controle de infecção em uti -...
TRANSCRIPT
Enfª Cláudia Karam Maio/2013
Controle de infecção em UTI
2/25
Portaria n° 2616 - 12 de maio de 1998 – Ministério da Saúde
Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar CCIH
Estrutura da CCIH
Membros consultores - equipe multidisciplinar representada pelos
serviços médico, enfermagem, farmácia, laboratório de microbiologia,
administração.
Membros executores - representam o SCIH e são responsáveis pela
vigilância, elaboração e execução das ações de controle de infecção.
4/25
Condições básicas do paciente
Tempo de hospitalização
Alta frequência de procedimentos invasivos
Utilização de antimicrobianos/imunossupressores
Escassez de recursos material e humano
Falta de atenção e treinamento dos profissionais
Ausência de um programa de controle das infecções
hospitalares
Ambiente
Fatores que contribuem para a aquisição de IH
5/25
Ambiente inanimado pode facilitar transmissão de bactérias MDR
~ Superfícies contaminadas aumentam transmissão cruzada Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
X representa cultura de VRE positiva
6/25
7/25
Os Vilões da História: Quanto duram?!
PERSISTÊNCIA DE BACTÉRIAS CLINICAMENTE RELEVANTES SOBRE SUPERFÍCIES SECAS INANIMADAS
Microrganismo Tempo de Permanência
Acinetobacter spp. 3 dias até 5 meses
Clostridium difficile (spores) 5 meses
Escherichia coli 1.5 horas – 16 meses
Enterococcus spp. incluindo VRE and VSE 5 dias – 4 meses
Klebsiella spp. 2 horas até > 30 meses
Pseudomonas aeruginosa 6 horas – 16 meses; em piso seco: 5 semanas
Salmonella typhimurium 10 dias – 4.2 anos
Serratia marcescens 3 dias – 2 meses; em piso seco: 5 semanas
Shigella spp. 2 dias – 5 meses
Staphylococcus aureus, incluindo MRSA 7 dias – 7 meses
Streptococcus pneumoniae 1 – 20 dias
8/25
Controle do ambiente - Medidas Básicas:
• Rotinas estabelecidas pela CCIH em conjunto com as Chefias dos Setores
• Higienização da mãos
– Retirar adereços durante o horário de trabalho
– Lavagem básica ou simples das mãos - antes e após:
• prestar cuidados aos pacientes em geral
• atos fisiológicos pessoais
• usar luvas de procedimentos
• Tempo mínimo de 40 segundos.
– ÁLCOOL GEL – DESINFECÇÃO DAS MÃOS
9/25
Anéis e alianças
Estudo encontrou 40% das enfermeiras colonizadas por BGN sob os anéis e algumas mantiveram o mesmo microrganismo por 6 meses.
Hoffman,PN.microrganisms isolated from skin under wedding rings worn by hospital staff, BMJ,1985
Análise multivariada revelou que os anéis são o único fator de risco importante para carrear BGN e S.aureus.
A concentração de microorganismos está relacionada com o nº de anéis. Hayes,RA. Ring use as a risk factor for hand colonization in a surgical ICU. Amer.Soc. for Microbiology,2001
Higienização das Mãos:
Pontos importantes
10/25
Ponta dos dedos
Entre os dedos
Relógios ou pulseiras
Pontos Críticos para a Higiene das Mãos
Anéis
Unhas
11/25
Precauções básicas e específicas
• Precauções básicas (universais)
– Indicadas sempre, independente do diagnóstico do paciente.
• Precauções específicas
– Indicadas de acordo com o modo de transmissão do agente infeccioso: Contato (direto x indireto), Aérea, Gotículas
Controle do ambiente
12/25
PLACAS DE COR: SIGNIFICAM:
PRECAUÇÕES DE CONTATO
RISCO DE MR: RASTREAMENTO
PRECAUÇÕES DE CONTATO
PRECAUÇÕES POR GOTÍCULAS
PRECAUÇÕES AÉREAS
Precauções Específicas
13/25
PRECAUÇÃO ESPECÍFICA DE
CONTATO
14/25
PRECAUÇÃO ESPECÍFICA DE
CONTATO
Utilizar luvas não estéreis para manusear o
paciente ou mobiliário;
Retirá-las antes de deixar o quarto,
higienizando as mãos antes e após seu uso;
Utilizar capote limpo não estéril, de mangas
longas, para qualquer possibilidade de contato
corporal com o paciente ou mobiliário,
removendo-o antes de sair do leito, com técnica
adequada.
OBRIGATÓRIA EM TODOS PACIENTES
COLONIZADOS POR PATÓGENOS
MULTIRRESISTENTES!
15/25
Doenças Preucações
específicas Duração das medidas
Abscesso ou celulite com drenagem
abundante, incontida pelo curativo PC Até melhorar drenagem
Adenovirose PC, PG Duração do quadro clínico
Conjuntivite viral PC Duração do quadro clínico
Colite por Clostridium difficile PC Duração do quadro clínico
Colonização ou Infecção por
microrganismos multirresistentes PC Ver os critérios definidos pela CCIH para cada microorganismo
Difteria PC, PG Até término do antibiótico e após duas culturas negativas de
oro ou nasofaringe com intervalo de 24 horas entre elas.
Gastroenterite em pacientes com
incontinência fecal ou em crianças
< 6 anos de idade
PC Duração do quadro clínico
Herpes simples neonatal PC
Para crianças de mães com infecção ativa. Manter a precaução
no recém nato assintomático até 3 semanas de vida. No
recém nato sintomático, manter a precaução durante a
erupção. A mãe deve usar capote durante contato com a
criança.
Herpes simples mucocutânea,
disseminado ou primário severo PC Duração do quadro clínico
Herpes Zoster disseminado ou
localizado em imunodeficiente PA , PC Duração do quadro clínico
Impetigo PC Até 24 horas de tratamento com antibióticos
Infecção por vírus respiratória sincicial em crianças e adultos imunodeficientes
PC Duração do quadro clínico
Pediculose PC Até 24 horas de terapia efetiva
Rubéola congênita PC Até a criança atingir um ano de idade, exceto aqueles acima de 3
meses com cultura de urina e nasofaringe negativas para o vírus
16/25
PRECAUÇÕES POR GOTÍCULAS
17/25
• As gotículas são produzidas através da fala, tosse, espirros e durante a realização de procedimentos como a aspiração traqueal. • A transmissão ocorre pela deposição destas gotículas em mucosa nasal ou oral, através de um contato muito próximo (<120 cm) entre a fonte de infecção e o indivíduo suscetível. • As máscaras cirúrgicas são eficientes no isolamento de patologias transmitidas por gotículas, como a meningococcemia.
Usar máscara cirúrgica ao aproximar-se do paciente a distância < 1 metro;
Preferir quadro privativo;
Quando transportado, o paciente deve utilizar máscara cirúrgica.
PRECAUÇÃO PARA GOTÍCULAS
18/25
Doenças Precauções
específicas Duração das medidas
Menigococcemia PG Até 24 horas de tratamento adequado
Meningite por Neisseria meningitidis,Haemophilus influenza
PG Até 24 horas de tratamento adequado
Parvovirose B19 PG
Duração de hospitalização => quando a doença
crônica ocorre em imunodeficiente.
Até 7 dias de doença => quando ocorrer em
pacientes com crise aplástica transitória.
Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae PG Duração do quadro clínico
Pneumonia por Haemophylus influenza em
crianças < 4 anos. PG Até 24 horas de tratamento
Rubéola não congênita PG Até 07 dias após o início do exantema
Adenovirose PC, PG Duração do quadro clínico
Coqueluche PG Até 5 dias de tratamento
Caxumba PG Até 9 dias após o inicio do aumento das parótidas
Difteria PC, PG
Até término do antibiótico e após duas culturas
negativas de oro ou nasofaringe com intervalo
de 24 horas entre elas.
Epiglotite por Haemophilus influenza PG Até 24 horas de tratamento
Escarlatina PG Até 24 horas de tratamento
Influenza (Gripe) PG Duração do quadro clínico
19/25
PRECAUÇÕES AÉREAS
20/25
A tuberculose é um exemplo de doença com transmissão aérea.
As máscaras não cirúrgicas (com filtro N95 ex: bico-de-pato) são
indicadas na prevenção da transmissão aérea de microrganismos como o
da tuberculose, o vírus do sarampo e o da varicela. Elas devem ser
capazes de filtrar partículas menores que 1µ com eficiência de pelo
menos 95% e se adaptar perfeitamente à face.
É obrigatória a colocação da máscara não cirúrgica antes de entrar no
quarto.
É obrigatório o paciente ficar em quarto privativo, com filtro adequado.
Manter a porta SEMPRE FECHADA.
Quando transportado,
o paciente deve usar máscara cirúrgica.
PRECAUÇÃO PARA AEROSSOL
21/25
Doenças Preucações
específicas Duração das medidas
Herpes Zoster disseminado ou localizado
em imunodeficiente PA , PC Duração do quadro clínico
Sarampo PA Até 07 dias após o início do exantema
Tuberculose pulmonar ou laríngea PA
Paciente em tratamento, com melhora clínica e com 03
BAAR consecutivos negativos, coletados em dias
diferentes (ou 1 BAAR negativo de BAL).
Varicela PA , PC Até todas as lesões se tornarem crostas.
22/25
• CONTATO:
DIRETO: transferência do microrganismo do indivíduo infectado ou colonizado ao indivíduo susceptível.
INDIRETO: transferência do microrganismo por intermédio de objeto contaminado ou profissional de saúde ao indivíduo susceptível.
• GOTÍCULA: partículas > 5 micras geradas durante a tosse, espirro ou conversação.
• AÉREO: disseminação de partículas < 5 micras que permanecem suspensas no ar.
• VEÍCULO COMUM: transmissão através de água, alimento, medicamentos, dispositivos e equipamentos.
Precauções específicas X
Formas de Contágio
23/25
24/25
25/25
Infecções hospitalares: Controlar é possível?
Controle do ambiente
Uso racional de
antimicrobianos
Vigilância dos
processos Vigilância ativa
das IH
26/25
Higienização das Mãos – ROP
Bundle do Cateter Venoso Central
Controle da Antibioticoprofilaxia – ROP
Bundle da Ferida Operatória
Bundle da VAP
Medidas implementadas para prevenção de infecções
27/25
É Possível????
28/25
Bundle
QUE É UM BUNDLE ? É um “pacote” de medidas de cuidado com
o paciente que quando aplicadas em conjunto apresentam um
melhor desfecho clínico
Melhores práticas baseadas em evidências científicas
Deve-se MEDIR a adesão ao pacote (tudo ou nada) e às
medidas do pacote individualmente
29/25
Prevenção de IFO
30/25
Lembrar de preencher o setor
Medidas com maior % de “Não
informado”
Medidas com maior % de “Inadequado”
31/25
32/25
INSTITUTE OF MEDICINE
TO ERR IS HUMAN
•Cerca de 100.000 mortes por ano (preveníveis) nos EUA. •Custo estimado de 17 à 29 bilhões de dólares.
33/25
Dezembro de 2004
Institute for Healthcare Improvement
(www.ihi.org)
• Salvar 100.000 vidas em 18 meses
34/25
35/25
QUANTO CUSTA PARA O SISTEMA?
Custo atribuível médio Média de aumento tempo de IH em dias
Custo médio atribuído em U$, 2005
36/25
The Six Practices “Planks” in IHI’s 100,000 Lives Campaign
Rapid Response Teams (TRR)
Medication Reconciliation (RM)
Prevent Central Line Infections (BSI)
Prevent Surgical Site Infections (ISC)
Prevent Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)
Evidence-Based Care for Myocardial Infarction
37/25
38/25
2005
39/25
40/25
Bundle
QUE É UM BUNDLE ? É um “pacote” de medidas de cuidado com o
paciente que quando aplicadas em conjunto apresentam um
melhor desfecho clínico
Melhores práticas baseadas em evidências científicas
Deve-se MEDIR a adesão ao pacote (tudo ou nada) e às
medidas do pacote individualmente
41/25
Possibilita a análise de indicadores de processo além dos habituais indicadores de
resultado
Exemplo:
Permite sistematizar a prevenção de infecção
Diferente de check list / visita técnica: dinâmico e com
envolvimento dos diversos setores, não apenas da CCIH
Experiências positivas descritas na literatura
Bundle de Prevenção de
Infecções
BAIXA ADESÃO NA ELEVAÇÃO DA CABECEIRA X Aumento na Taxa de VAP
42/25
Como montar um bundle
• Formar uma equipe de saúde multiprofissional
• Definir medidas e metas:
– Rever a literatura: escolher medidas bem estabelecidas
– Definir o perfil de paciente elegível
– Iniciar com medidas de impacto e de fácil aplicação
• Elaborar protocolo
• Educar e treinar os profissionais de saúde envolvidos
• Padronizar a coleta dos dados
• Compilar os dados suporte de informática!!!
43/25
Como montar um bundle
• Analisar os dados e resultados obtidos:
– Primeiro medir adesão ao bundle (tudo ou nada) , depois medir
adesão às medidas do bundle individualmente
• Retorno dos resultados para a equipe e corpo clínico envolvido
• Confrontar a adesão com a taxa de infecção daquele bundle – houve
impacto? Os resultados podem aparecer a curto prazo em bundles
como o da VAP e em outros mais a longo prazo, como da ISC. É
importante verificar a sustentabilidade dos resultados.
44/25
Monitorar o índice de VAP na Instituição
Paciente de alta complexidade
45/25
Introdução - VAP
• Acomete 8 a 20% dos pacientes em terapia intensiva
• Acomete até 27% dos pacientes em ventilação mecânica
• Mortalidade de pacientes com VAP: 20 a 50%. Patógenos MR: 70%
– Fatores independentes associados a maior mortalidade na VAP: escore APACHE II alto, necessidade de vasopressores e terapia antimicrobiana inicial inadequada.
•Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated
pneumonia. IDSA/TSA 2005
•Incidence, risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. JCrit Care 2006
•The attributable morbidity and mortality of ventilator associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir
Crit Care Med 1999
•Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002
•The Seven Deadly Sins of Ventilator-Associated Pneumonia Chest 2008
Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. ICHE 2008
46/25
47/25
Iniciamos o Bundle da VAP
2006
48/25
Implantação: dificuldades iniciais
Formar um “time” multiprofissional
Divulgação
Envolvimento de todos os setores
Educar sobre as medidas e treinar sobre a coleta dos
dados
Dúvidas técnicas
•Formulário para coleta dos dados
Programa de computador para digitação e análise do banco
de dados
49/25
2006 – Início
Plano de ação: iniciar bundle da VAP
Adoção do exemplo do bundle canadense (www.saferhealthcarenow.ca)
Seis intervenções:
1. Elevação da cabeceira do leito 30°- 45º
2. Interrupção diária da sedação – despertar diário
3. Uso da via oral para acesso digestivo ou traqueal
4. Uso de tubo traqueal com aspiração subglótica contínua (EVAC)
5. Profilaxia para úlcera péptica de estresse
6. Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)
Bundle da VAP – Experiência no CTI-1
50/25
Ações adotadas
Alterações no Formulário para melhorar qualidade da
coleta dos dados
Estimular e divulgar as medidas do bundle – reunião com
o corpo clínico, direção e CCIH
51/25
Lembrar de que as medidas a serem aplicadas
desencadeiam uma série de outras medidas
Por ex: diminuição da sedação x risco de queda, delirium e
extubação acidental
Bundle da VAP – Experiência no CTI-1
52/25
Conclusões
• Bundle facilita a vigilância de processos
• A implantação é trabalhosa, porém os
resultados são gradativamente positivos
• Lembrar dos riscos intrínsecos do paciente e do
procedimento
• Medidas que não estão no pacote também são
importantes
53/25
IMPORTÂNCIA DA ADERÊNCIA
