pré-natal: exame obstétrico e exames...
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Pré-natal: Exame obstétrico e exames laboratoriais
Exame obstétrico
Consultas de pré-natal:
OMS: 6 (1 no 1º tri, 2 no 2º tri, 3 no 3º tri)
Sociedade: 1/ mês até 32ª, 15/15 dias até a 36ª, semanal até 41ª, a partir de 41ª: internação
Anamnese: identificar fatores de risco
Calcular IG por:
• DUM
• USG 1º trimestre
Calcular a data provável do parto (regra de Nagele): DUM + 7 dias e – 3 meses
Exame físico:
Peso, PA, temperatura, observar marcha
CP:
o Rosto cheio, respiração ativa
Tórax:
o Mamas: inspeção: alterações gravídicas. Palpação: mais difícil qto maior a IG
Abdome:
o Inspeção: alterações gravídicas – linha, aumento volume
o Palpação:
Em 4 tempos (alemã) Leopold: fundo uterino, dorso fetal (manobra de Budin), mobilidade do
pólo cefálico (manobra de Leopold), escava
Em 3 tempos (francesa): escava, fundo uterino, flancos
o Mensuração da AU: borda superior da sínfise púbica até o fundo uterino, bexiga vazia. Da 20ª até a
32ª, IG corresponde a AU (medcurso).
AU diferente da esperada: erro de data, gemelar, obesidade, mioma + polidrâmnio, mola
hidatiforme.
o Ausculta: BCF: 110-160.
Sonar: a partir da 10 - 12ª sem.
Pinard: a partir da 20-21ª sem
Pelve:
o Inspeção, especular e TV: alterações gravídicas
Membros:
o Edema e varizes
Exames de rotina:
HMG:
Anemia fisiológica da gravidez: aumento do volume plasmático em 40%, aumento do volume de eritrócitos em 30%.
Aumento da necessidade de Ferro: Aumento do volume sanguíneo 50%, Aumento do total de células sanguíneas em
25%. Hb nl: 11
É a patologia hematológica + comum. 2 principais causas: Deficiência de ferro, Perda aguda de sangue
Anemias
Macrocítica: deficiência de àcido fólico, deficiência de vitamina B12
Normocítica
Microcítica: deficiência de ferro, hemoglobinopatia
Anemia ferropriva – Hb <11
Baixa taxa de ferritina sérica: maior sensibilidade e especificidade. < 10-15 mcg/L
Aumento da taxa livre de protoporfirina
Suplementação de Fe, exceto quando presentes desordens genéticas como hemocromatose
Manter a reserva de Fe materna
Complicações:
Aumento do risco de baixo peso, prematuridade, mortalidade perinatal
Depressão pós-parto
Diminuição do desenvolvimento físico e motor
Tto:
Hb < 11 Sulfato ferroso 4-5cp/dia
Noripurum 2cp/dia
Neutrofer 2cp/dia
Hb<10 Noripurum injetável intra-hospitalar 1amp + SF 250mL correr em 20min-2h.
2x/sem
Hb< 7 Transfusão
Anemia Falciforme
Pode afetar vitalidade do concepto: abortamento, parto prematuro, nati/neomortalidade
Complicações durante a gestação: toxemia , infecções, hemorragia pós-parto, mortalidade materna
Traço falciforme
o assintomática – pré natal de baixo risco
o aconselhamento genético se pai AS
Anemia Falciforme – SS
o acompanhamento em conjunto com Hematologista
o hemograma – reticulócitos; eletroforese de hemoglobina; ferro sérico
o avaliação hepática e renal
o suplementação com ácido fólico
o prevenção de infecções
o ultra-som mensal a partir de 24 sem. ( RCIU )
Trabalho de Parto
o cuidados semelhantes aos da paciente cardiopata
o hidratação, oxigênio, analgesia
o abreviação da duração e esforço do parto
Pós – Parto
o prevenção de tromboembolismo, infecções
o hemorragias pós - parto
VDRL
pede no 1º e 3º tri.
Fator de risco para sífilis:
o Drogas ilícitas
o Múltiplos parceiros sexuais
o Início precoce da vida sexual
o Baixo nível socioeconômico
o Baixa qualidade do pré-natal
Sífilis 1ária
local da inoculação: um cancro duro ou protossifiloma Úlcera única, indolor, de fundo liso e limpo, sem
bordas proeminentes. Altamente infecciosas
Desaparece em 10 a 20 dias sem deixar cicatrizes.(com ou sem tratamento)
Linfadenopatia generalizada ocorre em 50% dos pctes.
Sífilis 2ária
4-6 sem após cancro duro
Artralgia, Febrícula, Adinamia, Cefaléia, Mialgia
Esplenomegalia , Micropoliadenopatia generalizada
Neurite periférica e sinais de demência (treponemia muito intensa)
Lesões cutâneo mucosas, exantema maculopapular que pode atingir todo o corpo
Roséolas em região palmar e plantar são patognomônicas de sífilis
Alopécia e madarose
Condiloma plano
Sífilis latente
Período entre o quadro de sífilis secundária e terciária
dura de 2 a 20 anos
Sem qualquer sinal ou sintoma da doença
Diagnostico sorológico
Sífilis 3ária
Forma cutânea: Nódulos , Gomas, Tubérculos, Eritema terciário
Forma cardiovascular: Aortite, Insuficiência aórtica, Aneurisma, Estenose do óstio coronariano
Forma Osteoarticular : Artrite, Periostite, Osteocondrite
Forma nervosa: Inflamação/ degeneração meninges, Aneurismas vasculares, Convulsões, Demência, Paralisia
geral progressiva, Lesão funículos posteriores
Sífilis congênita
FFaasseess ccllíínniiccaass TTaaxxaa ddee ttrraannssmmiissssããoo vveerrttiiccaall
PPrriimmáárriiaa 7700 aa 110000%%
SSeeccuunnddáárriiaa 9900%%
LLaatteennttee pprreeccooccee 4400%%
LLaatteennttee ttaarrddiiaa 66 aa 1144%%
Maiores as taxas de transmissão quanto mais recente for a infecção materna. Devido a carga viral maior
Feto somente é acometido após a 16ª semana de gestação. abortamento tardio
2/3 dos RN acometidos serão assintomáticos
Precoce: Baixo peso, Rinite serosanguinolenta, Patologias ósseas, Hepatoesplenomegalia, Pneumonia alba ,
Pênfigo palmo-plantares, Pseudo-paralisia dos membros
Tardia: Fronte olímpica, Tíbia em sabre , Nariz em sela, Dentes de Hutchinson , Arco palatino elevado,
Paralisia do VIII par craniano, surdez
Complicações gestacionais:
Abortamento tardio
Parto prematuro
Morte perinatal
Morte intrautero
Diagnostico:
Definitivo: Identificação na lesão do agente etiológico pela técnica de microscopia de campo escuro ou
imunofluorescência
VDRL:
o Limite: 1/4
o Falso-positivos: Dças infecciosas(ex tuberculose), Dças do colágeno(ex Lúpus)
FTA-Abs
o Mais específicos
o Positivam em 15 d após infecção inicial
o Raros falso-positivos
o Confirmam testes não treponêmicos
o Possibilidade de se manterem positivos por toda vida
No pré-natal
Na 1ª consulta e no 3º trimestre, a partir de 32 sem e na sala de parto/curetagem
VDRL + FTA-Abs + tto
Penicilina benzatina (benzetacil) 7.200.000 unidades IM. 1 ampola (1mi e 200mil unidades) por nádega a
cada semana, por 3 semanas. Tratar o parceiro. Em hospital em caso de alergia ter como IOT.
Estearato de eritromicina (pantomicina) 500mg 6/6h por 15d para sífilis recente e 30d para sífilis tardia OU
Ceftriaxone 1g 12/12h por 10d. SE MÃE ALÉRGICA A PENI só trata a mãe, não previne a sífilis congênita.
CMV
Não é rotina de pré-natal, teoricamente, só pede se tiver clinica. Particular pede. Se constatar infecção não tem
como tratar, por isso não é rotina.
Agente mais freqüente de infecção congênita ( DNA vírus)
Principais causas de: retardamento mental, alterações do SNC e surdez
Encontrado em todos os líquidos e secreções do organismo
Mães com infecção primária ( 40%), infecções recorrentes (15%)
90% são assintomáticos. 10% sintomáticos: Febre, Linfoadenomegalia, Anorexia, Fadiga
Diagn:
Mãe: Imunofluorescência indireta ou ELISA para IgM e IgG
Fetal:
o Isolamento do vírus
o Reação em cadeia por polimerase (PCR)
o Cordocentese
o Amniocentese
o USG:
Calcificações em vários tecidos
Hidropsia não imune devido a anemia
Microcefalia
Ventriculomegalia
RCF
Liquido Amniótico:
Polidramnio
Oligamnio
Placentomegalia
Infecção congênita:
90% são assintomáticos. 10% sintomáticos: 12% óbitos, 85% seqüelas
Quadro clínico mais grave:
- Icterícia (BD)
- Hepatoesplenomegalia
- Petéquias
- Microcefalia
- Corioretinite
- Calcificações cerebrais
Sequelas:
Surdez uni ou bilateral
Cegueira
Retardamento mental (variados graus)
Paralisia espástica ou flácida
Crises convulsivas
Hipotonia
Infecção perinatal
Principais formas: Secreções do cérvix uterino ( 25 a 50%), Leite materno (40 a 60%)
Maioria absoluta assintomática
Diagn: Reação em cadeia por polimerase (PCR), Detecção de DNA viral na urina, Com amostra negativa < 2
semanas
Tto
Ganciclovir (GMV)
Inibidor e falso substrato da DNA polimerase
Via parenteral
5mg/kg de 12/12horas por 14 a 21 dias
Colateral: neutropenia (30%)
Menor degradação dos sintomas com TTO em RN com doença congênita sintomática ao nascimento
Rubéola
Não é exame de rotina, só pede se tiver clinica. Pela mesma razão q CMV, não tem tto que impeça a transmissão
vertical ou reduza a morbidade fetal.
Agente: um RNA vírus (picovirus)
Porta de entrada principal: Ap. Respiratório
P. Transmissão: Contato íntimo e prolongado antes de 7 dias do rash e termina 7 dias após o surgimento
Clínica
Caracterizada por exantema (face, pescoço, membros) com distribuição centrífuga com 1 a 5 dias de
duração, associada a artralgia
Pródomos antecedem o rash: Febre baixa, Cefaléia, Anorexia, Conjuntivite leve, Coriza, tosse,
Linfadenomegalia
Assintomática em mais de 50% dos casos mas mesmo assim podem levar à mal formação do feto.
Lab
IgM +:
Vigência de infecção aguda
Persistência por tempo prolongado da IgM produzida na fase aguda
Reação cruzada com IgM na vigência de outras infecções
Reinfecção ou reativação da infecção
O teste de Avidez de IgG pode auxiliar na diferenciação entre IgM da fase aguda e crônica
Aguda: IgG – baixa afinidade pelo ag. ( avidez < 30%)
Crônica: IgG- alta afinidade pelo Ag. ( avidez > 60%)
IgG+ e IgM – em soro colhido menos de 12 dias do contato – caso descartado
IgG- ou baixo (<10UI/ml)- retestadas (entre 5-10dias) até 4 sem após contato para assegurar que não houve
soroconversão
IgM+ isolada: seguimento USG mensal
PCR pode ser útil se diagnostico laboratorial inconclusivo
PCR-LA + indica infecção fetal (principalmente qdo realizado após 7-8 sem da infecção materna e após 20 sem da
gravidez.)
Diagn diferencial: dças exantemáticas e farmacodermias
no 1° tri (até 12 sem), aumenta o risco de infecção fetal (80%), 20% chance de abortamento
Reinfecção: Risco de infecção fetal pode ser de 9%
Uma vez o feto infectado o vírus persiste por toda a gestação e até cerca de um ano após o nascimento
Manifestações transitórias:
Hepatoesplenomegalia
Icterícia
Anemia Hemolítica
Exantema Maculopapular
Trombocitopenia
Pneumonia Intersticial
Miocardite
Diarréia
Radioluscência Óssea (ossos longos)
Baixo Peso
Manifestações permanentes:
Deficiência Auditiva
Cardiopatias Congênitas
o PCA
o Estenose da Artéria Pulmonar
o Estenose da Válvula Pulmonar
Manifestações Oculares
o Catarata: maioria é bilateral
o Microftalmia/Microcórnea
o Retinopatia Pigmentar: alteração mais comum
o Glaucoma
RCF
Manifestações Neurológicas
o Microcefalia
o Meningoencefalite
o Retardo Mental
o Retardo Motor
Evitar gestação até 1 mês após a vacinação
Gestantes susceptíveis – devem ser vacinadas no puerpério
Não é rotina de pré-natal, mas pede.
Se constatar infecção não tem como tratar, por isso não é rotina.
Toxoplasmose
É de rotina.
Os taquizoítas que passam a barreira placentária
A transmissão vertical aumenta com o aumento da IG (3º trimestre é mais perigoso), mas não a gravidade, sendo
mãe infectada no 3º tri o feto poderá apresentar quadro mais leve. Primo-infectadas transmitem mais. A
imunossupressão da gestação não é suficiente para reativar a doença, mas outras causas de imunossupressão, sim.
Fatores de risco de adquirir toxo na gestação:
a prevalência na comunidade,
o número de contatos com uma fonte de infecção
número de mulheres susceptíveis (não imunizadas por infecção prévia) na comunidade.
Clínica:
Assintomática: 80-90%
Sintomas: mono like:
o Rush cutâneo
o Mialgia
o Hipertermia
o Linfadenopatia generalizada
Mãe: Autolimitada
Imunocomprometidos: encefalite, coriorretinite, pneumonite e miocardite.
RN: coriorretinite, micro ou macroencefalia, calcificações cerebrais e retardo mental, estrabismo e
convulsões.
Lab:
Obs: anticorpos IgG atravessam passivamente a placenta e, portanto, sua presença no recém-nascido (RN) ou no
lactente jovem pode refletir apenas a infecção materna.
Teste de Avidez para saber se IgG é recente ou antigo: baixa avidez (<30%) para os casos cuja infecção
ocorreu nas últimas 12 semanas e alta avidez (>60%) para aqueles ocorridos há mais de 12 semanas, 30-60%
é inconclusivo.
A persistência de IgG positiva ao final do primeiro ano de vida, ou a elevação dos seus títulos nos primeiros meses ;
IgM após o 5º dia de vida confirmam a infecção na criança (RN)
Identificação da IgG: imunoensaioenzimáticos (ELISA) e a imunofluorescência indireta (IFI), e para
identificação da IgM na criança, o ELISA de captura.
Cordocentese: até a 22ª sem, detecção da resposta imune fetal (pesquisa de anticorpos IgM). 16-18sem.
Mais invasiva. Complicações: bradicardia fetal, hematoma no local da punção, arritmia fetal, ruprema, OF.
Amniocentese: reação em cadeia da polimerase (PCR) no liquido amniótico, cuja sensibilidade atinge 97,4%.
De 18-22sem. Menos invasiva.
Ecografia: sensibilidade é de 20%.
USG: manifestações tardias - ventriculomegalia cerebral, microcefalia, calcificações intracranianas, ascite,
hepatoesplenomegalia e placentomegalia, hidropsia fetal
RX de crânio: útil pra identificar calcificações cerebrais (sua ausência não exclui acometimento cerebral);
TC de crânio: muito útil para identificar calcificações e dilatações ventriculares;
Fundoscopia: essencial para pesquisa de neurites e coriorretinite;
HMG: anemia, plaquetopenia, reticulocitose, leucocitose ou leucopenia e eosinofilia;
Punção lombar: pleocitose com predominância de mononucleares, eosinofilia e hiperproteinorraquia.
Tto: (21-36sem): efetivo (reduz a transmissão vertical)
Esquema 1 (tto do feto)
o Pirametamina 25mg/dia
o Sulfadiazina 1g 6/6h (<21sem é teratogênico; > 36sem aumenta bilirrubina)
o Ac folínico 15mg em dias alternados
Esquema 2 ( tto da mãe): usa isolado qdo diagn no parto
o Pirametamina 3g/dia (2cp 500mg 8/8h) OU
o Espiramicina 1g VO 8/8h
Qdo usa os 2 esquemas: feto não avaliado ou infectado. Usa os 2 esq em meses alternados até a 36ª sem,
onde só usa o esq 2.
Parto: nornal
o Coletar 10ml de sg do cordão: pesq. Ig específica
o Placenta encaminhada ao AP
Orientações de higiene
Complicações:
Pneumonia, abortamento, infecção congênita ou malformação
Glicemia de jejum – Diabetes gestacional (DG)
CLASSIFICAÇÃO DE PRISCILLA WHITE: para todos os tipos de diabetes
A1- DG: não insulino dependente.
A2 – DG: insulino dependente.
B – início após 20 anos.
C - início entre 1O e 2O anos ou duração de 1O a 2O anos.
D - início antes dos 1O anos ou duração > que 2O anos.
F -nefropatia
H - cardiopatia ateroseclerótica.
R – retinopatia.
T - tansplante renal.
Grupo de risco:
DG em gestação anterior
história familiar de diabetes
idade materna > 35 anos- hipertensão
aumento excessivo de peso
macrossomia e malformação
Risco materno: nefropatia, cadiopatia, neuropatia, retinopatia
Riscos fetais:
Macrossomia (peso >4000g, USG com percentil >90, AU incompatível com IG) + anomalias congênitas
trauma fetal: paralisia do plexo braquial, distocia bisacromial, fratura de clavícula.
Policitemia + hipoglicemia + hipocalcemia
Hiperbilirrubinemia + hiperviscosidade
Obesidade infantil + intolerância a glicose
Anormalidade neurológica na infância: mais freq síndrome da regressão caudal (por polidrâmnio)
Síndrome da angustia respiratória: teste para avaliar maturidade pulmonar fetal: corpos lamelares (quantificado no
liq amniótico-LA) ou fosfatidilglicerol (dosado no LA)
Complicações clínico-obstétricas:
Complicações hipertensivas: Pré-eclâmpsia, HAS
Poliidrâmnio e abortamento
Doença cardíaca
Cetoacidose diabética
R.C fetal
Complicações Infecciosas: fascite necrosante (Sd de Fournier desbridamento) , pós-operatória (ferida
operatória), genitourinária
Rastreamento de diabetes: glicemia de jejum, sendo nl: < 85mg/dl
1. Glicemia jejum : na 1ª consulta do pré-natal, 2º e 3º tri
o Nl: < 85
o > ou = 110 Diabetes gestacional
o 2 Glicemias > ou = 105 diabetes gestacional
2. Teste de tolerância simplificado: (24-28ª sem)
50g glicose (destrosamida,estrosol), após 1h glicemia >140 sugere diabetes
3. Teste de tolerância a glicose oral (TTGO):
adm 75g de glicose. Com 2h, glicemia >140 diabetes gestacional confirmada
4. Teste de tolerância a glicose oral (TTGO): adm 100g de glicose (curva glicêmica)
o Jejum: nl 95
o Em 1h: nl 180 2 ou + valores alterados: Diabetes gestacional confirmada
o Em 2h: nl 155
o Em 3h: nl 140
Se 1 alt (entre 85 e 110) 2 alt 3 ou 4.
Assistência ao pré-natal:
Controle da PA
ECGF (24 – 28 semnas)
Fundo de olho
Função renal / proteinúria a cada 6 semanas
Hb glicada a cada 3 meses
Consulta a cada 15 dias até 30ª sem, depois a cada 7 dias até o parto
PBF: a partir de 28 s
USM do 1º Trimestre: 11 – 14 s
USM do 2º Trimestre: 20 – 24 s
Mobilograma
Amniocentese (a.m.p)—37s
Avaliação da Maturação Pulmonar Fetal: corpos lamelares, Teste Clements, Teste do azul do Nilo ( + 10% de
cel orangiófilas), lecitina/esfingomielina > 2, Cr >2 , fosfatidilglicerol presente no LA.
Prevenção de infecção:
Evitar descompensações + freqüentes: cutâneas / dentárias, urinárias, fúngicas
tratar a bacteriúria assintomática
realizar urocultura a cada 3 meses
Tto:
Internação:
o No diagnóstico: glicemia muito elevadas e para insulinização
o Intercorrência clínicas/ obstétricas com comprometimento materno-fetal
o Gestação que atinge 38 a 39 sem
Dieta fracionada, uso de aspartame
Contra-ind: hipoglicemiantes orais
Insulinoterapia: NPH
o Dose empírica: 0,7U/kg peso: 2/3 manhã e 1/3 noite
Controle com perfil glicêmico: 5 medidas (jejum, 2h pós café, 2h pós almoço, 2h antes do jantar, 2h pós
jantar)
Compensada:
o Pré-prandial ≤ 105mg/dl
o Pós-prandial – 1 h ≤ 155mg/dl
o Pós-prandial – 2 h ≤ 130mg/gl
Complicações: hipo ou hiperglicemia, cetoacidose
No parto:
o Paciente em jejum
o Adm—1/3 da dose de insulina NPH
o SG 5% 500ml EV 125ml/h
o Manter glicemia em 70mg/dl a 120mg/dl
o Se glicemia > 140mg/dl SG 5% 250mL + SF 0,9% 250mL + insulina R 5UI 1-2 UI/h
Pós-parto:
o D M—pré-gestacional Metade da dose de insulina NPH.
o D G Retirar a insulina
o Controle glicêmico (Dextro): a cada 2 a 3 horas >140 repete o soro do parto
o SG 5% nas pacientes mantidas em Jejum
Puerpério:
o Após 6 sem: TTGO (75g)
o Contraceptivos: não usa nenhum ACHO (progesterona aumenta glicemia)
HIV
Teste em: 1ª consulta e 3º tri
Teste rápido: sala de parto
Se +: a partir de 14 sem: AZT VO
Sala de parto:
o AZT (dose de ataque) EV 2mg/kg de peso + SG 100ml e corre em 1h e (manutenção) 1mg/kg/h até
clampear o cordão.
o ou AZT (dose de ataque) 300mg VO e (manutenção) 300mg de 3/3h até clampear o cordão.
o Aguardar até 3h, se possível, da dose de ataque
o nº de copias/mL < 1000 parto vaginal
o nº de copias/mL > ou = 1000 ou desconhecida cesárea (38-39 sem)
Em parto vaginal evitar:
o Episiotomia
o Fórceps
o Amnioscopia e amniotomia
o Vácuo extrator
Após nascimento: xarope AZT 6/6h por 6 sem
Inibir lactação da puérpera: enfaixamento das mamas, medicamentos:
o estrogênios e os inibidores da prolactina, como, por exemplo, a bromocriptina foi utilizada para
prevenir o ingurgitamento das mamas e suprimir a lactação.
o derivados de ergot têm sido estudados na indução da inibição da lactação
Tipagem sanguínea
Eritroblastose fetal ou Doença Hemolítica Perinatal (DHPN)
Sensibilização da mãe Rh – , por hemorragia feto-materna (75% das gestações)
PP, DPP
Traumatismo abdominal ou uterino
Gemelar
Remoção manual da placenta Teste de Kleihauer: identificar e
Abortamentos ou ameaça quantificar a hemorragia feto- materna
Gestação ectópica (principalmente rota)
Procedimentos invasivos (amniocentese,
cordocentese, biópsia de vilo corial)
Os anticorpos maternos IgG anti D destroem os eritrócitos fetais com conseqüente hemólise.
Acometimento fetal:
- Leve
Anemia fetal leve: (Hb≥11)
Bilirrubina < de 1,0 mg% no cordão umbilical;
Acomete em torno de 50% do total de fetos com eritrobIastose fetal;
Não há necessidade de tratamento pós natal.
- Doença moderada (Kernicterus): encefalopatia
Icterícia severa (Hb ≥9)
Hipotonia , Letargia
Reflexos vegetativos crescentes
10% têm seqüelas neurológicas
Extensão do pescoço e joelhos, dorso arqueado
90% óbito fetal
- Hidropsia fetal:
Hemólise severa disfunção hepática + aumento da pressão portal lesão endotelial hipoproteína
diminui pressão oncótica edema generalizado hidropsia
Acidose metabólica
Imaturidade pulmonar
Incompatibilidade ABO:
Anemia fetal é leve
Diagn:
Se mãe – e pai + coombs indireto (pesquisa de anticorpos irregulares – PAI)
Gestante Rh– não imunizada:
o Repetir Coombs indireto na 18a semana repetir mensalmente até o parto
o Na 28ª semana: Ig anti-Rh (D)
Imunoglobulina anti-D:
o 28-34 sem: 300 mcg de Ig anti Rh (Rhogan)
o Puerpério imediato: até 72h
o Se esquecido/ omissão = até 28 dias
o Em outros casos:
Aborto/ gest.ectópica: < 12 sem: 50 mcg; > 12 sem: 300 mcg
Mola hidatiforme: 300 mcg
Procedimentos invasivos, PP: 300 mcg de 12/12 sem até o nascimento.
Gestante imunizada:
o Coombs indireto válido:
< 1/16 Controle com USG seriado e/ou com Doppler-fluxometria da a cerebral media
(acm)
≥1/16 Avaliar o grau de anemia fetal (hemólise) Propedêutica fetal invasiva
(amniocentese ou cordocentese) + USG seriado a cada 2 semanas.
o Repetir mensalmente até a 18a semana, depois a cada 2 semanas até o parto.
Cordocentese
dosar Hb/Ht do feto (se vier BHCG +, o sangue é da mãe)
Hb< 9-10 ou Ht < 25-27% anemia
USG
Aumento do átrio direito
Polidrâmnio
Sinais de piora:
o Aumento da espessura placentária;
o Dilatação da veia umbilical;
o Derrame pericárdico;
o Presença de halo hipoecogênico ao redor do intestino fetal;
o Hepatomegalia.
Fetos com risco ou já hidrópicos, antes da 33-34ª sem
Hb fetal é de 9-10 g/dL
Amniocentese no gráfico de Liley: 80% a 85% do limite superior da zona ll antes da 28-29a sem ou zona lll após a
29-30a sem análise de bilirrubina no LA
Transfusão intraperitoneal (TIP)
entre a 17a e a 35a semana
Volume (ml) = (semanas de gravidez – 20) x 10 em 3-5min
concentrados de glóbulos vermelhos O –
Repete-se de 8 a 10 dias até a obtenção da maturidade fetal
Transfusão intravascular (TIV):
Compensa diretamente a anemia fetal evita retardo na absorção do sangue transfundido (principalmente
nos casos de fetos hidrópicos)
Menor número de transfusões
o Técnica
Punção da v. umbilical guiada por USG
Aspira-se uma amostra de sangue para análise hematológica
o V = volume fetoplacentário x (Ht desejado – Ht inicial) de sangue O –
Ht do sangue transfundido
deve-se interromper a gestação por volta da 34a semana
Exsanguíneo transfusão intrauterina (EXTIU):
Substitui, o mais rápido possível, as hemácias fetais, imunologicamente sensíveis por hemácias adultas,
imunologicamente resistentes
Não modificar o volume fetoplacentário final
Técnica:
o Gestante sedada
o Procedimentos sucessivos de retirada e infusão sangüíneas de iguais volumes balanço positivo de
cerca de
10 ml nas gestações com IG inferior a 25 semanas
10 a 20 ml naquelas acima desta referida idade.
Hb desejada: 16 g/dL (fetos não hidrópicos) e 13 g/dL (fetos hidrópicos)
Plasmaferese intensiva:
Entre 20 e 25 semanas
Retirada de 3 a 5 litros de plasma por semana de plasma materno, rico em anticorpos, seguido da elevação
dos componentes do sangue
Praticamente em desuso
U I:
Leuco: nl até 10.000
Leuco > 20.000, mesmo assint tto
Urocultura:
nl até 10.000
duvidoso 10.000 – 100.000
ITU: > 100.000
Ag mais freq: E coli
Tto, mesmo em assintomaticas:
o Cefalexina 500mg 6/6h 7-10d
o Ampicilina 500mg 6/6h 7-10d
o Nitrofurantoína (macrodantina) 100mg 6/6h 7-10d
Profilaxia p/ infecção recorrente (+ q 2): macrodantina 100mg/dia até 2 sem antes do parto (hemólise
neonatal)
Se a cultura for resistente ampicilina 500mg/dia até 2 sem antes do parto (icterícia neonatal)
Citologia oncótica (Papanicolaou)
Coleta tríplice, dupla, simples: parede vaginal (fundo de saco), ectocérvice, endocérvice (JEC)
Na gestação não usa a escova, só colhe da ectocérvice.
NIC colposcopia a cada 2-3m (grávida tem falso + por ação da progesterona no colo)
Puerpério: repete 6-8sem
Não trata NIC, só carcinoma.
Condiloma – verrugas HPV 6/11
o Tto: ac tricloro acético 70-80% ou eletrocautério ( imunomodulação -Imiqmod – não usa em
grávidas)
o Parto via vaginal – só é contra-ind se o condiloma causa obstrução da via
o Teoricamente tem HPV no liq amniótico, então o feto já teve contato.
Streptococcus do grupo B
Cultura em 35ª – 37ª sem. Swab vaginal e retal
Fator de risco:
• Infecção em gestação anterior
• Cultura +ou não pesquisado
• Urocultura + para esse agente ou ITU sem agente ( em qq momento da gestação, tratada ou não)
• IG <37 sem
• T > ou = 38ºC intraparto
• RUPREMA > 12h no HGG (18h)
Profilaxia: 1 ou + FR
• Penicilina cristalina 5 milhões UI EV + 2,5 milhões 4/4h até o parto
• Alergicas: clindamicina 900mg EV 8/8h até o parto
• No trabalho de parto ou na amniorrexe
USG
1º TV: 6-9 sem. Aval: nº de embriões e sacos gestacionais, mais fiel para estimar IG (por comprimeto crânio-
nádegas)
Morfológico do 1º tri: 11-14ª sem – Translucência nucal (nl até 2,5mm)
Morfológico do 2º tri: 20-24ª sem – malformações tardias, placenta e ILA, estima IG (por diâmetro biparietal)
Abdominal: estima IG pelo tamanho do fêmur, estima peso e crescimento, avalia placenta e ILA
Ecocardiograma fetal: 24-28ª sem – se mãe: cardiopata, lúpus, diabetes, epilepsia, > 40 anos
2 USGs < 20 sem concordantes ou USG do 1º tri melhor para determinar IG
ILA:
<5: oligoamnio
5-8: LA diminuído
8-18: nl
18-22-24: LA aumentado
>24: polidrâmnio
Polidrâmnio
Associado a:
Anomalias congênitas
Sistema Nervoso Central (Anencefalias e defeitos do tubo neural)
Atresias altas do tubo digestivo
Hidropsia Fetal não-imune;
DHRN
Gemelidade (monocoriônica)
Patologia Placentária
Infecção por Parvovírus B19, CMV, Toxoplasmose, Lues
Formas
Aguda (5%): Precoce e própria do 2º trimestre
o Aumento Volumétrico Rápido – 3, 4, 5 litros ou mais
o Sinais semelhantes às formas crônicas
o Sintomas Graves Crescimento uterino súbito
Crônica:início nos últimos meses
o Expansão gradativa do útero
o Pode alcançar volume considerável
o Melhor prognóstico fetal
Repercussão Materna:
-Aumento da pressão do útero sobre o diafragma: Dispnéia
-Aumento da pressão sobre a circulação venosa: Edema, Varizes, Hemorróidas
-Compressão do TGI
-Dores Difusas, Abdominais e Lombares
Pele do abdome: Distendida, Lisa e Brilhante, Extensas estrias
À palpação: Consistência cística, Muitas vezes, sem percepção do feto
Extremamente Móvel
Apresentação indefinida
USG: bolsão de LA > 8cm no diâmetro vertical
Feto normal:
Prolongar a gravidez + Alívio dos sintomas decorrentes do excessivo volume amniótico
Possibilidade do parto pretermo: Indicado o uso de corticóide entre 24-34 semanas de gravidez
Feto Malformado e/ou Cariótipo Anormal:
Interrupção – ocitocina, amniotomia, Pg E2 intracervical
Indometacina
Droga capaz de normalizar o volume de líquido amniótico
Reduz o fluxo sangüíneo
Reduz a diurese fetal
Usar somente até 34 semanas de gravidez – posteriormente pode fechar o canal arterial
Dose – 1 cp (25 mg) – 4 vezes ao dia
Oliogâmnio
o Inferior a 300mL e com valores abaixo do percentil 5
o Menor que 5cm no índice de líquido amniótico(ILA)
Fisiologicamente:
- Volume:
o Aumento progressivo até a 32º semana
o Constante entre 32 a 39 semanas (700 a 800mL)
o Diminuição de 8% por semana até 42º semana (400mL)
- Produção:
o Débito urinário: 1200mL/dia
o Líquidos pulmonares 400ml/dia
- Eliminação:
o Deglutição 500 a 1000mL/dia
o Intramembranosos 200 a 500mL/dia
o Transmembranoso 10mL/dia
Menor produção: Restrição do Crescimento Uterino, Gravidez prolongada, Malformações fetais
Perda vaginal: Rotura das membranas
Cd:
Maturidade fetal:Atitude resolutiva
Conduta conservadora: Corticosteroidoterapia (entre 24 e 34 semanas)
Vacinação:
Não existe relação com abortamento espontâneo, independentemente do tipo vacinal
Nenhuma contra-indicação vacinal na amamentação
Organismos vivos atenuados: Contra indicada (risco do feto desenvolver a doença)
Recomendada Pode adm Evitada
Influenza Hepatite B SRC Varicela
dT Meningococo Pneumococo BCG
Raiva Pólio Febre amarela
Rubéola HPV
(Medcurso)
dT:
3 doses – 0, 1-2,6m (1ª a partir da 20ª sem e última 2-4sem antes do parto)
vacinada entre 5 -10anos – 1 reforço
vacinada há mais de 10 anos - adm 3 doses
não vacinar 4 sem antes do parto
Hepatite B
Permitida durante a gestação
3 doses: 1ª dose; 2ª dose após 1 a 2 meses ; 3ª dose após 6 meses da 1ª dose
Não indica cesárea
Não contra-indica amamentação
Doença:
Sintomas
o Assintomático – 90% dos casos;
o Sintomático: febre, mal-estar, desconforto, dores abdominais, colúria, acolia e icterícia;
Sorologia
o HBsAg, Anti-HBc IgG, Anti-HBc total, Anti-HBc IgM, Anti-HBs, HBeAg, Anti-Hbe
o HBsAg -
Anti HBs + vacinada
Anti HBc –
o HBsAg -
Anti HBs + já teve a doença
Anti HBc +
o HBsAg +
Anti HBs - doente
Anti HBc +
o HBeAg +(significa q tem replicação) maior chance de passer para o feto
o Anti HBs + cura ???
Transmissão
o na fase intra-uterina é incomum.
o no 3º trimestre da gravidez pela via hematogênica ou por transferência celular.
o A principal via de transmissão para a criança é no momento do parto
Cesárea parece não reduzir a transmissão vertical do HVB.
Evitar episiotomia;
Clampeamento rápido do cordão umbilical;
Aspiração efetiva e delicada do recém-nascido
o O recém-nascido pode se infectar por microtransmissões ou pelo contato com os fluidos corporais da
mãe.
o Mãe HBsAg positivo, HBeAg positivo e HBV-DNA viral positivo, risco de infecção neonatal - 90%.
o Mãe HBsAg positivo, HBeAg negativo e HBV-DNA viral negativo, risco - 30%.
o
Tto
o interferon-alfa, lamivudina, peg-interferon-alfa-2a e 2b, adefovir, entecavir, telbivudina e tenofovir
o Gamaglobulina hiper-imune associada à vacinação pós-nascimento para diminuir as taxas de
transmissão ao RN.
o Leite materno pode ser uma fonte de transmissão da infecção, já que o HBV é detectado no leite
materno. Entretanto, se o recém-nascido for corretamente imunizado pode ser amamentado sem
nenhuma conseqüência.
Obs.:
Vacina de hepatite A: Permitida durante a gestação
Maioria dos vírus da hepatite não atravessa a barreira placentária, e não existem riscos de malformações nem de
parto prematuro.
Hepatite C
Não há vacina. A doença:
Sintomas
o Assintomáticos – 75% dos casos
o Letargia, mal-estar geral, febre, perda de apetite, intolerância ao álcool, dores em hipocôndrio D,
icterícia, cirrose e câncer de fígado
Sorologia
o Anti-HCV, HCV-RNA
Tto
o interferon alfa-2a e 2b recombinante, interferon peguilado alfa-2a e 2b e ribavirina
aguda ou crônica, durante a gravidez, não aumenta o risco de anormalidades fetais e de complicações
perinatais;
A proporção de transmissão vertical do VHC apresenta percentuais que variam entre 4% a 7%;
Não há contra-indicação de parto vaginal ou aleitamento materno em relação a gestantes portadoras de
hepatite C.
Carga viral > 1 milhão e/ou rachadura mamilar contra ind amamentação
As drogas utilizadas para tratamento da HC são contra-indicadas durante a gravidez
Não existe forma eficaz de realizar profilaxia para reduzir o risco de transmissão vertical
Influenza
Segura durante a gestação
Vacinação no 2º e 3º trimestres no início do inverno (uma dose): período de risco maior de infecção
Meningocócica
Bactéria inativada
Indicada nas epidemias
Pneumocócica
Bactéria inativada
Indicada para gestantes de alto risco de desenvolverem doença pneumocócica (esplenectomizadas,
cardiopatia, diabetes, cirrose, doença metabólica renal, pneumopatas, fumantes e imunodeprimidas)
Aplicar preferentemente antes da gestação
Raiva
Vacina = vírus mortos + imunoglobulinas
Indicada se a gestante tem risco de ter sido exposta em qualquer IG
Considerada segura na gestação
Febre amarela
contra-indicada durante a gestação, a não ser que não se possa evitar a exposição a uma epidemia (nesse
caso: 2º e 3º trimestres)
Rastreio para anomalias cromossomiais
USG – morfológico
Translucencia nucal > 2,5mm - Down
Fuido nucal bilateral (higroma cístico) – Turner
Fenda palatina – Patau (13)
Atresia de esôfago, alt de extremidades – Edwards (18)
Rastreio BQM:
Alfa feto prot: inespecífico,
o elevado (> 2-2,5):
feto grande: macossomico, gemelar
“feto furado”: onfalocele, meningocele
Defeito do tubo neural, anencefalia
Obstrução: intestinal, esofagiana, urinaria (e alt renal)
Teratoma, osteogeneis imperfecta
Oligoamnio, higroma
o Diminuída:
Trissomia, cromossomopatias
Mola, morte do feto
Sobrepeso materno
Down:
A: alfa feto
H: HCG
P PaPP-a (prot plasmática associada a gravidez)
A
E: estriol
Ind de cariótipo: stress materno, USG ou bioquímica alterados, antecedente familiar (FR: >35 anos, sind em
gestações previas)
Métodos invasivos:
Evitar na embriogênese por risco de lesão
Bx de vilo: 12-14 sem
Amniocentese: 16-18 sem
Cordocentese: 20-22 sem