cirurgia em ec iv
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CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO
EXISTE ESPAÇO PARA A CIRURGIA TERAPÊUTICA?
GUILHERME NOVITA
CARCINOGÊNESE
CÂNCER DE MAMATRATAMENTO
RADIOTERAPIA
CIRURGIA
HORMONIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
TERAPIA ALVO
CÂNCER DE MAMA AVANÇADOEPIDEMIOLOGIA
50 MIL CASOS
3 MIL CASOS
SOBREVIDA GLOBALPACIENTES EC IV
Foukakis T et al., Breast Cancer Res Treat, 2011; 130: 553-60.
TERAPIA LOCAL12.529 PACIENTES EC IV – 2% DE CIRURGIAS
Morrogh M et al., Cancer, 2008; 112(7): 1445-54.
MASTECTOMIA HIGIÊNICA
MASTECTOMIA TERAPÊUTICA
RESSECÇÃO SEGMENTAR
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
41%34%
1%
25%
66%
9%
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO10.411 PACIENTES EC IV – 48,3% DE CIRURGIAS
Gnerlich J et al., Breast J, 2008; 142(6): 538-542.
< 50 ANOS > 80 ANOS T(m) < 2CM T4d0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0% 23.2%
11.2%
7.9%
15.3%
6.6%
16.3% 16.2%
5.7% 6.1%
10.2%
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO10.411 PACIENTES EC IV – 48,3% DE CIRURGIAS
Gnerlich J et al., Breast J, 2008; 142(6): 538-542.
GRAU 1 NEGRAS RE+ SOLTEIRAS0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
3.8%
11.7%
48.9%
13.9%
2.3%
14.7%
35.6%
16.2%
CÂNCER DE MAMA AVANÇADO
CÂNCER DE MAMA INICIAL
COMPORTAMENTO TUMORALMODELOS ANIMAIS
TUMOR PRIMÁRIO
Scharl A. Onkologie, 2011; 34: 581-82.
COMPORTAMENTO TUMORALMODELOS ANIMAIS
TUMOR PRIMÁRIO
Scharl A. Onkologie, 2011; 34: 581-82.
COMPORTAMENTO TUMORALMODELOS ANIMAIS
Scharl A. Onkologie, 2011; 34: 581-82.
EFEITOS EM OUTROS CARCINOMAS
Ali D et Le Scodan R, Ann Oncol, 2011; 22(1): 9-16.
• Eficaz em carcinoma renal (2 ECRs)Flanigan RC et al., NEJM, 2001; 345: 1655-59Mckisch GH et al., Lancet, 2001; 358: 966-70
• Efeitos positivos também em:»Estômago (Hallissey MT et al., Cancer, 1988; 62: 440-44)
»Melanoma (Essner R et al., Arch Surg, 2004; 139: 961-66)
»Ovário (Dauplat J et al., Semin Surg Oncol, 2000; 19: 42-48)
»Colon (Tanaka K et al., Surgery, 2004; 136: 650-59)
BENEFÍCIOSHIPÓTESES FISIOPATOLÓGICAS
Ali D et Le Scodan R, Ann Oncol, 2011; 22(1): 9-16.
1. Citoredução tumoral
2. Diminuição de células tumorais circulantes
3. Aumento da sensibilidade à QT
4. Melhora da imunidade e estado nutricional
5. Previne doença localmente avançada
ESTUDOS POSITIVOSSOBREVIDA GLOBAL
Ali D et Le Scodan R, Ann Oncol, 2011; 22(1): 9-16.
AutoresPacientes
ResultadosCirurgia Sem cirurgia
Khan et al. 9162 6861 HR=0,61 (0,58-0,65)
Gnerlich et al. 4578 5156 HR=0,57 (0,55-0,6)
Bafford et al. 61 86 HR=0,47
Blanchard et al. 242 153 HR=0,609 (0,48-0,75)
Fields et al. 287 222 HR0,53 (0,42-0,67)
Cady et al. 234 388 p<0,0001
Ruiterkamp et al. 288 440 HR=0,62 (0,51-0,76)
ESTUDOS NEGATIVOSSOBREVIDA GLOBAL
Ali D et Le Scodan R, Ann Oncol, 2011; 22(1): 9-16.
AutoresPacientes
ResultadosCirurgia Sem cirurgia
Shien et al. 160 184 HR=0,89 (0,79-1)
Babiera et al. 82 142 HR=0,5 (0,21-1,19)
Hazard et al. 47 64 P=0,52
Leung et al. 52 105 Sem benefício
Rapiti et al. 127 173 HR=0,6 (0,4-1)
Rosche et al. 35 26 Sem benefício
Neuman et al. 69 117 HR=0,71 (0,47-1,1)
ANÁLISE CONJUNTASOBREVIDA GLOBAL
Ruiterkamp J et al., Breast Cancer Res Treat, 2010; 120: 9-16.
ANÁLISE CONJUNTA
PROBLEMA: DIFERENTES METODOLOGIAS
1 KG DE ALIMENTO
1 KG DE ALIMENTO=
ANÁLISE CONJUNTA
1 KG DE GILÓ
1 KG DE CHOCOLATE=
PROBLEMA: DIFERENTES METODOLOGIAS
VIÉS DE SELEÇÃO
58 anos
Metástase única
Estável há 3 anos
VIÉS DE SELEÇÃO
42 anos
Metástases múltiplas
1ª consulta
VIÉS DE SELEÇÃO
CIRURGIA CONTROLE
MARGEM CIRÚRGICAIMPACTO NA SOBREVIDA
Ali D et Le Scodan R, Ann Oncol, 2011; 22(1): 9-16.
Khan, 2002 (M) Khan, 2002 (Q) Rapiti, 20060%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%35.70% 34.70%
27.00%26.10% 26.40%
16.00%
Margem livre Margem positiva
TEMPO PARA A CIRURGIAIMPACTO NA SOBREVIDA
Ali D et Le Scodan R, Ann Oncol, 2011; 22(1): 9-16.
CIRURGIA AXILARIMPACTO NA SOBREVIDA
Ali D et Le Scodan R, Ann Oncol, 2011; 22(1): 9-16.
?
RADIOTERAPIA ADJUVANTEIMPACTO NA SOBREVIDA
Ali D et Le Scodan R, Ann Oncol, 2011; 22(1): 9-16.
?
Rashaan ZM et al., EJSO, 2012; 38: 52-56
• Coorte retrospectiva com 117 pacientes EC IV
• 59 cirurgias
– 21 intenção curativa
SELEÇÃO DE PACIENTESCOORTE RETROSPECTIVA COM 171 PACIENTES
Rashaan ZM et al., EJSO, 2012; 38: 52-56
RESULTADOS X GRAVIDADECOORTE RETROSPECTIVA COM 171 PACIENTES
Rashaan ZM et al., EJSO, 2012; 38: 52-56
Neuman HB et al., Cancer, 2010; 116: 1226-33
• Coorte retrospectiva com 186 pacientes (69 cirurgias)
• Média de tempo desde o diagnóstico: 8 meses (0-25)
OBS: tempo máximo permitido = 30 meses
• Motivo da cirurgia:• Mx desconhecida: 49%
• Paliação: 20%
• Controle tumoral: 22%
RESULTADOSQUANTIDADE E LOCAL DA METÁSTASE
Neuman HB et al., Cancer, 2010; 116: 1226-33
RESULTADOSSUBTIPO TUMORAL
Neuman HB et al., Cancer, 2010; 116: 1226-33
NOVOS SUBTIPOS TUMORAIS
Curtis C et al., Nature, 2012 April 18 – doi10.1038/nature10983
NOVOS SUBTIPOS TUMORAIS
Curtis C et al., Nature, 2012 April 18 – doi10.1038/nature10983
CIRURGIA EM TUMORES EC IVCONSENSO DA ABC
Cardoso F et al., The Breast, 2012 – doi:10.1016/j.breast.2012.03.2003
• Valor real desconhecido
• Pode ser considerada em casos selecionados
• Mesma técnica cirúrgica de tumores iniciais (margem + avaliação axilar)
• Nível de evidência: 2 B
“Eu não vou mentir, Sr. Silva, a sua situação é crítica!”
IMPORTANTE O DIÁLOGO COM A PACIENTE
Saiba mais no site:ClínicaURL: http://www.clinicaonline.net/39df8c0536 Palestra de Guilherme NovitaURL: https://www.youtube.com/watch?v=VdV_EXZpvwALinkedInURL: https://br.linkedin.com/pub/guilherme-novita-garcia/34/6a/607FacebookURL: https://www.facebook.com/guilherme.novitagarcia Guilherme Novita GarciaURL: http://guilhermenovitagarcia.com.br/