cobrafim brasil 2012 avaliação vertebral

Avaliação Vertebral e Prá1ca Baseada na Evidência (EBP)

Carlos Ladeira FT, MScPT, EdD, MTC, FAAOMPT Professor Associado, Nova Southeastern

University, Florida, EUA

Obje1vos

•  Discu1r a avaliação vertebral e o diagnós1co diferencial de doenças e síndromes da coluna vertebral.

•  Discu1r padrões de validade de dados e testes diagnós1cos

•  Discu1r testes para serem u1lizados no princípio e no final da avaliação vertebral

•  Discu1r e comparar dados e testes para eliminar doenças sérias da coluna vertebral

•  Discu1r e comparar testes para confirmar o diagnós1co de síndromes musculoesquelé1cas vertebrais comuns.

Diagnós1co Diferencial •  Diagnós1co diferencial é um processo, não é um evento, de analise de varias hipóteses da (s) causa (s) dos sintomas do paciente

•  A determinação da e1ologia dos sintomas é feita através da avaliação da história clínica e exame Wsico. Testes de imagem e laboratório confirmam as hipóteses da história clínica e exame Wsico.

•  O diagnós1co é baseado num grupo de achados clínicos e não num único achado

•  O diagnos1co é baseado numa avaliação clínica com um processo heurís1co e/ou hipoté1co-‐dedu1vo.

Processo Heurís1co •  Usa experiência clínica para reconhecer padrões e síndromes clínicas

•  Reconhecimento rápido de sintomas e sinais de síndromes

•  Terapeuta agrupa sintomas clínicos para filtrar e reconhecer as síndromes

•  As síndromes agrupadas mais prováveis são avaliadas.

•  Processo tendencioso baseado na interpretação e experiência do clínico que pode ignorar hipóteses de patologias raras sintomas.

Processo Hipoté1co-‐Dedu1vo •  Leva em consideração tanto as causas mais prováveis quanto as menos prováveis dos sintomas.

•  Todos os dados são analisados em detalhe para inves1gar a origem do problema.

•  Processo mais lento de diagnós1co de doenças e síndromes.

•  Testes e dados podem ser analisados sem uma hierarquia de importância epidemiológica dos mesmos.

•  Usa de elementos de diagnós1co patognomônico para iden1ficar leões e doenças.

Qual Modelo de Avaliação Usar? •  Modelo Misto Heurís1co / Hipoté1co-‐Dedu1vo e PBE.

–  Fazer agrupamento de sintomas e sinais clínicos para reconhecer síndromes levando em consideração a probabilidade epidemiológica das mesmas.

–  Não esquecer de inves1gar bandeiras vermelhas de lesão e doença séria mesmo se forem mais raras.

– Não procurar incessantemente por um sinal ou sintoma patognomônico de doença (muitas vezes eles não existem).

– Usar da Prá1ca Baseada na Evidência (PBE) para fazer decisões clínicas

•  Levar em consideração a epidemiologia na formulação de hipóteses •  Levar em consideração a validade dos exames.

•  Usar de regras de previsão clínica quando possível

EBP: Validade de Testes •  Validade

–  Informa se os resultados representam a “verdade” ou o quanto se afastam dela

– Uma medição é válida se mede corretamente o que se propõe. Boa validade implica em boa confiabilidade / reprodu1bilidade

–  Validade (sensibilidade, especificidade) pode ser expressada em termos quan1ta1vos

Valor Interpretação

< 0.25 Péssima

0.26 à 0.5 Ruim

0.51 à 0.75 Moderada

0.76 à 0.99 Boa

EBP: Validade de Dados e Exames –  Sensibilidade

•  Proporção de indivíduos com uma lesão/doença que são corretamente iden1ficados pelo teste. Indica o quão bom é um teste em iden1ficar o individuo com a doença/lesão em questão.

•  Testes com alta sensibilidade (> 0.75) com resultados nega1vos são úteis para eliminar a presença da lesão

–  Especificidade •  Proporção de indivíduos sem uma lesão/doença que são iden1ficados corretamente pelo teste. Indica o quão bom é um teste em iden1ficar o individuo sem a doença/lesão em questão.

•  Testes com alta especificidade (> 0.75) com resultados posi1vos são úteis para confirmar a presença da lesão.

Sensibilidade e Especificidade

Sensibilidade (Proporção verdadeiramente posi1va) A / A+ C

Especificidade (Proporção verdadeiramente nega1va) D / D + B

Lesão ou Doença Presente Ausente

Teste Posi1vo A B

Teste Nega1vo C D

EBP: Sensibilidade •  Exemplo de Sensibilidade do Teste de Compressão Cervical de Spurling para Radiculopa1a – População de 200 pacientes com com cervicalgia, 100 pacientes tem radiculopa1a e 100 não tem.

– O teste foi posi1vo em 37 dos 100 pacientes com radiculopa1a.

– Sensibilidade: 37 / 37 + 63 = 0.37 (sensibilidade ruim < 0.5).

– Teste de Spurling confirma a presença de radiculopa1a em apenas 37% de casos e falha em 63% de casos.

EBP: Especificidade •  Especificidade do Teste de Compressão Cervical de Spurling para radiculopa1a

– População de 100 pacientes com cervicalgia, mas sem radiculopa1a.

– Teste posi1vo em 8 dos 100 pacientes.

– Especificidade: 92 / 92 + 8 = 0.92 (boa especificidade > 0.75).

– Teste de Spurling confirma a ausência de radiculopa1a em 92% de casos e apenas iden1fica a radiculopa1a incorretamente em 8% de casos .

Integrando PBE na Avaliação •  Usar de dados estats1cos para formular hipóteses mais prováveis e menos prováveis de doença e lesões.

•  No Princípio da Avaliação. Usar de testes e dados de boa sensibilidade (> 0.75) para eliminar e excluir a presença de doenças sérias e lesões mais graves.

•  Mais para o final da avaliação. Usar de dados e testes de boa especificidade (> 0.75) para confirmar lesões e síndromes que podemos tratar como fisioterapeutas.

As hipóteses à considerar no começo da Avaliação: Coluna Lombar

•  Doenças não mecânicas. –  Câncer: 0.7% –  Infecção: 0.01% –  Artrite inflamatória: 0.3% –  Doença visceral: 2% –  Deformidade óssea congênita: < 1%

•  Lesões mecânicas. –  Fratura traumá1ca: < 1% –  Fratura de Compressão (Osteoporose): 4% –  Lombalgia mecânica não-‐específica: 70% –  Artrite degenera1va: 10% –  Hérnia de disco: 4% –  Estenose: 3% –  Espondilolistese: 2% –  Outras (espondilose, instabilidade sem

patologia óssea, dor discogênica sem hérnia) 2%

4%

5%

91%

Jarvik & Deyo, Ann Inter Med, 2002

Validade de Dados e Testes Fratura de Compressão SEN ESP Idade > 52; sem dor na perna, IMC < 22, vida sedentária, mulher

Quatro de cinco acima posi1vo 0.37 0.96

Um de cinco acima posi1vo 0.95 0.34

Não consegue deitar supino sem dor 0.81 0.93

Trauma (acidente de carro, queda de 2 m, pancada direto na vértebra)

0.30 0.85

Idade > 50 0.79 0.64

Idade > 75 0.59 0.87

Legenda: IMC= índex de massa corporal, SEN= sensi1vidade, ESP= especificidade,

Roman et al, J Manual Man Ther, 2010; Jarvik & Deyo, Ann Inter Med, 2002; Langdon et al, Ann Royal Coll Surg Engl, 2010,

Validade de Dados (História Clínica) Câncer SEN ESP Idade > 50 0.77 0.71

Sem melhora com 1 mês de terapia 0.31 0.90

Perda de peso inexplicável 0.15 0.94

História prévia de câncer 0.31 0.91

Quatro de quatro acima nega1vos 1.00 0.60

Sem melhora depois de um mês de dor 0.50 0.81

Sem melhora com repouso na cama 0.90 0.46

Legenda: SEN= sensi1vidade, ESP= especificidade

Jarvik & Deyo, Ann Inter Med, 2002

Validade de Testes e Dados

Infecção Vertebral SEN ESP Uso intra-‐venoso de drogas, infecção do trato urinário ou respiratório

0.40 NA

Reprodução de sintomas com percussão vertebral

0.86 0.60

Febre 0.27 à 0.83 0.98

Aneurisma abdominal

Apalpação .68 .75

NA= não analisado, SEN= sensi1vidade, ESP= especificidade

Fink et al, Arch Inter Med, 2000; Jarvik & Deyo, Ann Inter Med, 2002

Idade < 40; melhora com exercício; não melhora com repouso; origem insidiosa, dor a noite que melhora ao levantar

Artrite Inflamatória SEN ESP

Três de cinco acima são posi1vos 0.95 0.48

Quatro de cinco acima são posi1vos 0. 80 0.72

Cinco de cinco acima são posi1vos 0.39 0.92


Sieper et al, Ann Rheum Dis, 2009

Artrite Inflamatória

Excluindo Lesões Neurológicas Sérias •  Pacientes que requerem encaminhamento imediato

Lesão da Medula Espinhal SEN ESP Teste de Babinski 0.33 à 0.80 0.90 à 0.92

Teste de Clonus 0.11 0.96

Teste de Gonda-‐Allen 0.90 NA

Lesão de Cauda Equina SEN ESP

Retenção urinária ou fecal 0.90 NA

Anestesia na área do períneo 0.75 NA

Deficiência neurológica (L4-‐S1) 0.80 NA

Legenda: NA= não analisado, SEN= sensi1vidade, ESP= especificidade

Denno & Meadows, Spine, 1991; Deyo, Rainville, Kent, JAMA, 1992; Deli~o et al, JOSPT, 2012

Teste de Gonda-‐Allen

Normal

Abnormal

Decisão Clínica na Presença de Incerteza

•  Na ausência de sintomas e sinais clínicos (bandeira vermelha) de doenças sérias tratar o paciente conservadoramente de 4 à 6 semanas.

•  Encaminhar pacientes com bandeiras amarelas de problemas psíquico-‐sociais (soma1zação, ansiedade, depressão, alto estresse) no início da avaliação.

•  Não recomendar testes de imagem (radiografia, imagem magné1ca ressonante, tomografia) na ausência de sinais e sintomas de doenças sérias até 4 ou 6 semanas depois do tratamento fisioterápico

Jarvik & Deyo, Ann Inter Med, 2002; Ladeira, Rev Bras Fisio, 2011

Confirmando/Excluindo Lesão de Disco Lombar

Hérnia e radiculopaNa SEN ESP Teste de Lasegue 0.97 0.57

Teste de Lasegue com perna contra-‐lateral não envolvida

0.24 à 0.43 0.97 à 1.00

Teste de Slump 0.83 0.55

Dor discogênica

Centralização 0.40 à 0.92 0.64 à 0.94

Perda de extensão em prono 0.27 0.87

Legenda: SEN= sensi1vidade, ESP= especificidade,

Wroomen et al, J Neurosurg Psychiatry, 2002; Donelson, Spine, 1997; Lasle~ et al, Spine J, 2005

Confirmando/Excluindo Estenose Lombar

Regra de Previsão Clínica SEN ESP Sintomas bilaterais, dor na perna pior que lombar, dor pior no caminhar e ortosta1smo, dor melhor no assentar, idade > 48 anos

Um de cinco 0.96 0.20

Quatro de cinco 0.06 0.98

Teste de esteira

10 min sem inclinação, repouso de 10 min, vs. inclinação de 150. Posi1vo = Inclinação piora os sintomas

0.50 0.92


Fritz et al, J Spinal Dis, 1997; Cook et al, Physiother Res Int, 2010

Confirmando/Excluindo Espondilolistese

Extensão lombar passiva em prono SEN ESP Pernas são elevadas até 300 de extensão lombar, joelhos estendidos, reprodução de sintomas = teste posi1vo

0.84 0.90

Teste de flexão lombar em ortosta1smo

Paciente flexiona a coluna o máximo que puder, paciente não consegue retornar para posição original = teste posi1vo

0.85 0.45


Fritz et al, Eur Spine J, 2005; Kasai et al, Phys Ther, 2006

Teste Passivo de Instabilidade Lombar em Prono

Confirmando/Excluindo Disfunção Sacro-‐ilíaca

SEN ESP Impulsão Ver1cal da Coxa em supino 0.88 0.69

Distração da pélvis em supino 0.60 0.81

Compressão deitado de lado 0.69 0.69

Impulso no sacro em prono 0.63 0.75

Teste de Gaenlenem supino 0.52 0.74

Regra de Previsão Clínica

Dois de cinco 0.93 0.66

Três de cinco 0.91 0.78

Cinco de cinco 0.27 0.88


Lasle~, J Man Manip Ther, 2008

Rotação Passiva em Extensão SEN ESP Paciente assentado com joelhos bloqueados; coluna lombar levada para extensão máxima;

rotação máxima adicionada para esquerda/direita

Resultado: reprodução de dor = teste posi1vo 1.00 0.22

Teste para Diferenciar Pacientes Sintomá1cos de Assintomá1cos (Ar1culação Zigapofiseal)


Lasle~ et al, Eur Spine, 2006

As hipóteses à considerar no começo da Avaliação Cervical

•  Paciente sem Trauma. –  Doenças

•  Câncer (metástases são 2 x mais raras do que lombar) •  Infecção (6 x mais raras do que lombar) •  Artrite inflamatória •  Doença cardiovascular (coronária).

–  Lesões mecânicas. •  Fraturas (2 X mais raras do que lombar) •  Radiculopa1a (3 x mais raras do que na coluna lombar) •  Mielopa1a •  Instabilidade ligamentar •  Dor mecânica simples (a grande maioria de pacientes 90% ?)

Radhakrishnan et al, Brain, 1994; Hu, Mustard, & Burns, Spine, 1996; Gasbarrini et al, Eur Rev Med Pharmacol Sci; 2004; Schoenfeld et al, J Spinal Disord Tech, 2012

Excluindo Presença de Doenças •  Câncer e Infecção

– Excluir como na coluna lombar descrito anteriormente.

•  Artrite inflamatória – Excluir presença usando regra de previsão clinica como na coluna lombar descrito anteriormente

– Encaminhar paciente com dor cervical sem melhora por mais de 6 semanas com sinovite em qualquer ar1culação periférica sem explicação (osteoartrite, trauma) para um reumatologista.

Kaneko et al, Rheumatology, 2011

Excluindo Presença de Doenças •  Doença Coronária

Bösner S, et al, CMAJ, 2010

Idade e sexo (♀> 65 ou ♂> 55), história de doença cardiovascular, dor piora com exercício, apalpação não reproduz a dor, paciente assume que dor é cardíaca Regra de Previsão Clínica SEN ESP Um de cinco acima posi1vos 1.00 0.08

Dois de cinco acima posi1vos 0.98 0.46

Três de cinco acima posi1vos 0.87 0.80


Eliminar Emergências Musculoesquelé1cas

MielopaNa Cervical SEN ESP Teste de Hoffman + 0.44 0.75

Sinal do Supinador Inver1do + 0.61 0.78

Marcha atáxica, espás1ca, ou de base larga 0.19 0.94

Teste de Babinski + 0.33 0.92

Idade > 45 anos NA NA


Um de cinco acima são posi1vos 0.94 0.31

Dois de cinco acima são posi1vos 0.39 0.88

Três de cinco acima são posi1vos 0.19 0.99

Cook et al, J Man Manipula1ve Ther, 2010


Teste de Hoffman

Eliminar Emergência em Cervicalgia com Trauma

Fator de risco alto que requer radiografia? a) Idade > 65 anos ou b) Parestesia nas extremidades ou c) Mecanismo de lesão perigoso

Não

Imobilização e Radiografia de Emergência

Sim

Próximo Slide

Tombos de 1 m ou 5 degraus de escada, acidentes de carro perigosos (próximo slide) ou veiculo motorizado, pulo de cabeça em piscina, colisão de bicicleta.

S1ell et al, JAMA, 2003

Avaliação de ADM no paciente é possível sem risco ? a) Acidente de carro com uma simples batida por trás ⌘ b) Andando sem problemas c) Dor não imediata depois do acidente d) Ausência de dor cervical central

Capaz de fazer rotação cervical para esquerda e direita de 450

Não é emergência, não precisa de radiografia

⌘ Exclui carro empurrado sobre trafego em movimento, > 100 Km por hora, ba1do por carro em alta velocidade, ba1da com caminhão/ônibus, sem cinto de segurança, ejetado do carro, ou com capotamento. S1ell et al, JAMA, 2003

Não

Não

Sim

Sim

Imobilização e Radiografia de Emergência

Instabilidade Ligamentar Cervical Alta SEN ESP Teste de Sharp Pulser (Ligamento Transverso) 0.69 0.96

Instabilidade Anterior Crânio-‐C1 0.65 0.99

Teste Cinesiológico do Ligamento Alar 0.69 1.00

Teste da Membrana Tetorial 0.94 0.99

Eliminar Presença de Lesão Ligamentar Cervical


Uitvlugt & Indenbaum, Arth Rheum, 1988; Kaale et al, Man Ther, 2008

Teste de Sharp-‐Pulser

Insuficiência da Artéria Vertebral SEN ESP

Teste da Artéria Vertebral em Supino NA NA

Posição de Wallenberg (extensão e rotação por 30 segundos assentado)

0.0 0.67 à 0.90

•  Na presença de sintomas de insuficiência da artéria vertebral, não testar, recomendar avaliação médica (angiograma, exame de ressonância magné1ca com contraste, ultra-‐som das artérias cervicais).

Eliminar Emergências Musculoesquelé1cas


Depois de Eliminar Emergências

Confirmar/Eliminar RadiculopaNa SEN ESP Teste Neurodinâmico do Membro Superior #1 (nervo mediano) +

0.97 0.22

Teste de Compressão de Spurling + 0.37 0.92

Distração cervical + 0.44 0.90

Rotação cervical < 60 graus + NA NA


Dois de quatro acima são posi1vos 0.39 0.56

Três de quatro acima são posi1vos 0.39 0.94

Quatro de quatro acima são posi1vos 0.24 0.99

Legenda: SEN= sensi1vidade, ESP= especificidade. NA= não analisado.

Wainner et al, Spine J, 2003

Teste Neurodinâmico para Extremidade Superior 1

Cefaléia Cervicogênica SEN ESP Teste de flexão seguido de

rotação cervical 0.91 0.90

Teste Para Dor de Cabeça Cervical


Ogince et al, Man Ther, 2007

Teste para Cefaléia Cervicogênica

Rotação Passiva Cervical SEN ESP Paciente Assentado; examinador apalpa osso occipital, processo espinho de C2 e C7, e faz rotação passiva cervical para

esquerda e direita

Resultado: hyper/hypo mobilidade ou sensação dura/vazia de parada ar1cular

0.77 0.90

Teste para Diferenciar Pacientes Sintomá1cos de Assintomá1cos (Ar1culação Zigapofiseal ?)


De Hertogh et al, Man Ther, 2007

Sumário da Palestra •  Na avaliação, agrupe sintomas e sinais de síndrome para fazer o diagnós1co, mas não esqueça de eliminar a possibilidade de doenças sérias raras.

•  Não perca tempo com doenças raras sem a presença de bandeira vermelha.

•  A entrevista é mais importante do que o exame Wsico na formulação de diagnós1co.

•  Não existem testes e exames bons sem boa validade •  Primeiro, use testes de alta sensi1vidade para eliminar doenças e problemas sérios; depois, de alta especificidade para confirmar síndromes que tratamos

Perguntas

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