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CORPVS/Rev. dos Cursos de saúde da Faculdade Integrada do Ceará Fortaleza v.1 n.20 p. 08-42 out./dez. 2011

ooREVISTA DOS CURSOS DE SAÚDE

ESTÁCIO | FIC

CORPVS/Revista dos Cursos de saúde da Estácio|FIC. – v.1, n.1, (jan./mar.2007). – Fortaleza: Faculdade Integrada do Ceará,2007. v.: il, 30 cm

Trimestral ISSN 1980-9166 v.1, n.20, out../dez.2011

1.Saúde,Periódicos 2.Educação Física 3.Fisioterapia 4.Gestão Hospitalar I. Título II. Faculdade Integrada do Ceará.

CDD 612

DIREÇÃO GERAL

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EDITOR-CHEFE CORPVS

Dr. Vasco Pinheiro Diógenes Bastos - FIC Dra. Raimunda Hermelinda Maia Macena - UFC

EDITORIA CIENTÍFICA

Esp. Antônio Carlos da Silva - FIC [email protected]

Ms. Letícia Adriana Pires Ferreira dos Santos FIC/ UECE [email protected]

Dra. Rosiléa Alves de Sousa - FIC [email protected]

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Eniziê Paiva Weyne Rodrigues - FIC Estélio Henrique Martin Dantas - FIC

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Sheilimar Regina Barragão de Sá Magalhães – FIC

EDITORAÇÃO ELETRÔNICA

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REVISÃO DE TEXTOS

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Ms. Raimunda Maria do Socorro Sanches de Brito - FIC Esp. Antônio Orion Paiva

Ms. Mirna Gurgel Carlos da Silva – FIC

NORMALIZAÇÃO

Luiza Helena de Jesus Barbosa - CRB - 830

v.1 - n. 20 - out./dez. 2011 - ISSN 1980-9166

ooREVISTA DOS CURSOS DE SAÚDE

ESTÁCIO | FIC

Editorial

Desde tempos remotos, o conhecimento científico vem sendo o eixo mestre da

organização das ações de saúde. Com o desenvolvimento da ciência, o conhecimento

científico passa a ter maior importância nesse processo.

Este número traz cinco estudos, três originais e duas revisões. No primeiro tra-

balho, A Contribuição da Equoterapia no Tratamento de Crianças Portadoras de

Paralisia Cerebral sob a Visão dos Pais /Responsáveis na Cidade de Fortaleza/CE de

Machado et al, é feita uma abordagem sobre o uso da equoterapia como método tera-

pêutico em uma abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde e educação, buscando

o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas com necessidades especiais.

O segundo estudo trata da Prevalência de Condromalácia Patelar entre Mulheres

Praticantes de Musculação, Spinning e Jumping de Girão et al e aponta que as pra-

ticantes possuíam uma porcentagem igualitária quanto à iniciação de sintomatologia

da dor femoropatelar, além de que o sinal e o sintoma mais recorrente da patologia foi

a dor para as modalidades de spinning e jumping, e crepitação para a modalidade de

musculação, além de que, quanto maior o tempo de atividade física.

No artigo de Henriques et al sobre a Pré-Eclâmpsia e Desfecho Nutricional Ne-

onatal: Avaliação por Múltiplos Parâmetros é abordada a utilização do IP parece ser

um importante indicador da real condição nutricional do recém-nascido, visto a dis-

cordância de frequência dos classificados com peso adequado à idade gestacional e dos

que apresentaram valores de IP adequados.

Nos estudos de revisão sobre o Envelhecimento e a Utilização do Laser como

Forma de Prevenção e Tratamento de Josino et al e no artigo sobre as aplicabilidades

da hidroterapia em alterações posturais e respiratórias em mulheres grávidas de Teles

et al são apresentados aspectos atuais dos temas.

Boa leitura!

Sum ário

Artigos Originais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

A Contribuição da Equoterapia no Tratamento de Crianças Portadoras de Paralisia Cerebral sob a Visão dos Pais /Responsáveis na Cidade de Fortaleza/CE . . . . . . . . . . . . . 8

Aline Melo Machado; Liana Rocha Praça; Raimunda Hermelinda Maia Macena; Marineide Meireles Nogueira;

Teresa Maria da Silva Câmara; Vasco Pinheiro Diógenes Bastos.

Prevalência de Condromalácia Patelar entre Mulheres Praticantes de Musculação, Spinning e Jumping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Vanêssa Lacerda Girão; Ismênia de Carvalho Brasileiro. Mário Muniz Amorim; Giselle Notini Arcanjo.

Pré-Eclâmpsia e Desfecho Nutricional Neonatal: Avaliação por Múltiplos Parâmetros . . . 20Ana Ciléia Pinto Teixeira Henriques; Karla de Abreu Peixoto Moreira; Denise Medeiros Pontes;

Raimunda Hermelinda Maia Macena; Francisco Herlânio Costa Carvalho.

Artigos de revisão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

O Envelhecimento e a Utilização do Laser como Forma de Prevenção e Tratamento . . . . 27Jeanne Batista Josino; Ana Richelly Nunes Rocha Cardoso; Thiago Brasileiro de Vasconcelos;

Anna Christina de Miranda Henriques.

Aplicabilidades da hidroterapia em alterações posturais e respiratórias em mulheres grávidas . 34Mariana Dias Teles; Paulo Henrique Caetano de Sousa; Priscylla Oliveira de Carvalho;

Rebeca Monteiro Ferreira; Rosianne Henrique de Freitas Silva; Rodrigo Fragoso de Andrade

Artigos OriginaisArtigos Originais

8CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(20) out./dez. 2011.

A Contribuição da Equoterapia no Tratamento de Crianças Portadoras de Paralisia Cerebral sob a Visão dos Pais /Responsáveis na Cidade de Fortaleza/CE

Aline Melo MachadoI

Liana Rocha PraçaII

Raimunda Hermelinda Maia MacenaIII

Marineide Meireles NogueiraIV

Teresa Maria da Silva CâmaraII

Vasco Pinheiro Diógenes BastosV

RESUMO

A equoterapia é um método terapêutico que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde e educação, buscando o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas com necessidades especiais. O objetivo deste estudo foi verificar a contribuição da equoterapia no tratamento de crianças portadoras de paralisia cerebral, sob a visão dos pais ou responsáveis, na cidade de Fortaleza. O processo metodológico constou de um estudo de caráter descritivo, exploratório e transversal, baseado em estratégias de análise quantitativa. Os dados foram obtidos através da aplicação de questionário, contendo 13 perguntas objetivas e subjetivas, colhidos de agosto a novembro de 2009. A amostra foi composta por 10 pais ou responsáveis de crianças portadoras de paralisia cerebral. Destas, 4% (n=4) eram do sexo feminino e 6% (n=6) do sexo mas-culino. Dentre os avanços percebidos pelos pais, com o tratamento da equoterapia, 10% (n=1) ficaram menos agitados, 30% (n=3) das crianças tiveram melhora do equilíbrio, em 20% (n=2) houve melhora da adaptação social, 10% (n=1) das crianças apresentaram melhora da percepção, 20% (n=2) tiveram uma melhora significativa da atenção e em apenas 10% (n=1) não foi percebido nenhum avanço no tratamento. Conclui-se que a equoterapia favoreceu as crianças portadoras de PC na visão dos pais/responsáveis.

Palavras-chave: Equoterapia. Paralisia cerebral. Fisioterapia.

ABSTRACT

The equine therapy is a therapeutic method, that uses the horse within an interdisciplinary approach in health and education, seeking the biopsychosocial development of people with special needs. The aim of this study was to assess the contribution of equine therapy in the treatment of children with cerebral palsy, on the vision of parents in the city of Fortaleza. The methodo-logical process consisted of a study of a descriptive, exploratory, cross-cutting strategies based on quantitative analysis. Data were obtained through the application of a questionnaire containing 13 questions objective and subjective, harvested from Au-gust to November 2009. The sample consisted 10 parents or children´s guardian with cerebral palsy. Of these sample, 4% (n = 4) were female and 6% (n = 6) male. The advances in the treatment of equine therapy were 10% (n = 1) became less agitated, 30% (n = 3) of the children had body of balance, 20% (n = 2) showed improvement in social adjustment, 10% (n = 1) of the children showed improvement in perception, 20% (n = 2) had a significant improvement in attention, and only 10% (n = 1) did not see any progress in treatment. It is concluded that equine therapy favored the children with PC in the view of parents / guardians.

Keywords: Hippotherapy. Cerebral palsy. Physiotherapy.

I. Concludente do curso de fisioterapia da Faculdade Integrada do CearáII. Docente do curso de Fisioterapia da Faculdade Integrada do CearáIII. Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Ceará, Doutora em Ciências MédicasIV. Docente do curso de Fisioterapia da Faculdade Integrada do Ceará, Mestre em EducaçãoV. Docente do curso de Fisioterapia da Faculdade Integrada do Ceará, Doutor em Farmacologia


Machado et alA Contribuição da Equoterapia no Tratamento de Crianças Portadoras de Paralisia Cerebral

INTRODUÇÃO

De acordo com os estudos de Ferraretto1, a Parali-sia Cerebral (PC) foi descrita pela primeira vez em 1843 pelo Dr.Willian John Little, um ortopedista inglês que descreveu 47 crianças portadoras de rigidez espástica. O termo PC foi introduzido por Freud enquanto estuda-va a “Sindrome de Little”. Phelps generalizou o termo PC para diferenciá-lo do termo paralisia infantil, causa-do pelo vírus da poliomielite e que provocava paralisias f lácidas.

Segundo Costa 2, a literatura refere-se à Paralisia Cere-bral como decorrência de falta de oxigenação do Sistema Nervoso ou alguma agressão relacionada ao cérebro ime-diatamente antes da gestação, durante ou após o processo de nascimento. Normalmente, os danos cerebrais ocorrem antes do parto, no parto ou depois do parto.

Kuban; Leviton 3 descrevem como fatores de risco associados à PC no período antes da gestação, ciclos menstruais irregulares e longos; história familiar de PC; doença genética ou mal-formativa. Durante a ges-tação, pode ser ocasionada por retardo de crescimento fetal; gestação gemelar, principalmente em monozigó-ticos. No pós-parto, pode ser por deslocamento prévio da placenta.

Todavia, a incidência de PC tem se mantida a mes-ma nos últimos anos. Leite; Prado 4 vêm destacando que a incidência de Paralisia Cerebral nos países desenvolvidos está entre 1,5 e 2,5 por 1.000 nascidos vivos. Há relatos de incidência geral que é de 7: 1.000, incluindo todos os ti-pos de Paralisia Cerebral. “A equoterapia é um método terapêutico que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde e educação, buscando o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas com necessi-dades especiais 5.”

De acordo com Santos 6, o uso do cavalo na terapia é de extrema importância, por que ele é um agente promotor de ganhos físicos e psíquicos. A equoterapia é uma ati-vidade que exige a participação do indivíduo como um todo, contribuindo assim para o ganho de força muscular, relaxamento, noção do próprio corpo e para o aperfeiçoa-mento da coordenação motora e do equilíbrio. A interação com o cavalo, incluindo os primeiros contatos, os cuidados preliminares, o ato de montar, e o manuseio final, favore-cem o desenvolvimento das novas formas de socialização, de auto confiança e auto-estima.

De acordo com Cirillo 7, o tratamento utilizando o cavalo tem como finalidade a reeducação e a reabilitação motora e mental. Já Mendes 8. descreve que a equotera-pia ajuda no aprendizado por auxiliar na concentração, na atenção e na responsabilidade a respeito das limitações

intelectuais, psicológicas e físicas dos mais diversos com-prometimentos motores.

Segundo Lermontov 9, a equoterapia é uma terapia corporal que traz benefícios aos pacientes em todo o seu ser, e tem como objetivo, promover uma autonomia mo-tora e psicológica ao paciente, permitindo a adaptação à circunstância.

No entanto, Gavarini10 explica que a utilização do cavalo para o tratamento possui duas funções impor-tantes: a principal função é a cinesioterápica e a outra função é a participação no aspecto psíquico, uma vez que o animal é utilizado para desenvolver e mudar atitudes e comportamentos.

A necessidade da realização desse trabalho está em poder mostrar a equoterapia como tratamento de diver-sas patologias, tal como a Paralisia Cerebral, podendo constituir-se em mais uma fonte de pesquisa e de interesse para os profissionais envolvidos na terapia de crianças com Paralisia Cerebral, podendo assim, contribuir para mais avanços no tratamento deste grupo de crianças.

A partir destas colocações, os objetivos deste estudo consistem em: descrever a contribuição da equoterapia no tratamento de crianças portadoras de Paralisia Cerebral sob a visão dos pais/responsáveis na cidade de Fortaleza, e identificar os motivos da indicação da equoterapia para crianças portadoras desta patologia.

METODOLOGIA

O estudo é de caráter descritivo, transversal, explorató-rio, com análise quantitativa dos resultados apresentados.

A amostra foi composta pelos pais ou responsáveis das crianças portadoras de paralisia cerebral, participantes de um programa de equoterapia, num total de 10 crianças. Os pais ou responsáveis participaram mediante a assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido e responderam ao questionário, o qual constava de perguntas objetivas e subjetivas sobre os dados pessoais das crianças, além de dados relacionados ao tratamento das crianças. Foram ex-cluídos os pais ou responsáveis das crianças portadoras de outras patologias ou que não aceitaram participar da pes-quisa mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

A análise e interpretação dos dados estatísticos foram apurados através da planilha eletrônica Microsoft Excel 2007.

O estudo seguiu os aspectos éticos que envolvem a pesquisa com seres humanos, como garantia de confiden-cialidade, de anonimato, da não utilização das informações em prejuízo dos indivíduos e do emprego das informações somente para os fins previstos na pesquisa. Podendo o



estudo ser suspenso a qualquer momento, mediante solici-tação verbal ou por escrito dos participantes.

A coleta de dados ocorreu conforme aprovação do estudo pelo comitê de ética em pesquisa da Faculdade Integrada do Ceará, protocolo nº 048/09 e seguiu as nor-mas da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde – pesquisa envolvendo seres humanos10, assim como da resolução do COFFITO 10/7811.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A amostra foi composta por 10 pais ou responsáveis das crianças portadoras de paralisia cerebral, cuja média de idade destas crianças foi de 6 ± 6,1 anos. Destas, 4% (n=4) eram do sexo feminino e 6% (n=6) do sexo masculino. A coleta de dados foi realizada através de um questionário contendo 13 (treze) perguntas objetivas e subjetivas.

Quando verificado o tipo de paralisia cerebral apre-sentado pela criança, 30% (n=3) das crianças apresentavam a paralisia cerebral do tipo Atetósica, 30% (n=3) dos res-ponsáveis não sabiam informar o tipo de paralisia cerebral apresentado pela criança, 30% (n=3) eram acometidas da paralisia cerebral do tipo Atáxica e 10% (n=1) possuíam o quadro de paralisia cerebral do tipo Espástica.

De acordo com Volpe11, a classificação das encefalo-patias crônicas da infância pode ser feita de várias formas, levando em conta o momento lesional, o local da lesão, a etiologia, a sintomatologia ou a distribuição topográfica. A paralisia cerebral pode ser classificada em: espástica ou piramidal, atetósica, atáxica ou mista. A forma mais fre-quente é do tipo espástica, o que não vai ao encontro com a pesquisa, onde foi verificado que o tipo mais freqüente foi do tipo atetósica e atáxica.

Com relação aos principais déficits funcionais, se-gundo os pais/responsáveis, 70% (n=7) das crianças apresentavam déficit de equilíbrio, 70% (n=7) possuíam déficit perceptual e 20% (n=2) apresentavam déficit de es-trutura espacial.

Segundo Rotta12, os déficits funcionais encontra-dos na paralisia cerebral do tipo atáxica, são alterações importantes do equilíbrio e da coordenação motora, as-sociados à hipotonia muscular. Na forma espástica, foi encontrado déficit de força local ou generalizado. Por-tanto, estes dados vêm ao encontro da pesquisa, no qual relaciona que, segundo os pais/responáveis, 30% (n=3) das crianças possuem a paralisia cerebral do tipo atáxi-ca, consequentemente, essas crianças possuem déficit de equilíbrio.

Na análise quanto à indicação do tratamento, foi pos-sível observar que 50% (n=5) da indicação foi feita por um médico neurologista, 40% (n=4) foi realizada por outro

fisioterapeuta, e em apenas 10% (n=1) a indicação foi feita por um parente.

Com relação aos dados referentes ao tratamento, os pais/responsáveis puderam verificar os avanços percebidos com o tratamento da equoterapia. Observou-se que 10% (n=1) apresentaram menos agitação, 30% (n=3) das crian-ças obtiveram melhora do equilíbrio, em 20% (n=2) houve melhora da adaptação social, 10% das crianças (n=1) apre-sentaram melhora da percepção, 20% (n=2) tiveram uma melhora significativa da atenção e apenas 10% (n=1) não perceberam nenhum avanço no tratamento.

Outras melhoras apresentadas pelas crianças tam-bém foram destacadas pelos pais/responsáveis: 10% (n=1) tiveram uma melhora na qualidade de vida, 10% (n=1) apresentaram uma melhora na percepção, 10% (n=1) das crianças tornaram-se independentes, 10% (n=1) das crian-ças ficaram mais calmas, 10% (n=1) ficaram mais ativas, 20% (n=2) das crianças ficaram mais atentas, em 10% (n=1) houve uma melhora da relação social.

O dado da pesquisa vem ao encontro do que havia des-tacado Cuz 13, ao afirmar que a equoterapia proporciona um controle postural adequado e funcional necessário para a independência motora na vida diária dos pacientes.

Santos 6 afirma que a reeducação corporal e a reintegra-ção social ocorrem, porque o indivíduo tem a possibilidade de descobrir o corpo em suas sensações coordenadas, im-plicando próprios, o encontro consigo mesmo e com o outro.

Concordando com o trabalho de Santos, Garrigue 14 menciona os efeitos terapêuticos da equoterapia em re-lação aos aspectos da comunicação, do autocontrole, da vigilância da relação, da atenção e do tempo da aten-ção; em relação ao melhoramento da psicomotricidade nos aspectos do tônus, da mobilidade das articulações da coluna, do equilíbrio e da postura do tronco ereto, da percepção do esquema corporal, da coordenação; em relação ao melhoramento da natureza técnica, facili-tando as diversas aprendizagens referentes ao cuidado com o cavalo e o aprendizado das técnicas de equitação; em relação ao melhoramento da socialização, facilitan-do a integração de indivíduos com danos cognitivos ou corporais com os demais praticantes e com a equipe multidiscplinar.

Em relação aos obstáculos impostos pelas crianças durante o tratamento, foi verificado que 60% (n=6) apre-sentaram choro e medo do cavalo, 10% (n=1) ficaram agressivas, 70% (n=7) apresentaram como obstáculo ficar longe da mãe.

Os dados podem ser confirmados com relação aos obs-táculos impostos por Freire 15, que relata que o cavalo é visto como um animal potente, elegante, rápido, misterioso,



despertando temores e medos, bem como a admiração e o respeito.

No que diz respeito à perspectiva de melhora do pa-ciente, 90% (n=9) afirmaram que foi observado que com o tratamento, 20% (n=2) das crianças apresentaram melho-ra na agressivividade, 30% (n=3) melhoraram o equilíbrio, 10% (n=1) tiveram uma melhora da percepção, 10% (n=1) apresentaram uma melhora do social, 20% (n=2) não res-ponderam qual foi a melhora, 10% (n=1) começaram a andar. Apenas 10% (n=1) afirmaram que a criança não tem perspectiva de melhora.

Para Uzun 16, o confronto consigo mesmo de se montar a cavalo, é ao mesmo tempo espelho de grandes emoções, uma vez que, montados, tornamo-nos transparentes, isto é, o cavalo tem a capacidade de tirar as máscaras para uma atuação com espontaneidade. Montar a cavalo nos permite, por meio de uma dinâmica motora e relacional, a restauração da nossa imagem corporal, favorecendo o equilíbrio corporal e psíquico.

Quando analisado se a criança se tornou mais inde-pendente, 80% (n=8) afirmaram que sim e 20% (n=2) não perceberam alteração do comportamento.

Os dados vêm ao encontro do que havia destacado Garrigue10, quando afirmou que a equoterapia exige a participação do corpo inteiro do praticante, contribuindo assim, para o seu desenvolvimento global e consequente-mente melhora da independência.

No que diz respeito ao bem estar do paciente ao reali-zar o tratamento, foi verificado que 90% (n=9) afirmaram que sim, e apenas 10% (n=1) afirmaram que a criança não se sente bem ao realizar o tratamento.

Conforme Elkan 17, são inúmeros os estímulos relacio-nados ao cavalo. Seu ambiente é natural, diferenciado da área urbana, constituído por um picadeiro (piso em terra) e área exterior, onde podem ser encontrados outros animais, plantas, árvores, etc. Há uma riqueza de informações pro-prioceptivas e cinestésicas, sensações de posição do corpo e de movimento durante o contato físico entre o prati-cante (como é chamado o paciente da equoterapia) e o animal. Todos estes estímulos provocam um bem estar no praticante.

Porém, Stokes 18 destaca que o animal não atua apenas como um espelho, onde são projetadas as dificuldades, os progressos e as vitórias, mas também como novo estímulo que propicia novas percepções e vivências, atri-buição de novos significados. Por meio da relação com o cavalo, a criança pode controlar as emoções iniciais, tais como o medo, enfrentando o desafio de montá--lo e, sentada, numa posição superior, direcioná-lo.

Cavalgar um animal dócil, porém de porte avantajado, leva o praticante a experimentar sentimentos de liber-dade, independência e capacidade, sentimentos estes importantes para a aquisição de autoconfiança, realiza-ção e auto-estima.

De acordo com Uzun 16, o cavalo possui três andadu-ras naturais: o passo, o trote e o galope. O primeiro é marchado, lento, ritmado a quatro tempos, simétricos, em que todo os movimentos produzidos de um lado do animal ocorrem da mesma forma do lado oposto. O tro-te é uma andamento simétrico, saltado, fixado a dois tempos, em que os membros de cada bípede diagonal se elevam e pousam simultaneamente, com um tempo de suspensão entre o pousar de cada um. E o galope é um andamento assimétrico, saltado, muito movimen-tado e a três tempos, razão dos amplos movimentos do pescoço do animal. Uzun 16 ainda afirma, que a carac-terística mais importante para a equoterapia é que o passo produzido pelo cavalo transmite ao cavaleiro, uma série de movimentos sequenciados e simultâneos, resul-tando num movimento tridimensional, determinando um ajuste tônico na musculatura para a manutenção do equilíbrio e da postura; através destes movimentos irá possibilitar ao praticante uma melhora no que diz res-peito ao treino de equilíbrio.

CONCLUSÃO

Pode-se perceber, segundo a descrição ao longo des-te estudo, que as crianças portadoras de paralisia cerebral possuem inúmeras deficiências motoras, como: déficit de equilíbrio, hipotonia muscular, atraso no desenvolvimento normal, na vida diária da criança e em seu convívio social.

Através deste estudo foi possível obter dados importan-tes sobre a contribuição da equoterapia no tratamento de crianças portadoras de paralisia cerebral, sobre os avanços percebidos pelos pais/responsáveis durante o tratamento, e ainda sobre os obstáculos impostos pelas crianças.

Foi observado que a equoterapia é de grande importân-cia para o tratamento de crianças portadoras de paralisia cerebral, havendo uma melhora em diversos fatores, tais como: melhora do equilíbrio, da percepção e do social; po-rém, estes fatores, ficaram de certo modo individualizados nas crianças em estudo.

Conclui-se que a equoterapia tem uma contribuição no tratamento de crianças portadoras de paralisia cerebral. Entretanto, deve ser salientada a necessidade de apro-fundamento e realização de novas pesquisas no referido campo de atuação.



REFERÊNCIAS

1. Ferrareto I. Paralisia cerebral: aspectos práticos. São Paulo: Memnom; 1998.2. Costa M. Incapacidade motora cerebral.”paralisia cerebral”. [acesso 2009 Fev 5]. Disponível em: http://www.

wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude /fisioterapia/vari edades/paralisia-cerebral.htm. 3. Kuban KCK, Leviton A. Cerebral palsy. Eng J Med. 1994; 20: 188-95.4. Leite JMRS, Prado GF. Paralisia cerebral aspectos fisioterapêuticos e clínicos. [2009 Maio 24]. Disponível em:

http/WWW.unifesp.br/dneuro/neurociências/vol12-1/paralisiacerebral. htm.5. Conselho Federal De Fisioterapia e Terapia Ocupacional-COFFITO. Resolução COFFITO-10 de 03 de julho de

1978. Aprova o Código de ética profissional de fisioterapia e terapia ocupacional. Diário Oficial da União. Brasília p.5, 265-5268, Seção I, parte II, 22 de setembro de 1998.

6. Santos SLM. Fisioterapia na equoterapia. São Paulo: Idéias e Letras; 2005.7. Cirillo LC. Equoterapia. Apostila de equoterapia Brasília: ANDE-BRASIL; 20018. Mendes AM. Os benefícios da equoterapia para crianças com necessidades educativas especiais. [2009 Mar 2].

Disponível em: http:// WWW.equoterapia.com.br/arigos.php .9. Lermontov T. A psicomotricidade na equoterapia. São Paulo: Idéias e Letras; 2004.10. Gavarini G. Aspectos teóricos da reabilitação eqüestre. In: Moura W, coordenador.Coletânea de artigos traduzidos pela equipe do Princípio do Programa de equoterapia do Pará.Pará, 1997.11. Volpe JJ. Intra cranial hemorrhage: Intraventricular hemorrhage of the premature infant. In: Volpe JJ. Neurology of

the newborn. 3ª. Ed. Philadephia: W.B.Saunders Company; 1995. p. 403-63.12. Rotta NT. Paralisia cerebral. In: Melo-Souza DE, editor. Tratamento das doenças neurológicas. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan; 2000. p.750-2.13. Cruz RAS. Equoteraoia:método terapêutico eficiente para o controle postural. Fisioterapia Brasil. 2002 Out –

Dez; 1(2):61-2.14. Guarrigue R. A prática da equoterapia. In: Coletânea de trabalhos, 1º Congresso Brasileiro de equoterapia.

Brasília, DF ANDE/BRASIL; 1999. p.19-23.15. Freire HBG. Equoterapia: teoria e técnica: uma experiência com crianças autistas. São Paulo: Vetor; 1999.16. Uzun AL. Equoterapia aplicação em distúrbios do equilíbrio. São Paulo: Vetor; 2005.17. Elkan IL. Neurociência: Fundamentos para a reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.18. Stokes, M. Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier; 2000.

Submissão:12/06/2011 Aceite: 05/08/2011


Prevalência de Condromalácia Patelar entre Mulheres Praticantes de Musculação, Spinning e Jumping

Vanêssa Lacerda GirãoI Ismênia de Carvalho BrasileiroII

Mário Muniz AmorimIII Giselle Notini ArcanjoIV

RESUMO

O joelho é uma articulação de carga, de grande amplitude de movimento e a patela é um osso sesamóide situado dentro do prolongamento do tendão do quadríceps. A condromalácia patelar é uma doença degenerativa da cartilagem da patela. Um quadríceps fortalecido pode evitar falhas e manter a patela centrada. Assim, a escolha da atividade física ideal ainda é tema de dúvidas de pessoas que não possuem le-sões osteomioarticulares e naquelas que possuem lesões, dores e alterações anatômicas. O objetivo deste estudo foi investigar a prevalência de condromalácia patelar entre mulheres praticantes de musculação, spinning e jumping, analisando a existência da sintomatologia de dor femoropatelar após o início da prática dessas atividades físicas, comparando qual o sinal e o sintoma da condromalácia patelar é mais recor-rente entre as mulheres que praticam as atividades físicas avaliadas, e se o tempo de atividade física praticada gerou mais sinais e sintomas da condromalácia patelar. A pesquisa utilizou uma amostra de 45 mulheres entre 18 a 30 anos, que realizavam atividade física como jumping, spinning e musculação em três academias. A amostra foi dividida em Grupos I, II e III, compostos cada um por 15 mulheres escolhidas de forma aleatória, praticantes apenas de uma atividade física avaliada. A coleta de dados foi realizada por meio de um questionário e foi realizada uma avaliação funcional do joelho, com testes de condromalácia patelar. Não houve prevalência significativa da patologia entre as três modalidades, pois a condromalácia patelar foi verificada em poucas voluntárias. Quanto à referência de dor no joelho após o início da atividade física, apenas 20% das entrevistadas que faziam musculação disseram que passaram a sentir, sendo a mesma porcentagem no spinning, com um valor menor de 6,7% de sintomatologia no jumping. Quanto ao sinal e o sintoma da condromalácia patelar que foi mais recorrente entre as avaliadas, verificou-se que existiu associação somente na categoria dor, para as praticantes do spinning e jumping, e a crepitação para a modalidade de musculação. Quanto ao número de sinais e sintomas da condromalácia patelar, notou-se a correlação com o tempo em que as mulheres praticavam as três modalidades de atividades. Portanto, conclui-se que dentre as três atividades físicas avalia-das, a musculação obteve uma maior existência de praticantes com a patologia, além da verificação que após as atividades de musculação e spinning, as praticantes possuíam uma porcentagem igualitária quanto à iniciação de sintomatologia da dor femoropatelar, além de que o sinal e o sintoma mais recorrente da patologia foi a dor para as modalidades de spinning e jumping, e crepitação para a modalidade de musculação, além de que, quanto maior o tempo de atividade física, maior o aparecimento de sinais e sintomas da patologia.

Palavras-chave: Prevaência. Condromalácia. Esportes

ABSTRACT

The knee joint is a load of great range of motion, the patella is a sesamoid bone located within the extension of the quadriceps tendon. Chondromalacia patella is a degenerative disease of the cartilage of the patella. A stronger quadriceps avoid gaps and keep the patella cen-tered. Thus, the ideal choice of physical activity remains the subject of questions from people who have no injuries osteomyoarticular and those who have injuries, pain, and anatomical changes. The aim of this study was to investigate the prevalence of patella chondromalacia women bodybuilders, spinning and jumping, analyzing the existence of symptoms of femoro- patellar pain after starting the practice of these physical activities, where comparing the sign and symptom of chondromalacia patella is most recurrent among women who practice physical activities evaluated and if the time of physical activity has generated more signs and symptoms of chondromalacia patella. The research used a sample of 45 women between 18-30 years, who performed physical activity such as jumping, spinning and weight training into three academies. The sample was divided into Groups I, II and III each composed of 15 women chosen at random, only practitioners of a physical activity assessed. Data collection was conducted through a questionnaire and a functional evaluation was performed with tests of knee chondromalacia patella. There was no significant prevalence of pathology among the three modes, for patellar chondromalacia

I. Discente do curso de Fisioterapia da Estácio - Faculdade Integrada do Ceará (FIC).II. Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente, Fisioterapeuta do núcleo de Tratamento e Estimulação precoce, Docente do curso de Fisioterapia da Estácio - Faculdade Integrada do Ceará (FIC).III. Especialista em Saúde Pública, Chefe do setor de Reabilitação Esportiva do Hospital Uniclinic, Docente do curso de Fisioterapia da Estácio - Faculdade Integrada do Ceará (FIC).IV. Mestre em Educação em Saúde, Fisioterapeuta, Docente do curso de Fisioterapia da Estácio - Faculdade Integrada do Ceará (FIC).


Girão et alPrevalência de Condromalácia Patelar entre Mulheres Praticantes de Musculação, Spinning e Jumping

was found in a few volunteers. As for the reference of knee pain after the onset of physical activity, only 20% of respondents said they did bodybuilding began to feel, and the same percentage in the spinning, and with a lower value of 6.7% of symptoms in jumping. As for the sign and symptom of chondromalacia patella was evaluated among the most recurrent. It was found that the association existed only in the category killer for the practitioners of spinning and jumping and roaring for the sport of bodybuilding. Regarding the number of signs and symptoms of chondromalacia patella was noted to correlate with the time in which women practiced the three kinds of activities. It was concluded that among the three physical activities assessed, bodybuilding had a greater availability of practitioners with the pathology, and after checking that the activities of fitness and spinning the practitioners possessed an equal percentage as the initiation of symptoms of pain femoro-patellar beyond which the sign and symptom of the disease was recurrent pain to the terms of spinning and jumping, and crackle to the sport of bodybuilding, and that the longer the duration of physical, increased the onset of signs and symptoms of pathology.

Key words: Prevalence. Chondromalacia. Sports

INTRODUÇÃO

O joelho é uma articulação de carga, de grande amplitude de movimento, situada na porção central do membro inferior. A articulação femoropatelar faz parte dos dois sistemas arti-culares do joelho: femoropatelar e femorotibial. A patela é um osso sesamóide situado dentro do prolongamento do tendão do quadríceps. Tem forma triangular, com um vértice infe-rior e está situada em frente à tróclea femoral, que por sua vez situa-se na face anterior da porção distal do fêmur e projeta-se à frente para formar os côndilos femorais 1.

Uma dor de etiologia fêmoro-patelar é caracteristica-mente anterior e se acentua nas posições que submetem esta articulação a maior carga. A dor de origem femoropa-telar é freqüente, complexa e ainda discutida do ponto de vista de diagnóstico e tratamento 2.

A condromalácia patelar é uma doença degenerativa da cartilagem da patela, onde a mesma se torna rugosa. Pode ser causada por desequilíbrio muscular, valgismo, ou patela desalinhada. É mais comum em mulheres pelo fato detas possuírem um ‘’valgismo fisiológico’’, ou seja, por te-rem o quadril mais alargado, as extremidades superiores dos ossos das coxas se afastam provocando a aproximação dos joelhos 3.

Dentre outros fatores, a condromalácia patelar está as-sociada ao desequilíbrio funcional do músculo quadríceps, especialmente com a atrofia do músculo vasto medial e com o encurtamento do trato iliotibial 4.

Há freqüentemente, um derrame líquido e pode-se sentir um amolecimento à compressão na face profunda da patela, após tê-la deslocado para um lado. Os movimentos podem ser acompanhados por uma crepitação transmitida à mão do examinador sobre a patela 5. A palpação da pa-tela é dolorosa, principalmente na parte inferior da faceta medial e na inserção do tendão patelar, mas essa dor deve ser reconhecida pelo paciente como sendo o seu sintoma 6.

O quadro clínico se caracteriza por dor na região ante-rior do joelho, que se acentua com o subir e descer escadas ou rampas, com a posição assentada prolongada, com o

agachar e nos esforços físicos. Alguns indivíduos relatam a presença de falseio, que ocorre mais com o joelho em extensão, durante a marcha2. Desta forma, indivíduos com condromalácia patelar apresentam uma ligeira atrofia do quadríceps, que cada vez irá sendo mais visível 7.

Um quadríceps fortalecido evitará as falhas e mante-rá a patela centrada, impedindo os deslocamentos e, por conseqüência, os bloqueios em flexão. Contudo, ainda que não seja recomendável o uso de muita carga para fortale-cer o joelho, poderá ser utilizada uma resistência maior do que em casos de pacientes com patologias degenerativas7. A prática regular de atividade física, encerra a possibilida-de de reduzir diretamente o risco para o desenvolvimento da maior parte das doenças crônicas degenerativas 8.

As pessoas com condromalácia patelar não são proi-bidas de praticarem musculação, devendo-se considerar que o pico máximo de pressão da patela no fêmur, ocorre em níveis intermediários de extensão em cadeia cinética aberta e próximos a ângulos máximos de f lexão de cadeia cinética fechada, ou seja, deve-se evitar estes movimentos3. A grande vantagem da musculação sobre as outras ativida-des de uma academia é a possibilidade de individualizar-se o treinamento 9.

O trabalho deve, além de reforço da musculatura da coxa (tanto extensora como flexora), melhorar as condi-ções proprioceptivas do joelho, começando com isometria de coxa, evitando-se a f lexo-extensão do joelho, mas com a melhora do tônus muscular, deve-se partir para movi-mentos mais complexos do joelho. Deve-se ser realizado também alongamento dos adutores e fortalecimento do vasto medial, com extensão de joelho, desde que seja nos últimos 30° graus para dar bastante ênfase no vasto medial oblíquo (VMO) 10.

O treinamento em bicicletas estacionárias ou a ativi-dade de spinning vem ganhando um espaço nos clubes e academias 11. O spinning deve ser aliado à musculação, pois como a bicicleta de spinning, tem uma roda na frente



que tem mais ou menos 20 kilos. É importante que a pes-soa que vai praticar a atividade tenha força para pedalar e essa força é conseguida principalmente com musculação. Mas existem muitas controvérsias sobre o efeito do spin-ning sobre o joelho 12.

Por isso a avaliação da biomecânica do exercício e dos grandes grupos musculares envolvidos, torna-se impor-tante na transmissão de força para as pernas e prevenção de dores, dormências e lesões nos membros inferiores 13.

O praticante não deve sentir nenhum tipo de dor. Se ocorrer dores persistentes, o praticante deverá parar e des-cer da bicicleta, analisando-se o caso, e se necessário, ser encaminhado a um serviço especializado11. Assim, alunos com problemas femoropatelares, devem ter cautela ao re-alizar aulas de spinning, especialmente durante as aulas, quando o aluno é estimulado a simular subidas ou ao per-manecer longos períodos nas aulas de spinning 13.

Para Silva & Oliveira12, os joelhos estão sujeitos a várias contusões em atividades com bicicleta, como por exemplo, condromalácia, torções, entorses, bursites. Estes problemas são atribuídos muitas vezes a ajustes incorretos no selim, o que influi diretamente na aplicação de gran-des forças. Deve-se fazer o fortalecimento do quadríceps sem que ocorra carga excessiva na patela, evitando-se ao máximo, exercícios em que haja grande flexão do joelho, mantendo-o com no máximo, 30 a 45º de f lexão.

Outra atividade que é modismo nas academias e que trabalha focando os membros inferiores e o condiciona-mento aeróbico é o jumping. Trata-se de uma aula, na qual são realizados movimentos em um mini-trampolim, promovendo a redução do impacto nas articulações, possi-bilitando cerca de 80% de absorção dos impactos 14.

As aulas de jumping também podem ser conciliadas com o trabalho da musculação. Ao realizar uma aula não deverão ser realizados movimentos que exijam muita força dos membros inferiores, de preferência deve-se intercalar o trabalho em dias alternados. Os saltos implicam em um ciclo muscular alongamento/encurtamento das estruturas musculotendinosas do aparelho extensor do joelho, as-sociado a mecanismos de absorção de forças de impacto durante a recepção na cama elástica 15.

Desta forma, o impacto dos saltos do jumping, pode causar microlesões, que quando não tratadas, podem alte-rar a funcionalidade articular.

Nos casos de diagnóstico confirmado de condromalá-cia, dependendo do estágio da lesão condral, o indivíduo provavelmente estará incapacitado para o desporto de alto nível. Entretanto, estes indivíduos não devem desistir de sua atividade física, contribuindo para a melhoria da função muscular, sendo recomendada nos programas de prevenção e tratamento 16.

Assim, a escolha da atividade física ideal, ainda é tema de muitas dúvidas de pessoas que não possuem lesões os-teomioarticulares e naquelas que possuem lesões, dores, e alterações anatômicas. Portanto, o presente estudo, pretende esclarecer dúvidas sobre a incidência de con-dromalácia patelar em mulheres praticantes de atividades físicas, como a musculação, o spinning e o jumping.

OBJETIVO

Este estudo teve como por objetivo investigar a preva-lência de condromalácia patelar entre mulheres praticantes de musculação, spinning e jumping, analisando a existên-cia da sintomatologia de dor femoropatelar, após o início da prática dessas atividades físicas, comparando qual sinal e sintoma de condromalácia patelar é mais recorrente entre as mulheres que praticam as atividades físicas avaliadas, e se o tempo de atividade física praticada gerou mais sinais e sintomas da condromalácia patelar.

MÉTODO

A pesquisa desenvolvida foi do tipo quantitativa, transversal e descritiva, a qual utilizou uma amostra de 45 mulheres entre 18 a 30 anos, que realizavam atividade física como jumping, spinning e musculação em três aca-demias, na cidade de Fortaleza, Ceará. A coleta de dados foi realizada no período de maio de 2010, após a aprovação do Comitê de Ética da Faculdade Integrada do Ceará, sob o número 149/09. A amostra foi dividida em Grupos I, II e III, compostos cada um por 15 mulheres escolhidas de forma aleatória, praticantes apenas de uma atividade física avaliada.

Foram critérios de inclusão para pesquisa, mulheres praticantes de apenas uma atividade, com permanência de no mínimo três meses de prática na respectiva ativi-dade física, com idade entre 18 a 30 anos que assinaram espontaneamente o termo de consentimento livre e es-clarecido. Foram excluídas da pesquisa as voluntárias que praticavam mais de uma atividade física, que sofreram traumatismo na patela e no joelho, que possuíam outras patologias de origem traumática ou reumática na articu-lação do joelho, que não se encontravam na faixa etária estabelecida, que praticavam a atividade física estudada por menos de três meses e as que se recusaram a parti-cipar da pesquisa e, portanto, não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e pós-esclarecido, além daquelas que desistiram no momento da pesquisa.

A coleta de dados foi realizada por meio de um ques-tionário com informações sobre existência de problemas ortopédicos; conhecimento sobre a patologia; tempo de



prática de atividade física; frequência de prática física na semana; permanência em minutos em cada treino/aula; in-tensidade de realização da prática física; dor no joelho por alguma atividade, como subir e descer escadas; escala analó-gica visual da dor; dor no joelho devido ao posicionamento sentado; existência de crepitações, ruídos, dores ao agacha-mento ou durante a extensão do joelho. Questionou-se ainda se a atividade física praticada trouxe alguma dor no joelho ou alívio dos sintomas pré existentes; se antes do início da prática física houve realização de tratamento fisioterapêutico para o joelho; se foi realizado como complemento e anotado no instrumento da avaliação funcional do joelho, o teste de condromalácia patelar, no intuito de avaliar se houve lesão condral, além do teste passivo de flexão e extensão do joelho, para a avaliação de crepitações, ruídos e dor.

As avaliadas foram abordadas aleatoriamente nas aca-demias, antes ou depois de seus respectivos treinos. Antes da realização do questionário e da avaliação, as voluntárias da pesquisa foram informadas sobre o teor da pesquisa, preenchendo o termo de consentimento livre e esclarecido, ga-rantindo o total sigilo das informações obtidas e preservando os princípios éticos. As avaliadas responderam o questionário e em seguida foi realizada a avaliação funcional individual em local reservado e tranqüilo disponibilizado pela academia, garantindo assim, a privacidade da avaliação. O questionário e a avaliação foram realizados pelos pesquisadores.

A análise e interpretação dos dados estatísticos e os tra-tamentos das informações, foram baseados e apurados por meio de planilha eletrônica, no sistema SPSS-Statistical versão 12.0 e apresentados sob a forma de figuras, gráficos.

A pesquisa foi realizada após apreciação, aprovação e autorização do Comitê de Ética da Faculdade Integrada do Ceará, seguindo as normas da Resolução n.º196/96 do Conselho Nacional de Saúde17 e do código de ética do fisioterapeuta e do terapeuta ocupacional – Resolução COFFITO-10 18.

RESULTADOS

No período do estudo, foram abordadas 45 mulheres, sendo divididas em três grupos (I, II, III), sendo cada grupo, constituído por quinze participantes. O grupo I foi composto por mulheres que praticavam musculação, o grupo II por praticantes de spinning e o grupo III, alunas da modalidade de jumping. A idade média das voluntárias foi de 22,9 para as mulheres integrantes do grupo I; 23,5 para o grupo II e 23,2 para o grupo III. Nota-se assim, que houve um equilíbrio entre as idades médias dos três grupos. A média (em meses) do tempo de atividade física para as três modalidades foi 15 e a freqüência semanal para as três modalidades, obteve uma média de 3,2

Conforme apresentado no gráfico 1,quanto ao teste de condromalácia patelar, não houve prevalência significativa da patologia entre as três modalidades, sendo a condro-malácia patelar verificada em poucas voluntárias. Foi visto que a musculação teve maior resultado positiva quanto à existência da condromalácia patelar, sendo apresentado em 33,3% (n=5) da amostra; em contrapartida, 26,7% (n=4) no jumping e 20% (n=3) no spinning.

Gráfico 1 – Distribuição percentual do teste para condromalácia patelar.

Fonte: Dados da pesquisa (2010).

Quanto à referência de dor no joelho após o início da atividade física, apenas 20% das entrevistadas que faziam musculação disseram que passaram a sentir, sendo a mes-ma porcentagem no spinning e 6,7% de sintomatologia no jumping, de acordo com o gráfico 2.

Gráfico 2- Distribuição percentual quanto à existência de dor femoropatelar depois do início da prática física.


Quanto ao sinal e sintoma da condromalácia pate-lar que foi mais recorrente entre as avaliadas, aplicou-se o teste estatístico do qui – quadrado de Pearson. Cru-zaram-se os resultados dos dois testes (condromalácia patelar- T. C. P e passivo de f lexão e extensão de joe-lho- T. P. F. E. J) para as três modalidades (musculação, spinning e jumping), cruzando os resultados positivos e negativos do teste condromalácia patelar, com o ter ou não ter crepitação, ruído e dor, no teste passivo de f lexão e extensão do joelho, conforme apresentado nos gráficos 3, 4 e 5.



Gráfico 3 - Distribuição percentual quanto à aparição dos sintomas da condromalácia patelar no teste para condromalácia patelar (T. C. P) e o teste passivo de flexão e exten-são do joelho(T. P. F. E. J) nas praticantes de musculação.


Verificou-se que existiu associação somente na ca-tegoria dor, para as praticantes do spinning e jumping (p< 0, 005) (gráfico 4 e 5).

Gráfico 4- Distribuição percentual quanto à aparição dos sintomas da condromalácia patelar no teste para condromalácia patelar (T. C. P) e o teste passivo de flexão e exten-são do joelho (T. P. F. E. J) nas praticantes de spinning.


Na categoria crepitação, a relação de dependência só pôde ser notada para as praticantes de musculação (p= 0, 002) (gráfico 3).

Gráfico 5- Distribuição percentual quanto a aparição dos sintomas da condromalácia patelar no teste para condromalácia patelar (T. C. P) e o teste passivo de flexão e exten-são do joelho (T. P. F. E. J) nas praticantes de jumping.


Dessa forma, verificou-se com a correlação de Pear-son, que o número de sinais e sintomas da condromalácia patelar está correlacionado com o tempo que as mulheres praticam as três modalidades de atividades físicas, sen-do que a maior significância é para prática de spinning

(p= 0, 002), seguidas de musculação (p= 0, 004) e jum-ping (p= 0, 030).

DISCUSSÃO

A condromalácia patelar é uma lesão degenerativa, que uma vez instalada não tem cura. As medidas possí-veis são o controle dos fatores que minimizam a dor para que o indivíduo possa voltar a realizar suas atividades, sejam elas competitivas ou de lazer 19. A dor de origem femoropatelar é freqüente, complexa e ainda discutida no ponto de vista de diagnóstico e tratamento, incluindo indicações e contra-indicações quanto à prática de ativi-dades físicas 2.

No presente estudo, observou-se que não houve pre-valência significativa da condromalácia patelar entre as mulheres praticantes das três modalidades avaliadas, sendo positivo na modalidade da musculação em 33,3%, significando apenas 5 mulheres, das 15 avaliadas nessa modalidade, enquanto no jumping, 26,7%, traduzindo presença da patologia em 4 voluntárias, dentre as 15 ava-liadas dessa atividade, e na modalidade spinning apenas 20%, correspondendo apenas 3 resultados positivos. O que questiona-se, é se o número de pessoas que pos-suem condromalácia patelar possuem medo em relação à piora do quadro e acabam por não realizar atividades físicas, ou se as pessoas que já possuíam a patologia, obtiveram melhora do quadro devido à aplicação da ati-vidade física.

Segundo Pretice e Voight 20, devido à escolha da ativi-dade física por pessoas que possuem lesões na articulação do joelho, ainda ser uma inquestionável dúvida, entre qual atividade seria a mais indicada, e quanto à hipótese da piora do quadro pela escolha errada da modalidade des-portiva, muitas pessoas tornam-se sedentárias.

A adoção de um estilo de vida não-sedentário, calcado na prática regular de atividade física, encerra a possibilida-de de reduzir diretamente o risco para o desenvolvimento da maior parte das doenças crônicas e degenerativas, além de servir como elemento promotor de mudanças com rela-ção a fatores de risco para inúmeras outras doenças 8.

Quanto à existência de sintomatologia femoropatelar após o início da prática física, observou-se que a muscu-lação e o spinning tiveram a mesma porcentagem, sendo 20%, enquanto o jumping, com um percentual de 6,7%, foi a atividade em que a dor foi menos relatada por suas praticantes. No entanto, para Kautzner21, os saltos são os maiores causadores de lesões do joelho; a fase de impul-são é a que mais exige da musculatura do indivíduo. As lesões no joelho estão associadas também à fadiga e ao impacto no momento da impulsão. A fadiga dificulta o



amortecimento do impacto, gerando maior sobrecarga nos membros inferiores. Para Perantoni 22, além de ser um pro-grama que proporciona condicionamento físico, o jumping melhora a resistência geral e aumenta a força muscular dos membros inferiores.

As pessoas com condromalácia patelar não são proibi-das de praticarem musculação, porém deve-se ter cautela durante a aplicação do exercício físico, pois quando um exercício é realizado de forma incorreta, os resultados po-dem tornar-se insatisfatórios 3.

Para Alencar e Matias 23, é recomendado que orto-pedistas e fisioterapeutas, atuando na área desportiva, adquiram conhecimento acerca das técnicas envolvidas no spinning, possibilitando identificar se a lesão possui ori-gem relacionada ao treinamento ou a ajustes inadequados dos componentes da bicicleta.

A atividade física, assim como sua ausência, tem papel fundamental no que diz respeito à síndrome patelofemo-ral. Seja como fator causal, seja como tratamento 19.

Para determinar o sinal e o sintoma da patologia que foram mais recorrentes entre as mulheres avaliadas, foi realizada uma correlação entre o teste de condromalácia patelar e o teste passivo de f lexão e extensão do joelho, com o intuito da verificação da presença de dor, crepitação e ruídos nas avaliadas que obtiverem resultado positivo e negativo no teste específico da patologia. Verificou-se que crepitação foi o sintoma mais apresentado na modalidade musculação, enquanto que nas praticantes de spinning e jumping, a dor foi o sintoma mais apresentado.

O sintoma mais comum da condromalácia patelar é a dor. Pode-se ainda haver sensação de esmagamento ao f le-xionar e ao estender o joelho, além de ruídos, crepitação e dor no teste de compressão patelar 19.

A musculação teria sua função principal na fase geral do período preparatório, onde o treinamento físico ob-jetiva o desenvolvimento do potencial fisiológico e das habilidades motoras, no entanto, quando pessoas possuem lesões osteomioarticulares, deve-se ter cautela, pois uma carga excessiva não indicada para esses indivíduos poderá causar a piora das manifestações clínicas preexistentes 24.

Há uma discussão sobre o caráter lesivo da modali-dade do spinning, contudo, sua prática realizada dentro de padrões de segurança, acaba desmistificando esse es-tereótipo. Desta forma, evidencia-se a necessidade de os profissionais atualizarem-se, nos aspectos relacionados à prevenção 12.

Verificou-se também através deste estudo, que quan-to maior o tempo de atividade física praticada, maior foram os aparecimentos dos sinais e sintomas da síndro-me patelofemoral, sendo o spinning, a modalidade que mais apresentou significância, seguido pela musculação e jumping. No entanto, não houve prevalência signifi-cativa da patologia nas avaliadas das três modalidades físicas.

Do ponto de vista da prevenção de lesões, em busca da qualidade de vida, cada vez mais profissionais liga-dos à área de desportivo e saúde, estão conscientes da importância de oferecerem atividades prescritas indivi-dualmente, a partir de informações avaliadas para esta finalidade 25.

A prescrição adequada de atividade física contempla as seguintes variáveis: tipo, duração, intensidade e fre-quência semanal. Inúmeras combinações destas variáveis podem proporcionar resultados positivos, como também negativos 26.

CONCLUSÃO

Dentre as atividades físicas avaliadas, a musculação apresenta mais praticantes com condromalácea patelar. Após atividades de musculação e spinning, as pratican-tes possuem queixas sintomatológicas similares da dor femoropatelar. O sintoma mais recorrente é o de dor, para spinning e jumping, e o sinal crepitação, para a muscula-ção. Quanto maior o tempo de atividade física, maior o aparecimento de sinais e sintomas.

Assim, o modo correto da aplicação, bem como a rea-lização da atividade física, interfere direta e indiretamente em resultados positivos ou negativos na execução das re-feridas práticas.

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Submissão: 13/07/2011 Aceite: 25/09/2011


Pré-Eclâmpsia e Desfecho Nutricional Neonatal: Avaliação por Múltiplos Parâmetros

Ana Ciléia Pinto Teixeira HenriquesI

Karla de Abreu Peixoto MoreiraII

Denise Medeiros PontesIII Raimunda Hermelinda Maia MacenaIV

Francisco Herlânio Costa CarvalhoV

RESUMO

As síndromes hipertensivas na gestação têm reconhecido impacto em desfechos perinatais adversos, associados ao déficit de cres-cimento, devido às condições restritas de desenvolvimento fetal decorrentes da patologia. A utilização da relação de parâmetros antropométricos tem se mostrado útil no reconhecimento de condições de restrição e aceleração do crescimento fetal, por serem eficazes em descrever a composição e a proporcionalidade corpórea, sendo mais acuradas do que medidas isoladas para identifi-car a morbidade perinatal. O estudo objetivou analisar a condição nutricional de recém-nascidos de gestantes com pré-eclâmpsia através de múltiplos parâmetros. Tratou-se de estudo seccional, descritivo e documental, no qual foram analisados 50 prontuários de recém-nascidos de gestantes com diagnóstico confirmado de pré-eclâmpsia. Calcularam-se as relações Índice Ponderal de Ro-hrer (IP), peso/comprimento, peso/perímetro cefálico (P/PC) e comprimento/perímetro cefálico (C/PC). Verificou-se que 72% dos recém-nascidos apresentaram baixo peso ao nascer e mesmo que 60% tenham sido classificados como AIG, quando considerada a avaliação do IP, a maioria apresenta esta relação com valores considerados baixos (<2,50). A utilização do IP parece ser um im-portante indicador da real condição nutricional do recém-nascido, visto a discordância de frequência dos classificados com peso adequado à idade gestacional e dos que apresentaram valores de IP adequados.

Palavras-chave: Avaliação Nutricional. Hipertensão induzida pela gravidez. Epidemiologia.

ABSTRACT

Hypertensive disorders in pregnancy have recognized impact of adverse perinatal outcomes associated with growth retardation due to restricted fetal development conditions resulting from pathology. The use of anthropometric parameters rate has proven useful in the recognition of restriction conditions and acceleration of fetal growth, to be effective in describing the composition and pro-portionality of body, being more accurate than individual measures to identify perinatal morbidity. The study aimed to analyze the nutritional status of infants born to pregnant women with preeclampsia across multiple parameters. It was cross-sectional study, descriptive and documentary in which 50 medical records of infants born to women with a confirmed diagnosis of preeclampsia were analyzed. Relations were calculated Rohrer’s Ponderal Index (PI), weight / length, weight / head circumference (P/PC) and length / head circumference (C/PC). It was found that 72% of newborns had low birth weight and even 60% were classified as AIG, when considering the evaluation of IP, most of them have this rate with values considered low (<2.50). The use of IP seems to be an important indicator of the actual nutritional status of the newborn because of the disagreement frequency classified as appropriate weight for gestational age and with appropriate values of IP.

Key words: Nutrition Assessment. Hypertension Pregnancy Induced. Epidemiology.

I. Mestranda em Saúde Pública/FAMED/UFC. Bolsista do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico/CNPq. Fortaleza-CE, Brasil. E-mail: [email protected]. Doutoranda em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal do Ceará/UFC. Docente da disciplina de Saúde da Mulher e do RN da Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza/FAMETRO. E-mail: [email protected]. Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Fortaleza-CE, Brasil. E-mail: [email protected] IV. Docente da Universidade Federal do Ceará - Centro de Ciências da Saúde/CCS/ Faculdade de Medicina/FAMED - Curso de Fisioterapia. Fortaleza-CE, Brasil. E-mail: [email protected]. V. Doutor em Obstetrícia pela Universidade Federal de São Paulo/ UNIFESP. Docente da Pós-graduação em Saúde Coletiva da UFC. Fortaleza-CE, Brasil. E-mail: [email protected]


Henriques et alPré-Eclâmpsia e Desfecho Nutricional Neonata

INTRODUÇÃO

O crescimento fetal caracteriza-se por uma sequência de crescimento de tecidos e órgãos, diferenciação e ma-turação, que são determinados pela oferta materna de substrato, transferência placentária desses substratos e pelo potencial de crescimento determinado pelo genoma, porém, não são conhecidos claramente os fatores que inte-ragem para os desvios do crescimento fetal 1.

Reconhece-se que o crescimento fetal está intimamente vinculado à oferta de oxigênio e nutrientes, e é influencia-do por fatores que atuam em conjunto com um projeto básico, determinado pelos fatores genéticos, que são mais importantes no início da gestação, mas sempre influen-ciados pelo ambiente materno, com maior importância no final da gestação 2.

Dentre as patologias passíveis de ocorrência durante o período gestacional, as Síndromes Hipertensivas Gesta-cionais (SHG) são as que mais reconhecidamente podem repercutir no desenvolvimento fetal, respondendo por re-dução do fluxo uteroplacentário, resultando em quadro de insuficiência placentária, responsável pelos resultados pe-rinatais adversos 3.

Estudos apontam que as SHG aumentam o risco para desfecho perinatal desfavorável, como o nascimento de fe-tos pequenos para a idade gestacional (PIG), Apgar baixo no 1º e 5º minutos, infecção neonatal, síndrome de aspi-ração do mecônio, prematuridade e síndrome da angústia respiratória 4.

Entretanto, a repercussão quanto aos desfechos perina-tais das SHG, pode não estar restrita ao período pós-natal imediato, requerendo maior observação e acompanhamen-to rigoroso dos fetos com condições adversas ao nascimento. Coutts 5 afirma que os especialistas em medicina fetal e cuidados neonatais intensivos, geralmente se concentram nos problemas iniciais enfrentados pelo recém-nascidos e podem esquecer-se que problemas importantes, da pers-pectiva do próprio paciente e dos pais, como as dificuldades de aprendizagem, persistirão por muitos anos.

Este novo olhar sobre os desfechos perinatais adversos, fundamenta a realização de novas pesquisas, nas quais o estudo dos distúrbios de crescimento intrauterinos e de suas causas permitiu o reconhecimento de que situações de restrição ou aceleração de crescimento fetal, podem ser precocemente identificadas e relacionadas a problemas futuros, o que justifica uma avaliação mais criteriosa de recém-nascidos, em especial na ocorrência de patologias obstétricas que repercutem seriamente no desenvolvimen-to destes 6.

Coutts 5 apresenta, que com base em estudos epidemio-lógicos amplos, pesquisadores mostraram que as crianças

com restrição do crescimento intrauterino (RCIU), tinham risco mais alto de desenvolver alguns tipos de doenças que começavam na idade adulta, como diabetes, hipertensão, distúrbios miocárdicos e acidentes vasculares encefálicos; questão preocupante, visto este quadro ser comum nos desfechos das SHG 7, 8.

Esta abordagem trouxe novas perspectivas e necessi-dades quanto à avaliação do recém-nascido, através de estudos que demonstram que é importante a realização da avaliação nutricional de recém-nascidos com condi-ções adversas ao nascimento, como baixo peso ao nascer e prematuridade, visto que, neste período da vida, dis-túrbios do crescimento podem acarretar em sequelas em longo prazo 9.

Contudo, ao se realizar a avaliação nutricional do re-cém-nascido, alguns aspectos devem ser considerados, e entre estes, as medidas e métodos de avaliação podem de-monstrar diferente acurácia, podendo resultar em erros de classificação do recém-nascido.

Desde a década de 60, a classificação do estado nu-tricional é baseada na avaliação do peso e duração da gestação, proveniente de estudos realizados por Battaglia e Lubchenco (1967). Porém, há críticas quanto à utilização deste método, por tratar-se de um critério puramente es-tatístico, que ignora o potencial individual de crescimento e reflete apenas o total de massa corporal para uma dada idade gestacional, não traduzindo como essa massa está distribuída na superfície linear 10.

Estas dificuldades na utilização de indicadores únicos para realização da avaliação nutricional do recém-nascido, levaram pesquisadores a analisarem métodos e relações mais acuradas para identificação do estado nutricional. Dentre estas, os índices antropométricos vêm sendo pro-postos como uma alternativa para melhorar a acurácia da avaliação do estado nutricional do recém-nascido, pois re-fletem a proporcionalidade corporal 10.

Brock e Falcão 6, ressaltam a validade destas medidas, ao afirmarem que a relação entre dois parâmetros antropo-métricos permite estipular a proporção de crescimento, já que se utiliza a comparação de medidas que são diferente-mente afetadas em situações de aceleração e desaceleração do crescimento.

Entre os índices antropométricos mais utilizados na avaliação do recém-nascido, o Índice Ponderal de Ro-hrer (IP) vem sendo amplamente utilizado, em especial para diferenciação dos recém-nascidos PIG simétricos, ou proporcionados dos assimétricos, ou desproporcionados, sendo ressaltado por Cardoso e Falcão 9 que tal diferen-ciação apresenta grande implicação clínica, porque os recém-nascidos simétricos são aqueles que sofreram agres-são nutricional desde o início da gestação, com risco mais



elevado de comprometimento neurológico e consequente sequela futura.

Estudos revelam que os efeitos em longo prazo, na prole resultante desta patologia, com maior risco de ocorrência de acidente vascular cerebral, hipertensão e diabetes na prole que apresentou perfis antropométricos desfavoráveis com menores valores de peso, comprimento, perímetro cefálico e índice ponderal ao nascer, o que aponta a re-levância do reconhecimento destas características neste grupo 8, 11. Entretanto, ainda são escassos estudos amplos que apontem características do estado nutricional de fetos nascidos de gestantes diagnosticadas com SHG, em espe-cial no Nordeste brasileiro.

Visto a carência de pesquisas que abordem estas ques-tões, em especial realizadas no Nordeste brasileiro, este estudo visa descrever as características da avaliação nu-tricional de recém-nascidos de gestações complicadas, com SHG, nascidos em uma Maternidade Terciária de Fortaleza-Ceará.

MATERIAL E MÉTODOS

Analisou-se através de estudo seccional, descritivo e documental, 50 prontuários de recém-nascidos de ges-tantes com diagnóstico confirmado de pré-eclâmpsia. A definição de pré-eclâmpsia foi considerada, como o desen-volvimento de níveis pressóricos acima de 140/90 mmHg e proteinúria maior que 300 mg, em amostra de 24 horas ocorridos após a 20ª semana de gestação 3.

A identificação do diagnóstico de pré-eclâmpsia nos prontuários foi confirmada através dos dados de evolução, registros médicos e de enfermagem, tendo-se encontra-da concordância em 100% dos prontuários analisados. Entretanto, não foi possível a realização da classificação das formas de pré-eclâmpsia, visto a diversidade de da-dos registrados por diferentes profissionais, mantendo-se a identificação do quadro de SHG, como pré-eclâmpsia não especificada.

Foram coletados dados das fichas perinatais para iden-tificação da idade materna, idade gestacional (identificada através da data da última menstruação ou ultrasonogra-fia), sexo do recém-nascido, valores de Apgar no 1º e 5º minuto, classificação segundo adequação do peso à idade gestacional, medidas de perímetro cefálico e torácico, peso e comprimento ao nascer.

Para avaliação do estado nutricional ao nascer, considerou-se o índice ponderal de Rohrer, obtido por meio da relação entre peso (g) multiplicado por 100 e o comprimento ao cubo (cm3) ao nascer. Foram também calculadas as relações peso/comprimento, peso/períme-tro cefálico (P/PC) e comprimento/perímetro cefálico

(C/PC), visto a indicação de que estas medidas também podem ser inf luenciadas por condições obstétricas ad-versas 9.

Os dados coletados foram tabulados no programa Mi-crosoft Excel for Windows 2007 e analisados no Stata 11.0, sendo apresentados em tabelas e gráficos para melhor apresentação dos resultados. Os dados compõem dados preliminares de estudo aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa sob parecer nº 83/11.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Participaram do estudo 50 recém-nascidos de gestan-tes diagnosticadas com pré-eclâmpsia, atendidas em uma Maternidade Terciária de Fortaleza-CE, sendo 25 (50%) do sexo feminino. A idade materna variou entre 16 e 44 anos (25,8± 7,4) e a idade gestacional variou de 27 a 40 se-manas (36,2 ± 3,2), tendo 46,7% sido classificados como prematuros.

Chaim, Oliveira e Kimura 7, discorrem que a prematuri-dade é uma complicação frequente da doença hipertensiva, seja por decorrência de trabalho de parto espontâneo ou por conduta obstétrica de interrupção da gravidez, em ra-zão de comprometimento materno-fetal, o que repercute nas condições adversas ao nascimento do feto nascido da gestante com esta patologia.

O peso ao nascer variou entre 900 g e 4.180 g (2.531,2 g ± 749,6), com apresentação desta variação conforme clas-sificação da OMS (1993), sendo estas: extremo baixo peso (menor que 1.000 g), muito baixo peso (entre 1.000 g e 1.500 g), baixo peso ao nascer (entre 1.501 g e 2.500 g), peso insuficiente (2.500 g e 2.999 g), peso adequado (entre 3.000 g e 3.999 g) e peso excessivo (maior que 4.000 g), sendo as freqüências apresentadas no Gráfico 1.

Gráfico 1 - Classificação do peso dos recém-nascidos de gestantes com pré-eclâmpsia em Maternidade Terciária, 1999.



É certo que o baixo peso ao nascer, por si só, é fator preditivo para inúmeros agravos à saúde, que ocorrem tanto no período neonatal, como na infância e vida adulta, conforme apontam Leão Filho e Lira 12, não podendo renegar a importância deste indicador an-tropométrico para o acompanhamento nutricional do recém-nascido.

Encontrou-se que 36% dos recém-nascidos, apresenta-ram baixo peso ao nascer, 8% apresentaram muito baixo peso e 2% apresentaram extremo baixo peso, apresentando ainda 26% dos recém-nascidos com peso insuficiente. Bro-ck e Falcão 6 citam que o peso é a medida antropométrica mais utilizada na avaliação nutricional de recém-nascidos e crianças, estando intimamente relacionado ao cresci-mento, demonstrando, portanto, quão grave é o déficit de crescimento de recém-nascidos de gestantes com pré--eclâmpsia, visto que a maioria, (72%), apresentou peso ao nascer inadequado.

As medidas de estatura dos recém-nascidos variaram entre 35 e 54 cm (47,05 cm ± 4,05), sendo fundamental esta avaliação, visto que o comprimento é o melhor in-dicador de crescimento linear e ref lete a massa corpórea magra, sendo determinado pelo potencial genético do indivíduo, sofrendo menos inf luência do meio intrau-terino e sendo poupado em casos de desnutrição leve e moderada 6.

Os valores de Apgar no 1º minuto variaram entre 3 e 8 e no 5º minuto entre 6 e 10. Encontrou-se 20% dos recém--nascidos com valores de Apgar menor que 7 no 1º minuto e apenas 4% no 5º minuto. Para Oliveira et al 4, que os riscos relativos de se obter valor de Apgar menor que sete no primeiro e quinto minutos de vida em recém-nascidos de mulheres com hipertensão gestacional e em hiperten-sas crônicas foram 1,26 e 1,65; 1,45 e 1,49, respectivamente, quando comparados a mulheres com níveis pressóricos normais.

Os valores das medidas de perímetro cefálico (PC) variaram entre 25,5 e 48 cm (33,5±3,3) e perímetro to-rácico (PT) entre 21 e 38 cm (31,2 ±3,7), devendo-se ter atenção especial aos valores de PC, visto que estes, apresentam relação direta com o tamanho do encéfalo, sendo a medida mais poupada em casos de restrição nu-tricional e, portanto, um indicador menos sensível de desnutrição, tendo estudo encontrado maiores valores de PC em filhos de mulheres com hipertensão gesta-cional 13, 14.

A relação peso/comprimento variou entre valores de 25,7 e 78,9 (52,9 ± 12,1) sendo esta medida identificada em estudos, como um importante recurso para avaliação nu-tricional do recém-nascido, visto que, por ser um índice de cálculo fácil e resultar de indicadores simples, cujas

avaliações fazem parte da rotina diária, foi ainda apre-sentado em estudo realizado por Braga e Lima 10, como o indicador de melhor correlação com a reserva de gordura subcutânea, podendo ser um importante adjunto na ava-liação nutricional do recém-nascido.

Quanto à avaliação das relações C/PC e P/PC, cal-cularam-se as médias das relações, comparando-as entre recém-nascidos prematuros e a termo, sendo os resultados apresentados na Tabela 1.

Tabela 1 - Médias das relações C/PC e P/PC de acordo com a idade gestacional de recém-nascidos de gestantes com pré-eclâmpsia atendidos em Maternidade Terciária de Fortaleza-CE. 1999

Idade gestacional C/PC P/PC

< 37 1,40 66,83

≥ 37 1,44 83,81

Mesmo estudos apontando críticas quanto à avaliação da adequação do peso à idade gestacional, pela não repre-sentatividade desta classificação à distribuição de gordura corporal, realizou-se esta identificação conforme registros das fichas perinatais, encontrando-se os resultados apon-tados no Gráfico 2.

Gráfico 2 - Adequação do peso à idade gestacional dos recém-nascidos de gestantes com pré-eclâmpsia em Maternidade Terciária, 1999.

Estudo realizado por Chaim, Oliveira e Kimura 7, que avaliou as condições perinatais de 60% dos recém--nascidos, foi classificado como adequado para a idade gestacional (AIG) e 20% classificado como PIG. Como mencionado anteriormente, estudos discutem a validade da classificação dos recém-nascidos, considerando crité-rios de peso e idade gestacional, visto que não apenas o peso, mas também o padrão de crescimento fetal é de grande valia para detectar os riscos de complicações dos recém-nascidos 1. Visando aumentar a acurácia da ava-liação nutricional do recém-nascido, o Índice Ponderal de Rohrer tem sido bastante discutido quanto à sua



validade na avaliação nutricional, visto que é uma das várias relações peso/estatura, na qual a lei geométrica da dimensionalidade é mantida: se o volume tridimensio-nal ou se a gravidade são aproximadamente constantes, o peso de um corpo é proporcional ao cubo das dimensões lineares 1. O Gráfico 3 apresenta as frequências de classi-ficação do IP dos recém-nascidos analisados.

Gráfico 3 - Classificação do Índice Ponderal de Rohrer de recém-nascidos de gestantes com pré-eclâmpsia em Maternidade Terciária, 1999.

Observa-se que mesmo encontrando-se a maioria dos recém-nascidos classificados como AIG (60%), quando considerada a avaliação do IP, a maioria apresenta esta relação com valores considerados baixos, sendo estes as-sociados com maior risco de condições adversas, tanto em curto como em longo prazo 8, 9. Estudo realizado por Kajantie et al 8, identificou menores valores de IP de-pendendo da gravidade do quadro hipertensivo, tendo a pré-eclâmpsia apresentado os menores valores (Média de IP=2,49).

A utilização do IP na avaliação nutricional do recém--nascido, pode constituir um método de grande valia na estimativa da massa de tecido mole e depósito de gordura fetais, particulares de feto para feto 1. Quando avaliadas as médias de IP segundo a classificação da adequação do peso à idade gestacional, encontraram-se valores conside-rados adequados apenas para recém-nascidos classificados como grandes para a idade gestacional, como apresentado na Tabela 2.

Tabela 2 - Médias do Índice ponderal de Rohrer segundo classificação de adequação peso à idade gestacional de recém-nascidos de gestantes com pré-eclâmpsia em uma Maternidade Terciária, Fortaleza-CE, 1999.

Adequação peso à idade gestacional Índice Ponderal de Rohrer

PIG 2,18

AIG 2,36

GIG 2,84

Rudge 1 apresenta que os recém-nascidos PIG com ín-dice ponderal menor que 2,25, constituem a população de RCIU assimétrico, e os com IP entre 2,25 e 3,10, a de RCIU simétrico. A restrição de crescimento com IP menor que 2,25, tem sido descrita como aquele recém-nascido que não atingiu seu potencial máximo de crescimento e pode ser clinicamente reconhecido como portador de deficiência de tecidos moles, questão observada nos recém-nascidos avaliados neste estudo.

Brock e Falcão 6 ressaltam a utilização da avaliação nutricional do recém-nascido, a fim de se identificar a diferença entre o recém-nascido prematuro, definido ex-clusivamente pela idade gestacional, e o de baixo peso, devido a problemas de crescimento, ou seja, aquele que sofreu inf luência de fatores que o afetaram negativamen-te, fato que buscou-se analisar neste estudo associado à ocorrência de SHG, especificamente a pré-eclâmpsia.

Os dados tornam-se importantes também no sentido de que, não apenas filhos, como também as mães de recém--nascidos pequenos para a idade gestacional e prematuros, têm risco aumentado de eventos cardiovasculares, deven-do-se ter atenção ao binômio na identificação precoce de risco destes agravos 15.

A análise de variáveis que caracterizam o estado nu-tricional do recém-nascido de gestantes com patologias obstétricas, principalmente as que cursam com alterações na função placentária, como a pré-eclâmpsia, parece ser importante instrumento na identificação de fatores de risco para doenças na vida adulta, como apontado em di-versos estudos e introduzido por Barker 16 como a teoria da “programação fetal”, devendo-se voltar o foco para condi-ções adversas ao nascimento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A utilização do IP parece ser um importante indica-dor da real condição nutricional do recém-nascido, visto a discordância de frequência dos classificados com peso adequado à idade gestacional e dos que apresentaram va-lores de IP adequados.

Enfatiza-se a importância da realização de estu-dos comparativos e com casuísticas representativas para maiores conclusões sobre os parâmetros analisados, lan-çando-se com os dados, o interesse para aprofundamento da temática, visando realizar estudos que analisem o desenvolvimento nutricional dos recém-nascidos de ges-tações com síndromes hipertensivas ou outras patologias obstétricas, e sua correlação com resultados adversos em curto e, principalmente, em longo prazo.



REFERÊNCIAS

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Artigos de revisãoArtigos de revisão


O Envelhecimento e a Utilização do Laser como Forma de Prevenção e Tratamento

Jeanne Batista Josino I

AnA RIchelly nunes RochA cARdosoI

ThIAgo BRAsIleIRo de VAsconcelosII

AnnA chRIsTInA de MIRAndA henRIquesIII

RESUMO

O envelhecimento é um processo lento, progressivo e irreversível, que é influenciado por diversos fatores. Estes podem ser intrín-secos, relacionados à idade e a genética do indivíduo, já esperados e inevitáveis, como mudanças na aparência e função normal da pele devido à passagem do tempo; ou extrínsecos, também chamados de fotoenvelhecimento, decorrentes de fatores ambientais, principalmente a radiação solar, sendo portanto, mais danoso e agressivo à superfície da pele, degenerando as fibras elásticas e co-lágenas, alterando a pigmentação e causando rugas mais profundas. Sabendo que um dos mais importantes fatores demográficos da atualidade é o aumento da população idosa e, que ela cada vez mais, se preocupa com a manutenção de uma boa aparência, foi reali-zado um levantamento bibliográfico, com o objetivo de mostrar aos profissionais fisioterapeutas a aplicação do Laser como método terapêutico utilizado para a atenuação desses sinais senis. Este levantamento foi obtido a partir de livros texto, artigos científicos e sites relacionados à área da saúde. Espera-se através deste trabalho, pontuar as principais formas de utilização do laser no tratamen-to e prevenção do envelhecimento facial, assim como demonstrar os benefícios por ele oferecidos e a importância crescente da sua atuação nesta área. A utilização do laser promove um aumento na produção de colágeno, proliferação dos fibroblastos, aumento na produção de adenosina tri-fosfato (ATP), vascularização e potencialização do sistema auto-imune. A partir destas mudanças estru-turais, a tensão da pele pode ser restabelecida, resultando em melhora da expressão facial de pacientes com sinais de envelhecimento. Concluímos que o tratamento com o laser se mostra seguro e eficaz para a redução visível de rugas e na terapia de rejuvenescimento.

Palavras–chave: Envelhecimento. Rugas. Laser.

ABSTRACT

Aging is a slow, progressive and irreversible condition that is influenced by several factors, which may be intrinsic is related to age and genetics of the individual, as expected and inevitable, with changes in appearance and function of normal skin, due to thepassa-ge of time or extrinsic, also called photoaging is mainly due toenvironmental factors, solar radiation, and therefore more damaging and aggressive to the skin surface, degenerated elastic fibers and collagen, changing the pigmentation and causing deeper wrinkles to aging, its major signs are wrinkles, spots, dry skin, loss of light, etc. sagging. Knowing that one of the most important demogra-phic of today is the increasing elderly population and it is increasingly concerned with maintaining a good appearance, a literature survey was conducted with the objective is to show the physical therapists regarding the application of laser as a therapeutic method used for the attenuation of these signals. This survey was obtained from textbooks, scientific articles and sites related to the area of health. It is hoped through this work point out the main ways of using Fractional Laser treatment and prevention of facial aging, as well as demonstrate the benefits offered by it and the growing importance of its activities in this area. The use of the laser causes an increase in collagen production, fibroblast proliferation, increased production of adenosine triphosphate (ATP), vascularization and enhancement of the autoimmune system. From these structural changes, the tension of the skin can be restored, resulting in improved facial expression of patients with signs of aging. We conclude that treatment with the laser shown safe and effective in reducing visible wrinkles and rejuvenation therapy.

Keywords: Aging. Wrinkles. Fractional Laser.

I. Discente do curso de Fisioterapia da Faculdade Estácio do Ceará (Estácio/FIC). Fortaleza/CE;II. Fisioterapeuta. Mestrando em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará. Bolsista CNPq. Fortaleza/CE;III. Fisioterapeuta. Especialista. Coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional da Faculdade Estácio do Ceará. Docente da Faculdade Estácio do Ceará. Fortaleza/CE.


Josino et alO Envelhecimento e a Utilização do Laser como Forma de Prevenção e Tratamento

INTRODUÇÃO

O envelhecimento pode ser definido como sendo um conjunto de alterações morfológicas, fisiológicas e bio-químicas inevitáveis que ocorrem progressivamente no organismo ao longo de nossas vidas 1.

Devido a este fato, além de se ter cuidados com o cor-po, saúde e bem estar, algo que vem preocupando muito a população é o cuidado com a pele, principalmente para mantê-la jovem por muito mais tempo, retardando, ao máximo, as marcas do envelhecimento 2.

À medida que os indivíduos envelhecem, a pele perde uma de suas grandes propriedades, a elasticidade. Associa-do a isto, também ocorre perda de colágeno e redução de hidratação, tornando-a seca por menor capacidade funcio-nal das glândulas sudoríparas e sebáceas 3.

O envelhecimento começa a se manifestar a partir dos 30 anos de idade, podendo ser classificado de duas formas básicas, dependendo de como ocorre: o envelhecimento intrínseco, ou cronológico, e o extrínseco, ou fotoenve-lhecimento. Fatores como: radiação ultravioleta, radicais livres, temperatura, tabaco, poluição, genética e cor da pele, contribuem para este processo 1. Para se ter uma pele saudável, deve-se ter uma alimen-tação correta e balanceada, o que traz benefícios para o corpo como um todo. Além do equilíbrio da alimentação, o uso de produtos que ajudam no combate e prevenção do envelhecimento da pele são também eficazes. Ressalta-se a importância destes produtos, para que a pele, pela expo-sição aos raios solares ou a outros tipos de luzes artificiais, não sofra com tais agentes externos 4.

O presente estudo tem por objetivo principal evidenciar os danos provocados à pele por fatores genéticos (intrínse-cos) e fatores ambientais (extrínsecos), esclarecendo o que ocorre no envelhecimento cutâneo, enfatizando a aplicação do laser como uma intervenção no controle da prevenção e tratamento dos sinais do envelhecimento facial.

METODOLOGIA

O presente trabalho é um estudo de revisão de literatura, no qual foram utilizadas fontes secundárias e terciárias, bem como bases de dados: Bireme (Biblioteca Virtual em Saúde), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SciELO (Scientific Electronic Libra-ry Online) publicados entre os anos 2007 e 2011. O trabalho foi realizado no período de fevereiro a maio de 2012, cons-tando de 45 artigos, sendo estes: 11 em Dermato-Funcional, 10 relacionados ao laser, 8 sobre envelhecimento, 7 sobre estrutura da pele, 5 direcionados à prevenção e 4 sobre o tratamento dos sinais do envelhecimento.

Os descritores utilizados para a busca dos artigos fo-ram: Sinais do envelhecimento, Utilização do laser e Aplicabilidade do Laser. Foram incluídos artigos originais envolvendo seres humanos. Os artigos que foram apresen-tados em mais de uma base de dados pesquisada foram contabilizados apenas uma vez.

Durante a realização deste trabalho, procurou-se manter um exame organizado, preciso e conciso, com o intuito de se conseguir um alicerçado embasamento teóri-co referente ao assunto. A análise dos artigos e seleção dos trabalhos inclusos baseou-se na utilização do laser espe-cificamente, como uma forma de tratamento direcionado aos sinais do envelhecimento.

Estrutura da Pele

A pele é reconhecida como um órgão de múltiplas fun-ções, sendo o primeiro contato com o ambiente externo ao nascimento, por revestir todo o corpo. Forma a primeira linha de defesa contra microrganismos (órgão imunoló-gico), refletindo a informação da capacidade reativa e da exposição prévia a múltiplos agentes infecciosos. É uma barreira que nos protege contra as agressões químicas, biológicas, mecânicas e fatores externos, como poluições diversas e raios solares, combatendo as ações deletérias que estes agentes podem causar a ela 2-5.

Além disso, é o maior órgão de nosso corpo e apresenta também a função de conter as outras partes do organismo. Age como órgão sensorial, regula a temperatura corpórea, regula a produção de vitamina D3, é responsável pela ex-creção de eletrólitos e outras substâncias, além de impedir a perda de água e de proteínas para o meio externo 4-6.

A pele é constituída por tecidos de origem ectodérmica e mesodérmica, que se arranjam em três camadas distintas: a epiderme, a derme e a tela subcutânea, sendo que esta úl-tima, embora apresente a mesma estrutura e morfologia da derme, não faz parte da pele, apenas serve como suporte e união da derme aos órgãos subjacentes, além de permitir à pele uma considerável amplitude de movimento 7-8.

As principais células da derme, denominadas fibroblas-tos, sintetizam o colágeno e a elastina, e é a degradação destes dois produtos, por meio da exposição excessiva ao sol e fatores extrínsecos, que acaba provocando rugas e perda de elasticidade da pele. O colágeno é mais abun-dante durante a infância, tendo sua produção diminuída na puberdade, estabilizando-se por volta dos 20-30 anos, sendo interrompido na velhice 9-10.

O colágeno é a proteína mais abundante do organismo, com mais de vinte isoformas, sendo o tipo I predominan-te. É formado principalmente pelos aminoácidos glicina, prolina, alanina e hidroxiprolina, que constituem cadeias



polipeptídicas, formando o tropocolágeno. Vários destes unem-se, formado o colágeno, e dispõem-se em forma de fibrilas que se entrelaçam, formando ligações covalentes cruzadas, constituindo assim, a fibra colágena 9,11-12.

Segundo Brandt e Reynoso 10, os cremes afirmam pro-teger, reparar e regenerar o colágeno, mas são poucos os indícios que isso realmente aconteça. A única exceção é a tretinoína, derivada da vitamina A, que segundo estudos, tem um efeito positivo sobre o colágeno.

Segundo Oliveira 13, as rugas são linhas demarcadas na pele, decorrentes do processo de envelhecimento cutâneo que se dá de forma gradual e varia entre indivíduos.

Quando classificadas clinicamente, as rugas podem ser superficiais e profundas. As superficiais são aquelas que desaparecem com o estiramento da pele, diferindo das pro-fundas, que não sofrem alteração quando a pele é estirada 7.

Basicamente, o mecanismo de formação das rugas baseia-se em perda da sua elasticidade natural, devido à diminuição das fibras elásticas, rigidez do colágeno, de-clínio das funções do tecido conjuntivo e diminuição da oxigenação tecidual, provocando a desidratação excessiva da pele, resultando em rugas 14.

As rugas são observadas em toda a superfície cutânea, sendo mais pronunciadas nas áreas desnudas, como ao re-dor dos olhos, fronte, nariz, ao redor do lábio e peribucais, o que mostra a importância da irradiação solar, do vento e do frio no agravamento da atrofia fisiológica. O tipo ge-nético da pele, fatores hormonais, nutricionais, vasculares, climáticos, intoxicações e tratamentos eventuais, poderão influenciar no aspecto saudável ou no seu envelhecimento precoce 7-14.

Oliveira013 acrescenta que, além das rugas, existem várias alterações estruturais da pele causadas pelo envelhe-cimento, como manchas senis, lesões actínicas, alterações na textura e elasticidade, entre outras. Os três principais componentes da derme (substância fundamental amorfa, fibras elásticas e fibras colágenas), demonstram deteriora-ção com a idade. A redução progressiva das fibras elásticas resulta numa pele que quando esticada, não retorna à sua forma natural, resultando em diminuição da for-ça estrutural.

Envelhecimento Cutâneo

A pele é o órgão que mais demonstra o envelheci-mento, sendo portanto, o mais acessível ao estudo deste processo, o que o torna importante para as funções vi-tais e para o psicológico do indivíduo. Isto ocorre pelo fato de o jovem e o belo, serem cultuados como ideal, e a aparência preocupar o homem, levando-o a práticas cosméticas que exploram a vaidade, ligado ao fato de que

com o passar dos anos, os aspectos estéticos desfavoráveis acentuam-se 13-15.

No início do século passado, a longevidade do homem era bem menor: a média de vida era de cerca de 50 anos; hoje, um número maior de pessoas chega à terceira idade, atingindo 80 a 90 anos com certa facilidade. O crescimento da expectativa de vida valoriza cada vez mais a juventude, mas a qualidade do envelhecimento está relacionada com a qualidade de vida da pessoa, na qual medidas profiláticas ou curativas têm a finalidade de conservar a qualidade de vida do organismo. Logo, ajudam a retardar a influência que é ocasionada pelos fatores intrínsecos e extrínsecos que levam ao envelhecimento 14-16.

As alterações causadas pelo envelhecimento cronológi-co se expressam evidenciando uma pele mais fina, frágil, seca, com rugas finas e inelásticas. Ocorre redução dos elementos presentes na epiderme e consequentemente de sua espessura. De fato, clinicamente, sua ação é mais su-ave, lenta e gradual, resultando na perda progressiva da elasticidade, atrofia da pele e no aumento das linhas de expressão 7-19.

O envelhecimento extrínseco está relacionado com a inevitável passagem do tempo e as condições que sur-gem ao longo do caminho, provocado principalmente por fatores externos que se sobrepõem ao envelhecimento in-trínseco 15-20.

O envelhecimento cutâneo acontece a partir de 30 anos, onde a maior parte dos problemas da pele acontece no colágeno e elastina, que são fibras protéicas complexas do tecido conjuntivo, formadoras de parte do sistema de suporte, que se deterioram tornando a pele menos elásti-ca, mais rígida, diminuindo assim sua espessura em até 50% a 75% aos 75 anos. Caracteriza-se também por rugas, aspereza da pele, amarelamento, atrofia, pintas pigmen-tadas, máculas amarronzadas e vasodilatação; inclui displasia e atipia, com redução no número de células de Langerhans 21-22.

A perda resultante de células leva à deficiência diminu-ída da função orgânica em vários graus. O envelhecimento é marcado por uma perda progressiva da massa corpórea magra, assim como por mudanças na maioria dos sistemas corpóreos 23.

Esses sinais são consequências do processo fisiológico de declínio das funções do tecido conjuntivo, no qual o colágeno vai tornando-se mais rígido, com uma porcen-tagem perdida anualmente e uma diminuição no número de ancoragem de fibrilas. As fibras elásticas perdem força pela diminuição da elasticidade; há uma diminuição das glicosaminoglicanas, associada a uma redução da água, que por sua vez, diminui a adesão, migração, desenvolvi-mento e diferenciação celular 24-25.



Essa decadência do tecido conjuntivo impossibilita a manutenção de uma camada de gordura uniforme sobre a pele; e a degeneração das fibras elásticas, somada à menor velocidade de troca e oxigenação dos tecidos, leva a uma desidratação da pele, resultando em rugas 14.

Mudanças nas características da pele humana durante o envelhecimento são frequentemente determinadas por forças ambientais ou extrínsecas, assim como por fatores intrínsecos, alguns deles relacionados a alterações no te-cido conjuntivo da derme. Os sinais mais aparentes das alterações de uma pele senil são a atrofia, enrugamento, ptose e lassidão 24,26.

Os radicais livres também participam da gênese do processo do envelhecimento, originando reações quími-cas, principalmente a oxidação. Tais reações desencadeiam processos nocivos ao organismo e são influenciadas por radiações, doenças, fumo e estresse 16,27.

O tratamento do envelhecimento facial tem avan-çado muito nos últimos anos com a aplicação do laser, oferecendo muitas opções para melhorar a aparência das linhas de expressão e das rugas. Grande parte de suas aplicações não são invasivas, não exigem interrupção do trabalho e da vida social, pois apresentam uma rápida recuperação 28.

O uso do Laser no Tratamento do Envelhecimento Facial

A fisioterapia tem um papel na prevenção e tratamento de sinais do envelhecimento, lançando mão de recursos fí-sicos como o laser, para acelerar o processo de cicatrização dos tecidos envolvidos 29-30.

A comprovação científica dos métodos e técnicas uti-lizados nos tratamentos estéticos vem acabando com o empirismo que rondava a fisioterapia dermato-funcional, que hoje, já tem reconhecida importância e eficácia no tra-tamento de inúmeras patologias 31.

O laser é um aparelho de amplificação da luz, provo-cada pela emissão estimulada de radiação, que utiliza luz altamente organizada para estimular alterações fisiológi-cas nos tecidos. O laser terapêutico a frio é obtido, por exemplo, pelo gás Hélio-Neon (HeNe). Quando eletrica-mente energizado passa a produzir uma saída de radiação fotônica para estimular determinadas áreas 32.

Essa estimulação, além de outros efeitos, promove um aumento na produção de colágeno 32, através da prolifera-ção dos fibroblastos, aumentando a produção de adenosina tri-fosfato (ATP), vascularização e potencializando o sis-tema auto-imune 33.

Guirro e Guirro 14 destacam, que a partir dessas mu-danças estruturais, a tensão da pele seria restabelecida,

resultando em melhora da expressão facial de pacientes entre 30 e 50 anos, com sinais de envelhecimento.

Os lasers ablativos, como o laser de CO2 (10.600nm) e o erbium: YAG (Er:YAG-2.940 nm), removem a epiderme e provocam dano térmico residual na derme. O laser de CO2 ainda é considerado o gold standard para o tratamento dos sinais do fotoenvelhecimento cutâneo e, geralmente, requer apenas uma sessão. Porém, apresenta algumas des-vantagens, como tempo de recuperação prolongado, não poder ser usado fora do rosto e risco significativo de efei-tos colaterais: dor, edema, exsudação, formação de crostas, infecção bacteriana secundária, eritema prolongado, dis-cromias e cicatrizes 34.

Para reduzir os efeitos colaterais associados ao re-surfacing ablativo, surgiram os lasers não ablativos, que penetram profundamente na pele e aquecem a derme, poupando a epiderme. Seus efeitos colaterais e o tempo de recuperação são mínimos; porém, comparado ao resurfa-cing ablativo, têm eficácia modesta e requerem múltiplos tratamentos 34.

O laser de rejuvenescimento não ablativo é um laser de infravermelho que atua por estimulação da neosíntese de colagénio, sem destruição da epiderme, sendo denomina-do subsurfacing. Ele preserva a integridade da epiderme, estimulando a produção de colagênio na derme. Está indicado no rejuvenescimento e na profilaxia do envelhe-cimento cutâneo 35.

Segundo Beylot 35, com o uso do laser, consegue-se uma ação global de rejuvenescimento, com melhoria das rídulas, fotoenvelhecimento (cor, textura, telangiectasias, lentigos, melasma), cicatrizes de acne, cicatrizes traumáti-cas ou de queimaduras, estrias, dentre outros. Isto porque, a ativação plaquetária e a libertação de citoquinas provoca-das pelo laser nos vasos sanguíneos, ativam os fibroblastos e induzem a neosíntese de colagênio que resultam em uma ação reafirmante. Além disso atuam no componente vas-cular e pigmentar do fotoenvelhecimento 35.

O conceito de fototermólise fracionada foi introduzido em 2004. A maioria dos estudos de fototermólise fraciona-da foram publicados com o laser Fraxel (Érbio Glass 1.550 nm). Os lasers fracionados de érbio têm como alvo a água e emitem feixes que provocam colunas de lesão térmica, cha-madas MTZs (zonas microtérmicas), poupando o tecido ao redor de cada MTZ, resultando em migração dos querati-nócitos viáveis com rápida regeneração epidérmica. Como há pouca água na camada córnea, esta permanece funcio-nalmente intacta sobre a coluna de lesão, diminuindo o risco de infecções e outros efeitos adversos36. A profundida-de e a largura da MTZ aumentam com energias crescentes, podendo chegar à profundidade de 1mm e largura de 200 µm com energia de 40 Mj 34-38.



O resurfacing fracionado apresenta bons resultados para o tratamento de rugas finas a moderadas e outros sinais do fotoenvelhecimento cutâneo, além de cicatrizes atróficas39, cicatrizes de acne 40-41 e cicatrizes cirúrgicas 42.

Há relatos da eficácia do resurfacing fracionado no me-lasma, pela eliminação do pigmento através do processo de formação dos MENDs, sendo o único laser aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) para seu trata-mento. Porém, deve ser usado apenas em casos refratários a outros tratamentos e com cuidados especiais (p. e. uso de fotoproteção rigorosa, cremes clareadores, energias mais baixas), já que existe o risco de piora do melasma ou de hiperpigmentação pós-inflamatória 43-44.

O aumento da energia leva a uma atuação mais pro-funda e é utilizado nos pacientes com foto dano maior ou com cicatrizes de acne. Quanto maior a energia e a densidade, maior a agressividade, levando a resultados melhores; porém os riscos de efeitos adversos são tam-bém maiores. Indicam-se três a cinco tratamentos com intervalo de um mês. As sessões devem ser mais espaça-das quando tratar de processos mais profundos e fototipos mais altos, para diminuir o risco de hiperpigmentação pós-inflamatória 40.

Embora modalidades de laser ablativos permanecem o padrão-ouro para o tratamento de fotoenvelhecimen-to, a maioria dos pacientes não conseguem tolerar as 1-2 semanas de inatividade necessárias com esses pro-cedimentos. Além disso, o tratamento da pele ablativa transporta os riscos de alteração pigmentar, infecção e cicatrizes 36.

Portanto, o laser fracionado não ablativo, como o Fra-xel, um intermediário entre os dois tipos de laser ablativo ou não ablativo, atinge pontos microscópicos da pele, es-palhados pela área de tratamento e o resultado final é muito bom. Para compreender o que significa atingir a pele em pontos isolados, pense em um cano jorrando água. Isso é o laser “comum”. Agora, visualize um chu-veiro. Isso é o Fraxel. Ele atinge a pele em milhares de pontinhos microscópicos, muito mais finos que um fio de cabelo e mais agressivos. Cada pontinho de agressão penetra profundamente da pele, criando colunas de pele tratada, entremeadas a áreas de pele sã. O médico selecio-na a profundidade da penetração na pele e a densidade da agressão 45.

Observou-se que a agressão salteada da pele faz com que o corpo, através de um mecanismo de cicatrização e reparo de feridas, produza colágeno. Com isso, a pele por inteira, fica mais firme e rugas são apagadas. A agressão salteada também elimina células envelhecidas. Manchas de idade melhoram e a pele rejuvenesce; fica mais ma-cia, mais uniforme e mais tensa. O tratamento também

suaviza cicatrizes de acne. Isso tudo, com a vantagem de uma recuperação rápida. O Fraxel pode ser aplicado em qualquer local da nossa pele, como rosto, pescoço, colo, braços ou mãos 45.

Para Rahman, Tanner e Jiang 45, um bom resultado necessita de três a cinco sessões, com intervalos de duas a quatro semanas. Há sensação de queimação por poucas horas, a pele fica inchada por um dia, e avermelhada por menos de uma semana. Nada parecido com o sofrimento causado pelos lasers mais agressivos. E, comparando com os mais suaves, o resultado em relação à suavização das rugas e firmeza da pele é melhor.

Durante a utilização do laser, deve-se ter bastante cui-dado no tratamento com altas energias e nos pacientes com tendência a hiperpigmentação. Podem ocorrer dois tipos de efeitos indesejáveis 41:

Adversos esperados: dor durante a aplicação, sensação de ardor (duração 1h), eritema (3-7 dias), edema (2-3 dias), aspecto bronzeado e descamação (início em 3 dias, duração de 3 a 4 dias) 41.

Efeitos mais raros: pequenos arranhões (por contato incompleto da ponteira com a pele, que cicatrizam sem sequelas em alguns dias), bolhas e crostas, erupção ac-neiforme, reativação de herpes simples (profilaxia um dia antes e durante 3 a 5 dias). Pacientes em uso de isotretino-ína oral devem esperar 6 a 12 meses após a interrupção do tratamento para se submeter ao procedimento.

No pós-tratamento se recomenda: filtro solar diá-rio, cremes cicatrizantes ou hidratantes suaves e evitar a exposição solar. Corticóides tópicos por alguns dias, principalmente nos pacientes com tendência a hiper-pigmentação. Alguns autores preferem evitar o uso de corticóides tópicos após o tratamento, para não interferir na cascata inf lamatória que provoca aumento da pro-dução de colágeno. Drenagem linfática no dia e/ou no dia seguinte ao procedimento pode minimizar o edema facial. No dia seguinte, o paciente pode retornar ao tra-balho 41.

CONCLUSÃO

É possível que os sinais de envelhecimento sejam ate-nuados com o uso correto do laser. Nos últimos anos, os tratamentos com laser têm tido uma aceitação muito maior por parte dos fisioterapeutas. Dentre os benefícios do laser, destacam-se a diminuição do tempo de tratamento; fecha-mento de feridas abertas, úlceras e feridas pós-operatórias; além de ter efeitos benéficos em lesões de tecidos moles e na área de dermato-funcional. A utilização do laser facial provoca aumento na síntese de colágeno, promovendo o reparo tecidual.



O laser revolucionou a fisioterapia oferecendo cada vez mais tratamentos confiáveis, seguros e eficazes. A cirurgia estética a laser tem se desenvolvido muito, principalmen-te com o surgimento de novas tecnologias, como os lasers não ablativos e o Fraxel (laser fracionado), com resultados satisfatórios (menor tempo de recuperação e retorno mais rápido às atividades do paciente).

Portanto, concluímos que o tratamento com o laser fra-cionado, se mostra seguro e eficaz para a redução visível de rugas e na terapia de rejuvenescimento. Certamente, as pesquisas e o desenvolvimento de novas tecnologias, con-tribuirão ainda muito para os avanços na área cirúrgica e no tratamento dermato-funcional.

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Aplicabilidades da hidroterapia em alterações posturais e respiratórias em mulheres grávidas

Mariana Dias TelesI

Paulo Henrique Caetano de SousaI

Priscylla Oliveira de CarvalhoI

Rebeca Monteiro FerreiraI

Rosianne Henrique de Freitas SilvaI

Rodrigo Fragoso de AndradeI

RESUMO

Introdução: durante o período gestacional, a mulher tem transformadas diversas estruturas de seu corpo, que se adaptam para gerar uma nova vida. No entanto, essa adaptação natural acarreta outras alterações que, se não forem diagnosticadas, acompanhadas e tratadas, poderão prejudicar o desenvolvimento do bebê. As alterações posturais, respiratórias e funcionais são bem percebidas pelo fisioterapeuta, que tem, entre os seus recursos, a água, que pode ser uma grande aliada no tratamento dessas alterações. Objetivo: descrever as principais alterações fisiológicas, posturais e respiratórias da grávida e relatar como a hidroterapia vem sendo usada para prevenir e modificar essas alterações. Metodologia: foram utilizadas 51 referências científicas buscadas em bases de dados virtuais e no acervo de livros da biblioteca do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Ceará, usando as palavras-chave hidroterapia, gestantes, alterações posturais, alterações respiratórias, Halliwick, BadRagaz e Watsu. Estas palavras foram utilizadas separadas e em combinação. Conclusão: a hidroterapia contribui para diminuir os impactos das alterações posturais e cardiorrespi-ratórias que ocorrem no corpo das mulheres grávidas, sendo, portanto, benéfica para uma gravidez saudável para a díade mãe-bebê. Esta revisão de literatura aponta a necessidade de realização de mais estudos sobre o tema.

Palavras-chave: Período gestacional.Alterações funcionais.Hidroterapia.Halliwick. Bad Ragaz e Watsu

ABSTRACT

Introduction: During pregnancy, women have transformed various structures in your body that are adapted to generate a new life. However, this natural adaptation brings other changes unless they are diagnosed, monitored and treated may harm the developing baby. Postural changes, and respiratory function are well understood by the therapist, who has among its resources, the water can be a great ally in dealing with these changes. Objective: To describe the main physiological, postural and breathing of pregnant and report as hydrotherapy has been used to prevent and modify these changes. Methodology: 51 references have been used in scientific databases searchable virtual library of books and the library of the Center for Health Sciences, Federal University of Ceará, using the keywords hydrotherapy, pregnancy, postural and respiratory changes. These words were used separately and in combination. conclusion: hydrotherapy helps to reduce the impact of cardiopulmonary and postural changes that occur in the body of pregnant women and is therefore beneficial for a healthy pregnancy for the mother-infant dyad. Since this review of literature shows the need for further studies on the subject.

Keywords: Gestational period.Functional changes.Hydrotherapy.Halliwick. Bad Ragaz, Watsu

I. Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Ceará

INTRODUÇÃO

A Gestação e suas alterações fisiológicas

A gravidez, parto e puerpério são eventos sociais que integram a vivência reprodutiva de homens e mulheres. Somados, são um processo único que envolve a família e a comunidade, traz forte potencial positivo e enriquecimento

para todos que participam. A gestação é, portanto, um período no qual a mulher passa por diversas modificações anatômicas, fisiológicas, hormonais e emocionais, para que o feto abrigado em seu útero cresça e desenvolva-se ade-quadamente1, 2. Envolve sentimentos intensos, construindo a relação de interação da mãe com seu bebê ao longo do período pré-natal, obtendo inúmeras expectativas ao redor do nascimento. Assim, o vínculo materno-fetal é formado,


Teles et alAplicabilidades da hidroterapia em alterações posturais e respiratórias em mulheres grávidas

levando as mães a se preocuparem e a se questionarem quanto ao sexo, ao nome e à saúde do bebê 3.

Logo após a fecundação, o óvulo inicia a sua divisão e no final da primeira semana implanta-se no endomé-trio. Durante a segunda e a terceira semanas, inicia-se o desenvolvimento dos sistemas nervoso, circulatório e di-gestivo. O período de organogênese compreende da quarta à oitava semana, fase em que ocorre a formação das estru-turas internas e externas do feto, como encéfalo, coração, fígado, somitos, membros, orelhas, nariz e olhos. Sendo assim, este é o momento mais crítico do desenvolvimen-to. Perturbações nesse período podem originar grandes anomalias congênitas no embrião. Da nona semana até o nascimento, ocorre o amadurecimento das estruturas pré--formadas, portanto, o feto passa a ser menos vulnerável aos teratogênicos, porém estes ainda podem interferir no crescimento funcional normal 4.

A condição especial de saúde, durante o período ges-tacional, traz as diversas modificações e adaptações no organismo materno que são necessárias para o estabeleci-mento e progressão do ciclo gestacional 5. Elas são regidas pelo sistema endócrino que tem ação sobre os demais sistemas. Ocorre o aumento do volume sanguíneo, da fre-quência respiratória, do volume corrente, resultando em cansaço, mal-estar e falta de fôlego. As fibras musculares do útero aumentam sua atividade, resultando em contra-ções que facilitam o fluxo sanguíneo para a placenta. No sistema gastrointestinal, há diminuição da velocidade de peristaltismo e aumento da pressão intra-abdominal, re-sultando em azias e náuseas, além do ganho de peso, que está entre 10 e 12 kg. A gestante apresenta também aumen-to na f lexibilidade das articulações, mudança do centro da gravidade corporal, retenção de água, e pode haver pre-sença de incontinência urinária, principalmente no último trimestre 6.

Mesmo que seja um período transitório esperado pela mulher, muitas vezes, as alterações ocorridas no corpo po-dem resultar em desconforto ou dor, causando limitações durante a realização das atividades da vida diária e profis-sional, prejudicando tanto a saúde quanto a qualidade de vida da gestante 5. As principais mudanças corporais per-cebidas na gestação são principalmente o crescimento dos seios, da barriga e o aumento de peso, sendo que algumas dessas são mais bem aceitas do que outras, dependendo da percepção da mulher sobre essas alterações no seu corpo, a partir das orientações que são dadas pela equipe de saúde 7.

Considerando que toda gestação traz risco para a mãe e para o feto, esse risco pode ser aumentado quando: existem características individuais e condições sócio-demográficas desfavoráveis, relatos de história reprodutiva anteriores, há presença de doenças obstétricas na gestação atual, ou há

intercorrências clínicas. Além desses fatores, a ausência de controle pré-natal também passa a ser arriscado para a saúde da díade mãe e recém-nascido 8. A assistência pré--natal deve incluir consultas clínico-obstétricas, assim como, ações de educação em saúde na rotina de assistência integral, com aspectos antropológicos, sociais, econômicos e culturais, que são importantes para que os profissionais conheçam o perfil dessas mulheres9. Além disso, a prática de atividade física traz inúmeros benefícios para a saúde das gestantes, como suportar melhor o aumento de peso e atenuar alterações posturais 10.

Segundo Haas et al 11, as mulheres experimentam de-clínios substanciais na função física e na vitalidade durante a gravidez e aumentam a prevalência de sintomas depres-sivos. Devido a isso, é importante compreender a saúde das mulheres em torno da gestação, independente da asso-ciação com resultados do bebê, embora manter condições favoráveis aos dois seja de extrema importância para os profissionais da saúde.

Alterações posturais e respiratórias

Na gravidez, há a necessidade de a mulher adaptar sua postura para compensar a mudança de seu centro de gravidade. Como uma mulher fará isso será uma questão pessoal e dependerá de muitos fatores, por exemplo, força muscular, extensão da articulação, fadiga e modelos de po-sição. Apesar de ser individual para cada mulher, a maioria tem as curvas lombares e torácicas aumentadas,Mantle e Polden apud Novaes et al 12.

As mulheres grávidas apresentam um risco aumentado de queixas musculoesqueléticas, principalmente lombal-gia. A mudança do centro de gravidade, a rotação anterior da pelve, o aumento da lordose lombar e o aumento da elasticidade ligamentar são os principais responsáveis pe-los sintomas, Bennell,Brukner e Khan apud Lima et al 13.

Muitas gestantes referem uma ocasional falta de ar, o que ocorre pelas modificações anatômicas e fisiológicas e pelo aumento da produção de progesterona que estimulará o centro respiratório, aumentando a frequência respiratória e ocasionando uma hiperventilação, Taborda e Deutsch apud Amaral et al 14. Já no terceiro trimestre gestacional, isso ocorre pelo aumento do útero que pressiona o diafrag-ma e os pulmões 14.

Hidroterapia e gestação

A hidroterapia reúne métodos e técnicas com o uso dos princípios encontrados na água como hidrodinâmica e hidrostática, desenvolvidas com o objetivo terapêutico de restabelecer a função do indivíduo enfermo. Essas técnicas



já eram aplicadas por Hipócrates (460-375 a.C.) para pa-cientes com doenças reumáticas, neurológicas, icterícia, assim como tratamento de imersão para espasmos muscu-lares e doenças articulares. No entanto, o uso terapêutico da água começou a aumentar paulatinamente no início dos anos de 1700 quando um médico alemão, Sigmund Hahn, e seus filhos defenderam a utilização da água para trata-mento de úlceras de pernas e outros problemas médicos. Essa nova conduta médica passa a chamar-se, então, hi-droterapia, que consiste na aplicação de água sob qualquer forma para o tratamento de doenças. Atualmente, o con-teúdo de fisioterapia aquática nos programas acadêmicos é uma prática cada vez mais frequente, com um índice de 62% de inclusão no currículo de nível básico 15.

Assim, desde quando passou a ser incorporada como técnica da fisioterapia, teve sua eficácia terapêutica com-provada na melhora da qualidade de vida de pacientes mastectomizados, na prevenção de quedas em idosos, na melhora da qualidade de vida em pacientes com fibro-mialgia e outras doenças reumáticas, em pacientes com doenças neurológicas, traumato-ortopédicas e inclusive em gestantes 16, 17, 18, 19, 20.

De fato, quanto a esse último ponto de utilização da fisioterapia, as pesquisas têm evidenciado benefícios da prática de exercícios na água durante a gestação, estudos revelam que pode estar associada à melhora na capacidade aeróbica, melhora nas trocas gasosas, reeducação respira-tória e auxílio no retorno venoso. Ainda, a hidroterapia favorece adequada adaptação metabólica e cardiovascular materna à gestação, conforme certo estudo que, inclusive, não determinou prematuridade e baixo peso na avaliação desses recém-nascidos 21. Até mesmo a hidroterapia tem sido descrita como método complementar alternativo du-rante o trabalho de parto para efeitos de relaxamento e analgesia, dentre outros usos 21, 22, 23.

Portanto, o presente artigo tem por objetivo descrever as principais alterações fisiológicas, posturais e respirató-rias da grávida e relatar como a hidroterapia vem sendo usada para prevenir e modificar essas alterações.

METODOLOGIA

Por meio de base de dados virtuais como SCIELO, PUBMED e GOOGLE ACADÊMICO, foram pes-quisados artigos existentes na literatura relacionados à utilização da hidroterapia em gestantes, tendo como foco a prevenção e o tratamento das principais alterações posturais e adaptações respiratórias durante as três eta-pas da gestação (1°, 2° e 3° trimestres), compondo, assim, uma revisão de literatura. As palavras-chave utilizadas foram hidroterapia, gestantes, alterações posturais, alterações

respiratórias,Halliwick, BadRagaz, Watsu usadas isolada-mente e em combinação durante a pesquisa. Como critério de inclusão, utilizaram-se revisões de literatura, estudos de caso, relatos de experiência que descrevessem o uso de hidroterapia nas alterações supracitadas e nas gestan-tes. Excluíram-se literaturas que não tratavam do uso de hidroterapia para o tema proposto e que não foram publi-cados em periódicos científicos ou livros, somando, assim, um total de 51 artigos. Realizou-se, também, uma pesquisa no acervo de livros da biblioteca do Centro de Saúde da Universidade Federal do Ceará relacionada às alterações que ocorrem durante a gravidez. Com base nisso, o artigo foi estruturado em dois pilares: 1) alterações respiratórias e 2) alterações posturais. Dentro de cada pilar, foram expos-tas as modificações mais relevantes e o uso da hidroterapia para a prevenção e para o tratamento.

DESENVOLVIMENTO

Alterações respiratórias fisiológicas do período gestacional

As alterações fisiológicas que ocorrem na gestação au-mentam em muito a eficácia das funções corporais 24. Isso demonstra que tais alterações não são patológicas, mas sim funcionais, pois se destinam a manter a homeostasia e a garantir o crescimento fetal sem comprometer o bem-es-tar materno 25. Isso ocorre principalmente com o sistema respiratório, que apresenta um acentuado aumento de sua carga de trabalho.

Em relação às transformações do nível do sistema respiratório, Hacker e Moore 25 explicitam que as prin-cipais modificações respiratórias da gestação se devem a três fatores: o efeito mecânico do crescimento uterino, o aumento total do consumo de O2 pelo corpo e os efeitos estimulantes do ambiente hormonal sobre a respiração. A progesterona estimula o centro respiratório, levando a um aumento do volume corrente (que atinge 40% no termo) e do volume-minuto. Isto resulta numa alcalose respiratória moderada, com diminuição dos valores basais de PaCO2 para cerca de 30 mmHg, compensados pelo aumento da excreção renal de bicarbonato e queda dos valores séricos para cerca de 20 mEq/L. O consumo de oxigênio também aumenta 20-30% devido às maiores necessidades metabó-licas 26. Esse aumento percentual de O2 seria, de acordo com Vaz, Manissadsian e Zugaib 27, de 32 para 58 ml/min, correspondente às adaptações fisiológicas maternas, ao acréscimo de tecidos representado por útero e mamas, e ao consumo de O2 pelo feto e anexos. Outro achado bas-tante característico é a dispneia que afeta 60 a 70% das grávidas. Algumas das explicações para esta queixa são a



hiperventilação, por efeito da progesterona, em resposta a hipercapenia ou a redução da capacidade de difusão 28.

Dentre as alterações ocorridas anatomicamente, são bastante relatadas, até mesmo pelas próprias gestantes, as modificações como abertura gradual das últimas cos-telas. Souza et al29 colabora nesse sentido acrescentando que a circunferência da caixa torácica inferior aumenta em média 5 a 7 cm. O ângulo subcostal aumenta progressiva-mente de uma média de 69,5º no início da gravidez para 103,5º, no termo.

Além disso, com aumento uterino, observou-se ainda que a complacência abdominal encontra-se diminuída, o que vem potencializar a ação direta do diafragma sobre as costelas inferiores. A porção cilíndrica do diafragma, que se opõe à caixa torácica abdominal, constitui zona de aposição. Quando o diafragma se contrai, ocorre aumento da pressão abdominal, que é transmitida ao tórax através da zona de aposição, para expandir a caixa torácica infe-rior. Com a gravidez, ocorre aumento da área de aposição, devido ao deslocamento cefálico do diafragma, que se ele-va em cerca de 4 cm, ampliando-se o diâmetro transverso em 2cm, tendo isso completa relação com as alterações das costelas inferiores 30.

Em relação às alterações funcionais, é destacada a falta de alteração significativa da capacidade vital da gestante. No que concerne ao volume minuto da ventilação, aumenta, progressivamente, durante a gestação, de 7 para 10 L/min28. Em consequência, a PCO2 no sangue reduz-se de 39 para 31 mm/Hg. O volume corrente cresce progressivamente durante a gravidez, e desde os primeiros meses. Como a frequência respiratória pouco se altera, o aumento na ventilação faz-se em proporção ao do volume corrente, sendo cerca de 42%. A gestante dilata sua ventilação respirando mais profundamente sem taquipneia. A mistura e distri-buição dos gases no pulmão são nelas mais eficientes 30. A capacidade pulmonar total diminui em aproximadamente 5% a partir do início da gestação, o volume residual diminui em 22% até o término da gestação, a capacidade de reserva funcional diminui progressivamente durante a gravidez, o volume de reserva expiratório diminui gradativamente, e o volume de reserva inspiratório aumenta progressivamente 27.

O volume residual encontra-se diminuído durante a gestação. Paralelamente ocorre aumento da excursão dia-fragmática, resultando em aumento do volume corrente. Tudo isso é observado, já no início da gravidez, o que não se deve, prioritariamente, ao aumento do volume uteri-no. Complementando esses dados, estudos mostram que existe maior movimento do pulmão nas regiões apical e mesocostal 29. Na gravidez avançada, a excursão diafrag-mática se reduz, conquanto a hiperventilação seja mantida pela maior movimentação torácica 28.

A presença de doença respiratória na mulher em idade fértil constitui um desafio relevante durante o período pré--concepção, na gravidez e no pós-parto, pois pode influenciar tanto o curso normal da gravidez, quanto o bem-estar ma-terno-fetal ou até mesmo o prognóstico da doença. Torna-se, portanto, fundamental o controle da doença de base, o reco-nhecimento e prevenção da sua descompensação, ao mesmo tempo em que se minimizam os efeitos secundários das tera-pêuticas utilizadas sobre a mãe e o feto 26.

Repercussões da hidroterapia no sistema respiratório

Hong e Reid apud Pereira e Cubero 31 justificam, que, em imersão com água ao nível do processo xifóide, o abdô-men é empurrado para dentro e a caixa torácica para fora ao final da expiração, proporcionando, dessa forma, um aumento do comprimento do diafragma, dando a ele uma vantagem mecânica. Os intercostais externos, por sua vez, sofrem um encurtamento por estarem em contração mesmo no final de uma expiração, o que o deixa em desvantagem mecânica. Em imersão ao nível dos ombros, ocorre uma compressão tanto do abdômen quanto do tórax, deixando ambos os músculos inspiratórios em vantagem mecânica. Nesta situação, apresentará mais força contrátil. Outros au-tores também afirmam que, durante a inspiração, a elevação da pressão abdominal é transmitida através da justaposição diafragmática para expandir a caixa torácica inferior. Sua magnitude depende do tamanho da zona de justaposição e da quantidade de aumento da pressão abdominal, sendo que, quanto maior a zona de aposição e aumento da pressão abdominal, maior a força de justaposição. Da mesma forma, à medida que a zona de justaposição diminui as fibras mus-culares que deveriam estar orientadas cranialmente para erguer as costelas inferiores, orientam-se transversalmente. Este componente, conhecido como insercional, aplica-se apenas a porção costal do músculo. Portanto, a resistência proveniente do conteúdo abdominal para a descida do dia-fragma é um determinante primário da ação do diafragma na caixa torácica. Assim, se a resistência é pequena, ambos os componentes (insercional e de justaposição) da ação ins-piratória do diafragma na caixa torácica são pequenos e a expansão da caixa torácica inferior é mínima 32.

Hidroterapia nas disfunções respiratórias em gestantes

Pesquisas que comparavam valores de Pi e Pe máxima entre mulheres gestantes e não gestantes, evidenciaram que os valores de Pi e Pe máxima de gestantes tem valores bem sensivelmente diferentes do que em mulheres não gestantes.



As médias das PEmax e PImax das grávidas foram 51,3 e 48,3 cm/H2O, respectivamente. Já no grupo das não ges-tantes, os valores médios das PEmax e PImax encontrados foram, na mesma sequência, de 73 e 69,2 cm/H2O 30.

Com o fim de analisar o efeito da imersão na altera-ção dos valores de Pe máxima, foram feitos estudos que concluem não haver diferença significativa estatisticamente entre as pressões respiratórias máximas dentro e fora da água independente das variações verificadas. Porém, clinicamente, essa diferença, ainda que discreta, deve ser considerada, visto que a realização deste estudo teve como amostra indivíduos hígidos. Ao aplicar-se a terapêutica em indivíduos portado-res de enfermidades respiratórias, é imprescindível a análise das condições clínicas do mesmo, e verificar se estas permi-tem ou não o uso deste recurso como meio de tratamento, Montemezzo, Matte, Domingos 33.

Em relação à força muscular, estudos verificaram os efeitos da imersão sobre a força muscular respiratória. Po-de-se concluir, com o tratamento estatístico dos dados, que não há diferença significativa entre as medidas obtidas.

Do ponto de vista clínico, porém, existem muitos pon-tos que precisam ser discutidos quanto à utilização deste recurso na prática do fisioterapeuta, tanto no que se refere às condições do paciente quanto à própria utilização do método como recurso terapêutico e preventivo 32.

Estudos comprovam que os efeitos da pressão hidros-tática sobre os sistemas cardiovascular e pulmonar de gestantes são: aumento do retorno venoso, aumento do vo-lume de ejeção em até 60% e a diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial 33.

Em estudo realizado com gestantes no último trimes-tre da gravidez a respeito da prática da hidroterapia para aumento da qualidade de vida, foi comprovado que a hi-droterapia é um recurso que facilita as atividades cotidianas das gestantes, sendo esta utilizada através de exercícios de alongamentos, relaxamentos, recreações e fortalecimento muscular, proporcionando às gestantes diversas alterações, dentre elas a melhora do condicionamento cardiorrespira-tório, fornecendo, assim, melhores condições para realizar o parto34. Podendo, então, beneficiar de forma preventiva, tanto nas atividades de vida diária, como durante a gravi-dez e nas dificuldades no momento do parto.

Prevedel et al 21 estudou as repercussões maternas e perinatais da hidroterapia na gravidez. Um dos valores ana-lisados foi o consumo de oxigênio. No grupo controle do estudo, o consumo máximo de oxigênio (VO2máx) dimi-nuiu de modo significativo (de 37,0 para 32,4 mL/kg/min) no final da gestação, enquanto que no grupo hidroterapia, esse índice foi constante (entre 34,5 e 35,0 mL/kg/min).

Em relação às doenças respiratórias crônicas, a asma é especialmente comum e potencialmente perigosa durante

a gravidez. Estudos mostram que em alguns países a pre-valência de asma durante a gravidez se estima entre 3,7% e 8,4% 35. A relação entre asma e gravidez pode ser encarada de duas formas: por um lado, a asma pré-existente pode afetar ou complicar uma gravidez; por outro lado, a pró-pria gravidez pode alterar o curso da asma 26.

Pesquisas recentes têm demonstrado os benefícios da hidroterapia no curso da asma. Estudos mostram que a hidrocinesioterapia manteve a função pulmonar, proporcionando diminuição da frequência das crises, no uso de medicação, na frequência de hospitalização. Foi observada uma queda das notas no questionário de qualidade de vida, ilustrando um efeito positivo e uma melhora significativa nos valores de pico de f luxo expiratório realizados pelo PeakFlow propiciando aos pa-cientes uma melhor qualidade de vida 36.

Lima et al 37 demonstrou em seu estudo que a aplicação do Método Watsu sugere ser benéfico ao paciente asmá-tico com relação à mobilidade torácica, ventilação, estado de ansiedade e qualidade de vida do indivíduo asmático. Relatou também que, se associado imersão ao nível dos ombros, gera alongamento de músculos inspiratórios, dia-fragma e intercostais externos.

Alterações posturais fisiológicas no período gestacional

Alterações posturais são evidentes durante o período gestacional, e mudanças no equilíbrio são esperadas 38.

No primeiro e segundo trimestres, o volume sanguíneo e o volume abdominal e de gordura são predominantes, ao passo que a partir do terceiro trimestre o feto e o volume de líquido amniótico prevalecem 39.

As mudanças físicas e o ganho de peso durante a gestação determinam modificações relativas à postura, equilíbrio e locomoção. As variáveis biomecânicas influenciam o equi-líbrio, que por sua vez influencia diretamente a postura. O útero ganha aproximadamente 6kg até o final da gestação, e seu desenvolvimento resulta em uma protusão abdo-minal, deslocamento superior do diafragma, mudanças compensatórias na mecânica da coluna vertebral e rotação pélvica. Estas mudanças na distribuição deste peso adicio-nal levam a alterações que podem provocar o surgimento de desconfortos em regiões do corpo 40.

Os aumentos da carga e do desequilíbrio no sistema articular devido ao aumento de massa corpórea e de suas dimensões provocam perturbação do centro de gravida-de e maior oscilação do centro de força, que podem levar a um equilíbrio instável e influenciar na biomecânica da postura 41. Para Kisner e Colby 42, o centro de gravidade desloca-se para cima e para frente devido ao alargamento



do útero e das mamas. Isso exige compensações posturais para dar equilíbrio e estabilidade.

A despeito do fato da distribuição da massa corporal se ref letir por todo o corpo materno, a maior parte se concentra na região do tronco, exercendo, assim, gran-de inf luência sobre a carga mecânica. A sobrecarga na coluna vertebral, evidenciada principalmente no seg-mento lombar, interfere na postura, no equilíbrio e na locomoção 43.

Segundo Artral, Wiswell e Drinkwater 44, durante o período gestacional, ocorre a liberação de hormônios, como estrógeno e relaxina, que ocasionam um crescente afrouxamento dos ligamentos. Todas essas modificações causam uma lordose exagerada, fazendo com que ela so-brecarregue os músculos lombares e posteriores da coxa, gerando um processo doloroso: a lombalgia.

As mulheres usam estratégias para diminuir os efeitos das mudanças anatômicas ocorridas nesse período, repo-sicionando os pés para aumentar o tamanho da base de suporte e reduzindo a obstrução a movimentos de outras partes do corpo 45.

A base de sustentação aumentada implica em rotação externa dos membros inferiores, com progressão externa do ângulo do pé e aumento da distância entre os torno-zelos, além de obliquidade e rotação pélvica. Esses fatores podem levar a mudanças na postura estática e dinâmica, provocando alterações na marcha, fator complicador das atividades da vida diária 43.

Segundo Cirullo 46, as principais mudanças posturais em gestantes são: o centro de gravidade passa de S2 para se lo-calizar anterior e mais superior; a pronação dos pés aumenta e o arco plantar se torna mais forçado; a flexão aumentada do quadril tende a exacerbar-se; a extensão do joelho tende a exacerbar-se também; usualmente ocorre lordose excessi-va; a coluna torácica se apresenta cifótica e a caixa torácica tende a ficar limitada, levando a alterações respiratórias; os ombros tendem a rodar internamente; a cabeça salienta-se para frente; a marcha apresenta a base alargada e a grávida passa a desenvolver uma “marcha-de-pata”; ocorre frouxi-dão ligamentar, permitindo o alargamento da pelve.

Hidroterapia no tratamento das alterações posturais em gestantes

A hidroterapia é um recurso que facilita as atividades cotidianas das gestantes, sendo esta utilizada através de exercícios de alongamentos, relaxamentos, recreações e fortalecimento muscular, proporcionando às gestantes alterações, tais como: diminuição do estresse sobre as arti-culações, facilitação dos movimentos do corpo, melhora da postura e do condicionamento cardiorrespiratório, alívio

de dores lombares, fornecendo, assim, melhores condições para realizar o parto 47, 48.

A fisioterapia aquática está em destaque na diminuição da dor lombar durante a gestação, pois a água proporciona um ambiente de relaxamento, com manobras específicas e posicionamentos favoráveis, nos quais os próprios efeitos fisiológicos da imersão e as propriedades físicas da água auxiliam diretamente na diminuição dos espasmos mus-culares e da dor 33.

Ficaram evidentes os benefícios trazidos pela hidro-cinesioterapia no alívio das dores lombares, devido ao relaxamento induzido pelo calor da água, diminuição do estresse articular, devido ao empuxo, e à força da gravidade reduzida, promovendo assim exercícios amplos e sem al-gias, com isso fortalecendo grupos musculares debilitados, alongando a musculatura encurtada, e, consequentemente, melhorando a coordenação, o equilíbrio e a postura 49.

Estudos comprovam que os exercícios praticados em ambiente aquático proporcionam um melhor condiciona-mento muscular, por isso é fundamental o fortalecimento da musculatura abdominal, principalmente o múscu-lo transverso, pois é este que mantém o útero suspenso com segurança no centro da pelve. Com o fortalecimento, podemos prevenir uma patologia durante o período gesta-cional, chamada de diástese do músculo reto abdominal, além de melhorar a estática pélvica 22.

Concordando com isso, Cirullo 46 diz que a avaliação criteriosa do médico e posteriormente do fisioterapeu-ta indica a gravidade do quadro (separação incompleta, mista ou completa das fibras do músculo reto abdomi-nal) e permite prescrever os exercícios, a intensidade e a frequência da realização da hidroterapia, visando à recu-peração da paciente.

De modo específico, os benefícios da atividade física em imersão foram destacados pela possibilidade de contro-le do edema gravídico, incremento da diurese e prevenção ou melhora dos desconfortos músculo-esqueléticos. Além destes, foram relatados maior gasto energético, aumento da capacidade cardiovascular, relaxamento corporal e con-trole do estresse 33.

• Segundo Biasoli e Machado 15, é fundamental, na ava-liação das gestantes, observar as alterações posturais, a marcha no solo, além de averiguar a temperatura corporal, a frequência cardíaca e respiratória, assim como monitorá-las durante os exercícios. Seja durante a gestação, ou seja, no puerpério, as alterações anatô-micas e fisiológicas devem ser observadas, avaliadas e tratadas. Os exercícios podem começar 24 horas após o parto, progredindo de maneira confortável, respei-tando a cicatrização de rupturas e ou episiotomias sofridas durante o parto vaginal.



• Dependendo dos objetivos do tratamento, que geralmente busca o fortalecimento, melho-ra de equilíbrio, correções posturais, podem ser realizados exercícios de alongamento muscular, for-talecimento muscular (inclusive da musculatura do assoalho pélvico e dos músculos abdominais), exer-cícios de relaxamento (p. ex.: pélvicos), exercícios posturais (p. ex.: estabilização escápulo-torácica), caminhadas e até o nado 15.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Por meio desta revisão de literatura, pode-se concluir que a hidroterapia contribui de maneira eficaz, diminuindo os impactos das alterações posturais e cardiorrespiratórias que ocorrem no corpo das mulheres grávidas.

Podendo, então, atuar de maneira preventiva e curativa nas alterações posturais e nas respiratórias, a hidroterapia foi descrita auxiliando as grávidas na redu-ção da dor lombar, através de exercícios de alongamento, relaxamento, recreações e fortalecimento muscular, proporcionando às gestantes, inclusive, condições físi-cas, para a hora do parto. Além disso, a hidroterapia foi descrita melhorando o condicionamento respirató-rio e fortalecendo os músculos inspiratórios. Além de auxiliar na prevenção e combate de edemas, problemas circulatórios, dificuldades nas AVDs (Atividades de Vida Diária), dentre outros.

Contudo, foi escassa na literatura a descrição de quais parâmetros e técnicas de hidroterapia são eficazes na solução dessas alterações. Sendo assim, é necessária a realização de mais estudos sobre o tema.

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