cardiopatia isquÊmica tratamento miguel ibraim abboud hanna sobrinho 2011

CARDIOPATIA ISQUÊMICATRATAMENTO

Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho

2011

Declaro NÃO

APRESENTAR qualquer

conflito de interesse

Tratamento clínico

Angina estável

Síndrome coronária aguda Angina instável e infarto agudo do

miocárdio SEM SUPRA DESNÍVEL DO SEGMENTO ST

Infarto agudo do miocárdio COM SUPRA DESNÍVEL DO SEGMENTO ST

Angina estável

Insidiosa Síndromes coronárias crônicas e

estáveis Lesões ateroscleróticas geram

obstruções significativas ao fluxo arterial limitando a oferta de oxigênio em valores fixos

Com o aumento da demanda, por exemplo, durante exercícios físicos, a oferta torna-se insuficiente, gerando isquemia

DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA CRÔNICA

Correção de doenças associadas ou desencadeantes

Controle dos fatores de risco

Mudanças do estilo de vida

Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso

Nitrato Beta Bloqueador Antiagregante plaquetário

Bloqueador dos canais de cálcio

Alterações Clínicas Alto Risco – Exames

Tratamento Intervencionista

Angioplastia Cirurgia de

Revascularização

Tratado de Cardiologia SOCESP – 2ª Ed. - 2009

Tratamento das doenças associadas

Anemia Tireotoxicose Obesidade Febre Infecções Taquicardia

Anfetaminas Cocaína Isoproterenol Insuficiência cardíaca Cardiomiopatia Estenose aórtica

Redução dos fatores de risco

Dieta Modificação do estilo de vida Hipertensão arterial Diabetes Dislipidemia Tabagismo

Angina estável

Prevenção do infarto Antiplaquetários Anticoagulantes Hipolipemiantes Beta bloqueadores Inibidores da ECA

Sintomas de isquemia Beta bloqueadores Bloqueadores dos

canais de cálcio Nitratos Trimetazidina

Angina instável e Infarto SEM supra desnível de ST

Harrison’s Principles of Internal Medicine – 16ª Ed. - 2007

Síndrome Coronária Aguda

Sintomas sugestivos de isquemia

Cuidados Gerais e Hospitalaresares

•Monitor, suporte de ABC, preparo para reanimação, desfibrilador

•Administrar aspirina e considerar oxigênio, nitroglicerina e morfina se necessário

•Obter eletrocardiograma de 12 derivações: se elevação de ST

• Notificar hospital

•Mobilizar equipe de atendimento – Hemodinâmica

•Se considerar fibrinólise pré hospital – verificar contraindicações

Circulation November 2, 2010

Avaliação inicial (< 10 minutos)

•Sinais vitais; verificar saturação de oxigênio

•Estabelecer acesso venoso

•Avaliação dirigida da história clínica e do exame físico

•Revisar se é candidato a terapia com fibrinolítico

•Verificar contraindicação para fibrinolítico

•Obter marcadores cardíacos iniciais, eletrólitos e estudo da coagulação

•Obter RX de tórax (< 30 minutos)


Iniciar imediatamente com o tratamento geral

•Se saturação de O² < 94% - Inicia oxigênio 4 L/min (ajustar conforme a saturação)

•Aspirina 160 a 325 mg (se já não foi realizado anteriormente)

•Nitroglicerina sublingual ou spray

•Morfina EV se o desconforto não aliviou com nitroglicerina


Interpretação do ECG do ECG

ST elevado ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo

Suspeita de injúria

Depressão de ST ou alteração dinâmica da onda T

Suspeita de isquemia

Normal ou mudanças não diagnósticas de ST e T

Risco intermediário ou baixo para SCA

Troponina elevada ou paciente de alto risco

Considerar estratégia invasiva se:

•Dor torácica refratária

•Alteração dinâmica recorrente ou persistente de ST

•Taquicardia ventricular

•Instabilidade hemodinâmica

•Sinais de insuficiência cardíacaCirculation November 2, 2010

Variáveis Alto Moderado Baixo

História Idade > 75 anosDor progressiva, sintomas nas últimas 48 horas

Idade 70-75 anosInfarto prévio, doença vascular periférica, diabete melito, cirurgia de revascularização, uso prévio de AAS

Isquemia provável na Isquemia provável na ausência de evidência de ausência de evidência de risco intermediário; Uso risco intermediário; Uso recente de cocaínarecente de cocaína

Dor precordial Prolongada (> 20 min.), em repouso

Prolongada (> 20 min.), em repouso mas com alívio espontâneo ou nitrato

Sintomas novos de angina classe III ou IV da CCS nas últimas 2 semanas sem dor em repouso prolongada (> 20 min.)

Exame físico Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro de regurgitação mitral, B3, hipotensão, bradicardia e taquicardia

Doença extra cardíaca vascular

Desconforto reproduzido na palpação

Eletrocardiograma Desvio de ST (> ou = 1 mm) novo ou presumivelmente novo ou inversão de onda T em múltiplas derivações precordiais

Inversão onda T > 1 mm, ondas Q patológicas e alterações do segmento ST fixas entre 0,5 e 1 mm

Normal ou inalterado durante o episódio de dor

Marcadores Acentuadamente elevados normais Normais


Risco de eventos em pacientes com angina

Electrocardiography

David M. Mirvis • Ary L. Goldberg

Normal

Interpretação do ECG


Electrocardiography

David M. Mirvis • Ary L. Goldberg

Sociedade Brasileira de Cardiologia - ECG da semana 2003




Iniciar tratamento adjunto (quando indicado)

•Heparina (baixo peso molecular ou não fracionada)

•Beta bloqueador

•Clopidogrel

•Glicoproteína IIb/IIIa

Admitir e monitorizar no leito

Verificar perfil de risco

Continuar os medicamentos prescritos anteriormente

•Considerar IECA ou BRA

•EstatinaCirculation November 2, 2010

Terapia medicamentosa

Hipoxemia Acúmulo de líquido intersticial e/ou

alveolar pulmonar Alterações da relação ventilação-

perfusão, causadas por shunt arteriovenoso pulmonar consequente ao aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo


Oxigênio Dispnéia Sinais de insuficiência cardíaca Choque Saturação de oxigênio < 94 %


Controle da dor Pacientes com SCA exibem

hiperatividade do sistema nervoso simpático

Essa descarga adrenérgica incrementa a necessidade de oxigênio pelo miocárdio, justificando a indicação de medicações analgésicas que possam aliviar tanto a dor como a ansiedade em que o paciente se encontra


Morfina Deve ser administrado por via

intravenosa na dose diluída de 2,0-4,0 2,0-4,0 mgmg, podendo ser repetida em intervalos de 5-15 min 5-15 min

No IAM de parede inferior, não deve ser utilizada pelo grande potencial de ocasionar hipotensão arterial grave e refratária


Antiplaquetários


Cardiol Clin 29 (2011) 71–85


Antiplaquetários Ácido acetilsalicílico

As evidências científicas quanto à eficácia e à segurança da utilização do ácido acetilsalicílico (AAS) em pacientes com SCA são relevantes, podendo ser consideradas definitivas

Deve ser administrado tão rápido quanto possível, após o diagnóstico ser considerado provável



A dose recomendada é 160-325 mg/dia 160-325 mg/dia (o AAS deve ser mastigado para facilitar sua absorção)

Não existe consenso sobre a dose de manutenção



Contraindicações Hipersensibilidade conhecida Úlcera péptica ativa Discrasia sanguínea Hepatopatia grave


Antiplaquetários Clopidogrel

Inibe irreversivelmente o receptor da adenosina difosfato na plaqueta

Diminuição da agregação plaquetária



Indicado para pacientes com SCA de moderado e alto risco e para pacientes com Infarto agudo do miocárdio COM SUPRA desnível de ST em adição aos outros medicamentos (aspirina, anticoagulante e fibrinolítico)



Dose de ataque de 300 a 600 mg de seguido de 75 mg/dia como dose de manutenção até 75 anos de idade

Para pacientes acima de 75 anos a dose ideal ainda não está estabelecida sugerindo-se dose de ataque menor e ou não utilizar o ataque


Antiplaquetários Inibidor da glicoproteína IIb/IIIa

As evidências recentes não suportam o uso rotineiro

Níveis elevados de troponina com estratégia invasiva

Sub grupos: Diabéticos e acentuado infra desnível do segmento ST no eletrocardiograma


Heparina É um inibidor indireto da trombina Utilizada na SCA como terapia adjunta

para fibrinólise e em combinação com aspirina e outros antiplaquetários


Heparina Está disponível nas formas:

Heparina não fracionada (HNF) Heparina de baixo peso molecular

(HBPM), que são frações da HNF que possuem uma maior afinidade para inibição do fator Xa e menor para a trombina


Heparina Heparina não fracionada

Bolus de 60 U/kg, com máximo de 4.000 U, seguido de uma infusão de 12 U/kg por 48 horas, com dose máxima inicial de 1.000 U/h; ajustar a dose para manter o KPTT de 50-70 segundos


Heparina Heparina não fracionada Desvantagens

Administração IV Controle com KPTT Resposta anticoagulante individual Pode estimular ativação plaquetária -

trombocitopenia


Heparina Heparina de baixo peso molecular

Pacientes com < 75 anos de idade, 30 mg EV em bolus seguido por 1,0 mg/Kg SC a cada 12 horas

Pacientes com > 75 anos, não utilizar o bolus inicial e reduzir a dose para 0,75 mg/Kg a cada 12 horas


Heparina Heparina de baixo peso molecular

Caso o clearance da creatinina estimado seja menor que 30 ml/min, utilizar a dose de 1,0 mg/Kg a cada 24 horas


Nitratos Sua utilização rotineira não é

consistente Cuidar com hipotensão Em pacientes com isquemia recorrente

são indicados nas primeiras 48 horas Vias de utilização – venosa, oral, spray

e transdérmico


Nitratos Diluição: 1 ampola (25mg) de Tridil®

em 250 ml de SG5% (concentração de 100 mcg/min), administrar em bomba infusora

Iniciar com 10mcg/min (6ml/h) e aumentar em 5-10mcg/min a cada 5 - 10 min até melhora da dor ou ocorrer efeitos colaterais (↓10% PAS nos normotensos e ↓30% PAS nos hipertensos)


Betabloqueadores Reduzem a frequência cardíaca, a

pressão arterial e o inotropismo, atuando sinergicamente na diminuição do consumo de oxigênio no miocárdio

Melhoram a perfusão miocárdica (aumentam o fluxo subendocárdico e o fluxo das colaterais)


Betabloqueadores Tais ações são responsáveis por

reduzir as taxas de ruptura miocárdica, limitar o tamanho do infarto, melhorar a função cardíaca e diminuir a mortalidade, tanto precoce como tardia


Betabloqueadores A via IV é reservada para pacientes

com hipertensão acentuada ou taquiarritmia na ausência de disfunção ventricular esquerda

Apresentação oral deve ser iniciada nas primeiras 24 horas na ausência de contraindicações

Terapia medicamentosaContraindicações para os betabloqueadores

Frequência cardíaca < 60 bpm

Pressão sistólica < 100 mmHg

Intervalo PR > 0,24 segundos

Bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus

História de asma ou doença pulmonar obstrutiva grave

Doença vascular periférica grave

Disfunção ventricular grave

Classe Killip ≥ II

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264


Betabloqueador Dose inicial Dose ideal

Propranolol 20 mg VO – 8/8 horas 40-80 mg VO –8/8 horas

Metoprolol 25 mg VO – 12/12 horas 50-100 mg VO – 12/12 horas

Atenolol 25 mg VO – 24/24 horas 50-100 mg VO – 24/24 horas

Carvedilol 3,125 mg VO – 12/12 horas 25 mg VO -12/12 horas



Bloqueadores dos canais de cálcio Uma metanálise dos efeitos dos

bloqueadores dos canais de cálcio na angina instável sugere que esses fármacos não previnem o aparecimento de IAM nem reduzem a mortalidade, ao contrário, parece acentuá-los


Bloqueadores dos canais de cálcio Diltiazem ou verapamil em pacientes

sem sinais de insuficiência cardíaca ou bloqueio atrioventricular e com contraindicação aos betabloqueadores ou que não respondem a estes

Evidências discretas

Terapia medicamentosaTerapia medicamentosa

Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Foram mais efetivos nos subgrupos de maior risco, como disfunção ventricular sintomática, infarto de parede anterior, taquicardia e antecedente de infarto prévio

Pacientes de menor risco também se beneficiaram dessa forma de tratamento


Estudo IECA Dose inicial Dose-alvo

SAVECCS

Captopril 6,25 mg (primeira dose) e duas horas

após: 12,5 mg 2 x dia

50 mg 3 x dia

SOLVD Enalapril 2,5 mg 2 x dia 10 mg 2 x dia

AIRE Ramipril 2,5 mg 2 x dia 5 mg 2 x dia

GISSI-3 Lisinopril 5,0 mg 1 x dia 10 mg 2 x dia

TRACE Trandolapril 1,0 mg 1 x dia 4,0 mg 1 x dia



Bloqueadores AT1 Indicação semelhante à do IECA Podem ser utilizados como alternativa

ao IECA


Estatinas As alterações lipídicas mais

frequentemente observadas nos pacientes com SCA são: aumento dos TG e diminuição do LDL-C e do HDL-C

São indicados já nas primeiras 24 horas dos sintomas

Infarto agudo do miocárdio COM supra desnível de ST


Tempo dependente

GREAT

Cada minuto perdido nas 3 primeiras horas após o início dos sintomas, custa ao paciente uma média de 11 11 dias de vidadias de vida

J American Coll Cardiol - 1 Nov 1997

Tempo dependente

“Tempo é músculo”

A terapia de recanalização quando indicada, deve ser iniciada o mais precocemente possível

ABRIR O VASO EVITAR DANO MIOCÁRDICO

Síndrome Coronária Aguda

Sintomas sugestivos de isquemia

Cuidados Gerais e Hospitalares

•Monitor, suporte de ABC, preparo para reanimação, desfibrilador

•Administrar aspirina e considerar oxigênio, nitroglicerina e morfina se necessário

•Obter eletrocardiograma de 12 derivações: se elevação de ST

• Notificar hospital

•Mobilizar equipe de atendimento – Hemodinâmica

•Se fibrinólise pré hospitalar – verificar contraindicações


Avaliação inicial (< 10 minutos)

•Sinais vitais; verificar saturação de oxigênio

•Estabelecer acesso venoso

•Avaliação dirigida da história clínica e do exame físico

•Revisar se é candidato a terapia com fibrinolítico

•Verificar contraindicação para fibrinolítico

•Obter marcadores cardíacos iniciais, eletrólitos e estudo da coagulação

•Obter RX de tórax (< 30 minutos)


Iniciar imediatamente com o tratamento geral

•Se saturação de O² < 94% - Inicia oxigênio 4 L/min (ajustar conforme a saturação)

•Aspirina 160 a 325 mg (se já não foi realizado anteriormente)

•Nitroglicerina sublingual ou spray

•Morfina EV se o desconforto não aliviou com nitroglicerina


Interpretação do ECG do ECG

ST elevado ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo

Suspeita de injúria



Normal ou mudanças não diagnósticas de ST e T

Risco intermediário ou baixo para SCA


Iniciar terapia adjunta

Não atrasar a reperfusão> 12 horas> 12 horas

< 12 horas< 12 horas Terapia de reperfusão

•Tempo porta balão < 90 minutos

•Tempo porta agulha < 30 minutos

ElectrocardiographyDavid M. Mirvis • Ary L. Goldberger


ElectrocardiographyDavid M. Mirvis • Ary L. Goldberger

Interpretação do ECGInterpretação do ECG

Dor torácica de inicio entre 15 minutos e 12 horas

ECG com SUPRA desnível de ST ou BRE novo ou presumivelmente novo

Verificar se existe contraindicação para a utilização

A presença de um dos itens CONTRAINDICA o uso

•Pressão sistólica > 180 ou diastólica > 100 a 110 mmHg

•Diferença de pressão entre o braço direito e esquerdo > 15 mmHg

•História de doença estrutural do SNC

•Trauma facial ou cranial fechado nas últimas três semanas

•AVC > 3 horas ou < 3 meses

•Recente ( 2 a 4 semanas) trauma, cirurgia (incluindo laser ocular) ou sangramento gastrointestinal

•História de hemorragia intracraniana

•Doença sistêmica (Câncer avançado, doença hepática ou doença renal)


Dor torácica de inicio entre 15 minutos e 12 horas

ECG com SUPRA desnível de ST ou BRE novo ou presumivelmente novo


Paciente alto risco com UM dos achados abaixo

Preferir INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA

•Frequência cardíaca > 100/minuto ou Pressão sistólica < 100 mmHg

•Edema pulmonar

•Sinais de choque

•Contraindicação para terapia fibrinolítica

•Necessidade de reanimação

Fibrinolítico

Apresentação dos sintomas < 3 horas

Estratégia invasiva não é possível O contato médico para o procedimento

é > 90 minutos O tempo (porta balão) – (porta agulha)

é > 60 minutos

Sem contraindicação

Fibrinolítico

Agente Tratamento Antitrombótico

SK 1,5 milhões UI em 100 ml de SG5% ou SF 0,9% em 30-60 minutos

HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina por até 8 dias

tPA 15 mg EV em bolo, seguidos por 0,75 mg/kg em 30 minutos e então 0,50 mg/kg em 60 minutosA dose total não deve exceder 100 mg


TNK-tPA Bolo único:30 mg se < 60 kg35 mg se entre 60 kg e menor que 70 kg40 mg se entre 70 kg e menor que 80 kg45 mg se entre 80 kg e menor que 90 kg50 mg se maior que 90 kg de peso



Intervenção percutânea

Apresentação dos sintomas > 3 horas

Equipe de hemodinâmica preparada com suporte de cirurgia

O contato médico para o procedimento < 90 minutos

Intervenção percutânea

O tempo (porta balão) – (porta agulha) é < 60 minutos

Fibrinólise contraindicada

Paciente alto risco (Killip > 3)

Diagnóstico dúbio

nature reviews cardiology volume 7 AUGUST 2010 419

Classificação

Killip & Kimball Forrester Modificada

I. Sem congestão pulmonar e B3 I. Perfusão periférica normal e sem congestão pulmonar

II. Raros estertores crepitantes (<50% do campo pulmonar) com B3

IIa. Perfusão periférica normal e congestão pulmonar presente com ausência de dispnéiaIIb. Perfusão periférica normal e presença de congestão pulmonar com dispnéia

III. Edema pulmonar III. Perfusão periférica diminuída sem congestão pulmonar (VD)

IV. Choque cardiogênico IV. Perfusão periférica diminuída e presença de congestão pulmonar

Pronto Socorro Hospital de Clínicas – USP – 2009

Preditor Pontos Definição

Idade > ou = 65 anos 1

Fatores de risco 3 ou + DAC 1 História familiar para DACHipertensão arterialHipercolesterolemiaDiabeteFumante ativo

Uso de aspirina (7 dias) 1

Sintomas de angina recente 1 > 2 eventos anginosos nas últimas 24 hs.

Elevação dos marcadores 1 CK – MB ou Troponina

Desvio de ST > ou = 0,5 mm 1 Alterações transitórias ou não

Doença prévia (estenose 50%) 1 Risco válido mesmo se a informação for desconhecida

Escore de risco TIMI

Angina instável e Infarto SEM supra de ST



Escore Risco de evento em < 14 dias Perfil

0 ou 1 5 % Baixo

2 8 % Baixo

3 13 % Intermediário

4 20 % Intermediário

5 26 % Alto

Escore de risco TIMI

Angina instável e Infarto SEM supra de ST

Terapia medicamentosaTerapia medicamentosa Dor Oxigênio Antiplaquetários Heparina Nitratos

Betabloqueador Bloqueador dos

canais de cálcio IECA Bloqueadores AT1 Estatinas

Referências Livro texto

Tratado de Cardiologia - SOCESP - 2ª Edição - 2009 Harrison’s Principles of Internal Medicine - 16ª Ed. -

2007 Electrocardiography - Mirvis e Goldberger - 2007 Pronto Socorro Hospital de Clínicas - USP - 2009

Artigos Circulation November 2, 2010 Nature reviews cardiology volume 7 august 2010 419 Cardiol Clin 29 (2011) 71–85

Diretrizes Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264 - IV

Diretriz da SBC sobre Tratamento do IAM com Supra desnível do Segmento ST

cardiopatia isquÊmica tratamento miguel ibraim abboud hanna sobrinho 2011

Documents