FACULDADE SANTA MARCELINA

MARIA CÍCERA JOAQUIM DE ALMEIDA

PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DA CORRENTE SANGÜÍNEA RELACIO NADA COM

ACESSO VENOSO CENTRAL

1

São Paulo

2008

MARIA CÍCERA JOAQUIM DE ALMEIDA

PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DA CORRENTE SANGÜÍNEA RELACIO NADA COM

ACESSO VENOSO CENTRAL

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como parte dos requisitos necessários para conclusão do Curso de Especialização Enfermagem em Cuidados Intensivos pela Faculdade Santa Marcelina – FASM.

Orientadora: Profa. Maria Claudia Moreira da Silva

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São Paulo

2008

MARIA CÍCERA JOAQUIM DE ALMEIDA

PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DA CORRENTE SANGÜÍNEA RELACIO NADA COM

ACESSO VENOSO CENTRAL

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como parte dos requisitos necessários para conclusão do Curso de Especialização de Enfermagem em Cuidados Intensivos pela Faculdade Santa Marcelina – FASM. Data de Aprovação: ___ de _________ de 2008. Comissão julgadora __________________________________________

Orientadora: Profa. Maria Claudia Moreira da Silva ___________________________________________ Examinador (1) ____________________________________________ Examinador (2)

3

São Paulo

2008

Ficha catalográfica

Almeida, Maria Cícera Joaquim de Prevenção de infecção da corrente sangüínea relacionada com o acesso venoso central / Maria Cícera Joaquim de Almeida. –São Paulo, 2008. 53 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Curso de Especialização Enfermagem em Cuidados Intensivos) – Faculdade Santa Marcelina. Orientadora: Maria Claudia Moreira da Silva

1. Cateterismo Venoso Central 2. Efeitos Adversos 3. Vascular 4. Métodos I. Título

4

Em especial à minha família, que me concedeu vivenciar

novas experiências, abdicando muitas vezes de seus sonhos para

sustentar os meus, na simplicidade que lhes é peculiar e na

honestidade que lhes é o maior tesouro e virtude. Com certeza, me

5

fizeram uma pessoa forte, determinada, tornando-me capaz de lutar

por aquilo que sempre acreditei.

AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar agradeço a Deus, pois sempre acreditei em sua

presença em minha vida. E, este momento é prova disso e de que sua

misericórdia e seu amor são infinitos.

Aos meus familiares, que sempre souberam compreender os momentos

necessários em que tive que me ausentar na busca de conhecimento pessoal e

profissional.

Em especial à minha orientadora Profa. Maria Claudia Moreira da Silva,

modelo de mestre, paciência, conhecimento e motivação, e cujos ensinamentos

foram fundamentais para conclusão deste trabalho.

A todos os mestres, que passaram ao longo do curso, com as inúmeras

disciplinas, não somente o conteúdo, mas ensinamentos da vida e da alma.

Deixo aqui o meu carinho aos que ficam, prosseguindo na luta diária na

formação de novos profissionais. E, a minha saudade e esperança de um

reencontro aos que, por vários motivos me deixaram, seguindo outros caminhos.

Que esse até breve, jamais se transforme em adeus.

A todos, sem exceção, minha eterna gratidão e admiração. Quero que

saibam que todos foram importantes, cada qual na sua atitude, no seu cuidado.

Sozinha, este trabalho jamais teria sido concretizado.

6

“Aprendi que todas as formas de conhecimento são transitórias e que, elas só têm real valor quando utilizadas em benefício dos seres e

de tudo o que existe no campo universal. Todavia de nada vale todo o conhecimento do mundo, senão houver AMOR”.

7

Autor desconhecido

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Cateter venoso central (CVC) ............................................................. 25

Figura 2 – Cateter semi implantáveis ................................................................... 26

Figura 3 – Cateter implantável .............................................................................. 27

Figura 4 – Cateter de Swan Ganz ........................................................................ 27

Figura 5 – Cateter Mono-lúmen ............................................................................ 28

Figura 6 – Port-ao-cath, Cateter duas e três vias, Dupla via para Hemodiálise ... 28

Figura 7 – Veia Jugular Interna ........................................................................... 30

Figura 8 – Veia Subclávia ..................................................................................... 30

Figura 9 – Cateter inserido em paciente ............................................................... 30

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 10

2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 13

2.1 Objetivo geral .................................................................................................. 13

2.2 Objetivos específicos ...................................................................................... 13

3 METODOLOGIA ................................................................................................ 14

4 ANÁLISE DOS DADOS ..................................................................................... 15

4.1 Infecção hospitalar .......................................................................................... 15

4.2 Infecção em Centro de Terapia Intensiva ...................................................... 19

4.3 Cateter venoso central ................................................................................... 23

4.3.1 Origem ........................................................................................................ 23

4.3.2 Tipos de Cateter .......................................................................................... 25

4.3.3 Tipos de Acesso .......................................................................................... 28

4.3.4 Complicações e precauções........................................................................ 31

4.3.5 Etiologia das infecções ................................................................................ 35

4.3.6 Patogênese e fatores de risco ..................................................................... 36

4.3.7 Diagnóstico e tratamento ............................................................................. 40

4.3.8 Recomendações, prevenção e a higiene das mãos antes da inserção

de cateter venoso na incidência de complicações ....................................... 45

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 49

REFERÊNCIAS ................................................................................................... 51

9

1 INTRODUÇÃO

Atualmente, as infecções hospitalares constituem sério problema de saúde

pública, mesmo com os grandes avanços em todas as áreas da saúde.

A infecção hospitalar (IH) é a infecção que se manifesta dentro do ambiente

hospitalar ou conforme expõe Ferrari (2004), até 72hs após a alta do cliente, em

áreas que sofreram intervenções invasivas durante o período de internação.

Toufen Jr. et al., (2003) explicam que a IH não necessariamente implica que o

microorganismo responsável seja de origem hospitalar, mas indica o hospital como o

lugar onde se contraiu a infecção.

Em estudos demonstrados por David (2005), observou-se que na evolução da

história dos hospitais, as infecções hospitalares são sérias ameaças à segurança

dos pacientes hospitalizados, constituindo-se nas mais freqüentes e insidiosas

complicações, na qual contribuem para elevar as taxas de morbidade e mortalidade,

aumentando os custos de hospitalização, mediante o prolongamento da

permanência e gastos com procedimentos diagnósticos e terapêuticos, não

negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu trabalho.

Convém que não só o paciente, mas também funcionários e visitantes tomem

cuidados, pois poderão contrair infecção, caso não sejam tomadas as medidas

preventivas.

Ainda de acordo com Toufen Jr. et al., (2003), as taxas de IH diferem de um

país para outro, assim como de hospital para hospital.

Assim, segundo os autores, as infecções hospitalares dependem de fatores

como:

a) Estado Imunológico, nível cultural e social, econômico;

10

b) Sistema de controle e de vigilância epidemiológica,

c) Métodos usados;

d) Características dos hospitais.

Ressalta-se também que os agentes infecciosos procedem de ambiente

hospitalar através do ar, alimentos, água, artigos hospitalares, medicamentos e

também das mãos Bernardi et al (2007).

Entretanto, segundo Diener et al., (1996), são nas unidades de terapia

intensivas (UTIs), unidades especializadas, dentro dos hospitais, destinadas ao

tratamento de pacientes cuja sobrevivência se encontra ameaçada por doenças ou

condição que causa instabilidade ou disfunção de um ou mais sistemas fisiológicos,

que ocorrem a maior parte das complicações, e a infecção hospitalar se destaca

pela sua freqüência e importância, pois atuando nos limites da sobrevivência do ser

humano, a assistência intensiva utiliza medidas extremas, como medicações e

dispositivos invasivos, que, paradoxalmente, podem desencadear complicações e

efeitos colaterais.

Para tanto, dentre os dispositivos invasivos, os cateteres intravasculares,

principalmente os venosos, são muito utilizados na UTI para a administração de

medicamentos, soluções hidroeletrolíticas, sangue e também, para monitoração de

parâmetros fisiológicos. E, conforme Alonso et al. (2000), a presença desses

cateteres, no sistema venoso profundo representa uma fonte potencial de

complicações infecciosas, sendo considerados como relacionados com o cateter

venoso, tanto os episódios de infecção local, evidenciados pela colonização do

cateter, quanto os episódios de infecção sistêmica que ocorrem como resultado

direto da presença dele.

A partir daí, Diener et al. (1996) citam que, dentre as infecções sistêmicas,

destacam-se a bacteremia, a sepse, a tromboflebite séptica e a endorcadite

infecciosa; entretanto, várias condições têm sido apontadas como fatores de risco

para o desenvolvimento de infecções relacionadas com o cateter venoso central

(CVC) como: a duração do cateterismo, a colonização cutânea no local de

introdução do cateter, a manipulação freqüente da linha venosa, a utilização do

cateter para medir a pressão venosa central, o tipo de curativo usado, a doença

11

básica e a gravidade do estado clínico, que são considerados os fatores mais

importantes.

Dados relatados por Amadei e Damasceno (2008) apontam que,

aproximadamente 20% a 40% dos pacientes com CVC desenvolvem infecção local,

e 3% a 10% desenvolvem bacteremia, nas quais, muitas bacteremias não são

reconhecidas como relacionadas com o cateter, porque o CVC não é cultivado, e o

médico, talvez por ter vivenciado pessoalmente poucos casos dessa entidade, não

fica atento para essa possibilidade. Mas, atualmente, mais de 90% da bacteremias

primárias diagnosticadas na UTI estão relacionadas com o CVC.

Sendo assim, Bernardi et al. (2007) relatam que as infecções associados com

os cateteres venosos centrais são a 2ª infecção nosocomial mais freqüente nas

Unidades de Cuidados Intensivos.

Portanto, este tema se justifica devido à prática na área de enfermagem há

algum tempo e perceber que muitos profissionais têm determinadas dificuldades em

manusear determinados instrumentos e processos utilizados hoje em dia.

Percebe-se que atualmente é evidenciado o uso de cateter intravenoso,

sendo que, este vem se tornando uma prática cada vez mais comum no seio dos

cuidados. No entanto, nota-se que este aumento acarreta alguns problemas,

decorrentes de inúmeros fatores.

Assim, pretendeu-se estudar mais profundamente esse problema e poder

contribuir com informações destinadas aos profissionais da área, no sentido de

sanar possíveis dúvidas que possam existir quanto ao seu manuseio e cuidados

adequados, para que não ocorram possíveis infecções, pois os cateteres

intravenosos tornam-se integrantes importantes no cuidado dos doentes em uma

variada gama de condições.

12

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Conhecer, por meio da literatura científica, os principais aspectos que

envolvem o manuseio do cateter venoso central.

2.2 Objetivos específicos

Identificar dados sobre infecção hospitalar e infecção em terapia intensiva

associados ao CVC.

Citar os elementos envolvidos no manuseio do CVC.

Destacar os cuidados de enfermagem específicos para a prevenção de

infecção da corrente sangüínea relacionada com o CVC.

13

3 METODOLOGIA

Para a elaboração desse estudo utilizou-se como metodologia a pesquisa

bibliográfica, por meio da análise de inúmeros artigos científicos produzidos na

literatura nacional no período de 2003 a 2008, com o objetivo de ampliar os

conhecimentos sobre o tema, pois de acordo com Lakatos e Marconi (2001, p. 49),

Qualquer espécie de pesquisa, em qualquer área, supõe e exige uma pesquisa bibliográfica prévia, quer para o levantamento da situação da questão, quer para a fundamentação teórica ou ainda para justificar os limites e contribuições da própria pesquisa.

Como critérios de inclusão foram utilizadas as bases de dados:

• Biblioteca Científica Eletrônica on line, e Banco de Dados em

Enfermagem (BEDENF);

• Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde; (LILACS).

• Scientific Electronic Library Online (SCIELO).

• Medical Literature Analysis and Retrieval System Online - Sistema Online

de Busca e Análise de Literatura Médica (Medline).

Já como critérios de exclusão foram excluídas as pesquisas em literatura

estrangeira.

Para tanto, pretendendo obter um resultado satisfatório nas bases de dados

optou-se por uma seleção criteriosa de descritores, ou seja, palavras-chave que

ajudaram na indexação dos dados na internet e identificação dos textos. Assim,

foram selecionados os descritores cuidadosamente de acordo com o tema. São eles:

Cateterismo Venoso Central – Efeitos Adversos - Vascular – Métodos.

14

4 ANÁLISE DOS DADOS

Para melhor descrição do tema, optou-se por agrupar o material pesquisado

por pertinência de assunto.

4.1 Infecção hospitalar

A história do controle de infecção hospitalar originou-se por volta do século

XIX, quando Semmelweis foi indicado para dirigir o serviço de obstetrícia de um

famoso hospital de Viena. Ele encontrou um sério problema nas enfermarias

obstétricas do hospital. Existiam duas enfermarias muito semelhantes, que

internavam pacientes em dias alternados. As taxas de mortalidade entre elas eram

muito diferentes. Semmelweis realizou um trabalho nunca antes feito. Mediu as

taxas mensais de mortalidade das duas enfermarias e constatou que na enfermaria I

elas eram 8 a 10% ou até maiores e que na enfermaria II, raramente atingiam mais

de 2% (VERONESI; FOCCACIA, 2004).

Segundo Ferrari (2004), a causa de uma taxa tão elevada era a infecção

puerperal com evolução para doença séptica fatal. Semmelweis, revelando-se

pesquisador de excepcional perspicácia clínica, procedeu a um árduo trabalho de

investigação epidemiológica. Considerou várias hipóteses, entre elas havia uma que

conceituava a doença como psicossomática em decorrência da ansiedade

provocada quando os frades faziam a ronda e tocavam sinos. A morte de um

patologista que cortou o dedo enquanto realizava a necropsia de uma parturiente,

que morrera de sepse puerperal, chamou a atenção de Semmelweis. O patologista

desenvolveu um quadro infeccioso com clínica semelhante à sepse puerperal.

Semmelweis observou, então, uma diferença fundamental entre as duas

enfermarias. Os partos na enfermaria de alto risco eram realizados por estudantes

de medicina e por médicos: a sala de necrópsia era ao lado da enfermaria e os

estudantes e os médicos realizavam os partos sem lavarem as mãos. Em 15 de

maio de 1847, Semmelweis introduziu a lavagem das mãos com solução clorada

antes de procedimentos cirúrgicos e observou a redução de incidência de infecção

para 1,3% e a equiparação das taxas de incidência de infecção entre os grupos

assistidos por parteiras e por médicos (ANDRADE, 2006a).

15

Em 1860, James Simpson comparou as taxas de mortalidade após

amputação de membros realizada em campos de batalha e na cidade e verificou

mortalidade cinco vezes maior quando as amputações eram realizadas na cidade

(VERONESI; FOCCACIA, 2004).

Tais revelações provocaram perplexidade. Seu trabalho desencadeou

calorosa discussão, levando-o a publicar os achados de mais 3.000 casos, que além

de manter a diferença de óbito, mostrou que 60% dos óbitos na cidade eram devidos

à infecção e no campo a causa era o choque hemorrágico. Atribuía as infecções à

inoculação acidental de secreções de outros doentes do hospital, formulando

consistente teoria de disseminação por contato. Influenciado pelas teorias

miasmáticas da época, valorizou a poluição do ar hospitalar, que considerava

proporcional ao tamanho dos hospitais (TOUFEN JR. et al., 2003).

Florence Nightingale (1863) descreveu uma série de cuidados e estratégias

relacionadas com os pacientes e ao meio com o objetivo de diminuir o risco de IH. A

base do conhecimento para a criação de seus princípios foi construída em hospitais

militares a partir de suas experiências na Guerra da Criméia. Propôs que as

enfermeiras mantivessem um sistema de relato dos óbitos hospitalares como forma

de avaliação do próprio serviço. Muito do trabalho de Nightingale foi desenvolvido

em colaboração com William Farr, que fazia interpretação estatística a partir dos

dados obtidos sobre a situação de saúde-doença das populações humanas. Suas

investigações se deram principalmente no campo de mortalidade e a parceria se

estendeu por mais de 20 anos (VERONESI; FOCCACIA, 2004).

Segundo Ferrari (2004), em Londres, no ano de 1864, foi descrita a

disseminação de infecções do tipo hospitalar.

No início do século 20, disseminaram-se os princípios de que tudo que

tocasse o campo cirúrgico deveria ser estéril. Rapidamente se espalhou o uso de

luvas, capotes, gorros, máscaras e material cirúrgico estéril (VERONESI;

FOCCACIA, 2004).

Cuth Bert Dukes (1929) descreveu as bases da origem e diagnóstico da

infecção relacionada com a sonda vesical e propôs técnicas e sistemas de

drenagem para minimizar o problema (TOUFEN et al., 2003). A partir da década de

16

1930, a introdução de agentes antimicrobianos tornou possível o desenvolvimento

de cirurgias cada vez mais elaboradas.

A década de 1950 foi marcada pela resistência do Staphylococcus aureus à

penicilina. Houve uma pandemia em hospitais americanos e foram isoladas bactérias

responsáveis por IHs em todo o mundo (VERONESI; FOCACCIA, 2004). Naquela

época, o Centro de Doenças Comunicáveis dos Estados Unidos, mais tarde CDC,

criou uma divisão para assessorar os hospitais americanos na investigação de

epidemias e as entidades de saúde passaram a desenvolver um programa formal de

controle de infecção com estratégias centradas na lavagem de mãos (VERONESI;

FOCCACIA, 2004).

Em 1960, com a introdução de novos antimicrobianos, as infecções por S.

aureus declinaram, mas por motivos não muito claros, o avanço tecnológico fez

surgir um novo problema: as infecções por bactérias Gram-negativas e fungos

(VERONESI; FOCCACIA, 2004).

As enterobactérias e Pseudomonas aeruginosas dominaram o cenário das

IHs, além dos estafilococos como agentes relacionados às infecções de ferida

operatória e de cateteres venosos (VERONESI; FOCCACIA, 2004).

As IHs são definidas pelo Centers for Diseasse Control and Prevention (CDC)

como infecções sistêmicas ou locais que ocorrem após 48 horas da admissão

hospitalar, até 48 horas após alta do CTI e 30 dias após cirurgia sem colocação de

prótese ou um ano após colocação de prótese. Mas o conceito de IH vai além, pois

não são doenças infectocontagiosas, mas complicações infecciosas de doenças

preexistentes e/ou de procedimentos médico-cirúrgicos invasivos ou

imunossupressivos aos quais o paciente foi submetido. A designação é incorreta,

uma vez que ela não depende do ambiente hospitalar em si. As complicações

infecciosas resultam de um desequilíbrio entre os mecanismos antiinfecciosos do

hospedeiro e os patógenos oportunistas que habitam o corpo desde o nascimento

até a sua morte (VERONESI; FOCCACIA, 2004).

As conseqüências das IHs podem ser resumidas em três tipos básicos:

a) Impacto humano: dano físico e psicológico ao paciente durante a

complicação, seqüelas funcionais, perda de órgãos vitais, perda da vida.

17

b) Impacto social: danos pessoais e em familiares envolvidos (econômico,

psicológico e social), gastos da sociedade que poderiam ser alocados

para outra atividade útil, processos legais e outros litígios; perda de

credibilidade do pessoal da saúde e das instituições envolvidas.

c) Impacto econômico: aumento do custo hospitalar, perda de dias de

trabalho, redução da produção, utilização de recursos materiais e

humanos qualificados em detrimento de outras atividades da saúde

(FERRARI, 2004).

Praticamente todos os hospitais nos EUA estabeleceram programas de

controle de infecções estimulados pelo trabalho do CDC, que demonstrou a

inutilidade de se depender do relato voluntário de infecções por médicos e

enfermeiras. Baseado no conceito britânico de enfermeira de controle de IH, testou

em hospitais americanos e estabeleceu, como norma, a relação de uma enfermeira,

em tempo integral, para 250 leitos (VERONESI; FOCCACIA, 2004).

No final dos anos 70, a epidemiologia se estabeleceu como uma nova

disciplina. A vigilância epidemiológica já se encontrava implantada em todos os

hospitais americanos. Aqueles que adotaram práticas de controle de infecção

passaram a apresentar taxas mais baixas do que hospitais semelhantes que não

adotaram tais medidas (VERONESI; FOCCACIA, 2004).

Os custos do sistema de prevenção criado tornaram-se significativos e a

validade do aparato passou a ser questionada. O CDC iniciou um estudo de

validação dos serviços de prevenção de infecção com o projeto SENIC, conduzido

de 1974 a 1983 (HALEY et al., 1984). Foi um dos primeiros estudos multicêntricos e

caracterizou-se pelo rigor no uso do método epidemiológico. Seus resultados já

confirmavam a importância e eficácia das medidas preventivas (DAVID, 2005).

A partir daí, a IH passou a ser vista, a partir da década de 1990, como

epifenômeno, importante índice de qualidade da assistência médico-hospitalar. O

serviço de prevenção de IH passou a ser considerado programa prioritário de

garantia de qualidade na área de assistência médica. A década de 90 foi

caracterizada pela expansão cada vez maior do campo da epidemiologia hospitalar.

As ferramentas da epidemiologia e da estatística, já usadas há muito em amplas

18

áreas da Ciência, passaram a ser de fundamental importância no entendimento dos

vários problemas hospitalares. Um deles surgiu agora, como desafio à compreensão

da IH e do seu controle. Trata-se da eclosão do Enterococcus spp. e S.aureus

vancomicina resistentes. Esse desafio certamente originará novos parâmetros e

conceitos que farão avançar o conhecimento sobre a ecologia das infecções como

um todo e da hospitalar em especial (COUTO, 2000).

Atualmente, ainda no Brasil, existem grandes diferenças regionais na

prevenção e no controle das IHs. Diferenças econômicas, sociais e culturais. Um dos

problemas mais graves que atingem os hospitais brasileiros é a emergência de

microrganismos multirresistentes (BERNARDI et al., 2007).

O Ministério da Saúde, ainda na década de 90, reconheceu que apenas 10%

dos hospitais criaram comissões para controle de IH, assim ele reestruturou suas

funções e descentralizou suas ações, publicou então várias portarias, criando

Programas de Controle de IH, definido como o conjunto de ações sistemáticas que

visam à redução máxima possível da incidência e gravidade das IHs (BERNARDI et

al., 2007).

De lá para cá, o que se observa então é a melhoria no sistema de prevenção

da IH, com avanços significativos quanto ao controle da IH caracterizada pela

profissionalização, com a mudança de CCIH para Serviço de Controle de Infecção

Hospitalar (SCHI) e a presença de sinais evidentes de melhoria da atuação da

vigilância epidemiológica por intermédio da informatização, plano de ação, rotinas

preventivas escritas e auditoria concorrente de antibióticos (FERRARI, 2004).

Enfim, tudo isso vem certamente contribuir para melhorar a prevenção das

IHs no Brasil, pois a abordagem a partir de legislação adequada tem trazido

repercussões positivas para o desenvolvimento do sistema de prevenção

(BERNARDI et al., 2007).

4.2 Infecção em Centro de Terapia Intensiva

Os centros de terapia intensiva CTIs são unidades de especial importância,

são desenvolvidos para prover dois serviços principais aos pacientes criticamente

19

enfermos: suporte de vida para pacientes com falências orgânicas graves,

monitoração intensiva que permita a identificação precoce e o tratamento apropriado

das intercorrências clínicas graves. Constituem níveis de atendimento à saúde de

alta complexidade, atuando de forma decisiva quando há instabilidade de órgãos e

sistemas funcionais com risco de morte. O intervencionismo é máximo nos CTIs. As

pessoas são acompanhadas até o extremo da vida. Os CTIs representam 10 a 15%

dos leitos hospitalares, cuja demanda tem crescido em mais de 17% na última

década, correspondendo à tendência crescente na complexidade dos pacientes que

se internam em hospitais (TOUFEN JR. et al., 2003).

Nessas unidades há elevada incidência não só de novos episódios de

infecção, como surgimento de bactérias multirresistentes, com repercussões dentro

da unidade e em todo o hospital, já que egressos do CTI se mantêm como

reservatório desses germes, disseminando-os intra e interinstitucionalmente

(FERRARI, 2004).

Os CTIs contribuem com mais de 25% dos custos totais da hospitalização

relacionados com a alta especialização. É praticada medicina sofisticada e

tecnológica, dinâmica e agressiva, com o objetivo de estabilizar disfunções

orgânicas agudas e viabilizar a execução dos procedimentos médicos mais

complexos, como cirurgias de grande porte, manejo hemodinâmico invasivo,

implantes de próteses e transplantes de órgãos (DAVID, 2005).

Pacientes admitidos em CTI desenvolvem risco mais alto de adquirirem

infecções hospitalares e exposição aos procedimentos invasivos e equipamentos

para suporte de vida contaminados e microrganismos resistentes (TOUFEN JR. et

al., 2003).

As infecções são as complicações mais prevalentes nos pacientes internados

em CTIs e contabilizam 20 a 30% de todos os casos hospitalares (FERRARI, 2004).

As IHs em CTI são ocasionadas pela quebra de barreiras necessárias para a

manutenção da vida do paciente como, por exemplo, o uso de sonda vesical, cateter

venoso central, tubo orotraqueal, ventiladores mecânicos e, cateteres de Swan-

Ganz. As infecções são as mais freqüentes causas de disfunção orgânica múltipla e

morte em pacientes internados em CTI (DAVID, 2005).

20

Em estudo multicêntrico realizado no Brasil pelo Fundo Brasileiro de

Educação e Pesquisa em Medicina Intensiva - Fundação AMIB (Associação de

Medicina Intensiva Brasileira), foi constatado que as infecções e sepse ocorrem em

16,9% (409/2419) dos pacientes internados em CTIs e a mortalidade geral é de

46%, sendo que na sepse grave é de 35,6% e no choque séptico é de 63,9%

(FERRARI, 2004).

Os sítios mais comuns de infecção foram a pneumonia (>50%), as infecções

abdominais (16,26%) e as urinárias (16,1%), (DAVID, 2005).

A literatura demonstra que de 1960 a 2000, a mortalidade no infarto agudo do

miocárdio foi reduzida de 30 para 2,7-9,5% e a da sepse permaneceu estável em

cerca de 50% (DAVID, 2005).

Na fisiopatogenia dessas infecções, o evento inicial preponderante é o da

colonização bacteriana dos epitélios orgânicos e das próteses invasivas usadas para

monitoração e manejo clínico que no CTI processa-se preferencialmente com

patógenos resistentes aos antimicrobianos, a partir de reservatórios endógenos e

exógenos, fato que influirá no tipo e prognóstico das infecções subseqüentes

(TOUFEN JR. et al., 2003).

Existem dois grandes grupos de determinantes das IHs: risco intrínseco e

extrínseco. O risco intrínseco é caracterizado pela predisposição dos hospedeiros,

determinada pelos distúrbios fisiopatológicos promovidos pela doença de base que

levou o paciente à internação. Os riscos extrínsecos são associados às intervenções

– propedêutica e monitoração necessárias à tentativa de se modificar a evolução

natural das doenças - e à qualidade do cuidado dispensado (FERRARI, 2004).

Os pacientes internados em CTI possuem risco cinco a 10 vezes maior de

adquirir infecção do que aqueles de outras unidades gerais do hospital. Nas

unidades de internação abertas, as infecções urinárias são as mais freqüentes, nos

CTIs, as do trato respiratório predominam (TOUFEN JR. et al., 2003).

Essa realidade foi bem demonstrada pelo estudo European Prevalence of

Infection Intensive Care (EPIC), que incluiu 10.038 pacientes de 1.417 CTIs em

1992, cuja distribuição de sítios de IH mostrou a pneumonia como responsável por

46,9%, outras infecções respiratórias por 17,8%; infecções urinárias por 17,6% e as

infecções de corrente sangüínea por 12% do total (FERRARI, 2004).

21

As taxas de incidência de IH para pacientes de CTI variam conforme o tipo de

unidade considerada e a população atendida, atingindo 10 a 30% dos pacientes e

essas infecções caracterizam-se como importante causa de morbimortalidade, em

que a mortalidade atribuída pode exceder 25%. Além disso, a infecção contribui para

o prolongamento do tempo de permanência e custos no CTI. De acordo com o

Sistema de Saúde da Inglaterra, as IHs acometem um em cada 10 pacientes

admitidos em hospitais e é responsável por 5.000 mortes. Custa bilhões de libras

para o sistema de saúde inglês, no qual o paciente que adquire IH permanece

hospitalizado mais de 2,5 vezes do que o habitual e com um custo adicional de

3.000 libras em relação a um paciente sem infecção (VERONESI; FOCCACIA,

2004).

Os CTIs possuem as mais altas prevalências de IH dentro do hospital,

conforme registrado pelo EPIC (22,6%). As bactérias Gram-positivas são os

patógenos mais freqüentemente relatados, sendo o estafilococo o mais

predominante. Também relata-se o aumento de bactérias resistentes a

antimicrobianos; o Staphylococcus aureus meticilino-resistente é responsável por

60% das IHs em CTI. O sistema de vigilância nosocomial do Reino Unido, do qual

fazem parte 102 hospitais, em 2003 observou que 2/3 das bacteriemias estão

associadas a acessos vasculares, sendo mais comuns no uso de cateter venoso

central. As bacteriemias hospitalares foram identificadas em 3,5

pacientes/1.000/admissões, enquanto no CTI foram identificadas em 9,1

pacientes/1.000/admissões (BONVENTO, 2007).

O predomínio das infecções respiratórias deve-se à gravidade da doença de

base, à restrição do paciente ao leito, ao uso freqüente de sedação, à alteração do

estado de consciência e ao uso de múltiplos procedimentos invasivos das vias

respiratórias. O tipo funcional de CTI pode influenciar as taxas de infecção, conforme

demonstram os relatórios periódicos do sistema NNISS/CDC (035). Essa

metodologia foi desenvolvida com o objetivo de oferecer melhor sistematização do

método de vigilância das infecções hospitalares, permitindo criar referências e

comparar resultados (FERRARI, 2004).

Dados brasileiros sobre incidência de infecções em CTI, usando metodologia

NNISS ainda são escassos (AMADEI; DAMASCENO, 2008).

22

As IHs em CTI são um dos maiores problemas de saúde. Os pacientes em

tratamento intensivo representam 5 a 10% das admissões hospitalares. Cerca de 20

a 25% das IHs ocorrem nessas unidades, com incidência cinco a 10 vezes maior

que a observada em outras unidades hospitalares (BONVENTO, 2007).

Para tanto, analisando a maioria dos achados, nota-se que, entre os diversos

grupos de fatores de risco (intrínseco, quantidade de intervenção, qualidade de

cuidado), o mais susceptível de modificação é a qualidade de cuidado. Pode-se

modificar o risco intrínseco unicamente através da terapêutica aplicada de forma

correta (com qualidade). A quantidade de intervenção, desde que se aplique a

técnica médica com qualidade, é fator de risco não modificável, pois quem a

determina é a necessidade do paciente. O que é modificável é a qualidade no

manejo desses métodos invasivos, dos fatores de risco intrínsecos e do restante do

ambiente. As taxas de infecção sofrem variações determinadas pelos fatores de

risco, mas variam também de acordo com a metodologia de detecção dos pacientes

infectados e com a definição de caso utilizada (VERONESI; FOCCACIA, 2004).

4.3 Cateter venoso central

4.3.1 Origem

A palavra cateter em grego “kathetér”, tem o significado de algo que se

introduz (DAVID, 2005).

A cateterização de uma veia central começou em 1929 quando Forssman,

introduzindo um tubo esterilizado numa veia do seu braço, descreveu as vantagens

deste método na Medicina. Porém, só desde o final dos anos 50 se tem

desenvolvido a técnica de cateterismo central como procedimento na prática clínica,

originando um avanço nos materiais utilizados, promovendo igualmente uma

contínua melhoria nas opções terapêuticas ao dispor dos doentes (Motsch, 2002).

Entretanto, de acordo com Melo et al. (2007), o uso do CVC foi introduzido em

1945, tendo revolucionado tanto a terapêutica intravenosa, como a monitoração

hemodinâmica, sendo hoje fundamental para o tratamento médico e indispensável

para a administração de soluções intravenosas, medicamentos, hemotransfusão e

nutrição parenteral, conforme ilustra a Figura 1.

23

Figura 1 – Cateter venoso central Fonte: http://www.google.com.br/search?q=cache:am8Bb1n0THcJ, 2004.

De acordo com Pelicano et al., (2005), mais de 50% dos pacientes admitidos

em hospitais dos EUA recebem terapia intravenosa (IV) ao ano, e também 63% dos

admitidos em hospitais europeus. Desde o lançamento do primeiro CVC, os riscos

de infecções associados ao seu uso se tornaram evidentes.

Segundo Geraisx (2007), nos EUA, ocorrem anualmente cerca de 850.000

infecções associadas a cateteres.

Quanto ao cateter implantável, o primeiro utilizado foi descrito por Broviac et

al., em 1973, para infusão de nutrição parenteral prolongada. Possui duas porções,

uma intravascular inserida na veia subclávia e outra exteriorizada através de um

túnel subcutâneo. Utiliza o silicone devido às suas propriedades antitrombogênicas,

com um cuff de Dacron na porção extravascular, com o intuito de bloquear o

ingresso de bactérias no tecido celular subcutâneo, alem de servir de âncora com o

crescimento de tecido fibroso ao seu redor.

Em 1979, Hickman et al. desenvolveram um cateter usado em pacientes com

transplante de medula óssea. Apresenta um diâmetro maior, permitindo a infusão de

sangue e derivados, com dois cuff, um próximo da inserção na veia e outro próximo

à exteriorização na pele. Permite, também, a administração de antibióticos,

quimioterápicos, fluidos e eletrólitos. Hoje são produzidos cateteres com dois lumens

(FERNANDEZ, 2003).

Os cateteres totalmente implantáveis (Port-a-cath, Intra-porth, Implantofix,

Infuse-a-porth, Bard) foram desenvolvidos primeiramente por Belin et al.,

24

modificando uma derivação ventrículo-peritoneal, inserindo o cateter na veia jugular

e terminando a outra extremidade em câmara subcutânea, implantada na região

subclavicular. Este cateter só começou a ser utilizado a partir de 1982 com

modificações em seu modelo original. O reservatório subcutâneo implantável é

produzido com plástico ou com um metal inerte, o titânio, com um diafragma auto-

selado de silicone, por onde é realizada a infusão, pela punção através da pele com

agulhas especiais. Apresenta vantagem estética e melhora a qualidade de vida do

paciente, pois permite atividades normais, como banho, natação, etc.

4.3.2 Tipos de Cateter

De acordo com Barbosa e Rocha (2006), os tipos de cateteres conhecidos

são:

• Cateteres semi implantáveis: permitem a infusão de grande quantidade de

líquidos, coleta e transfusão de sangue, que são as grandes indicações

desses sistemas, facilitando o manuseio constante com menor risco de

obstrução (Figura 2).

Figura 2 – Cateter semi implantáveis Fonte: www.praticahospitalar.com.br/pratica%2039/pgs, 2008.

• Cateteres implantáveis: foram desenvolvidos após os sistemas semi-

implantáveis, visando dar ao paciente maior conforto, porém, sem a

vantagem da possibilidade de infusão de grandes quantidades de líquidos

ou sangue, pois necessitam de uma agulha especial para sua punção, o

que limita o fluxo, conforme mostra a Figura 3.

25

Figura 3 – Cateter implantável Fonte: www.praticahospitalar.com.br/pratica%2039/pgs, 2008.

• Cateteres de Swan Ganz: a Figura 4 mostra o tipo de cateter mais utilizado,

que possui quatro vias: via distal (AP): transmite a pressão da artéria

pulmonar (PAP) e da pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP); via

do balão: via para insuflar o balão; via proximal (AD), localiza-se a 30 cm

da ponta do cateter, no átrio direito e transmite a pressão do mesmo; e a

via do termistor, que está localizada de 4 a 6 cm da ponta do cateter e

transmite a variação da temperatura no sangue.

Figura 4 – Cateter de Swan Ganz Fonte: http://www.google.com.br/search?q=cache, 2004.

Pelicano (2005) ressalta que a seleção do tipo de sistema para acesso

venoso varia de acordo com fatores como: número de drogas concomitantes que

serão infundidas e sua compatibilidade (número de lúmens), número de sessões,

duração dos intervalos, tipos de drogas (vesicantes ou não), habilidade do paciente

ou cuidador em auxiliar na manutenção do sistema

26

Segundo Andrade (2006b), os cateteres vasculares podem ser venosos ou

arteriais, centrais ou periféricos, por punção ou dissecção, implantáveis ou não. São

fabricados com poli cloreto de vinila (PVC), polietileno, poliuretano, sylastic, teflon,

silicone ou siliconizados. Apresentam de um (Figura. 5) a três lumens (Figura. 6).

Todos estes fatores influenciam a ocorrência de infecção.

Figura 5 – Cateter Mono-lúmen Fonte: http://www.acls.com.br/sati-acessovenoso.htm, 2008.

Figura 6 – Port-ao-cath, Cateter duas e três vias, Dupla via para Hemodiálise Fonte: http://www.acls.com.br/sati-acessovenoso.htm, 2008.

Inicialmente, o acesso venoso era mantido somente com agulhas de aço que,

embora ainda hoje apresentem menores riscos de infecção, são rígidas, havendo

perda do acesso com facilidade. Os primeiros cateteres plásticos de polivinil

apresentam vantagem de permanecer mais tempo, porem, devido à sua

trombogenicidade e maior facilidade de colonização, predispõem à ocorrência de

infecção (KURTZ et al., 2008).

27

Já Pinto e Altoé (2003) acrescentam que os cateteres de silicone ou

siliconizados e os de sylastic, desenvolvidos recentemente, são biocompatíveis,

dificultando a colonização por microrganismos, permitindo maior segurança na sua

utilização. Outra vantagem dos cateteres plásticos sobre os de metal é a

possibilidade de apresentarem mais de um lúmen, podendo haver a infusão de

substâncias incompatíveis pelo mesmo acesso, assim como utilizá-los para

monitorização de funções vitais (por exemplo, pressão venosa central) sem a

abertura do sistema, reduzindo o risco de infecção. Os cateteres venosos podem

também ser utilizados para realização de hemodiálise, com cateteres tipo Shiley (por

punção) ou Permcath (por dissecção).

Pitta (2003) enfatiza que já o acesso arterial é mais recente, utilizado para

monitorização da pressão arterial média e da oxigenação do sangue ou para

hemofiltração e hemodiálise. Novas aplicações foram desenvolvidas com o balão

intra-aórtico e o cateter de SwanGanz.

4.3.3 Tipos de Acesso

A cateterização venosa central é um dos procedimentos invasivos mais

utilizados em hospitais. Os cateteres intravenosos podem ser inseridos em vários

locais do corpo. Na introdução do cateter venoso central na veia cava superior, o

acesso pela jugular é mais seguro do que pela veia subclávia, no que concerne à

possibilidade do risco de perfuração da cúpula pleural com pneumotórax, hemotórax,

hidrotórax, embolia gasosa, enfisema subcutâneo e lesão do plexo braquial, mas

apresenta desvantagens tais como em pacientes traqueostomizados, dificultando a

proteção devida com curativos e predispondo à infecção (PINTA, 2003).

De acordo com Melo et al., (2007), a cateterização se presta a vários

propósitos na assistência ao paciente, seja na reposição rápida de fluidos e

eletrólitos, provendo via de nutrição total ao paciente, como linha permanente para

aplicação de medicações de emergência ou de forma continuada e, ainda,

monitorando as condições hemodinâmicas no paciente crítico.

A cateterização venosa profunda pode ser realizada por punção,

principalmente nas veias jugular interna (Figura. 7) e subclávia (Figura. 8), sendo

28

utilizada para infusão venosa prolongada, inclusive nutrição parenteral,

administração de drogas vasoativas e aferição de pressão venosa central.

Figura 7 – Veia Jugular Interna Figura 8 – Veia Subclávia

Fonte: http://www.acls.com.br/sati-acessovenoso.htm, 2008

Kurtz et al., (2008) esclarece que seus principais problemas são hematoma,

trombose venosa, fragmentação e eventual embolia do cateter, pneumo e

hemotórax, embolia gasosa, hidrotórax, hidromediastino e, raramente, arritimia

cardíaca por punção do miocárdio. Cerca de 90% de todas as septicemias

relacionadas à cateterização ocorrem em pacientes com cateterização venosa

central (KURTZ et al., 2008).

Figura 9 – Cateter inserido em paciente

Fonte: http://www.google.com.br/search?q=cache:am8Bb1n0THcJ, 2004.

29

A cateterização venosa profunda pode também ser feita por dissecção,

principalmente em veia basílica e cefálica. É realizada quando necessitamos de um

acesso rápido e de menor risco imediato para reposição de grandes volumes, como

nos pacientes com choque hipovolêmico, politraumatizados ou com diátese

hemorrágica. Apresenta menor risco, com menos infiltração e flebite do que

cateteres periféricos. Embora o procedimento seja mais seguro na sua instalação,

apresenta maior risco de infecção que aqueles inseridos por punção. Alguns fatores

estão associados ao desenvolvimento de flebite relacionada à infusão em pacientes

com cateter venoso, como o diâmetro e o material do cateter, sítio de inserção,

experiência da pessoa que insere o cateter, duração da cateterização, composição

do infundido, freqüência de troca do curativo, preparação da pele e o procedimento a

ser realizado na sala de emergência (BARBOSA; ROCHA, 2006).

Segundo Pitta (2003), os cateteres de linha média são uma alternativa à

cateterização central, apresentando uma menor incidência de infecções. São

cateteres de três a oito polegadas; sua composição é de poliuretano ou silicone e

são inseridos na fossa antecubital, pela veia cefálica ou basílica, ou na subclávia

distal. Apresentam menor densidade de incidência de bacteremia, quando

comparados aos cateteres centrais (0,8/1.000 versus 4,3/1.000). Aparentemente,

nenhum fator de risco específico, incluindo a duração da cateterização, está

associada com a sua colonização, e estudos sugerem que podem ser utilizados com

segurança por períodos superiores a duas semanas, embora o limite máximo ainda

não esteja estabelecido.

Os cateteres centrais de Inserção Periférica (PICC) também podem ser

instalados por punção das veias cefálicas ou basílicas. Estão associados com menor

incidência de complicações mecânicas (por exemplo, trombose ou hemotórax) que

os cateteres centrais e são mais fáceis de serem mantidos do que os acessos

periféricos de curta duração. São particularmente aplicados em unidades de terapia

intensiva, em pacientes que necessitam de acesso venoso por longo tempo ou de

nutrição parenteral prolongada (AMADEI; DAMASCENO, 2008).

Outros cateteres endovenosos, segundo Barbosa e Rocha (2006), são

utilizados para hemodiálise (por punção ou dissecção) e para quimioterapia

(cateteres semi-implantáveis ou totalmente implantáveis).

30

O cateter da artéria pulmonar, (Swan-Ganz) é introduzido pela veia subclávia

ou jugular interna, atravessa as valvas tricúspide e pulmonar, chegando na artéria

pulmonar para monitorar condições hemodinâmicas do paciente, permanecendo em

média somente três dias. Este e os demais cateteres com o mesmo trajeto, devido

ao movimento cardíaco, podem promover laceração das valvas, predispondo à

endocardite, que aumentou 10 vezes em pacientes hospitalizados após a introdução

desses cateteres (PITTA, 2003).

A cateterização arterial é realizada principalmente na artéria radial, no terço

distal do antebraço, após a realização da manobra de Allen (compressão sucessiva

das artérias radial e ulnar, na altura do punho, para verificação de isquemia), a fim

de se avaliar a permeabilidade do arco palmar. Suas principais indicações são para

monitorização invasiva da pressão arterial, hemofiltração e hemodiálise. Podemos

realizar o acesso arterial pela femural, para colocação do balão intra-aórtico e para

circulação extracorpórea. Fatores como inflamação no sítio de inserção,

cateterização por mais que quatro dias ou cateter inserido por incisão na pele

apresentam maior risco de infecção (PITTA, 2003).

De acordo com Barbosa e Rocha (2006), no caso de monitorização

hemodinâmica, os cateteres estão conectados a transdutores, que representam

outra porta de entrada para microrganismos. A monitorização hemodinâmica

invasiva é indicada em situações em que os sinais clínicos não permitem uma

avaliação correta de pacientes gravemente comprometidos. É utilizada

principalmente em pré-operatório de alto risco, pacientes idosos graves, disfunção

de múltiplos órgãos, politraumatizados, choque séptico, síndrome da angústia

respiratória do adulto, pancreatite necro-hemorrágica e infarto agudo do miocárdio.

As complicações podem estar relacionadas à punção venosa (pneumotórax, lesão

do plexo braquial, embolia gasosa, punção arterial) ou à passagem do cateter

(arritmia, lesões do sistema valvular cardíaco, perfuração da artéria pulmonar) ou,

ainda, à própria presença do cateter na artéria pulmonar (trombose, infarto, sepse).

4.3.4 Complicações e precauções

O cateter a ser escolhido para uso deve ser visto sob o ponto de vista do seu

potencial trombogênico. Os vários tipos de cateteres são fabricados com polivinil e

31

com silicone, sendo que os de polietileno possuem potencial trombogênico, devendo

por isso ser usados, quando escolhidos, por períodos curtos de tempo (DAVID,

2005).

Segundo Ross et al., (2006), estudos comprovam que o material dos

cateteres é o fator mais significativo no aparecimento da tromboflebite por infecção,

associada ao tempo de permanência.

Os riscos da contaminação intrínseca são relativamente menores frente os da

contaminação extrínseca, ocasionada durante seu preparo, sua instalação e sua

manutenção (GERAIX et al., 2007).

Unamun et al., (2005) recomendam que a cateterização deverá ser removida

quando complicação como a tromboflebite ocorrer. A reação inflamatória é

geralmente estéril, entretanto, apresenta um risco maior de morbidade associado à

septicemia.

O cateter pode tomar-se contaminado secundariamente por bacteremia com

origem em outro local do organismo; este cateter colonizado pode conduzir a uma

infecção local ou pode ele mesmo se tomar fonte de bacteremia recorrente

(BERNARDI et al., 2007). David (2005) cita algumas recomendações básicas:

• manutenção da técnica asséptica rigorosa durante a inserção do cateter e

sua manipulação. Se instalado em condições de emergência deve ser

removido ou reinstalado;

• a técnica deve ser antecedida por lavagem das mãos;

• o preparo da pele deve incluir a lavagem com água e sabão seguida de

anti-sepsia com formulações à base de iodo, se tolerado pelo paciente;

• utilização de campo estéril, luvas estéreis e material de curativo;

• a tricotomia local é contra-indicada; o corte dos pêlos com tesoura pode

ser necessário e adequado;

• o uso de antibacterianos no local da inserção do cateter intravenoso é

bastante controvertido quanto à sua eficácia.

• a data da inserção deve ser registrada e o local examinado com

freqüência durante sua permanência;

32

• o curativo deve ser trocado diariamente e a qualquer sinal de complicação

local o cateter deve ser removido.

Entretanto, apesar das inúmeras complicações que podem ocorrer, Pelicano

et al., (2005) enfatiza que é importante destacar os benefícios da cateterização

intravenosa, que são claros e, os riscos devem ser bem avaliados frente aos

benefícios quando se estabelece a necessidade da cateterização intravenosa.

Melo et al., (2007) relata que, geralmente os problemas estão relacionados

com a integridade da pele, acesso direto à corrente sangüínea por um corpo

estranho. As origens dos agentes infecciosos são: a pele do paciente, mãos e

orofaringe do pessoal hospitalar, e equipamentos utilizados e materiais sem a

garantia de esterilização. As infecções por cateterizaçâo intravenosa devem ser

suspeitadas se o paciente apresenta bacteremia, associada a flebite no local da

cateterização.

Geraix et al., (2007) acrescenta informações sobre os sistemas implantáveis,

nos quais devem ser usados como último recurso nos pacientes com dificuldades de

acessos venosos, entretanto, Pinto e Altoé (2003) informam que hoje é uma escolha

comum para iniciar o tratamento em pacientes que necessitem de terapia

endovenosa prolongada ou contínua.

Portanto, Andrade et al., (2006a) ressaltam que é importante a observação de

cuidados específicos, como: anti-sepsia rigorosa da pele; após cada uso ou a cada

20 dias quando não estiver sendo usado, o sistema deve ser irrigado com solução

heparinizada; na coleta de sangue para exames, deve-se aspirar 5 ml e desprezar,

colhendo, em seguida, o volume necessário de sangue para o exame .

Veroneso e Focacci (2004) chamam a atenção para as possíveis

complicações que podem ocorrer com o sistema durante o procedimento de

instalação ou a qualquer momento após o seu implante. O risco de complicação

existe potencialmente para cada paciente e para cada sistema de implantação

adotado.

Para tanto, é necessário a equipe de enfermagem prevenir precocemente

algumas das complicações conforme mostra o Quadro 1, intervindo rapidamente

quando detectadas, diminuindo o risco para o doente.

33

Complicações Motivo Intervenção do Enfermeiro

Torácicas: - Pneumotórax - Hemotórax - Hidrotórax - Enfisema subcutâneo

Resulta da punção acidental da pleura com conseqüente entrada de ar, sangue ou líquidos infundidos, respectivamente, para a pleura. O enfisema subcutâneo resulta da infiltração de ar nos tecidos adjacentes à inserção do CVC, também resultante de um pneumotórax.

Vigiar sinais de dificuldade respiratória, dor torácica, cianose e alterações na simetria torácica, referindo a sua presença ao médico. Monitorização de saturação periférica de oxigênio.

Arteriais: - Laceração arterial - Fístula artério-venosa - Hematoma subcutâneo

Resultam de perfuração de artéria próxima da veia puncionada e adquire especial importância em doentes trombocitopénicos.

Monitorização da freqüência cardíaca e tensão arterial; Vigiar alterações no local da punção como hemorragia, hematoma ou equimose.

Venosas: - Laceração venosa - Hematoma subcutâneo - Trombose venosa - Embolia gasosa

A laceração e o hematoma subcutâneo resultam da perfuração da veia adquirindo especial importância em doentes trombocitopénicos. A trombose venosa é devida a deposição de fibrina ou erosão da parede da veia (frequente na veia femural e rara na veia subclávia). A embolia gasosa resulta da entrada de ar no CVC.

As mesmas descritas nas complicações Torácicas e Arteriais.

Cardíacas: - Arritmias - Perfuração cardíaca

Resultam da introdução profunda do mandril e/ou do CVC na aurícula direita sendo a arritmia observável durante o procedimento, em doentes monitorizados.

Monitorização da freqüência cardíaca e vigilância de alterações do traçado eletrocardiográfico referindo-as ao médico caso estejam presentes.

Neurológicas: - Traumatismo do plexo braquial

O traumatismo do plexo braquial pode resultar de lesão quando da punção da veia subclávia.

Vigiar alterações de compromisso neurológico como parestesias, referindo-as ao médico.

Linfáticas Resultam de laceração do canal torácico e ducto linfático direito.

Mecânicas: - Migração do cateter - Angulação do cateter - Compressão do cateter

A migração e a angulação podem resultar da entrada em tecidos adjacentes ou na entrada de outros vasos (na punção da veia subclávia o CVC pode entrar nas veias jugulares). A compressão do cateter resulta quando este “encosta” na parede da veia sendo também chamado de funcionamento posicional. (Este fenômeno pode observar-se imediatamente após a introdução quando da verificação de refluxo e influxo do Soro preparado, procedendo-se à ligeira mobilização do CVC para o exterior).

Vigiar a presença de cefaléias, edema ou alterações no estado de consciência (na punção da veia subclávia podem ser sinais de migração para a veia jugular com conseqüente infusão de líquidos em contra-corrente) e referir ao médico. No caso de compressão do CVC pedir ao doente para mudar de posicionamento ou efetuar manobras como respirar fundo; tossir ou levantar o braço. Deve referir-se ao médico o funcionamento posicional.

Infecção Constituindo o CVC uma porta de entrada no organismo a infecção bacteriana pode proliferar em volta do CVC ou entrar por ele (através de má assepsia na preparação de terapêuticas e/ou manipulação do CVC) e provocar uma septicémia

Observar normas de assepsia no sentido de diminuir o risco de infecção quando da manipulação do CVC. Monitorizar temperatura, freqüência cardíaca e tensão arterial. Vigiar presença de sinais inflamatórios e exsudados na inserção do CVC.

Obstrução Resulta quando não se consegue aspirar conteúdo algum de um ou mais lúmens do CVC excluído fenômeno de compressão do cateter.

Verificar se se trata de funcionamento posicional ou se há mesmo obstrução. No caso de obstrução, tentar efetuar a desobstrução com heparina. Se a desobstrução é ineficaz, deve-se clampar e proteger o lúmen, alertando o médico.

Exteriorização Pode resultar de má fixação e/ou de tração no CVC, que em casos extremos pode levar à sua remoção acidental.

Aplicar tiras adesíveis para fixar o CVC, (caso se detecte má fixação do CVC). Fixar linhas infusoras e colocar prolongadores para permitir a mobilização, sem tração do CVC.

Remoção Acidental Pode resultar de má fixação ou, de tração no CVC.

Quadro 1. Complicações do CVC, motivo e intervenções do enfermeiro.

Fonte: Adaptado de Barbosa e Rocha (2006).

34

As infecções locais têm sido relacionadas com a incidência do aumento da

sepse, tornando imperativo, cuidados extremos com a ferida cirúrgica, para reduzir o

risco de colonização do sistema.

Conclui-se assim que, como outros tipos de cateteres, a colocação do CVC

não está livre de complicações, independentemente da experiência de quem

executa o procedimento. As complicações podem ser imediatas, e ocorrer durante o

procedimento, ou podem surgir algum tempo após a inserção, sendo inerentes à sua

introdução, permanência e utilização. Se não são observáveis sinais ou sintomas de

complicações nos primeiros quinze minutos após colocação do CVC, não se pode

assumir que o procedimento foi livre de incidentes. Muitas complicações surgem

durante o procedimento e os primeiros sinais ou sintomas só são reconhecidos,

algumas horas ou dias depois (TOUFEN JR. et al., 2003).

4.3.5 Etiologia das infecções

A microbiologia da infecção por cateter tem mudado nos últimos vinte anos. O

germe mais comum neste tipo de infecção passou a ser o Staphilococcus coagulase-

negativo, que ganhou terreno graças a maior utilização de cateteres intravenosos,

maior sobrevivência de recém-nascidos de baixo peso e, principalmente, ao

reconhecimento deste como um patógeno verdadeiro, relacionado diretamente à

flora epidérmica dos profissionais de saúde e dos próprios pacientes. O

Staphilococcus coagulase-negativo é a bactéria mais encontrada nos cateteres

centrais examinados, mas o Staphilococcus coagulase-positivo é o maior causador

de bacteremias relacionados a dispositivos intravasculares (BERNARDI et al., 2007).

O Enterococcus, germe que vem ganhando importância na patogenia, graças

a sua capacidade de desenvolvimento de resistência à vancomicina, tem como

fatores predisponentes: o uso pouco criterioso de antibióticos, principalmente a

vancomicina, levando à colonização do trato gastrintestinal pelo germe, as

internações hospitalares prolongadas e a maior execução de cirurgias

cardiovasculares e do trato gastrintestinal (MELO et al., 2007).

Apesar de mesmo freqüente, a sepse relacionada a cateter secundária a

bacilos gram-negativos (Enterobacter, Acinetobacter, Serratia marscecis,

Pseudomonas) deve ser suspeitada em surtos de infecção de fontes comuns, como

35

contaminação de soluções intravenosas ou de monitores de pressão intravasculares

(BERNARDI et al., 2007; MELO et al., 2007).

Segundo Toufen Jr. et al., (2004), infecções fúngicas associadas a cateter

têm sido alvo de estudos epidemiológicos que demonstram a inoculação exógena

por soluções contaminadas como a principal responsável pelo desenvolvimento

deste tipo de infecção. O uso de equipamentos contaminados, infecções cruzadas e

colonização das mãos dos profissionais de saúde também são considerados fatores

contaminantes de grande importância.

Assim sendo, Bernardi et al. (2007) e Melo et al. (2007), chamam a atenção

que é de vital importância o conhecimento dos germes mais freqüentes, visto que na

maioria das vezes esta infecção é inicialmente tratada empiricamente até que se

aguarde a confirmação bacteriológica. Também é imprescindível o conhecimento do

perfil microbiológico da infecção em cada hospital individualmente, pois isto facilita a

abordagem antimicrobiana empírica inicial.

4.3.6 Patogênese e fatores de risco

O uso de cateter intravenoso vem se tornando uma prática cada vez mais

comum no seio dos cuidados, no entanto, este aumento acarreta alguns problemas,

tendo se executado uma revisão da literatura atualmente existe acerca dos cateteres

de uso intravenoso, e questões relacionadas com controle de infecção

(FERNANDEZ, 2008).

Este inclui, segundo Storti et al., (2007), a patogênese da infecção com

referência a complicações locais e sistêmicas, a importância de lavar as mãos, a

influência do tipo de material do cateter nas taxas de infecção, a controvérsia acerca

da preparação da pele e sobre a utilização de Iodeto de povidine, clorhexidina ou

uma pomada antibiótica, técnicas de inserção, a duração da colocação da linha, o

dilema quanto ao tipo de curativo, e a responsabilidade dos enfermeiros

relativamente.

Storti et al. (2007) também citam os determinantes de infecção, como o

material de feitura do cateter e as características de cada bactéria também são

importantes. O material de constituição do cateter influencia na contaminação deste

durante episódios de bacteremia e fungemia, secundária a outros focos distantes

36

líquidos de infusão contaminados também dão origem a infecções. Esta forma é

responsável pelas epidemias e, o aparecimento dos sintomas sépticos geralmente

segue-se imediatamente à infusão.

Pinto e Altoé (2003) também concordam que o material utilizado na fabricação

do cateter é de fundamental importância face às superfícies aderentes facilitarem o

acesso de microorganismos e conseqüentemente a infecção. Por exemplo, os

cateteres de teflon e poliuretano apresentam menor risco de infecção quando

comparados aos de polivinil e polietileno.

Segundo Melo et al. (2007), outra forma de acesso dos microorganismos ao

cateter é através da manipulação errática das conexões, por onde estes ganham a

luz do cateter e se instalando no seu segmento intravascular. Existem relatos de

infecções originadas pelo uso de desinfetantes cutâneos contaminados por

Pseudomonas e por outros bacilos gram-negativos. O material de constituição do

cateter influencia na contaminação deste durante episódios de bacteremia fungemia,

secundários a outros focos distantes.

Quanto à técnica, na visão de Pitta (2003), os cateteres introduzidos por

punção percutânea tendem a taxas menores de infecção do que os introduzidos por

dissecção dos vasos. Então, a utilização de técnica correta e asséptica na colocação

do cateter e o seu subseqüente cuidado diário constituem-se nos elementos mais

importantes para a prevenção das infecções (BARBOSA; ROCHA, 2006).

Kurtz et al. (2008) e Ross et al. (2008) ressaltam que não se tem estabelecido

o tempo máximo de permanência dos cateteres, mas está demonstrado a sua

correlação como fator de risco e existem instituições que até recomendam suas

trocas a cada 48 ou 72 horas.

Quanto ao sítio, sabe-se que os cateteres centrais apresentam maiores

índices de infecção do que os periféricos e, que cateteres inseridos na veia jugular

interna tendem a infectar em maiores proporções do que àqueles localizados na veia

subclávia, provavelmente devido à proximidade de secreções respiratórias e maior

dificuldade de fixação na pele. A via femoral parece superar as taxas acima citadas

(DAVID, 2005).

Formatado: Francês (França)

37

De acordo com David (2005), cabem ser citados ainda fatores como a

inexperiência do médico que coloca o cateter, traumas severos, presença de

ferimentos infectados, traqueostomia e associação com infecção urinária.

Existem relatos de infecções originadas pelo uso de desinfetantes cutâneos

contaminados por pseudomonas e por outros bacilos gram negativos.

David (2005) relata alguns dos fatores relacionados na patogênese das

infecções relacionadas a cateter vasculares, como:

� cateterização prolongada;

� manipulação freqüente do sistema;

� função do cateter (hemodiálise oferece maior risco);

� falha na técnica asséptica durante a inserção;

� múltiplos lumens;

� curativo oclusivo com filme plástico transparente não poroso (pouco

permeável à umidade);

� material do cateter (Ex: PVC promove maior aderência);

� gravidade da doença de base;

� local de inserção do cateter (membro inferior leva a maior risco que

membro superior).

Para tanto, os cateteres intravenosos tornam-se integrante do cuidado dos

doentes numa variada gama de condições, sendo o tipo de aparelho médico,

invasivo mais freqüentemente utilizado. Estima-se que seja inserido anualmente

cerca de 200.000 cateteres venosos centrais. Estão associados a uma taxa de

bacteremia de 4-18% e são responsáveis por, pelo menos, 8 mil casos anuais de

sepse relacionados com cateteres (MELO et al., 2007).

A maioria das infecções relacionadas com cateter acontece por migração de

germes da pele para a ponta do cateter no momento da punção. A contaminação da

ponta proximal do cateter parece também ter um papel importante (ROSS et al.,

2006).

38

Na Europa, são empregados em cerca de 63% dos pacientes hospitalizados.

As principais complicações associadas são; flebites, tromboflebites e infecções, a

um custo aproximado de US$ 6.000,00/caso, aumentando a estadia oito dias em

média. Muitos profissionais de saúde desconhecem a gravidade destas

complicações e colocam desnecessariamente estes cateteres até que o paciente

desenvolva algum sintoma (MELO et al., 2007). Nos EUA são usados cerca de 150

milhões de cateteres por ano, notificados de 50 a 400 mil infecções relacionadas ao

uso, com mortalidade atribuída em UTI de 35% com um custo adicional que varia

entre US$ 6mil a US$ 30 mil por episódios; mais de 90% das bacteremias

relacionadas com dispositivos devem-se ao uso de cateteres centrais venosos ou

arteriais. Assim, de forma sintetizada, Bernardi et al. (2007), enumera as infecções

relacionadas ao uso de cateteres intravasculares, nas quais obedecem as seguintes

definições:

� Colonização do cateter : crescimento de 15 unidades formadoras de

colônia (UFC) semiquantitativa ou acima de 10.000 UFC/mL pela cultura

quantitativa da ponta do cateter ou de seu segmento subcutâneo na

ausência de sintomas clínicos.

� Flebite: endurecimento, eritema, calor, ou dor ao redor do sítio de

inserção do cateter.

� Infecção do sítio de inserção : Secreção purulenta no local de inserção

do cateter longo do trajeto do cateter (Hickmam ou Broviac), com ou sem

sinais de infecção da corrente.

� Infecção da corrente sanguínea primária : Bacteremia ou fungemia em

pacientes com cateter intravascular e mais de uma cultura de sangue

positiva coletada de veia periférica mais febre, calafrios e/ou hipotensão

arterial e sem outro foco aparente de infecção. A porta de entrada de

microorganismo pode ser o sítio de inserção do cateter na pele, a ponta

deste dentro do vaso ou através de infusão do fluido contaminado (5%),

das mãos dos profissionais de saúde, ou da flora da pele do próprio

paciente (30%) ou por contaminação da ponta do cateter (65%).

39

4.3.7 Diagnóstico e tratamento

Para diagnosticar antes da ponta podem auxiliar os métodos

semiquantitativos, que são as mais utilizadas. Este método é limitado por analisar

apenas a superfície externa do cateter, o fato de não se analisar o lúmem tem maior

importância nos cateter de longa permanência, onde a colonização é predominante

intraluminal (FERNANDEZ, 2008).

Ferrari (2004) enfatiza que, caso a bacteremia ou fungemia persistia após a

retirada do cateter e o uso adequado de antimicrobiano, deve-se pesquisar

endocardite infecciosa em câmaras direitas e trombose séptica.

O diagnóstico de infecção relacionada ao CVC e de sepse é feito com base

em critérios clínicos, e/ou laboratoriais, sendo ambos limitados a presença de sinais,

inflamatórios locais pode ser útil no diagnostico, embora pouco observado (PITTA,

2003).

A sepse relacionada ao CVC é caracterizada por febre resultante da

passagem de microorganismos dos dispositivos intravasculares para a circulação

sistêmica, podendo haver, ou não, sinais inflamatórios no sitio de inserção. A cultura

semiquantitativa de cateteres, pela técnica de Maki, é provavelmente o método mais

comumente utilizado para diferenciar contaminação, infecção do CVC. O seu uso

freqüente aumentou a especificidade do diagnóstico, nessa técnica é feita à cultura

de segmento distal do cateter removido rolando-o na superfície de Agar. O

crescimento de 15 ou mais unidades formadoras de colônia/placa, com sinais ou não

de inflamação no sítio de inserção ou sistêmica, é indicativo de infecção (PINTO;

ALTOÉ, 2003).

Já, segundo Ross et al. (2006), o crescimento de 15 unidades formadoras de

colônia não é considerado infecção, e sim colonização. A técnica com maior

sensibilidade é a quantitativa, neste método, o segmento distal do cateter é imerso

no caldo de cultura e sofre processo de sonificação, que libera os microorganismos

aderidos á luz interna e externa do cateter, tanto para a cultura semiquantitativa

quanto para a quantitativa é necessário retirar o cateter suspeito, após assepsia

local com soro fisiológico a 0,4%. O acesso venoso pode ser preservado, fazendo-se

substituição do cateter por outro através do fio guia. Se a cultura do cateter removido

40

sugerir colonização/infecção, o cateter implantado por fio guia deverá ser retirado

imediatamente.

Em situações nas quais o acesso venoso é imprescindível, de acordo com

Kurtz et al., (2008), mas não há possibilidade de mudança de local ou troca por fio

guia, tem se sugerido a cultura pareada de sangue refluído do cateter e de

hemocultura obtida por venopunção em outro sítio. O crescimento do mesmo

microrganismo em número 5 a 10 vezes maior na cultura do sangue refluído seria

preditivo de infecção associada ao cateter.

As hemoculturas colhidas isoladamente através do cateter não são

recomendadas em face de grande incidência de falso positivo relacionados com a

contaminação e possibilidade de outros focos de bacteremia como causa de

infecção. As hemoculturas colhidas por veias periféricas são importantes no

diagnóstico de sepse por cateter e sempre devem ser solicitadas, apesar da grande

quantidade de falso negativo. As culturas do ponto de invasão não são indicadas

(MELO et al., 2007).

Para Kurtz et al. (2008), o valor preditivo de cada método varia conforme o

sítio do cateter, a fonte de colonização e a técnica de cultura, embora apenas 50%

dos cateteres infectados demonstrem quadro clínico sugestivo, qualquer paciente

com cateter central e febre sem sítio responsável pelo quadro sintomático, pode

apresentar infecção relacionada a cateter.

O diagnóstico de bacteremia relacionado com cateter intravascular

permanece bastante difícil. A razão dessa dificuldade está associada ao fato de não

existir um método ideal que afirme que o resultado da cultura obtido, a partir do

cateter, representa ou não uma bacteremia (MELO et al., 2007).

Por não existir um consenso, segundo informam Andrade et al., (2006a), são

inúmeras as publicações que sugerem diferentes métodos que possibilitem o

diagnóstico de bacteremia relacionada com cateter intravascular. Um fato que

dificulta interpretação dos trabalhos publicados é que este com freqüência misturam

diferentes populações de pacientes (adultos, pediátricos graves neutropênicos, etc),

diferentes tipos de cateteres (centrais, periféricos de longa permanência) diferentes

locais de inserção. Alguns até não diferenciam colonização de infecção.

41

De qualquer forma, muitos autores têm apresentado sugestões, todos os

métodos propostos têm vantagens e desvantagens. O melhor é aquele que

apresenta um bom valor preditivo positivo (VPP), uma vez que somente informações

sobre sensibilidade e especificidade não são suficientes. A maioria dos trabalhos

usa como padrão (“Gold Standard”) da British Retail Consortium (BRC)1 o resultado

de hemocultura obtida a partir de veia periférica. Quanto maior o VPP de um teste,

maior a possibilidade de um valor considerado positivo se realmente a tradução de

um BRC (MELO et al., 2007).

O diagnóstico de infecção por cateter baseia-se em critérios clínicos e

laboratoriais e os melhores resultados relacionam-se com o método de cultura

semiquantitativa realizado pela técnica de Maki. Esta é a técnica laboratorial mais

largamente utilizada no diagnostico de infecção relacionada com cateter e consiste

na retirada asséptica do cateter e cultura semiquantitativa da ponta do segmento

intravascular deste. O método inicia na rolagem da ponta do cateter no mínimo 4

vezes sobre a placa de ágar-sangue e a avaliação após incubação overnight da

semeadura. Este método tem como desvantagens a impossibilidade de detecção de

infecções por via endoluminar e a necessidade de sempre remover o cateter para

sua avaliação. Sabe-se que 65 a 85% dos cateteres suspeitos retirados e cultivados

demonstram cultivos negativos ((MELO et al., 2007).

As hemoculturas colhidas isoladamente através do cateter não são

recomendadas face à grande incidência de falso-positivo relacionadas com a

contaminação e possibilidade de outros focos de bacteremia como causa da

infecção (MELO et al., 2007).

O valor preditivo de cada método varia conforme o sítio do cateter, a fonte da

colonização e a técnica de cultura. Embora apenas 50% dos cateteres infectados

demonstrem quadro clínico sugestivo, qualquer paciente com cateter central e febre,

sem outro sítio responsável pelo quadro sintomático, pode apresentar infecção

relacionada a cateter. A conduta recomendada nestes casos é a retirada do cateter,

cultura semiquantitativa de sua ponta e coleta de 2 amostras de sangue periférico

para hemocultura (MELO et al., 2007).

1 BRC – é uma certificação cujo um processo é baseado em auditorias direcionadas aos fornecedores de alimentos dos grandes retalhistas do Reino Unido.

42

Quanto ao tratamento, segundo Mesiano e Merchán-Hamann (2007), a

suspeita de infecção do avesso vascular, as medidas terapêuticas podem envolver

tratamento local, antibioticoterapia sistemática e possível remoção do cateter. Deve

ser feita uma avaliação do paciente para verificar presença de fenômenos

tromboembólicos que exijam medidas terapêuticas adicionais. A conduta deve ser

diferenciada para os pacientes com valvulopatia prévia, devido ao maior risco de

endocardite, e nos pacientes neutropênicos pelas dificuldades diagnósticas e

terapêuticas. O tratamento deve ser alterado em função do insucesso da proposta

inicial ou com os resultados dos exames microbiológicos.

A terapia inicial deve idealmente ser baseada na bacterioscopia com Gram da

secreção. Caso a infecção seja limitada e não rapidamente progressiva, pode-se

fazer uso de uma droga antiestafilocócica por via oral. Lembramos a grande

prevalência de cepas de S. epidermidis resistentes, para as quais está indicado o

uso da vancomicina. Os neutropênicos necessitam de hospitalização, e a cobertura

antibiótica deve ser feita com vancomicina associada a um aminoglicosídeo ou

cefalosporina de terceira geração com espectro para Pseudomonas ou

eventualmente quinolonas. Se o paciente estiver recebendo estes antibióticos no

momento da suspeita da infecção, recomenda-se ampliação do espectro

(PELICANO, 2005).

No passado acreditava-se que, como em todos os outros casos de prótese, o

tratamento das infecções associadas ao cateter só teria êxito com a sua retirada.

Hoje sabemos que as infecções do sítio de inserção evoluem para cura utilizando

exclusivamente antibioticoterapia em até 85% dos casos. Deste modo, o cateter

deve ser removido se ocorrer súbita piora dos sintomas ou ausência de resposta

clínica ou microbiológica após 48-72 horas do tratamento. Embora o sucesso da

antioticoterapia seja reconhecido, recomenda-se a retirada do cateter com o intuito

de reduzir a incidência de complicações como tromboflebite, trombose séptica e

endocardite, sendo mais freqüentes nestas infecções quando o cateter é mantido

(DAVID, 2005).

Percebe-se que a conduta está intimamente relacionada com o diagnóstico de

qual infecção do acesso vascular o paciente apresenta (SILVA, 2005).

Pinto e Altoé (2003) acrescentam que, quando a infecção estiver

provavelmente restrita ao sítio de inserção, isto é, se a hiperemia limitar-se até 2cm

43

do orifício de introdução, o cateter deverá permanecer, desde que não apresente as

indicações de sua retirada já descritas. Em pacientes com valvulopatia prévia, o

cateter deverá ser retirado em qualquer suspeita de infecção do acesso vascular.

Outra indicação para retirada do cateter é quando há suspeita ou confirmação

de infecção fúngica ou micobacteriana, pois neste caso não temos boa resposta

terapêutica se ele é mantido. Em pacientes com valores normais de granulócitos, a

remoção do dispositivo intravascular associada a tratamento tópico é geralmente

suficiente para a cura, porém nos granulocitopênicos deve-se também administrar

anfotericina B, nos casos de infecções fúngicas. Nas infecções com microbactérias

deve-se utilizar tratamento sistêmico com associação de eritromicina com rifampicina

ou amicacina e cefoxitina. É recomendado, também, o debridamento dos tecidos

pericateter (DAVID, 2005).

A discussão sobre a remoção de um cateter implantável na suspeita de

infecção do acesso vascular é ainda mais crucial por ser um ato cirúrgico

possivelmente infectado em paciente de maior risco, que necessita desta via, no

qual a inserção de um novo acesso é mais um procedimento invasivo. Felizmente,

na infecção relativa à bolsa do cateter implantável podemos obter bons resultados

em mais de 2/3 dos casos com antibioticoterapia sem a sua remoção. A cura pode

ser obtida com a administração, através do lúmen do cateter, de uma solução

concentrada de antibiótico, que deverá permanecer 12 horas diariamente, durante

sete a 10 dias. As indicações para retirada do cateter implantável são as mesmas

feitas para as infecções do sítio de inserção, acrescidas da ocorrência de necrose de

origem infecciosa (ANDRADE et al., 2006a).

O tratamento da tromboflebite séptica fundamenta-se em retirada do cateter,

abordagem cirúrgica da veia infectada, antibioticoterapia e uso de antiocoagulantes.

Nos casos de veia periférica pode-se realizar a frenagem com exploração da veia ou

até mesmo sua remoção cirúrgica. Normalmente, a detervescência dos sintomas

ocorre em 24 horas após o procedimento. Se não houver melhora neste período,

deve-se proceder a uma nova exploração do local para identificar possíveis

infecções nas veias tributárias ou abscesso periostal, que pode evoluir para

osteomielite. Para as tromboflebites centrais, não é possível sua remoção cirúrgica.

Nunca esquecer da coleta de material para exames microbiológicos, direto e cultura

(DAVID, 2005).

44

O uso de antibiótico está sempre indicado e deve basear-se nos resultados

dos exames bacterioscópico e cultura. A terapia inicial deve ser direcionada para

germes Gram-positivos e enterobactérias, com penicilina semi-sintética e um

aminoglicosídeo. Dependendo do grau de resistência das cepas hospitalares pode-

se utilizar como alternativa vancomicina associada a uma cefalosporina de terceira

geração com ação contra Pseudomonas ou aztreonam. A duração média do

tratamento deve ser de duas a três semanas, sendo que nos casos com infecção por

S. aureus pode se estender para quatro semanas, e quando estiver associada a

osteomielite, a seis semanas. Quando cândida sp for isolada, o tratamento deve ser

feito com anfotericina B (dose diária de 0,7mg/kg) associada ou não à fluocitosina

(150mg/kg/dia dividida em quatro doses iguais) por um período de três a sete dias,

na dependência da evolução clínica do paciente. O uso de heparina mostrou-se um

adjuvante importante para o sucesso terapêutico de tromboflebite séptica

(ANDRADE et al., 2006a).

4.3.8 Recomendações

Hirschmann et al. apud Fernandes (2008) realizaram estudo multicêntrico em

três hospitais austríacos envolvendo 1.132 cateteres. Foram registrados dados sobre

o profissional que inseriu o cateter, incluindo a higiene das suas mãos; condições do

paciente; dia e local de inserção; anti-sepsia do sítio de inserção; tipo de curativo e a

indicação do cateter. Foram também anotados os motivos pelos quais os cateteres

foram retirados e a suspeita de infecção definida pela presença de sinais flogísticos

locais com secreção purulenta ou presença de febre de origem indeterminada.

Foram relatadas 379 complicações, sendo as mais freqüentes: rubor (15,1%) e dor

local (10,8%).

Antes da inserção do cateter, 30,3% dos profissionais não lavaram as mãos;

32,7% lavaram as mãos; 18,0% utilizaram luvas e 21,0% fizeram higiene das mãos

com gel alcoólico. O risco de infecção foi significativamente menor quando os

profissionais utilizaram luvas ou fizeram a higiene das mãos com gel alcoólico. Foi

observada maior incidência de complicações quando os profissionais de saúde

lavaram as mãos com água e sabão antes da inserção do cateter periférico, mas

estes resultados não foram significativos (FERNANDEZ, 2008).

45

Cateteres inseridos pela enfermagem apresentaram significativamente menos

complicações que os inseridos por médicos. O mesmo ocorreu com os cateteres

inseridos no centro cirúrgico, quando comparados com aqueles colocados em

enfermarias (FERNANDEZ, 2008).

Hirschmann et al., apud Fernandez (2008) concluíram que quando a equipe

utiliza luvas de procedimento ou anti-sepsia prévia das mãos com álcool, reduz o

risco de contaminação ao tocar o sítio de inserção do cateter. Por isso a lavagem

das mãos não está relacionada com os menores índices. Os autores ressaltaram a

baixa utilização de luvas, indicadas como medidas protetoras contra patógenos

transmitidos pelo sangue, revelando baixa aderência da equipe. Este estudo

comprovou que a manutenção de cateteres periféricos por três dias ou mais está

nitidamente associada a maior incidência de complicações do procedimento. A maior

incidência de complicações no sexo feminino está relacionada a elas serem menos

tolerantes as dores a relatarem este sintoma com maior freqüência. A inserção em

centro cirúrgico apresenta menor risco de infecção porque os cuidados, tanto com o

paciente como com as mãos da equipe são mais rigorosos.

De acordo com Silva (2005), existem a ser feitas algumas recomendações

gerais para o uso de dispositivos Intravasculares, como:

• Educação e treinamento dos profissionais na Educação Continuada e

treinamento dos profissionais nas indicações de uso, inserção e manuseio

dos dispositivos intravasculares.

• Conduzir vigilância epidemiológica das infecções associadas a cateter

vascular, palpar diariamente o local de inserção do cateter, através do

curativo para a detectação de dor no local.

• Inspecionar diariamente o local da inserção do cateter, se o paciente

apresentar dor no sítio da inserção, febre sem outro foco evidente.

• Anotar data e a hora da inserção do cateter.

• Higienização das mãos: é fundamental e está indicada sempre que

houver contato com o paciente; pode ser realizada com sabão líquido com

anti-séptico ou álcool gel.

• Calçar luvas no manuseio do cateter.

46

• Trocar curativos diariamente, com técnica asséptica, pois a finalidade do

uso de curativos em CVC é reduzir contaminações extrínsecas e trauma

local. Deve ser mantido limpo e seco, permitindo observação contínua

para detecção precoce de complicações locais da terapia intravenosa. Os

curativos devem ser inspecionados diariamente e trocados sempre que

houver sujidade evidente, ou quando estiver descolando. O curativo

transparente promove a visualização do sítio de inserção e as trocas são

menos freqüentes, porém, não é recomendado em pacientes que

apresentam intensa saída de exsudato, sendo necessário registrar

diariamente no prontuário a existência ou não de alterações à inspeção

local e durante a troca do curativo (SILVA, 2005).

No que diz respeito à prevenção, Barbosa e Rocha (2006) também fazem

algumas recomendações gerais para o uso de cateteres intravenosos, como:

1) educação e treinamento do pessoal da saúde;

2) estudo dos cateteres encontrados relacionados com infecção;

3) lavagem das mãos e técnica asséptica consistem a pedra fundamental da

prevenção de infecções relacionadas a cateter;

4) barreiras de precaução durante a colocação dos cateteres (uso de técnica

estéril que inclui aventais estéreis, luvas máscaras e campos estéreis para

inserção de cateteres arteriais e venosos);

5) cuidados com o sítio de colocação:

a) antissepsia cutânea (lavar a pele com álcool-iodado ou clorexidine

antes da introdução do cateter na pele);

b) curativo no local do cateter (usar gaze estéril ou curativo transparente

para cobrir o sítio de inserção do cateter. Os curativos transparentes

têm sido relacionados com maior índice de infecção pela sua

permeabilidade ao vapor d´água e oxigênio, podendo acumular

líquidos. A troca de curativo dos cateteres venosos centrais a cada 48

horas com inspeção diária do ponto de implantação deve ser

implementada como rotina de todos os serviços);

47

c) seleção e troca do cateter intravascular (selecionar o local com menor

risco relativo de complicações infecciosas e não-infecciosas. O binômio

risco/beneficio da troca de cateter deve ser pesado contra o risco de

complicações mecânicas. A decisão deve ser tomada individualmente

para cada paciente).

48

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar de muitos esforços, ainda vivemos no Brasil uma realidade adversa

daquilo que julgamos satisfatório. As múltiplas carências que passam as instituições

de saúde brasileiras, principalmente as públicas, com a falta de recursos humanos e

materiais, tornam exatamente difíceis a implantação de medidas eficientes no

controle das infecções hospitalares.

Aliado a este fato, grande parte das instituições elegem para se cumprirem às

leis, pessoas de confiança da administração para exercerem tal função, sendo que,

na maioria das vezes, sem qualquer conhecimento da atividade. Assim, fruto dos

desconhecimentos da irresponsabilidade dos poderes competentes, convive com

elevadas taxas de infecção hospitalar, principalmente em unidades cirúrgicas e de

pacientes que merecem cuidados intensivos, emergência de bactérias super

resistentes e falta de condições mínimas contra o risco das infecções.

Tal trabalho serviu para mostrar o quanto a responsabilidade e competência

influi em nossa profissão; porém assim é dever promover a divulgação dia após dia

dos cuidados que podemos tomar contra estas infecções, pois, se os profissionais

de saúde juntamente com os órgãos responsáveis por essas instituições se unissem

fariam um trabalho conjunto bem mais digno, oferecendo uma saúde muito melhor

para todos os indivíduos que, menos dias poderão vir a precisar de cuidados tão

básicos.

Assim, conclui-se com este estudo que os cateteres intravasculares são

dispositivos de vital importância no manuseio de doentes criticamente enfermos. São

utilizados para administração de fluidos intravenosos, derivados de sangue, nutrição

parenteral, medicações, bem como para monitorização hemodinâmica. A infecção

relacionada com cateter está associada com o aumento da morbimortalidade,

prolongada hospitalização e aumento de custos hospitalares, o que justifica a

importância e o desenvolvimento de vários outros estudos relacionados ao assunto.

Portanto, a inserção de cateter somente terá bons resultados se as

orientações pré-operatórias e as de autocuidado forem seguidas corretamente pelo

paciente.

49

As orientações pré-operatórias incluem informações ao cliente e à família

sobre: o procedimento cirúrgico; o tipo de anestesia; o local da cirurgia; a posição

levemente elevada que o membro que sofreu uma cirurgia nos primeiros dias pós-

operatórios deve permanecer; a troca do curativo; a retirada dos pontos dias após a

cirurgia.

Assim, o enfermeiro deve reconhecer o paciente não como um agente

passivo, receptor de cuidados, mas sim, o agente do seu autocuidado, conhecendo

seu tratamento e dele participando, envolvido no desenvolvimento do seu plano de

cuidados.

Sendo assim, a inserção do cateter venoso central é um procedimento que

necessita de uma assistência de enfermagem especializada e treinada, devendo

assegurar uma terapia eficiente, intervindo de várias maneiras, dentre estas

efetivando a prescrição de enfermagem, seja realizando a punção do acesso, seja

fornecendo orientações pré-operatórias e de autocuidado para o paciente e família.

Apesar de ser uma prescrição tão importante e rotineira na prática da

enfermagem, infelizmente constatou-se que a inserção de cateter endovenoso não

se constitui assunto disseminado na produção científica brasileira de enfermagem.

Já na literatura estrangeira, o assunto é muito disseminado em livros e artigos

científicos de enfermagem.

50

REFERÊNCIAS

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