Reanimação Pediátrica

Dra Maria Cristina de Souza Néto

Médica Pediatra e Intensivista

Introdução

• Objetivo:– Capacitar o maior número possível de

profissionais da saúde no reconhecimento de situações com risco de vida, causadas pelo trauma ou por doenças agudas, e nas técnicas de ressuscitação cardiorespiratória da criança.

Sociedade Brasileira de Pediatria

Introdução

“ A criança não é um adulto em miniatura”

09/10/2010

• Morbidade e mortalidade em adultos → doenças cardiovasculares

• Morbidade e Mortalidade e crianças → doenças respiratórias

Introdução

• Pals:

Pediatric Advanced Life Support → curso teórico-prático

Introdução

• É essencial:– Saber reconhecer um quadro de

insuficiência respiratória e a falência respiratória;

– Reconhecer sinais de choque;– Determinar as condutas de reanimação

evitando a PCR.

Sistema de degraus

Reconhecer falência respiratória

Dividir previamente as funções

Manter via aérea pérvia e estabilizar cervical

Ventilar adequadamente

Manter circulação adequada

Preparar as drogas

Exames

Dar apoio neces-sário a famíliatodo o tempo

Organização da PCRPrimeiro Degrau

• Enfermeira:– Auxilia na ventilação e massagem;– Efetivação do acesso;– Esvaziamento gástrico;– Fixação do Tubo*;– Administra medicações.

O acesso venoso periférico

é tao adequado quanto o central

• Técnico 1:– Identifica o risco ou a parada e solicita auxílio;– Posiciona a criança;– Aspiração de VA;– Aquecimento e monitorização *.

• Técnico 2– Dilui e alcança medicações, equipamentos e

materiais;– Administra fármacos;– Providencia maca de transporte se for

necessário.

• Médicos:– Punção intra-óssea;– Massagem;– Determina Drogas e exames;– Intubação se necessário.

Intra-óssea

• Locais:– Tibia– Maléolo Medial– Esterno– Crista Ilíaca– Clavícula– Fêmur– Úmero– Calcâneo

Para crianças

“ A parada não é um evento instantâneo em Pediatria. Geralmente é um resultado final de uma deterioração progressiva!”

Insuficiência cardiovascular

Insuficiencia respiratória choque

Parada Cardiopulmonar

morterecuperação

Sequelas neurologicas

Recuperação total

Por que?

Pequeno diâmetro das vias aéreas; Função muscular intercostal e diafragmática

menos maduras; Poros de ventilação colateral pobremente

desenvolvidos; Caixa torácica mais complacente; Incoordenação toracoabdominal durante o

sono REM.

O que fazer ????

Sinais Vitais Segundo degrau

• Freqüência Respiratória:

– RN 40 a 60

– Lact 24 a 40

– Pré-esc 22 a 34

– Escolar 18 a 30

– Adolesc 12 a 16

• Freqüência Cardíaca Dormindo:

– RN/3 m:80 a 160

– 3m/24: 75 a 160

– 2 a 10: 60 a 90

– + 10: 50 a 90

Sinais Vitais

• Freqüência cardíaca acordada

– RN/3m:80 a 205

– 3/24m:100 a 190

– 2/10a: 60 a 140

– +10a: 60 a 100

• Temperatura:

– Hipotermia < 35

– Hipertermia > 38

• Pressão Sistólica:

– Idade x 2 +70

Sinais Vitais

• Perfusão Tecidual:– Pulso– Enchimento capilar– Temperatura– Diurese– Nível de consciência (AVDN):

• Alerta• Responsiva a voz• Responsiva a dor• Não responde

Sinais de Risco para Parada

Sinais Vitais• Risco iminente

– Alterações da FR e ausculta respiratória;

– Alteração do nível de consciência;

– Incapacidade de reconhecer as pessoas e ausência de reação a dor;

– Alteração na FC;

– Tônus muscular diminuído;

– Hipotermia;

– Hipoglicemia;

– Sangramento;

– Cianose;

– Crises convulsiva.

Via AéreaTerceiro degrau

• Avaliação:– Observar se paciente com objetos em

cavidade oral;– Observar posicionamento adequado do

paciente;– Se trauma estabilizar coluna;– Aspirar vias aéreas.

• Cânula de Guedel

VentilaçãoQuarto Degrau

• Observar:– Frequência respiratória;– Movimento torácico;– Sons respiratórios;– Estridor;– Sibilos;– Retrações;– Gemidos;– Coloração.

• Bolsa Valva Máscara Manual– Tamanho neonatal → 250 ml – A termo, lactente e criança → 450 a 500 ml

Conferir nos carrinhos de parada se os ambus tem reservatório ese encaixam adequadamente nos mesmos.

• Um fluxo mínimo de 10 a 15 litros é necessário para manter um volume de oxigênio adequado no reservatório de do ressucitador pediátrico

Ventilação

• Ventilação:

Perguntas mais freqüentes:– Freqüência das ventilações: 8 a 10 por

minuto em PCR e se somente para respiratória 12 a 20;

– Sincronizar massagem e ventilação ?– Massagem/ventilação: 30:2 // 15:2;– O que é mais importante: massagem ou

ventilação.

Ventilação

• Perguntas mais freqüentes:– A ventilação com ambu pode causar

distensão abdominal e dificultar a ventilação? → passar sonda gástrica!

– Máscaras laríngeas são tão eficientes quanto intubação? Sim, mas devem ser passadas somente por profissional experiente.

– Uso de balonete?– Hiperventilar ? Somente se PIC elevada

Ventilação

• Tamanho do Tubo:

com balonete (mm) = idade/4 + 3

sem balonete (mm) = idade/4 +4*RN 3,5

* 1 ano 4,0

* Utilizar o tamanho proximo ao 5o. dedo

Idade Diametro interno do Tubo (mm)

Prematuro < 1 kg 2,5

Prematuro entre 1 e 1,5kg 3,0

Neonato ate 6 meses 3 a 3,5

Lactente entre 6 meses e 1 ano

3,5 a 4

Lactente entre 1 ano e 2 anos 4 a 5

Alem de 2 anos (Idade + 16) /4

traqueostomia

cricotireoidostomia

Via áerea dificil!

Recreio!!!!

Circulação

• Observar:– Freqüência cardíaca– Pressão Sanguínea– Pulsos Distais– Perfusão da pele– Temperatura– Coloração e Pele Marmórea– Perfusão do SNC

Circulação

• Vias de acesso:

Venoso periférico 3x ou 90 segundos

Intra-óssea (abaixo de 6 anos)

Via IT = ANEL (atropina/naloxone/epinefrina/lidocaina)

Circulação• Tempo para verificar pulsos = 10 seg

– Braquial em lactente– Femoral em criança maior

• FC menor que 60 com sinais de baixo débito

• Local: metade inferior do esterno (cuidado com processo xifoide)– Lactentes e crianças menores: envolver

o tórax entre os polegares– Comprimir um terço do diâmetro

• Parada Cardiaca súbita: geralmente secundária a fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso

• Desfibrilar (automáticos podem ser usados em maiores de 1 ano)

• Pás pediátricas para menores de 10 Kg• Após desfibrilar:– Massagear– Após 2 minutos verificar o pulso

Região superior direita de tórax (abaixo da clavicula) e região precordial (mamilo esquerdo)

• Ritmos não chocáveis:

AESP e assistolia: RCP e epinefrina• Ritmos chocáveis

FV e TV sem pulso: RCP e desfibrilação (2j/kg)

• Assistolia

• Taquicardia ventricular e fibrilação ventricular

Taquicardia ventricular ou Fibrilação ventricular

Sem pulso Com pulso

0,5 a 1j/kg

amiodarona

2 a 4j/kg

epinefrina

amiodarona

Drogas

• Manter diluída a dose durante a parada;• Identificar cada seringa com o nome da

medicação;• Lavar a linha sempre que administrar

cada medicação;• Registrar cada medicação administrada

com dose.

Drogas• Oxigênio• Adrenalina: 1 ml de adrenalina + 9 ml

AD (0,1mg/kg) IV, IO e IT• Atropina: sem diluir dose mínima é 0,5

ml e máxima 1 ml IV, IO e IT• Bicarbonato de sódio: correspondente

ao peso com igual volume de AD• Lidocaina: 1 ml da droga + 9 ml AD IV,

IO e IT• Calcio: 0,8 ml/kg de GlicCa10%

Drogas

• Glicose: hipoglicemia pode levar a dano neurológico e depressão miocárdica

• Amiodarona: 5 mg/kg em 30 minutos• Midazolam:0,1mg/kg/dose• Fentanil:1mcg/kg/dose lento• Vecurônio:diluir 1ml em 3 ml AD e

administrar0,1ml/kg

Exames

• Serão determinado pela equipe:– Gasometria– Hemograma, hemocultura– Ureia, creatinina– Rx de tórax– Entre outros

Prognóstico Pós-parada

• Não existe uma determinação clara de quando a parada deve ser interrompida

Análise Crítica das nova recomendações para Reanimação Cardiopulmonar

J. Pediatr. (Rio J.) vol.83 no.2 suppl.0 Porto Alegre May 2007

Presença da Família

• Ainda não é recomendação.

Permitir a entrada de familiar com uso de um facilitador deve ser pensado

Conclusão

• Podemos observar por este estudo que é essencial:– Interesse– Organização– Treinamento– Atenção

Caso 1

1 – Paciente 6 meses, mãe refere que paciente mamou rapidamente e depois ficou cianotico. O que fazer?

Tempo de 5 minutos para separar o material

Caso 2

• Paciente necessitando de acesso central devido a desidratação. Médico opta por pegar acesso em jugular e durante a punção inicia com queda de saturação e em seguida bradicardia. O que fazer?

Tempo de 5 minutos para separar o material

Caso 3

• Pai de paciente chega correndo na emergência com a filha no colo que parece morta e avisa que a mesma é cardiopata (um dos médicos esta entubando uma criança e o outro esta com diarreia)

Tempo para separar de 5 minutos

BOA SORTE !

“ Podemos escolher o que semear, mas somos obrigados a colher

aquilo que plantamos.” Provérbio Chinês

Bibliografia1 - Khine HH, Corddry DH, Kettrick RG, Martin TM, McCloskey JJ, Rose JB, et al. Comparison of cuffed and uncuffed endotracheal tubes in young children during general anesthesia. Anesthesiology. 1997;86:627-31

2 - Newth CJ, Rachman B, Patel N, Hammer J. The use of cuffed versus uncuffed endotracheal tubes in pediatric intensive care. J Pediatr. 2004;144:333-7

3 - Deakers TW, Reynolds G, Stretton M, Newth CJ. Cuffed endotracheal tubes in pediatric intensive care. J Pediatr.

1994;125:57-62

4 – Zorzela L, Garros D, Caen. Análise Crítica das novas recomendações. J. Pediatr. (Rio J.) vol.83 no.2 suppl.0 Porto Alegre May 2007

5 – Lane J K, Guimarães HP. Acesso Venoso pela Via Intra-Óssea em Urgências Médicas. RBTI, 2008:20:1:63-67