AVALIAO SISTEMTICA DA RADIOGRAFIA DO TRAX

Dra. Bruna Cesrio

XXXVII

TCNICA E POSICIONAMENTO

RADIOGRAFIA EM PA

RADIOGRAFIA EM AP DEITADO

PA APOrtostatismo: melhor para ver pequenos derrames e pneumotraxMaior nitidezMenor magnificao de estruturasInspirao profunda

Pacientes debilitadosDecbito dorsal ou sentadoInspirao insuficiente prejudica avaliao do parnquimaMagnificao do coraoDiafragma elevado

PERFIL ESQUERDO

PICO-LORDTICA

PICO-LORDTICApices pulmonaresLobo mdioLngula

RADIOGRAFIAS OBLQUASLocalizar lesesSuprimir estruturas superpostas

OBLQUA ANTERIOR DIREITA

DECBITO LATERAL

PA DECBITO LATERAL ESQUERDO

PA DECBITO LATERAL DIREITO

EXPIRAO INSPIRAO

Pequenos pneumotraxInalao de corpo estranhoAparente aumento da rea cardiaca - Cuidado!

INSPIRAO EXPIRAO com aprisionamento areo

INCIDNCIAS RADIOGRFICAS

CRITRIOS TCNICOS

CRITRIOS TCNICOS

CRITRIOS TCNICOSExposio (dose de radiao)

CRITRIOS TCNICOS

CRITRIOS TCNICOS

CRITRIOS TCNICOS

CRITRIOS TCNICOSApnia inspiratria mxima9 a 11 costelas posteriores projetando-se sobre os campos pulmonares

RADIOGRAFIAS MAL ALINHADAS

ANATOMIA DO TRAX

ANATOMIA DO TRAX

ANATOMIA DO TRAX

PULMO DIREITO3 Lobos:Superior, mdio e inferior

PULMO DIREITO

PULMO DIREITO

PULMO DIREITO

PULMO DIREITO

PULMO ESQUERDO

PULMO ESQUERDO

PULMO ESQUERDO

SEGMENTAO PULMONARApicalAnteriorMedialLateralBasal anteriorApicoposteriorAnteriorLingular superiorLingular inferiorBasal posteriorBasal anteromedialBasal lateralLSDLSELMDLIDLIEPERSPECTIVA ANTERIOR

SEGMENTAO PULMONARApicalAnteriorSuperiorBasal lateralBasal posteriorApicoposteriorSuperiorBasal posteriorBasal anteromedialBasal lateralPosteriorBasal medialLSDLIDLSELIEPERSPECTIVA POSTERIOR

MEDIASTINO

MEDIASTINO

MEDIASTINO

MEDIASTINO

MEDIASTINO

MEDIASTINO

MEDIASTINO

MEDIASTINO

Grande cissura esquerda termina no diafragma esquerdo (geralmente mais baixo; bolha gstrica).Pequena cissura comea na parede anterior do trax e termina na grande cissura direita.

MEDIASTINO

CISSURAS PULMONARESConsolidao lobo superior: cissura aparece como uma borda.Grande cissura espessada (derrame cissural)

CISSURAS ACESSRIASzigos: separa o lobo zigos. Acessria inferior: separa o segmento basal medial.Acessria superior: divide LID em segmentos superior e basal.

DIAFRAGMA

DIAFRAGMA

ESTRUTURA SSEA

ESTRUTURA SSEA

PARTES MOLES

ANLISE DA RADIOGRAFIA DE TRAX

ANLISE

ANLISE

SISTEMATIZAOANLISE SEQUENCIAL

SISTEMATIZAO

reas de menor interesse em primeiro lugar e gradualmente as reas mais importantes.

Parte superior do abdome

Caixa torcica (ossos e partes moles)

Estruturas do mediastino

Campos pulmonaresSISTEMATIZAO

ABDOMEComece no QSDEstruturas que contm ar: estmago e flexuras heptica e esplnica do clon.Fgado sempre visvel e o bao frequentemente visvel

SISTEMATIZAO

CAIXA TORCICAPartes moles da parede torcica (msculos, mama, etc.)Costelas (anteriores e posteriores)Ombros

SISTEMATIZAO

Mltiplas estruturas se sobrepondoAnlise geral procurando alteraes nos contonosExame dirigido de cada estrutura

MEDIASTINO

SISTEMATIZAO

SISTEMATIZAO

SISTEMATIZAO

ngulo costofrnico direito pulmo direitoPulmo esquerdo ngulo costofrnico ESegunda etapa: comparao dos pulmes lado a lado

CAMPOS PULMONARES

SISTEMATIZAO

SISTEMATIZAO

SISTEMATIZAO

AVALIAO SISTEMATIZADA DA RADIOGRAFIA DO TRAX

Quatro densidades radiolgicas bsicas: ar, leo (gordura), gua (partes moles) e clcio (metal)

As estruturas anatmicas so reconhecidas na radiografia por suas diferenas de densidade

Corao, aorta, sangue, fgado, bao e msculos apresentam densidade de partes moles, assim como as doenas pulmonares que provocam ausncia de ar (padro alveolar, consolidao, derrame pleural)

SINAL DA SILHUETA

SINAL DA SILHUETADuas substncias de mesma densidade em contato direto no podem ser diferenciadas na radiografia.

Este fenmeno, a perda da silhueta (contorno) radiolgica normal chamado de sinal da silhueta.

Consolidao LID

Extenso derrame pleural

Sinal da silhueta do diafragma, da borda esquerda do corao e da aorta descendente

SINAL DA SILHUETA

SINAL DA SILHUETAConsolidao LMD

Hemidiagragma direito visvel, pois est em contato com o lobo inferior aerado

LNGULA

LIDLIEHemidiafragma direitoBorda direita do corao LOBO MDIOHemidiafragma esquerdo

LSDBorda superior direita do corao, mediastino superior, aorta ascendente

LSEtrio esquerdo, boto artico, pores anterior e mdia do mediastinoHemidiafragma esquerdoLIE

MDIOBorda direita do coraoBorda esquerda do coraoLNGULA

MEDIASTINO ANTERIOR E MDIOAorta ascendente, obscurece a interface pulmo-traqueia

CUIDADO!!! RX POUCO PENETRADOHemidiafragma esquerdo e aorta descendenteLIE

SILHUETA FISIOLGICA: hemidiafragma esquerdo anterior e coraoSEGMENTO BASAL POSTERIOR LIEBorda posterior do diafragma esquerdo

SINAL DO BRONCROGRAMA AREO

SINAL DO BRONCROGRAMA AREOCONSOLIDAO X ATELECTASIA

Traqueia e brnquios principais so visveis pois so circundados por estruturas com densidade de partes moles do mediastino.

Brnquios no so visveis nos pulmes.

A trama pulmonar composta basicamente por vasos pulmonares.

SINAL DO BRONCROGRAMA AREO

PULMO DIREITO

PULMO ESQUERDO

BRONCROGRAMA AREOBrnquio cheio de ar e parnquima pulmonar adjacente consolidado (radiopaco)

PneumoniaEdema pulmonarInfarto pulmonarLeses pulmonares crnicasUM BRONCOGRAMA AREO INDICA VIAS AREAS PRVIAS!

NEM SEMPRE TEM BRONCOGRAMA AREO!

Doenas que causam hiperinsuflao (SARA, asma)

Brnquios cheios de secreo, obstruo por tumores

A sombra cardaca obscurece doenas no LIE

Broncogramas areos observados atravs da sombra cardaca o sinal mais sugestivo de consolidao pequena do LIE.

BRONQUIECTASIAS

BRONQUIECTASIAS

COLAPSO LOBAR E SEGMENTARSinais direitos de colapso:

Deslocamento de cissurasTrama vascular aglomeradaDeslocamento de estruturas de referncia (ex. ndulos)

Sinais indiretos:

1. Deslocamento de estruturas adjacentes na direo do colapso (hilos, mediastino, traqueia)

COLAPSO LOBAR E SEGMENTARSINAL DO S DE GOLDEN: Atelectasia do LSDDeslocamento ceflico e medial da pequena cissuraPinamento diafragmtico

SINAL DA CRESCENTE DE AR: Atelectasia do LSE (Segmento superior do LIE hiperinsuflado assume aspecto de meia lua).Deslocamento anterior e ceflico da grande cissura

COLAPSO LOBAR E SEGMENTAR

ATELECTASIA DO LOBO MDIOApagamento da borda cardaca direita (sinal da silhueta)

COLAPSO LOBAR E SEGMENTAR

COLAPSO LOBAR E SEGMENTARATELECTASIA DO LIDDeslocamento inferior e posterior da grande cissuraDeslocamento do hilo pulmonar direito

COLAPSO LOBAR E SEGMENTARATELECTASIA DO LIE

Deslocamento medial e posterior da grande cissuraDeslocamento inferior e medial do hilo esquerdo.

COLAPSO LOBAR E SEGMENTARColapso pulmo direito devido a volumoso pneumotraxRetrao passiva do pulmo

Atelectasia por cicatrizao/fibrose do LSE (TBC)Desvio do mediastino por retrao cicatricial.

NDULO DESLOCADO

BIPSIA

COLAPSO LOBAS E SEGMENTARDESLOCAMENTO HILAR

COLAPSO LOBAR E SEGMENTARDeslocamento estruturas mediastinaisPulmo colapsado: radiopacoHiperinsuflao compensatria

COLAPSO LOBAR E SEGMENTARGrande cissura posteriorizadaDeslocamento superior do diafragma e da bolha gstricaLSE hipertransparente LIE

PADRES DE DOENA PULMONARESTRUTURAS DE APOIO:INTERSTCIOARTRIASVEIASBRNQUIOS

SACOS DE AR:ALVOLOSCINOSLBULO PULMONAR SECUNDRIO

DOENAS ALVEOLARESDOENAS INTERSTICIAIS

LBULO PULMONAR SECUNDRIO

Menor poro do pulmo circundada por septos de tecido conjuntivo (septos interlobulares)Um bronquolo lobular e uma artria pulmonar (centrais)As veias pulmonares esto localizadas nos septosForma polidrica irregular e, em geral, mede 1 a 2,5 cm de dimetro

Espessamento intersticial generalizado - padro linear (reticular)Espessamento intersticial discreto - padro nodularDoena alveolar - alvolos preenchidos por lquido, interstcio envolto na mesma densidade

PADRES DE DOENA PULMONARPADRO RETICULARPADRO NODULARPADRO ALVEOLAR

DOENA PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSACRNICA: trama vascular aumentada, distorcida e distintaAGUDA: trama vascular aumentada, indistinta, no est distorcida

DOENA PULMONAR ALVEOLARTrama vascular no visvel dentro da rea consolidadaBroncogramas areos e sinal da silhueta

DOENA ALVEOLAR FOCALMASSA > OU = 3 cmNDULO < 3 cm

DOENA ALVEOLAR FOCALNdulo cavitado com nvel hidroareoNdulo calcificado (mais denso que as costelas)TBCHISTOPLASMOSE

ENFISEMAAlargamento anormal e permanente do espao areo distal ao bronquolo terminal, com destruio de suas paredes, sem fibrose bvia.

ENFISEMAHiperinsuflaoHipertransparnciaRarefao vascularRetificao de arcos costais e diafragmaAumento do espao retroesternalAumento do dimetro AP

?

PADRES DE DOENA PULMONARINTERSTICIALTrama vascular visvel Pulmo aeradoBroncograma raramente visvelSilhueta: NO

ALVEOLARTrama vascular no visvelPulmo no aeradoBroncograma pode ser observadoSilhueta: SIM

MEDIASTINO

DOENA MEDIASTINALALARGAMENTO DO MEDIASTINOFocal: massas, tumores, linfonodosDifuso: hemorragia, infeco

DOENA MEDIASTINALDeslocaComprime

MEDIASTINO ANTERIORTireoide - bcio mergulhanteTimoTeratoma (tumores de clulas germinativas)Terrvel linfomaTenebroso aneurisma de aorta

MEDIASTINO ANTERIORTIMOMA

MEDIASTINO ANTERIORTERATOMA

MEDIASTINO ANTERIORLINFOMA

MEDIASTINO MDIO

MEDIASTINO MDIOPatologias cardacasTumores do esfagoMegaesfagoTumores traqueais AneurismasLinfomaMetstases linfonodaisHrnia de hiato

MEDIASTINO MDIO HRNIA DE HIATO

MEDIASTINO POSTERIORPatologias de origem neural (neuroblastoma, ganglioneuromas, neurofibromas).Abscessos/massas paravertebraisMetstasesEspondilodiscitesTumores sseos

MEDIASTINO POSTERIORMIELOMA MLTIPLO

ALARGAMENTO DIFUSO PS TRAUMAPSEUDOANEURISMA ARTICO

ESPAO PLEURAL

SEIO COSTOFRNICO LATERAL

SEIO COSTOFRNICO POSTERIORRadiografia em perfil mais sensvel que em PA para deteco de pequenos derrames

DECBITO LATERALElevao diafragma ou derrrame subpulmonar?

DERRAME PLEURALCurva de Damoiseau

COLAPSO x DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL LOCULADOBordas da cpsula so geralmente cncavas em relao ao pulmoMargem forma um ngulo obtuso com a parede torcicaSem broncogramas

PNEUMOTRAXPleura visceral: fina linha branca entre o ar no pulmo e o ar no espao pleural

PNEUMOTRAXHIPERTENSIVOColapso pulmonarDiafragma rebaixadoDesvio contralateral do mediastino

DOENA CARDIOVASCULAR

DOENA CARDIOVASCULARAumento do AEAbaulamento lateral na incidncia em PAAbaulamento posterior no perfil

Aumento do VEDOENA CARDIOVASCULARBorda inferior desloca-se lateralmente e pice cardaco desloca-se inferiormente na incidncia em PACorao projeta-se posterioriomente no perfil

DOENA CARDIOVASCULARAumento do corao direitoFrontal: Corao projeta-se mais direita da colunaPerfil: corao alarga-se anterior e superiormente

DOENA CARDIOVASCULARLINHAS BDE KERLEY edema intersticialCefalizao do fluxo pulmonarInsuficincia cardaca E e estenose mitralEdema alveolar: vasos tornam-se indistintos

CORAO EM MORINGADERRAME PERICRDICO

CASO 1Homem, tosse crnica, emagrecimento

CASO 1

DD:Tuberculose miliarInfeco fngica - histoplasmoseDoenas metastticas: rim, tireoide, testculo

CASO 2Homem, 50 anos, dispnia

CASO 2

CASO 2CardiomegaliaHilos indistintosCefalizao do fluxo pulmonarEspessamento do interstcio peribroncovascularLinhas B de Kerley

ICC - EAP

CASO 3Homem, 65 anos, dor no ombro D.

CASO 3 Tumor do pice pulmonarDor no Ombro, Sndrome de Horner, fraqueza e atrofia muscular do membro superiorIrressecvel se envolvimento de corpo vertebral, artria subclvia ou plexo braquial

TUMOR DE PANCOAST

SNDROME DE HORNERLeso da via simptica que inerva musculatura ocular (desde o hipotlamo at o olho)Pancoast: compresso

do gnglio estreladoPtose palpebralMioseEnoftalmiaAnidrose da hemiface

CASO 438 anos, fadiga e mal-estar

Paciente recusou o tratamento e retornou 7 dias depois...

CASO 4Doena granulomatosa multissistmica de etiologia desconhecidaLinfonodomegaliaDoena parenquimatosaFibrose

SARCOIDOSE

CASO 578 anos, homem, tosse, tabagista

CASO 5DD:Leso cavitadaNeoplasiaPneumonia necrotizanteAbscesso pulmonarTBC reativada

TBC

CASO 6Homem, 68 anos, dispnia

CASO 6Infiltrado reticular predominando em bases pulmonares.Aspecto em "favo de mel

CASO 6DD:Sarcoidose (lobos superiores, peribroncovascular)Idioptica FPI (lobos inferiores)Pneumoconiose (asbestose - lobos inferiores)Esclerodermia (lobos inferiores)

FIBROSE PULMONAR

CASO 7Homem, 70 anos, grande fumante, febre, tosse

CASO 7Enfisema bolhosoLeso cavitada com nvel hidroareo

BOLHA INFECTADA

CASO 8Homem, 58 anos, tosse seca

CASO 8Trabalhava em indstria de cimento, telhas e caixas dgua

CASO 8Tempo de exposio 10 a 40 anosDD: hemotrax ou empiemas antigos e calcificados

ASBESTOSE

CASO 9Homem, 17 anos, tosse e febre

CASO 9Quais so os sinais j estudados vistos neste RX?Localizao?

PNEUMONIA LOBAR - LSE

CASO 10Homem, 62 anos, dispnia

CASO 10Espessamento pleural superior a 1 cm que encarcera o pulmoIrregular80% pacientes expostos ao asbestoDD: infeco pleural indolente, metstase pleural

MESOTELIOMA MALIGNO PLEURAL

CASO 11Criana, 3 anos, sibilos

Algum estudo adicional?

CASO 11Aprisionamento areoRetificao de arcos costaisHiperinsuflao unilateralDesvio do mediastino

ASPIRAO DE CORPO ESTRANHO

CASO 1268 anos, homem, dispnia

CASO 11Atelectasia LSDLeso endobrnquica: carcinide, Carcinoma de clulas escamosas, doena granulomatosaAtelectasia em adulto persistente ou recorrenteNOME DO SINAL RADIOLGICO????

SINAL DO S DE GOLDEN

CASO 12Mulher, 35 anos, dispnia

CASO 12CardiomegaliaAumento do quarto arco Sinal do duplo contornoSinal da bailarinaEtiologia reumtica, congnita, endocardite

ESTENOSE MITRAL

CASO 13Mulher, 57 anos, febre e hemoptise

CASO 13Leses cavitadas - DD:Wegener, vasculite, linfoma, infeco fngica, carcinoma bronquioloalveolarMetstases de cabea e pescoo, sarcomas e adenocarcinomas.

MESTSTASES

CASO 14Homem, 54 anos, emagrecimento

CASO 14Em qual compartimento est a leso?DD?

CASO 14Massa no mediastino mdio

LINFOMA

CASO 1578 anos, mulher, emagrecimento, tosse crnica, cansao, 50 anos/mao

CANCR DE PULMOCarcinoma broncognico: epidermoide, oat cells, adenocarcinoma.

CASO 16Politraumatizado. Acidente automobilstico.

CASO 16Extenso enfisema cervicalAssociado a mltiplas fraturas de costelaLeso da rvore traqueobrnquica

PNEUMOMEDIASTINO

CASO 1746 anos, homem, dor na transio toracoabdominal intensa

Caso 17Perfurao de vsceras ocaslcera perfurada

PNEUMOPERITNEO

CASO 1818 anos, homem, raio x de trax de rotina

CASO 18Deformidade na parede torcica envolvendo o esterno e as costelas anterioresPeito de sapateiro, peito de pombo

PECTUS EXCAVATUM

CASO 1926 anos, homem, trauma torcico

CASO 19Insuficincia respiratriaInstabilidade hemodinmicaTurgncia jugular

PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO

CASO 2050 anos, homem, dispnia

DERRAME PERICRDICO

CASO 21Criana, 2 anos, resfriado

REFERNCIAS BIBLIOGRFICASGoodman, Lawrence R. : princpios de radiologia do trax: estudo dirigido, 2 ed. So Paulo: Atheneu Editora, 2001.Trax CBR

AT O INTERCLASSE!