Como cuidar do obeso graveantes e pós-cirurgia bariátrica

Serviço de Endocrinologia e Metabologia doHospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

Rosana Bento Rosana Bento RadominskiRadominski

II WORKSHOP INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM HEPATOLOGIACentro de Convenções David Carneiro - Pestana Hotel4 e 5 de maio de 2007 - Curitiba - PR - Brasil

História clínicaTempo de evolução da doençaTratamentos anterioresDoenças associadas

Acompanhamento Clínico

Ideal: acompanhamento por 1 a dois anosIdeal: acompanhamento por 1 a dois anos

IndicaIndicaçção cirão cirúúrgicargica

Obesidade e co-morbidades

Sistema cardiovascularDoença arterial

coronarianaHipertrofia VEarritmiasICC

HASAVC

Varicoses

Sistema respiratórioApnéia obstrutiva do sonoAsma

Sistema digestórioRefluxo gastroesofágicoColelitíase

Esteatose hepáticaEsteatohepatite

Doenças metabólicasDiabetes mellitus tipo 2Gota Dislipidemias

RinsProteinúriaTrombose de veia renal

PeleEstriasAcantose nigricansHirsutismo

Papilomas múltiplos

Doenças osteomuscularesOsteoartrose de joelhosEsporão de calcâneo

Neoplasiasendométrio, mama

próstatacólon

Função sexual e reprodutora

problemas obstétricosDHGDM gestacionalParto prolongadoIrregularidade menstrual

Ciclos anovulatóriosFertilidade diminuída

Função psicossocial↓ auto-estimaPerda de mobilidade

Mais faltas ao empregoAposentadoria precoceMais licenças médicas

Outras co-morbidadesAumento do risco

cirúrgico/anestésicopropensão a acidentes↓ outros diagnósticos

VanItallie TB. Am J Clin Nutr 32:2723, 1979

40% DM40% DM70% 70% dislipidemiadislipidemia60% HAS60% HAS40% doen40% doençça a óósteosteo--articulararticular

15% apn15% apnééia obstrutiva do sonoia obstrutiva do sono

Alterações hepáticas em pacientes com obesidade grave submetidos à cirurgia bariátrica

Afonso, FCS, 2002

AlteraAlteraçções hepões hepááticas em pacientes com obesidade grave ticas em pacientes com obesidade grave submetidos submetidos àà cirurgia baricirurgia bariáátricatrica

Afonso, FCS, 2002Afonso, FCS, 2002

PERCENTUAL DE PACIENTES COM ESTEATOSE PELA PERCENTUAL DE PACIENTES COM ESTEATOSE PELA HISTOLOGIA E ESTEATOSE PELA ULTRA HISTOLOGIA E ESTEATOSE PELA ULTRA -- SONOGRAFIA SONOGRAFIA

ESTEATOSEESTEATOSE--HIS.HIS. ESTEATOSEESTEATOSE--USUSAUSÊNCIAAUSÊNCIA 1(3,33%)1(3,33%) 1(3,33%)1(3,33%)GRAU IGRAU I 12(40%) 12(40%) 14(46,66%)14(46,66%)GRAU IIGRAU II 13(43,33%)13(43,33%) 12(40%)12(40%)GRAU IIIGRAU III 4(13,33%)4(13,33%) 3 (10%)3 (10%)TOTALTOTAL ((estest.) 96% 96%.) 96% 96%

Obesidade e co-morbidades

Sistema cardiovascularDoença arterial

coronarianaHipertrofia VEarritmiasICC

HASAVC

Varicoses

Sistema respiratórioApnéia obstrutiva do sonoAsma

Sistema digestórioRefluxo gastroesofágico

ColelitíaseEsteatose hepáticaEsteatohepatite

Doenças metabólicasDiabetes mellitus tipo 2Gota Dislipidemias

RinsProteinúriaTrombose de veia renal

PeleEstriasAcantose nigricansHirsutismo

Papilomas múltiplos

Doenças osteomuscularesOsteoartrose de joelhosEsporão de calcâneo

Neoplasiasendométrio, mama

próstatacólon

Função sexual e reprodutora

problemas obstétricosDHGDM gestacionalParto prolongadoIrregularidade menstrual

Ciclos anovulatóriosFertilidade diminuída

Função psicossocial↓ auto-estimaPerda de mobilidade

Mais faltas ao empregoAposentadoria precoceMais licenças médicas

Outras co-morbidadesAumento do risco

cirúrgico/anestésicopropensão a acidentes↓ outros diagnósticos

VanItallie TB. Am J Clin Nutr 32:2723, 1979

História clínicaPadrões de alimentaçãoDoenças associadasExame físico

Acompanhamento clínico

Mobiliário adequado

Balança que suporte pacientes com mais de 150 kg

Equipamento adequado aos obesos

Pontos Básicos no Exame FísicoPontos BPontos Báásicos no Exame Fsicos no Exame Fíísicosico

Peso, altura, IMCCircunferência abdominal Peso, altura, IMCPeso, altura, IMCCircunferência abdominal Circunferência abdominal

Medida da PA em obesos

Usar braçadeira adequada ao braço do paciente

Braçadeira pequena superestima o valor da PA

Associação entre obesidade e HAS: 75% dos hipertensos são obesos

Mancini MC Obstáculos diagnósticos e desafios terapêuticos no paciente obeso. Arq Bras Endocrinol Metab. 2001;45:584-608

Exame físico – Percussão, palpação e ausculta

Pontos Básicos no Exame FísicoPontos BPontos Báásicos no Exame Fsicos no Exame Fíísicosico

Peso, altura, IMCCircunferência abdominal Pressão arterialObservação de extremidades (varizes, linfedema)Lesões de pele (celulites, dermatites)Exame físico prejudicado

Peso, altura, IMCPeso, altura, IMCCircunferência abdominal Circunferência abdominal Pressão arterialPressão arterialObservaObservaçção de extremidades (varizes, ão de extremidades (varizes, linfedemalinfedema))Lesões de pele (celulites, dermatites)Lesões de pele (celulites, dermatites)Exame fExame fíísico prejudicadosico prejudicado

ValorizaValorizaçção dos sintomasão dos sintomas

História clínicaPadrões de alimentaçãoDoenças associadasExame físico

Exames complementares

Avaliação Clínica

Exames LaboratoriaisExames LaboratoriaisExames Laboratoriais

GlicemiaInsulina (HOMA)Hemoglobina glicosiladaTriglicerídeos, colesterol total e fraçõesProteína C reativa ALT,AST, GGTTSHÁcido úricoMicroalbuminúria

GlicemiaGlicemiaInsulina (HOMA)Insulina (HOMA)Hemoglobina Hemoglobina glicosiladaglicosiladaTriglicerTrigliceríídeos, colesterol deos, colesterol total e fratotal e fraççõesõesProteProteíína C reativa na C reativa ALT,AST, GGTALT,AST, GGTTSHTSHÁÁcido cido úúricoricoMicroalbuminMicroalbuminúúriaria

Hemograma,coagulogramaFerro, ferritinaVit. B12,ácido fólicoZinco, MagnésioCálcio, fósforo, Vit. D, PTH Sorologia p/ hepatiteProteínas totais e frações

Hemograma,Hemograma,coagulogramacoagulogramaFerro, Ferro, ferritinaferritinaVitVit. B12,. B12,áácido fcido fóólicolicoZinco, MagnZinco, MagnéésiosioCCáálcio, flcio, fóósforo, sforo, VitVit. D, PTH . D, PTH Sorologia p/ hepatiteSorologia p/ hepatiteProteProteíínas totais e franas totais e fraççõesões

Exames ComplementaresExames ComplementaresExames Complementares

ECG/EcocardiogramaRX tórax, PolissonografiaProvas de função pulmonarUltrassonografia abdominalEDA

ECG/EcocardiogramaECG/EcocardiogramaRX tRX tóórax, Polissonografiarax, PolissonografiaProvas de funProvas de funçção pulmonarão pulmonarUltrassonografiaUltrassonografia abdominalabdominalEDAEDA

SV3

RaVL�

QRS

Exames complementaresLimitações

Exame Exame complementarcomplementar LimitaLimitaççãoão

RaioRaio--X de tX de tóóraxraxFalso aumento da Falso aumento da áárea cardrea cardííaca aca por acpor acúúmulo de gordura mulo de gordura subsub--epicepicáárdicardica e junto aos grandes e junto aos grandes vasosvasos

EcocardiogramaEcocardiograma

Aumento da impedância acAumento da impedância acúústica stica devido a acdevido a acúúmulo de gordura mulo de gordura subcutânea, dificuldade em subcutânea, dificuldade em distinguir gordura pericdistinguir gordura pericáárdica de rdica de fluido pericfluido pericáárdicordico

Tomografia Tomografia computadorizada computadorizada (TC), ressonância (TC), ressonância nuclear magnnuclear magnéética tica (RM)(RM)

Limite de peso (entre 130 e 160 kg Limite de peso (entre 130 e 160 kg na maioria dos aparelhos de TC e na maioria dos aparelhos de TC e RM), abertura estreitaRM), abertura estreita

DensitometriaDensitometria Altura do abdômen e peso do Altura do abdômen e peso do pacientepaciente

Ultrassonografia de abdomen

Mancini MC Obstáculos diagnósticos e desafios terapêuticos no paciente obeso. Arq Bras Endocrinol Metab. 2001;45:584-608

Freqüência de 3,5 MHz (convencional)Atenuação do feixe acústico

Freqüência de 2,5 MHz (convencional)P: parênquima hepático⇑: diafragma←: vascularização intra-hepática

Pontos importantes no pré-operatórioPontos importantes no prPontos importantes no préé--operatoperatóóriorio

Controle das co-morbidadesHipertensão arterial Controle metabólico

Controle das coControle das co--morbidadesmorbidadesHipertensão arterial Hipertensão arterial Controle metabControle metabóólicolico

Pode ser necessária a redução do pesoPode ser necessPode ser necessáária a reduria a reduçção do pesoão do peso

Identificação dos hábitos de vida que possam comprometer o resultado cirúrgicoIdentificaIdentificaçção dos hão dos háábitos de vida que bitos de vida que possam comprometer o resultado cirpossam comprometer o resultado cirúúrgicorgico

Transtorno da compulsão alimentar periódica (binge eating disorder)

Síndrome do comer noturno (night eating syndrome)

Outros padrões alimentares

hiperfágico prandialbeliscador

uso de bebidas alcoólicas

A educação alimentar deve ser iniciada antes da programação cirúrgica

vão ocorrer mudanças

Etilismo, tabagismo, uso de drogas

ProfissãoAtividade física

sedentarismo

Hábitos de vida que podem comprometer o resultado cirúrgico

HHáábitos de vida que podem comprometer o bitos de vida que podem comprometer o resultado cirresultado cirúúrgicorgico

No pós-operatórioNo pNo póóss--operatoperatóóriorio

Orientação alimentarDieta líquida => pastosa => branda => sólidaSem açúcarPequenas quantidadesComer lentamenteMastigar bem

OrientaOrientaçção alimentarão alimentarDieta lDieta lííquida => quida => pastosa => branda => pastosa => branda => ssóólidalidaSem aSem açúçúcarcarPequenas quantidadesPequenas quantidadesComer lentamenteComer lentamenteMastigar bemMastigar bem

Exames laboratoriais1º. Mês3/3 meses no primeiro ano

Exames laboratoriaisExames laboratoriais11ºº. Mês. Mês3/3 meses no 3/3 meses no primeiro anoprimeiro ano

Outros exames complementares

US (6m)Endoscopia (6m)Densitometria óssea

Outros exames Outros exames complementarescomplementares

US (6m)US (6m)Endoscopia (6m)Endoscopia (6m)DensitometriaDensitometria óósseassea

Após a cirurgia bariátricaApApóós a cirurgia baris a cirurgia bariáátricatrica

Redução do peso (20 a 70% do excesso de peso)Controle das co-morbidades existentesComplicações cirúrgicasNovas co-morbidades

Deficiências nutricionaisDumpingIntolerâncias alimentares

ReduReduçção do peso (20 a 70% do excesso de ão do peso (20 a 70% do excesso de peso)peso)Controle das coControle das co--morbidades existentesmorbidades existentesComplicaComplicaçções cirões cirúúrgicasrgicasNovas coNovas co--morbidadesmorbidades

Deficiências nutricionaisDeficiências nutricionaisDumpingDumpingIntolerâncias alimentaresIntolerâncias alimentares

Deficiências nutricionaisDeficiências nutricionaisDeficiências nutricionais

Má absorçãoSecundária aos desvios GIDiarréia/esteatorréia

Redução na ingestãoTendência a evitar alimentos ricos em nutrientesIntolerância alimentarvômitos

Outras causasMenstruação Dietas sucessivas (pré-operatório)Cirurgia reparadora

MMáá absorabsorççãoãoSecundSecundáária aos desvios GIria aos desvios GIDiarrDiarrééia/ia/esteatorresteatorrééiaia

ReduReduçção na ingestãoão na ingestãoTendência a evitar alimentos Tendência a evitar alimentos ricos em nutrientesricos em nutrientesIntolerância alimentarIntolerância alimentarvômitosvômitos

Outras causasOutras causasMenstruaMenstruaçção ão Dietas sucessivas (prDietas sucessivas (préé--operatoperatóório)rio)Cirurgia reparadoraCirurgia reparadora

Depende dos desvios Depende dos desvios intestinaisintestinais

Agudas: zinco, ferroAgudas: zinco, ferroCrônicas: Crônicas: proteproteíínas,cnas,cáálcio, lcio, vitvit D, D, vitvit. B12, B1 e . B12, B1 e áácido fcido fóólicolico

Demora no diagnDemora no diagnóósticosticoProfilaxiaProfilaxiaLiteraturaLiteratura

((SkroubisSkroubis et al., et al., ObesObes. . SurgSurg, 2002), 2002)

Co-morbidadesCoCo--morbidadesmorbidades

DumpingPiora do quadro hepáticoAnemia ferroprivaAlopécia, alterações de pele e unhasDesnutrição protéícaPerda muscular, asteniaAnemia megaloblásticaRedução de massa óssea

DumpingDumpingPiora do quadro hepPiora do quadro hepááticoticoAnemia Anemia ferroprivaferroprivaAlopAlopééciacia, altera, alteraçções de pele ões de pele e unhase unhasDesnutriDesnutriçção ão protprotéíéícacaPerda muscular, asteniaPerda muscular, asteniaAnemia Anemia megaloblmegalobláásticasticaReduReduçção de massa ão de massa óósseassea

Brolin et al, 2002; Dolan et al., 2004

Incentivar a AFIncentivar a AF

Deficiências NutricionaisDeficiências NutricionaisDeficiências Nutricionais

Bloomberg et al., Obes Surg, 2005

CausasCausasTipo de cirurgiaTipo de cirurgiaInadequada reservaInadequada reservaBaixa ingestão de Baixa ingestão de nutrientesnutrientes

SuplementaSuplementaçção ão insuficienteinsuficienteNão aderência Não aderência ao uso de ao uso de multivitammultivitamíínicosnicos

TratamentoReposição pode ser iniciada no pré-operatório (Fe, Zn, multivitamínicos)No pós operatório (comprimidos triturados)Após monitorização semestral (Vit. B12 e D, Ca)Via oral ou parenteralRequer longo acompanhamento no pós-operatório

TratamentoTratamentoReposiReposiçção pode ser iniciada ão pode ser iniciada no prno préé--operatoperatóório (rio (FeFe, , ZnZn, , multivitammultivitamíínicosnicos))No pNo póós operats operatóório rio (comprimidos triturados)(comprimidos triturados)ApApóós monitorizas monitorizaçção ão semestral (semestral (VitVit. B12 e D, . B12 e D, Ca)Ca)Via oral ou parenteralVia oral ou parenteralRequer longo Requer longo acompanhamento no acompanhamento no ppóóss--operatoperatóóriorio

ObesidadeObesidadeObesidade

Doença crônicaAcompanhamento em longo prazoControle das co-morbidades pré- e pós existentes àcirurgia bariátrica.

DoenDoençça crônicaa crônicaAcompanhamento Acompanhamento em longo prazoem longo prazoControle das coControle das co--morbidades morbidades prpréé-- e e ppóós existentes s existentes ààcirurgia baricirurgia bariáátrica.trica.

WWW.SEMPR.ORG.BR

CalcioÁc. Fólico

Vit EVit KVit C

Vit D BiotinaCobreZincoFósforoMagnésio

Ferro Vit AVit B

Vit B ¹²

DuodenoExcluso

Cálcio Vit AFerro Complexo B

Jejuno proximal

Jejuno -ileo

Íleo terminal

Locais de absorção:

Intolerâncias AlimentaresIntolerâncias AlimentaresIntolerâncias Alimentares

Intolerância à carne↓ gastrina e HCl↓ pepsina => colágeno

Intolerância pães e arrozAmido= amilose e

amilopectinaAmilose => melhor digestãoAmilopectina =>

gelatinização => dificulta a digestão

Intolerância Intolerância àà carnecarne↓↓ gastrinagastrina e e HClHCl↓↓ pepsina => colpepsina => coláágenogeno

Intolerância pães e arrozIntolerância pães e arrozAmido= Amido= amiloseamilose e e

amilopectinaamilopectinaAmiloseAmilose => melhor digestão=> melhor digestãoAmilopectinaAmilopectina => =>

gelatinizagelatinizaççãoão => => dificulta a digestãodificulta a digestão

SSííndrome de ndrome de dumpingdumping

Intolerância Intolerância àà gordurasgorduras

Intolerância Intolerância àà lactoselactose

Piccolomini et al, 2003