ventilaÇÃo nÃo invasiva na exacerbaÇÃo aguda da doenÇa … capelas... · a doença pulmonar...
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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA – TRABALHO FINAL
TÂNIA ISABEL ABREU CAPELAS
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA EXACERBAÇÃO AGUDA DA
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA: MORTALIDADE
INTRA-HOSPITALAR E FATORES DE FALÊNCIA
ARTIGO CIENTÍFICO ORIGINAL
ÁREA CIENTÍFICA DE MEDICINA INTENSIVA
Trabalho realizado sob a orientação de:
PROFESSOR JORGE PIMENTEL
DRA. ANA MARQUES
FEVEREIRO/2018
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA EXACERBAÇÃO AGUDA DA DOENÇA
PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA: MORTALIDADE INTRA-HOSPITALAR E
FATORES DE FALÊNCIA
Tânia Capelas
Aluna do 6ª ano do Mestrado Integrado de Medicina
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal
Orientador: Professor Doutor Jorge Pimentel
Professor Associado Convidado Da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal
Diretor do Serviço de Medicina Intensiva do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Portugal
Co-Orientadora: Dra. Ana Marques
Serviço de Medicina Intensiva do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Portugal
2
SUMÁRIO
RESUMO ................................................................................................................................... 3
ABSTRACT ............................................................................................................................... 4
INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 6
MATERIAL E MÉTODOS ....................................................................................................... 8
RESULTADOS .......................................................................................................................... 9
DISCUSSÃO ............................................................................................................................ 13
CONCLUSÃO ......................................................................................................................... 17
AGRADECIMENTOS ............................................................................................................. 18
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 19
3
RESUMO
Introdução: Na DPOC ocorrem frequentemente exacerbações agudas. A VMNI deve
ser a forma inicial de ventilação na insuficiência respiratória aguda nestes casos. O objetivo
principal deste estudo foi quantificar a mortalidade intra-hospitalar dos doentes com
exacerbação aguda da DPOC, com insuficiência respiratória hipercápnica e cujo suporte
ventilatório inicial na sala de emergência foi a VMNI. Como objetivo secundário, pretendia-
se identificar fatores preditores de falência da VMNI.
Materiais e Métodos: Foram recolhidos dados de doentes que entraram nas salas de
emergência do CHUC entre outubro de 2016 e fevereiro de 2017. Incluíram-se doentes
adultos (>18 anos), com insuficiência respiratória hipercápnica (PaCO2>45mmH)
desencadeada por uma EADPOC. Foram excluídos do estudo doentes com pneumonia, edema
agudo do pulmão e tromboembolia pulmonar. Foi criada uma base de dados com o SPSS22 e
calculada a taxa de mortalidade e de falência da VMNI. Foram criadas curvas ROC para as
variáveis pH, PaO2, PaCO2, HCO3-, PaO2/FiO2 e SpO2 de forma a poder identificar fatores
preditores da falência da VMNI.
Resultados: A taxa de mortalidade intra-hospitalar total foi de 18,8%. Houve 15,6% de
falência da VMNI com uma mortalidade de 20% nesse grupo. As curvas ROC no grupo de
falência da VMNI evidenciaram uma maior área sob a curva para ao pH e HCO3-.
Discussão: Os dados deste estudo estão de acordo com a restante literatura Europeia,
onde estudos semelhantes encontraram mortalidades intra-hospitalares entre os 4% e os 25%
dependendo do estudo. Foi também evidenciada uma taxa de falência de VMNI de 15% que
se equipara a encontrada neste estudo. Os fatores preditores de falência demonstrados neste
estudo estão também de acordo com os restantes trabalhos.
Conclusão: A mortalidade intra-hospitalar deste centro é semelhante à registada em
outros centros da Europa. A necessidade de ventilação invasiva na EADPOC foi reduzida,
4
sendo que a mortalidade nesse grupo específico de doentes é superior, mas concordante com
os valores de outros Hospitais Europeus. O pH foi o fator mais associado à falência da VMNI.
Palavras-Chave: DPOC, VMNI, Insuficiência Respiratória, Mortalidade.
ABSTRACT
Introduction: In chronic obstructive pulmonary disease, acute exacerbations often
occur. Non-invasive mechanical ventilation should be the initial form of ventilation in acute
respiratory failure in these cases. The main goal of this study was to quantify the in-hospital
mortality of patients with acute exacerbation of COPD with hypercapnic respiratory
insufficiency whose initial ventilatory support in the emergency room was NIMV. As a
secondary goa, it was intended to identify factors predicting NIMV failure.
Materials and Methods: Data from patients entering CHUC emergency rooms
between October 2016 and February 2017 were collected. Adult patients (> 18 years) with
hypercapnic respiratory insufficiency (PaCO2> 45mmH) triggered by an AECOPD were
included. Patients with pneumonia, acute pulmonary edema and pulmonary thromboembolism
were excluded from the study. A database was created with SPSS22 and the mortality and
failure rate of NIMV were calculated. At the end, ROC curves for the pH, PaO2, PaCO2,
HCO3-, PaO2 / FiO2 and SpO2 variables were created to identify predictors of NIVM failure.
Results: The total in-hospital mortality rate was 18.8%. There was a 15.6% NIMV
failure with 20% mortality in this group. The ROC curves related to the NIVM failure group
showed a larger area under the curve for pH and HCO3-.
Discussion: Data from this study is concordant with the rest of the European literature,
where similar studies found in-hospital mortality between 4% and 25% depending on the
study. A NIMV failure rate of 15% was also found in other studies, which is the same as in
5
this study. The predictive factors of failure demonstrated in this study are also in agreement
with the remaining works.
Conclusion: In-hospital mortality at this centre is similar to that found in other centres
in Europe. The need for invasive ventilation in AECOPD has been reduced, and mortality in
this specific group of patients is higher, but in line with the values of other European
Hospitals. pH was the factor most associated with NIMV failure.
Keywords: COPD, NIMV, Respiratory Failure, Mortality.
6
INTRODUÇÃO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) define-se como uma doença crónica
prevenível e tratável que se caracteriza por sintomas respiratórios persistentes que têm origem
na limitação de fluxo da via aérea e/ou anomalias alveolares. É geralmente causada por
exposição a partículas ou gases nocivos. Os sintomas mais comuns são a dispneia, tosse seca
ou produtiva que nem sempre são valorizados pelos doentes. Existe ainda uma forma de
DPOC associada a um defeito genético que resulta na deficiência da enzima alfa-1-
antitripsina.(1)
Esta patologia representa um importante problema de Saúde Pública e é um grande fator
causador de mortalidade e morbilidade. A DPOC é neste momento a quarta causa de morte no
mundo, mas perspetiva-se que venha a ser a terceira causa de morte até 2020. (1) Segundo a
Organização Mundial de Saúde é a única doença crónica no mundo cuja mortalidade está a
aumentar.(2)
É característico da DPOC a existência de exacerbações que podem ser definidas como
agravamento agudo da função respiratória que necessita de terapêutica adicional. Estas
exacerbações podem ser precipitadas por vários fatores, nomeadamente infeções do trato
respiratório.(1)
A exacerbação aguda da DPOC (EADPOC) piora a qualidade de vida, aumenta o
número de hospitalizações e a mortalidade.(3)
O tratamento da EADPOC inclui a utilização de broncodilatadores, corticoides
sistémicos, oxigenoterapia e antibióticos quando necessário.(1) (4)
No passado, quando o tratamento médico falhava, a ventilação invasiva constituía a
última linha de tratamento. A aplicação da Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) nestes
casos permitiu diminuir significativamente a taxa de intubação destes doentes e por
conseguinte diminuir a mortalidade.(4)
7
O controlo da exacerbação tem como objetivo minimizar as consequências da mesma
e prevenir episódios semelhantes no futuro. A VMNI deve ser a forma inicial de ventilação na
insuficiência respiratória aguda nos doentes com DPOC que não possuam contraindicações
absolutas para a mesma.(1)(5) A VMNI melhora as trocas gasosas, diminui a necessidade de
intubação, diminui a duração do internamento hospitalar e melhora a sobrevivência. (1) (5) (6)
(7)
Segundo a Global Initiave for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) se
uma das condições abaixo estiver presente, há indicação para iniciar VMNI: (1)
Tabela 1 – Indicações para iniciar VMNI(1)(3)(5)(6)
Iniciar VMNI se uma ou mais destas condições estiver presente:
Acidose Respiratória (pH≤7.35 ou PaCO2 ≥45mmHg).
Dispneia grave com utilização dos músculos acessórios, respiração paradoxal ou tiragem
intercostal.
Hipoxemia persistente apesar da administração suplementar de oxigénio.
Apesar da utilização da VMNI em situações de agudização com insuficiência
respiratória hipercápnica ser hoje o gold-standard na abordagem destes doentes em situações
de emergência ou na sala de emergência e a sua eficácia estar comprovada, pouco se sabe
relativamente ao prognóstico e evolução destes indivíduos.(3)
Alguns doentes devido à gravidade da insuficiência respiratória podem necessitar de
uma abordagem mais agressiva com necessidade de internamento em unidade de cuidados
intensivos (UCI) e ventilação invasiva. Deve-se ponderar essa possibilidade quando há
dispneia grave que não responde adequadamente ao tratamento inicial; agravamento da
hipoxemia (< 40mmHg) ou da acidose (pH < 7.25) apesar da otimização do suporte
ventilatório não invasivo e da oxigenoterapia; instabilidade hemodinâmica; alteração do
estado de consciência (letargia ou coma).(1)
8
Assim sendo, foi identificada uma necessidade de conhecer e perceber a evolução
destes doentes para melhor otimizar o seu tratamento. Nesse sentido este estudo tem como
objetivo principal quantificar a mortalidade intra-hospitalar dos doentes com EADPOC, com
insuficiência respiratória hipercápnica e cujo suporte ventilatório inicial na sala de emergência
foi a VMNI. Como objetivo secundário, pretende-se identificar fatores de falência da VMNI.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram recolhidos os dados dos doentes com EADPOC que deram entrada nos serviços
de urgência do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra com insuficiência respiratória
hipercápnica e com necessidade de VMNI no período de outubro de 2016 a fevereiro de 2017.
O levantamento dos dados dos doentes foi feito através do programa de gestão dos episódios
de urgência Alert® e também pela consulta dos Processos clínicos únicos dos doentes.
Foram incluídos doentes adultos (>18 anos), com insuficiência respiratória
hipercápnica (PaCO2>45mmH) desencadeada por uma EADPOC. Foram excluídos doentes
com pneumonia, edema agudo do pulmão e tromboembolia pulmonar. As readmissões no
período de estudo também não foram analisadas pelo que cada doente integra o estudo apenas
uma vez.
Foi criada uma base de dados usando o SPSS 22®
, onde foram registados os dados de
caracterização dos doentes (idade, sexo, comorbilidades, se realizavam ou não oxigenoterapia
e VMNI no domicílio) e da gasometria à entrada no serviço de urgência. Através deste
programa calculou-se a taxa de mortalidade intra-hospitalar e a percentagem de falência da
VMNI. Foi definida falência de VMNI nos doentes que foram submetidos a esta técnica como
primeira forma de suporte ventilatório, mas em que ocorreu agravamento clínico apesar da
VMNI, havendo necessidade de intubação e ventilação mecânica de forma invasiva.
No final foram criadas curvas ROC para as variáveis pH, PaO2, PaCO2, HCO3-,
PaO2/FiO2 e SpO2 de forma a poder identificar fatores preditores da falência da VMNI.
9
RESULTADOS
Durante os 5 meses do estudo foram admitidos no Serviço de Urgência 148 doentes
que tiveram necessidade de VMNI. Desses 148, 32 cumpriam os critérios de inclusão do
estudo. Dos 32 doentes admitidos no estudo, 17 eram mulheres e 15 eram homens com idades
compreendidas entre 49 e 93 anos sendo a média de idades de 78,25 anos (±10,67). A Tabela
2 resume as características da amostra em relação à utilização de VMNI e oxigenoterapia no
domicílio bem como da presença das comorbilidades mais relevantes.
Tabela 2 – Características da Amostra
Nº de
Doentes Percentagem
Sexo Homens 15 46,9%
Mulheres 17 53,1%
VMNI em Casa SIM 8 25%
NÃO 24 75%
Oxigenoterapia
em Casa
SIM 17 53,1%
NÃO 15 46,9%
Comorbilidades
DM2 4 12,5%
HTA 4 12,6%
IC 2 6,3%
DRC 1 3,1%
Neoplasia Pulmonar 2 6,3%
DM2 e HTA 4 12,5%
HTA e IC 4 12,5%
IC e DRC 1 3,1%
Desconhecidas 5 15,6%
Relativamente ao “outcome” do internamento, a Tabela 3 resume o número total de
doentes que receberam alta e os que vieram a falecer durante o internamento.
Tabela 3 – Distribuição dos doentes segundo o outcome de internamento
Nº doentes Percentagem
Alta 26 81,3%
Morte 6 18,8%
10
Dos 32 doentes incluídos no estudo, 5 foram identificados como “falência de VMNI”,
o que corresponde a uma percentagem de 15,6%. Dentro desse pequeno grupo observou-se
uma morte, o que equivale a uma mortalidade de 20%.
A identificação de um grupo em que existiu falência da VMNI permitiu analisar as
variáveis relativas à gasometria de entrada no serviço de urgência, que estão listadas na
tabela 4. Através desses valores construi-se um gráfico radar (Figura 1) onde se observa a
relação entre as diferentes variáveis nos 2 grupos.
As curvas ROC obtidas com as médias do grupo de “falência de VMNI” estão
ilustradas na figura 2 e os valores da área sob a curva estão apresentados na tabela 5.
Figura 1 – Gráfico Radar com representação das variáveis gasométricas do grupo de VMNI e de
falência da VMNI
0
50
100
150
200pH
PaO2
PaCO2
HCO3-
PaO2/FiO2
SpO2
Gráfico Radar VMNI vs VI
VMNI VI
11
Tabela 4 – variáveis da gasometria à entrada do Serviço de Urgência nos doentes com e
sem necessidade de VI
pH PaO2 PaCO2 HCO3- FiO2/PaO2 SpO2
VMNI VI VMNI VI VMNI VI VMNI VI VMNI VI VMNI VI
Mínimo 6.95 7.06 22 38 53 66 22.9 27 50 133 38 56
Máximo 7.46 7.22 165.8 83 127 94 44.3 33.4 535 319 98 96
Média 7.24 7.15 58.44 56.1 81.93 81.34 34.87 29.9 192.89 186.81 78.52 78.6
Média
aparada
5%
7.25 7.16 55.62 55.61 81.16 81.45 35.01 29.7 184.11 182.45 79.64 78.89
Figura 2 – Curvas ROC para as variáveis pH, HCO3-, PaO2/FiO2 e SpO2 do grupo de
Falência da VMNI
12
Figura 3 – Curvas ROC para as variáveis PaO2 e PaCO2 do grupo de Falência da VMNI
Tabela 5 – Área sob a curva
Variáveis de Teste Área Sob a Curva
pH 0,804
PaO2 0,515
PaCO2 0,519
HCO3- 0,744
PaO2/FiO2 0,519
SpO2 0,519
13
DISCUSSÃO
Como seria de esperar, a população deste estudo tem uma média de idades avançada
(78,25), visto esta ser uma patologia crónica. A média de idades do nosso Centro Hospitalar
encontra-se dentro do esperado se comparada com outros estudos semelhantes em que média
se encontra entre os 69 e os 74 anos.(3)(5)(9)
Pode verificar-se que apenas uma pequena percentagem de doentes faz VMNI no
domicílio comparativamente à percentagem dos que fazem oxigenoterapia. Este fato pode ser,
em parte, justificável pela evidência disponível relativamente a estas duas modalidades
terapêuticas. A oxigenoterapia, instituída primariamente à noite, tem comprovada eficácia no
prolongamento da esperança média de vida de doentes com insuficiência respiratória crónica
comparativamente à VMNI que não tem um suporte de evidência tão claro relativamente a
esta matéria.(8) Este facto pode dar origem a que menos médicos prescrevam VMNI até uma
fase mais avançada da patologia. Por outro lado, isto também nos pode levar a pensar que os
doentes que usam VMNI no domicílio, eventualmente tolerem mais facilmente períodos de
agudização, aumentando, por exemplo, o número de horas diárias de VMNI, não tendo
necessidade de se deslocar à urgência hospitalar com tanta frequência.
Os doentes com DPOC têm frequentemente comorbilidades associadas que podem
complicar ou acelerar o desenvolvimento da doença bem como serem responsáveis pela morte
dos doentes como é o caso da neoplasia pulmonar. (1) Assim sendo, o fato de existir uma
elevada percentagem de doentes com comorbilidades desconhecidas é preocupante e deve
alertar para a necessidade de um registo e abordagem específica dessas comorbilidades para
que o tratamento da EADPOC possa ser o mais eficaz possível.
Relativamente aos valores da mortalidade intra-hospitalar, um estudo Britânico
semelhante realizado em 2008 revelou uma taxa de mortalidade intra-hospitalar de 25% em
doentes com exacerbações de DPOC tratados com VMNI.(9) Este valor está de acordo com
14
um outro estudo Dinamarquês que registou uma mortalidade de 24 a 25% entre os anos de
2005 a 2011. Mais recentemente um estudo Italiano de 2013 registou uma mortalidade intra-
hospitalar de 18%.(10) Num centro universitário Espanhol de Santiago de Compostela, foi
realizado um estudo semelhante a este em 2008, em que o valor de mortalidade se encontrava
nos 4,1% (3) tal como uma outra investigação, fora da Europa, realizada no estado da
califórnia, em 2011, que identificou uma mortalidade de 4,9%.(6)
Assim, podemos enquadrar a taxa de mortalidade do nosso Centro Hospitalar como
sendo concordante com estes estudos, equiparando-se assim a outros centros Europeus.
Foi também registada a taxa de falência da VMNI (15,6%) que está também de acordo
com o que é observado na literatura, sendo que um estudo num centro universitário Francês
registou uma taxa de intubação de 15% e um outro estudo Holandês registou uma taxa de
20%.(11)(12)
Neste estudo, como objetivos secundários também se pretendia identificar fatores que
pudessem explicar a falência da VMNI.
Nesse âmbito, a deficiência na oxigenação é um dos fatores mais bem documentados.
Esta deficiência na oxigenação é traduzida pela hipoxemia e é mais bem expressa pela relação
entre a PaO2 e a FiO2 (PaO2/FiO2). Não obstante a importância da gravidade da hipoxemia, a
falência da VMNI foi correlacionada mais fortemente com a causa subjacente da mesma.
Ainda assim, uma PaO2/FiO2 abaixo de 146 foi considerada como fator preditor de falência da
VMNI em doentes com insuficiência respiratória.(13) A análise da curva ROC dá-nos uma
área sob curva que se aproxima pouco de 1, pelo que este não é um dos fatores mais
associados à falência da VMNI neste estudo.
O pH é também um dos fatores críticos associados à falência da VMNI. Cerca de 50% a
60% dos doentes com pH abaixo de 7,25 têm falência da VMNI.(13) Esta poderá ser a
explicação mais plausível no nosso grupo de doentes, uma vez que em todos os doentes que
15
foi constatada falha de VMNI o pH se encontrava abaixo de 7,22. Isto é também concordante
com os valores apresentados pela curva ROC sendo que o pH foi o fator que apresentou uma
maior área sob a curva (0,804) e como tal é o fator mais associado à falência da VMNI. Não
obstante, é relativamente comum existir doentes ventilados não invasivamente com pH mais
baixo, dependendo muito do nível de experiência do centro em questão. Num estudo
Britânico de 2008, dos 1077 doentes estudados, 55% tinham pH abaixo de 7,26 e apenas 37%
tinham um pH entre 7,26 e 7,35. (9)
Além do pH, a baixa concentração de HCO3- foi o segundo fator mais associado à
falência da VMNI. Isto pode ser explicado pelo fato de que na insuficiência respiratória
aguda, não decorre tempo suficiente para a compensação renal se instalar, levando a
concentrações mais baixas de bicarbonato que influenciam o pH no sentido de uma acidose
mais grave.
Num estudo Italiano realizado entre 2009 e 2011, a equipa encontrou uma diferença
estatisticamente significativa dos valores de PaCO2 entre o grupo de sucesso e de falência da
NIV. Contudo, o mesmo estudo refere que apesar das diferenças estatísticas encontradas nos
dois grupos, apenas o pH e o score APACHE II foram comprovados como fatores preditores
de falência. Estes resultados corroboram o que foi verificado neste estudo uma vez que a
PaCO2 tem a mesma área sob a curva que outras variáveis como seja a PaO2/FiO2, a SpO2 e a
PaO2.(14)
Neste estudo não foi possível avaliar a influência das comorbilidades como fator de
falência devido ao pequeno volume de doentes do grupo em que VMNI falhou. Não obstante,
este pode ser um fator importante como identificado noutros estudos semelhantes, em que
existiu uma associação estatisticamente significativa entre a presença de maior número de
comorbilidades e a falência da VMNI. (6)(3)
16
Vantagens
Um dos pontos fortes deste estudo é ser um trabalho inovador que nunca tinha sido
realizado neste centro hospitalar e que permite identificar e perceber alguns indicadores
importantes em saúde. Este trabalho permitiu, ainda, iniciar um registo dos doentes que
necessitaram de VMNI na sala de emergência que até então não era efetuado. A grande
vantagem da implementação deste registo é fazer com que no futuro seja possível estudar os
casos que necessitam de VMNI e tirar conclusões sobre em que doentes e contextos está a ser
aplicada, visando sempre otimizar ao máximo este tipo de terapêutica com objetivo de
potenciar os seus resultados e o susto-eficiência dos mesmos.
Limitações do Estudo
A principal limitação deste trabalho foi a dificuldade de organização dos registos dos
doentes na emergência que impossibilita uma maior uniformidade na amostra de doentes
analisados. O fato de nem sempre ser possível a caracterização detalhada das comorbilidades
e do estadio da DPOC são também limitações deste trabalho visto que podem influenciar
significativamente a taxa de mortalidade. A pequena amostra de doentes também é um fator
limitante visto que em amostras maiores as conclusões retiradas podem ser mais facilmente
extrapoladas para a população em geral.
Investigação Futura
No futuro propõe-se que seja instituído um formulário de registo da utilização da
VMNI anexado ao processo do doente de forma a facilitar o acesso aos registos. Para estudos
futuros propõem-se uma abordagem multicêntrica que inclua um número mais elevado de
doentes e ainda a exploração de variáveis como a mortalidade a longo prazo.
17
CONCLUSÃO
Com este estudo foi possível concluir que o tratamento da EADPOC no Centro
Hospitalar de Coimbra é abordado com base nas guidelines mais recentes da Global Initiave
for Chronic Obstructive Lung Disease. Este fato faz com que a mortalidade intra-hospitalar
deste centro seja semelhante à registada em outros centros da Europa. A necessidade de
ventilação invasiva na EADPOC foi reduzida, sendo que a mortalidade nesse grupo específico
de doentes é superior, mas concordante com os valores de outros Hospitais Europeus.
Das variáveis testadas, o pH foi o fator mais associado à falência da VMNI.
18
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente ao meu orientador Professor Doutor Jorge Pimentel por
desde o início ter incentivado a realização deste projeto. À minha co-orientadora Dra. Ana
Marques por todo o apoio prestado e por ser sempre incansável face às minhas dúvidas.
Aos meus amigos, Gonçalo, Joana, Ana, Rafaela, Chris, e Adriana por todos os
momentos em que desanimei e estiveram lá para não me deixar desistir.
19
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