UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCOCENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE

PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM NUTRICcedilAtildeOMESTRADO EM NUTRICcedilAtildeO

DEFICIEcircNCIA DE VITAMINA A EM PREacute-ESCOLARES DA

CIDADE DO RECIFE NORDESTE DO BRASIL

Maria Magdala Sales de Azevedo

- RECIFE 2009 ndash

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCOCENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE

PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM NUTRICcedilAtildeOMESTRADO EM NUTRICcedilAtildeO

Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife

Nordeste do Brasil

Aluna Maria Magdala Sales de Azevedo

Orientadora Profordf Drordf Ilma Kruze Grande de Arruda

Co-Orientadora Profa Dra Poliana Coelho Cabral

- Recife 2009 ndash

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo da UniversidadeFederal de Pernambuco como parte dosrequisitos para obtenccedilatildeo do grau de mestreAacuterea de concentraccedilatildeo Bases Experimentais

Azevedo Maria Magdala Sales deDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da

cidade do Recife nordeste do Brasil Maria MagdalaSales de Azevedo ndash Recife O Autor 2009

67 folhas il tab fig quadros

Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Universidade Federal dePernambuco CCS Nutriccedilatildeo 2009

Inclui bibliografia e anexos

1 Deficiecircncia de vitamina A 2 Consumo alimentarndash preacute-escolares 3 Retinol seacuterico ndash preacute-escolaresI Tiacutetulo

615322 CDU (2ed) UFPE61322 CDD (20ed) CCS2010-023

DEDICATOacuteRIA

Em especial agrave minha matildee que me transformou numa pessoa melhor

Agrave minha famiacutelia pelo amor e apoio nas horas mais difiacuteceis

Agrave Poliana Cabral e Ilma Kruze que sem o apoio delas eu natildeo teria conseguido

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo primeiramente a Deus por estaacute dentro de mim e me amando incondicionalmente

Ao meu pai por suas orientaccedilotildees e amor

Agrave minha matildee que estaraacute para sempre dentro de mim

Agrave Poliana Cabral e Ilma Kruze por tudo

Agraves minha amigas de mestrado Patriacutecia Brazil Denise Lima Janaiacutena Simone Fraga e Flaacutevia

Nunes pelas muitas risadas mesmo nos momentos de muita luta

Ao Professor Raul Manhatildees e agrave Professora Carol Leandro por fazerem parte do meu

crescimento

A tantos outros que mesmo indiretamente fizeram parte da minha histoacuteria no mestrado

Muito Obrigada

RESUMO

Introduccedilatildeo Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitaminaA (DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil E crianccedilas emidade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento da DVA ObjetivoAvaliar o consumo e o retinol seacuterico em crianccedilas em idade preacute-escolar de ambos os sexos decreches puacuteblicas da cidade do RecifePE - Brasil Meacutetodos Estudo de corte transversalenvolvendo 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade selecionadas por amostragem do tipoaleatoacuterio sistemaacutetico de 18 creches puacuteblicas do Recife em 2007 O consumo alimentar foiavaliado pelo Recordatoacuterio de 24h e pela pesagem direta e comparado com os valores daDietary Reference Intakes (DRIrsquos) O status de vitamina A foi avaliado pelo retinol seacutericoResultados A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77(IC 95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo levesegundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de retinolEm relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated AverageRequirement) de 210microgdia para crianccedilas de 1 a 3 anos e de 275microgdia para crianccedilas de 4 a 8anos de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficitsantropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre asvariaacuteveis sexo e idade Conclusatildeo O consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-sedentro do recomendado demonstrando a importacircncia da institucionalizaccedilatildeo para o adequadoestado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos estoques adequados de vitamina A Todaviasatildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilasque vivem fora do ambiente privilegiado das creches

Palavras Chaves Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina Aretinol seacuterico

ABSTRACT

Introduction Among the nutritional deficiencies of greater relevance the vitamin Adeficiency (VAD) is present as a major public health problem in Brazil Children of preschoolage are among the risk groups for developing the VAD Objective To evaluate theconsumption and serum retinol in children of preschool age in public kindergartens in the cityof Recife PE - Brazil Methods A cross-sectional study involving 344 children (2-5 years)selected by systematic random sampling of 18 public kindergartens of Recife in 2007 Foodconsumption was assessed by 24-hour recall and by direct weighing and compared with thevalues of the Dietary Reference Intakes (DRIs) The status of A vitamin was assessed byserum retinol Results The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was77 (IC95 488 - 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem accordingto the World Health Organization Furthermore 296 (IC95 2422 - 3563) of the childrenhad acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding theconsumption of A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210microg day for children of 1 to 3 years old and 275 microg day for children of 4 to 8 years old -were 81 and 213 respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school children were 25 for the WA indicator 86 concerning the H A and15 to the WH Conclusion The dietary intake and serum retinol were within therecommended demonstrating the importance of institutionalization for the proper nutritionalstatus of children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studiesare needed focusing on non-institutionalized pre-school that means children living outside theprivileged environment of public kindergartens

Keywords Food intake preschool children A vitamin vitamin A deficiency serum retinol

Lista de quadros

Quadro 1 - Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas

segundo o escore Z 30

Lista de ilustraccedilotildees

Figura 1 - Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de

creches puacuteblicas do municiacutepio do Recife PE 2007 59

Lista de tabelas

Tabela 1 - Ingestatildeo de vitamina A de preacute-escolares regulamente matriculados em

creches puacuteblicas da cidade do Recife- PE

60

Tabela 2 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade

alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do

municiacutepio de Recife PE 2007 61

Lista de abreviaturas e siglas

ABNT - Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas

AI - Altura para idade

CIC - Citologia de impressatildeo conjuntival

CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico

DRI - Dietary Reference Intakes

DVA - Deficiecircncia de vitamina A

EAR - Estimated Average Requirement

FNB - Food and Nutrition Board

HPLC - High Pressure Liquid Chromatography

IVACG - International Vitamin A Consultative Group

MI - Iniciativa Micronutriente

MS - Ministeacuterio da Sauacutede

OMS - Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

OPAS - Organizacioacuten Panamericana de La Salud

PA - Peso para altura

PI - Peso para idade

QFA - Questionaacuterio de Frequecircncia Alimentar

R24 - Recordatoacuterio de 24 horas

RBP - Proteiacutena Carreadora de Retinol

RDR - Resposta a uma dose de retinol

SPSS - Stattistical Package for the Social Sciences

TACO - Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de Alimentos

UNICEF - Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia

UNIFESP_EPM - Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo

X1A - Xerose da conjuntiva

X1B - Manchas de Bitot

X2 - Xerose da coacuternea

X3A - Ulceraccedilatildeo de coacuternea

X3B - Ceratomalaacutecia

XF - Xeroftalmia

XN - Cegueira noturna

Sumaacuterio

10 APRESENTACcedilAtildeO 14

11 Consideraccedilotildees Gerais 14

12 Justificativa 16

13 Objetivos 17

131 Geral 17

132 Especiacuteficos 17

14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo 18

20 REVISAtildeO DA LITERATURA 19

21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A 19

22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A 20

23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A 21

231 Indicadores Cliacutenicos 21

232 Indicadores Bioquiacutemicos 21

233 Consumo Alimentar 23

24 Situaccedilatildeo da hipovitaminose A 25

30 MEacuteTODOS 26

31 Local do Estudo 26

32 Desenho e populaccedilatildeo de estudo 26

33 Amostragem 26

34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo 27

341 Retinol seacuterico 27

342 Inqueacuterito de consumo alimentar 28

343 Antropometria 29

3431 Peso 29

3432 Altura 29

35 Processamento e anaacutelise dos dados 30

36 Consideraccedilotildees Eacuteticas 31

40 Referecircncias Bibliograacuteficas 32

Artigo 39

RESUMO 41

ABSTRACT 42

INTRODUCcedilAtildeO 43

MATERIAL E MEacuteTODOS 45

RESULTADOS 49

DISCUSSAtildeO 51

AGRADECIMENTOS 54

REFEREcircNCIAS 55

50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 61

Anexos 62

10 APRESENTACcedilAtildeO

11 Consideraccedilotildees Gerais

Dentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A (DVA)

estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente nas

regiotildees Norte Nordeste e Sudeste (GRAEBNER et al 2007 SILVA et al 2005 SARNI et

al 2002) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250 milhotildees de

crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A Quanto ao Brasil a

magnitude e o impacto social da morbimortalidade eacute pouco conhecida (GERALDO et al

2003 SOUZA amp BOAS 2002) e a DVA aparece principalmente entre os grupos de baixo

niacutevel socioeconocircmico (GRAEBNER et al 2007 PAIVA et al 2006 SOUZA amp BOAS

2002) Ramalho et al (2002) relataram que levantamentos isolados e dispersos nas diferentes

regiotildees do Brasil sugerem que 20 a 40 da populaccedilatildeo apresenta carecircncia subcliacutenica isto eacute

baixo niacutevel plasmaacutetico de vitamina A (lt 20 microgdL ou 070 micromolL) sem sintomatologia

sugerindo que esses dados estejam supostamente ligados agrave aversatildeo aos alimentos fontes de

vitamina A

Paiva et al (2006) avaliaram a prevalecircncia e os fatores associados agrave DVA em preacute-escolares

institucionalizados e observaram uma tendecircncia a diminuiccedilatildeo da prevalecircncia dos niacuteveis baixos

de retinol seacuterico (10 ndash 19microgdL ou 035 ndash 069micromolL) com o aumento da idade Sugerindo

que essa carecircncia estaria mais associada agrave ingestatildeo inadequada de alimentos fonte de vitamina

A por questotildees culturais ou por haacutebitos alimentares caracteriacutesticos da idade do que

propriamente a fatores econocircmicos

Quanto aos estudos que utilizam os inqueacuteritos dieteacuteticos muitas vezes eles natildeo estatildeo de

acordo com os indicadores bioquiacutemicos natildeo coincidindo com os resultados dos estudos

cliacutenicos A ingestatildeo de vitamina A recomendado pela FAOOMS natildeo eacute alcanccedilado pela

maioria das crianccedilas nos paiacuteses pobres estimando que os carotenoacuteides contribuam com

aproximadamente 68 da vitamina A da dieta em niacutevel mundial (SOUZA amp BOAS 2002)

Sendo assim o aumento da ingestatildeo de alimentos fonte de vitamina A pode ser usado como a

14

principal estrateacutegia a longo prazo no combate agrave DVA em niacutevel mundial (SARNI et al 2002)

O Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) tem implementado medidas de

controle para combater a DVA a curto prazo ela tem atuado em parceria com a OMS e oacutergatildeos

internacionais atraveacutes de programas de suplementaccedilatildeo de vitamina A para crianccedilas de 6 a 59

meses de idade e mulheres no poacutes-parto imediato a longo prazo a UNICEF adota outras

estrateacutegias como incentivar a diversificaccedilatildeo e fortificaccedilatildeo de alimentos (UNICEF 2005) O

International Vitamin A Consultative Group (IVACG) tambeacutem enfatiza a fortificaccedilatildeo de

alimentos como um meacutetodo de combate a DVA assim como a educaccedilatildeo nutricional e o

incentivo a estudos relativos ao aumento da biodisponibilidade da vitamina A em alimentos

(IVACG 2004)

Mulheres em idade feacutertil crianccedilas em idade preacute-escolar e adolescentes estatildeo entre os grupos

de risco para o desenvolvimento da DVA devido ao seu estado de crescimento e

desenvolvimento e consequumlentemente aumento das necessidades da vitamina principalmente

em menores de seis anos de idade que estatildeo expostos agraves parasitoses que estatildeo

frequentemente associadas com a diarreacuteia e agraves infecccedilotildees respiratoacuterias Nas mulheres a DVA

pode levar a complicaccedilotildees obsteacutetricas e nos preacute-escolares e adolescentes pode resultar no

comprometimento do crescimento aleacutem de prejudicar o desempenho na escola e a maturaccedilatildeo

sexual nos adolescentes (SILVA et al 2005 RAMALHO et al 2004 RAMALHO et al

2002)

A carecircncia de vitamina A estaacute envolvida no comprometimento da visatildeo e na morbi-

mortalidade por doenccedilas infecciosas proacuteprias da infacircncia como as infecccedilotildees respiratoacuterias que

aumentam a necessidade para esta vitamina e satildeo apontadas como as principais responsaacuteveis

pelas altas taxas de sua carecircncia em crianccedilas mais jovens devido ao seu papel no sistema

imunoloacutegico (PAIVA et al 2006 SARNI et al 2002 RAMALHO et al 2001) Velasquez-

Melendez et al (1996) ao avaliarem o estado nutricional de crianccedilas entre 1 e 10 anos de idade

encontraram que a diarreacuteia eacute um forte preditor dos niacuteveis plasmaacuteticos de vitamina A e de

proteiacutena carreadora de retinol (RBP) As alteraccedilotildees oculares principalmente a xeroftalmia

constituem as manifestaccedilotildees tardias do quadro de hipovitaminose A (RAMALHO et al

2002) Segundo a Iniciativa Micronutriente (MI) e a UNICEF o sistema imune estaacute

prejudicado na presenccedila de DVA em aproximadamente 40 dos preacute-escolares em paiacuteses em

desenvolvimento (MIUNICEF 2005)

15

Quanto agrave possiacutevel associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica Assis et al (1997) natildeo

verificaram associaccedilatildeo definida entre desnutriccedilatildeo e niacuteveis de retinol enquanto que a OMS

(2000) relata que a crianccedila desnutrida grave encontra-se em maior risco de desenvolver

DVA Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78 dos preacute-escolares

institucionalizados 100 de adequaccedilatildeo da vitamina A segundo a RDA as concentraccedilotildees de

retinol seacuterico natildeo mostraram correlaccedilatildeo com o consumo nem com os iacutendices pesoidade

alturaidade e pesoaltura Em outro estudo os desnutridos diagnosticados pelo Iacutendice de

Massa Corporal para estatura a DVA foi tatildeo elevada quanto em eutroacuteficos (SARNI et al

2002)

Sarni et al (2002) estudaram crianccedilas e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e natildeo

encontraram influecircncia do estado nutricional no niacutevel seacuterico de carotenoacuteides entretanto sua

funccedilatildeo no crescimento ainda natildeo estaacute completamente estabelecida devido a um nuacutemero

reduzido de estudos que relacionam a DVA com o deacuteficit estatural em crianccedilas e

adolescentes

12 Justificativa

Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional da

vitamina A em crianccedilas visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecccedilotildees e alteraccedilotildees

oculares Aleacutem disso o nuacutemero de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etaacuterio satildeo

escassos e muitas vezes desatualizados Assim justifica-se a realizaccedilatildeo deste trabalho para uma

informaccedilatildeo mais atualizada do perfil da DVA em preacute-escolares do estado de Pernambuco uma

vez que tais resultados contribuiratildeo para um base de referecircncia a ser utilizada na avaliaccedilatildeo de

futuros programas de intervenccedilatildeo E com isso contribuindo para um melhor manejo da situaccedilatildeo

e reduccedilatildeo da morbimortalidade de crianccedilas em idade preacute-escolar

16

13 Objetivos

131 Geral

sect Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Preacute-escolares da cidade do Recife

Nordeste do Brasil

132 Especiacuteficos

sect Estimar a prevalecircncia de hipovitaminose A em preacute-escolares da cidade do Recife-PE

atraveacutes das concentraccedilotildees do retinol seacuterico

sect Avaliar o estado nutricional dos preacute-escolares utilizando indicadores antropomeacutetricos

peso idade altura idade peso altura

17

14 Estruturaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo

A dissertaccedilatildeo foi composta por um capiacutetulo de revisatildeo da literatura e um artigo original O

capiacutetulo de revisatildeo da literatura aborda a importacircncia da vitamina A no organismo e o seu

metabolismo ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua

biodisponibilidade bem como as consequumlecircncias da DVA e ressaltando as limitaccedilotildees quanto

ao diagnoacutestico desta deficiecircncia e sua situaccedilatildeo no paiacutes Esses dados foram coletados de artigos

publicados em revistas cientiacuteficas e livros textos e foram organizados segundo as normas da

Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas - ABNT O artigo original ldquoDeficiecircncia de

vitamina A (DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo que seraacute

submetido agrave publicaccedilatildeo na revista Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten descreve o

consumo quantitativo de vitamina A aleacutem da sua dosagem bioquiacutemica atraveacutes do retinol

seacuterico em crianccedilas preacute-escolares de creches puacuteblicas da cidade do Recife demonstrando que

o consumo alimentar e o retinol seacuterico encontravam-se dentro do recomendado e a

institucionalizaccedilatildeo dos preacute-escolares parece contribuir para a promoccedilatildeo de estilos de vida e

alimentaccedilatildeo saudaacuteveis

18

20 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 Aspectos fisioloacutegicos e metaboacutelicos da vitamina A

Vitamina A eacute um termo geneacuterico utilizado de forma correta para designar todos os retinoacuteides

com estrutura ciacuteclica da β-ionona com atividade bioloacutegica de retinol exceto os carotenoacuteides

(BEITUNE et al 2003) Os carotenoacuteides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona

insubstituiacutevel para serem coletivamente denominados de carotenoacuteides proacute-vitamiacutenicos A e

dentre os que possuem accedilatildeo bioloacutegica de vitamina A o β-caroteno eacute o de maior atividade in

vivo aleacutem dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO 2007 AMBROacuteSIO et al

2006)

No organismo a vitamina A exerce inuacutemeras funccedilotildees metaboacutelicas ela tem papel vital nos

processos de diferenciaccedilatildeo e manutenccedilatildeo epitelial no ciclo visual estaacute ligada agrave reproduccedilatildeo

ao desenvolvimento fetal ao sistema imunoloacutegico e agrave regulaccedilatildeo da proliferaccedilatildeo e

diferenciaccedilatildeo celular (GRAEBNER et al 2007 FERNANDES et al 2005 SILVA et al

2005 BEITUNE et al 2003 RAMALHO et al 2001)

Suas principais fontes satildeo os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A preacute-

formada (fiacutegado oacuteleo de fiacutegado de peixe leite integral ovos e aves) e os alimentos de origem

vegetal que contecircm a proacute-vitamina A presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados

(manga mamatildeo cenoura milho e jerimum) (BEITUNE et al 2003 SOUZA amp BOAS

2002) No processo digestivo o retinol eacute mais eficientemente absorvido do que os

carotenoacuteides com biodisponibilidade de 70-90 enquanto que a dos carotenoacuteides varia de

20-50 (SIVAKUMAR amp REDDY 1972) Agrave medida que a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia de

absorccedilatildeo do retinol permanece elevada enquanto que a de carotenoacuteides decresce

significativamente atingindo cerca de 10 (DINIZ amp SANTOS 2000)

A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida aleacutem de condiccedilotildees externas

ingestatildeo de lipiacutedios e exposiccedilotildees a doenccedilas como parasitoses intestinais e diarreacuteias

decorrentes (SOUZA amp BOAS 2002 RAMALHO et al 2001)

19

A DVA tem como principais causas (1) a ingestatildeo inadequada de vitamina A devido ao

consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliccedilas ricas em proacute-

vitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de

vitamina A Existindo tambeacutem as causas pela maacute absorccedilatildeo devido agrave insuficiecircncia dieteacutetica de

lipiacutedeos insuficiecircncia pancreaacutetica e biliar e de transporte prejudicado por desnutriccedilatildeo

energeacutetico-proteacuteico (MILAGRES et al 2007 BEITUNE et al 2003)

22 Quadro cliacutenico da Hipovitaminose A

As manifestaccedilotildees oculares da DVA envolvem retina conjuntiva e coacuternea O acometimento da

retina pode ocorrer em niacutevel bioquiacutemicofuncional ou estrutural resultando em cegueira

noturna e xeroftalmia respectivamente (DINIZ amp SANTOS 2000) Xeroftalmia eacute o termo

usado para designar os sinais e sintomas oculares com estaacutegios evolutivos decorrentes da

DVA e satildeo classificados em (SAUNDERS et al 2007 MCLAREN amp FRIGG 2001)

Cegueira noturna (estaacutegio XN) caracteriza o primeiro estaacutegio da siacutendrome xeroftaacutelmica eacute

um sintoma em que o indiviacuteduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa

luminosidade

Xerose da conjuntiva (estaacutegio X1A) traduz-se por comprometimento do epiteacutelio com

secura perda da transparecircncia com mascaramento parcial do sistema vascular aparecimento

de pregas acuacutemulo de resiacuteduos e pigmentaccedilatildeo fina e difusa

Manchas de Bitot (estaacutegio X1B) manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar

temporal Classicamente essas manchas satildeo triangulares mas podem assumir formas

variaacuteveis

Xerose da coacuternea (estaacutegio X2) segue-se agrave xerose conjuntival A ceratite pontual eacute mais

frequumlentemente observada no quadrante nasal inferior da coacuternea Caso natildeo tratada a ceratite

evolui e a coacuternea assume aspecto rugoso e granuloso comparaacutevel ao da casca de laranja

Ulceraccedilatildeo de coacuternea e a ceratomalaacutecia (estaacutegios X3A e X3B) alteraccedilotildees irreversiacuteveis A

formaccedilatildeo ulcerosa favorece a liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas que promovem a necrose

liquefativa do estroma corneano caracterizando a ceratomalaacutecia

20

Xeroftalmia (estaacutegio XF) pequenas lesotildees brancas disseminadas ao longo dos vasos

retinianos

23 Limitaccedilotildees quanto ao diagnoacutestico da hipovitaminose A

Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de vitamina A

(DINIZ amp SANTOS 2000) podendo ser diagnosticada atraveacutes de indicadores cliacutenicos ou

bioquiacutemicos e do consumo dieteacutetico (SOARES et al 2008)

231 Indicadores Cliacutenicos

O diagnoacutestico cliacutenico baseado no comprometimento da visatildeo eacute o indicador mais fidedigno

para diagnosticar a hipovitaminose A O diagnoacutestico da cegueira noturna eacute muito difiacutecil em

crianccedilas muito jovens e tem sido baseado na histoacuteria referida pela matildee A adaptometria teste

objetivo para estimar a curva de adaptaccedilatildeo agrave variaccedilatildeo de luminosidade pode ser utilizado A

xerose conjuntival natildeo eacute considerada isoladamente como criteacuterio diagnoacutestico devido agrave

subjetividade na identificaccedilatildeo (DINIZ amp SANTOS 2000)

A citologia de impressatildeo conjuntival (CIC) consiste na avaliaccedilatildeo histoloacutegica das ceacutelulas

caliciformes da conjuntiva ocular que satildeo removidas pela aplicaccedilatildeo de um papel de filtro de

acetato de celulose Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade apresenta como limitaccedilatildeo a

dificuldade de execuccedilatildeo em crianccedilas menores de 3 anos As prevalecircncias de CIC superiores a

40 indicam grave problema de sauacutede puacuteblica (SBP 2007)

232 Indicadores Bioquiacutemicos

As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce devido a anomalias nos

epiteacutelios de revestimento dos sistemas orgacircnicos (CARLIER et al 1993) Aleacutem disso na

deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A o risco de evoluir para a deficiecircncia cliacutenica eacute muito

grande (SBP 2007) Haacute de se considerar que a deficiecircncia subcliacutenica de vitamina A em

crianccedilas em idade preacute-escolar eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou

070micromolL (GERALDO et al 2003) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia

marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees

cliacutenicas da deficiecircncia (RAMALHO et al 2001)

21

A dosagem de retinol seacuterico tem sido um dos testes bioquiacutemicos mais utilizados no

diagnoacutestico da DVA (DINIZ e SANTOS 2000 OLSON et al 1984) poreacutem os processos

infecciosos satildeo capazes de promover rapidamente depleccedilatildeo das reservas hepaacuteticas de vitamina

A e queda nos niacuteveis de retinol circulante tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al

2008 SBP 2007) Silva et al (2005) mostrou que crianccedilas preacute-escolares apresentavam niacuteveis

de retinol seacuterico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia do que no periacuteodo de

resoluccedilatildeo da doenccedila Entretanto eacute um bom indicador em situaccedilotildees nas quais as concentraccedilotildees

de vitamina A estatildeo muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008 BEITUNE et al 2003

OLSON et al 1984)

A maioria dos estudos que avaliam a prevalecircncia de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte

recomendados pela OMS (1996)

sect Deficiente lt 035micromolL niacutevel associado aos sinais da xeroftalmia

sect Baixo 035 a 069micromolL que caracteriza a DVA

sect Aceitaacutevel 070 a 104micromolL o mais adequado para identificaccedilatildeo da DVA subcliacutenica

em preacute-escolares gestantes e pueacuterperas

sect Normal gt 105micromolL

Quando as reservas hepaacuteticas da vitamina A diminuem para niacuteveis criacuteticos o retinol seacuterico

tambeacutem diminui portanto ele tambeacutem pode ser usado como um sinal de deposiccedilatildeo hepaacutetica

(SILVA et al 2005) Entretanto Sarni et al (2002) observaram que o niacutevel seacuterico natildeo reflete

os estoques hepaacuteticos que podem estar reduzidos na populaccedilatildeo estudada tendo em vista a

baixa ingestatildeo encontrada

A vitamina A eacute estocada no fiacutegado e transportada para os tecidos perifeacutericos via sanguiacutenea

ligada agrave proteiacutena carreadora de retinol (RBP) Quando os estoques hepaacuteticos encontram-se

reduzidos a siacutentese de RBP natildeo paacutera resultando em acuacutemulo intra-hepaacutetico dessa proteiacutena

(STEPHENSEN et al 2002) O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi

desenvolvido para uma identificaccedilatildeo mais realista de indiviacuteduos com estoques marginais de

vitamina A (LOERCH et al 1979) O teste RDR avalia as concentraccedilotildees seacutericas de retinol

antes e 5 horas apoacutes a administraccedilatildeo de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a

1000 microg) Neste periacuteodo de 5 horas a vitamina A eacute absorvida e transportada via quilomiacutecrons

(como eacutesteres de retinil) para o fiacutegado (SBP 2007 STEPHENSEN et al 2002) Se os

22

estoques hepaacuteticos satildeo inadequados para uma concentraccedilatildeo normal toda ou parte dessa dose

oral poderaacute ser liberada do fiacutegado como eacutester de retinol-RBP aumentando a concentraccedilatildeo

seacuterica de retinol (STEPHENSEN et al 2002)

A RDR eacute calculada pela foacutermula (DINIZ amp SANTOS 2000)

RDR = (vit A 5h ndash vit A jejum) x 100 vit A 5h

A resposta seraacute positiva se RDR gt 20 indicando que a reserva hepaacutetica estaacute comprometida

(STEPHENSEN et al 2002) O RDR pode estar alterado na presenccedila de infecccedilatildeo pois a RBP

eacute uma proteiacutena negativa de fase aguda e nessa condiccedilatildeo o fiacutegado prioriza a siacutentese de

proteiacutenas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS 2000)

A dosagem hepaacutetica de vitamina A eacute a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste

nutriente pois ela eacute o meacutetodo direto que avalia os estoques de vitamina A Valores de

vitamina A 20microgg de fiacutegado indicam uma boa reserva capaz de manter as funccedilotildees orgacircnicas

que necessitam dessa vitamina e manter os niacuteveis seacutericos adequados por pelo menos 3 meses

em situaccedilotildees de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al 2008)

Entretanto ela natildeo eacute um meacutetodo viaacutevel para este fim diagnoacutestico pela possibilidade de

complicaccedilotildees inerentes ao procedimento (DINIZ amp SANTOS 2000)

233 Consumo Alimentar

O principal fator determinante da Hipovitaminose A segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a

inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (MS 1990 OPAS 1990 IVACG 1989) que corresponde

ao primeiro estaacutegio da deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico

Sendo este considerado um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A

(HORNER et al 1981)

Os inqueacuteritos de consumo satildeo ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em

comunidades (MOROacuteN 1997 MENCHUacute 1993) permitindo identificar e quantificar

deficiecircncias e excessos dieteacuteticos conhecer os haacutebitos e padrotildees alimentares da populaccedilatildeo

(MENCHUacute 1993) Os meacutetodos de avaliaccedilatildeo de consumo alimentar mais utilizados satildeo

recordatoacuterio de 24h (R24) registro alimentar e questionaacuterio de frequumlecircncia alimentar (QFA)

(MAIA 2006) Embora pouco onerosos e exequumliacuteveis em trabalhos de campo tem sofrido

23

pesadas criacuteticas no que diz respeito a sua precisatildeo (UNDERWOOD 1990) devido agraves formas

de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol β-caroteno e outros carotenoacuteides) e a

omissatildeo das tabelas de composiccedilatildeo quanto aos criteacuterios adotados para a obtenccedilatildeo do valor da

vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al 2000) Natildeo existe meacutetodo de avaliaccedilatildeo do

consumo alimentar que seja considerado padratildeo-ouro contudo a associaccedilatildeo de distintos tipos

de inqueacuteritos contribui para a exatidatildeo (SALES et al 2006 FALCAtildeO-GOMES et al 2006

SALVO amp GIMENO 2002 DINIZ e SANTOS 2000)

O R24 eacute utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA eacute a primeira opccedilatildeo de

escolha em estudos epidemioloacutegicos (FISBERG et al 2008) O recomendado pelo IVACG eacute

o QFA cuja qualidade do resultado eacute diretamente proporcional agrave seleccedilatildeo adequada dos

alimentos incluiacutedos e agrave estimativa das porccedilotildees (FALCAtildeO-GOMES et al 2006) A principal

caracteriacutestica do QFA em comparaccedilatildeo com o R24 eacute que ele eacute o de maior acuraacutecia por

capturar a probabilidade de ingestatildeo de mais alimentos num periacuteodo de tempo precedente

usualmente o ano anterior Assim permitindo uma avaliaccedilatildeo da dieta habitual que eacute de

grande importacircncia para estimar a medida de exposiccedilatildeo a fatores dieteacuteticos e investigar a

potencial associaccedilatildeo com resultados de interesse (FISBERG et al 2008) O R24 fornece

dados sobre a ingestatildeo meacutedia das populaccedilotildees apresentando boa acuraacutecia desde que seja

repetido 2-4 vezes em dias natildeo-consecutivos em funccedilatildeo da variabilidade intra-individual da

dieta Os meacutetodos menos usados para avaliaccedilatildeo do consumo alimentar em preacute-escolares satildeo a

anaacutelise quiacutemica a histoacuteria dieteacutetica e a observaccedilatildeo direta (FALCAtildeO-GOMES et al 2006)

Quanto aos diferentes programas de anaacutelise nutricional dos alimentos as principais fontes de

dados utilizadas atualmente satildeo antigas e desatualizadas aleacutem de incompletas quanto aos

nutrientes (RIBEIRO et al 2003) Segundo esse mesmo autor ao avaliar a concordacircncia entre

os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratoacuterio com os dados apresentados

em tabelas de composiccedilatildeo de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT encontrou que

os softwares tenderam a superestimar os valores reais mostrando a importacircncia do cuidado

durante a sua utilizaccedilatildeo

Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fiacutegado de forma cumulativa desse

modo se o individuo come fiacutegado dois dias antes da realizaccedilatildeo do R24h ele pode ser

erroneamente enquadrado na condiccedilatildeo de deacuteficit Isso porque natildeo foi avaliado o dia em que o

24

indiviacuteduo teve um consumo muito elevado de vitamina A que serviraacute como reserva durante

um longo tempo

24 Situaccedilatildeo da deficiecircncia de vitamina A (DVA)

De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (OPAS) e a Organizaccedilatildeo Mundial de

Sauacutede (OMS) o Brasil eacute considerado como aacuterea de carecircncia subcliacutenica grave (OPASOMS

1999) E isso ganhou importacircncia devido a sua associaccedilatildeo com o aumento do risco de morbi-

mortalidade principalmente em crianccedilas (GERALDO et al 2003)

No que se refere a situaccedilatildeo atual da DVA no Brasil os dados dos uacuteltimos anos indicam que

essa deficiecircncia eacute um problema de sauacutede puacuteblica e a maior prevalecircncia se encontra nos

estados da regiatildeo Nordeste nas classes sociais pobres E se deve principalmente aos haacutebitos

alimentares em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A eacute reduzido (SOUZA amp

VILAS BOAS 2002)

Ainda que os inqueacuteritos nacionais sejam escassos no Brasil a prevalecircncia de DVA estaacute

estimada entre 16 e 74 em crianccedilas menores de seis anos e entre 16 a 55 da populaccedilatildeo

infantil do Nordeste apresentou niacuteveis seacutericos de retinol abaixo de 20microgdL tornando-se estas

crianccedilas as mais vulneraacuteveis ao problema (MILAGRES et al 2007) Em grupos populacionais

de niacutevel socioeconocircmico mais alto o nuacutemero de trabalhos relacionados eacute miacutenimo

(GERALDO et al 2003)

25

30 MEacuteTODOS

31 Local do Estudo

O estudo foi realizado em creches puacuteblicas do municiacutepio de RecifePE Nordeste do Brasil no

periacuteodo de outubro a dezembro de 2007

32 Desenho e Populaccedilatildeo do Estudo

Essa pesquisa foi desenvolvida no acircmbito do estudo transversal multicecircntrico intitulado

ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes Regiotildees do

Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de Satildeo Paulo

(UNIFESP_EPM) Esse estudo multicecircntrico avaliou em 09 cidades brasileiras (Brasiacutelia

Cuiabaacute Manaus Natal Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Satildeo Paulo Viccedilosa) o consumo

alimentar de 3111 crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches puacuteblicas (n=2357) e

privadas (n=754) Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianccedilas de creches puacuteblicas e

25 crianccedilas de creches privadas Sendo considerados os seguintes criteacuterios de exclusatildeo

sect Crianccedilas que referirem a ingestatildeo de suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30

dias antes da coleta de dados

sect Crianccedilas portadoras de patologias infecciosas como diarreacuteia febre e etc

sect Crianccedilas que natildeo obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis

para a participaccedilatildeo na pesquisa

33 Amostragem

Durante a elaboraccedilatildeo do desenho do estudo multicecircntrico as cidades foram incentivadas a

incorporar uma outra linha de pesquisa cabendo ao Recife a coleta de dados bioquiacutemicos para

anaacutelise do problema da DVA Com esse objetivo adicional uma sub-amostra de creches

puacuteblicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de retinol A

26

amostra do tipo aleatoacuterio sistemaacutetico segundo a teacutecnica de BERQUOacute et al (1981) foi

estimada tendo como base uma prevalecircncia de 20 de deficiecircncia de vitamina A com

precisatildeo de 5 confiabilidade de 95 e um percentual de perda de 10 O tamanho amostral

miacutenimo previsto foi de 271 crianccedilas para a dosagem de retinol seacuterico Para o inqueacuterito do

consumo de alimentos estimou-se uma prevalecircncia de 50 de ingestatildeo abaixo das

recomendaccedilotildees com uma precisatildeo de 10 prevendo-se uma perda de 15 o tamanho

amostral miacutenimo previsto para o estudo foi de 106 inqueacuteritos do consumo de alimentos

34 Meacutetodos e Teacutecnicas de avaliaccedilatildeo

341 Retinol seacuterico

Coleta

A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punccedilatildeo venosa cubital

pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente identificados e protegidos da luz

imediatamente apoacutes a coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo as amostras foram centrifugadas

a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos separado o soro e acondicionado em

tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura de - 20degC Em seguida as amostras

foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de isopor com gelo para posterior anaacutelise

Processamento

Apoacutes o descongelamento foram pipetados 100microL de soro de cada amostra e colocados em

tubos cocircnicos de vidro identificados e adicionados 100microL de etanol absoluto (C2H5OH)

para promover a precipitaccedilatildeo das proteiacutenas e 200microL de hexano (C6H14) responsaacutevel pela

extraccedilatildeo do retinol Em seguida as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de

tubos em velocidade contiacutenua e centrifugados agrave velocidade de 3000 rpm por 5 minutos

Posteriormente foram extraiacutedos 100microL do sobrenadante colocados em tubos de vidro

pequeno e evaporados com nitrogecircnio por aproximadamente 1 minuto O resiacuteduo da amostra

foi redissolvido com 50microL de metanol e deste retirados 20microL para leitura (ARAUacuteJO amp

FLORES 1978 BESSEY et al 1946)

27

Anaacutelise

Os niacuteveis seacutericos de vitamina A foram determinados pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se

a Cromatografia Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)

(FURR TANUMIHARDJO amp OSLON 1992) Para categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol

foram considerados os pontos de corte de 10microgdl (035microMolL) para teores deficientes 20microgdl

(070microMolL) para valores baixos (WHO 1996)

342 Inqueacuterito de consumo alimentar

O consumo alimentar foi avaliado por meio do meacutetodo da pesagem direta realizado por

nutricionistas treinadas Para determinaccedilatildeo do peso dos alimentos servidos foi realizada 3

pesagens para que se obtivesse um valor meacutedio da quantidade oferecida pela creche sendo

utilizado nesse procedimento uma balanccedila digital com capacidade de 3Kg marca Plenna

devidamente tarada

Os alimentos quando soacutelidos foram pesados diretamente na balanccedila e quando de consistecircncia

liacutequida (sopas sucos) utilizou-se copos plaacutesticos A avaliaccedilatildeo do consumo alimentar pelo

meacutetodo das pesadas se restringiu a um dia das refeiccedilotildees oferecidas pela creche desjejum

lanche almoccedilo lanche da tarde e jantar (Anexo 1) Para determinaccedilatildeo da ldquosobra alimentar

individualrdquo foi considerado a quantidade de alimento que cada crianccedila deixou no prato

(Anexo 2) Os restos foram coletados em sacos plaacutesticos identificados para cada crianccedila

sendo pesados sem separaccedilatildeo dos alimentos A repeticcedilatildeo das refeiccedilotildees respeitou a solicitaccedilatildeo

infantil (Anexo 2) Para completar o dia alimentar da crianccedila os pais ou responsaacuteveis

receberam um formulaacuterio (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos

consumidos fora do periacuteodo da creche Os nutricionistas foram orientados para conferecircncia

desse formulaacuterio e questionar o responsaacutevel pela crianccedila em caso de duacutevida Posteriormente

os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia praacutetico para estimativa de

consumo alimentar (MAGALHAtildeES et al 2000)

A anaacutelise do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila foi realizada atraveacutes do

software de apoio a Nutriccedilatildeo da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT 1993) A tabela

base deste programa eacute a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos ano 1976-1986

28

Desse modo em virtude da ocorrecircncia de inuacutemeros produtos de consumo regional alguns

alimentos tiveram que ser acrescidos sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composiccedilatildeo de

Alimentos - TACO (2006)

Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi considerado

o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board ndash FNB

(IM amp FNB 2001) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo

alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados

aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze

dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de

24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito

da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University

(CARRIQUIRI 1999 GUENTHER et al 1997) A prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo

de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da

Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al

2001)

343 Antropometria

As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulaacuterio

especiacutefico (Anexo 4)

3431 Peso

Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de marca Filizola modelo

Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g As crianccedilas foram

pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima

3432 Altura

A altura das crianccedilas foi determinada com fita meacutetrica de 150cm marca Stanley-milimetrada

com precisatildeo de 1 mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas

29

colocadas em posiccedilatildeo ereta descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do

corpo os calcanhares o dorso e a cabeccedila tocando a parede (JELLIFFE 1968)

Na avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos

sect Peso para idade (PI) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e o peso considerado normal ou

de referecircncia para a idade

sect Altura para idade (AI) ndash relaccedilatildeo entre a altura observada e altura de referecircncia para a

idade

sect Peso para altura (PA) ndash relaccedilatildeo entre o peso observado e a altura de referecircncia

O padratildeo de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices PI AI e PA foi o

novo padratildeo da OMS lanccedilado em 2006 (OMS 2006) e os resultados foram estratificados em

escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al 2007)

Quadro 1 ndash Pontos de corte para classificaccedilatildeo do estado nutricional de crianccedilas segundo

o escore Z

CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONALEscore Z PesoAltura PesoIdade AlturaIdade

lt - 2 Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeo Desnutriccedilatildeogt -2 a lt-1 Risco Risco Risco de baixa estaturagt -1 a lt1 Eutroacutefico Eutroacutefico Eutroacuteficogt 1 a lt2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Altura elevada

gt 2 Obesidade Obesidade Altura elevadaFonte WHO-2006 (DE ONIS et al 2007)

35 Processamento e anaacutelise dos dados

O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo do

comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as

variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida

transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A

distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de

confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram

30

comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2

medianas)

Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis bem

como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a anaacutelise

estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social

Sciences Versatildeo 120 (SPSS Inc Chicago IL USA)

36 Consideraccedilotildees Eacuteticas

A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando

Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008 (Anexo 5)

31

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SALVO VLMA GIMENO SGA Reprodutibilidade e validade do questionaacuterio de frequumlecircncia

de consumo de alimentos Rev Sauacutede Puacuteblica 2002 36(4)505-512

SARNI RS KOCHI C RAMALHO RA SCHOEPS DO SATO K MATTOSO LCQ

XIMENES CF SOUZA FIS DAMIANI FM Rev Assoc Meacuted Bras 2002 48(1)48-53

SAUNDERS C RAMALHO A PADILHA PC BARBOSA CC LEAL MC A investigaccedilatildeo

da cegueira noturna no grupo materno-infantil uma revisatildeo histoacuterica Rev Nutr 2007

20(1)95-105

36

SAUNDERS C RAMALHO RA ACCIOLY E PAIVA F Utilizaccedilatildeo das tabelas de

composiccedilatildeo dos alimentos na avaliaccedilatildeo do risco de Hipovitaminose A Archivos

Latinoamericanos de Nutricioacuten Venezuela 2000 50(3)237-242

SILVA R JUNIOR EL SARNI ROS TADDEI JAAC Plasma vitamin A levels in deprived

children with pneumonia during the acute phase and after recovery J Pediatr 2005 81162-

168

SIVAKUMAR B REDDY V Absorption of labelled vitamin A in children during

infection Br J Nutr 197227(2) 299-304

SOARES FB RIBEIRO DSR DIMENSTEIN R Anaacutelise do retinol seacuterico em pueacuterperas

atendidas em uma maternidade puacuteblica de NatalRN RBAC 2008 40(2)129-131

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA Deficiecircncia de vitamina A

DEPARTAMENTO CIENTIacuteFICO DE NUTROLOGIA Fev 2007

SOUZA WA amp BOAS OMGCV A deficiecircncia de vitamina A no Brasil um panorama

Pan Am J Public Health 2002 12(3) 173-179

STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version

Release 120 Chicago Marketing Departament 1996

STEPHENSEN CB FRANCHI LM HERNANDEZ H CAMPOS M COLAROSSI A

GILMAN RH ALVAREZ JO Assessment of vitamin A status with the relative-dose-

response test in Peruvian children recovering from pneumonia Am J Clin Nutr

2002761351-1357

Tabela brasileira de composiccedilatildeo de alimentosNEPA-UNICAMP_Versatildeo IIndashcampinas

NEPA-UNICAMP 2006 105 p

TRUMBO P YATES AA SCHLICKER S POOS M Dietary refernce intakes vitamin A

vitamin K Arsenic Boron Copper Iodine Manganese Molybdenium Nickel Silicon

Vanadium and Zinc J Am Diet Assoc 2001 101(3)294-300

37

UNDERWOOD BA Methods of assessment of vitamin A status J Nutr 1990 120

(11)1459-1463

VELASQUEZ-MELENDEZ G RONCADA MJ TOPOROVSKI J OKANI E WILSON D

Relationship between acute diarrhoea and low plasma levels of vitamin a and retinol binding

protein Rev Inst Med trop 199638(5)365-369

WORLD HEALTH ORGANIZATION Indicators for assessing vitamin A deficiency and

their application for monitoring and evaluating interventions programmes Micronutrients

Series Geneva WHOUNICEF 1996

38

ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do

Recife Nordeste do Brasilrdquo

Artigo original que seraacute submetido agrave publicaccedilatildeo pela revista

Archivos Latinoamericanos de Nutricioacuten

39

ldquoDeficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste do Brasilrdquo

Vitamin A deficiency in preschool children of Recife Northeast of Brazil

Maria Magdala Sales de Azevedoa Poliana Coelho Cabralb Alcides da Silva Dinizc e Ilma

Kruze Grande de Arrudac

a Mestranda em Nutriccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)

especialista em Nutriccedilatildeo pela UFPEb Doutora em Nutriccedilatildeo ndash Professor adjunto do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE

c Doutor(a) em Nutriccedilatildeo ndash Professor associado do Departamento de Nutriccedilatildeo ndash UFPE

Tiacutetulo abreviado Deficiecircncia de vitamina A em preacute-escolares

Endereccedilo para correspondecircncia e contato

Rua Hermiacutenio Alves Queiroz 770202 Piedade Jaboatatildeo dos Guararapes-PE Brasil CEP

54400-230 Fone (81) 8802-4636 E-mail magdalaazevedohotmailcom

40

RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A

(DVA) em preacute-escolares da cidade do Recife Nordeste Brasileiro A amostra foi composta

por 344 crianccedilas de 24 a 60 meses de ambos os sexos em 18 creches puacuteblicas da cidade do

Recife em 2007 O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores

bioquiacutemico (retinol seacuterico) e dieteacutetico (inqueacuterito de consumo alimentar) e o status pondo-

estatural atraveacutes dos iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura

(PA) A prevalecircncia de niacuteveis inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC

95 488 ndash 1181) caracterizando a DVA como problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve

segundo criteacuterios da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Por outro lado 296 (IC 95 2422 ndash

3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070 a 104micromolL) de

retinol Em relaccedilatildeo ao consumo de vitamina A os valores abaixo da EAR (Estimated Average

Requirement) de 210microgdia para crianccedilas de 24 a 47 meses e de 275microgdia para crianccedilas de

48 a 96 meses de idade foi de 81 e 213 respectivamente As prevalecircncias de deacuteficits

antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram de 25 para o indicador PI de

86 quanto ao AI e de 15 em relaccedilatildeo ao PA Os dados acima evidenciam a importacircncia

da institucionalizaccedilatildeo para o adequado estado nutricional das crianccedilas e manutenccedilatildeo dos

estoques adequados de vitamina A Todavia satildeo necessaacuterios mais estudos enfocando preacute-

escolares natildeo institucionalizados ou seja crianccedilas que vivem fora do ambiente privilegiado

das creches

Palavras-chave Consumo alimentar preacute-escolares vitamina A deficiecircncia de vitamina A

retinol seacuterico

41

ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency

(AVD) in pre-school children in the city of Recife Northeastern Brazil The sample

comprised 344 children 2 to 5 years old both sexes in 18 public kindergartens in the city of

Recife in 2007 The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum

retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status

through anthropometric indices of weightage (WA) heightage (HA) and weightheight

(WH) The prevalence of inadequate serum retinol (lt070 micromol L) was 77 (95 CI 488

to 1181) featuring a AVD as a light-type public health problem according to the criteria of

the World Health Organization Furthermore 296 (95 CI 2422 to 3563) of children had

acceptable or marginal levels (070 to 104 micromol L) of retinol Regarding the consumption of

A vitamin values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 microgday for children

of 1 to 3 years old and 275 microgday for children of 4 to 8 years old - were 81 and 213

respectively The prevalence of anthropometrical deficits (lt-2 scores -Z) in pre-school

children were 25 for WA indicator 86 for the HA and 15 for the WH The above

data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of

children and maintenance of adequate stocks of A vitamin However more studies are needed

focusing on non-institutionalized pre-school or children living outside the privileged

environment of public kindergartens

Key words Food intake preschool children A vitamin A vitamin deficiency serum retinol

42

INTRODUCcedilAtildeODentre as deficiecircncias nutricionais de maior relevacircncia a deficiecircncia de vitamina A

(DVA) estaacute presente como um grande problema de sauacutede puacuteblica no Brasil principalmente

nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste em que se destacam os grupos de baixo niacutevel

socioeconocircmico (123) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) estimou que mais de 250

milhotildees de crianccedilas em todo mundo tecircm reservas diminuiacutedas de vitamina A (4)

Crianccedilas em idade preacute-escolar estatildeo entre os grupos de risco para o desenvolvimento

da DVA devido ao seu raacutepido crescimento e desenvolvimento e consequumlentemente aumento

das necessidades da vitamina aleacutem da exposiccedilatildeo desse grupo etaacuterio agraves parasitoses que estatildeo

frequentemente associadas com a diarreacuteia (5 6)

Haacute um amplo espectro de indicadores para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional de

vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores cliacutenicos ou bioquiacutemicos e do

consumo dieteacutetico (4)

As alteraccedilotildees subcliacutenicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e haacute de se

considerar que em preacute-escolares eacute definida pelos niacuteveis de retinol seacuterico lt 020microgdL ou

070micromolL (4) Estima-se que o nuacutemero de crianccedilas com carecircncia marginal de vitamina A

seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestaccedilotildees cliacutenicas da deficiecircncia

(9)

O principal fator determinante da DVA segundo estudos epidemioloacutegicos eacute a

inadequaccedilatildeo da ingestatildeo alimentar (10 11 12) que corresponde ao primeiro estaacutegio da

deficiecircncia nutricional e pode ser detectada pelo inqueacuterito dieteacutetico Sendo este considerado

um indicador precoce preacute-patoloacutegico da carecircncia de vitamina A (13)

Pelo exposto acima verifica-se a grande importacircncia de analisar o estado nutricional

da vitamina A em crianccedilas em idade preacute-escolar visto a grande vulnerabilidade deste grupo a

infecccedilotildees e alteraccedilotildees oculares Portanto este estudo objetivou identificar o estado nutricional

43

de vitamina A em preacute-escolares matriculados em creches puacuteblicas da cidade do RecifePE

Nordeste do Brasil

MATERIAL E MEacuteTODOSEstudo de caraacuteter transversal desenvolvido no acircmbito do estudo multicecircntrico

intitulado ldquoEstimativa da prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de nutrientes em crianccedilas de diferentes

Regiotildees do Brasilrdquo coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de

Satildeo Paulo (UNIFESP_EPM)

Participaram do estudo crianccedilas na idade preacute-escolar (24 a 60 meses) de ambos sexos

matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife Pernambuco no ano

2007 Foram considerados como criteacuterios de exclusatildeo crianccedilas que referiram a ingestatildeo de

suplementos vitamiacutenicos eou minerais 30 dias antes da coleta de dados que natildeo obtiveram o

consentimento por escrito dos pais ou responsaacuteveis para a participaccedilatildeo na pesquisa e que

apresentaram algum tipo de infecccedilatildeo

O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideraccedilatildeo a prevalecircncia de

niacuteveis inadequados de retinol seacuterico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que eacute

de 193 (14) a qual eacute inferior a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo de consumo de vitamina A que

fica em torno de 22 a 60 para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2 15 16)

Desse modo com base nas foacutermulas de Lwanga amp Tye 1987 (17) adotando-se uma

prevalecircncia estimada de DVA de 20 com uma margem de erro aceitaacutevel de 5 uma

confiabilidade de 95 e uma populaccedilatildeo em torno de 4000 preacute-escolares o tamanho amostral

ficou em torno de 271 crianccedilas Para repor eventuais perdas esse valor foi corrigido em 10

totalizando uma amostra em torno de 271 indiviacuteduos

A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preacute-estabelecidas para as

diferentes etapas de identificaccedilatildeo realizaccedilatildeo de exames antropomeacutetricos (peso altura)

bioquiacutemicos (retinol seacuterico) bem como para o inqueacuterito dieteacutetico (consumo alimentar)

44

A coleta para a anaacutelise do retinol seacuterico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de

sangue por punccedilatildeo venosa cubital pela manhatilde O sangue foi colocado em tubos previamente

identificados e protegidos da luz imediatamente apoacutes coleta Apoacutes uma hora de decantaccedilatildeo

as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotaccedilatildeo por minuto) durante 10 minutos

separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer agrave temperatura

de - 20degC Em seguida as amostras foram transportadas para o laboratoacuterio em caixas de

isopor com gelo para anaacutelise pelo meacutetodo cromatograacutefico utilizando-se a Cromatografia

Liacutequida de Alta Resoluccedilatildeo (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18) Para

categorizar os niacuteveis seacutericos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10microgdl

(035microMolL) para teores deficientes 20microgdl (070microMolL) para valores baixos (19)

A anaacutelise do consumo alimentar foi realizada mediante inqueacuterito recordatoacuterio de

24horas realizado com a matildee ou responsaacutevel pela conduccedilatildeo da crianccedila agrave creche Foram

registradas em formulaacuterio especiacutefico informaccedilotildees sobre todos os alimentos ingeridos pela

crianccedila pela manhatilde antes de ir para a creche e na noite do dia anterior anotando-se em

medidas caseiras Posteriormente os resultados foram transformados em gramas utilizando o

Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar (20) Quanto agraves refeiccedilotildees realizadas na

creche foi utilizado o meacutetodo de pesagem direta no qual foram pesados todos os alimentos

oferecidos agrave crianccedila bem como o rejeito de cada porccedilatildeo Esses dados subsidiaram o caacutelculo

da quantidade ingerida de cada alimento por crianccedila Esses resultados foram somados ao do

recordatoacuterio de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisatildeo em Nutriccedilatildeo (NUT) (21)

para a determinaccedilatildeo do conteuacutedo de vitamina A na alimentaccedilatildeo da crianccedila

Para estimar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo das dietas em relaccedilatildeo a vitamina A foi

considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition

Board ndash FND (22) Com o objetivo de determinar a variaccedilatildeo intrapessoal do consumo

alimentar foi aplicado mais um Recordatoacuterio de 24h em 20 dos preacute-escolares sorteados

45

aleatoriamente Estes novos inqueacuteritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze

dias entre as coletas repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatoacuterio de

24h O ajuste da distribuiccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A foi realizado com a remoccedilatildeo do efeito

da variabilidade intra-individual pelo meacutetodo proposto pelo Iowa State University (23 24) A

prevalecircncia de inadequaccedilatildeo da ingestatildeo de vitamina A correspondeu agrave proporccedilatildeo de

indiviacuteduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)

estabelecido para esse nutriente (22)

As medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em

formulaacuterio especiacutefico Na tomada do peso utilizou-se uma balanccedila digital eletrocircnica de

marca Filizola modelo Personal Line E-150 com capacidade de ateacute 150kg e precisatildeo de 100g

As crianccedilas foram pesadas descalccedilas e portando indumentaacuteria miacutenima A altura das crianccedilas

foi determinada com fita meacutetrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada com precisatildeo de 1

mm e exatidatildeo de 05cm A fita foi fixada na parede e as crianccedilas colocadas em posiccedilatildeo ereta

descalccedilas com os membros superiores pendentes ao longo do corpo os calcanhares o dorso e

a cabeccedila tocando a parede (25) A avaliaccedilatildeo do estado nutricional foi realizada utilizando-se

os iacutendices antropomeacutetricos pesoidade (PI) alturaidade (AI) e pesoaltura (PA) e o padratildeo

de referecircncia utilizado para avaliar a adequaccedilatildeo dos iacutendices foi o novo padratildeo da OMS

lanccedilado em 2006 (26)

Como estimativa de condiccedilatildeo socioeconocircmica utilizou-se o Criteacuterio de Classificaccedilatildeo

Econocircmica do Brasil proposto pela associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (27) que

se baseia numa pontuaccedilatildeo em funccedilatildeo do grau de instruccedilatildeo do chefe de famiacutelia e pela posse e

quantidade de determinados itens As classes econocircmicas satildeo entatildeo estabelecidas em cinco

niacuteveis A B C D e E

O algoriacutetimo de anaacutelise proposto para o estudo envolveu inicialmente a observaccedilatildeo

do comportamento das variaacuteveis segundo o criteacuterio de normalidade da distribuiccedilatildeo Quando as

46

variaacuteveis natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal ou simeacutetrica procedeu-se a devida

transformaccedilatildeo logariacutetima visando-se o uso preferencial da estatiacutestica parameacutetrica A

distribuiccedilatildeo binomial das variaacuteveis foi aproximada agrave distribuiccedilatildeo normal pelo intervalo de

confianccedila As proporccedilotildees foram comparadas utilizando-se teste de Fisher As meacutedias foram

comparadas pelo teste t de Student (2 meacutedias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2

medianas)

Foi utilizado o niacutevel de significacircncia de 5 para o teste de normalidade das variaacuteveis

bem como para a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de nulidade A construccedilatildeo do banco de dados e a

anaacutelise estatiacutestica foram desenvolvidos no programa estatiacutestico Statistical Package for Social

Sciences Versatildeo 120 (28)

A pesquisa foi aprovada no comitecirc de eacutetica do Instituto de Medicina Integral Prof

Fernando Figueira processo ndeg 1135 de 07 de marccedilo de 2008

47

RESULTADOS

Foram estudados 344 preacute-escolares de 24 a 60 meses de idade precedentes de creches

puacuteblicas do municiacutepio de Recife sendo 180 do sexo masculino (523) e 164 do sexo

feminino (477) Em 333 crianccedilas procedeu-se a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica em 260

avaliaccedilatildeo bioquiacutemica e em 342 avaliaccedilatildeo dieteacutetica Em 6 crianccedilas foram descartadas as

tomadas de peso e altura por inconsistecircncia dos resultados e em 5 crianccedilas essas variaacuteveis

natildeo foram aferidas Em 11 crianccedilas natildeo foi possiacutevel a determinaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de

retinol por recusa da crianccedila eou responsaacutevel ou por fatores de ordem teacutecnica inerentes ao

meacutetodo de anaacutelise e em 2 delas natildeo foi possiacutevel realizar o inqueacuterito dieteacutetico em virtude do

natildeo comparecimento da crianccedila agrave creche no dia da coleta de dados

Segundo o niacutevel socioeconocircmico 325 das crianccedilas pertenciam a famiacutelias da classe

econocircmica C 575 da classe D e o restante ficaram entre as classes B (12) e E (88)

As concentraccedilotildees de retinol seacuterico apresentaram distribuiccedilatildeo normal com meacutedia de

116micromolL (331microgdL) e desvio-padratildeo de 033micromolL (95microgdL) A prevalecircncia dos niacuteveis

inadequados de retinol seacuterico (lt070micromolL) foi de 77 (IC 95 488 ndash 1181) enquanto

296 (IC 95 2422 ndash 3563) das crianccedilas apresentaram niacuteveis aceitaacuteveis ou marginais (070

a 104micromolL) de retinol (Figura 1) Os niacuteveis de retinol seacuterico mostraram comportamento

distributivo homogecircneo com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo (p=09309) e idade (p=05100)

Em relaccedilatildeo aos niacuteveis meacutedios de consumo da vitamina A foi evidenciada a natildeo

normalidade da distribuiccedilatildeo Entatildeo esses dados foram convertidos para o seu logaritmo

natural e testados novamente natildeo atingindo a normalidade Desse modo a mediana para as

crianccedilas de 24 a 47 meses foi de 704microgd e os percentis 25 e 75 foram de 41525 e

144500microgd respectivamente E para as crianccedilas acima de 47 meses a mediana foi de

59500microgd e os percentis 25 e 75 foram de 2965 e 104050microgd respectivamente Natildeo foi

possiacutevel avaliar a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo sendo avaliado apenas se o valor encontrado

48

estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210microgdia para crianccedilas de 24 a 47

meses e de 275microgdia para crianccedilas de 48 a 96 meses de idade) que foi de 81 (24 a 47

meses) e 213 (48 a 60 meses) Quanto agrave relaccedilatildeo do consumo de vitamina A com as

variaacuteveis sexo e idade natildeo houve diferencial estatisticamente significante (p =02639 e

p=02756 respectivamente)

As prevalecircncias de deacuteficits antropomeacutetricos (lt-2 escores ndashZ) nos preacute-escolares foram

de 25 em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoIdade de 86 quanto ao iacutendice AlturaIdade e de 15

em relaccedilatildeo ao iacutendice PesoAltura (Tabela 1)

Na tabela 2 estatildeo apresentados os niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de

vitamina A dos preacute-escolares Natildeo sendo encontrado diferencial estatisticamente significante

destes niacuteveis entre as crianccedilas com ingestatildeo de vitamina A acima ou abaixo da EAR de

referecircncia

49

DISCUSSAtildeO

A deficiecircncia de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna

evitaacutevel no mundo e estaacute associada a 23 de mortalidade por diarreacuteia em crianccedilas (1)

Os dados referentes ao niacutevel socioeconocircmico das crianccedilas do presente estudo em que

325 foram de classe C e 575 de classe D estatildeo de acordo com os apresentados pela

ABEP (28) em que 341 da populaccedilatildeo da Regiatildeo Metropolitana do Recife foram de classe C

e 407 de classe D Segundo Castro et al (29) variaacuteveis como renda familiar e escolaridade

refletem na produccedilatildeo e na aquisiccedilatildeo de alimentos e consequumlentemente no estado nutricional

Segundo os criteacuterios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19) a

prevalecircncia desta deficiecircncia em crianccedilas de creches puacuteblicas encontrada no presente estudo

(77) configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de sauacutede puacuteblica

do tipo leve Fernandes et al (15) em 1999 pesquisou a mesma populaccedilatildeo de estudo e seus

resultados foram semelhantes aos nossos em que sua prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol

seacuterico foi de 70

Em outros estudos a prevalecircncia de inadequaccedilatildeo do retinol seacuterico encontra-se elevada

(1 9) entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol seacuterico abaixo de

105micromolL Este valor jaacute foi intervalidado com outros indicadores bioquiacutemicos onde crianccedilas

com retinol seacuterico abaixo de 105micromolL apresentaram resposta positiva a suplementaccedilatildeo de

vitamina A e estaacute sendo cada vez mais utilizado contudo ainda natildeo estaacute totalmente elucidado

(30) E alguns pesquisadores (3 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela

OMS (19) Aleacutem disso se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho

et al (9) utilizando o retinol seacuterico abaixo de 105micromolL para classificar inadequaccedilatildeo a DVA

encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (373 e 347 respectivamente)

A anaacutelise do consumo de vitamina A dos preacute-escolares do presente estudo quando

comparados aos padrotildees de recomendaccedilotildees para a ingestatildeo meacutedia mostrou adequaccedilatildeo do

50

consumo De um modo geral nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos

regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianccedilas Marinho amp

Roncada (16) ao estudarem a ingestatildeo alimentar em preacute-escolares institucionalizados da

Amazocircnia encontraram que a ingestatildeo meacutedia de vitamina A estava deficiente sugerindo que a

avaliaccedilatildeo do consumo de vitamina A atraveacutes da frequumlecircncia indicaria com mais seguranccedila a

ingestatildeo da vitamina Fernandes et al (15) observou em 78 das crianccedilas em idade preacute-escolar

100 de adequaccedilatildeo da ingestatildeo dessa vitamina poreacutem o criteacuterio utilizado para classificar a

adequaccedilatildeo do consumo foi a RDA Do mesmo modo tendo em vista a metodologia utilizada e

o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilizaccedilatildeo das DRIs que foram liberadas

em 2001 (22) Portanto natildeo foi possiacutevel comparar os nossos dados com os demais abordados

pela literatura Havendo a necessidade de mais estudos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais

recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A segundo a EAR

Eacute importante lembrar que no Brasil com ecircnfase na regiatildeo Nordeste o deacuteficit de

ingestatildeo energeacutetica ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu

potencial de crescimento (31) Sendo a fase preacute-escolar de raacutepido crescimento e

desenvolvimento eacute de grande importacircncia a adequaccedilatildeo de energia e nutrientes (6)

Tendo em vista que as crianccedilas passam um periacuteodo do dia na creche destaca-se que esse

ambiente eacute privilegiado para a promoccedilatildeo de estilos de vida e alimentaccedilatildeo saudaacuteveis (31)

sugerindo a importacircncia do papel das instituiccedilotildees na alimentaccedilatildeo infantil O fato de frequumlentar

creches proporcionaria acesso a uma alimentaccedilatildeo regular e equilibrada que vem reforccedilar o

papel da instituiccedilatildeo no suprimento dos requerimentos nutricionais Essa mudanccedila de

comportamento eacute observada por Santos et al (2) que encontrou em crianccedilas natildeo

institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63 de inadequaccedilatildeo no consumo

de alimentos fonte de vitamina A

51

Natildeo podemos deixar de chamar a atenccedilatildeo para as limitaccedilotildees do meacutetodo de inqueacuterito

alimentar Deve-se ter cautela para avaliar a DVA atraveacutes de inqueacuteritos dieteacuteticos em virtude de

que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal eacute maior que em

alimentos de origem vegetal aleacutem da ausecircncia de informaccedilotildees sobre sua absorccedilatildeo e utilizaccedilatildeo

bioloacutegica Adicionado a isto as diferentes tabelas de composiccedilatildeo de alimentos apresentam uma

multiplicidade de informaccedilotildees e muitas vezes os dados da composiccedilatildeo quiacutemica dos alimentos

regionais estatildeo ausentes (15)

A baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo aguda (15) foi semelhante ao encontrado por

Fernandes et al (15) que foi de 19 das crianccedilas avaliadas em idade preacute-escolar matriculadas

em creches puacuteblicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999 E a baixa prevalecircncia de baixo

peso (25) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutriccedilatildeo e Sauacutede

(PENS) (30) que foi de 8 Segundo esta III PENS o estado nutricional das crianccedilas menores

de cinco anos melhorou substancialmente em relaccedilatildeo agrave II PENS em 1997 (14) desde que o

retardo estatural baixou para 8 em todo o Estado reduccedilatildeo de aproximadamente 50 E

segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (PI AI e PA) a desnutriccedilatildeo infantil

encontra-se controlada

Em siacutentese embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de sauacutede

puacuteblica do tipo leve 296 das crianccedilas avaliadas apresentaram niacuteveis marginais de retinol

seacuterico (070 micromolL a 104micromolL) o que as torna vulneraacuteveis a infecccedilotildees devido ao

comprometimento do sistema imune que jaacute pode ocorrer nesses niacuteveis Desse modo satildeo

necessaacuterias accedilotildees a curto meacutedio e longo prazos com o objetivo de restaurar os niacuteveis seacutericos e

proteger as crianccedilas em idade preacute-escolar dos efeitos adversos da DVA

52

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico

(CNPq) pelo aporte financeiro e concessatildeo de bolsa de estudo a Secretaria de Educaccedilatildeo do

municiacutepio pelo apoio logiacutestico e aos estagiaacuterios pela importante contribuiccedilatildeo na coleta dos

dados

53

REFEREcircNCIAS

1 Sarni RS Kochi C Ramalho RA Schoeps DO Sato K Mattoso LCQ Ximenes CF

Souza FIS Damiani FM Rev Assoc Meacuted Bras 2002 48(1) 48-53

2 Santos MA Rezende EG Lamounier JAacute Galvatildeo MAM Bonomo E Leite RC

Hipovitaminose A em escolares da zona rural de Minas Gerais Rev Nutr 2005 18(3)

331-339

3 Paiva AA Rondoacute PHC Gonccedilalves-Carvalho CMR Illison VK Pereira JA Vaz-de-Lima

LRA Oliveira CA Ueda M Bergamaschi DP Prevalecircncia de deficiecircncia de vitamina A e

fatores associados em preacute-escolares de Teresina Piauiacute Brasil Cad sauacutede Puacuteblica 2006

22(9) 1979-1987

4 Geraldo RRC Paiva SAR Pitas AMCS Godoy I Campana AO Distribuiccedilatildeo da

hipovitaminose A no Brasil nas uacuteltimas quatro deacutecadas ingestatildeo alimentar sinais cliacutenicos

e dados bioquiacutemicos Rev Nutr 2003 16(4) 443-460

5 Ramalho RA Flores H Saunders C Hipovitaminose A no Brasil um problema de sauacutede

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6 Ramalho RA Saunders C Natalizi DA Cardoso LO Accioly E Niacuteveis seacutericos de retinol

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7 Diniz AS Santos LMP Hipovitaminose A e xeroftalmia J Pediatr 2000 76(Supl 3)

S311-S22

8 Carlier C et al A randomized controlled trial to test equivalence between retinyl

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9 Ramalho RA Anjos LA Flores H Valores seacutericos de vitamina a e teste terapecircutico em

preacute-escolares atendidos em uma unidade de sauacutede do rio de janeiro Brasil Rev Nutr

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12 Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Instituto de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo (INAN) Programa de

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13 Horner MR Dorea JG Pereira MG Bezerra VL Salomon JB Inqueacuterito dieteacutetico com

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IMIP SESPE 1997

15 Fernandes TFS Diniz AS Cabral PC Oliveira RS Loacutela MMF Silva SMM Kolsteren P

Hipovitaminose A em preacute-escolares de creches puacuteblicas do Recife indicadores

bioquiacutemico e dieteacutetico Rev Nutr 2005 18(4) 471-480

16 Marinho HA Roncada MJ Ingestatildeo e haacutebitos alimentares de preacute-escolares de trecircs capitais

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20 Magalhatildees LP et al Guia praacutetico para estimativa de consumo alimentar Escola de

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22 Institute of MedicineFood and Nutrition Board (IOMFNB) Dietary References Intakes for

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23 Guenther PM Kott OS Carriquiri AL Development of an approach for estimating usual

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24 Carriquiri A Assessing the prevalence of nutrient inadequacy Public Health Nutr 1999 2

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25 Jelliffe DB Evaluacioacuten del estado de nutricioacuten de la comunidade 5deged Genebra (WHO)

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26 Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) Incorporaccedilatildeo da curvas de crescimento da

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27 Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) Criteacuterio de Classificaccedilatildeo

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httpwwwabeporgnovoContentaspxContentID=302gt Acesso em 31 de dezembro de

2009

56

28 STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES for Windows Student version

Release 120 Chicago Marketing Departament 1996

29 Castro TG Novaes JF Silva MR Costa NMB Franceschini SCC Tinocircco ALA Leal PFG

Caracterizaccedilatildeo do consumo alimentar ambiente socioeconocircmico e estado nutricional de

preacute-escolares de creches municipais Rev Nutr 2005 18(3) 321-330

30 Saunders C Ramalho A Chagas CB Indicadores da deficiecircncia de vitamina A In

Ramalho A Fome oculta ndash Diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 2009

123-136

31 Rivera FSR Souza EMT Consumo alimentar de escolares de uma comunidade rural

Comun Ciecircnc Sauacutede 2006 17(2) 111-119

32 III Pesquisa Estadual de Sauacutede e Nutriccedilatildeo (III PESN-2006) Situaccedilatildeo alimentar

nutricional e de sauacutede no estado de Pernambuco Contexto socioeconocircmico e de serviccedilos

DNUFPE IMIP SESPE 2006

57

77

296

627

0

10

20

30

40

50

60

70

49-18 242-356 565-685

Figura 1 Niacuteveis de retinol seacuterico em crianccedilas de 6 a 59 meses de idade de creches puacuteblicas do

municiacutepio do Recife PE 2007

58

Tabela 1 ndash Estado nutricional segundo iacutendices antropomeacutetricos (pesoidade

alturaidade e pesoaltura) em crianccedilas de 24 a 60 meses de idade de creches do

municiacutepio de Recife PE 2007

Iacutendices Antropomeacutetricos (escore z) n ICPesoidadelt - 2 DP 8 25 115 - 500gt -2 a lt -1 DP 53 164 1259 - 2094gt -1 a lt 1 DP 219 676 6216 ndash 7260gt 1 a lt 2 DP 29 90 618 ndash 1273gt 2 DP 15 46 271 ndash 768

Alturaidadelt - 2 DP 28 86 592 ndash 1238gt -2 a lt -1 DP 73 225 1818 ndash 2755gt -1 a lt 1 DP 190 586 5305 ndash 6402gt 1 a lt 2 DP 23 71 465 ndash 1061gt 2 DP 10 31 158 ndash 578

Pesoalturalt - 2 DP 5 15 057 ndash 377gt -2 a lt -1 DP 30 90 643 ndash 1309gt -1 a lt 1 DP 224 673 6375 ndash 7406gt 1 a lt 2 DP 61 183 1481 ndash 2361gt 2 DP 13 39 224 ndash 693

Intervalo de Confianccedila de 95

59

Tabela 2 ndash Niacuteveis seacutericos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianccedilas de 24 a 60

meses de idade de creches do municiacutepio de Recife PE 2007

Niacuteveis seacutericos de retinol1 a 3 anos 4 a 8 anos

Consumo devitamina A

lt 070micromolL ge 070micromolL lt 070micromolL ge 070micromolL

n n n n Abaixo da EAR 02 133 14 88 02 40 16 202Acima da EAR 13 867 146 912 03 60 63 798Total 15 100 160 100 05 100 79 100Teste de Fisher p= 06315 Teste de Fisher p= 02903

60

50 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

sect A DVA encontrada em crianccedilas institucionalizadas da cidade do Recife foi de 77

considerada como um problema de sauacutede puacuteblica do tipo leve

sect Eacute importante que mais estudos sejam feitos em nossa regiatildeo para o diagnoacutestico mais

recente da situaccedilatildeo de inadequaccedilatildeo do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR

como criteacuterio de avaliaccedilatildeo

sect O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutriccedilatildeo predominante entre as

crianccedilas estudadas

61

62

Anexo I

63

Anexo II

64

Anexo III

65

Anexo IV

66

Anexo V

67