aula 9 - diarréia aguda

DIARRÉIA AGUDADIARRÉIA AGUDA

Dr. ALEXANDRO VAESKEN ALVESDr. ALEXANDRO VAESKEN ALVES


• Mucosa intestinal é a interface entre o meio externo Mucosa intestinal é a interface entre o meio externo e o interno. Apresenta uma grande permeabilidade e o interno. Apresenta uma grande permeabilidade ativa e passiva para absorção de nutrientes e água. ativa e passiva para absorção de nutrientes e água. Expõe o meio interno á microorganismos e toxinas.Expõe o meio interno á microorganismos e toxinas.

• Absorção de líquidos: Diariamente 10 litros (ingestão Absorção de líquidos: Diariamente 10 litros (ingestão hídrica, secreção gástrica, pancreática e biliar) - 1 a hídrica, secreção gástrica, pancreática e biliar) - 1 a 1,5 litro chega no cólon e são eliminados 1,5 litro chega no cólon e são eliminados aproximadamente 100 à 150 ml. Uma redução de aproximadamente 100 à 150 ml. Uma redução de apenas 1 % já pode propiciar diarréia.apenas 1 % já pode propiciar diarréia.

• Aumento da freqüência evacuatória e/ou do conteúdo Aumento da freqüência evacuatória e/ou do conteúdo líquido das fezes (>200 g/d) até 2 semanas.líquido das fezes (>200 g/d) até 2 semanas.


• Diarréias osmóticas: moléculas são mal Diarréias osmóticas: moléculas são mal absorvidas, ficam no lúmen e por osmose absorvidas, ficam no lúmen e por osmose retiram água e eletrólitos. Mucosa é em retiram água e eletrólitos. Mucosa é em geral normal.geral normal.

• Fórmulas de emagrecimento, laxantes Fórmulas de emagrecimento, laxantes com lactulose, manitol, sorbitol, frutose e com lactulose, manitol, sorbitol, frutose e magnésio.magnésio.

Outros exemplos são a deficiência das Outros exemplos são a deficiência das dissacaridases (lactase) e doença celíaca dissacaridases (lactase) e doença celíaca (crônicas).(crônicas).

Podem ser exacerbados por cirurgias de Podem ser exacerbados por cirurgias de ressecção gástrica, entero-ressecção gástrica, entero-enteroanastomoses ou piloroplastias. enteroanastomoses ou piloroplastias. Períodos pós-infecções (reconstituição Períodos pós-infecções (reconstituição celular).celular).

Melhoram com o jejum.Melhoram com o jejum.



• Diarréias secretórias: estímulo à secreção exacerbada Diarréias secretórias: estímulo à secreção exacerbada – ativa, induzida por sistemas enzimáticos (indução – ativa, induzida por sistemas enzimáticos (indução adenil ciclase pelo cólera) ou estimulação endócrina adenil ciclase pelo cólera) ou estimulação endócrina (Peptídeo Intestina Vasoativo).(Peptídeo Intestina Vasoativo).

Defeitos congênitos, ressecção intestinal, destruição de Defeitos congênitos, ressecção intestinal, destruição de células do epitélio intestinal ou alteração do AMP/GMP células do epitélio intestinal ou alteração do AMP/GMP cíclico, cálcio e proteinoquinases intracelulares - cíclico, cálcio e proteinoquinases intracelulares - absorção de sódio ou absorção de sódio ou secreção de cloretos secreção de cloretos (infecções agudas). As toxinas são absorvidas pelo (infecções agudas). As toxinas são absorvidas pelo enterócito estimulando a secreção intestinal.enterócito estimulando a secreção intestinal.

Não depende do conteúdo intestinal - não tem relação Não depende do conteúdo intestinal - não tem relação com jejum.com jejum.

Diarréia do viajante: toxina de Diarréia do viajante: toxina de E.coliE.coli, , Salmonella Shigella, Vibrio, Campylobacter, Salmonella Shigella, Vibrio, Campylobacter, Giardia, Ameba. Anorexia, cólicas Giardia, Ameba. Anorexia, cólicas abdominais, diarréia aquosa, até 1 semana.abdominais, diarréia aquosa, até 1 semana.

Cólera pancreática: diarréia com hipocalemia e Cólera pancreática: diarréia com hipocalemia e acloridria. Secreção de prostaglandinas ou acloridria. Secreção de prostaglandinas ou hormônios gastrointestinais (Peptídeo hormônios gastrointestinais (Peptídeo vasoativo intestinal-VIP, serotonina, vasoativo intestinal-VIP, serotonina, bombesina). Tumores no TGI, pulmão, bombesina). Tumores no TGI, pulmão, pâncreas e supra-renal.pâncreas e supra-renal.

Adenoma viloso: pólipo colônico secreta grande Adenoma viloso: pólipo colônico secreta grande quantidade de muco com perda de proteínas, quantidade de muco com perda de proteínas, líquidos e K.líquidos e K.


Álcool: altera o transporte de sódio, Álcool: altera o transporte de sódio, secreção ativa no intestino delgado. secreção ativa no intestino delgado. Aumenta a velocidade do trânsito Aumenta a velocidade do trânsito intestinal.intestinal.

Laxantes: cáscara sagrada (melanose Laxantes: cáscara sagrada (melanose cólica) e fenolftaleína. Interfere a cólica) e fenolftaleína. Interfere a absorção de sódio e água.absorção de sódio e água.


• Diarréia exsudativa: ou inflamatórias, ocorrem Diarréia exsudativa: ou inflamatórias, ocorrem lesões da mucosa em grande extensões. Há lesões da mucosa em grande extensões. Há perda de proteínas, líquidos, muco e sangue na perda de proteínas, líquidos, muco e sangue na luz do órgão. Disenterias (sangue). Processos luz do órgão. Disenterias (sangue). Processos inflamatórios, infiltrativos ou úlceras. inflamatórios, infiltrativos ou úlceras.

Infecções bacterianas, protozoários, virais ou Infecções bacterianas, protozoários, virais ou helmínticas.helmínticas.

Colite pseudomembranosa (C. difficile) – ATB prévio.Colite pseudomembranosa (C. difficile) – ATB prévio.Colite neutropênica – diarréia, cólicas e febre, <100 Colite neutropênica – diarréia, cólicas e febre, <100

neutrófilos (imunossuprimidos), bactérias neutrófilos (imunossuprimidos), bactérias entéricas.entéricas.

Diferenciar de DII, colite isquêmica, neoplasias de Diferenciar de DII, colite isquêmica, neoplasias de reto e cólons.reto e cólons.


• Diarréia motora: alteração do tempo de Diarréia motora: alteração do tempo de trânsito intestinal. Tanto diminuição trânsito intestinal. Tanto diminuição quanto aumento. quanto aumento.

Diminuição - aumento do crescimento Diminuição - aumento do crescimento bacteriano, desconjugação dos ácidos bacteriano, desconjugação dos ácidos biliares, conseqüentemente, má absorção. biliares, conseqüentemente, má absorção.

EsclerodermiaEsclerodermia

Aumento – aumento da velocidade de Aumento – aumento da velocidade de trânsito intestinal.trânsito intestinal.

Hipertireoidismo e síndrome carcinóide.Hipertireoidismo e síndrome carcinóide.


• Diarréia do viajante.Diarréia do viajante.Aumento do consumo de água e alimentos Aumento do consumo de água e alimentos

contaminados com bactérias, vírus e parasitas. contaminados com bactérias, vírus e parasitas. Ocorre em 40% - ficam acamados ( 1 – 2 dias) e 1% Ocorre em 40% - ficam acamados ( 1 – 2 dias) e 1% são hospitalizados.são hospitalizados.

Causada por agente bacteriano em 85% dos casos.Causada por agente bacteriano em 85% dos casos.

Etiologia: E. coli (enterotoxigênica, enteropatogênica, Etiologia: E. coli (enterotoxigênica, enteropatogênica, enteroemorrágica, enteroagregante e enteroemorrágica, enteroagregante e enteroinvasiva).enteroinvasiva).

Países tropicais – helmintos (esquistossoma, ameba, Países tropicais – helmintos (esquistossoma, ameba, giárdia, etc...).giárdia, etc...).



• Anamnese (diagnóstico clínico):Anamnese (diagnóstico clínico):Sintomas inespecíficos: náuseas, vômitos e dor abdominal.Sintomas inespecíficos: náuseas, vômitos e dor abdominal.

Fatores causais: viagens, alimentos, contatos com Fatores causais: viagens, alimentos, contatos com enfermos, hospitalizações recentes, antibióticos, outros enfermos, hospitalizações recentes, antibióticos, outros medicamentos, perfil sexual, exposição animais, doenças medicamentos, perfil sexual, exposição animais, doenças sistêmicas e imunidade.sistêmicas e imunidade.

Medicamentos: não ATB: efeitos adversos.Medicamentos: não ATB: efeitos adversos.

ATB: alteração funcional e proliferação ATB: alteração funcional e proliferação de patógenos (de patógenos (C. difficileC. difficile).).

Severidade: aparência (presença de sangue, muco, pus ou Severidade: aparência (presença de sangue, muco, pus ou resíduos alimentares), freqüência e presença de outros resíduos alimentares), freqüência e presença de outros sintomas (febre, cólicas abdominais, emagrecimento).sintomas (febre, cólicas abdominais, emagrecimento).

Volume: doenças do intestino delgado tendem a Volume: doenças do intestino delgado tendem a apresentar grande volume, aquosas e tendem á apresentar grande volume, aquosas e tendem á desidratação. Doenças do cólon tem pequeno desidratação. Doenças do cólon tem pequeno volume associadas á tenesmo e urgência.volume associadas á tenesmo e urgência.

Duração: a maioria das diarréias agudas é auto-Duração: a maioria das diarréias agudas é auto-limitada com duração de aproximadamente 5 limitada com duração de aproximadamente 5 dias. Persistência dos sintomas indica doença de dias. Persistência dos sintomas indica doença de maior gravidade. Ingestão de toxinas maior gravidade. Ingestão de toxinas termoestáveis provocam diarréia entre 6 e 24 termoestáveis provocam diarréia entre 6 e 24 horas, enquanto quadros infecciosos iniciam em horas, enquanto quadros infecciosos iniciam em 48 horas.48 horas.



• Exame físico:Exame físico:

Aparência, SV, hipotensão postural, Aparência, SV, hipotensão postural, turgor e mucosas.turgor e mucosas.

Exame abdominal: dor abdominal, Exame abdominal: dor abdominal, peritonismo, toque retal.peritonismo, toque retal.


• Exames diagnósticos:Exames diagnósticos:Na maioria das vezes é desnecessária a realização Na maioria das vezes é desnecessária a realização

de exames. A história e o exame físico devem de exames. A história e o exame físico devem orientar a necessidade da solicitação de exames.orientar a necessidade da solicitação de exames.

Geralmente é auto-limitada.Geralmente é auto-limitada.Causa é indeterminada em 20-40% dos episódios.Causa é indeterminada em 20-40% dos episódios.Exames devem ser restritos para quadros graves:Exames devem ser restritos para quadros graves:Diarréia com desidratação, enterorragia, Diarréia com desidratação, enterorragia,

febre(>38,5°c), mais de 6 evacuações por dia por febre(>38,5°c), mais de 6 evacuações por dia por mais de 48 horas, dor abdominal importante, mais de 48 horas, dor abdominal importante, emagrecimento ou imunossupressão .emagrecimento ou imunossupressão .

Merecem considerações especiais: idosos, diarréia Merecem considerações especiais: idosos, diarréia do viajante, ATB, imunossupressão, diarréia do viajante, ATB, imunossupressão, diarréia institucional.institucional.


• EPF: a maioria das parasitoses tem apresentação EPF: a maioria das parasitoses tem apresentação crônica. Pelo menos 3 amostras.crônica. Pelo menos 3 amostras.

• Leucócitos fecais: pesquisa de diarréias de causa Leucócitos fecais: pesquisa de diarréias de causa inflamatória. Tem uma sensibilidade de inflamatória. Tem uma sensibilidade de aproximadamente 60%.aproximadamente 60%.

• Coprocultura: identificar um agente patológico. Coprocultura: identificar um agente patológico. 50% das causas infecciosas resolvem em 3 dias, 50% das causas infecciosas resolvem em 3 dias, sem necessidade de ATB. $$$. Baixa sensibilidade. sem necessidade de ATB. $$$. Baixa sensibilidade. Deve ser solicitado quando – disenteria, febre, Deve ser solicitado quando – disenteria, febre, doença grave ou leucócitos fecais positivos.doença grave ou leucócitos fecais positivos. De De rotina: rotina: Shigella, Salmonella, Campylobacter. Shigella, Salmonella, Campylobacter. Caso Caso haja suspeita de outro microorganismohaja suspeita de outro microorganismo (Yersinia, (Yersinia, vibrio e E. coli 0157:H7) vibrio e E. coli 0157:H7) alertar laboratório.alertar laboratório.


• Endoscopia: geralmente não é Endoscopia: geralmente não é realizada na diarréia aguda. RSC pode realizada na diarréia aguda. RSC pode ser realizado no paciente com proctite ser realizado no paciente com proctite (tenesmo, dor retal ou incontinência (tenesmo, dor retal ou incontinência fecal). Pacientes com doença grave na fecal). Pacientes com doença grave na suspeita de suspeita de C. difficileC. difficile para para visualização das pseudomembranas, visualização das pseudomembranas, altamente sugestivo. Pode sugerir altamente sugestivo. Pode sugerir outras patologias que cursam com outras patologias que cursam com enterorragia como DII ou colite enterorragia como DII ou colite isquêmica. isquêmica.

Protozoários MedicamentosEntamoeba histolytica Antiácidos (Mg)Strongyloides stercoralis AntibióticosDientamoeba fragilis LaxantesCryptosporidium parvum Outras drogas (colchicina, lactulose...)Isospora belli Síndrome do Intestino IrritávelCyclospora cayetanensis Intolerâncias (Lactase) Giardia lamblia Isquemia mesentéricaBalantidium coli Colite actínicaEnterocytozoon bienusi Doença inflamatória intestinal

Vírus Fístulas entéricasRotavirus Norwalk Entero-enteroanastomosesCitomegalovirus Herpes Hipertireoidismo

Bactérias Síndrome carcinóideSalmonella S aureos HipoparatireoidismoB cereus C perfrigens Suboclusão intestinalListéria Shigella Doenças do tecido conjuntivoCampylobacter Yersínia Divertículos duodenaisVibrio C difficile DMBacterioides fragilisE. Coli enteroinvasiva e entero-hemorrágica (0157:H7)FUNGO Candida albicans

• Efeitos sobre o organismoEfeitos sobre o organismo

Perdas líquidas – desidratação.Perdas líquidas – desidratação.

Perda de eletrólitos – sódio, potássio, Perda de eletrólitos – sódio, potássio, bicarbonato. bicarbonato.

Sempre avaliar a hidratação do Sempre avaliar a hidratação do paciente. Em casos graves o paciente. Em casos graves o equilíbrio ácido-base.equilíbrio ácido-base.


•TratamentoTratamentoPREVENÇÃOPREVENÇÃOA maioria dos casos é auto-limitada.A maioria dos casos é auto-limitada.A diarréia é um sintoma. A diarréia é um sintoma. Tratamento sintomático.Tratamento sintomático.Tratar doença de base. Em geral são Tratar doença de base. Em geral são

causadas por infecções (viral, bacteriana, causadas por infecções (viral, bacteriana, fúngica ou parasitária).fúngica ou parasitária).



Importante - hidratação VO. Eventualmente EV em pacientes Importante - hidratação VO. Eventualmente EV em pacientes graves, associado a N/V.graves, associado a N/V.

Não há restrição obrigatória de dieta. Alimentação precoce é Não há restrição obrigatória de dieta. Alimentação precoce é importante pois estimula o crescimento dos enterócitos. importante pois estimula o crescimento dos enterócitos. Evitar leite (def. lactase temporária), verduras cruas, frutas, Evitar leite (def. lactase temporária), verduras cruas, frutas, xantinas, álcool.xantinas, álcool.

Antidiarréicos – loperamida, codeína, tintura de ópio e outros Antidiarréicos – loperamida, codeína, tintura de ópio e outros opiáceos. Contra-indicados em patógenos invasivos. opiáceos. Contra-indicados em patógenos invasivos. Disenterias, febre, sinais de septicemia ou imunossupressão.Disenterias, febre, sinais de septicemia ou imunossupressão.

Anticolinérgicos – hioscina. Reduzem dores abdominais, causam Anticolinérgicos – hioscina. Reduzem dores abdominais, causam boca seca, visão borrada, retenção urinária, palpitações, íleo boca seca, visão borrada, retenção urinária, palpitações, íleo paralítico e piora do glaucoma.paralítico e piora do glaucoma.

Adsorventes – carvão ativado, caolim, pectina, hidróxido de Adsorventes – carvão ativado, caolim, pectina, hidróxido de alumínio. Adsorvem as toxinas de bactérias e diminuem alumínio. Adsorvem as toxinas de bactérias e diminuem adesividade.adesividade.


Probióticos – organismos não patogênicos inibem o Probióticos – organismos não patogênicos inibem o crescimento dos patogênicos. Auxiliam na recuperação da crescimento dos patogênicos. Auxiliam na recuperação da mucosa. Podem ser úteis em crianças e quadros associados mucosa. Podem ser úteis em crianças e quadros associados á ATB.á ATB.

Anti-secretores – Racecadotril (inib da encefalinase), evita a Anti-secretores – Racecadotril (inib da encefalinase), evita a degradação das encefalinas (opiáceo endógeno) reduzindo degradação das encefalinas (opiáceo endógeno) reduzindo a secreção de água e eletrólitos.a secreção de água e eletrólitos.

ATB - idosos, crianças, imunossuprimidos, próteses vasculares ATB - idosos, crianças, imunossuprimidos, próteses vasculares ou ortopédicas e doenças hemolíticas (anemia). ou ortopédicas e doenças hemolíticas (anemia).

• AntibióticosAntibióticosVibrio cholerae Vibrio cholerae – tetraciclina 500 mg 6/6h por 3 dias.– tetraciclina 500 mg 6/6h por 3 dias.

Shiguella sp Shiguella sp – Fluoroquinolona por 3 dias.– Fluoroquinolona por 3 dias.

SalmonellaSalmonella – Fluoroquinolona 5 – 7 dias (apenas em pacientes – Fluoroquinolona 5 – 7 dias (apenas em pacientes graves).graves).

E. Coli E. Coli – Fluoroquinolona 5 – 7 dias ou S – T 160/800 mg 2X/dia – Fluoroquinolona 5 – 7 dias ou S – T 160/800 mg 2X/dia por 3 dias (apenas em pacientes graves).por 3 dias (apenas em pacientes graves).

Campilobacter sp Campilobacter sp – Eritromicina 500 mg 2x/dia por 5 dias – Eritromicina 500 mg 2x/dia por 5 dias apenas em pacientes graves.apenas em pacientes graves.

Yersinia sp Yersinia sp – S – T ou Fluoroquinolona (apenas em pacientes – S – T ou Fluoroquinolona (apenas em pacientes graves).graves).

C. difficile C. difficile – Metronidazol 250/500 mg 4x/dias por 10 – 14 dias.– Metronidazol 250/500 mg 4x/dias por 10 – 14 dias.



Ciclospora

Entamoeba histolyticaGiardia


Isospora belliCryptosporidium

Strongyloides stercoralis


Retocolite ulcerativaDoença de Crohn

Colite pseudomembranosa

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