aula 01 - pancreatite aguda

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• processo inflamatório agudo do pâncreas • pode envolver também tecidos peripancreáticos e/ou órgãos e sistemas à distância PANCREATITE AGUDA Odery Ramos Júnior / Universidade Federal do Paran

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Page 1: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDA

• processo inflamatório agudo do pâncreas

• pode envolver também tecidos peripancreáticos e/ou órgãos e sistemas à distância

PANCREATITE AGUDA

Odery Ramos Júnior / Universidade Federal do Paraná

Page 2: Aula 01 - Pancreatite Aguda

Classificação de Atlanta (1992) Pancreatite Aguda Leve ( Intersticial )•80 a 90% dos casos; 2% de mortalidade•doença restrita ao pâncreas; auto-limitada •evolução clínica e laboratorial favorável

Pancreatite Aguda Grave (Necrosante) •doença sistêmica grave •necrose pancreática e/ ou peripancreática •disseminação generalizada das enzimas •evolução freqüente com falência do órgão •complicações locais como necrose infectada, pseudocisto e abscesso pancreáticos

Page 3: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDA

necrose pancreática • 20 % dos pacientes com PA

grave

• uma ou mais áreas de parênquima inviável, geralmente associada(s) a necrose gordurosa peri-pancreática

• pode ser estéril ou infectada

(presença de bactérias ou fungos)

Necrose pancreática

Morgenroth-Kosuschek

Page 4: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDA

pseudocisto de pâncreas• coleção de suco pancreático rica em enzimas,

limitada por parede não epitelizada, geralmente estéril

• habitualmente são necessárias pelo menos quatro semanas, a partir do início da PA, para que a parede do pseudocisto pancreático tenha tecido de granulação ou fibrose

PANCREATITE AGUDA

Page 5: Aula 01 - Pancreatite Aguda

abscesso pancreático• pseudocisto de pâncreas

infectado• coleção intra-abdominal de

pus circunscrita, geralmente próxima ao pâncreas, com pouca ou nenhuma necrose

• decorre de PA ou de trauma

• surge,em geral, quatro a seis semanas após o início da PA

Page 6: Aula 01 - Pancreatite Aguda

Pancreatite AgudaDiagnóstico

• Diagnóstico deve ser estabelecido dentro das 48hs de admissão.

• Dor abdominal aguda (abdome superior).

• Elevação dos níveis de enzimas pancreáticas.

• Achados anormais de imagem no pâncreas (US e se necessário TC de abdômen com contraste).

Page 7: Aula 01 - Pancreatite Aguda

Avaliação clínica 24 ou 48 h após o início do quadro

• pouca sensibilidade e excelente especificidade

• tão acurada quanto avaliação prognóstica com múltiplos critérios após 48 horas

• método baseado na experiência de cada examinador, o que o torna inviável para atender a trials clínicos

PANCREATITE AGUDA

DorVômitosIcteríciaHipertermia

Distensão abdominalÍleo adinâmicoPeritonismoSinais de Gray Turner e Cullen

Confusão mentalAgitaçãoTaquicardiaTaquipnéiaOligúria

Page 8: Aula 01 - Pancreatite Aguda

Amilase Lipase

Sensibilidade Muito boa (95-100%)

Muito boa (90-100%)

Especificidade Baixa (70%) nível cutoff

Muito boa (99%)

Valor preditivo positivo

Muito baixo (15-72%)

Muito bom (90%)

Valor preditivo negativo

97-100% 95-100%

Agarwal e col.,1990

Page 9: Aula 01 - Pancreatite Aguda

Amilase sérica

• Elevada em outras condições que não PA.• Aumentando nível cutoff (1000 UI/l)

aumenta especificidade, diminui sensibilidade.• Se mantem elevada por curto período.

RAQUEL
Amilase: Menos específica,eleva em 70%. 3 vezes o normal, persiste elevada por 72 horas. Outras fontes: glândulas salivares, ovário, trompas de Falópio, pulmões, fígado, rins Mais de 1 semana: pensar pseudocisto ou abcesso.
RAQUEL
Amilasemia: Falso negativos: agudização da pancreatite crônica: destruição do parênquima; após 72 horas e hipertrigliceridemia: presença de inibidor. Obs: Não há correlação entre nível alto e gravidade. Amilasúria: inicia após 24 horas e persiste por 7 –10 dias.
Page 10: Aula 01 - Pancreatite Aguda

AVALIAÇÃO POR IMAGEM

PANCREATITE AGUDA

Page 11: Aula 01 - Pancreatite Aguda

Método por imagem

Ultra som:

o Fácil acesso, custo, desloca-se ao leito.

o 30 – 60%.

o Dificuldade: gases intestinais e obesidade.

o Elucidação de cálculos da vias biliares:

o Diagnóstico da PA e indicação de CPER

Page 12: Aula 01 - Pancreatite Aguda

Método por imagem

• US abdômen

Page 13: Aula 01 - Pancreatite Aguda

Tomografia computadorizada de abdômen

• Melhor exame radiológico para diagnóstico da pancreatite aguda (aumento do volume do pâncreas, heterogeneidade do parênquima, borramento dos tecidos peripancreáticos e coleções líquidas peripancreáticas)• O contraste venoso identifica a necrose pancreática • Não é necessária para todos os pacientes • Recomendada se diagnóstico questionável, insuficiência orgânica persistente, sinais de sepse ou deterioração clínica 48 horas após a admissão

Page 14: Aula 01 - Pancreatite Aguda

Exame complementares

• TAC

Page 15: Aula 01 - Pancreatite Aguda

Morgenroth-Kozuschek, 1991

MICROLITÍASE(ENDOSSONOGRAFIA)

Maluf F, 1999

•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística

PANCREATITE AGUDA

Page 16: Aula 01 - Pancreatite Aguda

MICROCRISTAIS DE BILIRRUBINATO DE CÁLCIO NA BILE

Chebly, 1995

Page 17: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDA

•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística

DDI E PANCREATITE AGUDA

Page 18: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDA X

MEDICAMENTOS

• Ácido valpróico e valproato de sódio

• Aminosalicilatos• Azatioprina• Corticosteróides• Clortiazídicos• Pentamidina• Estatinas• Estrógenos...............• ....................................• ......................................

• Furosemida• Metronidazol• Micofenolato mofetil• Olanzapina• Pentamidina• Sulfapiridina• Sulfasalazina• Tetraciclinas..............• ....................................• .....................................

.

Page 19: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDA

•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas•Fibrose Cística

Page 20: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDA X

INFECÇÕES• Parotidite epidêmica

– benigna– dor abdominal, náuseas, vômitos– hiperamilasemia pode ser devida à

parotidite

• Febre tifóide, escarlatina, varicela• Hepatites a vírus• AIDS

– pior prognóstico se há associação com citomegalovírus

Page 21: Aula 01 - Pancreatite Aguda

ASCARIDÍASE

Page 22: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDA

•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas•Fibrose Cística

Page 23: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDA

•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística

Page 24: Aula 01 - Pancreatite Aguda

DESENVOLVIMENTO EMBRIOLÓGICO DO PANCREAS DIVISUM

•Falha de fusão dos brotos pancreáticos dorsal e ventral•3 a 10% da população•Ducto pancreático principal drena pela papila duodenal maior apenas pequena porção inferior e posterior da glândula pancreática•Ducto pancreático secundário drena todo o restante do orgão pela papila duodenal menor

Page 25: Aula 01 - Pancreatite Aguda

a-cateterização da papila maior b-cateterização da papila menor

a

b

Page 26: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDA

•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística

Page 27: Aula 01 - Pancreatite Aguda

• CPER

Page 28: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDA

TC helicoidal : câncer de pâncreas

•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística

Monteiro da Cunha JE & Rocha MS Tumores do Pâncreas

Condutas em Gastroenterologia, 2004

Page 29: Aula 01 - Pancreatite Aguda

CÂNCER DE PAPILA

Page 30: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDA

•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas

HIPERLIPEMIA

Page 31: Aula 01 - Pancreatite Aguda

AVALIAÇÃO CLÍNICA

PANCREATITE AGUDA

Page 32: Aula 01 - Pancreatite Aguda

• Escores prognósticos – Escore de Ranson

• Mais tradicional, com a desvantagem de necessitar 48 horas de observação para definição da pontuação final

– APACHE-II• Equivalente aos demais escores prognósticos, com a

vantagem de permitir a avaliação seriada dos pacientes, embora seja mais trabalhoso para ser calculado

– Escore de Balthazar-Ranson• Baseia-se nos achados tomográficos para a

determinação de gravidade; pontuação total ≥ 6 define pancreatite aguda grave

PANCREATITE AGUDA

Page 33: Aula 01 - Pancreatite Aguda

Ranson - 1974

__Admissão_____________Próximas 48hs____________

Idade > 55 anos Queda do Htc > 10%

Leucocitose > 16.000 Aumento do BUN > 5%

Glicemia > 200mg % Calcemia < 8 mg%

DLH > 350 UI/l PO2 < 60 mmHg

TGO > 250 U Déficit de base > 4 mEq/l

Seqüestro líquido > 6.000 ml

________________________________________________Grave >6

RAQUEL
Até 3 sinais, mortalidade 0,9% 3 a 5 sinais: 16% 5 a 6 : 40% Acima de 6: 100%
Page 34: Aula 01 - Pancreatite Aguda

Índice de gravidade tomográfica

Grave >7

Page 35: Aula 01 - Pancreatite Aguda

Apache II

oO mais recomendado.

oEngloba fatores de risco preexistentes.

oSinais vitais e dados laboratoriais (12 variáveis).

oMais prático, pode ser usado em qualquer momento da doença.

oFator idade.

oMaior que 8: pancreatite grave.Sofa >3

Page 36: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDACOMO TRATAR?

Page 37: Aula 01 - Pancreatite Aguda
Page 38: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDATRATAMENTOTRATAMENTO

REPOUSO ALIMENTARHIDRATAÇÃO EV

OBSERVAÇÃO CUIDADOSA

BOA EVOLUÇÃO

80%

Page 39: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDATRATAMENTO DE SUPORTETRATAMENTO DE SUPORTE

CONTROLE DA DORCloridrato de tramadol

50 a 100 mg 6/6 horas ( EV )Cloridrato de buprenorfina

0,3 mg 6/6 horas ( IM ) EVITAR MORFINA E DERIVADOS??

REPOSIÇÃO DE VOLUME

SUPORTE NUTRICIONAL

Page 40: Aula 01 - Pancreatite Aguda

Pancreatite aguda leve• jejum oral por 3-7 dias

• o momento ideal para reintrodução da dieta oral e o tipo de dieta a se iniciar são discutíveis • de modo geral, recomenda-se a realimentação oral quando houver melhora da dor, presença de ruídos hidroaéreos e redução dos níveis de amilase/lípase abaixo de três vezes o limite superior da normalidade

Suporte Nutricional

Page 41: Aula 01 - Pancreatite Aguda

Pancreatite aguda grave• A nutrição enteral deve ser introduzida precocemente (após estabilização hemodinâmica) • A via enteral é superior à parenteral (preserva o trofismo da mucosa intestinal, com menor translocação bacteriana e menos complicações infecciosas)

• O custo e as complicações intrínsecas da alimentação enteral são menores que os da parenteral (ex. infecção de cateter, trombose de vasos profundos)

Suporte Nutricional

Page 42: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDA REDUZIR A SECREÇÃO

PANCREÁTICA

• SONDA NASO - GÁSTRICA

• BLOQUEADORES H2

• ATROPINA

• SOMATOSTATINA

• GLUCAGON; CALCITONINA; 5-FU

• OCTREOTIDE

Page 43: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDA GRAVE

PAPEL DOS ANTIBIÓTICOS

• Infecção não é fenômeno inicial

1ª sem - 24%; 2ªsem - 46%; 3ª sem -71%

• Início do processo: Gram negativos, poucos anaeróbios, monomicrobiano, E coli (26%), Pseudomonas (16%)

• Opções

Imipenem

Ciprofloxacino

OfloxacinoClain J, Mayo Clinic, DDW 2001

Page 44: Aula 01 - Pancreatite Aguda

Tratamento Cirúrgico

Necrose infectada: necrosectomia e drenagem.

Evitar ser realizada antes de 10 a 14 dias.

PA grave com APACHE >10:

Cirurgia precoce: mortalidade 42%

Cirurgia após 14 dias : mortalidade 11%

PA com APACHE <10:Cirurgia precoce X após 14 dias : sem diferença significante

Page 45: Aula 01 - Pancreatite Aguda

PANCREATITE AGUDA NECRÓTICA INFECTADA

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