INSTITUTO FLORENCE DE ENSINO SUPERIOR CURSO DE ENFERMAGEM

FRANCISCA DAS CHAGAS COSTA NASCIMENTO SOUZA

ATUAO DO PROFISSIONAL DA ENFERMAGEM NA REA DE OBSTETRCIA/NEO: ATENOPR-NATAL

So Lus 2011

FRANCISCA DAS CHAGAS COSTA NASCIMENTO SOUZA

ATUAO DO PROFISSIONAL DA ENFERMAGEM NA REA DE OBSTETRCIA/NEO: ATENOPR-NATAL

Trabalho apresentado na rea de Obstetrcia/NEO, supervisionada pela Prof. Rosemary do curso de Enfermagem do Instituto Florence de Ensino Superior para obteno de nota.

So Lus 2011

SUMRIO

1. INTRODUO

A profisso da enfermagem tem passado, nos ltimos anos, por um crescente avano, permitindo aos seus profissionais representantes atuaes nas mais diversas reas, proporcionando assim seu maior reconhecimento. Uma notvel mudana que confirma esse avano pode ser apercebida na realizao das consultas de enfermagem, que inicialmente eram voltadas a grupos educativos de gestantes e crianas e, posteriormente, estendida a outros grupos cujos participantes apresentavam patologias como

tuberculose, hansenase, diabetes e hipertenso. A consulta da enfermagem exerce enorme importncia no mbito dessa profisso, pois mediante a essa prtica que o profissional presta assistncia direta ao paciente e ou clientes. Por se tratar de uma ao de tamanha seriedade, necessrio que haja um planejamento durante seu desenvolvimento, abrangendo orientaes ampliadas e condutas de acordo com as necessidades diagnosticadas e ou protocolos estabelecidos pelo Ministrio da Sade. Em virtude da ascendente preocupao com a frequncia com que ainda ocorrem mortes de mulheres e crianas por complicaes decorrentes da gravidez, parto e puerprio que se deu maior ateno s consultas em gestantes. Isto porque a gravidez, mesmo se tratando de um processo fisiolgico, capaz de produzir modificaes no organismo materno que o colocam no limite do patolgico. Percebeu-se, ento, que a maioria destas mortes evitvel por meio de uma adequada assistncia pr-natal, anulando a existncia de situaes de alto risco para me e para o feto durante a gestao.

No diferentemente, na consulta de enfermagem s gestantes, deve ocorrer participao ativa da cliente atravs da interao com o profissional enfermeiro, afim de que haja a troca de informaes essenciais para a promoo do alto cuidado alm de uma qualificao dos profissionais para desempenhar suas atividades. Nessa perspectiva, atravs da consulta de enfermagem como um momento de dilogo, entre enfermeiro/cliente pode-se definir metas e objetivos de sade a serem atingidos visando melhoria nas condies de sade da me e do filho.

2. ATENO PR-NATAL 2.1 Objetivos A assistncia pr-natal tem como objetivo primordial proporcionar um estado hgido ao organismo materno, a fim de que se pesquisar e tratar estados mrbidos - se existentes. Alm disso, uma ateno pr-natal deve amparar social e psicologicamente a paciente para que esteja apta para a realizao do parto.

2.2 Primeira consulta O procedimento inicial da primeira consulta de pr-natal a realizao da anamnese, que consiste na coleta de dados que contenham aspectos epidemiolgicos, informaes acerca dos antecedentes familiares, pessoais, ginecolgicos e obsttricos e a situao atual da gravidez. Um exame fsico completo deve se fazer presente, constando avaliao de cabea e pescoo, trax, abdmen, membros e inspeo de pele e mucosas, seguido pelos exame ginecolgicos e obsttricos. Esquema da Primeira consulta:

2.2 .1 Anamnese A anamnese deve conter: Identificao da paciente (nome, idade, cor, profisso, estado civil, procedncia); Queixas clnicas atuais; Histria Familiar (destacam-se as doenas de transmisso hereditria: cardiopatia, diabetes, hipertenso, epilepsia, neoplasia e alteraes psquicas); Histria Patolgica Pregressa deve-se pesquisar hipertenso,

cardiopatia, nefropatia, diabetes, doenas auto-imunes, distrbios mentais ou epilepsia, doenas infecto-contagiosas, tireoidopatias, cirurgias prvias e uso de medicamentos; Histria Ginecolgica (menarca, ciclos menstruais, data da ltima menstruao, cirurgias ginecolgicas prvias, uso de mtodos anticoncepcionais, histria de DSTs); Histria Obsttrica evidenciando a evoluo dos partos anteriores (tipo de parto, idade gestacional interrupo, se foram hospitalares ou domiciliares, presena de patologia durante a gravidez ou puerprio, intervalo entre o ltimo parto e a gestao atual); o RN (peso, condies logo aps o nascimento e intercorrncias no perodo neonatal) da paciente e o histrico de abortamentos (espontneo ou induzido, em qual idade gestacional ocorreu, presena de curetagem, complicaes, investigar perda gestacional de repetio). Histria Obsttrica Atual (pesquisar data da ltima menstruao, o uso de medicamentos, tabagismo, ingesto de lcool ou drogas ilcitas, etc.).

2.2 .2 Exame fsico Durante a 1 consulta de pr-natal, importante a realizao de um exame fsico minucioso, a fim de detectar condies maternas que, de algum modo, comprometam o binmio me-feto.

Deve-se, ento, avaliar os seguintes aspectos: Peso/altura; Dados vitais (PA, pulso, temperatura, respirao); Exame cfalo-caudal; Inspeo de pele, anexos, mucosa e boca; Palpao das cadeias ganglionares; Palpao das mamas: regio axilar e supra clavicular, observando ndulos, enduraes, alteraes em geral, expresso bilateral de mamilos: descarga papilar uni ou bilateral, caractersticas (consistncia e cor). Exame de abdome: palpao, percusso; Exame especular: caractersticas vaginais (elasticidade, presena de leses ou anormalidades), anlise do contedo vaginal (caractersticas da secreo vaginal) e dos aspectos do colo do tero (colorao, epitlio, presena, localizao e tamanho das leses e caractersticas do muco cervical). Aps a realizao do exame fsico na primeira consulta pr-natal, sero efetuadas consultas subsequentes, onde avaliar-se- alguns aspectos imprescindveis, tais como: ganho do peso durante a gestao, controle da PA, medida da altura uterina para avaliao do crescimento fetal e ausculta dos batimentos cardacos fetais (b.c.f.).

2.2 .3 Exames complementares Alm do exame fsico e da anamnese, na primeira consulta tambm podem ser requisitados outros exames adicionais a fim de ampliar os conhecimentos por parte do enfermeiro em relao sua paciente. Alguns desses exames so: Dosagem de hemoglobina e hematcrito (Hb/Ht); Grupo sanguneo e fator Rh; Sorologia para sfilis (VDRL): repetir prximo 30 semana; Glicemia em jejum: repetir prximo 30 semana;

Exame sumrio de urina (Tipo I): repetir prximo 30 semana; Sorologia anti-HIV, com o consentimento da mulher aps o aconselhamento pr-teste; Sorologia para hepatite B; Sorologia para toxoplasmose (IgM para todas as gestantes e IgG, quando houver disponibilidade para realizao); Parasitolgico; Colpocitologia onctica (papanicolau); Bacterioscopia da secreo vaginal; Sorologia para rubola; Ultra-sonografia obsttrica.

2.3 Consultas subsequentes No decorrer do acompanhamento de uma gestao, condutas como a interpretao dos dados de anamnese, do exame obsttrico e dos exames laboratoriais se fazem obrigatrias; realizando, assim, a reviso da ficha prnatal. A cada consulta subsequente, verifica-se o calendrio de vacinao e logo aps a primeira consulta pr-natal, deve-se organizar o calendrio de atendimento. Esse calendrio deve ser programado em funo dos perodos gestacionais que determinam maior risco materno perinatal. Deve ser iniciado precocemente (primeiro trimestre) e deve ser regular e completo, provendo a realizao das avaliaes propostas bem como o preenchimento do carto da gestante e a ficha de pr-natal. Normalmente, se estabelece um nmero mnimo de seis consultas: uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no ltimo trimestre. A maior frequncia das visitas no ltimo trimestre ocorre para que haja a avaliao de possveis riscos que uma gravidez pode desenvolver como o trabalho de parto prematuro, pr-eclmpsia e eclmpsia, amniorrexe prematura e bito fetal.

Ao longo da gestao, o enfermeiro (a) deve observar as alteraes ocorridas com a paciente, tomando nota dessas. Algumas das ansiedades mais tpicas so percebidas de acordo com o perodo gestacional. As mais comuns so: Primeiro trimestre: ambivalncia (querer e no querer a gravidez), medo de abortar, oscilaes no humor (aumento da irritabilidade), primeiras modificaes corporais e alguns desconfortos (nuseas, sonolncia, alteraes na mama e cansao) e desejos e averses por determinados alimentos; Segundo trimestre: introspeco e passividade, alterao do desejo e do desempenho sexual; alterao da estrutura corporal, percepo dos movimentos fetais e de seu impacto; Terceiro trimestre: as ansiedades se intensificam, maior

manifestao dos temores do parto e aumento das queixas fsicas.

2.4 Vacinao A vacinao da gestante um procedimento bastante restrito, devido aos riscos reais ou tericos de ao nociva contra o feto, entretanto, deve ser evidenciando a importncia impressa por esse procedimento durante a gravidez. Mediante a vacinao, protege-se tanto a me quanto o feto de doenas graves, tais como a rubola congnita, podendo levar consequncias drsticas a m formao e a morte fetal so exemplos. Dentre as vacinas que so ditas importantes durante o perodo gestacional, destacam-se os seguintes tipos: as vacinas de rotina, as circunstanciais, as vacinas em gestantes com fatores especiais, vacinas em gestantes acometidas pelo HIV, vacinao no puerprio e as vacinas em gestantes contra ttano e difteria. As vacinas de rotina so aquelas que devem ser aplicadas quando a gestante no estiver em dias como a vacina dupla tipo dt (antitetnica e antidifteria); as vacinas circunstanciais devem ser utilizadas em situaes especiais de risco, a exemplo tem-se: mordedura de animais com risco de adquirir raiva ou epidemias, sem imunocomprometimentos (contra hepatite B, contra raiva, contra febre amarela, antimengoccicas (a, c, y, w 135), contra

clera, contra peste, contra rickettioses (febre maculosa, tifo); as vacinaes em gestantes com para fatores adquirir especiais referem-se s gestantes com

predisposies

determinadas

infeces

diabticas

insulinodependentes, portadoras de doena pulmonar, renais ou cardacas crnicas e graves; a vacinao no purperio evita a rubola congnita das gestaes seguintes e deve ser feito mesmo sem sorologia prvia para rubola ( desnecessria se a me tiver sorologia positiva para rubola). O esquema abaixo indica os intervalos entre as doses de algumas vacinas recebidas durante o perodo gestacional:

(Fonte: Norma do Programa de Imunizao SES/SP 2011)

Algumas consideraes devem ser feitas durante a vacinao da gestante. Elas so: 1. Caso a gestante apresente a documentao com esquema de vacinao incompleto, importante completar o esquema j iniciado. 2. Reforo a cada 10 anos, em caso de gravidez e na profilaxia do ttano aps alguns tipos de ferimentos, deve-se reduzir esse intervalo para cinco anos.

3. O intervalo mnimo entre a segunda e a terceira dose de dois meses, desde que o intervalo de tempo decorrido entre a primeira e a terceira dose seja, no mnimo, de quatro meses. 4. Disponvel na rede pblica durante os meses de outono/inverno. 5. Caso a vacina no tenha sido aplicada na purpera, deve-se administr-la na maternidade na primeira visita ao servio de sade.

3. CLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG) O objetivo primordial desse procedimento tcnico a obteno de uma estimativa do tempo de gravidez/a idade do feto. Os mtodos para essa estimativa dependem da ltima menstruao (DUM), correspondente ao primeiro dia de sangramento do ltimo perodo menstrual pela paciente. Quando a data da ltima menstruao (DUM) conhecida e de certeza, o mtodo utilizado para calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de mtodos anticoncepcionais hormonais. Nesse caso, faz-se o uso do calendrio, soma-se o nmero de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (correspondente s semanas) ou usa-se o disco (gestograma), colocando-se a seta sobre o dia e ms correspondente ao primeiro dia da ltima menstruao e observar o nmero de semanas indicado no dia e ms da consulta atual.

(Exemplo de gestograma)

Quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se conhece o perodo do ms em que ela ocorreu, segue-se o seguinte procedimento: Se o perodo foi no incio, meio ou final do ms, considerar 5, 15 e 25,

como data da ltima menstruao os dias

respectivamente. Passando a proceder utilizao de um dos mtodos para quando a DUM for de conhecimento e certeza.

Quando a data e o

perodo da ltima menstruao

so

desconhecidos, a idade gestacional e a data provvel do parto sero, inicialmente, determinadas por aproximao, analisando-se a medida da altura do fundo do tero e pelo toque vaginal, levando em considerao os seguintes aspectos: At a sexta semana no ocorre alterao do tamanho uterino; Na 8 semana o tero corresponde ao dobro do tamanho normal; Na 10 semana o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual; Na 12 semana enche a pelve de modo que palpvel na snfise pbica; Na 16 semana o fundo uterino encontra-se localizado entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical; Na 20 semana o fundo do tero localiza-se na altura da cicatriz umbilical; A partir da 20 semana deve ser considerada a relao direta entre as semanas da gestao e a medida da altura uterina. Entretanto, a partir da 30 semana de idade gestacional essa anlise torna-se menos fiel.

Caso, aps esses procedimentos, a idade gestacional no seja determinada, deve ser solicitado o exame da ultra-sonografia obsttrica.

4. CLCULO DA DATA PROVVEL DO PARTO (DPP) O clculo da DPP realizado para se estimar o perodo provvel para o nascimento. Esse clculo deve levar em considerao a durao mdia da gestao normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), atravs do uso do calendrio. Tambm se pode calcular essa estimativa mediante ao uso do gestograma ou ainda com a aplicao da Regra de Negele, onde somam-se os sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao s subtrair trs meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a maro). Exemplo: Data da ltima menstruao: 14/09/01 Data provvel do parto: 14+7=21/9-3=6; logo seria 21/06/02

5. PALPAO OBSTTRICA E MEDIDA DA ALTURA UTERINA (AU) A palpao obsttrica e a medida da altura uterina so mtodos de extrema importncia para a qualificao de uma consulta pr-natal, sendo necessrio, portanto, preparao adequada dos profissionais responsveis pela prtica dessas atividades. mediante a esses procedimentos que se tornam possveis a identificao do crescimento fetal, bem como o diagnstico dos desvios da normalidade a partir da relao entre altura uterina e idade gestacional e a identificao da situao e apresentao fetal.

5.1 Palpao obsttrica O procedimento da palpao obsttrica deve ser efetuado antes da medida da altura uterina. iniciada por meio da delimitao do fundo uterino, assim como todo o contorno da superfcie uterina, reduzindo o risco de erros na medida da altura uterina. Durante a palpao, o enfermeiro (a) procurar identificar o plo ceflico e o plvico e o dorso fetal melhor identificados a partir do terceiro trimestre. Em relao posio fetal, tem-se duas situaes distintas que so a longitudinal (mais comum) e a transversa. A situao transversa reduz a medida da altura uterina, podendo falsear a relao com a idade gestacional; nesse caso, a gestante deve ser referida para unidade hospitalar com condies de atender distocia. A gestao pode ter maiores complicaes se a apresentao na qual o feto se encontra for plvica.

Situao Longitudinal

Situao Transversa

5.2 Medida da altura uterina O procedimento da medio da altura uterina possibilita o levantamento de estimativas do crescimento fetal, correlacionado-se a medida da altura uterina com o nmero de semanas de gestao. A tcnica utilizada para a prtica dessa atividade dada a partir dos seguintes passos: 1. Posicionar a gestante em decbito dorsal, com abdmen descoberto; 2. Delimitar a borda superior da snfise pbica e o fundo uterino; 3. Por meio da palpao, procurar corrigir a dextroverso uterina (dilatao do plexo vascular ovariano); 4. Fixar a extremidade inicial da fita mtrica, flexvel e no extensvel, na borda superior da snfise pbica. Proceder leitura somente quando a borda cubital da mo atingir o fundo uterino; 5. Anotar a medida, em centmetros, na ficha e no carto da paciente, e marcar o ponto na curva da altura uterina.

(Fonte: Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.28 n. 01 Rio de Janeiro Jan. 2006)

Obs.: Na anlise das curvas de altura uterina, so considerados normais parmetros para o crescimento uterino o percentil 10, para o limite inferior, e o percentil 90, para o limite superior.

6. CONCLUSO

A realizao de uma ateno pr-natal efetiva pelo profissional da enfermagem imprescindvel para promover a sade materna e a neonatal. Atravs de uma assistncia pr-natal efetuada por profissionais qualificados que se torna possvel a identificao de fatores que possam colocar a sade materna e fetal sob maior risco, evitando ou reduzindo as conseqncias, muita das vezes fatal e irreversvel, desses riscos. Tornou-se perceptvel que a consulta de enfermagem pr-natal tem como objetivo a reduo da mortalidade infantil, do baixo peso ao nascer, o aumento da cobertura vacinal, o incentivo ao aleitamento materno, o aumento da cobertura e qualidade do pr-natal e a reorganizao do servio de sade, garantindo acesso, acolhimento, eqidade e resolutividade. A atuao do profissional da enfermagem, durante o perodo gestacional da paciente, realizada de forma direta e sistematizada junto mulher, dando a ela o suporte emocional necessrio, sendo, portanto, uma prtica indispensvel no mbito do servio de sade.

REFERNCIAS

MARQUES, Romilson Gomes e ALMEIDA, Snia Regina; Consulta de enfermagem no pr-natal. Revista de Enfermagem UNISA 2004; 05: 33-6.

Protocolo de Assistncia Pr Natal da UBS Vila Lobato, CSE Cuiab, FMRP-USP, 2007.MACAMBIRA, Yara e APARECIDA, Maria; Consulta de Enfermagem pr-natal: a

qualidade centrada na satisfao da cliente. Revista de Pesquisa: cuidado fundamental, Rio de Janeiro, ano 9, n. 1/2, p. 93-99, 1./2; sem. 2005. 93. NERY, Thas Arajo; O enfermeiro e a consulta pr-natal: o significado de assistir a gestante. Revista de Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, 2006 jan/mar; 14(1): 87-92. POSIO Anormal do feto durante a gestao. Disponvel em:

. Acesso em 13/08/2011. CALENDARIO y Calculadora de Embarazo: el gestograma. Disponvel em: . Acesso em 13/08/2011. IMPORTNCIA da Vacinao gestante. Disponvel em:

. Acesso em 14/08/2011 CALENDRIO de Vacinao. Disponvel em:

. Acesso em 14/08/2011

ANEXOS

Gestograma

Esquema de vacinao para gestantes

Curvas de altura uterina