das mulheres, sendo que os pacientes no estádio moderado apresentaram-se
mais ansiosos e mais deprimidos em relação aos estádios graves.
Assim sendo, considera-se importante identificar a presença de sintomas de
depressão na população deste estudo.
1.4.3 Diagnóstico
O Diagnóstico de DPOC deve ser considerado em qualquer individuo com
tosse, expectoração, dispneia e/ou história de exposição a fatores de risco (IBGE,
2000) e a Espirometria deve ser considerada na definição diagnóstica dos casos da
doença visto que outras condições podem apresentar quadro clinico semelhante a
esta condição (PEREIRA, 2002; IBGE, 2000).
De acordo com Pereira (2002) o exame ouro para o diagnóstico da DPOC é a
Espirometria, teste que auxilia na prevenção e permite o diagnóstico e a
quantificação dos distúrbios ventilatórios. Avalia a entrada e saída do ar dos
pulmões, durante uma respiração lenta ou durante as manobras expiratórias
forçadas, exigindo a compreensão e colaboração do paciente, além de
equipamentos exatos e emprego de técnicas padronizadas aplicadas por pessoal
especialmente treinado. Os valores obtidos devem ser comparados a valores
previstos adequados para a população avaliada. Sua interpretação deve ser feita à
luz dos dados clínicos e epidemiológicos (PEREIRA, 2002; JARDIM et al., 2003)
Por meio deste exame avalia-se o grau de obstrução ao fluxo aéreo
expiratório forçado, analisando a curva expiratória volume-tempo, realizada antes e
após administração de broncodilatador, preferencialmente, na fase estável da
Introdução 43
doença. A espirometria permite a avaliação de uma multiplicidade de parâmetros. Os
mais importantes na aplicação clínica são a CVF; VEF1 e a relação VEF1/CVF ou
índice de Tiffeneau, pela menor variabilidade inter e intra-individual (GOLD, 2006;
SBPT, 2000).
Segundo a GOLD (2001) os critérios diagnósticos da DPOC pela espirometria
exigem que a relação entre VEF1/CVF pós-broncodilatador seja menor que 0,70. De
acordo com estes critérios estabelecem-se os estadiamentos da DPOC, dispostos
em quatro níveis de gravidade de acordo com o VEF1 pós-broncodilatador e critérios
clínicos. O Estádio I (DPOC leve): apresenta VEF1 maior ou igual a 80% do previsto;
o Estádio II (DPOC moderada): VEF1 entre 50% e 80% do previsto; o Estádio III
(DPOC grave): VEF1 entre 30% e 50% do previsto; o Estádio IV (DPOC muito grave):
VEF1 menor do que 30% do previsto ou VEF1 entre 30% e 50% do previsto, com
sinais de insuficiência respiratória e/ou insuficiência ventricular direita. O VEF1
diminui de acordo com o aumento da idade, uma redução de 0,003 L/ano.
Além destes quatro estádios da doença existe o estádio 0, no qual o indivíduo
não tem alteração na função pulmonar (espirometria com relação entre a relação
VEF1/CVF maior ou igual a 0,70), mas possui sintomas crônicos ou presença de
exposição a fatores de risco (GOLD, 2006).
Na DPOC deve-se solicitar, rotineiramente, uma radiografia simples de tórax
nas posições póstero-anterior e perfil, não para definição da doença, mas para
afastar outras doenças pulmonares, principalmente a neoplasia pulmonar. A
radiografia de tórax pode ainda identificar bolhas, com possível indicação cirúrgica.
A tomografia computadorizada de tórax está indicada na DPOC somente em casos
especiais, como suspeita da presença de bronquiectasias ou bolhas, indicação de
correção cirúrgica destas ou programação de cirurgia redutora de volume (SBPT,
2000).
A avaliação da oxigenação pode ser feita, inicialmente, de maneira não
invasiva pela oximetria de pulso. Se for identificada saturação arterial de oxigênio
(SaO2) igual ou inferior a 90%, está indicada a realização de gasometria arterial (GA)
(SBPT, 2000).
A GA é um exame realizado por meio da coleta de uma amostra de sangue
de uma artéria, utilizando seringa e agulha e a amostra pode ser coletada da artéria
radial, da artéria femoral ou da artéria braquial. Após a extração, o sangue é
Introdução 44
encaminhado imediatamente ao laboratório para análise (JARDIM; NASCIMENTO,
2007).
Por meio deste exame é possível avaliar o distúrbio acido básico analisando o
pH, a pressão arterial do gás carbônico PaCO2 e o bicarbonato (HCO3), além da a
pressão arterial de oxigênio PaO2, saturação das hemoglobinas e excesso de base
(VIEGAS, 2002).
O valor diagnóstico também se amplia com o cálculo da diferença alvéolo-
arterial de oxigênio P(A-a)O2, e da mistura venosa, pois são clássicos indicadores de
disfunção alvéolo-capilar (RIBEIRO-SILVA; SILVA, 2004).
Para Jardim e Nascimento (2007) estes dados são importantes na avaliação
de doenças respiratórias e de outras condições que afetem os pulmões e, também
para determinação da eficiência de terapias com oxigênio.
Os valores normais da PaO2 podem ser considerados de 100mmHg para
pessoas saudáveis aos 20 anos e de 80mmHg aos 70 anos. Ocorre uma queda
média de cerca de 4mmHg a cada década vivida. Além da idade, fatores como
índice de massa corporal (IMC), PaCO2, postura e altitude, influem nos valores da
PaO2 (VIEGAS, 2002)
A diminuição da PaO2 com a idade é decorrente do aumento dos
desequilíbrios ventilação perfusão V/Q, sendo que após os 75 anos de idade não há
progressão do declínio (VIEGAS, 2002).
Enfim, para o diagnóstico da DPOC deve-se investigar a sintomatologia
clínica, o resultado da espirometria e os exames complementares (GA, radiografias,
entre outros), porém deve-se levar em consideração, também, outros fatores
importantes que influenciam no impacto e na evolução desta doença, tais como:
baixa composição de massa corporal e diminuição na capacidade de exercício que
estão associadas ao alto risco de mortalidade (O’DONNELL; LAM; WEBB, 1998;
CELLI et al., 2004), bem como diminuição da capacidade funcional (MAN et al.,
2003).
1.4.4 Tratamento da DPOC
Segundo Dourado e Godoy (2004) as terapias clínicas trazem benefícios
mínimos para o paciente com DPOC, enquanto as terapias voltadas ao
condicionamento físico possuem fundamental importância para diminuir a demanda
Introdução 45
respiratória e dispnéia. São terapias: a assistência de suplementação de oxigênio,
os exercícios resistivos para musculatura respiratória, a suplementação de
esteróides anabolizantes, estimulação elétrica neuromuscular (ATS; ERS, 1999;
NEDER, 2001) e as técnicas de conservação de energia que são utilizadas para
reduzir o gasto energético destes pacientes frente a realização das AVD (VELLOSO;
JARDIM, 2006).
A Reabilitação Pulmonar constitui uma estratégia importante no tratamento de
pacientes com DPOC, reduzindo o acúmulo de secreções e broncoespasmos. É
necessário recuperar o indivíduo do ponto de vista físico, psicológico e social. Para
tanto é preciso ajudar o doente a retomar seus papéis na família e na sociedade
(CARDOSO; LEMLE; BETHLEM, 2001).
Assim, programas estruturados e multidisciplinares de reabilitação pulmonar
possuem impacto na melhora da qualidade de vida de pacientes com diversas
doenças pulmonares, sobretudo a DPOC. Dentre os objetivos destes programas
destacam-se o aumento da tolerância ao exercício dinâmico, a redução da dispnéia
nas atividades cotidianas, a diminuição do nível de dependência do paciente aos
cuidados médicos e condução positiva da doença (GOLD, 2003; NEDER et al.,
1997).
Dourado e Godoy (2004) mostraram em seu estudo a importância de se
trabalhar em qualquer estágio com o condicionamento aeróbio em pacientes com
DPOC. Explicam que o treinamento aumenta a concentração de enzimas oxidativas
mitocondriais, a capilarização dos músculos treinados, o limiar anaeróbio, o
consumo máximo de oxigênio (VO2max) e diminui o tempo de recuperação da
creatina fosfato (CP), resultando em melhora da capacidade de exercício. Os
benefícios do condicionamento aeróbio resultam no aumento da distância percorrida
no teste de caminhada de seis minutos (TC6), na melhora do desempenho em
questionários de qualidade de vida e no alívio da intolerância ao exercício.
Para Pitta (2002) e Dourado e Godoy (2004) o treinamento de membros
inferiores realizado em cicloergômetros ou esteiras rolantes, ou mesmo por meio de
caminhadas resultam em melhora no VO2max, no tempo do teste de 6 minutos, no
tempo de endurance na esteira ergométrica, da pressão inspiratória máxima e da
sensação de dispnéia, sugerindo aspectos positivos no desempenho cotidiano
deste individuo.
Introdução 46
Em relação ao treino com membros superiores a SBPT (2000) recomenda a
pratica destas atividades com pesos, bastões, ou elásticos a fim de minimizar a
dispnéia e incrementar o desempenho nas AVDs. Alguns músculos do ombro
auxiliam a respiração, e quando envolvidos em outras atividades, estes músculos
passam a ter função diminuída na respiração, aumentando o trabalho do diafragma
(DOURADO; GODOY, 2004)
Recomenda-se o fortalecimento muscular pela intolerância ao exercício
devido a fraqueza muscular nos indivíduos com DPOC, afetando principalmente os
membros inferiores (SPRUIT et al., 2002). Troosters et al. (2005), analisaram 100
pacientes com DPOC grave e identificaram valores significativamente maiores no
desempenho máximo de exercício, no TC6, na força muscular periférica e na
qualidade de vida entre os pacientes que realizaram seis semanas de treino de força
em relação àqueles que não treinaram.
Velloso e Jardim (2006) preconizam a utilização das técnicas de conservação
de energia em todos os programas de reabilitação pulmonar com a finalidade de
diminuir a sensação de dispnéia e de prevenir, reduzir e retardar o aparecimento das
disfunções durante a realização das AVDs, aumentando a capacidade funcional dos
pacientes. Estas técnicas de conservação de energia consistem em adequar e
adaptar o ambiente para a realização dessas atividades, amenizando o gasto de
energia.
A prática de conservação de energia segue a reeducação da respiração
diafragmática em repouso e depois frente às tarefas, evitando breves períodos de
apnéia; treinamento dos membros superiores, visando o aumento da tolerância ao
trabalho; programas de atividades com níveis distintos de exigência, iniciando com
atividades leves, lentas e com menor gasto energético, como atividades de higiene
pessoal em posição sentada e com apoio dos membros superiores (escovar dentes,
pentear cabelos, fazer a barba, lavar o rosto, maquiar se) até orientação quanto à
importância do auxílio de familiares, cuidadores ou outros, quando necessário
(VELLOSO; JARDIM, 2006).
Diante deste contexto, faz-se necessário a atenção voltada ao idoso com
DPOC, por meio da avaliação da capacidade funcional com a finalidade de se
estabelecer um planejamento para o tratamento adequado, bem como orientações
para os cuidados diários.
Introdução 47
É importante ressaltar que a dependência se traduz pela necessidade de
ajuda indispensável para o desempenho das AVDs. Não se deve considerar a
dependência como um estado fixo, pois se trata de um processo que pode ser
prevenido e, se instalado, sua evolução pode ser modificada com a redução de suas
manifestações por meio de serviços e ambientes adaptados (TRIADÓ; VILLAR,
2006).
Lawton (1971) entende a avaliação da capacidade funcional como uma
tentativa sistematizada de mensurar objetivamente os níveis nos quais uma pessoa
está funcionando em uma variedade de áreas tais como: integridade física,
qualidade da automanutenção, qualidade no desempenho de papéis, estado
intelectual, atividades sociais, atitude em relação a si mesmo e ao estado emocional.
Assim sendo, a avaliação da capacidade funcional visando a
independência do idoso com DPOC, permite determinar a repercussão da sua
intolerância para o desempenho de atividades habituais. E atualmente, com a busca
de novas ferramentas que permitem, de forma simples, determinar objetivamente
esta intolerância, acredita-se que com isto será possível elaborar estratégias que
auxiliem os serviços de saúde e os profissionais desta área no tratamento e no
planejamento de ações com enfoque na reabilitação do idoso com vistas a melhorar
sua independência e autonomia e, consequentemente, sua qualidade de vida.
2 2 2 2 OBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOS
Objetivos 49
� Caracterizar os idosos com diagnóstico de DPOC nos estádios I a IV,
atendidos no Ambulatório de Pneumologia Geral da Divisão de
Pneumologia do Departamento de Clínica Médica do HCFMRP/USP,
segundo as variáveis sociodemográficas, história de tabagismo e
condição de saúde;
� Identificar o grau de independência funcional desses idosos;
� Identificar a presença de sintomas de depressão entre os idosos;
� Analisar a correlação entre o grau de independência funcional, idade,
número de morbidades, tempo de DPOC e grau de DPOC;
� Analisar a associação entre a presença de sintomas de depressão e as
variáveis sociodemográficas, o grau de DPOC e as comorbidades.
3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Procedimentos Metodológicos
51
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de pesquisa realizada com a utilização do método quantitativo
não experimental, em que o pesquisador constrói o quadro de um fenômeno ou
explora acontecimentos, pessoas ou situações à medida em que ocorrem
naturalmente. Dessa forma, o pesquisador explora relações ou diferenças na
amostra a ser pesquisada (LoBIONDO-Wood e HABER, 2001). Segundo Borges
(2002), os resultados adquiridos são apresentados de forma numérica (absoluta,
proporções ou taxas) que retratam a realidade do universo em questão.
Para tanto, este estudo é de caráter descritivo, transversal e correlacional.
Esse tipo de estudo visa coletar descrições detalhadas das variáveis existentes e
utilizar os dados para justificar e descrever os aspectos da situação investigada
(LoBIONDO-Wood e HABER, 2001), envolvendo a predominância, a prevalência, o
tamanho e os atributos mensuráveis de um fenômeno, buscando descrever os
relacionamentos entre as variáveis, sem estabelecer entre elas conexão causal
(POLIT, BECK e HUNGLER, 2004). Para LoBiondo-Wood e Haber (2001), estudos
transversais analisam os dados coletados em uma determinada ocasião e com os
mesmos assuntos, sem período de acompanhamento.
3.2 Local de investigação
O estudo foi realizado com idosos (≥60 anos), com DPOC e em
atendimento no Ambulatório de Pneumologia Geral do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
O Ambulatório recebe pacientes de ambos os sexos e de todas as idades,
encaminhados pelos médicos responsáveis por seu tratamento. Após a primeira
avaliação, são agendados retornos que podem ser mensais, trimestrais, semestrais
ou anuais, conforme a gravidade da patologia. Os retornos são previamente
agendados.
Para a realização da avaliação da função pulmonar (espirometria) os
pacientes são orientados a evitar ingestão de substâncias como chá, chocolate, café
ou bebida alcoólica, pelo efeito broncodilatador, bem como não fumar cigarro até
Procedimentos Metodológicos
52
duas horas antes do exame, pelo aumento da resistência ao fluxo aéreo (RUBIN et.
al., 2002).
O horário de funcionamento do referido Ambulatório é das 8 às 17h de
segunda a sexta feira.
3.3 População e amostra
3.3.1 População
Idosos atendidos no referido Ambulatório, no período de março a maio de
2010, com diagnóstico de DPOC, nos estádios I a IV, confirmados pela espirometria
e que atenderem os critérios de inclusão.
3.3.2 Critérios de inclusão
� Possuir 60 anos ou mais de idade.
� Ter diagnóstico de DPOC, independente do tempo, nos estádios I a IV
confirmado pela espirometria, de acordo com os seguintes critérios:
Estádio I (DPOC leve); Estádio II (DPOC moderada); Estádio III (DPOC
grave) e Estádio IV (DPOC muito grave) (GOLD (2006).
� Possuir, no momento da entrevista, condições para compreender e
responder às questões e/ou a presença de um familiar ou cuidador
para auxiliá-lo nas respostas.
3.3.3 Amostra
Para a seleção da amostra foi utilizada amostragem de conveniência, que
é um tipo de amostragem não probabilística, na qual a probabilidade de um indivíduo
ser incluído não é conhecida (PAGANO e GAUVREAU, 2006).
Assim, a amostra foi constituída por 84 idosos, abordados após o exame
espirométrico, que atenderam os critérios de inclusão e aceitaram participar do
estudo. Vale ressaltar que, no período de coleta de dados, estavam agendados para
Procedimentos Metodológicos
53
atendimento no Ambulatório 108 idosos, totalizando perda de 24 sujeitos, como não
houve recusas, as perdas foram decorrentes de faltas e pela não disponibilidade de
os entrevistadores estarem presentes no dia do retorno.
3.4 Procedimentos para a coleta de dados
A coleta de dados foi realizada no período de março a maio de 2010, por
meio de entrevista estruturada, dirigida pela pesquisadora e por uma enfermeira,
pesquisadora na área de gerontologia, devidamente treinada para a aplicação do
instrumento proposto. Utilizou-se um instrumento de coleta de dados composto por
três partes, mostrados a seguir.
Parte 1 - questionário construído pela pesquisadora com base na literatura e
submetido à validação de rosto. Esse tipo de validação necessita da
colaboração de profissionais especialistas na área ou sujeitos da
pesquisa, para ler o instrumento e avaliar o conteúdo (WOOD; HABER,
2001). Dessa forma, foi encaminhado para análise de três pesquisadores
das áreas clínica, gerontologia e pneumologia, e as sugestões indicadas
foram acatadas e organizadas na formatação atual, que constou dos
seguintes itens (APÊNDICE A):
A) perfil sociodemográfico do idoso: idade, gênero, estado civil, naturalidade e
procedência, escolaridade, profissão/ocupação, renda mensal, com quem vive e
moradia;
B) história de tabagismo: se fuma ou não, deixou de fumar, há quanto tempo,
número de cigarros e presença de fumantes na residência/trabalho;
C) condição de saúde: morbidades referidas, uso de medicamentos prescritos ou
não, tempo da DPOC, uso de oxigênio em casa, necessidade de ajuda para as
atividades, quem ajuda, gênero do cuidador, uso de dispositivo para apoio,
internações nos últimos 12 meses, tratamento fisioterápico e
D) resultados de exames para diagnóstico: laudo da espirometria.
Parte 2 – A medida da independência funcional (MIF) (Anexo A)
A MIF foi desenvolvida a partir da análise de outras escalas, para ser um
instrumento simples e padronizado para medir a capacidade funcional e o grau de
Procedimentos Metodológicos
54
solicitação de cuidados a terceiros, pela pessoa com deficiência, para a realização
de tarefas motoras e cognitivas. Dessa forma, é possível distinguir as dificuldades e
as incapacidades reais observadas pelo examinador ou relatadas pelo indivíduo ou,
ainda, induzidas pelo protecionismo do cuidador e do ambiente (RIBERTO e col.,
2001).
Essa escala avalia 18 tarefas funcionais, ou seja, 13 motoras e 5
cognitivas. Cada item é pontuado de 1 (cotação mínima) a 7 (cotação máxima), de
acordo com o nível de dependência funcional.
A composição da MIF em seus domínios, dimensões e categorias, bem
como as respectivas pontuações, pode ser visualizada na Figura 1.
Procedimentos Metodológicos
55
Procedimentos Metodológicos
56
A pontuação adquirida em cada área é somada obtendo dois subtotais,
um para as funções motoras e outro para as cognitivas. Com a soma dos dois
subtotais, obtém-se a pontuação final, cujo mínimo é 18 pontos, caracterizando
altíssimo nível de dependência, e o máximo de 126 pontos, revelando
independência completa.
O Quadro 1 apresenta os níveis de dependência funcional, com seus
respectivos subescores.
Os subescores dos níveis de dependência são assim classificados: 18
pontos, dependência completa (assistência total); 19 a 60 pontos, varia da
dependência máxima (19 pontos - assistência de 75% na tarefa) até à dependência
moderada (60 pontos - assistência de até 50% na tarefa); 61 a 103 pontos, variando
da dependência mínima (61 pontos - assistência de até 25% na tarefa) até o
desenvolvimento da tarefa com supervisão, estímulo ou preparo (103 pontos) e 104
a 126 pontos que significa independência completa/modificada (RIBERTO et al.,
2001).
Os mesmos autores mencionam que a versão brasileira da MIF possui boa
equivalência cultural e boa reprodutibilidade (Pearson: 0,87 - 0,98; ICC: 0,87 - 0,98),
e permite seu uso em nosso meio, porém, exige treinamento formal antes da sua
utilização para fins de pesquisa ou acompanhamento clínico.
Para o uso desse instrumento, a autora participou do “Curso de
Capacitação para Uso da Medida de Independência Funcional – MIF”, com carga
horária de 8 horas, oferecido pela Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital
das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, ministrado
pelo Dr. Riberto, em março de 2009, ficando autorizada a utilizar a MIF (Anexo B)
Procedimentos Metodológicos
57
Parte 3 - Escala de Rastreamento de Sintomas Depressivos - Center for
Epidemiologic Survey – Depression (CES-D) (Anexo C).
Trata-se de escala, originalmente desenvolvida por Radloff (1977), no
National Institute of Mental Health dos Estados Unidos, com a finalidade de detectar
sintomas depressivos em populações adultas, por meio do autorrelato de sintomas
ligados à depressão. Nessa escala investiga-se a freqüência de ocorrência de 20
sintomas depressivos na última semana. Possui 29 itens relacionados ao humor,
sintomas somáticos, interação com os outros e funcionamento motor. Para cada
questão as respostas são em forma de Likert e as pontuações correspondem a:
nunca ou raramente (0), poucas vezes (1), na maioria das vezes (2) e sempre (3). O
escore é uma soma simples que varia de 0 a 60. O ponto de corte de 16 ou mais
pontos é, geralmente, usado para distinguir indivíduos com maior possibilidade de
apresentar depressão. É escala autoaplicada, de fácil administração e compreensão.
A CES-D é um dos instrumentos de rastreio reconhecido como recurso
rápido, simples e útil para a identificação de sintomas depressivos ou de
vulnerabilidade à depressão. Segundo Grayson et al. (2000), é instrumento
amplamente usado, mundialmente, em pesquisas com idosos e, quando comparado
aos critérios clínicos e de autorrelato, possui boa confiabilidade e consistência
interna. Relata que a escala foi desenvolvida para medir sintomas depressivos, não
fornece o diagnóstico de depressão, apenas identifica indivíduos com maior
probabilidade de estarem deprimidos.
No Brasil, a validade interna, de construto e de critério, dessa escala, para
idosos, foi realizada por Bastitoni; Neri; Cupertino, (2007). Neste estudo, a escala foi
aplicada em 903 idosos, com média de idade 72,3 anos e 72,4% eram mulheres.
Visando comparar os resultados, dos 903 idosos, 446 responderam, também, à
versão brasileira da Geriatric Depression Scale (GDS). O instrumento evidenciou
índices satisfatórios de validade interna (α=0,860), sensibilidade (74,6%) e
especificidade (73%), para a nota de corte >11. Segundo os autores, esse escore foi
o que melhor discriminou entre casos e não casos, pois mostrou melhor capacidade
de equilibrar os resultados da sensibilidade e da especificidade.
Assim sendo, esse escore será adotado para este estudo, ou seja, sujeitos
com pontuação >11 serão considerados com presença de sintomas de depressão.
Procedimentos Metodológicos
58
3.4.1 Pré-teste
O pré-teste foi realizado no período de 15 a 19 de março de 2010, com
cinco idosos atendidos no ambulatório, local de estudo, utilizando-se os
instrumentos de coleta de dados, com a finalidade de determinar se o instrumento foi
formulado com clareza, sem parcialidade e se é eficaz na geração das informações
às quais se destina (POLIT, BECK E HUNGLER, 2004).
Dessa forma, os objetivos do pré-teste foram verificar a clareza das
perguntas e entendimento e compreensão dos entrevistados, a coerência das
perguntas, a duração das entrevistas, a adequada estruturação do instrumento de
coleta de dados, considerando a sequência das perguntas, a existência de
interferência da sequência nas respostas dadas e o espaço deixado para as
mesmas, além de verificar a aplicabilidade de todos os instrumentos de coleta de
dados para a população a estudada.
A realização do pré-teste não indicou necessidade de alterações no
instrumento.
3.4.2 Entrevistas
As entrevistas foram realizadas em determinados dias e horários, de
acordo com a disponibilidade dos entrevistadores. Foram aplicadas entre segunda e
quinta-feira, nos períodos entre 8 e 12h e, 13 e 17h. Assim, nos dias determinados
para a realização das mesmas era verificada, na agenda diária do Ambulatório, o
nome e idade dos pacientes que seriam atendidos naquele dia e horário e, em
seguida, era realizada a impressão da mesma.
De posse da agenda impressa, a entrevistadora destacava os nomes dos
idosos com a finalidade de identificar os possíveis participantes do estudo.
Dessa forma, o idoso era abordado após o exame de espirometria,
quando o entrevistador se identificava e realizava os devidos esclarecimentos sobre
o estudo, além de apresentar e discutir o termo de consentimento livre e esclarecido
(APÊNDICE B).
Após os esclarecimentos e aquiescência de cada participante, era
solicitada a assinatura do idoso ou seu responsável e entregue uma cópia do
documento aos mesmos.
Procedimentos Metodológicos
59
Assim, as entrevistas eram realizadas no próprio ambulatório, na sala de
espera ou em um consultório disponível naquele momento, no intuito de garantir a
privacidade e evitar possíveis interrupções e ruídos. As entrevistas tiveram duração
média de 25 minutos.
3.5 Processamento e análise estatística dos dados
Para o processamento dos dados, foi elaborada uma planilha no programa
computacional Microsoft Excel, contendo um dicionário (codebook) e duas planilhas
que foram utilizadas para a validação por dupla entrada (digitação). Após a digitação
e a validação, os dados foram exportados para o programa Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS, 2007), versão 15.0, para a realização da análise
exploratória e confirmatória dos dados. Para a comparação das variáveis
quantitativas, foram utilizadas medidas de tendência central e dispersão,
empregando-se o teste t de Student na análise bivariada. Na análise de correlação,
empregou-se tanto o coeficiente de correlação de Pearsonm para 2 variáveis
quantitativas, quanto a correlação de postos de Spearman quando uma delas era
ordinal. Já as variáveis categóricas foram analisadas por medidas de associação
(qui-quadrado) em tabelas de contingência, assim como a razão de prevalência.
A análise inferencial considerou o nível de significância α=0,05 em todos
os testes estatísticos realizados e intervalo de confiança (IC) = 95%. No entanto,
como o processo de recrutamento não envolveu amostragem probabilística, os
valores de p deveriam ser interpretados considerando a hipótese de que essa
casuística constitui uma amostra aleatória simples de população com características
similares.
3.6 Aspectos e éticos
Conforme as Resoluções 196/96 e 251/97, do Conselho Nacional de
Saúde, este projeto foi encaminhado para a apreciação do Comitê de Ética do
HCFMRP – USP/SP, Protocolo nº13138/2009, obtendo aprovação. (ANEXO D).
Como parte da documentação prevista na referida legislação, foi elaborado o termo
de consentimento livre e esclarecido, contendo informações relevantes referentes,
Procedimentos Metodológicos
60
ao estudo, além de mencionar que a participação aconteceria por livre e espontânea
vontade, com possibilidade de desistência em qualquer momento e assegurando o
anonimato. Antes das entrevistas, o termo foi apresentado e discutido com cada um
dos participantes da pesquisa. Após os esclarecimentos e aquiescência, foi
solicitada a assinatura do idoso ou seu responsável e entregue uma cópia do
documento para os mesmos.
4 RESULTADOS4 RESULTADOS4 RESULTADOS4 RESULTADOS
Resultados 62
Os dados obtidos no presente estudo estão apresentados a seguir.
4.1 Características sociodemográficas dos idosos com doença
pulmonar obstrutiva crônica, participantes do estudo
Participaram deste estudo 84 idosos, com 60 anos ou mais de idade, com
diagnóstico de DPOC, nos estádios I a IV, atendidos no Ambulatório de
Pneumologia Geral da Divisão de Pneumologia do Departamento de Clínica Médica
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo.
A distribuição dos idosos por sexo, segundo faixa etária, estado conjugal e
escolaridade está descrita na Tabela 1.
Resultados 63
Tabela 1 - Distribuição dos idosos atendidos em um ambulatório especializado,
segundo variáveis sociodemográficas, por sexo, Ribeirão Preto, 2010
Variáveis Masculino Feminino Total
n % n % n %
Faixa etária (em anos)
60-69 24 58,5 17 41,5 41 48,8
70-79 24 72,7 9 27,3 33 39,3
80 + 4 40,0 6 60,0 10 11,9
Estado civil
Casado(a) 37 86,0 6 13,9 43 51,2
Viúvo(a) 8 25,8 23 74,2 31 36,9
Divorciado(a)/separado(a) 5 83,4 1 16,6 6 7,2
Solteiro(a) 2 50,0 2 50,0 4 4,8
Nível de Escolaridade (em anos)
1-4 27 73,0 10 27,0 37 44,0
5-8 11 78,6 3 21,4 14 16,7
9-11 0 0 0 0 0 0
12 + 2 100,0 0 0 2 2,4
Analfabeto 2 22,2 7 77,8 9 10,7
Saber ler/escrever informal 10 45,5 12 54,5 22 26,2
Total 52 61,9 32 38,1 84 100
Os dados da tabela acima evidenciam o predomínio de homens 52
(61,9%) na amostra estudada. A idade dos idosos variou entre 60 e 92 anos, com
média de 70,4 (s=7,3), sendo o intervalo com maior distribuição o de 60 a 69 anos,
com 41 (48,8%) participantes de ambos os sexos.
Com relação ao estado conjugal, 43 (51,2%) dos idosos eram casados,
seguidos de 31 (36,9%) viúvos, sendo que a maioria 37(86,0%) era de homens
casados e 23 (74,2%) mulheres viúvas.
Quanto à escolaridade, o tempo de estudo para o sexo masculino variou
entre 1 e 13 anos, perfazendo média de 4,5 (s=2,5), já para as mulheres, o tempo
variou entre 2 e 5 anos com média de 3,6 (s=1,0). Destaca-se que 37 (44,0%)
estudaram entre 1 e 4 anos e 14 (16,7%) entre 5 e 8 anos, houve predomínio do
sexo masculino em ambas as categorias. Vale ressaltar que 31 (36,9%) dos
participantes sabiam ler e escrever informalmente ou eram analfabetos, sendo que
desses, 19 (61,3%) eram mulheres.
Resultados 64
Na Tabela 2, pode-se observar a distribuição dos idosos de acordo com as
principais atividades profissionais/ocupações exercidas anteriormente, bem como a
situação atual e a renda mensal.
Tabela 2 - Distribuição dos idosos atendidos em um ambulatório especializado,
segundo variáveis socioeconômicas, Ribeirão Preto, 2010
Variáveis Total
n %
Profissional/ocupação
Do lar 25 29,8
Lavrador 23 27,4
Funcionário público 7 8,4
Empregada doméstica 4 4,8
Comerciante 4 4,8
Motorista 4 4,8
Caldeireiro 2 2,4
Ferroviário 2 2,4
Mecânico 2 2,4
Outras atividades* 11 13,2
Situação atual
Aposentado 69 82,8
Aposentados e ainda trabalham 7 8,4
Pensão 2 2,4
Não aposentados e não trabalham 6 7,2
Renda mensal
Menos que um salário mínimo (SM) 2 2,4
1 SM 61 73,2
2 a 3 SM 12 14,4
4 a 5 SM 4 4,8
Não tem renda 3 3,6
Naõ sabe/não respondeu 2 2,4
Total 84 100
*Ocupações que tiveram frequência de apenas um caso: açougueiro, almoxarifado, carpinteiro, contabilista, ferramenteiro, fotógrafo, laticínio, mecânico, pedreiro, soldado e vigia.
Dentre as principais atividades profissionais/ocupações exercidas
anteriormente à aposentadoria e referidas pelos idosos, destacam-se “do lar” com 25
(29,8%) e lavrador com 23 (27,4%).
Resultados 65
Quanto à situação atual, 69 (82,8%) dos entrevistados referiram ser
aposentados, enquanto que 7 (8,4%) mencionaram que, apesar da aposentadoria,
ainda trabalhavam.
No que se refere à renda mensal, 61 (73,2%) dos participantes informaram
que recebiam um salário mínimo (SM) e 12 (14,4%) entre 2 e 3 SM. Vale mencionar
que o SM vigente no país no período da coleta de dados, era de quinhentos e dez
reais - R$ 510,00 (BRASIL, 2009).
A Tabela 3 apresenta a distribuição dos idosos de acordo com a situação
de moradia.
Tabela 3 - Distribuição dos idosos atendidos em um ambulatório especializado,
segundo situação de moradia, por sexo, Ribeirão Preto, 2010
Variáveis Masculino Feminino Total
n % n % n %
Com quem vive
Família 22 47,8 24 52,2 46 54,8
Cônjuge 24 80 6 20 30 35,7
Sozinho 5 71,4 2 28,6 7 8,3
Asilo 1 100,0 0 0 1 1,2
A casa onde mora
Própria - quitada 41 63,1 24 36,9 65 77,4
Paga aluguel 7 53,8 6 46,2 13 15,5
Própria – paga prestação 3 60,0 2 40,0 5 6,0
Cedida – sem aluguel 1 100,0 0 0 1 1,2
Tipo de Moradia
Casa 49 60,5 32 39,5 81 96,4
Apartamento 3 100,0 0 0 3 3,6
Total 52 61,9 32 38,1 84 100
De acordo com os dados apresentados acima, 46 (54,8%) dos idosos
informaram viver com a família, 30 (35,7%) com o cônjuge e 7 (8,3%) viviam
sozinhos. Observa-se que houve equilíbrio entre as menções de idosas 24 (52,2%) e
idosos 22 (47,8%) vivendo com a família, entretanto, evidencia-se o predomínio de
Resultados 66
homens 24 (80%) vivendo com o cônjuge, em detrimento de mulheres 6 (20%).
Quando indagados sobre a situação de moradia, 65 (77,4%) dos
entrevistados relataram possuir casa própria e quitada, sendo 41 (63,1%) homens e
24 (36,9%) mulheres; 13 (15,5%) pagavam aluguel e, ainda, 5 (6,0%) pagavam
prestação da casa própria. Os idosos, em sua maioria 81 (96,4%) moravam em casa
térrea.
4.2 Caracterização dos idosos com doença pulmonar obstrutiva
crônica quanto à história de tabagismo
A seguir, na Tabela 4 serão, destacados os resultados relacionados à
história de tabagismo dos participantes do estudo.
Tabela 4 - Distribuição dos idosos atendidos em um ambulatório especializado
(n=84), segundo as variáveis relacionadas à história de tabagismo, por
sexo, Ribeirão Preto, 2010
Variáveis
Masculino
(n=52)
Feminino
(n=32)
Total
(n=84)
n % n % n %
Fuma atualmente?
SIM 11 64,7 6 35,3 17 20,2
NÃO 41 61,2 26 38,8 67 79,8
Já Fumou?
SIM 41 65,1 22 34,9 63 75,0
NÃO 0 0 4 100,0 4 4,8
Não se aplica 11 64,7 6 35,3 17 20,2
Alguém fuma no trabalho/residência?
SIM 12 60,0 8 40,0 20 23,8
NÃO 40 62,5 24 37,5 64 76,2
Considerando a história de tabagismo, de fato, dos 84 idosos, 63 (75%)
referiram ter abandonado o hábito de fumar, 17 (20,2%), ainda fumam e 4 (4,8%)
nunca fumaram, ou seja, 67 (79,8%) dos entrevistados não fumam atualmente.
Dentre os 17 (100,0%) que ainda fumam, 11 (64,7%) eram homens. O
Resultados 67
tempo de tabagismo, para ambos os sexos, variou entre 3 e 60 anos, perfazendo
média de 20,1 (s=20,3) e mediana de 5,3 anos, sendo que 7 (41,2%) estavam
fumando há menos de 5 anos, 3 (17,6%) entre 5 e 29 anos e outros 7 (41,2%) há 30
anos ou mais. O consumo de maço de cigarros por ano, também, para ambos os
sexos, variou entre 36 e 1460 maços/ano, com média de 405,8 (s=393,6) e mediana
de 365, sendo que 10 (58,8%) consumiam entre 101 e 399 maços/ano, 4 (23,6%)
400 ou mais e 3 (17,6%) entre 1 e 100 maços/ano.
Dos 63 (100%) idosos que deixaram de fumar, 41 (65,1%) eram homens.
O tempo de tabagismo, para homens e mulheres, variou entre 3 meses e 65 anos,
perfazendo média de 39,6 (s=14,8) e mediana de 41 anos; 50 (79,4%) fumaram por
30 anos ou mais, 12 (19,0%) entre 5 e 29 anos e 1 (1,6%) menos que 5 anos. A
quantidade de maço/ano variou entre 18,2 e 1095, com média de 418,9 (s=288,4) e
mediana de 365; 29 (46,0%) consumiam entre 101 e 399 maços/ano, seguidos de
22 (34,9%) entre 400 ou mais e 12 (19,0%) entre 1 e 100 maços/ano.
Com relação à carga tabágica (número de maços por anos x o tempo que
fumou ou fuma), considerando os 84 participantes (100%) da amostra, observou-se
que para os homens, o consumo de maços/ano variou entre 192 e 61.320, com
média de 20.854 (s=14.945) e mediana de 16.425, já para as mulheres a variação foi
entre 0 e 56.940, média de 6.284 (s=11.483) e mediana de 2.144 maços/ano. De
fato, os resultados indicam que a carga tabágica é superior para os homens, sendo
a diferença entre as médias estatisticamente significativa, p< 0,01 (teste t de
Student).
Quando indagados se “alguém na sua residência/trabalho fuma”, 64
(76,2%) responderam que não convivem com fumantes na residência/trabalho, já 20
(23,8%) mencionaram a existência de fumantes no ambiente familiar e/ou
profissional.
4.3 Caracterização do estado de saúde dos idosos com doença
pulmonar obstrutiva crônica
Todos os idosos 84 (100%) que participaram deste estudo possuíam a
DPOC. Além dessa doença, outros problemas de saúde foram, por eles, referidos,
bem como a interferência ou não de cada um deles no desempenho das atividades
Resultados 68
diárias, o que pode ser visualizado na Tabela 5.
Tabela 5 - Distribuição dos idosos atendidos em um ambulatório especializado
(n=84), segundo os problemas de saúde autorreferidos, Ribeirão Preto,
2010
Problemas de saúde Tem,
interfere
n (%)
Tem, não
interfere
n (%)
Prevalência
total
n (%)
Não tem
n (%)
NS
n (%)
Reumatismo 3 (3,6) 3 (3,6) 6 (7,2) 76 (90,5) 2 (2,4%)
Pressão alta 12 (14,3) 31 (36,9) 43 (51,2) 41 (48,8) 0
Má circulação (varizes) 13 (15,5) 7 (8,3) 20 (23,8) 64 (76,2) 0
Diabetes 9 (10,7) 8 (9,5) 17 (20,2) 67 (79,8) 0
Obesidade 5 (6,0) 4 (4,8) 9 (10,8) 75 (89,3) 0
Derrame 2 (2,4) 0 2 (2,4) 82 (97,6) 0
Incontinência urinaria 13 (15,5) 4 (4,8) 17 (20,2) 67 (79,8) 0
Prisão de ventre 12 (14,3) 9 (10,7) 21 (25,0) 63 (75,0) 0
Incontinência fecal 6 (7,1) 4 (4,8) 10 (11,9) 74 (88,1) 0
Catarata 10 (11,9) 10 (11,9) 20 (23,8) 61 (72,6) 3 (3,6)
Problemas para dormir 21 (25,0) 7 (8,3) 28 (33,3) 56 (66,7) 0
Alcoolismo 0 0 0 84 (100,0) 0
Confusão mental 0 0 0 84 (100,0) 0
Problemas cardíacos 13 (15,5) 13 (15,5) 26 (31,0) 57 (67,9) 1 (1,2)
Câncer 4 (4,8) 2 (2,4) 6 (7,2) 78 (92,9) 0
Osteoporose 6 (7,1) 0 6 (7,1) 76 (90,5) 2 (2,4)
Artrite 3 (3,6) 2 (2,4) 5 (6,0) 79 (94,0) 0
Problemas de coluna 20 (23,8) 13 (15,5) 33 (39,3) 51 (60,7) 0
Outros* 8 (9,5) 2 (2,4) 10 (11,9) 74 (88,1) 0
*Outros problemas de saúde autorreferidos: colesterol elevado, depressão, diverticulite, gastrite, doença de Parkinson; tireoidismo.
Os resultados acima revelam que os problemas de saúde mais referidos
pelos idosos foram: pressão alta 43 (51,2%), problemas de coluna 33 (39,3%),
problemas para dormir 28 (33,3%), problemas cardíacos 26 (31,0%), prisão de
ventre 21 (25,0%), catarata 20 (23,8%), má circulação 20 (23,8%), diabetes 17
(20,2%) e incontinência urinária 17 (20,2%).
Quanto à interferência dos problemas de saúde para o desempenho das
atividades da vida cotidiana, 21 (25,0%) mencionaram os problemas para dormir, 20
Resultados 69
(23,8%) os problemas de coluna, 13 (15,5%) problemas cardíacos, 13 (15,5%)
incontinência urinária, 13 (15,5%) má circulação, 12 (14,3%) pressão alta e 12
(14,3%) prisão de ventre.
Observou-se que houve a referência de mais de um problema de saúde
por idoso. Dessa forma, a Tabela 6 apresenta o número de morbidades referidas
pelos mesmos, além de evidenciar o uso de medicações, a ocorrência e motivos de
internação hospitalar nos últimos doze meses.
Resultados 70
Tabela 6 - Distribuição dos idosos atendidos em um ambulatório especializado
(n=84), segundo as variáveis, número de morbidades referidas, o uso de
medicamentos, a ocorrência e motivos de internação hospitalar nos
últimos doze meses, Ribeirão Preto, 2010
Variáveis n %
Morbidades referidas
Nenhuma 6 7,1
Uma a cinco 63 75,0
Seis ou mais 15 17,9
Medicação por ordem médica
SIM 82 97,6
NÃO 2 2,4
Medicação sem ordem médica
SIM 8 9,5
NÃO 76 90,5
Ficou internado nos últimos 12 meses?
SIM 35 41,7
NÂO 49 58,3
Sim, motivo da internação
Cirúrgia de próstata 1 2,9
Problemas cardíacos 2 5,7
Exacerbação da DPOC 12 34,3
Diverticulite 1 2,9
Fratura de fêmur 3 8,6
Hipertensão arterial sistêmica (HAS) 2 5,7
Insuficiência renal aguda (IRA) 1 2,9
Pneumonia 12 34,3
Nódulo na mama 1 2,9
O número de morbidades referidas variou entre 0 e 12, com média de 3,4
morbidades por idoso (s=2,4). A análise do número de morbidades referidas pelos
idosos evidencia que 63 (75%) informaram apresentar entre 1 e 5 morbidades e 15
(17,9%) 6 ou mais e 6 (7,1%) negaram a presença de morbidades.
Quanto ao uso de medicamentos por ordem médica, 82 (97,6%) dos
entrevistados afirmaram que o faziam por ordem médica e 8 (9,5%) relataram a
prática de automedicação.
Resultados 71
No que tange à ocorrência de internação nos últimos doze meses, 35
(41,7%) as mencionaram e, desses, 26 (74,3%) referiram internação por apenas
uma vez, 8 (22,9%) entre 2 e 4 vezes e 1 (2,9%) 5 ou mais vezes. O número de
internações variou entre 1 e 5 vezes com média de 1,4 (s=0,8). Os motivos que
levaram os idosos à internação foram: exacerbação da DPOC, referida por 12
(34,3%) participantes e pneumonia por outros 12 (34,3%).
4.4 Caracterização dos idosos quanto a doença pulmonar
obstrutiva crônica
A distribuição dos idosos, segundo a classificação da DPOC pela
espirometria e o tempo de conhecimento sobre o diagnóstico estão descritos na
Tabela 7.
Tabela 7 - Distribuição dos idosos atendidos em um ambulatório especializado,
segundo a classificação da DPOC pela espirometria e tempo da doença
em anos, por sexo, Ribeirão Preto, 2010
Classificação pela espirometria
Masculino
(n=52)
Feminino
(n=32)
Total
(n=84) n % n % n %
DPOC Estádio I 9 52,9 8 47,1 17 20,2
DPOC Estádio II 13 43,3 17 56,7 30 35,7
DPOC Estádio III 27 79,5 7 21,9 34 40,5
DPOC Estáio IV 3 100,0 0 0 3 3,6
Tempo do DPOC (em anos)
<1 5 83,3 1 16,7 6 7,3
1-5 17 70,8 7 29,2 24 29,3
6-15 24 55,8 19 44,2 43 52,4
16+ 5 55,6 4 44,4 9 11,0
De acordo com os resultados obtidos por meio da espirometria classifica-
se a DPOC em estádios de I a IV, ou seja, Estádio I (DPOC leve), Estádio II (DPOC
moderada), Estádio III (DPOC grave) e Estádio IV (DPOC muito grave) (GOLD,
Resultados 72
2009). De acordo com essa classificação internacional, pode-se observar na Tabela
7, maior distribuição de idosos entre os estádios II e III, ou seja, 34 (40,5%)
classificados com DPOC grave (estádio III) e 30 (35,7%) com DPOC moderada
(estádio II), seguidos de 17 (20,2%) com DPOC leve (estádio I). Houve predomínio
de homens 27 (79,5%) no estádio III e de mulheres 17 (56,7%) no estádio II. De fato,
isso indica que os homens apresentam níveis de DPOC mais elevados que as
mulheres, sendo a diferença estatisticamente significativa, p=0,05 (teste de Mann-
Whitney).
Quando questionados sobre “há quanto tempo sabe que tem DPOC”, 2
(2,4%) entrevistados não souberam responder. Para os 82 (97,6%) que
responderam adequadamente à questão, o tempo variou entre 2 meses e 38 anos,
perfazendo média de 8,3 anos (s=6,4) e mediana de 8,0 anos.
Ainda, de acordo com a Tabela 7, os dados revelam que os intervalos de
tempo com maior distribuição foram: entre 6 e 15 anos para 43 (52,2%) dos idosos,
seguido pelo intervalo entre 1 e 5 anos com 24 (29,3%). Para os homens o tempo
variou entre 2 meses e 38 anos, perfazendo média de 7,8 anos (s=7,0) e para as
mulheres variou entre 5 meses e 20 anos, média 9,0 (s=5,2). A média amostral do
tempo da DPOC para as mulheres foi maior que para os homens, no entanto, essa
diferença de tempo não foi estatisticamente significativa, p=0,31 (teste t de Student)
A análise da correlação de Spearman entre a carga tabágica e o grau de
DPOC se revelou fraca (rs=0,112) e não foi estatisticamente significativa (p=0,31).
No que se refere ao tratamento da DPOC, neste estudo abordou-se
aspectos referentes à oxigenoterapia domiciliar e à fisioterapia respiratória. Dessa
forma, a seguir serão apresentados os dados referentes a essas duas modalidades
de tratamento.
No que tange à utilização de oxigenoterapia domiciliar, 9 (10,7%) dos
participantes mencionaram que faziam uso de oxigênio em casa,e, desses 7 (77,8%)
entre 1 e 4 anos, 1 (11,1%) há menos de um ano e 1 (11,1%) há 5 anos ou mais; a
maioria 6 (66,7%) por cilindro e 3 (33,3) por concentrador; 4 (44,4%) entre 11 e 19
horas por dia, 3 (3,33%) por menos de 10 horas/dia e 2 (22,2%) por 21 horas ou
mais; 4 (44,4%) recebiam oxigênio a 2L/min, 3 (3,33%) a 3L/min e dois (22,2%) a
1L/min, para todos os 9 (100,0%) o dispositivo utilizado era o cateter nasal tipo
óculos. O tempo de uso de oxigênio pelos idosos variou de 17 dias a 60 meses, com
média de 7,7 (s=19,6). O consumo diário de oxigênio, em horas, variou entre 6 e 24
Resultados 73
horas, com média de 13,9 (s=7,0).
No que se refere à fisioterapia observou-se que 6 (7,1%) dos idosos
realizavam a fisioterapia respiratória,e, desses 3 (50,0%) a realizavam há menos de
1 ano, 1 (16,7%) entre dois e quatro anos, 1 (16,7%) há cinco anos ou mais e 1
(16,7%) não soube responder; 3 (50,0%) recebiam o tratamento uma vez por
semana, 1 (16,7%) duas vezes, 1 (16,7%) três vezes ou mais e 1 (16,7%) não soube
responder; para 5 (83,3%) o atendimento ocorria em ambulatório ou centro de
reabilitação, e para 1 (16,7%) em domicílio; 5 (83,3%) mencionaram a rede pública
de saúde como mantenedora do atendimento e 1 (16,7%) subsidiava o tratamento.
Resultados 74
4.5 Avaliação funcional dos Idosos com doença pulmonar
obstrutiva crônica
A MIF foi utilizada para avaliar a independência funcional dos idosos com
DPOC. O instrumento foi respondido pelo próprio idoso, viabilizando a identificação
do seu desempenho e o nível de ajuda necessária para efetuar 18 atividades,
distribuídas entre dois domínios: o motor e o cognitivo.
A variação e valores médios da MIF em seus domínios, para a amostra
estudada, estão descritos na Tabela 8.
Tabela 8 - Distribuição das variações possível e observada para a MIF, dos idosos
atendidos em um ambulatório especializado, Ribeirão Preto, 2010
MIF Variação possível Variação observada Média (s) Motor 13 - 91 59 - 91 83,0 (6,8) Cognitivo 5 - 35 14 - 35 34,0 (2,6) Total 18 - 126 93 - 126 117,0 (7,5)
Evidencia-se que a diferença entre a variação observada e a variação
possível, nos valores da MIF, foi mais acentuada em relação aos valores mínimos
nos três domínios, permanecendo acima dos mesmos, o que aponta para
independência funcional dos idosos em estudo.
A seguir, na Tabela 9, estão descritos os valores médios e variação das
dimensões da MIF, com suas categorias encontradas para cada atividade,
agrupadas em tarefas de autocuidado, controle de esfíncteres, transferências e
locomoção (MIF motora); comunicação e cognição social (MIF cognitiva), de acordo
com o sexo.
Resultados 75
Tabela 9 – Distribuição dos valores da MIF, segundo suas categorias para os idosos
atendidos em um ambulatório especializado, por sexo, Ribeirão Preto,
2010
Categorias da MIF Variação
possível
Masculino Feminino p
X s X s
MIFI motora
Autocuidado 24 - 42 39,7 3,1 39,4 3,7 0,67
Controle de esfíncteres 8 - 14 13,6 1,0 13,8 1,1 0,52
Transferências 15- 21 19,7 1,4 19,3 1,5 0,17
Locomoção 5 - 14 10,5 2,9 10,0 3,1 0,41
MIF cognitiva
Comunicação 2 - 14 13,7 0,9 13,5 2,1 0,60
Cognição social 12 - 21 20,5 0,9 20,2 1,9 0,32
Os resultados acima demonstram que a média de pontos para todas as
dimensões ficaram próximas aos valores máximos para cada uma delas, não
havendo diferença substancial entre gêneros.
A Tabela 10 evidencia a classificação do nível de independência dos
participantes, por meio dos subescores da MIF total.
Tabela 10 - Classificação do nível de independência dos idosos atendidos em um
ambulatório especializado, segundo o subescore da MIF total, por sexo,
Ribeirão Preto, 2010
Nível de dependência Subescore Masculino
(n=52)
Feminino
(n=32)
Total
(n=84)
N % n % n %
Dependência total
(assistência total)
18 pontos 0 0 0 0 0 0
Dependência moderada
(assistência de até 50%)
19-60 pontos 0 0 0 0 0 0
Dependência mínima
(assistência de até 25%)
61-103 pontos 1 33,3 2 66,7 3 3,6
Independência
modificada/completa
104-126 pontos 51 63,0 30 37,0 81 96,4
Resultados 76
Quanto ao nível de dependência dos idosos com DPOC, a análise global
dos dados revelou que 51 (63,8%) dos homens e 30 (37,0%) das mulheres deste
estudo classificam-se no nível de independência completa ou modificada.
De fato, 81 dos participantes desta amostra (96,4%) apresentam-se nesse
nível de dependência, porém, a Tabela 11 destaca a distribuição da dependência
funcional dos idosos deste estudo, de acordo com as dimensões e categorias da
MIF, nos domínios motor e cognitivo, onde é possível observar a presença de idosos
com algum grau de funcionalidade prejudicada e idosos completamente
independentes, o que pode ter contribuído para elevar o escore da MIF total.
Resultados 77
Tabela 11 - Distribuição da dependência funcional dos idosos atendidos em um ambulatório especializado (n=84), segundo as
dimensões e categorias da MIF total, Ribeirão Preto, 2010
Dimensões Categorias Dependência funcional
DT
f (%) D MA f (%)
D MO f (%)
D MI f (%)
SUP f (%)
IND M f (%)
IND C f (%)
MIF MOTORA
Autocuidado
Alimentação 1 (1,2) 0 0 0 2 (2,4) 15 (17,9) 66 (78,6)
Higiene pessoal 0 0 0 1 (1,2) 3 (3,6) 28 (33,3) 52 (61,9)
Banho 0 0 0 3 (3,6) 2 (2,4) 35 (41,7) 44 (52,4)
Vestir acima da cintura 0 0 0 1 (1,2) 2 (2,4) 28 (33,3) 53 (63,1)
Vestir abaixo da cintura 0 0 0 2 (2,4) 0 29 (34,5) 53 (63,1) Uso do vaso sanitário 0 0 0 1 (1,2) 1 (1,2) 19 (22,0) 63 (75,0)
Controle de urina 1 (1,2) 0 0 0 0 9 (10,7) 74 (88,1)
Controle de fezes 1 (1,2) 0 0 0 0 5 (6,0) 78 (93,0)
Mobilidade
Transferências leito, cadeira/cadeira de rodas 0 0 0 0 1 (1,2) 42 (50,0) 41 (48,8)
Transferência vaso sanitário 0 0 0 0 2 (2,4) 27 (32,1) 55 (65,5)
Transferência chuveiro/banheiro 0 0 0 0 4 (4,8) 41 (48,8) 39 (46,4)
Locomoção
Marcha/cadeira de rodas 3 (3,6) 0 0 1 (1,2) 7 (8,3) 46 (54,8) 27 (32,1)
Escadas 30 (35,7) 0 1 (1,2) 2 (2,4) 6 (7,1) 27 (32,1) 18 (21,4) continua...
Controle esfíncteres
Resultados 78
Dimensões Categorias Dependência funcional
DT
f (%) D MA f (%)
D MO f (%)
D MI f (%)
SUP f (%)
IND M f (%)
IND C f (%)
MIF COGNITIVA
Comunicação Compreensão 2 (2,4) 0 0 0 0 8 (9,5) 74 (88,1)
Expressão 1 (1,2) 0 0 0 0 4 (4,8) 79 (94,0)
Cognição social
Interação social 0 0 0 0 2 (2,4) 7 (8,3) 75 (89,3)
Resolução de problemas 1 (1,2) 0 0 0 8 (9,5) 2 (2,4) 73 (86,9)
Memória 0 0 0 0 2 (2,4) 13 (15,5) 69 (82,1) conclusão.
DT(dependência total) D MA(dependência máxima) D MO(dependência moderado) D MI(dependência mínima) SUP(supervisão) IND M(independência modificada) IND C(independência completa).
Resultados 79
Os resultados apresentados na Tabela acima evidenciam a concentração
de participantes no nível seis de função, ou seja, independência modificada,
principalmente, no domínio da MIF motora, o que significa que, para a realização da
atividade, é requerida ajuda técnica, adaptação, prótese ou órtese, um tempo de
realização demasiado elevado, ou não pode ser realizada em condições de
segurança suficientes.
Assim, destaca-se, com independência modificada, na dimensão
autocuidado, 35 (41,7%), 29 (34,5%), 28 (33,3%) e outros 28 (33,3%) dos idosos,
nas categorias banho, vestir abaixo da cintura, vestir acima da cintura e higiene
pessoal, respectivamente; na dimensão mobilidade, 42 (50%), 41 (48,8%) e 27
(32,1%) nas categorias transferências leito/cadeira/cadeira de rodas,
chuveiro/banheiro e vaso sanitário, respectivamente, e, na dimensão locomoção, 46
(54,8%) e 27 (32,1%) nas categorias marcha/cadeira de rodas e escadas,
respectivamente.
Com relação ao nível um de função, dependência total, que significa que a
pessoa efetua menos da metade do esforço para realizar a tarefa, necessita de
ajuda máxima ou total, sem a qual a atividade não pode ser realizada, para a
amostra estudada, chama a atenção que 30 (35,7%) encontram-se nesse nível, para
a dimensão locomoção, na categoria escadas.
Quanto ao domínio da MIF cognição, os idosos deste estudo se
mostraram com independência completa, ou seja, realizam as tarefas que
constituem as categorias desse domínio, em segurança, sem modificação e/ou ajuda
técnica e em tempo razoável, porém, ressalta-se que, na dimensão cognição social,
na categoria memória, 13 (15,5%) dos participantes incluíam-se no nível
independência modificada.
Na Tabela 12 pode-se observar o resultado da correlação entre as
variáveis, idade autorreferida, morbidades e tempo de DPOC e os escores da MIF
global, motora e cognitiva.
Resultados 80
Tabela 12 - Coeficiente de correlação entre os escores da MIF global, motora e
cognitiva e as variáveis, idade autorreferida, morbidades e tempo de
DPOC, para os idosos atendidos em um ambulatório especializado
(n=84), Ribeirão Preto, 2010
Variáveis
MIF total
r (p)
MIF motora
r (p)
MIF cognitiva
r (p)
Idade autorreferida -0,180(a) (0,10) -0,184(a) (0,09) -0,032(a) (0,77)
Número de morbidades referidas -0,253(a) (0,02) -0,261(a) (0,02) -0,040(a) (0,72)
Tempo de DPOC (anos) -0,036(a) (0,75) -0,090(a) (0,42) 0,135(a) (0,14)
Grau de DPOC -0,171(b) (0,12) -0,131(b) (021) -0,087(b) (0,43) (a) Correlação de Pearson (b) Correlação de Spearman
Os resultados da Tabela acima revelam que a correlação entre a idade
(anos completos) e os escores da MIF (total, motora e cognitiva) é inversa, indicando
que quanto maior a idade menor é a independência funcional e cognitiva.
Com relação ao número de morbidade e a MIF (total, motora e cognitiva),
a correlação, também é inversa, demonstrando que quanto maior o número de
morbidades mais prejudicada a funcionalidade, sendo estatisticamente significativa
para a MIF total (p=0,02) e motora (p=0,02).
No que se refere à DPOC, a correlação tanto do tempo quanto do grau da
doença com os escores da MIF é inversa, ou seja, quanto maior o tempo e o grau da
DPOC maior a dependência funcional, com exceção da correlação entre o tempo da
DPOC e o escore da MIF cognitiva.
Os idosos foram indagados acerca da necessidade de ajuda para as
atividades da vida diária, bem como quem era o provedor dessa ajuda. Assim, a
Tabela 13 apresenta os resultados referentes a essa temática.
Resultados 81
Tabela 13 - Distribuição dos idosos atendidos em um ambulatório especializado,
segundo as variáveis relacionadas à ajuda no dia a dia, por sexo,
Ribeirão Preto, 2010
Necessidade de ajuda
Masculino
(n=52)
Feminino
(n=32)
Total
(n=84)
n % n % n %
Precisa de ajuda para as atividades do dia a dia?
SIM 7 38,9 11 61,1 18 21,4
NÃO 45 68,2 21 31,8 66 78,6
Sim. De quem?
Cônjuge 3 60,0 2 40,0 5 27,8
Filho(a) 4 30,8 9 69,2 13 72,2
Gênero do cuidador 1 5,5 17 94,4 18 100,0
A necessidade de ajuda para o desempenho das atividades do dia a dia
foi relatada por 18 (21,4%) dos idosos, sendo que, desses 11 (61,1%) eram
mulheres; 13 (72,2%) a recebiam dos filhos e 5 (27,8%) dos cônjuges, a maioria 17
(94,4%) dos cuidadores era do sexo feminino.
Com relação à utilização de dispositivo de apoio pelos idosos, 2 (2,4%)
utilizavam bengala, 1 (1,2%) cadeira de rodas e 1 (1,2%) andador.
4.6 Avaliação dos sintomas de depressão nos idosos com doença
pulmonar obstrutiva crônica
A presença de sintomas de depressão na amostra estudada foi avaliada
por meio da aplicação da CES-D, cuja pontuação pode variar de zero a 60 pontos.
Um escore menor ou igual a 11 caracteriza um sujeito sem sintomas de depressão e
a pontuação de 12 a 60 é indicativa de presença de sintomas depressivos
(BASTISTONI, NERI, CUPERTINO, 2007). Dessa forma, o escore para presença ou
não de sintomas de depressão variou entre 7 e 45 pontos, média de 21 (s=8,5). De
fato, dos 84 idosos estudados, 60 (71,4%) apresentaram sintomas de depressão e
24 (28,6%) não.
Segue abaixo, na Tabela 14, a distribuição da prevalência dos sintomas de
Resultados 82
depressão na amostra estudada, de acordo com sexo, idade e estado conjugal.
Resultados 83
Tabela 14 - Prevalência dos sintomas de depressão em idosos atendidos em um ambulatório especializado (n=84), segundo
variáveis sociodemográficas, Ribeirão Preto, 2009
Variáveis
sociodemográficas
Sintomas de depressão Total
Sim Não RP (IC) p
n (%) n (%) n (%)
Sexo Masculino 32 (61,5) 20 (38,5) 52 (61,9) 0,70 (0,55-0,91) 0,01
Feminino 28 (87,5) 4 (12,5) 32 (38,1)
Idade 60 - 74 43 (70,5) 18 (29,5) 61 (72,6) 0,95 (0,71-1,27) 0,76
75 + 17 (73,9) 6 (26,1) 23 (27,4)
Estado conjugal Casado(a) 26 (60,5) 17 (39,5) 43 (51,2) 0,73 (0,55-0,96) 0,02
Solteiro/separado, divorciado/ viúvo 34 (82,9) 7 (17,1) 41 (48,8)
* As variáveis foram dicotomizadas para a realização do qui-quadrado e razão de prevalência.
Resultados 84
Nessa análise, observa-se que houve maior prevalência de sintomas
depressivos entre as mulheres (87,5%), idosos com idade igual a 75 anos ou mais
(73,9%), bem como entre os solteiros/separados,divorciados/viúvos (82,9%),
revelando diferença estatisticamente significativa para as variáveis, sexo (p=0,01) e
estado conjugal (p=0,02).
A prevalência de sintomas de depressão entre os graus de DPOC e os
problemas de saúde, mais referidos pelos idosos, também foi analisada e está
descrita na Tabela 15.
Resultados 85
Tabela 15 - Prevalência dos sintomas de depressão em idosos atendidos em um ambulatório especializado (n=84), segundo
variáveis clínicas, Ribeirão Preto, 2009
Variáveis clínicas
Sintomas de depressão Total
Sim Não RP (IC) p
n (%) n (%) n (%)
DPOC Grau I e II 34 (72,3) 13 (27,7) 47 (56,0) 1,03 (0,78-1,35) 0,84
Grau III e IV 26 (70,3) 11 (29,7) 37 (44,0)
Pressão alta SIM 31 (72,1) 12 (27,9) 43 (51,2) 1,02 (0,78-1,34) 0,89
NÃO 29 (70,7) 12 (29,3) 41 (48,8)
Problema de coluna SIM 24 (72,7) 9 (27,3) 33 (39,3) 1,03 (0,78-1,36) 0,83
NÃO 36 (70,6) 15 (29,4) 51 (60,7)
Problemas para dormir SIM 25 (89,3) 3 (10,7) 28 (33,3) 1,43 (1,12-1,82) 0,01
NÃO 35 (62,5 21 (37,5) 56 (66,7)
Problemas cardíacos SIM 20 (76,9) 6 (23,1) 26 (31,3) 1,12 (0,85-1,48) 0,43
NÃO 39 (68,4) 18 (31,6) 57 (68,7)
Incontinência urinária SIM 15 (88,2) 2 (11,8) 17 (20,2) 1,31 (1,03-1,67) 0,86
NÃO 45 (67,2) 22 (32,8) 67 (79,8)
* As variáveis foram dicotomizadas para a realização do qui-quadrado e razão de prevalência.
Resultados 86
Evidencia-se que houve maior prevalência de sintomas de depressão
entre os idosos que apresentavam DPOC entre os graus I e II, (72,3%). Com relação
aos problemas de saúde, 89,3% dos que referiram problemas para dormir, 88,2%
daqueles com incontinência urinária e 76,9% entre os idosos com problemas
cardíacos apresentavam sintomas de depressão, havendo diferença
estatisticamente significativa apenas para a variável problemas para dormir (p=0,01).
5555. . . . DISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃO
Discussão 88
Este capítulo apresenta a discussão dos resultados referentes às
características sociodemográficas, a história de tabagismo, o estado de saúde, a
doença pulmonar obstrutiva crônica, a identificação da independência funcional,
utilizando a MIF e a identificação dos sintomas de depressão pela escala CES-D,
dos idosos em estudo.
5.1 Características sociodemográficas dos idosos com doença
pulmonar obstrutiva crônica, participantes do estudo
Evidenciou-se que houve predomínio de homens (61,9%) dado que
corrobora com os encontrados na literatura internacional e nacional (ESTEBAN, et
al., 2006; FERRARI, et al., 2010; GARRIDO, et al., 2006; GODOY; GODOY, 2002;
PASQUA et al., 2009; SCATTOLIN; DIOGO; COLOMBO, 2007)
A preponderância do sexo masculino na população estudada pode ser
explicada pela maior exposição do homem ao tabagismo (ESTEBAN et al., 2006),
uma vez que, a DPOC considerada uma doença grave, está relacionada, entre
outros fatores causais, com o hábito de fumar (NEVES, et al., 2005).
Vale ressaltar que em um estudo realizado por Nascimento (2006), com
adultos, cujo percentual de idosos foi de 44,5%, não foi encontrada diferença entre
homens e mulheres. O autor sugere que isto se deve ao crescente número de
mulheres com história de exposição ao tabagismo nas últimas décadas. Chama a
atenção pelo fato de que apesar da proporção de mulheres tabagistas ser inferior a
dos homens, elas possuem vias aéreas mais suscetíveis a alterações relacionadas à
exposição ao tabaco, fato este, apresentados nos trabalhos de Kanner et al., 1994 e
Prescott, et al.,1997.
As mulheres, também, estão mais expostas à fumaça de lenha, utilizada
na cocção de alimentos, tradicionalmente realizada por elas e que, ainda, é
frequente no Brasil (IBGE, 2004). Já, nos países europeus esta exposição ocorre
pela utilização do combustível de biomassa para o aquecimento do ambiente
(RAMÍREZ-VENEGAS et al., 2006).
A fumaça do fogão a lenha, bem como o tabagismo são considerados
fatores de risco para a DPOC, pois o fogão a lenha se localiza, na maioria das
vezes, dentro de casa e, em locais de baixa ventilação com sistema de exaustão
Discussão 89
deficiente e/ou inexistente. Fato este que facilita a propagação da fumaça para os
demais cômodos da casa, expondo os moradores à fumaça (IBGE, 2004). Estudo
realizado por Moreira et al. (2008) mostrou que 85,3% das mulheres foram mais
expostas à fumaça de lenha por longo tempo. Apesar disto, as alterações funcionais
e clinicas compatível com a DPOC tenderam a ser menos acentuadas que nos
pacientes expostos ao tabaco.
A média de idade dos idosos foi de 70,4 anos (s=7,3), a maioria (48,8%)
no intervalo entre 60 e 69 anos para ambos os sexos. Esta média de idade foi maior
que as encontradas por Francisco et al. (2006) e Godoy et al. (2009) e semelhantes
as observadas por Pasqua et al. (2009) e Gudmundsson et al. 2005.
Nascimento (2006) ao comparar a média de idade entre o grupo de
sujeitos com DPOC e os do grupo controle, observou que o primeiro apresentou
média de idade maior em relação ao segundo, bem como maior proporção de
pessoas acima de 60 anos. Acrescenta que com o envelhecimento ocorre um
declino da função pulmonar, mais acentuado nos tabagistas, o que favorece a
associação entre o aumento da idade e a obstrução brônquica.
De acordo com Ito e Barnes (2009) a prevalência de DPOC é dependente
da idade, indicando a possibilidade de que a patogenia desta doença está
intimamente ligada ao processo de envelhecimento.
A média de idade elevada pode também estar relacionada à estrutura
etária da sociedade, com cada vez mais idosos vivendo até perto dos 100 anos, o
que também contribui para o fato de que a DPOC vá se agravando com o
envelhecimento, tornando mais frequentes as exacerbações graves da doença
(SANTOS et al., 2006).
Com relação ao estado conjugal 51,2% dos idosos eram casados,
seguidos de 36,9% viúvos, sendo que a maioria 86,0% era de homens casados e
74,2% de mulheres viúvas.
De acordo com Paschoal, Franco e Salles (2007) o estado marital difere
no Brasil, uma vez que mais de um quarto dos homens vive em companhia de
cônjuge, enquanto dois terços das mulheres são viúvas, solteiras ou separadas.
Segundo Caramano et al. (2003) esta desigualdade é explicado por dois fatores: a
maior longevidade da mulher e a tendência, por questões culturais, à união de
homens com mulheres mais jovens.
Além disso, Grou-Volpe (2006) e Farinasso (2005) ressaltam as várias
Discussão 90
razões da recusa das mulheres idosas pelo recasamento, dentre as quais,
casamentos com homens mais velhos, respeito pelo esposo falecido, receio de
experiências negativas novamente, perda da liberdade conquistada e resistência dos
filhos, prevalecendo a opção de permanecerem sozinhas.
Loyod-Sherlock (2002) ressalta que a longevidade da população feminina,
embora não universal, leva a uma prevalência de mulheres viúvas em uma situação
econômica desfavorecida, visto que, a maioria delas não possuiu trabalho
remunerado durante a vida adulta.
Quanto à escolaridade, o tempo médio de estudo para o sexo masculino
foi de 4,5 anos (s=2,5), já para as mulheres foi de 3,6 (s=1,0). Ressalta-se que
44,0% dos idosos estudaram entre 1 e 4 anos e 16,7% entre 5 e 8, com predomínio
de homens em ambas as categorias. Vale destacar que 36,9% dos participantes
sabiam ler e escrever informalmente ou eram analfabetos, sendo que destes 61,3%
eram mulheres.
A prevalência de analfabetos e semi-analfabetos dentre os idosos
brasileiros, ainda, é elevada. Morais et al. (2008) verificaram, em seu estudo, que a
maioria (58,8%) era analfabeta e/ou assinava o nome, para ambos os sexos,
contudo os homens apresentaram maiores índices de escolaridade.
Os dados acima podem ser explicados pelo fato de que antigamente a
educação era restrita aos homens, ou seja, as idosas nasceram e cresceram sem o
incentivo á educação (IBGE, 2006 e SOUSA; SILVER, 2008). Além disto, o último
Censo mostra que embora esteja ocorrendo mudanças na escolaridade feminina a
exclusão educacional, ainda, está presente, principalmente entre as mulheres
pobres e este número aumenta progressivamente com o avanço da idade (BRASIL,
2000).
Em um estudo realizado por Brown (2010) a prevalência da DPOC foi
significativa entre aqueles com menor escolaridade, desempregados ou com
incapacidades para trabalhar e com baixo nível de renda. Santos, Rosa e Battagin
(2009) encontraram em pacientes com DPOC redução da função cognitiva e
sugeriram uma possível relação com a baixa escolaridade, verificada nestes
indivíduos.
Para Rosa et al. (2003), o nível de escolaridade baixo predispõe os idosos
a maior risco de apresentarem problemas de saúde e, como conseqüência, um
declínio na funcionalidade. Fato inverso ocorre quando os indivíduos apresentaram
Discussão 91
maior nível educacional, pois geralmente, possuíam maior poder de compra e
recursos materiais, facilitando o acesso à assistência médica, farmacológica e
terapêutica (MARTINEZ et al.,2001)
Dentre as principais atividades profissionais/ocupações exercidas
anteriormente à aposentadoria, 29,8% dos idosos referiram a “do lar” e 27,4%
lavrador.
Freitas (2009) e Baccan (2009) encontraram em seus estudos que a
maioria das idosas era do lar. Probst (2004) descreve a evolução da mulher no
mercado de trabalho, pois antigamente, o provedor do lar era o homem, aquele que
sustentava a família. Enquanto, que as mulheres não precisavam ter ou ganhar
dinheiro e, deste modo, era considerada dona do lar. Entretanto, fatores como
viuvez, baixa condição socioeconômica, entre outros, fizeram com que elas
buscassem o mercado de trabalho para sustentar a casa.
De acordo com o IBGE (2004) o ramo agrícola é um dos mais importantes
na absorção da mão de obra, sendo que a maioria são homens (lavradores),
trabalhando com plantações de grãos, colheitas, conduzindo maquinas, entre outros.
Embora, significativa para o país, estes trabalhadores, na sua maioria, não possui
carteira assinada, o que acarreta situação socioeconômica baixa.
Atualmente 82,8% dos entrevistados referiram ser aposentados, enquanto
8,4% mencionaram que, apesar da aposentadoria, ainda trabalhavam.
Hernandes et al. (2009) evidenciaram em seu estudo que 100% dos
pacientes com DPOC eram aposentados, porém 32,5%, ainda trabalhavam
informalmente. Godoy e Godoy (2002) encontraram dados semelhantes, porém sem
distinção da situação socioeconômica.
Um ponto importante, retratado nos estudos de Camarano (2001) e
Wajnman, Oliveira e Oliveira (2004) é o retorno do aposentado ao mercado de
trabalho, característica peculiar da sociedade brasileira. Contudo, esta situação pode
ser reflexo do aumento da longevidade associado á melhores condições de saúde
que permitem à pessoa ao atingir os 60 anos ou mais de idade, com facilidade,
exercer uma atividade econômica (CAMARANO, 2001).
A este respeito Farinasso (2005) chama a atenção para a necessidade de
uma discussão ampliada em relação às ofertas de emprego e a capacidade de
trabalho dos idosos, bem como para a discriminação de pessoas nesta faixa etária
para o mercado de trabalho.
Discussão 92
No que se refere à renda mensal, 73,2% dos participantes informaram que
recebiam um SM e 14,4% entre 2 e 3 SM. Vale lembrar que o SM vigente no país no
período da coleta de dados, era de quinhentos e dez reais - R$ 510,00 (BRASIL,
2009).
Considerando o baixo valor de renda mensal dos idosos estudados, vale
destacar que o custo financeiro da DPOC pode ser direto, quando relacionado ao
diagnóstico e a atenção médica; ou indireto, se referente ao custo da incapacitação,
da ausência ao trabalho, dos cuidados domiciliários e da mortalidade prematura, ou
seja, um custo considerado alto (CAMPOS; LEMOS, 2009; MIRAVITTLES, 2004).
Neste sentido, os gastos com a DPOC são elevados tanto para o país
quanto para o paciente, pois a doença pode acarretar maior número de
hospitalizações, utilização de medicamentos de alto custo, tratamentos de
reabilitação cardiopulmonar, oxigenoterapia e necessidade de cuidado formal ou
informal (CAMPOS; LEMOS, 2009, JARDIM; NASCIMENTO, 2007).
As agudizações são acometimentos freqüentes para o paciente com esta
doença. Miravitlles et at. (2004) em um estudo realizado na América Latina,
estimaram custo da agudização da DPOC e observaram uma diversidade dos custos
entre os países (Argentina, Brasil, Peru, Colômbia, Equador, México, e Venezuela).
Alguns destes países apresentaram valores elevados quanto à assistência para a
DPOC, como por exemplo, no Peru a consulta ambulatorial foi estimada em 124
dólares; na Venezuela a atenção na urgência foi de 310,48 dólares e na Argentina o
custo da hospitalização foi de 3.120 dólares. Valores estes que, também, diferiram
em relação ao Brasil, onde foram encontrados os custo de 25,0 dólares para a
consulta ambulatorial, 65,6 para a atenção na urgência e de 2.761 para a
hospitalizações. Dentre os vários fatores que puderam justificar a presença destas
diferenças incluíram-se o grau de utilização de tecnologia pelos hospitais, a política
de compra de medicamentos, as diferenças salariais dos funcionários e a situação
econômica do país (inflação e taxa de cambio em relação ao dólar).
Em um estudo realizado com médicos pneumologistas 54% deles
indicaram que a DPOC representa, entre outros, um sério problema para o paciente,
devido ao absenteísmo no trabalho e as aposentadorias precoces, além disso, 49%
a apontou como sendo um peso para os familiares, pois, acarreta, também, a
ausência de um familiar no trabalho para assistir o doente no domicilio ou
acompanhá-lo em situações de emergências, reduzindo, assim, a renda familiar
Discussão 93
(CAMPOS; LEMOS, 2009).
Lima-Costa, Barreto e Giatti (2003) observaram que 50% dos idosos
recebiam um SM mês e o gasto médio mensal com medicamentos comprometia,
aproximadamente, um quarto da renda dos mesmos. Ressaltam, ainda, a influência
da situação econômica na saúde dos idosos, uma vez que, menor renda familiar
estava associada a piores condições de saúde, menor acesso aos serviços de
saúde e maiores prejuízos na função física.
A American Thoracic Society (ATS, 1999) apontou que pacientes com
nível socioeconômico baixo elevaram as taxas de admissão nos setores de urgência
e de enfermarias devido a presença de morbidades decorrentes da DPOC. Outros
estudos, também, relataram que o estado socioeconômico baixo contribui para o
desenvolvimento da DPOC (MENEZES, VICTORA, RIGATTO, 1994; PRESCOTT,
LANGE, VESTBO, 1999), o que pode estar relacionado, entre outros fatores, com a
dificuldade em suprir as necessidades de alimentação adequada, a aquisição de
medicamentos, menores possibilidades de acesso a educação, informação e
assistência a saúde.
A maioria 54,8% dos idosos estudados informou viver com a família,
35,7% viviam com o cônjuge. Ressalta-se que houve equilíbrio entre as menções de
idosas (52,2%) e idosos (47,8%) vivendo com a família, entretanto, 80% dos homens
viviam com o cônjuge, dados que corroboram com os encontrados por Baldaia
(1999) e Freitas (2009).
Para Saad (2003) a condição de casado reflete em uma espécie de fator
protetor contra o risco para a dependência nas atividades da vida diária. Menciona,
também, que os arranjos domiciliares são frequentemente associados às
necessidades de suporte ao idoso e, que apesar da preferência por arranjos
independentes, residir junto com outros membros da família aumenta a
probabilidade de receber ajuda para o autocuidado.
Ramos (2003) ressalta que a principal fonte de suporte para o idoso,
ainda, é a família, o que o leva a coabitar em domicílios multigeracionais. Acrescenta
que, o perfil desses idosos, muitas vezes, inclui os mais pobres, com mais
problemas de saúde, os com maiores dependência para o desempenho de suas
atividades cotidianas, entre outros.
De acordo com Marques (2004) a viuvez, a presença de doença
incapacitante e a escassez de recursos financeiros, podem levar o idoso a coabitar
Discussão 94
com pessoas de outras gerações, acarretando a necessidade de rearranjos
familiares devido a presença do mesmo no domicílio. Além disto, no que tange à
solidariedade, apoio, proteção e relações de afeto a família possui fundamental
relevância, para os idosos. No entanto, conflitos familiares e intergeracionais podem
ocorrer devido a fatores como as responsabilidades de gastos com a saúde e com
as atividades de cuidado decorrentes do comprometimento da independência e da
autonomia.
Neste sentido, estas questões repercutem diretamente no planejamento
das ações de saúde, no que se refere ao suporte formal e informal para o cuidado
ao idoso, considerando os arranjos domiciliares e o funcionamento e a estrutura
familiar.
Embora, a maioria dos idosos referiu morar com cônjuge e/ou família,
observa-se que 8,3% deles viviam sozinhos. Esta condição pode refletir a
independência e a capacidade para o autocuidado destes idosos. Rosa et al. (2003)
evidenciou que o morar sozinho mostrou-se como um fator protetor para a
independência, que poderia ser explicado, pela maioria ainda ser ativa e com nível
socioeconômico satisfatório.
Idosos residindo em domicílios unipessoais, ou seja, que possuem um só
morador, por opção ou necessidade, poderá se tornar cada vez mais comum em
nossa sociedade. Desta forma, cabe ao Estado, a família e a sociedade oferecer
condições e suporte necessários para que este tipo de arranjo domiciliar não se
configure em risco para a saúde e a qualidade de vida desta parcela da população
(CAMARGOS; MACHADO; RODRIGUES, 2007).
Acerca da situação de moradia 77,4% dos entrevistados relataram morar
em casa própria e quitada, 15,5% ainda pagavam aluguel e, 6,0% pagavam a
prestação da casa própria. Situação esta encontrada também nos estudos Freire
(2009), Baccan (2009). Estudo realizado por Santos et al. (2002) demonstra que
82% dos idosos estudados possuíam casa própria, como resultado de patrimônio
acumulado ao longo da vida. Freitas (2009) destaca que ações governamentais vem
priorizando e possibilitando a aquisição da casa própria entre a população idosa.
Neste sentido, sobre os direitos do idoso nas relações de consumo o
Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC, 2007, p.20) estabelece que:
O Estado ainda assegura ao idoso a reserva de 3% das unidades
Discussão 95
residenciais de programas habitacionais públicos, dando-lhe prioridade na aquisição da casa própria, assim como todo um aparato na estrutura urbana local que propicie acessibilidade e liberdade, bem como critérios de financiamento adequados aos rendimentos da aposentadoria ou pensão do idoso, caso este queira adquirir tais imóveis (p. 20)
5.2 Caracterização dos idosos com doença pulmonar obstrutiva
crônica quanto a história de tabagismo
Antigamente o tabagismo era considerado como um hábito de vida,
atualmente é reconhecido como uma dependência química que expõe o indivíduo a
inúmeras substâncias tóxicas (IGLESIAS et al., 2007). O tabagismo é a principal
causa de morte evitável em todo mundo, responsável por cerca de cinco milhões de
mortes por ano (OMS, 2004). Além disso, é responsável por elevados custos sociais,
econômicos e ambientais (SILVA; KOIFMAN, 1998).
De acordo, com o Departamento de Informática do Sistema Único de
Saúde (BRASIL, 2007), os homens, ainda, fumam cigarros com maior freqüência
que as mulheres, o que acarreta maior vulnerabilidade às DNCT. Estimativas da
OMS (2003) apontam que as DCNT são responsáveis por 58,5% de todas as mortes
ocorridas no mundo e por 45,9% da carga global de doenças.
Em estudo realizado com a população de 27 Capitais do país, a
frequência de fumantes foi de 16,2% no conjunto da população adulta, sendo maior
para o sexo masculino (20,3%) do que para o feminino (12,8%). No entanto, o
número de fumantes tende a aumentar, para ambos os sexos, com idade até os 54
anos, decrescendo a partir de então e, alcançando a menor frequencia entre
indivíduos com 65 ou mais anos de idade (VIGILÂNCIA DE FATORES DE RISCO E
PROTEÇÃO PARA DOENÇAS CRÔNICAS POR INQUÉRITO TELEFÔNICO -
VIGITEL, 2006).
Considerando a história de tabagismo 75% dos entrevistados referiram ter
abandonado o hábito de fumar, 20,2% ainda fumam e 4,8% nunca fumaram, ou seja,
79,8% dos entrevistados não fumam atualmente.
Coultas et al. (2001), verificaram que 5% a 12% dos pacientes com
diagnóstico de DPOC nunca haviam fumado e, associaram o aumento da incidência
com o aumento da idade. Em outro estudo, Birring et al. (2002) analisaram a DPOC
em pacientes não fumantes e verificaram que a presença de obstrução ao fluxo
aéreo estava associada a presença de doença auto-imune e a prevalência foi maior
Discussão 96
entre as mulheres.
Por conseguinte, Downs et al. (2005) observaram durante 11 anos a
susceptibilidade dos efeitos nocivos do tabagismo entre homens e mulheres.
Constataram que houve diferenças dos efeitos nocivos do fumo na função pulmonar
entre os gêneros, uma vez que, as mulheres, que cessaram o hábito de fumar,
recuperam mais rapidamente as funções pulmonares, porém, foram particularmente
mais sensíveis aos efeitos nocivos deste hábito, quando comparadas aos homens.
De certa forma, os resultados deste estudo seguem a tendência da
mudança que vem ocorrendo no país desde a década de 90. Segundo Mirra et. al.
(2009), no Brasil, a redução de fumantes iniciou-se a partir da década de 90 e segue
até a atualidade. Acrescentam que no período de 1989 a 2003 a taxa de fumantes
passou de 35% para 18%, reduzindo para 16% em 2006. Igualmente, houve
redução acentuada do consumo per capita de unidades de cigarros por ano,
passando de 1.989 na década de 80, para 1.194 no ano de 2000. É importante
ressaltar, que o aumento do preço do cigarro contribuiu para a redução do
tabagismo em nosso país.
A educação formal da população, também, contribuiu de forma efetiva
para a redução do consumo de cigarros, conforme evidenciado em pesquisa, na
qual os indivíduos com menor tempo de escolaridade (até oito anos) apresentaram
taxas maiores de fumantes, ou seja, 24,2% de homens e 14,7% de mulheres,
enquanto, que entre os com doze anos ou mais de estudo mostraram-se menos
fumantes, 14,4% e 9,1% de homens e mulheres, respectivamente (VIGITEL, 2006).
Para a análise da carga tabágica, neste estudo, foi considerado o número
de maços (1 maço = 20 cigarros) consumidos por ano multiplicado pelo tempo que a
pessoa fumou ou fuma.
Assim, com relação à carga tabágica, observou-se que para os homens, o
consumo de maços/ano variou entre 192 e 61.320, com média de 20.854 maços/ano
(s=14.945), já para as mulheres a variação foi entre 0 e 56.940, média de 6.284
(s=11.483). De fato, os resultados indicam que a carga tabágica é superior para os
homens, sendo a diferença entre as médias estatisticamente significativas (p< 0,01).
Mirra et al. (2009) mencionam que o consumo anual de cigarros, no
mundo, era de 7 trilhões e 30 bilhões, correspondendo a 20 bilhões de cigarros
fumados por dia, ou seja, cerca de 75.000 toneladas de nicotina foram consumidas
por ano, das quais 200 toneladas diariamente. Acrescentam que no Brasil o
Discussão 97
montante de fumantes era de 27,9 milhões, que consumiam até 110 bilhões de
cigarros por ano.
Segundo dados da International Agency for Research on Cancer (IARC,
2002) cerca de 15% dos fumantes que consomem um maço de cigarros por dia e
25% dos que fumam mais que um maço/dia, desenvolvem DPOC. Este percentual
relativamente baixo sugere que fatores ambientais e/ou genéticos influenciam nos
mecanismos que podem desencadear a obstrução das vias aéreas de pessoas que
tem o hábito de fumar. No entanto, acrescenta que 85% dos diagnósticos da DPOC
tem origem tabágica.
Guazzelli, Terra-Filho e Fiss (2005) em um estudo realizado para avaliar a
prevalência do tabagismo entre médicos, observaram que em relação a intensidade
do tabagismo entre os sexos, a maioria dos homens fumava de onze a vinte cigarros
por dia e a maior parte de mulheres em torno de um a dez cigarros por dia. Os
autores, também, encontraram que 60% dos fumantes consumiam entre onze e 40
maços/ano, com média de consumo 23 (± 17,7) maços/ano. A média de consumo
entre os sexos foi de 26,6 (± 18) maços /ano para os homens e de 17,2 (± 15,9) para
as mulheres. Resultados considerados baixos se comparados com os do presente
estudo.
No que se refere à convivência dos idosos deste estudo com fumantes em
sua residência ou local de trabalho, 76,2% responderam que não há este tipo de
convívio e 23,8% mencionaram a existência de fumantes no ambiente familiar e/ou
profissional.
Castro, Matsuo e Nunes (2010) verificaram em seu estudo que 46,7% dos
fumantes informaram o convívio com pessoas que fumam em suas casas, enquanto
que 16,4% dos não fumantes negaram este convívio. Chatkin (2006) ressalta que a
predisposição genética bem como o ambiente domiciliar e/ou profissional são fatores
determinantes para desencadear o inicio da primeira fumada, bem como para,
também manter o hábito de fumar.
Neste sentido o impacto do uso do tabaco não se limita aos próprios
usuários, existem evidências claras que demonstram o risco maior de câncer de
pulmão entre os não-fumantes expostos ao fumo passivo, ou seja, risco estimado
em 20% para as mulheres e de 30% para os homens que vivem com fumantes. Há
evidencias, também, de que não-fumantes que moram com fumantes apresentam
risco 30% maior de sofrerem ataques cardíacos ou de morrerem de doenças
Discussão 98
cardíacas (IGLESIAS et al., 2007).
A inalação da fumaça resultante da queima de derivados de qualquer tipo
de tabaco, por não fumante, constitui o tabagismo passivo, ou seja, exposição
involuntária ao tabaco ou a poluição tabágica ambiental. O tabagismo passivo é
considerado a terceira causa de morte evitável no mundo, depois do tabagismo ativo
e do alcoolismo. Estima-se que metade das crianças do mundo encontra-se exposta
a este tipo de poluição, e destas, 9 a 12 milhões possuem menos de cinco anos de
idade e são atingidas em seus próprios ambientes domiciliares (MIRRA e cols.,
2009).
De acordo a OMS (2003), é obrigatório aos países adotar e
implementar/promover medidas efetivas que possibilitem a proteção contra a
exposição à fumaça do tabaco em locais públicos fechados e nos locais de trabalho.
5.3 Caracterização do estado de saúde dos idosos com doença
pulmonar obstrutiva crônica
Conforme já mencionado anteriormente, todos os idosos deste estudo possuíam
a DPOC, condição esta para serem incluídos na pesquisa.
A DPOC é uma desordem progressiva que frequentemente leva a falência
respiratória considerada como um indicador crescente de mortalidade (SBTP, 2004). Além
disso, a presença de co-morbidades associadas a DPOC potencializa o declínio físico e
funcional (KAWAKAMI et al., 2005).
Segundo Casaburi e ZuWallack (2009) a Previdência Social considera a DPOC
como a segunda causa mais comum de morte entre os segurados, perdendo apenas para
as doenças coronarianas. Desta forma, ela é considerada um problema de saúde pública,
pelo impacto significativo na saúde das pessoas. Além disso, gera alto custo
financeiro para o Sistema de Saúde, por estar comumente associada a outras
doenças como a hipertensão arterial, o diabetes mellitus, entre outras (PETTY,
2003).
Fato este, decorrente do componente pulmonar desta patologia, que pela
limitação do fluxo aéreo associada a resposta inflamatória anormal dos pulmões
propiciam infecções respiratórias de repetições e, conseqüências sistêmicas, como
descondicionamento físico, fraqueza muscular, perda de peso e desnutrição, que
Discussão 99
implicam na redução das atividades cotidianas desempenhadas pelo individuo
(LANGER et al. 2009).
Além da DPOC outros problemas de saúde foram referidos pelos idosos,
assim os mais prevalentes foram: pressão alta (51,2%), problemas de coluna
(39,3%), problemas para dormir (33,3%), problemas cardíacos (31,0%), prisão de
ventre (25,0%), catarata (23,8%), má circulação (23,8%), diabetes (20,2%) e
incontinência urinária (20,0%). Dados semelhantes aos encontrados por Duarte e
Rego (2007).
Zaitune et al. (2006) realizaram um estudo com 426 idosos do Município
de Campinas e observaram a prevalência de 51,8% de hipertensão arterial.
Mencionaram que a desigualdade social pode prejudicar o acesso das pessoas ao
conhecimento e a utilização de outras práticas de controle da pressão arterial, como
dieta adequada e atividade física, além do tratamento medicamentoso, o que
contribui para o aumento da prevalência desta doença.
No estudo de Kawakami et al. (2005), a hipertensão arterial foi uma das
principais co-morbidades referidas pelos pacientes com DPOC. Para a Sociedade
Brasileira de Cardiologia (SBC, 2006) esta doença foi considerada como de alta
prevalência na população mundial e está associada ao aumento da idade, chegando
até a 75% em idosos acima de 70 anos. Segundo Van Manen et al. (2003), a
presença de hipertensão arterial associada à DPOC pode ser um fator significativo
para o esclarecimento das prováveis complicações cardiovasculares decorrente da
DPOC.
Aidar et al. (2009), verificaram maior prevalência de hipertensão arterial
em pacientes com DPOC durante o sono e associaram este fato, à redução do nível
de saturação de oxigênio no sangue arterial com aumentos da atividade simpática,
liberando catecolaminas na circulação sanguínea e elevando, assim, os níveis
pressóricos.
Dados do DATASUS (BRASIL, 2007) evidenciaram a prevalência das
doenças do aparelho circulatório como causas de internações pelo Sistema Único de
Saúde, representadas por 28,9% delas, seguidas pelas doenças respiratórias e
digestivas. Lima-Costa, Barreto e Giatti (2003) encontraram a hipertensão arterial
como principal doença relatada pelos idosos, anteriormente a artrite, patologias
cardíacas, diabetes mellitus, asma/bronquite, doença renal crônica, câncer e cirrose.
A análise da interferência dos problemas de saúde para o desempenho
Discussão 100
das atividades da vida cotidiana revelou que 25,0% mencionaram os problemas para
dormir, 23,8% os problemas de coluna e 15,5% problemas cardíacos. Walter e
McNicholas (2000) e Baccan (2009) encontraram resultados semelhantes.
Vale lembrar que as doenças que mais interferem na vida dos idosos
também devem ser consideradas, uma vez que a classificação de morbidades
geralmente não leva em consideração a interferência do problema de saúde, mas
sim a sua prevalência (FARINASSO, 2005).
Segundo O’Donoghue et al. (2004), os indivíduos quando adormecem
hipoventilam (respiram a baixos volumes pulmonares) e ocorre uma hipercapnia
(aumento da pressão arterial de dióxido de carbono) acarretando alterações no
sono, quadro freqüente entre os pacientes com DPOC.
A ocorrência de problemas relacionados ao sono indica a necessidade de
planejamento e execução de intervenções efetivas direcionadas para a saúde
mental dos idosos, com ênfase na prevenção de fatores estressantes e na resolução
do problema.
Weiner et al. (2006) verificaram que a dor lombar crônica foi um achado
comum entre os idosos. Situação esta, também apresentada por Mossey et al.
(2000) que estimaram que 36% a 83% da população idosa estudada relataram
algum grau de dor na coluna que interferia no desempenho para as AVDs. Estudos
como os de Gill et al., (2000) e Falcão (2006) também apontaram que a dor lombar
estava associada a outros problemas de origem músculo esquelética ou articular
que afetavam de forma significativa o desempenho para as AVDs.
Moura et al. (1999) com relação à interferência na vida cotidiana dos
idosos, destacam que as dores nas costas e articulações são, muitas vezes,
incapacitantes. A coluna cervical, quando comprometida, pode levar à alteração do
eixo corporal e à diminuição da mobilidade do tronco, causando atrofia e diminuição
da força muscular.
A média de morbidades referidas foi de 3,4 morbidades por idoso (s=2,4),
sendo que, de fato 75% informaram apresentar entre 1 e 5 morbidades, 17,9% entre
6 ou mais e 7,1% negaram a presença delas.
Lima-Costa, Barreto e Giatti (2003), verificaram em seu estudo que, cerca
de 70% dos idosos referiram pelo menos uma condição crônica e a proporção
daqueles com alterações de saúde aumentou com o avançar da idade para ambos
os sexos. Feliciano, Moraes e Freitas (2004) verificaram que 74,9% dos idosos de
Discussão 101
seu estudo possuíam de uma a cinco morbidades, a maioria, mulheres.
Kawakami et al. (2005) identificaram ou que 84% dos pacientes com
DPOC e 50% dos sem DPOC apresentaram uma ou mais comorbidades. As
doenças mais comuns relatadas foram a insônia, hipertensão arterial, gastrite e as
doenças do sistema musculoesquelético. Os autores constataram que os pacientes
com DPOC apresentaram maior número de morbidades, quando comparados ao
grupo que não possuíam a doença, o que permitiu verificar uma tendência de piora
na associação de comorbidades, DPOC e qualidade de vida, o que passa a interferir
nas AVDs.
Vale ressaltar que se o idoso mesmo com uma ou mais doenças crônicas,
aderir adequadamente ao tratamento e manter seus problemas de saúde sob
vigilância e controle, poderá contribuir para a redução do impacto da doença sobre a
sua vida. Entretanto, o contrario disto, pode acarretar o comprometimento de sua
funcionalidade, ou seja, torná-lo dependente para a execução das AVDs (RAMOS,
2003; ROSA et al., 2003).
Quanto ao uso de medicamentos 97,6% dos entrevistados afirmaram que
o faziam por ordem médica e 9,5% relataram a prática de automedicação, dados
que corroboram com os dos estudos de Freitas (2009) e Coelho-Filho, Marcopito e
Castelo (2004). Neste último, verificou-se a tendência de maior utilização de
medicamentos prescritos entre as mulheres idosas, com idade mais avançada,
melhor nível socioeconômico, com doenças crônicas e frequentam com regularidade
os serviços de saúde. Entretanto, os idosos com baixo nível socioeconômico, com
comprometimento funcional e incapacidades, entre outros tenderam a prática da
ingestão de medicamentos não prescritos.
O aumento da prevalência das DCNT, o surgimento de novas doenças, o
desenvolvimento e o progresso de tecnologias para diagnósticos permitindo a
detecção precisa e precoce de processos de doenças, tendo como pano de fundo o
envelhecimento populacional, vem contribuindo para a demanda ampliada pelos
medicamentos (BARROS e SÁ; BARROS; SÁ, 2007).
O acompanhamento de idosos em uso de medicação contínua deve
privilegiar orientação e informação periódica do conjunto de medicamentos e de
seus possíveis efeitos adversos. A literatura recomenda a preferência por
monodoses em detrimento das associações em doses fixas, eleição de
medicamentos de eficácia comprovada pelas evidências científicas, verificação da
Discussão 102
compreensão da prescrição e das orientações farmacológicas, além da simplificação
dos esquemas de administração, bem como atenção para os custos dos fármacos
(ROSENFELD, 2003).
Barros e Sá, Barros e Sá (2007) ao pesquisarem a automedicação na
população idosa, constataram prevalência de 77% de automedicação entre os
idosos, com destaque para a utilização de analgésicos (30%) e antipiréticos (29,0%).
Observaram, também, que a dor foi indicada como o principal motivo para a
automedicação, seguida pela febre, diarréia, pressão alta e tosse. Ressaltaram,
ainda, que esta prática foi mais freqüente entre as mulheres e que os idosos
sedentários se automedicam mais que os praticantes de atividade física.
Vale ressaltar a relevância da atenção para a automedicação entre os
idosos. A este respeito Loyola-Filho et al. (2005) chamam a atenção para o fato de
que a automedicação pode estar substituindo a atenção formal à saúde dos idosos.
No que tange à ocorrência de internação nos últimos doze meses, 41,7%
dos idosos as mencionaram, 74,3% por pelo menos uma vez, com média de 1,4
(s=0,8). Os motivos que levaram os idosos à internação foram a exacerbação da
DPOC, referida por 34,3% dos participantes e a pneumonia mencionada por outros
34,3%.
Para Mannino et al. (2008) os problemas de saúde aumentam o risco de
hospitalizações e de mortalidade para os pacientes com DPOC. Acrescentam que a
associação de morbidades como diabetes mellitus, hipertensão arterial e doenças
cardiovasculares com a DPOC nos estádios III ou IV levaram a maior numero de
internações e de mortalidade. Sin e Man (2005) acrescentam que 48,0% das
internações de pacientes com DPOC ocorrem por complicações cardiovasculares,
independentemente do gênero, idade e presença do tabagismo.
Rizzi et al. (2009) encontraram que dos pacientes com DPOC que
recebem alta hospitalar 40 a 50% foram readmitidos durante o ano subseqüente, e
17% dos que buscaram atendimento em emergência necessitaram de internações.
Incorvaia et al. (2008) definiram as exacerbações agudas como a piora da
dispnéia, tosse e produção de escarro sustentada, por um tempo maior ou igual a 48
horas. Levando ao aumento da utilização de medicações para a manutenção ou
suplementação adicional. As exacerbações agudas representam a principal causa
de visitas médicas, admissões hospitalares e morte entre os pacientes com DPOC.
As exacerbações frequentes resultam em declínio acelerado na função pulmonar.
Discussão 103
Entre as estratégicas que visam prevenir as exacerbações, encontram-se a
cessação do hábito de fumar e a reabilitação pulmonar.
Toyoshima, Ito e Gouveia (2005) observaram que o aumento da idade
populacional e do tempo de exposição ao tabagismo foram significativos para o
surgimento de pneumonia e de exacerbações agudas nos idosos. Para Garrido et al.
(2006) as exacerbações agudas da DPOC foram determinantes para a redução da
qualidade de vida dos pacientes, pela limitação no desempenho de suas atividades
cotidianas, alem de, elevar as taxas de mortalidade como verificado, também, por
Almagro et al. (2002) e Villas Boas e Ruiz (2004).
5.4 Caracterização dos idosos quanto a doença pulmonar
obstrutiva crônica
Preconiza-se que o diagnóstico clínico da DPOC deve ser baseado na
história minuciosa da doença e na avaliação da obstrução das vias aéreas.
Diretrizes Internacionais e Nacionais incentivam para que o exame de espirometria
seja o padrão ouro para a medida da função pulmonar pela sua acurácia e
reprodutibilidade. Os resultados da espirometria auxiliam o médico e/ou
pneumologista a classificar a DPOC de forma adequada (GOLD, 2006; SBTP, 2004).
De acordo com o Consenso GOLD (2008) a espirometria é o melhor modo
de se detectar a presença de obstrução das vias aéreas e fazer o diagnóstico
definitivo da DPOC. Dentre as contribuições deste exame destacam-se a
confirmação da presença de obstrução das vias aéreas, a detecção da doença em
indivíduos expostos a fatores de risco, predominantemente, fumaça de cigarro,
independente da presença de sintomas respiratórios, a monitorizarão da progressão
da doença, além de estimar o prognóstico e sobrevida em longo prazo.
Segundo a American Thoracic Society (ATS, 1986) o diagnostico do grau
de disfunção pulmonar é primordial para estimar o nível de incapacidade para
determinadas tarefas ou atividades.
Neste sentido, para o presente estudo, utilizou-se o resultado da
espirometria, para confirmação do diagnóstico e a classificação da DPOC seguindo
os critérios estabelecidos na literatura (GOLD, 2006). Assim, a maior distribuição de
Discussão 104
idosos foi observada nos estádios II e III, ou seja, 40,5% classificados com DPOC
grave (estádio III) e 35,7% com DPOC moderada (estádio II), seguidos de 20,2%
com DPOC leve (estádio I). Houve predomínio de homens 79,5% no estádio III e de
mulheres 56,7% no estádio II. De fato, isso indica que os homens apresentam níveis
de DPOC mais elevados que as mulheres, sendo a diferença estatisticamente
significativa (p=0,05). Dados que corroboram com os encontrados por Neder et al
(1997).
No estudo de Nascimento (2006) a maioria dos indivíduos encontrava-se
nos estádios I (leve) e II (moderado). A proporção de indivíduos no estádio I foi de
62,5% e no estádio II, de 29,9%. O projeto PLATINO realizado em cinco grandes
centros da America Latina, no qual no Brasil a cidade escolhida foi São Paulo,
observou-se o aumento progressivo nos estadios da DPOC relacionados com o
aumento da idade e com o sexo masculino (MENEZES et al., 2005).
Por meio do estadiamento da doença pode-se estimar a presença,
intensidade e evolução da sintomatologia nos pacientes com DPOC, como dispnéia,
cansaço físico aos esforços, progredindo para as limitações das atividades
cotidianas e a presença de exacerbações. Estes fatores possibilitam ao
fisioterapeuta identificar a gravidade e as alterações recorrentes, conduzindo a
avaliação para o rastreamento das limitações funcionais deste paciente,
possibilitando com isto a reabilitação pulmonar (RP) adequada.
No estudo de Neder et al. (1997) foi encontrado 83,3% dos pacientes com
DPOC nos estádios II e III e ao avaliar estes pacientes antes e após a RP,
encontraram aumento da tolerância ao exercício dinâmico pelos pacientes.
Quando questionados sobre “há quanto tempo sabe que tem DPOC”,
2,4% entrevistados não souberam responder e 97,6% responderam adequadamente
à questão.
Porém a literatura, ainda, mostra um percentual razoável de pacientes que
desconhecem o diagnóstico da doença. De acordo, com Pena et al. (2000) em
estudo realizado na Espanha, 78,2% dos pacientes com DPOC não sabiam o
diagnóstico previamente ao estudo. Nascimento (2006) identificou que apenas
12,5% dos indivíduos com DPOC informaram que já haviam recebido o diagnóstico
médico da DPOC. Stang et al. (2000) verificaram que 14% a 46% dos pacientes
tinham conhecimento do diagnostico de DPOC.
Esta situação pode ser explicada pelo fato de que apesar do Consenso
Discussão 105
GOLD (2008) recomendar a utilização da espirometria em cuidados primários, esta
pratica, ainda, é negligenciada, inviabilizando o acesso ao diagnóstico e ao
estadiamento da doença. Vale ressaltar que, mesmo, em locais onde a espirometria
é mais comum, existe a preocupação com capacidade do profissional técnico em
realizar o exame e registrar os resultados. Chama a atenção, também, o fato de que
médicos, enfermeiras e outros profissionais da área de saúde que atuam na atenção
primária, possuem pouco treinamento formal em espirometria, bem como o alto
custo de cursos para capacitação e dos aparelhos utilizados para o exame, o que
são fatores que dificultam o diagnóstico precoce da DPOC.
A média de tempo de conhecimento sobre o diagnóstico da doença foi de
8,3 anos (s=6,4), com maior distribuição no intervalo entre 6 e 15 anos para 52,2%
dos idosos. A média amostral do tempo da DPOC para as mulheres (9,0 anos;
s=5,2) foi maior que para os homens (7,8 anos; s=7,0), no entanto, essa diferença
de tempo não foi estatisticamente significativa (p=0,31).
A análise da correlação entre a carga tabágica e o grau de DPOC se
revelou fraca (rs=0,112) e não foi estatisticamente significativa (p=0,31).
Embora, o estudo não tenha evidenciado correlação da DPOC com a
carga tabagica, Nascimento (2006) verificou que a DPOC obteve maior proporção
nos pacientes tabagistas e ex-tabagistas. O tabagismo esta associado a mais de
10% de todas as mortes cardiovasculares do mundo e a diversos tipos de câncer,
como pulmão, bexiga, laringe, faringe e boca, e está intimamente relacionado ao
surgimento e a progressão da DPOC (ISSA, 2006).
Observa-se, nos tabagistas, maior prevalência de sintomas respiratórios e
de anormalidades da função pulmonar, com diminuição, anual, mais acentuada do
volume expiratório forçado em um segundo e maior índice de mortalidade por
DPOC. A idade em que se começa a fumar, o total de maços/ano e a carga
tabagística, são preditores de mortalidade para esta doença (U. S. DEPARTMENT
OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2006). Entretanto, nem todos os fumantes
desenvolvem a DPOC, sugerindo que fatores genéticos devem modificar o risco
para cada individuo (SMITH; HARRISON, 1997; MENEZES et al. 2005).
Celli et al. (2005) verificaram que 23,0% dos pacientes com DPOC não
tinham historia de tabagismo e, identificaram forte associação entre a presença
desta doença com a idade mais avançada, o sexo masculino, o menor índice de
massa corpórea e a história de alergias.
Discussão 106
Coultas et al. (2001) utilizando os dados da National Health and Nutrition
Third Examination Survey (NHANES III), verificaram que a prevalência do tabagismo
foi maior no sexo masculino (89,5%) do que entre mulheres (70,6%) e, nos
indivíduos com DPOC (93,9%), porém, 5% a 12%, destes, nunca haviam fumado.
O papel do sexo em determinar o risco de DPOC continua indefinido
(JOHN et al., 2005). Anteriormente, os estudos mostravam que a prevalência e
mortalidade da DPOC eram maiores em homens do que em mulheres
(REDELMEIER, 1997; CASABURI, 2001). Estudos realizados em países
desenvolvidos (CHAMBELLAN; CHAILLEUX; SIMILOWSKI, 2005) mostram que
atualmente a prevalência da DPOC é quase igual em homens e mulheres, o que
provavelmente reflete as mudanças nos padrões do tabagismo. Esta é uma questão
importante considerando o crescente índice de tabagismo entre as mulheres tanto
em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento.
No estudo PLATINO os dados revelaram que 12,5% dos pacientes com
DPOC nunca haviam sido expostos ao tabaco, sugerindo a presença do fator
genético para a predisposição à doença nestes indivíduos, ou seja, devido a
deficiência de alfa antitripsina (ATT). Ainda, de acordo, com o mesmo estudo,
estima-se que haja de 5 a 7 milhões de pessoas com DPOC no Brasil, porém não se
sabe quantos destes têm a deficiência de AAT ou qual o alelo deficiente mais
comum (MENEZES et al., 2005).
No que se refere ao tratamento da DPOC, neste estudo abordou-se
aspectos referentes à oxigenoterapia domiciliar e à fisioterapia respiratória.
Assim, verificou-se que a minoria (10,7%) realizava a oxigenoterapia
domiciliar com tempo médio de 7,7 meses de terapia e 13,9 horas por dia.
A American Thoracic Society (ATS, 1991) preconiza que a suplementação
de oxigênio associada a reabilitação pulmonar e a utilização de medicamentos
broncodilatadores contribuem para amenizar os prejuízos decorrentes da DPOC ao
paciente, além de melhora a capacidade de execução dos exercícios, o estado de
saúde e a qualidade de vida das pessoas (FERNANDES, 2009).
Segundo o GOLD (2006; 2009), a oxigenoterapia é um dos principais
tratamentos não-farmacológicos para pacientes no estádio IV, ou seja, com DPOC
muito grave. Este critério pode ter influenciado para o reduzido número de pacientes,
na amostra estudada, que utilizavam a oxigenoterapia domiciliaria, uma vez que
somente 3,6% dos idosos encontravam-se neste estádio. Embora, o referido
Discussão 107
Consenso, tenha estabelecido este critério, a escolha do uso prolongado de oxigênio
deve-se basear nos valores da PaO2 em repouso e/ou durante a caminhada. A
prescrição médica desta terapia deve sempre incluir a fonte de oxigênio suplementar
(gás ou liquido), o método de administração, a duração de uso e os fluxos em
repouso, durante o exercício e durante o sono. O objetivo principal deste tratamento
é o de elevar a PaO2 basal e/ou produzir uma SaO2 de no mínimo 90%, que
assegure a funcionalidade dos órgãos vitais garantindo transporte de oxigênio
adequado (GOLD, 2006).
A administração de oxigênio a longo prazo, ou seja, acima de 15 horas
diárias para pacientes com insuficiência respiratória crônica tem mostrado aumento
significativo na sobrevida dos mesmos. A oxigenoterapia prolongada melhora o
estado de alerta geral, a velocidade motora e a força de apreensão palmar, além de,
possibilitar melhor condicionamento físico quando associado à caminhada, o que
tem propiciado benefícios para o estado psicológico dos pacientes (PETTY, 1998).
De acordo com, ZuWallack (2008) a utilização do oxigênio aumenta a
capacidade para o exercício, reduzindo o desconforto respiratório e isto é possível
pela redução da hipoxemia, da acidose metabólica e da hiperinsuflação dinâmica, o
que consequentemente, diminui a frequência respiratória. Enfim, essa terapia a
longo prazo reduz a dispnéia, a policitemia, a pressão arterial pulmonar, as
desordens do sono, as arritmias noturnas, as anormalidades neuropsiquiátricas,
além de aumentar a tolerância ao exercício e, bem como a sobrevida das pessoas
com DPOC (RIZZI et al., 2009).
Há que se considerar que evidencias mostram que podem ocorrer
prejuízos com a utilização da oxigenoterapia domiciliaria para alguns pacientes com
DPOC. Almagro et al. (2002), evidenciaram que aos pacientes submetidos a terapia
á longo prazo associou-se a presença de maior dependência funcional e maior
numero de comorbidades e, apresentaram as menores taxas de sobrevivência.
Garrido et al. (2006) observaram que os pacientes que utilizaram
oxigenoterapia domiciliaria apresentaram a significativa redução da qualidade de
vida, para ambos os sexos, associada á terapia. Wectzicha (2000) identificaram
algumas razões para a recusa da terapia pelos pacientes, dentre as quais, estão a
visão negativa à utilização de um aparelho por longo período para manter a saúde, o
ruído, a restrição a mobilidade e o confinamento domiciliar por mais tempo.
Em relação, a terapia pela fisioterapia respiratória os pacientes do
Discussão 108
presente estudo informaram que 7,1% a realizavam, 50,0% há menos de 1 ano;
50,0% 1 vez/semana e 83,3% utilizavam serviço ambulatorial e disponibilizado pela
rede pública.
Para o tratamento com fisioterapia respiratória os resultados, também,
mostraram número reduzido dos idosos com DPOC acompanhados por esta
modalidade de assistência, ou seja, a reabilitação pulmonar (RP). Dado importante,
pois, evidencia o desconhecimento dos profissionais da saúde, pacientes e
familiares sobre os benefícios obtidos por meio da RP em pacientes com DPOC.
Segundo, ZuWallack (2008) a RP é integrada ao tratamento individualizado do
paciente com a finalidade de reduzir os sintomas, otimizar e reverter os custos com a
saúde, estabilizar e/ou amenizar as manifestações sistêmicas da doença.
De acordo, com o Consenso GOLD (2006) a RP visa reduzir os sintomas,
melhorar a qualidade de vida, estimular a participação do paciente em atividades
físicas e, consequentemente em suas atividades diárias. Para tanto, a RP supre uma
diversidade de problemas que podem não ser adequadamente tratados por
medicamentos. Tais problemas incluem descondicionamento ao exercício,
isolamento social, distúrbios do humor (principalmente depressão), perda de massa
muscular, perda de peso, entre outros.
Os benefícios da RP foram avaliados em estudos clínicos, ATS (1991),
Celli et al. (2005), Fernandes (2009), Ferreira, Guimarães e Taveira (2009) que
evidenciaram os seguintes benefícios deste tratamento: melhora da capacidade para
o exercício, redução da intensidade percebida de falta de ar, melhora da qualidade
de vida relacionada à saúde, redução do número de hospitalizações e dias de
internação, redução da ansiedade e da depressão associada à DPOC.
Bott e Singh (2002), Fishman (1994) retratam que o propósito da RP é o
de melhorar e manter o nível de independência e funcionalidade do paciente em
suas atividades cotidianas. Acrescentam, também, que a mesma proporciona
sessões educativas aos pacientes, familiares e outras pessoas envolvidas com o
processo da doença, tratamento medicamentoso e técnicas terapêuticas.
Vale alertar para o fato de que os benefícios diminuem após o término do
programa de reabilitação, mas se o treinamento for mantido em casa o estado de
saúde do paciente permanece acima dos níveis pré-reabilitação (GOLD, 2006).
Para esse tipo de tratamento preconiza-se a participação e o envolvimento
de vários profissionais da área de saúde, dentre eles o fisioterapeuta respiratório.
Discussão 109
Este profissional desempenha papel fundamental no programa de RP, no qual
assume a supervisão das atividades executadas a cada sessão, prescreve os
exercícios pré-determinados pelos testes específicos, estabelece o treinamento da
musculatura respiratória e periférica. Além disso, ensina as técnicas de conservação
de energia a fim de amenizar o gasto energético pelo paciente frente às atividades
cotidianas, avalia e ajuda na assistência para mobilidade com indicação de
tecnologia assistida como bengala, andador entre outras (BOTT; SINGH, 2002).
A fisioterapia respiratória atua tanto na prevenção quanto no tratamento
das doenças respiratórias. Para tanto, utiliza-se de diversas técnicas e
procedimentos terapêuticos, tanto ambulatoriais, hospitalares ou em unidade de
terapia intensiva, com o objetivo de estabelecer ou restabelecer um padrão
respiratório funcional, condicionando o paciente a realizar as diferentes atividades de
vida diária sem promover repercussões negativas para o estado de saúde
(AZEREDO, 1993; COSTA, 1999).
No estudo de Roceto et al. (2007) pode-se constatar a eficácia do
tratamento fisioterapeutica na RP em pacientes com DPOC que realizavam o
tratamento apenas uma vez por semana, com exercícios domiciliares. Os autores
verificaram diferença estatisticamente significativa nos períodos pré e pós-
reabilitação com incrementos nas pressões respiratórias máximas nesta baixa
frequencia diária.
5.5 Avaliação funcional dos idosos com doença pulmonar
obstrutiva crônica
Para Perracini, Fló e Guerra (2009) a funcionalidade é um dos atributos
essenciais da evolução humana, pois, integram as capacidades físicas,
psicocognitiva e as condições de saúde para a realização de atividades cotidianas.
É, então, influenciada pelo processo de envelhecimento fisiológico, por
características de gênero, idade, classe social, renda, escolaridade, condições de
saúde, cognição, ambiente, história de vida e por recursos de personalidade.
Neste sentido, ressalta-se a importância da utilização da avaliação
funcional para o planejamento da assistência e para promoção e manutenção da
Discussão 110
saúde. A avaliação funcional tem sido destacada na literatura como uma ferramenta
importante para a compreensão da sobrecarga de determinadas doenças no dia a
dia das pessoas (SCATTOLIN; DIOGO; COLOMBO, 2007). Dessa forma, esta
avaliação torna-se essencial para estabelecer o diagnóstico, o prognóstico e o
julgamento clínico, adequados para embasar as decisões sobre os tratamentos e
cuidados necessários (DUARTE; ANDRADE; LEBRÃO, 2007).
Para Wilkins, Lan e Lets (2001), a avaliação funcional pode ser uma
alternativa para medir, de forma objetiva, os níveis pelos quais uma pessoa é capaz
de, independentemente, desempenhar as atividades necessária para cuidar de si
mesma e de seu entorno e, identificar a presença de dependência, seja esta, parcial
(necessidade de assistência, supervisão ou adaptação) ou total.
Dentre os vários instrumentos de medida da avaliação funcional, neste
estudo, optou-se pela MIF (RIBERTO et al., 2001) com o propósito de identificar o
nível de independência funcional em idosos com DPOC. Visto que, antigamente o
diagnóstico desta doença crônica era baseado, somente, nas alterações da função
pulmonar, pelo valor do valor do volume espirado forçado no primeiro segundo.
Assim, este valor é o parâmetro correto para estabelecer a severidade e o
prognóstico da doença (PEREIRA, 2002; NEDER, 2002), porém é limitado para
predizer a capacidade física, a qualidade de vida e a funcionalidade que estão
relacionadas à saúde e a sintomatologia (CELLI et al. 2004). A relevância desta
avaliação está no fato de que a determinação do grau de dependência norteia o tipo
de assistência a ser proporcionada ao idoso.
No contexto da funcionalidade torna-se relevante realizar a classificação
da DPOC pela CIF, pois esta se baseia na função e disfunção (estrutura e função,
atividade e participação) e nos fatores contextuais (ambientais e pessoais). Assim, o
paciente com DPOC poderá ser analisado nos diversos níveis de comprometimento.
O presente estudo evidenciou que a diferença entre a variação observada
e a variação possível, nos valores da MIF, foi mais acentuada em relação aos
valores mínimos nos três domínios, permanecendo acima dos mesmos, o que
aponta para a independência funcional dos idosos.
Segundo Kalache (1999) a independência se mostra presente na maioria
dos idosos, muitos chegam à idade avançada fisicamente bem adaptados. No
entanto, recursos para a assistência à saúde e ao cuidado são direcionados aos
indivíduos dependentes. Entende-se com isso que o mais apropriado seria verificar o
Discussão 111
nível que antecede as limitações funcionais para desempenho das AVDs (DUARTE,
2003)
Os idosos do estudo, de modo geral, mostraram se independentes na
presença da doença crônica, a DPOC. Este achado sugere que os mesmo podem
ter desenvolvido adaptações para desempenhar as atividades cotidianas, uma vez
que, como visto anteriormente, a minoria estava sendo submetida a terapias não
farmacológicas como, a fisioterapia respiratória (ambulatorial ou domiciliária) e a
oxigenoterapia domiciliária, práticas que contribuem para melhorar a funcionalidade
do individuo.
O fisioterapeuta possui papel importante no desenvolvimento de ações de
promoção a saúde, uma vez que, no exercício de suas atividades, ele pode dedicar
tempo considerável com o idoso e sua família, com oportunidades de desenvolver
ações planejadas no âmbito da educação, com intervenções para o ambiente, além
da possibilidade de realizar avaliações e reavaliações globais e monitorar os
resultados (GOMES; BRITO, 2009).
Pasqua et al. (2009) avaliaram pacientes com DPOC por meio da MIF, no
ambiente hospitalar após a exacerbação aguda e pós RP. Os autores observaram
melhora estatisticamente significativa na MIF total (p<0,001), e em diferentes itens,
tais como os relacionados ao autocuidado e a locomoção. Concluíram que os
benefícios após a reabilitação pulmonar, para estes pacientes, estavam relacionados
a diminuição da dispnéia e ao aumentou da capacidade para o exercício, bem como
com melhor qualidade de vida.
Veras et al. (2002) relatam que a avaliação da capacidade funcional, do
ponto de vista da saúde coletiva, deve envolver ações preventivas, assistenciais e
de reabilitação, com a finalidade de promover, melhorar ou manter a funcionalidade
da pessoa. Ressaltam que se estas atividades forem desenvolvidas com habilidade,
os resultados tenderão a valorizar a autonomia ou a autodeterminação, bem como a
manutenção da independência física e mental do idoso.
Ricci et al. (2006) avaliaram a evolução da independência funcional dos
idosos, por meio da analise de prontuário de pacientes atendidos em um programa
de assistência domiciliária, que continham duas avaliações pela MIF com intervalo
de um ano. Os resultados mostraram que os idosos da amostra, tanto na avaliação
como reavaliação pontuaram para o nível de dependência modificada/assistida, ou
seja, os idosos foram capazes de manter ou retardar seu declínio funcional, sendo a
Discussão 112
maioria (72,7%) dos pacientes do sexo feminino e (9,0%) com idade avançada.
Kawasaki e Diogo (2005) avaliaram a independência funcional de idosos
hospitalizados em unidades de clínica médica, utilizando a MIF, no momento da
internação, durante o período de hospitalização, no momento da alta hospitalar e um
mês após a alta. Os resultados revelaram diminuição nos valores da MIF total e seus
domínios durante a hospitalização, quando comparados com os valores do momento
da admissão, ou seja, a amostra apresentou um o declínio da independência
funcional durante o período de hospitalização. Ressalta-se que ao regressar ao
domicilio houve melhora dos valores da MIF total.
No entanto, Monteiro (2007) ao avaliar a independência funcional de
idosos, vítimas de fratura em tres momentos: admissão hospitalar, alta e regresso ao
domicilio, ao contrario do estudo anterior, encontrou redução nos valores da MIF
motora e total após um mês de regresso ao lar quando comparados aos valores do
momento da alta dos idosos. O autor menciona que este declínio pode estar
relacionado ao baixo índice de acompanhamento fisioterápico após a alta, pelo
excesso de proteção da família (no que se refere a realização das atividades), as
barreiras arquitetônicas, entre outras.
Quanto ao nível de dependência dos idosos com DPOC, a análise global
dos dados revelou que 63,8% dos homens e 37,0% das mulheres, deste estudo,
classificaram-se no nível de independência completa ou modificada. Os resultados
mostraram que não houve diferença no nível de dependência entre os gêneros.
Contudo, o avanço da idade e o sexo são considerados fatores
importantes no declínio da funcionalidade (RAMOS, 2003; ROSA et al., 2003). No
estudo de Pedrazzi (2008) não houve diferença estatística entre os sexos na
amostra, porém houve prevalência de mulheres nos níveis de dependência total e
moderada. Uma possível explicação para o predomínio feminino é a maior
expectativa de vida entre as mulheres e, é neste seguimento de idade que se
encontram os idosos mais vulneráveis e com maiores possibilidades de
comprometimento da funcionalidade (MARIN-LARRAIN, 1997).
Neste estudo ficou evidente a concentração de participantes no nível seis
de função, ou seja, independência modificada, principalmente, no domínio da MIF
motora, o que significa que, para a realização da atividade, é requerida ajuda
técnica, adaptação, prótese ou órtese, um tempo de realização demasiado elevado,
ou não pode ser realizada em condições de segurança suficientes. Uma explicação
Discussão 113
possível, para este achado, é o fato de que a maioria dos idosos da amostra foi
classificada nos Graus II e II da DPOC e a literatura aponta que quanto maior a
gravidade da doença, maiores são as limitações para o desempenho das AVDs. A
presença de dispnéia e/ou fadiga durante a realização destas atividades pode exigir
da pessoa um tempo maior para a execução de determinadas tarefas (HAJIRO, et
al., 1999; VELOSO, et al., 2003).
Dessa forma, a análise das categorias de cada dimensão da MIF motor e
cognitivo revelou que na dimensão autocuidado as categorias com maior prevalência
de idosos foram banho (41,7%), vestir acima da cintura (34,5%), vestir acima da
cintura (33,3%) e higiene pessoal (33,3%). Na dimensão mobilidade destacam-se as
categorias transferências leito/cadeira/cadeira de rodas (50,0%), chuveiro/banheiro
(48,8%) e vaso sanitário (32,1%). Para dimensão Locomoção na categoria
marcha/cadeira de rodas (54,8%) e escadas (32,1%). Esta dimensão apresentou
35,7% dos idosos no nível de dependência total na categoria escadas.
Garrido et al. (2006) ao analisar o impacto da DPOC na funcionalidade,
evidenciou que os pacientes, mesmo estáveis, apresentaram redução nos escores
da MIF motor, mesmo nos estágios iniciais da doença, porém a redução da MIF
cognitiva foi evidente nas fases mais avançadas da idade.
Embora os resultados deste estudo não tenham revelado níveis elevados
de declínio na funcionalidade, verificou-se uma tendência dos idosos para a
independência modificada com relação a execução de atividades necessárias para o
autocuidado. De acordo com Brito; Nunes e Yuaso (2007) a diminuição gradual e
progressiva da funcionalidade se faz numa sequência e de modo hierárquico, ou
seja, das atividades pessoais básicas simples (alimentar-se, ir ao banheiro) para as
atividades básicas mais complexas (se vestir ou se banhar por si mesmo). Beissner,
Collins, Holmes (2000), também, encontraram na amostra estudada a redução da
funcionalidade em idosos, principalmente nas atividades cotidianas, porém com
tendências semelhantes para as atividades instrumentais.
Alvarez-Gutierrez et al. (2007) também analisou o impacto da DPOC para
o desempenho das atividades de vida diária e, encontraram que as atividades mais
afetadas, para estes pacientes, foram as correspondentes às áreas de lazer e
esporte, atividades cotidianas e relação sexual.
Os dados acima atendem, principalmente, ao que é esperado pela
deteriorização progressiva da função pulmonar ao longo do tempo pela DPOC, com
Discussão 114
efeitos sistêmicos, como intolerância ao exercício, perda de massa muscular,
redução da força muscular, que levam a diminuição da funcionalidade do paciente,
condição esta, que predispõe estas pessoas ao sedentarismo.
Hernandes et al. (2009) mostrou que os idosos com DPOC no Brasil são
menos ativos em suas atividades diárias se comparados aos idosos saudáveis. Isto
se deve ao fato de passarem maior tempo deitados ou sentados e caminharem em
uma intensidade menor, adotando estilo de vida sedentário, o que acarreta
conseqüências sistêmicas.
Araujo e Ceolim (2007) avaliaram o grau de independência em idosos de
uma instituição de longa permanência para idosos em dois momentos. No primeiro,
37% dos residentes foram classificados no nível de independência total e, no
segundo momento (5 meses após), 19% destes idosos apresentaram redução do
nível de funcionalidade motora e cognitiva. Os autores concluíram que os cuidadores
na instituição de longa permanência parecem não estimular os idosos ainda capazes
de desenvolver as atividades básicas e instrumentais da vida diária, uma vez que
mais de um terço deles que eram independentes para as AVDs passaram
apresentar declínio da funcionalidade.
Embora, o estudo em questão não se dirigiu a idosos institucionalizados, a
abordagem do estimulo funcional tanto motor como cognitivo deve ser considerada
pelos profissionais da área da saúde.
O GOLD (2006) e o II Consenso Brasileiro de DPOC (2004) preconizam
que os pacientes com DPOC sejam assistidos pela RP, indepedente do estádio da
doença. A RP segundo o GOLD (2006) é um tratamento não farmacológica de
Evidencia A, cujo principal objetivo é reduzir os sintomas e a intolerância ao
exercício, incentivar a pratica de atividade física diária, educar e incentivar a
cessação do tabagismo. Para tanto, se faz necessário a atuação de uma equipe
multidisciplinar, composta por médico, enfermeiro, nutricionista, psicólogo, educador
físico, assistente social e o fisioterapeuta, e que desenvolva condutas para atingir o
propósito da reabilitação. Zanchet, Viegas e Lima (2005), Pryor e Webber (2002),
mostraram que a RP amenizou a intolerância ao exercício, por tratar-se de um
programa individualizado e multidisciplinar que visa integrar o manejo clinico e
modalidades terapêuticas.
Costa, Nakatani e Bachion (2006, p.47) mencionam que:
Discussão 115
[...] Tendo em vista que a capacidade funcional do ser humano declina com a idade, é necessário planejar estratégias que melhorem o estilo de vida dos idosos [...], principalmente em relação a programas que proporcionem: promoção e melhoria da força muscular e de articulação; promoção, tratamento e reabilitação da capacidade funcional dos esfíncteres urinário e intestinal; integração social dentro e fora do contexto familiar; construção de um sistema adequado de suporte ao idoso; educação permanente ao longo da vida e valorização do processo de envelhecimento individual e populacional.
Farinasso (2005) constatou em uma amostra de idosos da comunidade
que as atividades subir e descer escadas e andar perto de casa, obtiveram maior
número de respostas positivas quanto a dificuldade de execução e da mesma forma,
essas atividades foram as que mais requeriam ajuda de outra pessoa. Ressalta que
emerge deste tema, a necessidade de adequação arquitetônica das construções
urbanas para os idosos, principalmente, os mais dependentes, uma vez que a
proporção de idosos mais velhos e mais dependentes tende a aumentar nos
próximos anos, discussões de cunho político a respeito da reestruturação dos
espaços urbanos para facilitar a vida dos idosos devem ser estimuladas.
Quanto ao domínio da MIF cognição, os idosos deste estudo se
mostraram com independência completa, ou seja, realizam as tarefas que
constituem as categorias desse domínio, em segurança, sem modificação e/ou ajuda
técnica e em tempo razoável, porém, ressalta-se que, na dimensão cognição social,
na categoria memória, 15,5% dos participantes incluíam-se no nível de
independência modificada.
Uma possível explicação para a redução da função cognitiva nos
pacientes com DPOC é a diminuição da oferta de oxigênio nos tecidos encefálicos e
pelas alterações do fluxo sangüíneo pelo déficit pulmonar.
Com a longevidade da população aumenta-se a preocupação com a
prevalência da deterioração cognitiva e de sintomas depressivos entre os idosos,
uma vez que o comprometimento cognitivo traz como consequências a perda da
funcionalidade, o que acaba por sobrecarregar por um tempo longo a pessoa
encarregada por suprir as necessidades de cuidado do idoso (CERQUEIRA et al.,
2003).
Viana et al. (2008) identificaram nos idosos com AVE a presença de baixa
pontuação na MIF cognitiva, situação esta, que demonstra a necessidade de ajuda
dos idosos para resolução dos problemas sociais, financeiros e pessoais.
A necessidade de ajuda para o desempenho das atividades do dia a dia
Discussão 116
foi relatada por 21,4% dos idosos, sendo que destes 61,1% eram mulheres; 72,2% a
recebiam dos filhos e 27,8% dos cônjuges, a maioria 94,4% dos cuidadores era do
sexo feminino.
No estudo de Campos e Lemos (2009) foi verificado que 54% dos
profissionais da área médica consideram que a DPOC representa o maior problema
de saúde para o seu portador. Além disto, 40% destes profissionais apontaram a
DPOC como a que representa uma maior carga para os familiares (cuidador
informal).
Tanto no que se refere às pessoas que oferecem suporte aos idosos para
a realização das atividades diárias, quanto nas menções sobre a rede de apoio, a
família merece destaque. Saad (2003) menciona que as pessoas que residem no
mesmo domicílio que o idoso, em geral, são as que assumem a responsabilidade do
cuidado com o mesmo. Em segundo lugar, encontram-se os filhos que moram fora
do domicilio, sendo que a ajuda prestada por outros parentes ou não mostrou-se
menos freqüente.
A este respeito Marques (2004) considera que a família possui um
importante papel no que se refere ao suporte social e econômico do idoso. No
entanto, não existe, ainda, um sistema formal eficiente de amparo à saúde do idoso
e ao bem estar da família.
O Paciente com DPOC em decorrência das limitações funcionais requer
assistência de um familiar ou de um profissional de nível técnico da área de saúde,
que atenda as suas necessidades de execução das atividades básicas e/ou
instrumentais da vida diária. Para tanto, o cuidador passa a conviver
constantemente, com o idoso e com suas responsabilidades de cuidados, o que
acaba por gera o estresse no cuidador.
Cabe aos profissionais da área de saúde atuar para suprir e solucionar a
ausência de suporte formal para o idoso e a família. Educar a família quanto a
correta execução do cuidado, ensiná-la a adotar medidas preventivas para as
incapacidades e doenças são atividades que devem ser exercidas por estes
profissionais. Junto às ações educativas, há a necessidade de oferecer apoio moral
e psicológico, valorizando o papel da família como cuidadora, esta atitude contribui
para melhorar a auto-estima da família.
Cabe também aos profissionais da saúde a implementação de estratégias
de educação permanente com ênfase na geriatria e gerontologia para que os
Discussão 117
profissionais de saúde possam analisar e compreender a situação da população
idosa (FARINASSO, 2005).
Apesar disto, a minoria dos idosos, da amostra estudada, informou usar os
dispositivos de auxilio a marcha, 2,4% utilizou bengala, 1,2% cadeira de rodas e
1,2% andador
A tendência, pelo crescimento demográfico, é de se observar um numero
crescente de idosos convivendo com suas condições crônicas, se possível,
controlada por fármaco e tratamentos não farmacológicos e orientado por
profissionais especializados quanto a utilização adequado da tecnologia assistiva.
Esta modalidade refere-se a uma ampla gama de equipamentos, serviços,
estratégias e práticas concebidas e aplicadas para minorar os problemas
encontrados pelos indivíduos com deficiências (COOK; HUSSEY, 1995). É utilizada
com benefícios para a economia no gasto de energia e de tempo para completar
uma tarefa básica ou instrumental dentro ou fora do domicilio.
Andrade e Pereira (2009) em uma revisão da literatura sobre tecnologia
assistiva e desempenho funcional de idosos, identificaram diminuição da
dependência dos idosos para o cuidado pessoal, melhoria de sua socialização,
incremento da tranquilidade e segurança dos cuidadores quanto à realização das
tarefas funcionais pelos idosos e diminuição de episódios de reinternação hospitalar
e de gastos relacionados à saúde devido a utilização de dispositivos de tecnologia
assistiva que são de grande valia para os idosos, aumentando sua capacidade
funcional, autonomia e a qualidade de vida.
5.6 Avaliação dos sintomas de depressão em idosos com doença
pulmonar obstrutiva crônica
Como já mencionado anteriormente ao processo de envelhecimento pode
estar associado a presença de DCNTs, dentre elas a DPOC, considerada a forma
mais frequente de doença pulmonar crônica. Alguns aspectos relevantes devem ser
monitorados no controle desta doença, dentre eles, a identificação e manejo das
alterações do humor (HECKLER et al., 1997). Para (ALEXOPOULOS et al., 2002)
doenças clínicas podem contribuir para o surgimento de sintomas depressivos por
Discussão 118
efeitos diretos na função cerebral ou por efeitos psicológicos ou psicossociais.
A depressão, um distúrbio da área afetiva ou do humor, envolve aspectos
biológicos, sociais e psicológicos, o que configura sua natureza multifatorial. Nos
idosos, é geralmente ignorada ou subdiagnosticada, pois muitas vezes, os
profissionais da saúde entendem os sintomas depressivos como manifestações
comuns do processo de envelhecimento (SNOWDON, 2002). A depressão
associada a DPOC possui impacto significativo nos doentes e em suas famílias, na
sociedade e na evolução da doença.
Assim sendo, neste estudo, foi investigada a presença de sintomas de
depressão utilizando-se a escala de rastreamento de sintomas depressivos, a CES-
D.
A CES-D não se configura em um instrumento de diagnóstico, mas
representa um indicador de possível presença de depressão. No entanto, a
depressão deve ser avaliada por meio de critérios clínicos, bioquímicos e
psicossociais, para uma afirmação segura de sua presença ou não (DAVIDSON;
FELDMAN; CRAWFORD, 1994).
Neste estudo a presença de sintomas de depressão foi observada em
71,4% da amostra. Percentual elevado se comparado aos de Alvarenga et al.
(2010), Duarte e Rego (2007), Linhares et al. (2003), que encontraram 34,4%, 23,4%
e 36,7% respectivamente, em pesquisas com idosos que apresentavam morbidades,
porém sem DPOC. Estudos realizados em adultos com DPOC por Heckler et al.,
(1997) 26,9% da amostra (média de idade 61 anos) apresentava depressão, Godoy
e Godoy (2002) encontraram 58,8% de homens e 58,3% de mulheres com
depressão. Em estudo realizado em idosos com DPOC, Yohannes et al.,(1998)
evidenciaram 46,6% de pacientes com sintomas depressivos. Vale ressaltar que nos
referidos estudos não foi utilizada a CES-D e, outro fato que pode explicar esta
variação na prevalência encontrada pelos estudos são as características especificas
de cada população.
Um fator que pode explicar a alta prevalência de sintomas depressivos em
pacientes com DPOC é a resposta psicológica do indivíduo à medida que se
deparam com as limitações para desempenhar as atividades do dia a dia e o esforço
exigido para ajustar-se a incapacidade (Godoy;Godoy, 2002). Soma-se a isso o
desgaste gradual imposto pela doença, o que pode representar perdas nos âmbitos
social, profissional, entre outros. Além disso, pesa o fato de a doença ser crônica e
Discussão 119
parcialmente reversível (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E
TISIOLOGIA SBPT, 2002)
Neste sentido Godoy e Godoy (2002) enfatizam a necessidade da RP para
estes pacientes, uma vez que o tratamento é direcionado a melhorar o desempenho
físico e reduzir com isto a ansiedade e depressão. Acrescentam ainda, a importância
de o atendimento ser de caráter interdisciplinar e individualizado, com vistas à
abordagem multidimensional ao paciente.
Duarte e Rego (2007) chamam a atenção pelo fato de que os idosos com
depressão e doença crônica, podem estar sendo atendidos nos serviços de saúde
por médicos não geriatras e não psiquiatras, profissionais teoricamente preparados
para investigar a sintomatologia da depressão.
Com relação à prevalência de sintomas de depressão considerando-se o
sexo, a idade e estado conjugal dos sujeitos estudados, observou-se maior
prevalência deles entre as mulheres (87,5%), os idosos com idade igual a 75 anos
ou mais (73,9%) e entre os solteiro/separado, divorciado/viúvo (82,9%), revelando
diferença estatisticamente significativa para as variáveis sexo (p=0,01) e estado
conjugal (p=0,02). A prevalência entre mulheres também foi apontada por Godoy e
Godoy (2002).
Duarte e Rego (2007) encontraram associação entre o sexo feminino e a
idade, evidenciaram um percentual maior de mulheres com depressão na população
estudada, e entre os com 75 anos de idade. Os autores mencionam que a
depressão é uma doença e não uma manifestação do envelhecimento normal, assim
necessita ser diagnosticada e tratada.
Heckler, et al. (1997) também identificaram maior proporção de mulheres
com depressão (1:4). Cunha e Costa (1990) referem que os fatores determinantes
para o predomínio feminino não são bem conhecidos. Beekman et al.(1997)
explicam o predomínio de depressão em mulheres por questões: metodológicas,
mulheres referem mais a sintomatologia; psicopatológicas, maior vulnerabilidade e
exposição a fatores etiológicos; e sociais, papeis femininos mais conflitivos e e
menos reconhecido.
Não existe consenso sobre a faixa etária de maior de maior prevalência de
depressão, embora autores afirmassem que ocorre em idades mais avançadas e
outros demonstram o contrário (ALEXOPOULOS et al., 2004). Para Blazer et al.
(1994) a idade não parece ser fator de risco para sintomas de depressão, afirma
Discussão 120
que são mais relevantes os fatores relacionados com a incapacidade, doença
crônica, suporte social, entre outros.
Houve prevalência de sintomas de depressão entre os idosos com DPOC
nos graus I e II (72,3%). Em estudo realizado por Heckler et al. (1997) foi encontrado
percentual de 26,9% de pacientes com DPOC e os pesquisadores sugerem que
presença de depressão nesta amostra esta associada à limitação progressiva para
as AVDs em conseqüência da doença, bem como pelo esforço para suprir as suas
incapacidades.
Godoy et al. (2005) avaliaram o efeito da psicoterapia sobre os níveis de
ansiedade, depressão, qualidade de vida e capacidade de exercícios em pacientes
com DPOC submetidos a RP. Para a comparação, os sujeitos pesquisados foram
distribuídos no grupo 1 com RP e psicoterapia; grupo 2 sem exercícios e com
psicoterapia e o grupo 3 sem psicoterapia. Identificaram que para os pacientes dos
grupos 1 e 2 apresentaram redução significativa dos níveis de ansiedade e
depressão, bem como melhora no índice de qualidade de vida. Concluíram que a
psicoterapia num programa de RP auxilia os pacientes com DPOC no manejo das
limitações impostas pela doença.
Vale ressaltar, a importância dos cuidados primários aos pacientes na
presença de depressão, Roundy et al. (2005), em seu estudo retrataram esta
questão. Colocaram que a triagem da doença mental na atenção primária é muito
recomendável, mas pouco é sabido sobre a avaliação, tratamento e processos.
Identificaram que 49% dos pacientes com DPOC apresentavam ansiedade ou
transtorno depressivo. Concluíram que a depressão e transtornos de ansiedade são
reconhecidos em cerca de metade dos pacientes, no entanto, a avaliação, o
tratamento agudo (exceto medicamentos) e a orientação a longo prazo, raramente
ocorre no contexto dos cuidados primários. Para Solomon (2002), a depressão é
uma doença, e não uma manifestação do envelhecimento fisiológico; portanto,
necessita ser diagnosticada e tratada. Contudo, Batistoni, Neri e Cupertino (2007),
retrata que o idoso percebe que o declínio é irreversível e se vê-se susceptível à
dependência física, cognitiva e social. Fato, que talvez, contribua para a presença de
sintomas disfóricos, somáticos e comportamentais indicativos de depressão.
No que se refere aos problemas de saúde houve prevalência de sintomas
de depressão nos idosos com problemas para dormir (89,3%), com incontinência
urinária (88,2%) e com problemas cardíacos (76,9%), havendo diferença
Discussão 121
estatisticamente significativa apenas para a variável problemas para dormir (p=0,01).
Ferreira (2009) mostrou em seu estudo, que para este grupo especifico de
idosos, uma das explicações recai sobre o fato de que alterações do sono e
sintomas depressivos covariam, sendo difícil identificar os determinantes e os efeitos
separados de cada uma das anomalias.
O distúrbio do sono, também, foi analisado por Hynninen et al. (2010), na
amostra estudada, em que todos os pacientes tiveram pelo menos níveis subclínicos
de ansiedade ou depressão, dificuldades para dormir não foram significativamente
relacionados a sintomas de distúrbios psicológicos. Apesar das queixas de
alterações do sono ser comuns entre os pacientes com DPOC, a relação entre o
sono, as aflições psicológica e de saúde têm recebido pouca atenção. Segundo os
autores, os distúrbios psicológicos e os problemas de sono podem agravar os
sintomas e intensificar os efeitos da DPOC sobre o estado de saúde em todos os
estágios de gravidade da doença, levando a maior comprometimento do estado de
saúde, bem como redução da qualidade de vida.
Bellia et al. (2003) investigou a prevalência do distúrbio do sono em
idosos com DPOC e, observou que 60,6% deles apresentaram uma ou mais
perturbações do sono. Ressaltam que a depressão e o convívio com a artrite foi
significativo nos pacientes com DPOC, independente das alterações do sono.
Acrescentam que os distúrbios do sono são mais comuns em idosos com DPOC.
Kapella et al. (2006), investigou a fadiga em pessoas com DPOC, por ser
um sintoma comum da DPOC, mas pouco se sabe sobre a natureza específica da
fadiga à DPOC e seu impacto na vida diária. As evidencias apontaram que a
dispnéia, a depressão, e a qualidade do sono foram responsáveis por 42 % da
fadiga subjetiva. Concluíram que a fadiga é um problema importante que afeta o
desempenho para atividades diárias das pessoas com DPOC.
Duarte e Rego (2007) investigaram as comorbidades, depressão e
doenças crônicas em idosos, embora não direcionado ao DPOC, o estudo mostrou a
presença de incontinência urinaria em 35,2% e problemas cardíacos em 12,2%, tais
doenças contribuíram para a sintomatologia depressiva nos idosos estudados. Ko et
al. ( 2005) em pesquisa com idosos com incontinência urinária, observaram que 25%
destes tinham problemas urinários e 30% deles com idade maior que 75 anos.
Situação esta que pode levar o idoso ao isolamento social e a sintomatologia de
depressão. Os autores acrescentam que a os idosos incontinentes podem
Discussão 122
apresentar-se deprimidos até duas vezes mais que os continentes.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS6. CONSIDERAÇÕES FINAIS6. CONSIDERAÇÕES FINAIS6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerações Finais 124
As mudanças no perfil demográfico e epidemiológico da população
remetem a considerações sobre a relevância do processo de envelhecimento
humano e a funcionalidade, uma vez que questões relacionadas à capacidade
funcional, dependência, autonomia e morbidade representam implicações sobre a
qualidade de vida dos idosos.
A relevância da manutenção e restauração da capacidade funcional do
idoso vem sendo reconhecida entre os profissionais da área da saúde. Neste
sentido, a adequada avaliação da funcionalidade desse seguimento da população
viabiliza o acesso a informações do estado funcional do idoso com a finalidade de
subsidiar equipes interdisciplinares na construção de planos assistenciais com vistas
à promoção da reabilitação e/ou manutenção da independência e autonomia.
A busca por ferramentas mais apropriadas para a atenção à assistência
ao idoso com condição crônica, como a DPOC, impulsiona à compreensão do
estado de saúde desta pessoa por parte dos profissionais da área de saúde, como
no caso do fisioterapeuta. Este profissional assiste o idoso em todas as suas
dimensões, com vistas à promoção e manutenção da saúde, bem como na
prevenção de doenças e/ou agravos. Assistência esta, desenvolvida nos âmbitos
hospitalar, ambulatorial e domiciliar.
Assim sendo, acredita-se que a identificação do grau de funcionalidade do
idoso com DPOC, visando a sua independência para o desempenho das AVDs,
permitirá a determinação da repercussão da sua intolerância para a execução de
atividades habituais. Portanto, determinar objetivamente essa intolerância, possibilita
a elaboração de estratégias que auxiliem os serviços de saúde e os profissionais
desta área no tratamento e no planejamento de ações com enfoque na reabilitação
do idoso com vistas a melhorar sua independência e autonomia e,
consequentemente, sua qualidade de vida.
Dessa forma a construção deste estudo permitiu identificar o grau de
independência funcional de idosos com diagnóstico de DPOC nos estádios I a IV,
atendidos no Ambulatório de Pneumologia Geral da Divisão de Pneumologia do
Departamento de Clínica Médica do HCFMRP/USP, bem como caracterizá-los do
ponto de vista sociodemográfico, história de tabagismo e condição de saúde, além
de identificar a presença de sintomas de depressão entre eles, analisando também o
grau de funcionalidade encontrado com algumas variáveis.
Considerações Finais 125
Ao estudar esses idosos, percebeu-se algumas peculiaridades e
singularidades pelas próprias características da população. Portanto, generalizações
mais abrangentes, devem ser evitadas, prevenindo possíveis conclusões
equivocadas.
Os resultados encontrados permitiram as seguintes conclusões:
• Houve predomínio de homens e a média de idade foi de 70,4 anos. A
maioria era casada, seguida por viúvos, com predomínio de homens
casados e mulheres viúvas.
• A baixa escolaridade foi mais evidente entre as mulheres. A fonte de
renda foi quase que exclusivamente, a aposentadoria. Quanto a
moradia pouco mais de dois terços possuíam casa própria.
• Com relação a história de tabagismo a grande maioria deixou o hábito
de fumar, porém menos de um terço ainda fumam. Com predomínio de
homens em ambas as categorias. Fizeram parte da amostra, também
quatro idosos que nunca fumaram, todas mulheres. Para os ex-
fumantes a média de tempo de hábito foi de 39,6 anos e para os que
ainda fumam 20,1. A carga tabágica foi superior para os homens,
sendo a diferença entre as médias estatisticamente significativa. A
maioria referiu não conviver com fumantes em sua residência/trabalho.
• Todos os idosos possuíam a DPOC. Os problemas de saúde mais
referidos foram pressão alta, problemas de coluna, problemas para
dormir, problemas cardíacos, entre outros. E os mais indicados quanto
à interferência para as AVDs foram, problemas para dormir e
problemas de coluna. A média de morbidades por idoso foi de 3,4. A
grande maioria relatou o uso de medicamentos por ordem médica. Em
relação, ao tempo de internação nos últimos doze meses a maioria
referiu um episódio.
• No que se refere a houve maior distribuição de homens no estádio III e
de mulheres no II. O tempo médio da doença foi de 8,3 anos. E a
média amostral do tempo de DPOC foi maior para os homens. Quanto
ao tratamento por oxigenoterapia domiciliar e o fisioterápico houve um
mínimo de referência para estes.
• Quanto a identificação da funcionalidade a maioria classificou-se no
Considerações Finais 126
nível de independência completa ou modificada, porém a análise da
distribuição dos idosos de acordo com as categorias da MIF revelou
uma parcela de idosos com algum grau de funcionalidade prejudicada
no domínio motor para as categorias autocuidado, transferência e
locomoção. Quanto a MIF cognitiva, os idosos se mostraram na
categoria independência completa, porém um número reduzido de
idosos apresenta alguma dificuldade na categoria memória.
• Quanto a presença de sintomas de depressão, o escore médio vario foi
de 21 pontos, ou seja, a maioria apresentaram tais sintomas, com
predomínio de mulheres, com idade igual ou superior a 75 anos e que
viviam sem companheiro(a). Houve também maior prevalência para os
idosos entre os graus I e II de DPOC, que referiram problemas para
dormir, com incontinência urinária e problemas cardíacos.
Lawton (1971) define a avaliação funcional como uma tentativa
sistematizada de mensurar objetivamente os níveis nos quais uma pessoa está
funcionando em diversas áreas tais qual a integridade física, qualidade da
automação, qualidade no desempenho dos papéis, estado intelectual, atividades
sociais, atitude em relação a si mesmo e ao estado emocional.
Considerando-se as peculiaridades do envelhecimento, bem como a
presença da DPOC, uma doença crônica de caráter lento e progressivo, com
manifestações sistêmicas que favorecem ao declínio da funcionalidade, com
possibilidades de causar prejuízos para a independência e/ou autonomia das
pessoas. Acredita-se na necessidade constante de se desenvolver estratégias de
avaliação que favoreça ao profissional da área da saúde, instrumentos que
quantifiquem e qualifiquem o grau de funcionalidade, antecipando o declínio precoce
que a DPOC acarreta para o indivíduo. Dessa forma, pensa-se que o estudo
contribuiu para a caracterização dessa população especifica de idosos com DPOC
atendidos em um Ambulatório de Pneumologia.
Os resultados deste estudo são relevantes para os fisioterapeutas, pois,
pode auxiliá-lo na identificação precoce de problemas que acometem o idoso com
DPOC e no planejamento de condutas terapêuticas e/ou de promoção à saúde, que
viabilizem o tratamento adequado deste idoso. Vale ressaltar que cabe aos
fisioterapeutas uma atuação mais abrangente e focada nas necessidades reais de
Considerações Finais 127
saúde da população, uma vez que este profissional é considerado um agente ativo
no que se refere ao cuidado da pessoa.
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APÊNDICESAPÊNDICESAPÊNDICESAPÊNDICES
Apêndices 165
APENDICE A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Nº Questionário:______ Prontuário:___________
Data da Entrevista: ___/___/____ Início: _______ h Término: _______ h
Entrevistador: ____________________
A) Perfil Social do Idoso
Iniciais do paciente_________________ D.N. ___/___/____ Idade:_____ anos
1) Gênero: ( 1) Masculino (2) Feminino
2) Estado Civil: (1) Solteiro(a) (2) Casado(a) (3) união consensual
(4) Viúvo(a) (5) Divorciado/separado(a) (66) Outros _________
3) Escolaridade: (1) Analfabeto(a) (2) Sabe ler/escrever informal
Quantos anos o/a Sr(a) estudou? _________ anos
4) Profissão/ocupação: Anterior: ________________________________
Atual: ______________________________________
Se aposentado ainda trabalha? (1) Sim (2) Não
Que atividade exerce? ____________________________
5) Quanto é sua renda mensal? (1) 1 salário mínimo (SM) (2) 2 a 3 (SM)
(3) 4 a 5 (SM) (4) 6 ou mais (SM)
(5) Não tem Renda (88) NS
6) Com quem vive? (1) Sozinho (2) Cônjuge (3) Família
(4) asilo (66) Outros:_________
7) A casa onde mora é: (1) Própria quitada (2) Própria - paga prestação
(3) Paga aluguel (4) Cedida - sem aluguel
(5) Asilo (66) Outro tipo___________ (88) NS
8) Tipo de moradia: (1) Casa (2) Apartamento (66) Outros:_________
B) História de Tabagismo
9) O Sr(a) fuma? (1) Sim (2) Não
Se fuma, há quanto tempo? ___________ anos (88) NS (99) NSA
Quantos cig. fuma/dia? __(1 maço=20 cigarros) maço/ano ___ (88) NS (99) NSA
10) Se não fuma, já fumou alguma vez? (1) Sim (2) Não (88)NS
Se fumou, por quanto tempo, em anos? ______anos (88) NS (99) NSA
Quantos cig. Fumou/dia? ________ maço/ano _______ (88) NS (99) NSA
Alguém na sua residência/trabalho fuma? (1) Sim (2) Não (88) NS
Apêndices 166
C) Condição de Saúde
11) O(a) Sr(a) no momento tem algum destes problemas de saúde e que podem ou não
interferir nas suas atividades do dia a dia?
NÃO SIM NS QUANDO E TIPO
(INCONT.)
Interfere na
vida diária
Não
interfere
A) Reumatismo 1 2 3 9
B) Pressão Alta 1 2 3 9
C) Ma circulação (varizes) 1 2 3 9
D) Diabetes 1 2 3 9
E) Obesidade 1 2 3 9
F) Derrame 1 2 3 9
G) Incontinência Urinaria 1 2 3 9
H) Prisão de ventre 1 2 3 9
I) incontinência Fecal 1 2 3 9
J) Catarata 1 2 3 9
K) problemas para dormir 1 2 3 9
L) Alcoolismo 1 2 3 9
M) Confusão mental 1 2 3 9
N) Problemas cardíacos 1 2 3 9
O) Câncer 1 2 3 9
P) osteoporose 1 2 3 9
Q) Artrite 1 2 3 9
R) problemas de coluna 1 2 3 9
S) Outras 1 2 3 9
Especifique
12) Faz uso de medicamentos por ordem médica? (1) SIM (1) NÃO (88) NS
13) Faz uso de medicamentos sem ordem médica? (1) SIM (1) NÃO (88) NS
14) Há quanto tempo sabe que tem DPOC? ________ meses
15) Utiliza oxigênio em casa? (1) SIM (2) NÃO
Se sim, há quanto tempo? ____________ meses (88) NS (99) NSA
Tipo: (1) Concentrador (2) Cilindro (88) NS (99) NSA
Tempo de uso diário: __________ hs de dia _______hs de noite (88) NS (99) NSA
Fluxo: ____L/min (dia) ___L/min (noite) (66) Outros________ (88) NS (99) NSA
Via utilizada: (1) Cateter nasal (66) Outra: ________ (88) NS (99) NSA
16) Necessita de ajuda para as atividades do dia a dia? (1) SIM (2) NÃO
Apêndices 167
Se sim, de quem? (1) cônjuge (2) Filho(a) (3) genro/nora (4) neto(a)
(5) Irmão(ã) (6) pessoa sem vínculo de parentesco (66) ) Outros ________ (99) NSA
17) Gênero do cuidador principal: (1) Masculino (2) Feminino (99) NSA
18) Usa dispositivo de apoio: Bengala: (1) Sim (2) Não
Bengala quatro pontos: (1) Sim (2) Não
Barras: (1) Sim (2) Não
Cadeira de rodas: (1) Sim (2) Não
Andador: (1) Sim (2) Não
Outros_________________
19) Ficou internado nos últimos 12 meses? (1) Sim (2) Não (88) NS
Se sim, quantas vezes? _______vezes (88) NS (99) NSA
Motivo da Internação: __________________________________________
20) Faz Fisioterapia Respiratória? (1) Sim (2) Não
Há quanto tempo? _______ meses (88) NS (99) NSA
Quantas vezes por semana? __________ (88) NS (99) NSA
Local: (1) Domicílio (2) Ambulatório/Centro de reabilitação (66) outro_______ (99) NSA
O Atendimento de Fisioterapia é: (1) Público (2) Privado (3) Convenio (88) NS (99) NSA
D) Resultados de exames para diagnóstico
21) Espirometria pulmonar:
( ) DPOC estádio I – leve ( ) DPOC estádio III - grave
( ) DPOC estádio II – moderado ( ) DPOC estádio IV – muito grave
Apêndices 168
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Titulo da pesquisa: Independência funcional do idoso com doença pulmonar
obstrutiva crônica – DPOC
A Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença pulmonar que trás
para o idoso algumas dificuldades nas suas atividades de cuidar de si mesmo pela
falta de ar. Por isto, estamos realizando um estudo com a participação de idosos
atendidos no Ambulatório de Pneumologia Geral do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, com
diagnóstico de Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Os objetivos do estudo
são: caracterizar os idosos considerando sexo, idade, estado civil, escolaridade,
moradia e outros; conhecer a historia de tabagismo, quais os problemas de saúde
que possui e, o quanto a falta de ar afeta na realização da suas atividades do dia a
dia.
Desta forma, gostaríamos de convidá-lo para participar deste estudo. A sua
participação constará em responder, por meio de uma entrevista, 23 questões sobre
a idade, sexo, estado civil, naturalidade, procedência, escolaridade, renda mensal,
profissão e ocupação (anterior e atual), moradia (vive sozinho, situação da casa),
historia de tabagismo (fuma ou não, quantos anos fuma ou parou), situações da
saúde (doenças presentes como derrame, artrite, osteoporose, outras), utilização de
medicamentos (ordem medica ou não), em relação ao diagnóstico (informação do
tempo), utilização de oxigenio (via de acesso, quanto tempo), o cuidador
(necessidade de um para as tarefas, sexo), utilização de dispositivo de apoio,
internação nos últimos 24 meses; 18 questões sobre a capacidade deste em realizar
as atividades de vida diária e 22 questões sobre se está com quadro de depressão.
A entrevista será realizada pela pesquisadora no ambulatório, num período de não
mais que uma hora.
O(a) senhor(a) poderá se recusar a participar do estudo, podendo inclusive, retirar-
se do mesmo em qualquer momento, sem que isso lhe cause nenhum prejuízo no
atendimento do idoso no Ambulatório de Pneumologia Geral do HC.
O(a) senhor(a), também, poderá solicitar novos esclarecimentos sobre o estudo a
qualquer momento, se achar necessário. Nosso telefone para contato é 3602-0534
As informações fornecidas serão utilizadas para fins de pesquisa científica e os
Apêndices 169
dados registrados, em nenhum momento, serão divulgados com a sua identificação.
Sua participação neste estudo não lhe trará despesas, gastos ou danos e nem
mesmo nenhuma gratificação.
Atenciosamente,
Viviane C. Ferreira (CREFITO n° 57805) Sueli Marques (COREN nº 61337)
(pesquisadora) (orientadora)
Eu ______________________________________________________ declaro estar
ciente das informações recebidas e concordo em participar desta pesquisar.
Ribeirão Preto, ____ de _____________ de _____.
ANEXOANEXOANEXOANEXO
Anexos 171
ANEXO A - E) FUNCIONAL MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL - MIF
Por favor, responda as seguintes questões sobre quanto de ajuda o idoso necessita para algumas
atividades
NÍVEL DEPENDÊNCIA FUNCIONAL
7 DEPENDÊNCIA TOTAL (ASSISTÊNCIA TOTAL) SEM AJUDA
6 DEPENDÊNCIA MÁXIMA (ASSISTÊNCIA DE ATÉ 75% NA TAREFA)
5 DEPENDÊNCIA MODERADA (ASSISTÊNCIA DE ATÉ 50% NA TAREFA)
AJUDA
4 DEPENDÊNCIA MÍNIMA (ASSISTÊNCIA DE ATÉ 25% NA TAREFA)
3 SUPERVISÃO, ESTÍMULO OU PREPARO
2 INDEPENDÊNCIA MODIFICADA
1 INDEPENDÊNCIA COMPLETA
Autocuidado Nivel
A) Alimentação B) Higiene Pessoal
C) Banho ( lavar o corpo) D) Vestir-se acima da cintura E) Vestir-se abaixo da cintura
F) Uso do vaso sanitário Controle de esfincteres
G) Controle da urina
H) Controle das fezes
Mobilidade
Transferências I) Leito, cadeira, cadeira de rodas J) Vaso sanitario
K) Banheira ou chuveiro Locomoção
L) Marcha/ cadeira de rodas M C
M) Escadas Comunicação
N) Compreensão a A
V
O) Expressão V
N
Cognição P) Interação social Q) Resolução de problemas
R) Memoria TOTAL
nota: não deixe nenhum item em branco; se não possivel de ser testado, marque 1
Anexos 172
ANEXO B - CERTIFICADO DO CURSO DA MIF
Anexos 173
ANEXO C - G - ESCALA DE RASTREAMENTO DE SINTOMAS DEPRESSIVOS
(Center for Epidemiological Studies - Depression - CES-D)
Anexos 174
ANEXO D - COMITE DE ÉTICA