declaração de conflitos de interesse
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Declaração de Conflitos de Interesseç
• Médico assessor e sócio do Grupo Fleury
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ASSESSORIA MÉDICA � INDO ALÉM NAS DOENÇAS INFECCIOSAS
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C���� F� H� G������
ssessor édicoAssessor Médico �
Fleury Medicina Diagnóstica
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POR QUE FAZER ASSESSORIA MÉDICA ?1. Maior complexidade da Medicina Diagnóstica
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Por que fazer assessoria médica ?q
2. Maior complexidade da Terapêutica
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Por que fazer assessoria médica ?q
3. Maior grau de informação do cliente
???? →
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CASO 1/1-3
DT - masc 21 anosDT masc., 21 anosHemograma - SV - normalSérie branca : 5100 leucóc (26 s; 3 eo; 0 bas;Série branca : 5100 leucóc.(26 s; 3 eo; 0 bas; 53 linf. 17 monóc.) , 80 % atipiaSorologias : EBV - IgG + IgM 1 +Sorologias : EBV IgG IgM 1
CMV - IgG 50 UA/L e IgM 11,0Avidez IgG 68 %Avidez IgG 68 %Toxoplasmose - IgG e IgM neg.
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CASO 1/2-3
Dados Clínicos -Paciente esteve em Juquitiba (int. SP) acampando com q ( ) pamigos há 10 diasFebre há 3 dias (38,5 oC) diáriaHepato-esplenomegaliaGânglios cervicais pequenos
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CASO 1/3-3
Reanálise do Hemograma :gPesquisa positiva para P. vivax
DIAGNÓSTICO FINAL :
Malária por P. vivax
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CASO 2/1-3
ECF - masc , 12 anosS l i C b I G 1 4 (1 0)Sorologia para Caxumba : IgG 1,4 (1.0) IgM não reagente Amilase total : 2410 U/L (220 U/L)Amilase total : 2410 U/L (220 U/L)
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CASO 2/2-3
Dados Clínicos - febre , aumento de parótidaExames adicionais incluídos após discussão :Exames adicionais incluídos após discussão :Amilase pancreática : normalVHS 27 mmSérie branca : 16.200 leucócitos ( neutrofilia 20% bast , s/atipias )
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CASO 2/3-3CASO 2/3 3
DIAGNÓSTICO FINAL :
Parotidite bacterianaParotidite bacteriana
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CASO 3/1-3
DNP - masc. , 41 anosCheck up - hemograma bioquímica geralCheck up - hemograma , bioquímica geral ,urina, PSA normais ; HIV indeterminado (02/08)Western blot indeterminado (gp160 p55 p24)Western-blot - indeterminado (gp160, p55,p24) (fracamente reagentes) (02/08)
Sugerido : seguimento sorológico ou teste molecularSugerido : seguimento sorológico ou teste molecular
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CASO 3/2-3
Em 15/08HIV indeterminadoHIV indeterminadoWestern-blot indeterminado (idem)Discussão com clínico :Discussão com clínico :Paciente sem queixas específicas , porém com comportamento de risco (MSM)p ( )Sugerido Teste Molecular (PCR quantitativo)
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CASO 3/3-3
Em 26/08 :PCR-RNA quantitativo : 14.500 cópiasPCR-DNA : positivo
DIAGNÓSTICO FINAL :
INFECÇÃO RETROVIRAL AGUDA (HIV)
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CASO 4/1-2
PABP - fem , 8a6mSorologia para hepatite B :g p pAgHBs - reagenteAnti-HBs - reagente (> 1000 UI/mL)g ( )AgHBe - reagenteAnti-HBe - não reagentegAnti-HBc - total não reagente ; IgM não reag.
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CASO 4/2-2
Discussão com clínico :paciente em hemodiálisepaciente em hemodiálisevacinada contra HBV anteriormente
Rediscussão do Perfil SorológicoO i t ã t VHCOrientação quanto ao VHC
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CASO 5/1-3
LBSR fem 1a3mLBSR - fem , 1a3m07/05Sorologias toxoplasmose IgG não reagSorologias - toxoplasmose IgG não reag
(fluorimétrico) IgM 2,1 (0,5)EBV (IFI) IgG não reag- EBV (IFI) IgG não reag.
IgM +R bé l I G 78 UI/L- Rubéola IgG 78 UI/L(fluorimétrico) IgM 1,3 (0,6)
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CASO 5/2-3
Discussão com o pediatra :Cça com febre , irritabilidade e um leve rashcutâneoFoi solicitada sorologia para CMV :
IgG 150 UI/L ( 15UI/L) IgM não reag.
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CASO 5/3-3
Orientação do Laboratório :çTeste de avidez de IgG para rubéolaResultado : 15 % (07/05) 17 % (14/05)
DIAGNÓSTICO FINAL :
RUBÉOLA
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CASO 6/1-4
Fem., 25 anos submetida a mamoplastia reducional via axilar há cerca de três meses, evoluindo com drenagem d ã l t l f id i ú i há dde secreção purulenta pela ferida cirúrgica há cerca de três meses. Fez uso de ciprofloxacina e cefalexina sem melhora. F i i h d l b tó i f ã d f tFoi encaminhada ao nosso laboratório em função do fato de que havia realizado duas culturas em outra instituição, sendo ambas negativas.N i i ã l di lt l ltNa requisição o colega pediu cultura geral e cultura e pesquisa para micobactérias
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CASO 6/2-4
Sugerimos ao colega:GGramCultura para anaeróbios
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BACTERIOSCÓPICO – SUGESTIVO DEPPROPIONIBACTERIUM SP.
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CASO 6/4-4 - CONCLUSÃO
O Gram permitiu a reorientação terapêuticaSugerido clindamicina ou amoxicilina/clavulanatoSugerido clindamicina ou amoxicilina/clavulanato
Não houve crescimento na cultura de anaeróbiosSugerimos amplificação e seqüenciamento doSugerimos amplificação e seqüenciamento do gene rRNA 16S diretamente da amostra clínica: Propionibacterium granulosum
Evolução clínica pós tratamento = cura
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CASO 7/1-3
8700220102 domingo - 26/08/2007CULTURA DE URINA ===================================================MATERIAL : urinaMATERIAL : urinaDETERMINACAO QUANTITATIVA: acima de 100.000 UFC/mLMicrorganismo (s) : Pseudomonas aeruginosaAmicacina RAztreonam ICefepima RCeftazidima RCi fl i R Clí i i t t li diCiprofloxacina RGentamicina RImipenem RLevofloxacina R
Clínico assistente ligou e pediupara fazer antib para Tigeciclina(glicilciclina- TygacilR)
Levofloxacina RMeropenem RNorfloxacina RPiperacilina/Tazobactam R
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MIC90 - P. AERUGINOSA 2-3
2832
L) Tigeciclina
162024
mcg
/mL Tigeciclina
AmicacinaCefepima
81216
MIC
90 ( Cefepima
CeftazidimaImipenem
04
M p
2,0
Hoban et al.Diag Microbiol Infct Dis. 2005; 52:215-227
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CASO 7/3-3
Pseudomonas aeruginosa tem resistência gintrínseca à tigeciclinaCerca de 22% do total de uma dose de tigeciclina é li i d i i á i tit ieliminada por via urinária, o que constitui uma
limitação para seu uso para tratamento de infecções urinárias.Sugerido teste de sensibilidade à polimixina B (disco ou microdiluição)
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CASO 8/1-3
Paciente de 37 anos, sexo feminino, em uso de levofloxacina e etambutol para tratamento de tuberculose MDR, apresenta quadro de infecção do trato urinário.A cultura evidencia crescimento de E. coli 100.000 UFC/mL e o antibiograma resistência a todas as opções orais usualmente testadasopções orais usualmente testadas.
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ANTIBIOGRAMA CASO 8/2-37300013784 terça - 10/07/2007CULTURA DE URINA JATO MEDIO ==============================================Det. Quantitativa: acima de 100.000 UFC/mL
Microrganismo (s) Escherichia coli
Acido Nalidixico R A i i SAmicacina S Amoxicilina R Ampicilina R Cefalotina R C f i SCefepima S Ceftriaxona S Cefuroxima-axetil R Ciprofloxacina R G t i i SGentamicina S Imipenem S Levofloxacina R Meropenem S Nit f t i RNitrofurantoina R Norfloxacina R Sulfa/Trimetoprim R
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CASO 8/3-3
Sugerido teste de susceptibilidade à fosfomicina SSugerido teste de susceptibilidade à fosfomicina = SEvolução clínica pós tratamento = cura
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CASO 9/ 1-1
Grávida de 6 semanas com exantemaTinha sorologia para rubéola em maio de 2007Tinha sorologia para rubéola em maio de 2007 negativaRefez sorologia no dia desse atendimento (15/08) g ( )IgG 200 IU/mL ; IgM : negativa ; avidez 90%Discutido caso com clínico/ginecologista
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CASO 10
Grávida (segundigesta) com sorologia de dezembro/2006 com soroconversão para CMVpNo pré-natal, IgG > 250 UA/mL; IgM 1,6Avidez IgG 51%gDiscutir com clínico/ginecologista reinfecção ou reativação CMV na gestação
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LEMBRETES IMPORTANTES
A sorologia (produção de anticorpos) é um processo dinâmico ;Repetir testes com kits pouco conhecidos não ajuda a se fazer o diagnóstico ;I d d l b i i j d iIntegrar dados laboratoriais ajuda muito a concluir o diagnóstico ;I t d d lí i id i ló i j dIntegrar dados clínicos e epidemiológicos ajuda mais ainda .