ColecistiteColecistite

Dra. Camille de Almeida Ben SeñorDra. Camille de Almeida Ben Señor

Pós Graduação - HUGGPós Graduação - HUGG

Colecistite Aguda CalculosaColecistite Aguda CalculosaDefiniçãoDefinição É o processo inflamatório da vesícula que resulta da É o processo inflamatório da vesícula que resulta da

obstrução do ducto cístico por um cálculo e em casos raros obstrução do ducto cístico por um cálculo e em casos raros é causada por uma infecção bacteriana.é causada por uma infecção bacteriana.

EpidemiologiaEpidemiologia 25% dos pacientes com colelitíase desenvolverá colecistite 25% dos pacientes com colelitíase desenvolverá colecistite

aguda, geralmente após repetidos surtos de cólica biliar.aguda, geralmente após repetidos surtos de cólica biliar.

As mulheres são mais acometidas (3:1) até os 50 anos. As mulheres são mais acometidas (3:1) até os 50 anos. Depois dessa faixa etária, essa proporção diminui quase se Depois dessa faixa etária, essa proporção diminui quase se igualando os casos entre homens e mulheres.igualando os casos entre homens e mulheres.

DiagnósticoDiagnósticoManifestações ClinicasManifestações Clinicas Dor abdominal em HCD ou Epigastro, que aumenta gradativamente Dor abdominal em HCD ou Epigastro, que aumenta gradativamente

e pode irradiar para o dorso (região escapular). Geralmente e pode irradiar para o dorso (região escapular). Geralmente desencadeada por ingesta alimentar rica em gordura. A dor cessa desencadeada por ingesta alimentar rica em gordura. A dor cessa quando o cálculo retorna para a luz vesicular ou migra para o quando o cálculo retorna para a luz vesicular ou migra para o colédoco.colédoco.

AnorexiaAnorexia NáuseaNáusea VômitosVômitos Febre com calafrio (colecistite supurativa ou colangite associada)Febre com calafrio (colecistite supurativa ou colangite associada)

Exame FísicoExame Físico 50% casos – Sinal de Murphy +50% casos – Sinal de Murphy + 20% casos – Massa palpável (vesícula distendida)20% casos – Massa palpável (vesícula distendida) 10% casos – Icterícia ligeira (edema de colédoco ou coledocolitíase)10% casos – Icterícia ligeira (edema de colédoco ou coledocolitíase)

Exames Exames complementarescomplementaresLaboratórioLaboratório Discreta leucocitose – se muito Discreta leucocitose – se muito

aumentada suspeitar de perfuraçãoaumentada suspeitar de perfuração Aumento Discreto da bilirrubina – se > Aumento Discreto da bilirrubina – se >

4mg\dl suspeitar de coledocolitíase 4mg\dl suspeitar de coledocolitíase associada.associada.

Aumento discreto da TGO, FA e amilase.Aumento discreto da TGO, FA e amilase.

Rx de abdômenRx de abdômen Cálculos radiopacos (15%)Cálculos radiopacos (15%) Aerobilia ( fístula bilio entérica)Aerobilia ( fístula bilio entérica) Ar na parede da vesícula (colecistite Ar na parede da vesícula (colecistite

enfisematosa) - Ocorre em 1% casosenfisematosa) - Ocorre em 1% casos - Mais comum em mulheres, idosos e - Mais comum em mulheres, idosos e

diabéticos.diabéticos. - Clínica com resposta sistêmica eintensa - Clínica com resposta sistêmica eintensa

e rápida evoluçãoe rápida evolução - Germes: - Germes: ClostridiumClostridium perfringens, perfringens,

Clostridium Clostridium welchii, E.Coli.welchii, E.Coli. - Tratamento: cirurgia de emergência - Tratamento: cirurgia de emergência

( alto risco de perfuração)( alto risco de perfuração)

EXAMES COMPLEMENTARES NO DIAGNÓSTICO DOS EXAMES COMPLEMENTARES NO DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DA BILIRRUBINADISTÚRBIOS DO METABOLISMO DA BILIRRUBINA

Hemograma

Reticulócitos

Bilirrubina Indireta

Bilirrubina Direta

Transaminases

Atividade de Protrombina

G-GT

Fosfatase Alcalina

LABORATORIAIS

US

Endossonografia

TC

RMN

Colangioressonância

CPRE

Colangiografia transparietal

Cintilografia

IMAGEM

Exames ComplementaresExames ComplementaresUltrasonografiaUltrasonografia É o exame de escolha para É o exame de escolha para

detectar cálculos, mas não detectar cálculos, mas não confirma o diagnóstico de confirma o diagnóstico de colecistite, pois a visualização do colecistite, pois a visualização do cálculo no ducto cístico é difícil.cálculo no ducto cístico é difícil.

Espessamento da parede da Espessamento da parede da vesícula (> ou = 3mm) vesícula (> ou = 3mm)

Pesquisa do Sinal de Murphy : se Pesquisa do Sinal de Murphy : se + e associado com o + e associado com o espessamento da parede e espessamento da parede e colelitíase tem valor preditivo colelitíase tem valor preditivo positivo de 95%.positivo de 95%.

Boa para diagnóstico das Boa para diagnóstico das complicações locais (ex: complicações locais (ex: aabscesso pericolecístico )

Distensão vesicular Líquido pericolecístico Parede vesícula laminada

(edema) Peri-hepatite Gás na parede ou intraluminal

Exames ComplementaresExames ComplementaresTomografia ComputadorizadaTomografia Computadorizada Boa em casos de apresentação atípica ou em casos em que o US Boa em casos de apresentação atípica ou em casos em que o US

não é conclusivo.não é conclusivo.

Cintilografia das vias biliaresCintilografia das vias biliares Exame de escolha para confirmação diagnóstica.Exame de escolha para confirmação diagnóstica. 97% sensibilidade e especificidade.97% sensibilidade e especificidade. Caro e pouco disponível no sistema público de saúdeCaro e pouco disponível no sistema público de saúde Melhor opção: ultrassonografia.Melhor opção: ultrassonografia.

Colecistograma oralColecistograma oral Pouco usado devido aos fatores limitantes do método: vômitos, Pouco usado devido aos fatores limitantes do método: vômitos,

insuficiência hepática, malabsorção, tempo ( nescessita de 12 a 36h insuficiência hepática, malabsorção, tempo ( nescessita de 12 a 36h para a sua realização)para a sua realização)

DiagnósticoDiagnóstico Diferencial Diferencial ApendiciteApendicite

PancreatitePancreatite

Úlcera péptica perfuradaÚlcera péptica perfurada

Hepatite AgudaHepatite Aguda

Abscesso hepáticoAbscesso hepático

PielonefritePielonefrite

NefrolitíaseNefrolitíase

DiverticulitteDiverticulitte

Síndrome de Fitz Hug Curtiz (perihepatite gonocócica)Síndrome de Fitz Hug Curtiz (perihepatite gonocócica)

TratamentoTratamento Internação HospitalarInternação Hospitalar : Hidratação Venosa e Dieta Zero : Hidratação Venosa e Dieta Zero Antibioticoterapia venosaAntibioticoterapia venosa - 50% dos casos há infecção bacteriana que é a responsável pelas - 50% dos casos há infecção bacteriana que é a responsável pelas

complicações da colecistite.complicações da colecistite. - Principais germes: E. Coli (+ comum), Klebsiela sp., Enterococcos, - Principais germes: E. Coli (+ comum), Klebsiela sp., Enterococcos,

Clostridium welchii , Proteus.Clostridium welchii , Proteus. - Esquema terapêutico: - Esquema terapêutico: Casos leves (profilático): Cefazolina ou Cefoxitina 1g, Ev, 6\6h, por Casos leves (profilático): Cefazolina ou Cefoxitina 1g, Ev, 6\6h, por

24h.24h. Casos graves: Ampicilina(1g, 6\6h)+ Amicacina (500mg,12\12h)Casos graves: Ampicilina(1g, 6\6h)+ Amicacina (500mg,12\12h)

+Metronidazol (500mg, 8\8h)+Metronidazol (500mg, 8\8h) Nefropatas: substituir os aminoglicosídios por Cipro ou Ciclosporina Nefropatas: substituir os aminoglicosídios por Cipro ou Ciclosporina

3ª geração3ª geração Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico - Colecistectomia- Colecistectomia - Colecistostomia percutânea (drenagem do fundo da vesícula) – casos - Colecistostomia percutânea (drenagem do fundo da vesícula) – casos

de alto risco cirúrgico.de alto risco cirúrgico.

ComplicaçõesComplicaçõesPerfuraçãoPerfuração Cálculo no ducto cístico Pressão na vesícula Cálculo no ducto cístico Pressão na vesícula

Obstrução venosa\linfáticaObstrução venosa\linfática EdemaEdema IsquemiaIsquemia Ulceração de paredeUlceração de parede Infecção bacteriana secundáriaInfecção bacteriana secundária

PERFURAÇÃO - Fundo: < perfusão

ComplicaçõesComplicaçõesTipos de perfuraçãoTipos de perfuração Perfuração livre para cavidade peritoneal com peritonite generalizada. - É o tipo menos comum - Ocorre geralmente nos 3 primeiros dias de evolução - Mortalidade de 25%

Perfuração localizada (contida por aderências) formando abscesso pericolecístico

- Ocorre geralmente na 2ª semana de evolução - Suspeita: presença de massa palpável em HCD e aumento dos sinais

locais

Perfuração para víscera oca – formação de fístula - Locais: duodeno ( + comum), estômago, jejuno, íleo e colédoco. - Clínica: febre alta, leucocitose importante e sinais de irritação peritoneal. - Tratamento: cirurgia e antibioticoterapia venosa.

ComplicaçõesComplicações Íleo BiliarÍleo Biliar - Definição: obstrução do intestino delgado (íleo - Definição: obstrução do intestino delgado (íleo

terminal)por um cálculo biliar volumoso, >2,5cm, que terminal)por um cálculo biliar volumoso, >2,5cm, que passou para o intestino através de uma fístula.passou para o intestino através de uma fístula.

- É a causa de obstrução intestinal em pacientes > 65 anos - É a causa de obstrução intestinal em pacientes > 65 anos em 25% dos casos.em 25% dos casos.

Síndrome pós colecistectomiaSíndrome pós colecistectomia

Colecistite Crônica Colecistite Crônica CalculosaCalculosa

DefiniçãoDefinição - É a inflamação crônica da vesícula que pode ocorrer de forma - É a inflamação crônica da vesícula que pode ocorrer de forma

insidiosa ou como seqüela de 1 ou mais surtos de colecistite insidiosa ou como seqüela de 1 ou mais surtos de colecistite aguda.aguda.

É a patologia mais freqüente da vesícula biliar.É a patologia mais freqüente da vesícula biliar.

A vesícula geralmente está reduzida, fibrosada, com a parede A vesícula geralmente está reduzida, fibrosada, com a parede espessada, calcificada , com cálculos ou lama biliar. Porém em espessada, calcificada , com cálculos ou lama biliar. Porém em alguns casos pode estar quase normal, com alterações alguns casos pode estar quase normal, com alterações inflamatórias mínimas.inflamatórias mínimas.

O quadro clínico não se correlaciona com as alterações O quadro clínico não se correlaciona com as alterações anatomoaptológicas.anatomoaptológicas.

DiagnósticoDiagnósticoManifestações clínicasManifestações clínicas 50% casos: sintomas vagos semelhantes a doença dispéptica 50% casos: sintomas vagos semelhantes a doença dispéptica - Dor em região do HCD e Epigástro , plenitude\distenção epigástrica - Dor em região do HCD e Epigástro , plenitude\distenção epigástrica

associado a náusea e eructações que se seguem a alimentação associado a náusea e eructações que se seguem a alimentação gordurosa. Pode irradiar para o dorso e ombro D (irritação gordurosa. Pode irradiar para o dorso e ombro D (irritação diafragmática).diafragmática).

Cólicas biliares típicasCólicas biliares típicas

Exame físicoExame físico Não há sinais de defesa muscular, leucocitose, febre e massa palpável Não há sinais de defesa muscular, leucocitose, febre e massa palpável

Exames complementaresExames complementares Ultrassonografia: método de escolha (97% sensibilidade para litíase Ultrassonografia: método de escolha (97% sensibilidade para litíase

biliar)biliar) - Permite avaliação de estruturas adjacentes- Permite avaliação de estruturas adjacentes Rx de abdômenRx de abdômen Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada Colecistograma oralColecistograma oral

ComplicaçõesComplicações ColedocolitíaseColedocolitíase Colecistite agudaColecistite aguda Pancreatite agudaPancreatite aguda Vesícula em porcelana Vesícula em porcelana

(calcificada)(calcificada) - Risco para carcinoma - Risco para carcinoma

biliar.biliar.

25% casos

TratamentoTratamentoAntiespasmóticosAntiespasmóticos (alívio sintomático)(alívio sintomático)

ColecistectomiaColecistectomia (maioria dos casos) (maioria dos casos) Alívio dos sintomasAlívio dos sintomas Não altera as funções do trato gastro intestinalNão altera as funções do trato gastro intestinal Mortalidade 0,5%Mortalidade 0,5% Síndrome pós colecistectomiaSíndrome pós colecistectomia

Terapia conservadoraTerapia conservadora Indicações: Litíase oligossintomática ou em casos de grande risco Indicações: Litíase oligossintomática ou em casos de grande risco

cirúrgico.cirúrgico. É ineficaz para cálculos pigmentados (bilirrubina, cálcio) e para É ineficaz para cálculos pigmentados (bilirrubina, cálcio) e para

qualquer cálculo > 2cmqualquer cálculo > 2cm Ácido Ursodesoxicólico (URSO) Ácido Ursodesoxicólico (URSO) - 8 a 12mg\kg\dia , VO, 2anos.- 8 a 12mg\kg\dia , VO, 2anos. Ácido ChenodesoxicólicoÁcido Chenodesoxicólico - 12 a 20 mg\kg\dia- 12 a 20 mg\kg\dia - Uso deve ser combinado ao URSO para melhor resposta terapêutica.- Uso deve ser combinado ao URSO para melhor resposta terapêutica.

TratamentoTratamentoLitotripsia por onda de choque Litotripsia por onda de choque

extracorpóreaextracorpórea Cálculos fragmentados em partículas menores são mais fáceis de Cálculos fragmentados em partículas menores são mais fáceis de

serem dissolvidos pelo URSO.serem dissolvidos pelo URSO.

Injeção direta de Metil-tert-butil eter dentro Injeção direta de Metil-tert-butil eter dentro da vesículada vesícula

Injeção via catéter transhepático percutâneo.Injeção via catéter transhepático percutâneo. Dissolução dos cálculos em 1 a 2 dias.Dissolução dos cálculos em 1 a 2 dias.

DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DA DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DA BILIRRUBINABILIRRUBINA

Colestática

Obstrutiva

US

Com dilataçãodas vias biliares

CPRE ou CPTP

ColedocolitíaseCEPColangiopatia do HIVColangiocarcinoma

Compressões extrínsecas da árvore biliar