intervenção nutricional na cirurgia bariátrica
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Intervenção Nutricional em Cirurgia Bariátrica
Rachel Horta Freire
Curso Grannutrille Cirurgia Bariátrica: como atuar efetivamente em equipe
Abordagem dietética no período de preparo para a cirurgia
Acompanhamento nutricional: periodicidade e objetivos
Avaliação Nutricional: monitoramento através da antropometria e
bioimpedância
Evolução dietética no pós-operatório de diferentes procedimentos
cirúrgicos
Tratando as queixas e intercorrências nutricionais no pós-operatório:
intolerâncias alimentares, Síndrome de Dumping, vômitos e alterações
do funcionamento intestinal
O problema da reaquisição de peso
Apresentação de casos clínicos reais
Intervenção Nutricional em Cirurgia Bariátrica
Equipe
Multidisciplinar
Cirurgia
Nutrição Endocrinologia
Psicologia
Psiquiatria
Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade, 2006
Acompanhamento nutricional
Pré-operatório
Objetivos e rotina
Pós-operatório
Objetivos e rotina
Reuniões em grupo
Preparo pré-operatório
Conjunto de condutas e cuidados a fim de se
otimizar a segurança e os resultados da cirurgia
bariátrica.
Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade, 2006
Preparo pré-operatório
Preparo pré-operatório
Objetivos:
– Incentivar o emagrecimento (± 10% até a cirurgia)
– Detectar as principais complicações relacionadas à nutrição
– Iniciar o processo de mudanças comportamentais
(reeducação alimentar e exercício físico)
– Esclarecer e informar sobre a operação (benefícios, riscos
e consequências)
Obesidade grave: contraindicação cirúrgica
Pacientes obesos: maior incidência de complicações e morte
Obesidade grave: fator independente para recorrência de
hérnia incisional
Moderada redução do peso (10%):
Melhora do risco cardiovascular, risco tromboembólico e
controle glicêmico
↓tempo gasto na operação e de internação após a operação
Benefícios da perda de peso
Preparo pré-operatório
Periodicidade
Informações sobre a cirurgia
Anamnese
Exames bioquímicos
Avaliação dietética
Avaliação antropométrica
Avaliar a prática de exercício físico
Orientações nutricionais e plano individualizado
ROTINA DE CONSULTAS
Plano alimentar individualizado
VCT: déficit de 500 a 1000 kcal
Proteína: 1g/kg de massa magra
Lipídeo: 25%
Carboidratos: 50 a 60%
Colesterol: 200 a 300mg
Fibras: 20 a 30g
Exercício Físico
Respeitar os limites impostos pela obesidade
EF assentado
EF na água
Reeducação alimentar
– Mastigação adequada
– Fracionamento das refeições
– Qualidade da alimentação: adequar consumo de macro e
micronutrientes
– Introdução de adoçante, alimentos light, preparações de
baixo valor calórico, etc
Terapia comportamental
Informações sobre a cirurgia
Procedimento cirúrgico
Benefícios: emagrecimento, melhora das
comorbidades e qualidade de vida
Riscos e consequências da operação
– Distúrbios gastrointestinais, intolerâncias alimentares,
capacidade gástrica, deficiências nutricionais, uso de
suplementos, risco de reaquisição de peso, etc
Informações sobre a cirurgia
Não é tratamento estético
Perda de peso real: 56,7 – 66,5%
KALY et al. Surg Obes Relat Dis 2008;4(6): 6-10
284 pacientes
DGYR ou BGA
89 ± 8%
77± 9%
67 ± 10%
49 ± 14%
Operação não é solução definitiva
O sucesso da cirurgia depende do paciente
(mudanças de hábitos)
Intervenção dietética no pré e pós-operatório melhora
os resultados da perda de peso
Acompanhamento pós-operatório
Padrão-ouro
80% do total de procedimentos
Derivação Gástrica em Y de Roux
CIRURGIA BARIÁTRICA
Alteração dos hábitos
alimentares
Deficiências nutricionais
Reaquisição de peso
Perda do excesso de peso
Melhora das comorbidades
Melhora da qualidade de vida
Rotina de consultas
1 mês
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
1 ano
1 ano e 6 meses
Anual (caso não haja intercorrências)
Objetivos
Promover PEP mínima de 50% no primeiro
ano e garantir a manutenção dessa perda
Prevenir deficiências nutricionais
Reduzir ou abolir as comorbidades
Aumentar a atividade física diária
Melhorar a qualidade da alimentação e a
qualidade de vida
Acompanhamento pós-operatório
Avaliação das comorbidades
Exames bioquímicos
Avaliação de queixas
Avaliação antropométrica
Avaliação dietética
Suplementação
Avaliar e incentivar a prática de atividade física
Orientações Nutricionais
ROTINA DE CONSULTAS
Avaliação dietética
Recordatório 24h
Registro alimentar
QFCA
Anamnese alimentar
– Investigar consumo hídrico
– Investigar intolerâncias alimentares
– Investigar consumo de bebida alcoólica
Avaliação antropométrica
Aferição do peso
IMC
Classificação IMC (kg/m2)
Eutrofia 18,5 - 24,9
Sobrepeso 25,0 - 29,9
Obesidade Grau I 30,0 - 34,9
Obesidade Grau II 35,0 - 39,9
Obesidade Grau III ≥ 40,0
WHO Obesity: Preventing and managing the global epidemic, 2000
%MG, MG (kg) MM (kg), H2O e TMB
Relação perda MG:MM ideal → 3:1
Composição corporal por bioimpedância elétrica
Circunferências
Circunferência do braço, cintura, abdome, quadril...
Podem ser utilizados para acompanhamento
da evolução do paciente
Não são muito representativas
Difícil aferição
Circunferências
Circunferências
Perda do excesso de peso (PEP)
Sendo: PPré = Peso corporal pré-operatório PAtual = Peso corporal avaliado EP = Excesso de Peso (Peso pré – Peso para IMC de 24,9)
Observação: para pacientes idosos (>60 anos) utilizar para o cálculo do excesso de peso o IMC de 27kg/m2
Perda do excesso de peso (PEP)
Primeiro ano: perda acentuada
1º mês: 18 a 30%
3º mês: 37 a 41%
1 ano: 54 a 60%
Segundo ano: perda de peso menor
Após 2 anos: estabilização e manutenção
- Risco de reaquisição de peso
Sucesso: PEP > 50% mantido em longo prazo
70
80
90
100
110
120
130
140
150
0 3 meses 9 meses 1 ano 2 anos 5 anos 10 anos
Mé
dia
do
pe
so a
pó
s a
op
era
ção
Variação média do peso após a DGYR
FREIRE et al., 2009
Evolução da dieta no pós-operatório
Introduzir a dieta gradativamente.
Alimentar-se bem devagar e mastigar muito bem os alimentos.
Beber água e outros líquidos em pequenos goles.
Alimentar-se 3/3h, respeitar horários das refeições.
Hidratação adequada.
Servir as refeições em pratos e vasilhas menores.
Utilizar adoçante e alimentos light. Não usar açúcar.
Evitar alimentos industrializados.
Não fazer uso de bebida alcoólica e bebidas gasosas.
Respeitar a tolerância individual.
Recomendações gerais
Te m p o d e PO D i e t a C a r a c t e r í s t i c a
1ª e 2ª semanas
Líquida restrita
A dieta deve conter apenas líquidos claros. Não deve ter carne ou fibras de legumes e frutas, que devem ser coados Quantidade: 30 a 50mL por vez (máx. 150mL/refeição)
3ª semana
Líquida completa
Exemplos: vitaminas de frutas com leite desnatado, caldo de feijão, feijão batido, iogurte light, coalhada de leite desnatado, mingau, sopa liquidificada
4ª semana
Pastosa
Alimentos em consistência de purê Exemplos: fruta raspada ou amassada, arroz papa, feijão batido, purê de legumes Manter pequenas quantidades
5ª semana Orientação individualizada
Evolução da dieta no pós-operatório
Exemplo de Cardápio (1 e 2ª semana)
7h Chá sem açúcar
10h Gelatina diet
12h Caldo de legumes e de carne coado
15h Suco de fruta coado sem açúcar
18h Caldo de legumes e de carne coado
21h Água de coco
Exemplo de Cardápio (3ª semana)
7h Leite desnatado
10h Suco de fruta sem açúcar
12h Sopa liquidificada
15h Mingau sem açúcar
18h Sopa Liquidificada
21h Chá sem açúcar
Exemplo de Cardápio (4ª semana)
7h Fruta raspada ou amassada
10h Iogurte light
12h Caldo de feijão, purê de legumes e carne moída
15h Vitamina de fruta
18h Pão macio com requeijão light
21h Água de coco
Dieta normal: a partir da 5ª semana
Introduzir apenas se o paciente não apresentar
queixas como vômitos ou náuseas frequentes
Elaborada individualmente
– Horários,
– Preferências e intolerâncias alimentares
– Comorbidades presente
Dieta normal: a partir da 5ª semana
VCT: 1.000 a 1.200kcal/dia
Proteína: 60 a 70g (25%)
Carboidratos: 50%
Lipídeo: 25%
Am J Med Sci 2006; 331(4):207-213
Orientações Nutricionais
Orientações nutricionais gerais
Mastigação adequada
Respeitar os limites individuais
Usar adoçante e alimentos light/diet
Preferência aos alimentos proteicos
Evitar alimentos calóricos
Não consumir bagaços e sementes de frutas
Pirâmide alimentar
CONSUMO PREFERENCIAL - Proteínas - Dar preferência às carnes magras e peixes: 2 porções por dia
- Preferir os leites e derivados desnatados: 2 a 3 porções por dia
- Leguminosas: 1 porção por dia
- Ovos: até 2 unidades por semana
CONSUMO PREFERENCIAL – Frutas e verduras - Recomendado: 2 a 3 porções por dia
- Todos os tipos de legumes
CONTROLAR A INGESTÃO - Carboidratos - Recomendado: 2 porções por dia
- Preferir os alimentos integrais
EVITAR O CONSUMO – Óleos, gorduras e açúcares
- Gorduras saturadas e gorduras trans - Alimentos ricos em colesterol - Alimentos ricos em açúcar - Bebidas alcoólicas e gaseificadas
Queixas e intercorrências comuns no pós-operatório
Presença de distúrbios gastrointestinais
48
26 25
11
0
10
20
30
40
50
60
Vômito/Náusea Dumping Constipação Diarreia
Pre
sen
ça d
os
dis
túrb
ios
gast
roin
test
inai
s (%
)
100 pacientes submetidos à DGYR no HC/UFMG
Tempo pós-operatório: 30 dias a 10 anos
FREIRE et al., 2009
Náuseas e vômitos
Ingestão muito rápida e mastigação inadequada
Ingestão de quantidade superior à capacidade gástrica
Ingestão de alimentos que podem causar intolerância
Complicações cirúrgicas (estenose ou obstrução)
Vômitos persistentes: possibilidade de desidratação,
↓K+ e Mg2+ e tiamina (B1)
Náuseas e vômitos
Orientações nutricionais:
Mastigar bem devagar os alimentos
Atenção à quantidade suportada pela bolsa gástrica
Reintroduzir os alimentos de vagar, experimentando
um de cada vez
Observar orientações para desidratação
Intolerância alimentar
É importante considerar a individualidade
Sintomas: dor epigástrica, náuseas e vômitos
– Mais comuns no inicio do pós-operatório
Principais alimentos causas de intolerância alimentar após a DGYR
3
28
6 11
5 6
27
1
41
56
23
17
3
28
65
24 24
7 12 10 8
0
10
20
30
40
50
60
70
90% dos pacientes relatou intolerância a pelo menos um alimento FREIRE et al., 2009
Intolerância alimentar
Orientações Nutricionais
Observar a tolerância individual
Introduzir os alimentos gradativamente
Experimentar novos tipos de preparações
Substituir por outros alimentos do mesmo grupo
Síndrome de Dumping
Resposta fisiológica do organismo à chegada de líquido hiperosmolar ao intestino
Pode ser considerado eficiente para o tratamento
Sintomas: dor abdominal, tremores, sudorese, taquicardia, tonteira e mal-estar Em alguns casos hipoglicemia
Fisiopatologia do dumping precoce e tardio
(IMERICH, 2004)
Síndrome de Dumping
Orientações Nutricionais
Considerar a individualidade
Evitar a ingestão de alimentos concentrados: açúcar e
doces em geral e alimentos gordurosos
Fracionamento das refeições e mastigação adequada
Evitar a ingestão de líquidos junto com as refeições
↑ consumo de fibras
Desidratação
Atribuída principalmente à redução da ingestão hídrica
Sintomas: debilidade, cansaço, cefaleia e visão turva
Orientações nutricionais:
↑ consumo hídrico – pequenos goles
Ideal: 1,5 a 2 litros por dia
Priorizar a ingestão de água de coco, bebidas isotônicas
e soro caseiro para reposição dos eletrólitos.
Alterações no funcionamento intestinal
Diarreia: – Muito comum nos primeiros meses
– Considerar desidratação
– Considerar intolerância à lactose
Constipação: – Cuidado com suplementação de fibras
– Pode ser agravada pelo uso de suplementos (carbonato de cálcio e sulfato ferroso)
O problema da reaquisição de peso
Taxas da perda e da reaquisição de peso após DGYR
Estudo Observações
Odom et al., 2010
Obes Surg 20:349-56 Reaquisição de peso: 79% dos pacientes
Faria et al., 2010
Obes Surg 20:135-9 Reaquisição: 19% (1.200 pacientes avaliados)
Barhouch et al., 2010
Obes Surg 20:1479-83
Dois anos PO: PEP > 70%
Cinco anos PO: 50% dos pacientes mantiveram a
perda
Magro et al., 2008
Obes Surg 18:648-51
Dois anos PO: 46% dos pacientes (reaquisição)
Quatro anos PO: 63,6%
Pajecki et al., 2007
Obes Surg 17:601-7
Dois anos: PEP foi de 80,2%
Sete anos PO: PEP = 71,8%
Sjöström et al., 2004
N Engl J Med 351:2683-93
Maiores taxas de perda de peso foram
observadas com um ano de pós-operatório.
Surgeman et al., 2003
Ann Surg 237:751-6
Entre um e dois anos após a operação a PEP foi
de 66%, entre cinco e sete anos de 59% e de 10
a 12 anos de 52%.
Reaquisição de peso
0
31,1
69,7
84,8
0
20
40
60
80
100
Até 1 ano 1 a 2 anos 2 a 5 anos Após 5 anos
Fre
qu
ên
cia
da
Re
aqu
isiç
ão d
e p
eso
(%
)
Tempo do pós-operatório
4,9 ± 4,5kg
8,8 ± 8,1kg
13,5 ± 7,3kg
FREIRE et al., 2009
Possíveis mecanismos envolvidos na reaquisição de peso
↑ consumo energético
Qualidade da alimentação inadequada
Sedentarismo
↓ TMB
↓ sintomas do dumping e
intolerâncias alimentares
Ausência do acompanhamento
multidisciplinar
Dilatação da bolsa gástrica e da anastomose gastrojejunal
Presença de desordens
alimentares
Adaptação à cirurgia
Requisição de peso p
Sim Não
Acompanhamento nutricional Sim 35,8% (19) 64,1% (34)
< 0,01 Não 78,7% (37) 21,3% (10)
Exercício físico pré-operatório Sim 25% (7) 75% (13)
< 0,05 Não 61,2% (49) 38,7% (31)
Exercício físico pós-operatório Sim 45,4% (25) 54,5% (30)
< 0,05 Não 68,9% (31) 31,1% (14)
Influência do acompanhamento nutricional e prática de exercício físico no pré e pós-operatório sobre a reaquisição de peso
FREIRE et al., 2009
1.182,3
948,7
0,0
400,0
800,0
1.200,0
1.600,0
Reaquisição de peso: sim Reaquisição de peso: não
Inge
stão
cal
óri
ca s
egu
nd
o o
R
eco
rdat
óri
o d
e 2
4 h
ora
s (k
cal/
dia
) INGESTÃO CALÓRICA
*
Influência da ingestão calórica a reaquisição de peso
FREIRE et al., 2009
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR
11,5
6,8 6,3
21,2
8,5
13,9
3,1*
20,8*
10,9
5,9 5,3
18,8
6,6
12,7
1,5
14,0
Leite e derivados
Carnes e ovos
Leguminosas Carboidrato Vegetais Frutas Salgadinhos, doces e
guloseimas
Óleos e gorduras C
on
sum
o s
em
anal
em
po
rçõ
es
segu
nd
o o
Q
FCA
(M
ed
ian
a)
Reganho de peso: sim Reganho de peso: não
FREIRE et al., 2009
Influência da ingestão calórica a reaquisição de peso
Hipometabolismo
PO: rápida perda de peso → perda de MM
TMB: menor em pacientes que apresentaram reaquisição
de peso (260kcal)
TMB: 300kcal menor que estimada por cálculos
↑kg de MM = ↑10,8kcal
Como lidar com a reaquisição de peso?
Abordar o risco desde o pré-operatório
Três pilares principais:
– Acompanhamento multidisciplinar
– ↑ gasto energético
– Controle da ingestão alimentar
Estr
até
gias
par
a ab
ord
age
m d
a
reaq
uis
ição
de
pe
so
Acompanhamento multidisciplinar
Cirurgião, endocrinologista,
psicólogo/psiquiatra, nutricionista
Rotina de retornos Pré e pós
Controle da ingestão alimentar
Reeducação alimentar
- Identificar e corrigir erros no padrão alimentar
- Adequar os horários
- Melhorar a qualidade da alimentação
Aumento do gasto energético
Exercício físico
- Respeitar os limites impostos pela obesidade e doenças associadas
- Aumentar a intensidade, frequência e duração do exercício
- Incentivar o gasto com atividades diárias
TMB
- ↓ %MG e ↑ MM
- Adequar ingestão de proteína (60-70g/dia)
- Fracionar as refeições
Fator térmico dos alimentos
↑ consumo de alimentos ricos em proteínas e fibras
↓ consumo de alimentos ricos em gordura
Casos clínicos
PÓS-OPERATÓRIO 4 anos e 7 meses
15/07/09
Paciente SAP, 28 anos
• Peso pré-operatório: 127kg
IMC: 47,2kg/m2
• Peso mínimo: 68kg
IMC: 25,2kg/m2
PO: 2 anos
• Peso atual: 121,4kg
IMC: 45,1kg/m2
PRÉ-OPERATÓRIO 206kg (IMC 80,4kg/m2)
PÓS-OPERATÓRIO (1 ano)
Peso: 175,3kg (IMC: 58,5kg/m2)
PEP: 22,7%
Paciente SAPP, 26 anos
Paciente JCO, 53 anos
PRÉ-OPERATÓRIO 165kg (IMC 57,7kg/m2)
PÓS-OPERATÓRIO (1 ano e 9 meses)
Peso: 85,0kg (IMC: 31,3kg/m2)
PEP: 81,2%