SÍNDROME HIPÓXICO SÍNDROME HIPÓXICO ISQUÊMICAISQUÊMICA

SUAS CONSEQÜÊNCIASSUAS CONSEQÜÊNCIAS

SERGIO HENRIQUE VEIGASERGIO HENRIQUE VEIGA NEUROLOGIA PEDIATRICANEUROLOGIA PEDIATRICA

Hospital Regional da Asa SulHospital Regional da Asa SulUnidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa

Sul/SES/DFSul/SES/DF

www.paulomargotto.com.br 3/9/2008

CONCEITOS IMPORTANTESCONCEITOS IMPORTANTES

• 2 a 4/1000 nascidos vivos2 a 4/1000 nascidos vivos• Mortalidade 15 a 25%Mortalidade 15 a 25%• 20% dos RN asfixiados = sem evidências de 20% dos RN asfixiados = sem evidências de

injúrias.injúrias.• 62%62% evidencias de envolvimento do SNC. evidencias de envolvimento do SNC.• 16% evidencias apenas do SNC.16% evidencias apenas do SNC.• 16% evidencias sem o envolvimento do SNC.16% evidencias sem o envolvimento do SNC.• Renal>Cardíaco>pulmonar>digestório.Renal>Cardíaco>pulmonar>digestório.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA• Na asfixiaNa asfixia ::• SNASNA → manutenção da → manutenção da

perfusão cerebral. (FC,PA,DC).perfusão cerebral. (FC,PA,DC).• Se a asfixia progride→ Se a asfixia progride→ ↓↓o o

fluxo sanguíneo cerebral → fluxo sanguíneo cerebral → metabolismo anaeróbicometabolismo anaeróbico→ → ↓↓produção ATP e produção ATP e ↑↑produção lactato →produção lactato →

• acidose metabólica acidose metabólica →→ acumulo de radicais livres acumulo de radicais livres → alterações celulares → alterações celulares →liberação de neurotrans . →liberação de neurotrans . excitatóriosexcitatórios ( ( glutamato no glutamato no receptor NMDA e AMPA) receptor NMDA e AMPA)

• entrada de íons cálcio e sódio entrada de íons cálcio e sódio e falência da bomba e falência da bomba NakATPaseNakATPase → →

• edemaedema celular e morte celular e morte neuronalneuronal

• Reperfusão:Reperfusão:• Acumulo de cálcio intracelular Acumulo de cálcio intracelular

causa:causa:• ativação fosfolipases.ativação fosfolipases.• ativação oxido nitrico ativação oxido nitrico

sintetase.sintetase.• ativação proteases.ativação proteases.• NucleasesNucleases• Xantina oxidaseXantina oxidase

• Geração de radicais livres:Geração de radicais livres: pela a atividade inflamatória pela a atividade inflamatória

celular(neutrofilos e micróglia) e celular(neutrofilos e micróglia) e acelular(interleucinas e FNTacelular(interleucinas e FNTαα) ) que que aumentam a destruição celularaumentam a destruição celular

● ● Liberação de AA excitatórios: Liberação de AA excitatórios: com maior afluxo de cálcio e com maior afluxo de cálcio e liberação de radicais livresliberação de radicais livres

● ● Morte neuronal por Morte neuronal por necrose ou necrose ou apoptoseapoptose

Alterações SistêmicasAlterações Sistêmicas

Sistema Digestório: enterocolite necrotizante, hemorragia digestiva. Insuficiência hepática (monitorizar sedativos e anticonvulsivantes).

Sistema respiratório: ↓ surfactante, ↑resistência vascular pulmonar (hipertensão pulmonar), hemorragia, edema pulmonar que agravam as alterações da SHI e função cardíaca. Se aspiração meconial é pior..

Sistema cardiovascular: Da isquemia transitória ao IAM→ insuficiência cardíaca, insuficiência valvar, arritmias→ choque. ECG, CK-mb, Troponina

Sistema endócrino: ↑ liberação de catecolaminas e cortisol, hiperinsulinismo, hipoparatiroidismo, SIHAD, etc. Glicemia e eletrólitos diariamente. Sistema hematopoietico: Lesão endotelial, ↓fatores de coagulação hepáticos, ↓plaquetas →CIVD

Sistema urinário: IRA, pré renal, renal ou SIHAD, bexiga neurogênica. Densidade, osmolaridade do sangue e urina.

ALTERAÇÕES NO SISTEMA ALTERAÇÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRALNERVOSO CENTRAL

• Até as 12 horasAté as 12 horas: depressão da consciência (coma), : depressão da consciência (coma), respiração periódica ou falência. respiração periódica ou falência. Respostas pupilares Respostas pupilares e oculares normaise oculares normais. Hipotonia global. CRISE . Hipotonia global. CRISE CONVULSIVA (6-12 h).CONVULSIVA (6-12 h).

• Das 12 -24 horasDas 12 -24 horas: Variação do nível de consciência : Variação do nível de consciência (alerta ao coma) porém com olhar vago, jitteriness e (alerta ao coma) porém com olhar vago, jitteriness e weakness, convulsões freqüentes, apnéias, hipertonia weakness, convulsões freqüentes, apnéias, hipertonia ao estímulo, ao estímulo,

• Das 24-72 horasDas 24-72 horas: Estupor ao Coma, respiração : Estupor ao Coma, respiração Atáxica a pausa, Atáxica a pausa, alterações oculomotoras e pupilaresalterações oculomotoras e pupilares, , hipertonia ou hipotonia , dissociação eletromecânica hipertonia ou hipotonia , dissociação eletromecânica (EEG), hemorragia (moleira tensa)(EEG), hemorragia (moleira tensa)→morte.→morte.

ALTERAÇÕES NO SISTEMA ALTERAÇÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRALNERVOSO CENTRAL• Após 72 horas:Após 72 horas: • A partir deste ponto a evolução e lenta, dias à semanas. A partir deste ponto a evolução e lenta, dias à semanas. • As alterações da consciência persistem, com mudanças As alterações da consciência persistem, com mudanças

lentas.lentas.• Complicações infecciosas,respiratórias e metabólicas.Complicações infecciosas,respiratórias e metabólicas.• Disfunção da sucção,deglutição,movimentos da língua.Disfunção da sucção,deglutição,movimentos da língua.• Hipotonia ou hipertonia dos membros na dependência dos Hipotonia ou hipertonia dos membros na dependência dos

locais e intensidade das lesões.locais e intensidade das lesões.• Movimentação e posturas axial atípicas.Movimentação e posturas axial atípicas.• Paroxismos.Paroxismos.• Ausência de ganhos no perímetro cefálico.Ausência de ganhos no perímetro cefálico.• OBS: OBS: Caso ao final da primeira semana o exame Caso ao final da primeira semana o exame

neurológico estiver normal são excelentes as chances neurológico estiver normal são excelentes as chances de evolução para normalidadede evolução para normalidade..

SINAIS E SINTOMAS DE SINAIS E SINTOMAS DE ALERTAALERTA • Ante-NatalAnte-Natal: : • Alterações ClinicasAlterações Clinicas história e exame físicohistória e exame físico..• monitorizarão intrapartomonitorizarão intraparto desaceleração cardíaca persistentedesaceleração cardíaca persistente bradicardia fetal sustentadabradicardia fetal sustentada silênciosilêncio• Lactato do sangue arterial do cordão umbilicalLactato do sangue arterial do cordão umbilical > 3,0 mmol/l.> 3,0 mmol/l.

SINDROME HIPOXICO-SINDROME HIPOXICO-ISQUEMICAISQUEMICA

• Sinais e sintomas de alerta no RN.Sinais e sintomas de alerta no RN.• Apgar < ou = 6Apgar < ou = 6• Acidose metabólica nas primeiras 2 hrs, (PH <7,2).Acidose metabólica nas primeiras 2 hrs, (PH <7,2).• OliguriaOliguria• TaquipneiaTaquipneia• Alterações na freqüência cardíacaAlterações na freqüência cardíaca• Alterações no tônusAlterações no tônus• Síndrome de hiperexitabilidadeSíndrome de hiperexitabilidade• Convulsões ou equivalentesConvulsões ou equivalentes• indicadores de risco para o DNPM/SBPindicadores de risco para o DNPM/SBP

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO• Sarnat & Sarnat.Sarnat & Sarnat.

• LeveLeve• ModeradaModerada• GraveGrave

Sarnat & SarnatSarnat & Sarnat

TRATAMENTOTRATAMENTO(visão neurológica)(visão neurológica)• Sala de partoSala de parto: a reanimação (: a reanimação (oximetriaoximetria))• TransporteTransporte::• ManipulaçãoManipulação: : mínimamínima em local tranqüilo, diminuir ao em local tranqüilo, diminuir ao

máximo os estímulos externos.máximo os estímulos externos.• Crises convulsivasCrises convulsivas: : (1)reconhecimento, (2) (1)reconhecimento, (2)

fenobarbital, fenitoina, midazolamfenobarbital, fenitoina, midazolam..• Edema cerebralEdema cerebral: evitar( quando possível) a sobrecarga : evitar( quando possível) a sobrecarga

hídrica (lembrar da SHIAD). Demais medidas hídrica (lembrar da SHIAD). Demais medidas não temnão tem comprovação científicacomprovação científica (manitol, corticóide, (manitol, corticóide, hiperventilação, furosemida, fenobarbital) hiperventilação, furosemida, fenobarbital)

• Medidas neuroprotetorasMedidas neuroprotetoras: : bloqueadores dos canais de Ca bloqueadores dos canais de Ca (nimodipina e flunarizina), bloqueio dos receptores do glutamato-(nimodipina e flunarizina), bloqueio dos receptores do glutamato-NMDA (Ketamina), Radicais livres (alopurinol-xantina oxidase, NMDA (Ketamina), Radicais livres (alopurinol-xantina oxidase, enzimas antioxidantes, acido ascorbico,vit. E, sulfato de magnésio, enzimas antioxidantes, acido ascorbico,vit. E, sulfato de magnésio, frutose, inibidores das caspases, hipotermia)frutose, inibidores das caspases, hipotermia)

Exames Diagnósticos:Exames Diagnósticos:• Dosagem de creatinofosfoquinase-BBDosagem de creatinofosfoquinase-BB• Relação lactato/creatinina urináriaRelação lactato/creatinina urinária• Eletroencefalograma→EEG com amplitude Eletroencefalograma→EEG com amplitude

integrada.integrada.• Potenciais evocadosPotenciais evocados•Ultra-sonografia transfontanelarUltra-sonografia transfontanelar• Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada• Ressonância magnética→ no 2º dia de vida Ressonância magnética→ no 2º dia de vida

hipersinal em t1 no corno posterior da caps. hipersinal em t1 no corno posterior da caps. Interna.Interna.

• Espectroscopia por RMEspectroscopia por RM• Tomografia por emissão de fóton único (SPECT)Tomografia por emissão de fóton único (SPECT)• Tomografia por emissão de pósitrons (PET)Tomografia por emissão de pósitrons (PET)

PROGNOSTICO DE ACORDO PROGNOSTICO DE ACORDO COM Sarnat & SarnatCOM Sarnat & Sarnat

• Estágio 1 (leve) = 100% normalEstágio 1 (leve) = 100% normal

• Estágio 2 (moderado) = 80% normal. Estágio 2 (moderado) = 80% normal. Anormal se sintomas por mais de 5 dias.Anormal se sintomas por mais de 5 dias.

• Estagio 3 (grave) = 50% óbito e Estagio 3 (grave) = 50% óbito e 50% seqüelas graves50% seqüelas graves

Topografia das lesões e suas Topografia das lesões e suas conseqüênciasconseqüências• NECROSE NEURONAL NECROSE NEURONAL

SELETIVA (DIFUSA)SELETIVA (DIFUSA)• Prematuros e termoPrematuros e termo• Néocortex, hipocampo, núcleos Néocortex, hipocampo, núcleos

da base, tálamo, tronco, cerebeloda base, tálamo, tronco, cerebelo

• Período neonatalPeríodo neonatal = = hipotonia/hipertoniahipotonia/hipertonia

crises convulsivascrises convulsivas

• SeqüelasSeqüelas = = • Deficiência mental. Deficiência mental. • motor grave.motor grave.• Epilepsia.Epilepsia.• paralisia bulbar e pseudobulbar.paralisia bulbar e pseudobulbar.• TDAH.TDAH.

Topografia das lesões e suas Topografia das lesões e suas conseqüênciasconseqüências• Status Status

marmoratunmarmoratun::• Variante da necrose Variante da necrose

neuronal seletiva.neuronal seletiva.• RN TermoRN Termo• Tálamo, gânglios da baseTálamo, gânglios da base Período neonatalPeríodo neonatal = = Clinica Clinica

indefinidaindefinida SeqüelaSeqüelas =s = deficiência mental, deficiência mental,

quadriplegia espástica ou quadriplegia espástica ou coreoatetosecoreoatetose

Topografia das lesões e suas Topografia das lesões e suas consequênciasconsequências• Lesão cerebral Lesão cerebral

parassagitalparassagital::• RN TermoRN Termo• Córtex e substância branca Córtex e substância branca

subcortical das regiões supero-subcortical das regiões supero-mediais das convexidades mediais das convexidades cerebrais(zonas limítrofes e cerebrais(zonas limítrofes e terminais das artérias cerebraisterminais das artérias cerebrais

• No período neonatalNo período neonatal = = Fraqueza proximal dos Fraqueza proximal dos membros principalmente os membros principalmente os superiores que evolui para superiores que evolui para quadriplegia espastica, quadriplegia espastica,

• SeqüelasSeqüelas = Déficits = Déficits intelectuais, linguagem, intelectuais, linguagem, visual/espacial.visual/espacial.

Topografia das lesões e suas Topografia das lesões e suas consequênciasconsequências• LESÕES FOCAISLESÕES FOCAIS

• TERRITÓRIO DA ARTÉRIA TERRITÓRIO DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA.CEREBRAL MÉDIA.

• Período NeonatalPeríodo Neonatal::• Quadriplegia ou hemiplegia Quadriplegia ou hemiplegia

(Moro) (Moro) • Sequelas:Sequelas:• Déficits cognitivos, Déficits cognitivos, • Epilepsia , Epilepsia , • Paralisia cerebral Paralisia cerebral • ( ( principalmente na forma principalmente na forma

hemiplégica)hemiplégica)

Topografia das lesões e suas Topografia das lesões e suas conseqüênciasconseqüências• Leucomalácia Leucomalácia

periventricularperiventricular

• PREMATUROSPREMATUROS

• Substância branca periventricular Substância branca periventricular geralmente bilateral e simétricageralmente bilateral e simétrica

• Período neonatal:Período neonatal: • Hipotonia, fraqueza muscular nos Hipotonia, fraqueza muscular nos

membros inferioresmembros inferiores

• Seqüelas neurológicasSeqüelas neurológicas : :• Diplegia espásticaDiplegia espástica• Quadriplegias proporcionadas, Quadriplegias proporcionadas, • Déficits intelectuais variados Déficits intelectuais variados • Déficits visuais caso Déficits visuais caso

comprometimento calcarinocomprometimento calcarino

CUIDADOS “CUIDADOS “POSSÍVEIS”POSSÍVEIS” AINDA NA AINDA NA UNIDADE NEONATALUNIDADE NEONATAL

• Estimulação do processo mastigação Estimulação do processo mastigação deglutição deglutição →→ fonoaudiologia. fonoaudiologia.

• Fisioterapia respiratória.Fisioterapia respiratória.

• Fisioterapia neurológica.Fisioterapia neurológica.

• Terapia ocupacional.Terapia ocupacional.

O ACOMPANHAMENTO DO BEBE DE O ACOMPANHAMENTO DO BEBE DE RISCORISCO• IdentificaçãoIdentificação

• O acompanhamento – até quando?O acompanhamento – até quando?

• Quem?Quem? Crescimento e desenvolvimento Crescimento e desenvolvimento NeuropediatraNeuropediatra Terapeuta ocupacionalTerapeuta ocupacional FisioterapeutaFisioterapeuta FonoaudiólogoFonoaudiólogo

CONSEQÜÊNCIAS FINAISCONSEQÜÊNCIAS FINAIS

(1)Encefalopatia crônica não (1)Encefalopatia crônica não evolutiva.evolutiva.

• Paralisia cerebral.Paralisia cerebral.• Retardo mental.Retardo mental.

(2)Comorbidades psiquiátricas.(2)Comorbidades psiquiátricas.

CONCLUINDOCONCLUINDO

• PrevençãoPrevenção → utopia????→ utopia????