HOSPITAL DO TRABALHADORSERVIO DE CIRURGIA GERALCOLELITASE E COLECISTITE AGUDA

DR. WAGNER HERBERT SOBOTTKA

CIRURGIA GERAL E CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVOMESTRANDO EM CLNICA CIRRGICA PELA UFPR

COLELITASE

COLELITASE

COLELITASEPretosBilirrubinatosPigmentares MarronsClculos BiliaresVia Biliar (Infeo)No PigmentaresColesterol 80%

Bile LitognicaBile Saturada em Colesterol ( Insolvel )cidos Biliares + Colesterol + LecitinaMicelaSolvel Al. concentraes: Ac. Biliares Lecitina ColesterolSaturao e precipitao de cristais de ColesterolCOLELITASE

COLELITASENucleaoAglomerao de cristais de colesterol para formao de clculos macroscpicosEstaseMotilidade da Vescula BiliarEsvaziamento incompleto da Vescula BiliarResistncia Ducto Cstico

Patognese clculos pigmentaresAlterao da solubilidade das bilirrubinas no conjugadas com precipitao de bilirrubinato de Clcio e sais insolveis Desordens HemolticasClculos NegrosHiperesplenismo Cirrose HepticaCapacidade conjugar BilirrubinasClculos Marrons Clculos primrios da via Biliar principal Colangite COLELITASE

Consideraes Demogrficas e EpidemiologiaIncidncia

10% populao ( EUA)800.000 casos novos / ano

Curitiba=9,3% (Coelho e cols.)Idade

Relao linear Idade PrevalnciaCOLELITASE

Sexo

Mulher > HomensNmero de gestaes Prevalncia Alteraes no metabolismo lipdico biliar e na motilidade da vescula mediadas por hormnios ProgesteronaEsvaziamento incompleto da vesculaEstase EstrognioAltera o metabolismo do colesterolCOLELITASE

Obesidade

Risco2 3 X20 30 % Pac. com indicao de cirurgia bariatrica colecistectomia previa10 15 % Apresentam colelitase associado

Rpida perda de pesoIncidncia (bile litognica, motilidade e secreo de muco)Diabetes Mellitus

Risco Aumentado (obesidade e dislipidemia associadas)Pior prognstico ( Colecistite Aguda )COLELITASE

Cirrose

Risco aumentado 2 a 3 XHiperesplenismo / aumento estrognioVagotomias

Vagotomia Troncular Risco 2 X Nutrio Parenteral Total

45% em 3 mesesAlterao da atividade motora da vesculaEstimulo contrao da vescula COLELITASE

APRESENTAO CLNICA AssintomticosSintomticosClica biliar recorrente

Contraes da vescula contra resistncia causada pela impactao do clculo no ducto cstico ou na regio infundibular

Incio 30 60 min. Aps a alimentao Auto limitada Acompanhada de nuseas e vmitos Localizada em hipocndrio direito e epigstrio Radiada para as costas Referida no ombro direito Freqncia imprevisvel e sem relao com o nmero e tamanho dos clculos

COLECISTITE CRNICA CALCULOSAFibrose e discreto espessamento da parede da vescula devidoclicas recorrentes ou presena de clculos por longos perodos Quadro clnico Queixas disppticas: intolerncia alimentosgordurosos, epigastralgia, desconforto abdominal, meteorismo, eructaes, flatulncia e etc,,,

EXAMES COMPLEMENTARESRX Abdome

10 % pacientes com clculos calcificados

EXAMES COMPLEMENTARES Ultra-som Abdominal

Exame de Escolha Sensibilidade 95 98 % Ausncia de radiao Independncia Tolerncia do pacienteFuno HepticaIntegridade do tubo digestivo

EXAMES COMPLEMENTARESTomografia Computadorizada de Abdome

Ressonncia MagnticaCintilografia Hepatobiliar

Tecncio 99

Acurcia 98 % para diagnstico de Colecistite Aguda Obstruo Ducto Cstico

TRATAMENTODissoluo Qumica dos Clculos

cido Quenoxiclico cido Ursodeoxiclico Eficcia 40 % Recorrncia Tratamento No Operatrio Litotripsia Extra Corprea Critrios de Seleo Restritivos20 % pacientes RecorrnciaClculos de Colesterol

TRATAMENTOTratamento Cirrgico 1882 Colecistectomia Aberta (Carl Langenbuch)

1987 Colecistectomia Laparoscpica (Mouret)

Anos 2000 NOTES / SILS....A colecistectomia aberta foi tratamento de escolha para todas as formas de apresentao da doena litisica da vescula biliar: clica biliar recorrente, colecistite crnica calculosa, colecistite aguda e demais complicaes

Colecistectomia Laparoscpica Menor Tempo de Internao

Retorno Mais Rpido Atividades Habituais

Resultado Cosmtico

Menor Dor Ps-operatria TRATAMENTO

TRATAMENTOMorbidade / MortalidadeMortalidade: 0,7 %Curva de AprendizadoTaxa de Converso1 3% Colelitase5 10%Colecistite AgudaLeso da Via Biliar PrincipalSangramento

Morbidade

TRATAMENTOResultados da Cirurgia Laparoscpica Nvel de Treinamento

Experincia mtodo

Habilidade JulgamentoCONVERSO NO FALHA DO MTODO

TRATAMENTOColangiografia intra-operatriaClculos InsuspeitosDiagnstico Alteraes Anatmicas da Via BiliarLeses iatrognicasROTINASELETIVA: Critrios clnicos, laboratoriais, ultrasonogrficos e intra-operatrios

Indicaes de colecistectomiaColelitase Assintomtica 80 a 90%Paciente jovem / sem comorbidadeVescula biliar calcificada / porcelanaDiabticos (?)NPT prolongadaLaparotomia / laparoscopiaAnemia FalciformeCirurgia Baritrica

Indicaes de colecistectomiaColelitase Sintomticaexceo para comorbidades graves

COMPLICAES DA COLELITASE Colecistite Aguda Coledocolitase / colangite Cncer Vescula Pancreatite Aguda leo Biliar Sd Mirizzi

COLECISTITE AGUDA ( CCA )Litisica 90-95%

Complicao mais comum da colelitase

15 20 % colecistectomias devido CCA ( EUA )

Aspectos etiolgicos e fisiopatolgicos similares a clica biliar

No auto limitada podendo persistir por vrios dias

Obstruo CsticaLiberao de agentes inflamatrios da mucosa vesicularEdema + HipervascularizaoIngurgitamento VenosoDistenso da VesculaComposio BileBloqueio ( Omento e Estruturas Adjacentes )Isquemia ( Fundo )BactriasPapel secundrioFlora EntricaE. Coli, Enterobacter, Klebsiella, Enterococcus,,,,Cultura + 60% > 48 horasFISIOPATOLOGIA ( CCA )

QUADRO CLNICO ( CCA ) Inicio da Dor Similar a Clica Biliar ( Durao mais longa )

Dor Localizada Hipocndrio D Inflamao Peritnio Parietal

Anorexia

Nusea e Vmitos

Febre Baixa

Ictercia (10 - 15%). Sinal de Murphy ( + )

Massa Palpvel

EXAMES COMPLEMENTARES ( CCA )Leucocitose12.000 15.000 > 20.000 Colecistite Gangrenosa, Perfurao, ColangiteTamanho e Forma da VesculaUltra-somEspessamento da ParedePresena de Coleo Fluida PerivesicularCintilografia HepatobiliarObstruo Cstica

DIAGNSTICO DIFERENCIAIS ( CCA ) Apendicite Aguda lcera Perfurada Pancreatite Aguda Pielonefrite

Colangite IAM

Pneumonia Lobar Inferior Direita

COMPLICAES ( CCA )AgudaColeperitnioPerfuraoSubagudaAbscessoCronicaFstula Colecistointestinalleo Biliar Passagem do clculo pela fstula causando obstruo intestinal ao impactar na papila lealColecistite Enfisematosa Infeco severa por bactrias entricas produtoras de gs (Clostridium sp)

TRATAMENTO (CCA )Tratamento Cirrgico Imediato

Cirurgia Laparoscpica Tratamento Cirrgico Tardio

Analgesia e Atb

CASOS SELECIONADOS

COLECISTITE AGUDA ALITASICAQuadro grave Vrias condies clnicas ou cirrgicas

Ventilao Mecnica Sepsis Queimaduras Trauma Grave Infeo HIV Nutrio Parenteral Total > 3 meses

COLECISTITE AGUDA ALITASICAQuadro Clnico

HistriaValor limitado

FebreExame Fsico Dor Quadrante Superior Direito

Ultrassonografia / Tomografia computadorizada

COLECISTITE AGUDA ALITASICAFisiopatologia

FebreEstase + Viscosidade Biliar Desitratao Jejum oral prolongado

FebreIsquemiaDesitrataoFalncia Cardaca

COLECISTITE AGUDA ALITASICATratamento

Colecistectomia

Colecistostomia percutneaMaior incidncia de gangrena e perfurao