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DECLARAÇÃO PARA ESTERILIZAÇÃO DEFINITIVA POLICLÍNICA III - AMBULATÓRIO DE PLANEJAMENTO FAMILIAR PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS FO684 - MAR / 04 / SMS - ALTERADO JAN/06 - MAR/16 - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210x297mm) - CÓD. MATERIAL: 31517 Eu, , residente na ASSINATURA MEMBRO DA COMISSÃO: PARECER DA COMISSÃO ASSINATURA DO MÉDICO: Nº PF: PROCESSO Nº: Declaro, para os devidos fins, que: 1 - é de minha livre e espontânea vontade e do meu interesse realizar esterilização cirúrgica; 2 - recebi todas as informações e orientações, do serviço médico, sobre todos os métodos contraceptivos e sobre esterilização; 3 - estou ciente dos riscos físicos da cirurgia e da dificuldade de sua reversão; 4 - estou ciente que a esterilização, tanto a vasectomia quanto a laqueadura, são eficazes em 99,8% ou seja, 2 pacientes em 1000 que se esterilizam podem continuar férteis. anos, ( ESTADO CIVIL ) ( RUA / AV. Nº / BAIRRO / CIDADE ) , anos de união, filhos vivos, Campinas, de de . Campinas, de de . ASSINATURA DO PACIENTE: ASSINATURA DO CÔNJUGE: NOME DO CÔNJUGE: Nº CARTÃO SUS: IMPRESSO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL 0446

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DECLARAÇÃO PARA ESTERILIZAÇÃO DEFINITIVAPOLICLÍNICA III - AMBULATÓRIO DE PLANEJAMENTO FAMILIAR

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

FO684 - MAR / 04 / SMS - ALTERADO JAN/06 - MAR/16 - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210x297mm) - CÓD. MATERIAL: 31517

Eu, ,

residente na

ASSINATURA MEMBRO DA COMISSÃO:

PARECER DA COMISSÃO

ASSINATURA DO MÉDICO:

Nº PF:

PROCESSO Nº:

Declaro, para os devidos fins, que:

1 - é de minha livre e espontânea vontade e do meu interesse realizar esterilização cirúrgica;

2 - recebi todas as informações e orientações, do serviço médico, sobre todos os métodos contraceptivos e sobre esterilização;

3 - estou ciente dos riscos físicos da cirurgia e da dificuldade de sua reversão;

4 - estou ciente que a esterilização, tanto a vasectomia quanto a laqueadura, são eficazes em 99,8% ou seja, 2 pacientes em 1000 que se esterilizam podem continuar férteis.

anos,( ESTADO CIVIL )

( RUA / AV. Nº / BAIRRO / CIDADE )

, anos de união, filhos vivos,

Campinas, de de .

Campinas, de de .

ASSINATURA DO PACIENTE: ASSINATURA DO CÔNJUGE:

NOME DO CÔNJUGE:

Nº CARTÃO SUS:

IMPRESSO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL 0446