[ppt]cirurgia bariÁtrica quando indicar ?? - … · web viewtitle cirurgia bariÁtrica quando...

J. REGISJ. REGIS

CIRURGIA BARIÁTRICACIRURGIA BARIÁTRICA

J. REGISJ. REGIS

( de Oliveira, I.V. UNB – tese de mestrado )( de Oliveira, I.V. UNB – tese de mestrado )

PREVALÊNCIA DE OBESIDADE MÓRBIDA NO BRASIL

J. REGISJ. REGIS

PREMISSAS FUNDAMENTAISPREMISSAS FUNDAMENTAIS

• Alto grau de falência no tratamento de manutenção Alto grau de falência no tratamento de manutenção da obesidade mórbida. da obesidade mórbida. ( ( Gardner, DM, 1991 )Gardner, DM, 1991 )

• Economicamente viávelEconomicamente viável

A partir de 6 anos A partir de 6 anos ( Martin - et al, Surgery 1995 )( Martin - et al, Surgery 1995 )

Crédito de U$ 48.000 Crédito de U$ 48.000 (Van Gennet, Obes Surgery 1999)(Van Gennet, Obes Surgery 1999)

- Redução no custo mensal de medicamentos : - Redução no custo mensal de medicamentos : U$ 368,65 (pré ) x U$ 119,10 ( 6m) x U$ 118,67 ( 1 ano ) U$ 368,65 (pré ) x U$ 119,10 ( 6m) x U$ 118,67 ( 1 ano )

x x U$ 104,68 ( 2 anos ) U$ 104,68 ( 2 anos ) ( Snow et al, Obes Surg , Sep 2004 ) ( Snow et al, Obes Surg , Sep 2004 )

• Morbidade / Morbidade / mortalidademortalidade aceitáveis aceitáveis ( < 1 % ) ( < 1 % )

((Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, dec 1996 )Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, dec 1996 )

J. REGISJ. REGIS

Crescimento da Cirurgia Bariátrica nos EUACrescimento da Cirurgia Bariátrica nos EUA

ASBS / NEJM , v. 350 , march 2004ASBS / NEJM , v. 350 , march 2004 - - modificadomodificado

20062006

177600177600

ASBS – press release 2007ASBS – press release 2007

300000300000

20112011

J. REGISJ. REGIS

J. REGISJ. REGIS

CirurgiaCirurgia BariátricaBariátrica

- controla co-morbidades e reduz riscos ?? - controla co-morbidades e reduz riscos ??

- é segura ??- é segura ??

- custo x benefício vantajoso ?- custo x benefício vantajoso ?

J. REGISJ. REGIS

Mortalidade cirúrgica nos 1Mortalidade cirúrgica nos 1osos 30 dias : 30 dias :

- 0,1 % p. cirurgias restritivas ( 3046 ) - 0,1 % p. cirurgias restritivas ( 3046 )

- 0,5 % bypass ( 5644 )- 0,5 % bypass ( 5644 ) - 1,1 % scopinaro ; duodenal switch ( 3030 ) - 1,1 % scopinaro ; duodenal switch ( 3030 )

UFRJ UFRJ ( 140 pacientes )( 140 pacientes )

zero zero

4431 pacientes, 4 centros de cirurgia4431 pacientes, 4 centros de cirurgia

http://jama.ama-assn.org/

J. REGISJ. REGIS

Sjöström, L et al, aug 2007 , p. 741-52

http://content.nejm.org/

J. REGISJ. REGIS

Adams, TD et al, Aug 2007

- 7925 pacientes e 7925 controles, estudo retrospectivo

http://content.nejm.org/

J. REGISJ. REGIS

Reduzindo os riscos noReduzindo os riscos no

pré-operatório pré-operatório

J. REGISJ. REGIS

Proceder a indicação correta Proceder a indicação correta do procedimento cirúrgicodo procedimento cirúrgico

J. REGISJ. REGIS

CRITÉRIOS PARA SELEÇÃOCRITÉRIOS PARA SELEÇÃO

PacientePaciente

(IFSO - “Statement on Morbid Obesity(IFSO - “Statement on Morbid Obesityand Treatment” - Obes Surgery 1998)and Treatment” - Obes Surgery 1998)

• IMC IMC >> 40 kg/m 40 kg/m22

• IMC entre 35 e 40 kg/mIMC entre 35 e 40 kg/m22

Com co-morbidades associadasCom co-morbidades associadas

* Refratários a tratamento não cirúrgico* Refratários a tratamento não cirúrgico

J. REGISJ. REGIS

POTENCIAL DE INVESTIMENTO DO PACIENTEPOTENCIAL DE INVESTIMENTO DO PACIENTE

• CompromissoCompromisso

Com a “filosofia” da cirurgiaCom a “filosofia” da cirurgia

Reposição vitamínicaReposição vitamínica

Atividade físicaAtividade física

Orientação alimentarOrientação alimentar

• Alcoolatras (ex alcoolatras)Alcoolatras (ex alcoolatras)

• Tabagistas Cessar ao menos 30 dias antesTabagistas Cessar ao menos 30 dias antes

• D. PsíquicosD. Psíquicos

J. REGISJ. REGIS

QUAIS COMORBIDADES GARANTIRIAM A INDICAÇÃO ?QUAIS COMORBIDADES GARANTIRIAM A INDICAÇÃO ?CO-MORBIDITIES OF EXTREME OBESITYCO-MORBIDITIES OF EXTREME OBESITY

• Dyspnea on exertionDyspnea on exertion• Sleep orthopneaSleep orthopnea• Chronic wheezingChronic wheezing• Chronic bronchitisChronic bronchitis• Calculous cholecystitisCalculous cholecystitis• Other gall bladder/biliary diseaseOther gall bladder/biliary disease• Sliding hiatus herniaSliding hiatus hernia• Reflux esophagitisReflux esophagitis• Chronic gastritisChronic gastritis• Ventral herniaVentral hernia• Restless leg syndromeRestless leg syndrome• Umbilical herniaUmbilical hernia

• Retrosternal painRetrosternal pain• Difficulty reaching perineum to Difficulty reaching perineum to

cleansecleanse• Severe body odorSevere body odor• Chronic back painChronic back pain• Chronic neck painChronic neck pain• Chronic foot painChronic foot pain• Chronic ankle painChronic ankle pain• Chronic leg painChronic leg pain• Chronic knee painChronic knee pain• Chronic hip painChronic hip pain• Painful heel spursPainful heel spurs• Cervical disk diseaseCervical disk disease• Varicose veinsVaricose veins• Venous stasis ulcersVenous stasis ulcers• Pulmonary embolusPulmonary embolus• Urinary stress incontinence Urinary stress incontinence

(female)(female)• Renal diseaseRenal disease• MenometrorrhagiaMenometrorrhagia• DysmenorrheaDysmenorrhea• AmenorrheaAmenorrhea• Infertility (female)Infertility (female)• Endometrial hyperplasiaEndometrial hyperplasia• Endometrial carcinomaEndometrial carcinoma• Ovarian carcinomaOvarian carcinoma

• Breast carcinomaBreast carcinoma• Prostate carcinomaProstate carcinoma• Colon carcinoma (males)Colon carcinoma (males)• Chest painChest pain• Angina painAngina pain• Angina pectorisAngina pectoris• CardiomyopathyCardiomyopathy• CardiomegalyCardiomegaly• HepatomegalyHepatomegaly• CirrhosisCirrhosis• DepressionDepression• Anxiety disorderAnxiety disorder• Accident pronenessAccident proneness• Diastasis rectiDiastasis recti• Pseudotumor cerebriPseudotumor cerebri• Hirsutes (female)Hirsutes (female)• Acanthosis nigricansAcanthosis nigricans• Intertriginous dermatitisIntertriginous dermatitis• PanniculitisPanniculitis• Chronic skin abscessesChronic skin abscesses• Economic problemsEconomic problems• Physical problemsPhysical problems• Increased operative riskIncreased operative risk• Difficult intubationDifficult intubation• Sudden deathSudden death

• Obstructive sleep apneaObstructive sleep apnea• Obesity hypoventilation syndromeObesity hypoventilation syndrome• OsteoarthritisOsteoarthritis• Chronic lower extremity edemaChronic lower extremity edema• Deep venous thrombosisDeep venous thrombosis• Difficulty ambulatingDifficulty ambulating• Coronary insufficiencyCoronary insufficiency• HypertensionHypertension• Hepatic steatosisHepatic steatosis• Weakness, tires easilyWeakness, tires easily• HyperlipidemiaHyperlipidemia• Diabetes mellitusDiabetes mellitus• Glucose intoleranceGlucose intolerance• GoutGout• Social problemsSocial problems

J. REGISJ. REGIS

LIMITE DE IDADELIMITE DE IDADE

JovemJovem

• CrescimentoCrescimento

• Capacidade de assimilação das informaçõesCapacidade de assimilação das informações

• Aspecto legalAspecto legal

(Dietel, M. 1986 18 anos)(Dietel, M. 1986 18 anos)

2000 - ? ?2000 - ? ?

IdosoIdoso• Doenças Associadas (Risco x Benefício)Doenças Associadas (Risco x Benefício)

(Dietel, M. 1986 50 anos)(Dietel, M. 1986 50 anos)

2000 - ? ?2000 - ? ?

J. REGISJ. REGIS

Escolha da técnica cirúrgica Escolha da técnica cirúrgica adequada adequada

J. REGISJ. REGIS

QUAL CIRURGIA ESCOLHER ?QUAL CIRURGIA ESCOLHER ?

• Perfil do PacientePerfil do Paciente

• IMCIMC

• Co-morbidades associadasCo-morbidades associadas

• Hábitos alimentaresHábitos alimentares

• Experiência da Instituição/EquipeExperiência da Instituição/Equipe

J. REGISJ. REGIS

Gastroplastia à Capella /Gastroplastia à Capella / Fobi Fobi • Bons resultadosBons resultados

Capella - 62% do excesso Capella - 62% do excesso após 5 anos (Am J Surg 1996)após 5 anos (Am J Surg 1996)

Poires et al - Após 14 anos - Poires et al - Após 14 anos - normalização da glicemia em normalização da glicemia em 91% dos pacientes ( Ann 91% dos pacientes ( Ann Surg , May 1998 )Surg , May 1998 )

•ExperiênciaExperiência

• Participação do Paciente a longo Participação do Paciente a longo prazoprazo

AlimentaçãoAlimentação

Reposição vitamínica VOReposição vitamínica VO

Vínculo com a equipeVínculo com a equipe

J. REGISJ. REGIS

TécnicadeScopinaro(derivaçãoTécnicadeScopinaro(derivaçãobiliodigestivabiliodigestiva))

• 2316 Pacientes / 23 anos2316 Pacientes / 23 anos• Maior perda ponderalMaior perda ponderal

78 +/- 17% do excesso após 14 anos 78 +/- 17% do excesso após 14 anos (Scopinaro, N; Surgery 1996 )(Scopinaro, N; Surgery 1996 )

Pré op : 7,9% DM2 / 14 % HiperglicemiaPré op : 7,9% DM2 / 14 % Hiperglicemia Reversão de 100% Reversão de 100% ( Scopinaro, N ; 1980 ) ( Scopinaro, N ; 1980 )

• Maior índice de complicaçõesMaior índice de complicações

- - AnemiaAnemia - Osteopenia / - Osteopenia / OsteoporoseOsteoporose

- Úlcera- Úlcera - Déficit Vitamínico- Déficit Vitamínico

- Déficit Proteico- Déficit Proteico

• Mais apropriada para grandes obesos com Mais apropriada para grandes obesos com distúrbio alimentar severo identificado no pré-distúrbio alimentar severo identificado no pré-operatório ?? operatório ??

• Opinião pessoal : Não tem espaço em nosso Opinião pessoal : Não tem espaço em nosso meio !!! meio !!!

J. REGISJ. REGIS

Deitel, M. 2000 - resultados decepcionantes a longo prazo ***

Técnica puramente restritiva com menor impacto metabólico / Grande número de cirurgiões entusiasmados com esta técnica *** ( Revisão de conceitos )

- incidência significativa de complicações a médio prazo * deslizamento * extrusão * vômitos * Esofagite * re-operação

BANDA GÁSTRICABANDA GÁSTRICA

J. REGISJ. REGIS

Sleeve GastrectomySleeve Gastrectomy

Técnica puramente restritiva.Técnica puramente restritiva.

+ de 60 % do excesso de peso + de 60 % do excesso de peso perdido após 1 anoperdido após 1 ano

Impacto significante no Impacto significante no controle de co-morbidadescontrole de co-morbidades

Pode ser utilizada como etapa Pode ser utilizada como etapa pré GBP ou Duodenal swicht pré GBP ou Duodenal swicht

J. REGISJ. REGIS

Estímulo à perda de pesoEstímulo à perda de peso

J. REGISJ. REGIS

• Reduzir o risco cirúrgicoReduzir o risco cirúrgico

• Iniciar antes da cirurgia o “investimento”Iniciar antes da cirurgia o “investimento”

• Facilitar a técnica cirúrgicaFacilitar a técnica cirúrgica

J. REGISJ. REGIS

• 10 % de perda ponderal

( Pepard, PE, JAMA 2000, 284 : 3015 – 21 )

26 % de redução na S. Apnéia do Sono

J. REGISJ. REGIS

SSPPAA

•Agradavel Agradavel • EfetivoEfetivo

• TemporárioTemporário• $$$ $$$

J. REGISJ. REGIS

Balão Intra-GastricoBalão Intra-Gastrico

Reduction IMCReduction IMC Subjects 6 month 1 year Subjects 6 month 1 year

Men ( n = 42 ) 6,8 Men ( n = 42 ) 6,8 ± 3,4 6,5 ± 4,4 ± 3,4 6,5 ± 4,4 Women ( n = 43 ) 6,0 ± 2,4 5,3 ± 2,9 Women ( n = 43 ) 6,0 ± 2,4 5,3 ± 2,9 Total ( n = 85 ) 6,4 ± 3,0 5,9 ± 3,7 Total ( n = 85 ) 6,4 ± 3,0 5,9 ± 3,7

( Brazilian Multicenter Study of The Intragastric Ballon – Obes Surg, v. 14, p. ( Brazilian Multicenter Study of The Intragastric Ballon – Obes Surg, v. 14, p. 991 – 998 991 – 998

Revisão EC : 884 casos ( 637 f x 247 m ) Revisão EC : 884 casos ( 637 f x 247 m )

* Vômitos : 43 % * Dor epigástrica : 20 %* Vômitos : 43 % * Dor epigástrica : 20 %* Remoção precoce : 4,6% * Esofagite por refluxo : 11% * Remoção precoce : 4,6% * Esofagite por refluxo : 11%

* Ruptura: 3,3 % * obstrução intestinal : 0,5 % * Ruptura: 3,3 % * obstrução intestinal : 0,5 %

J. REGISJ. REGIS

J. REGISJ. REGIS

Exemplo Prático Exemplo Prático

P.B. 28 anos Portadora de nanismo P.B. 28 anos Portadora de nanismo acondroplásicoacondroplásico + obesidade + obesidade mórbida.mórbida.

est : 123 cm Peso = 144Kg ( IMC = 95,18Kg/mest : 123 cm Peso = 144Kg ( IMC = 95,18Kg/m2 2 ) )

- Impossibilidade de deambular, apnéia do sono grave, dispnéia - Impossibilidade de deambular, apnéia do sono grave, dispnéia aos esforços, ortopnéia, edema de MMII, exclusão social, artrose aos esforços, ortopnéia, edema de MMII, exclusão social, artrose joelhos. joelhos.

- Após 1 ano de acompanhamento com equipe multidisciplinar - Após 1 ano de acompanhamento com equipe multidisciplinar perdeu 19 Kg obtendo importante melhora das co-morbidades .perdeu 19 Kg obtendo importante melhora das co-morbidades .

- Submetida a gastroplastia a capella em set. 2005 com sucesso - Submetida a gastroplastia a capella em set. 2005 com sucesso ( necessidade de intubação com broncofibroscópio ). ( necessidade de intubação com broncofibroscópio ). Ultima avaliação : 82 Kg em julho de 2006 ( IMC = 54,20 Kg/m Ultima avaliação : 82 Kg em julho de 2006 ( IMC = 54,20 Kg/m22 ) )

J. REGISJ. REGIS

J. REGISJ. REGIS

Identificação e controle de co-morbidadesIdentificação e controle de co-morbidades

- Solicitação de exames pré-operatórios relevantes e de forma - Solicitação de exames pré-operatórios relevantes e de forma individualizadaindividualizada- valorizar anamnese e exame físico * - valorizar anamnese e exame físico *

-- Estratificação de risco no pré-operatórioEstratificação de risco no pré-operatório

J. REGISJ. REGIS

“É muito mais importante saber que tipo de pessoa a doença acomete do que saber que tipo de doença a pessoa possui”

- William Osler, MD ( 1849 – 1919 )

J. REGISJ. REGIS

Estratificação de risco Estratificação de risco

J. REGISJ. REGIS

5 variáveis consideradas :5 variáveis consideradas :

* IMC * IMC ≥ 50 Kg/m≥ 50 Kg/m22 * * ♂♂ * HAS * ≥ 45 anos * HAS * ≥ 45 anos * Risco p. TVP * Risco p. TVP ( d. prévia, hipoventilação, ↑ PCP )( d. prévia, hipoventilação, ↑ PCP )

0 / 1 ( A ) 2 / 3 ( B ) 4 / 5 ( C )0 / 1 ( A ) 2 / 3 ( B ) 4 / 5 ( C )

J. REGISJ. REGIS

Perceberam a ausência de alguma co-morbidade nesta proposta de “score”score” ?

J. REGISJ. REGIS

Porque uma melhora do controle glicêmico no pré operatório deve ser considerada no paciente com DM 2 ?

* Medidas pré/peri operatórias : Estabilização da glicemia / screening d. Estabilização da glicemia / screening d.

renal , disautonomia, ACV . Suspensão de medicação 24 – 72 h antes da cirurgia e renal , disautonomia, ACV . Suspensão de medicação 24 – 72 h antes da cirurgia e condução com insulina regular SOS - Atenção às 1condução com insulina regular SOS - Atenção às 1asas 48 hs de pós op . 48 hs de pós op .

• DM2 descompensado oferece risco p. cirurgia ( NEJM , V. 8 , Nov 2001 )

• Stress cirúrgico pode aumentar glicemia ( resposta ao trauma )

Caso Clínico – TRRCL , masc, 46 anos, DM desde os 20 , IMC = 42,37 Kg/m2, usa insulina há + de 8 anos ; HAS , Miocardiopatia dilatada isquêmica , neuropatia periférica, disautonomia , procurou consultório querendo saber sobre cirurgia – Cardiologista achou “boa idéia” e considerou o procedimento a despeito do risco. ... 6 meses lesão infectada interdigital amputação

** Disautonomia / D. coronariana podem contra-indicar procedimento ( t de DM2 ; Hipotensão postural ; taquicardia de repouso ; d. digestivos ; uso de insulina )

J. REGISJ. REGIS

Análise dos fatores de riscoAnálise dos fatores de risco

IMCIMC - - Dificuldade técnica; d. ventilatório associado ; dificuldade deambulaçãoDificuldade técnica; d. ventilatório associado ; dificuldade deambulação

IDADEIDADE - - Fator de risco relativo Fator de risco relativo

D. PulmonarD. Pulmonar - - Asma; D. ventilatório ; apnéia do sono; dispnéia significativaAsma; D. ventilatório ; apnéia do sono; dispnéia significativa

D. MetabólicoD. Metabólico - Diabetes ( - Diabetes ( ∆ ∆ t, complicações ); dislipidemias*t, complicações ); dislipidemias*

D. CardíacaD. Cardíaca - Histórico, Ex. Físico , Ex. complementares ( T. ergométrico*, ECO, - Histórico, Ex. Físico , Ex. complementares ( T. ergométrico*, ECO, Teste de 6 minutos* , Teste de 6 minutos* , Cintigrafia de Cintigrafia de stress stress ( J. Nucl. Cardiol. , v 11 , 2004 - Sens = ( J. Nucl. Cardiol. , v 11 , 2004 - Sens = 95 % ), Eco de 95 % ), Eco de stress ( trans esofágico ? )stress ( trans esofágico ? )

OutrosOutros - - TABAGISMOTABAGISMO, , D. Hematológicos*, uso de medicamentos D. Hematológicos*, uso de medicamentos ( Hipoglicemiantes, anti HAS, Anti-agregante plaquetário, AINH, e( Hipoglicemiantes, anti HAS, Anti-agregante plaquetário, AINH, estatinas, statinas, corticóides, corticóides, ACOACO, , Anti depressivosAnti depressivos ). ).

Prevenção de TVPPrevenção de TVP - deambulação precoce, compressão de MMII, heparina de - deambulação precoce, compressão de MMII, heparina de baixo peso molecular. baixo peso molecular.

J. REGISJ. REGIS

Reduzindo os riscos no pré-operatórioReduzindo os riscos no pré-operatório outras considerações não menos outras considerações não menos importantes importantes

– – entrosamento da equipe multidisciplinar entrosamento da equipe multidisciplinar ( Clinico, fisioterapia, nutrição, psicologia médica, medicina do exercício, serviço social, ( Clinico, fisioterapia, nutrição, psicologia médica, medicina do exercício, serviço social, enfermagem, cirurgia, anestesia ) enfermagem, cirurgia, anestesia )

- Valorizar opinião dos profissionais e pedir opinião para especialista- Valorizar opinião dos profissionais e pedir opinião para especialista quando necessário.quando necessário.

– – Não compactuar com a ansiedade do paciente pela cirurgia !!!Não compactuar com a ansiedade do paciente pela cirurgia !!!

- Conhecimento, experiência – curva de aprendizado . - Conhecimento, experiência – curva de aprendizado .

J. REGISJ. REGIS

Evolução no pós operatórioEvolução no pós operatório

J. REGISJ. REGIS

Complicações Clínico – Cirúrgicas do Pós operatório recente

* Anafilaxia * Arritmias AV * Ac. anestésicos * Atelectasia * Pneumonias * TEP * Sangramento * Trauma esplênico * Trauma hepático * Perfuração esôfago * Trauma pâncreas * D. Ferida * Deiscências * úlceras * Trombose Venosa * Abscesso * ICC * Ins. Renal * Fístulas * Rabdomiólise * Estenose * Colecistite * Dilatação gástrica * Gota

( Fobi, M. A. L. et al - modificado ) ( Fobi, M. A. L. et al - modificado )

Obs - Re operação maior risco e mortalidade ( ↑ 5 x ) Obs - Re operação maior risco e mortalidade ( ↑ 5 x )

J. REGISJ. REGIS

Metabolismo ósseoMetabolismo ósseo

• ObesidadeObesidade Relação comRelação com

Hiperpara ?Hiperpara ?

CaCa ++ ++ normal , PTH normal , PTH ( Metabolism , v. 30 , 1981 ) ( Metabolism , v. 30 , 1981 )

Cetose crônica / dietas pobres em Ca Cetose crônica / dietas pobres em Ca ++++ (Bjorntrop, P - 1992 )(Bjorntrop, P - 1992 )

Menor exposição ao sol ??Menor exposição ao sol ??

““sequestro” de Vita D no tecido adiposo ? sequestro” de Vita D no tecido adiposo ?

EsteatorréiaEsteatorréia

Depleção de Vita D Depleção de Vita D Ativação hepáticaAtivação hepática

Absorção de CaAbsorção de Ca++++ Vita D Vita D

“ “Acidez gastrica” Acidez gastrica”

• O que O que acontece acontece depois dadepois da cirurgia?cirurgia?

( I. delgado – Sais biliares( I. delgado – Sais biliares ) )

J. REGISJ. REGIS

Consequências a longo prazoConsequências a longo prazo

Hiperparatireoidismo OsteoporoseOsteoporose

OsteomaláciaOsteomalácia

* Clínica : Assintomático .................................. Fratura patológica , dor óssea, d. musculatura proximal , pseudo fraturas , Tetania ...

* ( 17 anos - Obes, Surg , V. 12 , 2002 ) –

20 anos *

J. REGISJ. REGIS

* Diagnóstico : Calcio ( iônico ) ; F.A. ( isoenzima óssea ) ; PTH ( molécula intacta ) ; 25 ( OH ) vita D ; Fósforo , Osteocalcina ( Bone GLA PTN ) ; AMPc urinário ; N telopeptídeo ; Hidroxiprolina urinária ; biópsia óssea, RX .

* Tratamento: Cálcio ( > 1500 mg / dia ) ; Vita D 400 – 800 UI ; “enzimas pancreáticas”

* Prevenção: Reposição de Ca++ e Vita D ; screening **

Atenção Especial

• Mulheres Peri / pós menopausa . • Idosos .• Raça branca / Exposição ao sol . • Técnica cirúrgica .

J. REGISJ. REGIS

F. Sexual e ReprodutoraF. Sexual e Reprodutora

J.Regis / RJJ.Regis / RJ

ObesidadeObesidade : SHBG ( ligação + forte com testosterona ) ( Metabolism, v. 30 , jan 1981 )

• Testo livre estrogenismo ( aromatização )

Homem Obeso: Testosterona ; Testo livre . ( Metabolism , V. 30 , n. 1 , jan 1981 )

Mulher Obesa : Hirsutismo , Hiperplasia mamária e de endometrio ( risco CA ) , amenorréia, Hipermenorréia ** ; ciclos anovulatórios ,

infertilidade . ( Metabolism , V. 30 , n. 1 , jan 1981 )

O que acontece depois da cirurgia ?

Reversão do distúrbio – ( Deitel , M. 1989 & 2000 )

J. REGISJ. REGIS

Anticoncepção / GestaçãoAnticoncepção / Gestação


• Período mínimo de 18 meses - Cetose ( neurotoxicidade fetal )

• Usar anticoncepcional de “barreira” ou parenteral nas cirurgias ( NuvaringNuvaring ® ® ) ) disabsortivas .

• Wittgroove , AC de macrossomia pós “by pass” ( Obes Surg, v. 8 , 1998 )

• Reposição vitamínica + PTN + Ferro ( necessidades )

• Ácido fólico D. tubo neural ( Lancet , 1988 )

• Ganho de peso na gestação gestação em não obesas ( 8 - 12 Kg )

• CuidadoCuidado comcom : Vômitos ( Hiperemesis )

J. REGISJ. REGIS

Esteatose HepáticaEsteatose Hepática


• Epidemiologia - 10 –20 % ( População Geral ) ; 57,5 – 74 % ( Obesos ) ; 90 % ( obesos mórbidos ) ( NEJM , V. 346 , n. 16 , p. 1221 – 1231 , 2002)

• Clínica - Fadiga, astenia , “desconforto” em HCD

• Laboratório - TGO , TGP , GT , FA Albumina, TAP, bilirrubina , ferritina .

USG - {{ Sens : 89 % 77%

Espec : 93 % 89 %

EsteatoseEsteatose FibroseFibrose

• Fisiopatologia - Retenção de TG pelos hepatócitos SRI **

• Diagnóstico - Biópsia hepática ( Fibroscan ) Indicadores de fibrose / d. avançada em obesos mórbidos - SRI , ALT/ALT >1 , HAS, ♂

( Gastroenterology , V. 121, p. 91 – 100 , 2001)

NASH 26 % ; 9 % fibrose ( Obes. Surg, v. 15, p. 310, 315, 2005 )

J. REGISJ. REGIS

3 Considerações importantes3 Considerações importantes


• 36 % dos pacientes com Esteatose Esteatose morrem após 8,3 anos sendo d. hepática a 2a maior causa mortis . ( Gastroenterology, V. 116 , p. 1413 – 1419 , 1999 )

• Esteatose pode piorar evolução de HVC . ( Hepatology, v 33, p. 1358 – 1364 , 2001 1999 )

• Infiltração melhora com perda ponderal, porém inflamação e fibrose podem piorar . ( NEJM , V. 346 , n. 16 , p. 1221 – 1231 , 2002 )

• Obs - Trabalhos + recentes garantem segurança em casos de esteatohepatite e fibrose inicial . ( Charalabos , S. et al, Obes Surg, 15, 2005 )

J. REGISJ. REGIS

O Que Fazer ??O Que Fazer ??


1 - Screening para HVC e HVB no pré operatório

2 - Atenção com fatores de risco adicionais

3 - Monitoramento da F. hepática

* Obs – Aumento de transaminases nas primeiras semanas de pós op

J. REGISJ. REGIS

““O Outro Lado da Moeda”O Outro Lado da Moeda”

Complicações Associadas ao déficit NutricionalComplicações Associadas ao déficit Nutricional

J. REGISJ. REGIS

Déficit ProtéicoDéficit Protéico

• Maior prevalência nas derivações Bilio pancreáticas. ( de 3,8 % a 17,5% / Scopinaro, N. 2000 ** )

• Etiologia : Malabsorção / irritação crônica da mucosa intestinal ; Ingesta insuficiente *

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

% PTN intake goal after GBP% PTN intake goal after GBP

% of % of Goal Goal

3 months3 months 6 months 12 months 6 months 12 months

IntoleranceIntolerance

No intoleranceNo intolerance* p< 0,05

( Moize, V, Obes Surg, V. 13, p. 23 – 28 , 2003 )

J. REGISJ. REGIS

Déficit Calórico - Protéico Déficit Calórico - Protéico


Subtipos : MARASMO x KWASHIORKOR ( Hipo x Hiperinsulinemia )

• Exame Físico : “Pobre” ( Paciente ainda obeso ) - Cabelo - Perda de gordura facial - prostração

Laboratório : Albumina Sérica, Transferrina, Pré-albumina, RBP, fibronectina - ( “Teste da hidratação” ) ( W J Surg, 1998 )

*** Screening pré-operatório ( ingesta, mastigação, absorção , Proteinúria )

• Tratamento : Correção do déficit protéico ( V.O. x Parenteral ) ,

* conversão da “desnutrição seletiva”

J. REGISJ. REGIS

““Refeeding Syndrome”Refeeding Syndrome”


• Em pacientes com déficit calórico - protéico ( Silvis, Gastroenterology - 1972 )

• Complicação rara porém possivel ( Mason, E. World J. Surg, V. 22 , set 1998 )

• Associada a Hiperalimentação ( Am . J. Clin. Nutr. , v. 34 1981 )

• Hipofosfatemia Anemia hemolítica ( NEJM , 1971 )

• Complicação potencialmente fatal

• Atenção quando iniciar reposição de nutrientes em obesos mórbidos desnutridos ( Início lento + monitorização do Fósforo sérico )

J. REGISJ. REGIS

S. de Wernicke – Korsakoff - S. de Wernicke – Korsakoff - MisdiagnosisMisdiagnosis


• Paciente masculino, de 39 anos no 52 o dia de pós op. que

apresentou quadro psicótico durante cruzeiro no caribe.

- Foi tratado com haloperidol, benzodiazepínicos, ácido valpróico, quetiapina e considerado nexo causal com uso de escopolamina transdermal.

- ficou internado por várias semanas e apresentou sensível melhora após reposição de tiamina.

J. REGISJ. REGIS

““Ferro”Ferro”


Ferro - + precoce ( 6 meses ) , principalmente em mulheres ( 47 % em GBP ) ( Amaral, J.F., Ann Surg, V 66 , p. 450 –406 , 1990 )

* Cinética : Absorção duodenal, depende de HCL , perda em mulheres pré menop*.

* Clínica : Anemia, estomatite, língua atrófica , coiloníquia, .

* Diagnóstico : Ferritina **, transferrina, saturação da transferrina, teste terapêutico .

* Tratamento : sulfato Ferroso ( gluconato ) – até 300 mg 3 x dia + Vita C 500 mg / Ferro IM - 50 mg 1 x semana* ( 10 doses ) .

Resposta ao tratamento Ferro IV – dose teste de 0,5 ml * 2 a 5 ml ( 100 mg ) diluídos em 3 - 4 h * Reticulócitos – 5 a 10 dias EC. - gosto metálico, náuseas, mialgias, flushing, * Hemoglobina – 1 – 2 meses hipotensão, febre, urticária, broncoespasmo ...

J. REGISJ. REGIS

Vita B12 e Ác. Fólico Vita B12 e Ác. Fólico


V. B12 - Bypass reduz absorção ( FI e complexo B12 x FI ) ( Behrns, K.E. 1994 )

* Cinética : Reserva hepática de 2 a 2,5 mg ; RDA : 2,5 mcg / dia ; absorção com de HCL e H. pylori, idade avançada .

* Clínica : Astenia, “língua ferida”, parestesias , ataxia , depressão , anemia, queda de cabelo, d. memória, depressão ...

* Tratamento : 100 mcg / mês ( 1000 - 5000 mcg / dia ) **

Ác. Fólico –

* Cinética : com uso de fenitoína , prednisona , álcool , ACO , hipotireoidismo . de ác. Clorídirico, idade avançada ...

•Clínica : fadiga, anemia, língua “ferida” . Fator de risco p. Aterosclerose *

* Tratamento : 500 mcg – 5 mg / dia (* def. B12 )

( Circulation, 1998 )

J. REGISJ. REGIS

Prevenção das deficiências nutricionaisPrevenção das deficiências nutricionaisRESUMORESUMO


• Identificar e corrigir possíveis carências no pré-op. ( Zinco, vit. Lipossolúveis , ác. Graxos ... )

• Orientação do paciente ( mastigação , acompanhamento )

• Utilização de Reposição multi-vitaminica no pós-op .

- Complexos de “grande potência”

- Fácil ingestão **

J. REGISJ. REGIS

OUTROS PROBLEMAS / QUESTÕES POLÊMICASOUTROS PROBLEMAS / QUESTÕES POLÊMICAS

J. REGISJ. REGIS

- Abuso de medicamentos / substâncias pode responder por até 6 % dos - Abuso de medicamentos / substâncias pode responder por até 6 % dos casos de internação no pós op. tardio . casos de internação no pós op. tardio .

- Estudo com 24 pacientes em programa de rehabilitação - Estudo com 24 pacientes em programa de rehabilitação

J. REGISJ. REGIS

Causas potenciaisCausas potenciais

Sugestões para melhorar Sugestões para melhorar

J. REGISJ. REGIS

J. REGISJ. REGIS

Variação ponderal da população brasileiraVariação ponderal da população brasileira10 a 19 anos de idade10 a 19 anos de idade

J. REGISJ. REGIS

Viverá 70% da sua vida no pós operatório .Viverá 70% da sua vida no pós operatório .

• Seriam 45 anos de vidaSeriam 45 anos de vida

540 Meses 540 Meses

16200 dias 16200 dias

388800 horas388800 horas

23328000 minutos23328000 minutos

139968000 segundos ...139968000 segundos ...

““UmaUma suposiçãosuposição nadanada improvávelimprovável””

Um paciente de 20 anos de idade que se submete a um Um paciente de 20 anos de idade que se submete a um procedimento cirúrgico bariátrico ....procedimento cirúrgico bariátrico ....

J. REGISJ. REGIS

OUTROS PROBLEMAS OUTROS PROBLEMAS

• Paciente pós cirurgia bariátrica pode apresentar Paciente pós cirurgia bariátrica pode apresentar doenças comuns à população geral .doenças comuns à população geral .

Infecções Neoplasias ColelitíaseInfecções Neoplasias Colelitíase

Lesões articulares traumas Cirurgia plásticaLesões articulares traumas Cirurgia plástica

HAS D. Coronariana Colagenoses HAS D. Coronariana Colagenoses

Litíase urinária DPOC PneumoniasLitíase urinária DPOC Pneumonias

D. da função tireoideana Apendicite LeucosesD. da função tireoideana Apendicite Leucoses

AIDS Depressão EpilepsiaAIDS Depressão Epilepsia

Glaucoma Catarata Uso de drogas / álcoolGlaucoma Catarata Uso de drogas / álcool

• O conhecimento das técnicas cirúrgicas pode facilitar a condução O conhecimento das técnicas cirúrgicas pode facilitar a condução terapêutica .terapêutica .

J. REGISJ. REGIS

Falência na perda ponderalFalência na perda ponderal


• TCAP pré operatório - 33 % ( Saunders , R. , Obes Surg, V. 9 , p. 72 – 76 , 1999 )

• Caráter multifatorial da obesidade

• Compromisso do paciente e dificuldade ( sociedade !!! )

• Condutas - Medicamentos

- Insistir em mudanças de hábitos / t. comportamental ?

- Re operação ?? ( Estímulo à discussão )

Caso Clínico - * Paciente de 39 anos sexo fem , no 50 ano de pós op. de GBP , com ganho progressivo de peso que se diz incapaz de seguir as orientações e quer uma solução .

Técnica cirúrgica ok . “Consenso” de 14 fellow members of ASBS

* 8 - Problema comportamental 3 – Procedimento disabsortivo

3 - Redução do “Pouch” ( 2 – anel ) ( Obes Surg, V. 13 , 2003 )

pós op – 43,56 % ( Obes Surg, v. 12 , p. 270 - 275 )

J. REGISJ. REGISJ.Regis / RJJ.Regis / RJ

160 pacientes

- 87 % felizes com a perda de peso

- 53 % insatisfeitos com a “pele flácida”

- 47 % insatisfeitos com excesso de pele abdominal

- 42 % insatisfeitas com o aspecto das mamas no pós op.

- Pacientes mais satisfeitos com sua aparência tiveram menores perdas de peso se comparados aqueles que estão insatisfeitos ( 38 Kg x 54 Kg , P = 0,03 )

J. REGISJ. REGIS

Complicações comuns ao paciente que perdeu Complicações comuns ao paciente que perdeu muito pesomuito peso

Pannus Abdominal :

- inflamação intermitente ou contínua : paniculite, celulite, dermatite intertiginosa, foliculite

- Abcessos - Linfedemas - escoriações - gangrena

- dor lombar - dor em MMII - dificuldades na deambulação

- dificuldades na higiene pessoal - distúrbios da sexualidade

- inadequação com vestuário - dismorfismo - depressão

- dificuldade para manter atividade física regular - Quelóides

- estrias - “cutis fragilis” - alt. da dinâmica respiratória

- Alteração de integridade da musculatura abdominal --------- hérnias incisionais.

** Paralelismo com “mamoplastia” pós tratamento do CA. de Mama

** Assunto para ser considerado no momento da indicação de bariátrica – “faz parte do pacote cirúrgico” ( ?? )

* Momento clinico ideal p. procedimento ????

( Adaptado de Deitel, M. : Surgery For The Morbidly Obese Patient )

J. REGISJ. REGIS

PERSPECTIVA DE CIRURGIAS FUTURASPERSPECTIVA DE CIRURGIAS FUTURAS

J. REGISJ. REGIS

Statistics on Weight-Loss Related Plastic SurgeriesStatistics on Weight-Loss Related Plastic Surgeries

““In 2003, several body contouring procedures used for post-In 2003, several body contouring procedures used for post-

bariatric surgical bariatric surgical patientspatients significantly increased over 2002” significantly increased over 2002”

42 percent increase in abdominoplasties to 117,693 procedures 42 percent increase in abdominoplasties to 117,693 procedures

127 percent increase in lower body lifts to 10,964 procedures 127 percent increase in lower body lifts to 10,964 procedures

109 percent increase in thigh lifts to 8,806 procedures 109 percent increase in thigh lifts to 8,806 procedures

68 percent increase in upper arm lifts to 10,595 procedures68 percent increase in upper arm lifts to 10,595 procedures..

Source : American Society for Aesthetic Plastic SurgerySource : American Society for Aesthetic Plastic Surgery

J. REGISJ. REGIS

80

100

120

140

160

180

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Years Out From Gastric Surgery

Weight Weight ( Kg ) ( Kg )

( Poires, WJ , et al ; Ann Surg , set 1995 – modificado ) ( Poires, WJ , et al ; Ann Surg , set 1995 – modificado )

Evolução da Perda Ponderal no Pós operatórioEvolução da Perda Ponderal no Pós operatório

Perspectiva de várias cirurgias

J. REGISJ. REGIS

UFRJ : 2005 - 2006 UFRJ : 2005 - 2006 34 cirurgias

7 homens ------------ 8 cirurgias ( 2 “ combinadas” ) ------- 0 transfusões

21 mulheres -------- 26 cirurgias ( 5 “combinadas” ) ----- 5 transfusões*

- As cirurgias mais extensas ( torsoplastia ou 2 segmentos ) são - As cirurgias mais extensas ( torsoplastia ou 2 segmentos ) são associadas à necessidade de hemo-transfusão . associadas à necessidade de hemo-transfusão .

- As mulheres pré-menopausa são mais suscetíveis e nem - As mulheres pré-menopausa são mais suscetíveis e nem sempre podem ser beneficiadas por auto-hemotransfusão . sempre podem ser beneficiadas por auto-hemotransfusão .

- 1 caso de crise depressiva severa no pós operatório de torsoplastia .- 1 caso de crise depressiva severa no pós operatório de torsoplastia .

J. REGISJ. REGIS

J. REGISJ. REGIS

Diferenças entre ex obesos e magros Diferenças entre ex obesos e magros * n. e tamanho de vasos SC.* n. e tamanho de vasos SC.

magrosmagros obesosobesos

J. REGISJ. REGIS

REGANHO DE PESOREGANHO DE PESO

J. REGISJ. REGIS

Amostra inicial = 1268 pacientes pós op. Gastroplastia ente 2000 e 2007

Mattos, FCC et al in press

466 pacientes estudados ( acompanhamento regular pelo menos por 24 m )

G1 = Grupo que ganhou peso progressivamente após estabilização

G2 = Grupo que não ganhou peso.

J. REGISJ. REGIS

J. REGISJ. REGIS

Drop out pós operatório Drop out pós operatório


Fonte : International Bariatric Surgery Registry (IBSR)

J. REGISJ. REGIS

Considerações Finais Considerações Finais

1 - Cirurgia Bariátrica como realidade no tratamento da obesidade mórbida .1 - Cirurgia Bariátrica como realidade no tratamento da obesidade mórbida .

2. O tratamento cirúrgico não é isento de complicações e requer 2. O tratamento cirúrgico não é isento de complicações e requer acompanhamento cuidadoso por profissionais dedicados .acompanhamento cuidadoso por profissionais dedicados .

3. 3. Com o desenvolvimento de novas técnicas e aprimoramento de Com o desenvolvimento de novas técnicas e aprimoramento de técnicas já existentes, poderemos otimizar ainda mais os resultados.técnicas já existentes, poderemos otimizar ainda mais os resultados.

4. Na maioria dos casos a prevenção de uma determinada complicação 4. Na maioria dos casos a prevenção de uma determinada complicação se inicia no pré-operatóriose inicia no pré-operatório

[ppt]cirurgia bariÁtrica quando indicar ?? - … · web viewtitle cirurgia bariÁtrica quando...

Documents