Diretoria Clínica HIAE

ID: FSL, 32 anos, branca, casada, advogada, SP

QD: Dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias

HMA: Queixa de dor em FIE há 3 dias, de início súbito com piora progressiva,

contínua, de forte intensidade (EVA 8), sem melhora com uso de analgésicos,

com irradiação lombar e pélvica. Refere naúseas, sem vômitos, última

evacuação há 2 dias.

Nega febre, refere polaciúria, nega disúria ou hematúria.

AP: apendicectomia complicada em 1990, com 5 reoperações em 30 dias para drenagem de abscessos

AF: ndn

ISDA: nega queixas cardiovasculares, respiratórias, neurológicas, locomotoras, hábito intestinal regular

Hábitos: nega etilismo e tabagismo, prática de atividade física irregular

Exame Físico:

Geral: BEG, corada, hidratada, afebril, anictérica, acianótica, FC 96 bpm, PA

130x80 mmHg

Abdome: cicatrizes de incisões de McBurney e longitudinal 5cm acima da

cicatriz umbilical até sínfise púbica, cicatrizes de 2cm em flancos direito e

esquerdo e hipocôndrio direito distensão abdominal leve, dor à palpação

superficial e profunda em FIE e hipogástrio, RHA diminuído, DB negativo

Giordano: negativo

Hipóteses diagnósticas

MD Consult

Avaliação clínica inicial

Hipóteses diagnósticas

Qual especialista chamar?

Hipóteses diagnósticas

Cirurgião

Ginecologista

Urologista

AO: nuligesta

AM: ciclos regulares 5/28 dias, fluxo normal, refere dismenorréia (EVA 7), DUM

09/06/2011 (há 1 dia)

AS: vida sexual ativa, sem uso de método contraceptivo há 6 meses, refere

dispareunia de profundidade, refere secreção vaginal sem odor ou prurido

Exame Físico:

Ginecológico:

Especular: conteúdo hemorrágico em moderada quantidade

Toque Vaginal: dor à palpação da região anexial esquerda, espessamento

fórnice vaginal posterior

Exames complementares

HEMOGRAMA : Hemoglobina : 12,3 g/dL

Hematócrito : 37,1 %

Leucócitos : 11600 /mm3 (Neutrófilos : 80,5 %)

Plaquetas : 283.000 /mm3

SODIO: 136 mEq/L (135 – 145)

POTÁSSIO : 3,6 mEq/L (3,5 – 5,0)

CREATININA : 0,56 mg/dL (0,50 – 1,00)

GLICOSE : 86 mg/dL (70 – 99)

PROTEINA C REATIVA : 54,9 mg/L (0 – 3,0)

TGO: 21 U/L (14 – 36)

TGP: 27 U/L (9 – 52)

AMILASE : 58 U/L (0 – 110)

LIPASE : 56 U/L (23-300)

URINA I : Leucócitos 12000 /mm3

Hemáceas 38000 /mm3

COAGULOGRAMA: normal

Beta-HCG: negativo

Exames de imagem

Pacs

Radiologista

Ultrassonografia Abdominal e Transvaginal

Ovário esquerdo com dimensôes aumentadas, medindo 4,9 X 4,3 X 3,5 cm.

Apresenta uma formação nodular hipoecogênica, homogênea, bem definida,

medindo 2,5 X 2,0 X 1,0 cm, compatível com cisto de conteúdo espesso

(hemático), podendo ainda corresponder a nódulo endometriótico.

Ultrassonografia Abdominal e Transvaginal

Presença de cisto dominante em ovário direito de aspecto funcional, medindo

1,4cm, apresentando solução de continuidade, que comunica seu interior a

uma pequena quantidade de líquido adjacente à região homolateral, sendo tal

aspecto sugestivo de rotura.

Pequena / moderada quantidade de líquido livre em fundo de saco vaginal

posterior

Conduta

Paciente internada para observação clínica

Profenid, Dipirona, Pantozol

11/06 – 2° DIH

Melhora importante da dor

Dieta leve, Profenid, Dipirona, Pantozol

Estável clinicamente – Alta com AINH e progesterona natural (Utrogestan) na segunda fase do ciclo menstrual

Retorna ao PA, queixando-se de piora da dor há 1 dia.

Em uso: Toragesic 8/8hrs

Exames: Hemograma - Hb: 11,3 g/dL / Ht:34% Leucócitos: 7600 /mm3 PCR: 3,6 mg/LVHS: 15mm

Exames de imagem

Pacs

Radiologista

USG Transvaginal:

Ovário esquerdo medindo 4,7 x 4,0 x 3,7 cm e com volume de 37,5 cm3. O ovário esquerdo

apresenta dimensões aumentadas à custa de formações císticas coalescentes com conteúdo

espesso/hemático que medem individualmente até 2,4 cm, sem fluxo ao estudo Doppler.

Pequena quantidade de líquido livre na região anexial esquerda

IMPRESSÃO: Ovário esquerdo de dimensões aumentadas à custa de formação cística

complexa com conteúdo espesso/hemático que admite como principal hipótese

endometrioma de ovário

Paciente medicadaProfenid, Dipirona

Melhora e alta no mesmo dia

Exames de imagem

Pacs

Radiologista

RNM abdome inferior:

Discreto espessamento das inserções uterinas dos ligamentos uterossacros

Formações císticas compatíveis com endometriomas de 4,5 e 1,7cm no ovário

esquerdo

Imagem compatível com hematossalpinge à esquerda, podendo corresponder à

endometriose tubária

Retorna ao PA com dor pélvica importante (EVA 9), com piora progressiva nos

últimos 5 dias, contínua, sem melhora com uso de analgésicos.

Refere náuseas, 2 episódios de vômitos, última evacuação há 1 dia.

Nega febre, sem alterações urinárias.

Ao exame: Abdome: Plano, dor à palpação superficial e profunda em

hipogástrio e FIE, RHA + e DB -

Exames labs:

Hemograma: Hb:11,0 g/dL / Ht: 34,7%

Leuco: 9800 /mm3 (sem desvio)

BHCG: Negativo

USG : Sem alterações significativas em relação ao exame anterior

No PA: Buscopan, Dipirona, Zofram, Nexium, Dimorf e Toragesic, sem melhora

da dor.

Indicada Cirurgia

Opinião do Especialista

Anátomo-Patológico

Patologista

Boa evolução pós-operatória

Alta no 3º dia de internação

USG após 6 meses sem alterações

Laparoscopia

Histologia

Imagem

RetroCervical

Fórnice Vaginal

SEPTORETO-VAGINAL

Endometriose profunda >5mm

Nisolle M & Donnez J. Fertil Steril, 1997Nisolle M & Donnez J. Fertil Steril, 1997

Fatores: Ambientais, Genéticos, Imunológicos, Hormonais

Missmer, Cramer. Obstet Gynecol Clin North Am 2003; Podgaec et al., Human Reprod 2007; Bulun, NEJM, 2010

Missmer, Cramer. Obstet Gynecol Clin North Am 2003; Podgaec et al., Human Reprod 2007; Bulun, NEJM, 2010

MetaplasiaCelômica

Meyer, 1919

MenstruaçãoRetrógradaSampson,

1927

Etiopatogenia da endometriose

Berbel, Podgaec. Rev Med, 2008

Ginecologia - ovulação, endometriose, mioma, cistos de ovário, aderências, MIPA

Urologia - infecção urinária, litíase, tumor, cistite intersticial

Gastrointestinal - obstipação, parasitoses, sx cólon irritável, diverticulite, tumor,

outras doenças inflamatórias

Neurologia – sífilis terciária, tumor, herpes zoster

Músculo-esquelético - trauma, doenças inflamatórias, fibromialgia

Psiquiatria – dor psicogênica

Sistêmico – porfiria, anemia falciforme

Palpação abdominal: cicatriz

Especular: nódulos vinhosos

Toque vaginalRetroversão uterinaAumento anexialEspessamento e nódulo retrocervical e fórnice vaginalSepto reto-vaginal

Goncalves et al., IJGO 2009

serosaMuscular externa

Muscular internasubmucosa

mucosaSMMU

MP

Abrão, Gonçalves, Podgaec, Dias Jr. Human Reprod, 2007

FMUSP, 2010

FMUSP, 2010

Vercellini et al., Human Reprod, 200962 e 73% de satisfação com tratamento / recorrência do sintoma62 e 73% de satisfação com tratamento / recorrência do sintoma

Análise retrospectiva de 132 pacientes

Classificação cirúrgica: USL (78 pacientes); vagina (25 pacientes); bexiga (13 pacientes); intestino (16 pacientes)

Melhora pós-operatóriaExcelente: 40.2% (n=53)Satisfatória: 42.4% (n=56)Discreta: 14.4% (n=19)Nenhuma: 3.0% (n=4)

A melhora dos sintomas é estatisticamente significativa e independe do local acometido

Chopin et al.. J Minim Invasive Gynecol 2005

Diretoria Clínica HIAE