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Panorama Geral

Epidemiologia, Impacto e Tratamento da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) no BrasilJos Roberto Jardim e Oliver A. Nascimento 32 Revista Racine

Panorama GeralDefinioO Consenso da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), publicado em 2004, definiu a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) como uma enfermidade respiratria prevenvel e tratvel com manifestaes sistmicas e que se caracteriza pela presena de obstruo crnica do fluxo areo, que no totalmente reversvel, e associada a uma resposta inflamatria anormal inalao de fumaa de cigarro e outras partculas e gases txicos (1, 2, 3). Esta definio tem por finalidade ressaltar alguns aspectos importantes da DPOC. Primeiro, que esta doena prevenvel, sendo a sua maior causa o cigarro. O no fumar poderia evitar o desenvolvimento da DPOC. Para isto necessrio um programa de educao da populao, principalmente dos adolescentes. Segundo, e muito importante, chamar a ateno dos profissionais da rea da sade que a DPOC tratvel. O conceito que vinha predominando nos ltimos anos entre os no especialistas que a DPOC progressiva e que no h o que fazer pelo paciente. Atualmente, os especialistas da rea tm procurado mostrar que os pacientes portadores de DPOC podem se beneficiar com uma srie de medidas no tratamento. Por fim, a definio ressalta que a DPOC uma inflamao, o que tem feito que alguns novos frmacos antiinflamatrios especficos para a DPOC comecem a ser avaliados em humanos. Os mecanismos determinantes da diminuio do fluxo areo na DPOC so multifatoriais, incluindo: espessamento da parede brnquica, aumento da quantidade de muco intraluminal, alteraes das pequenas vias areas, perda da retrao elstica pulmonar e perda dos pontos de fixao das vias areas terminais aos alvolos.

Atualmente um tero da populao mundial acima de 15 anos e aproximadamente um quinto de toda populao mundial compese de tabagistas, totalizando 1,1 bilhes de fumantes, sendo que 800 milhes se encontram em pases em desenvolvimento ou subdesenvolvidos. Embora ainda exista uma predominncia do sexo masculino, nas ltimas dcadas o nmero de mulheres tabagistas cresceu muito. Esta distribuio se repete pelo mundo com algumas excees, como a China, onde ainda maior o nmero de tabagistas.Fonte: Associao Brasileira de Portadores de DPOC www.dpoc.org.br

EpidemiologiaPrevalncia Em 2003 foi realizado um estudo de prevalncia de DPOC na cidade de So Paulo, realizado pela Associao Latino-Americana de Trax, o Projeto Platino (Projeto Latino-Americano de Investigao de Enfermidade Obstrutiva). Este projeto, que inclui outras grandes capitais da Amrica Latina, foi baseado em uma randomizao de reas e casas, incluindo pessoas acima de 40 anos e aplicao de questionrio de sintomas e realizao de espirometria pr e ps-broncodilatador no domicilio (23, 25). A prevalncia da DPOC, segundo a espirometria, foi de 15,8% na populao com idade igual ou superior a 40 anos, o que representa uma populao entre 5.000.000 e 6.900.000 indivduos com DPOC no Brasil. Morbidade A incidncia da DPOC ainda maior no sexo masculino do que no sexo feminino e aumenta acentuadamente com a idade. No entanto, com o aumento do tabagismo entre as mulheres nos ltimos 30 a 40 anos, espera-se que esta diferena fique bem menor nos prximos anos. Um fator etiolgico importante para DPOC, descrito em pases em desenvolvimento, a exposio das mulheres fumaa produzida pela combusto da lenha. Investigaes na Amrica Latina, particularmente na Colmbia, Mxico e GuatemalaRevista Racine 33

Panorama Geralmostram que as mulheres expostas fumaa de lenha tm uma possibilidade de desenvolver sintomas respiratrios maior que as mulheres fumantes e no expostas fumaa de lenha (20). Pelos dados do Ministrio da Sade (DATASUS) a DPOC foi a quinta maior causa de internamento no sistema pblico de sade do Brasil, em maiores de 40 anos, com 196.698 internaes em 2003, e gasto aproximado de 72 milhes de reais, o que a coloca entre as principais doenas consumidoras de recursos (21). Mortalidade Estudos tm mostrado que entre as causas mais comuns de morte (doenas coronariana, crebro vacular e tumorais), a DPOC e os tumores de pulmo so as nicas que apresentam um crescimento, o que parece ser reflexo de altas taxas de tabagismo no passado. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima em 2.740.000 o nmero de bitos por DPOC no ano de 2000 no mundo e preconiza o seu aumento para a terceira causa de mortalidade em 2020 (1). No Brasil houve um aumento do nmero de bitos por DPOC nos ltimos 20 anos, em ambos os sexos, tendo a taxa de mortalidade passado de 7,88 em cada 100.000 habitantes, na dcada de 1980, para 19,04 em cada 100.000 habitantes, na dcada de 1990. Houve um crescimento de bitos por DPOC de 1980 para 2001 de 340%, mesmo ajustado para o crescimento populacional neste perodo. A mortalidade por DPOC no Brasil ocupa entre a quarta e stima posio, com pequena diferena entre as condies que ocupam tais posies (21).

Quadro 1 - ndice de dispnia modificado do Medical Research Council

0 - Tenho falta de ar ao realizar exerccio intenso; 1 - Tenho falta de ar quando apresso o meu passo ou subo escadas ou ladeira; 2 - Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais devagar que outras pessoas de minha idade; 3 - Preciso parar muitas vezes devido falta de ar quando ando perto de 100 metros ou poucos minutos de caminhada no plano; 4 - Sinto tanta falta de ar que no saio de casa ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho.Modificado de: Ferrer M, Alonso J, Morera J et al. Chronic obstructive pulmonary disease and health-related quality of life. Ann Intern Med 1997, 127:1072-9

DiagnsticoA DPOC suspeitada na presena de sintomas respiratrios crnicos como tosse, secreo pulmonar e falta de ar. Os primeiros sintomas so tosse e produo de secreo pulmonar, que, geralmente, so negligenciados pelos pacientes, pois associam tais sintomas ao tabagismo. A falta de ar, geralmente, comea aos grandes esforos, como subir ladeira ou escadas e andar depressa no plano, posteriormente ela evolui para mdios esforos, como tomar banho e andar no plano a passo normal, e, por fim, a falta de ar progride para os pequenos esforos, como atividades sociais e pequenas tarefas com os membros superiores. A falta de ar pode ser quantificada de diversas formas e a SBPT padronizou a avaliao pela escala do Medical Research Council (5, 7, 8) (Quadro 1).34 Revista Racine

Noventa por cento dos pacientes com DPOC so fumantes ou ex-fumantes. Existe uma relao entre o nmero de cigarros fumados e a perda da funo pulmonar. No entanto, as estatsticas gerais apontam que dez por cento dos portadores de DPOC no so ou no foram fumantes. De um modo geral estes pacientes foram expostos inalao de poeiras ou gases txicos em sua atividade laboral, principalmente exposio fumaa de fogo lenha, trabalhadores de indstrias de plsticos, borrachas e metalrgicas. O diagnstico definitivo da DPOC realizado pela constatao de obstruo brnquica pela espirometria. A existncia de obstruo do fluxo areo definida pela presena da relao entre volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) pela capacidade vital forada (CVF), VEF1/CVF, abaixo de 0,70, aps a administrao de broncodilatador. A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), movimento mundial para a disseminao do conhecimento sobre a DPOC, criou um questionrio de cinco perguntas sobre aspectos relacionados DPOC e a resposta positiva em trs delas levanta a possibilidade do indivduo ser portador de DPOC, gerando a necessidade da realizao de uma espirometria (Quadro 2) (9, 13).

Panorama GeralQuadro 2 - Perguntas desenvolvidas pelo GOLD para inqurito de DPOC

1 - Voc tem tosse diariamente? 2 - Voc tem catarro todos os dias? 3 - Voc cansa mais do que uma pessoa da sua idade? 4 - Voc tem mais de 40 anos? 5 - Voc fumante ou ex-fumante?Trs respostas positivas indicam a necessidade de realizar espirometria

EstadiamentoO estadiamento semelhante ao do GOLD - 2003, com algumas pequenas modificaes, de acordo com o Consenso de DPOC da SBPT - 2004 (30): Estdio I - Doena leve. Pacientes com VEF1 ps-BD 80% com relao VEF1/CVF inferior a 70% ps-BD do terico; Estdio II - Doena moderada. Paciente com VEF1 ps-BD < 80% e > 50 %, com relao VEF1/CVF inferior a 70% ps-BD do terico; Estdio III - Doena grave. VEF1/CVF < 70% ps-BD e VEF1 < 50% e 30% previsto. Ou pacientes com hipoxemia, mas sem hipercapnia independente do valor de VEF1 ou pacientes em fase estvel com dispnia grau 2 ou 3; Estdio IV - Doena muito grave. VEF1/CVF < 70% ps-BD e VEF1 < 30%, independentemente do VEF1, pacientes com hipercapnia ou sinais clnicos de insuficincia cardaca direita ou pacientes com dispnia que os incapacite a realizarem as atividades dirias necessrias sustentao e higiene pessoais, dispnia grau 4.

Tratamento da DPOCO tratamento da DPOC visa diminuir os sintomas, aumentar a capacidade fsica, melhorar a qualidade de vida, diminuir a progresso da doena (diminuir a taxa de declnio do VEF1), evitar exacerbaes e internaes e aumentar a sobrevida. O tratamento inclui componentes farmacolgicos e no farmacolgicos, de acordo com36 Revista Racine

Panorama Gerala clnica da doena: tratamento da fase estvel e tratamento da exacerbao. Tabela 1 - Tratamento da DPOC estvel conforme o estadiamento da doena

Tratamento da fase estvelDefine-se estabilidade clnica da doena quando os sintomas tosse, expectorao e dispnia no apresentam mudanas nas ltimas quatro semanas. O tratamento da DPOC na fase estvel baseado na gravidade da doena, conforme descrito no estadiamento. Na Tabela 1 est demonstrada a escolha dos frmacos de acordo com a gravidade da DPOC.

EstdiosI - Leve (VEF1 > 70%) II - Moderado (VEF1 50-70% do previsto) III - Grave (VEF1 30-50% do previsto) IV - Muito Grave (VEF1 < 30% do previsto)

Tratamentob2-agonista de curta durao e/ou ip

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