Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia – Região Sul

20 a 24 de setembro de 2006 – ACM - Florianópolis

Hipertensão Arterial Secundária. Diagnóstico Diferencial

MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial

Dr. S. Starke / Blumenau

Hipertensão Arterial RefratáriaDefinição

Presença de valores pressóricos > 140/90 mmHg em pacientes utilizando

regularmente doses máximas de pelo menos três classes terapêuticas de anti-

hipertensivos incluindo dose adequada de diuréticos

Hipertensão Arterial refratária

Causas mais comuns • Medida inadequada da pressão arterial

• Relacionada a terapêutica

• Uso de substancias com efeito hipertensor

• Obesidade e resistência insulínica

• Ingestão excessiva de Álcool

• Efeito do avental-branco

• Pseudo-hipertensão

• Apnéia do sono e ronco

• Hipervolemia

• Hipertensão arterial secundária não suspeitada

30 – 50%

5 %

Efeito do avental branco

Pressão arterial mais elevada no consultório em relação à Monitorização Ambulatorial da

pressão arterial ou auto medida fora do ambiente médico-hospitalar

Hipertensão do Jaleco BrancoIdem, com mudança de categoria

Hipertensão Arterial Refratária/SecundáriaAlguns exames disponíveisParcial de urina, potassio, creatinina, clearance de creatinina, ultrassom de vias urinarias,

Rx de torax, Duplex colorido de artérias renais, Angiotomografia de arterias renais, Angioressonância magnética de artérais renais, Dosagem de catecolaminas e

metanefrinas na urina de 24 horas, dosagem de cortixol urina de 24 horas, dosagem de potassio e creatinina na urina 24 horas, ecodoppler colorido, hemograma, glicemia,

colesterol total e frações, TSH, T4 livre, angioaortografia de aorta torácica, uroculturas, Monitorização ambulatorial da Pressão Arterial, avaliação da pressão arterial por tonometria- Finapress, Polissonografia, Cintilografia renal com e sem

captopril, ácido úrico, proteinuria 24 horas, Dosagem de aldosterona de veia supra-renal, glicemia, calcemia, cintilogrfia e mapeamento com metaiodobenzil-guanidina, ,

determina da atividade da renina plasmática, angiotomografia da arteria cerebelarpóstero-inferior, determinação de velocidade de onda de pulso, teste de supresão com clonidina, teste de supressão pelo fluodrocortisona, conctração plsmática de cortisol, análise genética, relação aldosterona/renina em veia renal Aldosterona/renina ratio –AAR com ou sem supressão por fluodrocortisona. Cintilografia se suprab reanl com

NP-59, Relação Aldosterona/ Atividade da renina plasmática periférica (PRA). Dosagem de albumina marcada com I125, determinação da aldosterona na urina de 24

horas, Determinação de sódio na urina de 24 horas

Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anosHA grave (estágio 3) e/ou resistente à terapiaTríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crisesUso de fármacos e drogas que possam elevar a PAFácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão; doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de “Cushing”Sintomas de Síndrome da Apnéia e Hipopnéia do Sono

Presença de massas ou sopros abdominaisAssimetria de pulsos femoraisAumento de creatinina séricaHipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l)Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)

Indícios de Hipertensão Arterial SecundáriaIndícios de Hipertensão Arterial Secundária

Presença de massas ou sopros abdominaisAssimetria de pulsos femoraisAumento de creatinina séricaHipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l)Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)

Indícios de Hipertensão Arterial SecundáriaIndícios de Hipertensão Arterial Secundária

Nunca esqueça!!Ausência de encosto dorsal aumenta PA em 6 mmHgPernas cruzadas aumentam de 2 - 8 mmHgA posição do braço pode aumentar até 10 mmHgConversar aumenta 7 mmHgNo “arredondamento” podemos encontrar alterações de 4-5 mmHg

Denominação do maguito

Circunferência do braço (cm) Largura Comprimento

Recém-nascido < 10 4 8Criança 11 – 15 6 12Infantil 16 – 22 9 18Adulto pequeno 20 – 26 10 17

Adulto 27 -34 12 23Adulto grande 35 - 45 16 32

Bolsa de Borracha

Dimensões da bolsa de borracha para diferentes Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de bracircunferências de braçço em criano em criançças e adultosas e adultos

Hiperaldosteronismo Primário

• Produção aumentada de aldosterona pela supra-renal– Hiperplasia– Adenoma– Carcinoma

• Prevalência de 3 – 22 %/ em geral estágio 2-3• Hipopotassemia – 9 a 37 % dos casos

Hiperaldosteronismo Primário

• Rastreamento/selecionar população– Determinação da relação Aldosterona

sérica/atividade da renina plasmática (A/R)• Confirmação

– Teste de sobrecarga salina / SF 2 litros IV 4 horas• Diag. diferencial entre adenoma e hiperplasia

– Tomografia ou Ressonância Magnética• Tratamento

– Cirurgia ou tratamento clínico com Espironolactona

Feocromocitoma

• Tumores neuroendócrinos da medula adrenal ou ou de paragânglios extra-adrenais

• Prevalência 0,1 a 0,6%• Unilateral ou bilateral. Benigno/maligno• Manifestação Clínica

– Hipertensão paroxística ou sustentada– Paroxismo com cefaléia, sudorese, palpitações

• Diagnóstico– Dosagem de Metanefrinas na urina 24 horas

Hipotireoidismo

• Hipertensão geralmente diastólica

Hipertireoidismo• Hipertensão geralmente sistólica ou sistodiastólica

Hiperparatireoidismo

• Hipertensão com– Litíase renal– Osteoporose– Depressão– Letargia– Fraqueza muscular

• Cálcio plasmático• PTH

Renovascular

• Aumento da PA por estreitamento das artérias renais• Prevalência : 4% da população. Em diálise 12%• Aterosclerose 90% ou Displasia Fibromuscular

Indicadores clínicos de probalidade de HA renovascularAlta possibilidade > 25%• HÁ refratária com insuf. Renal progressiva• Elevação da creatinia com uso de inibidor da ECA• Assimetria de tamanho de rim• Comprometimento da função renal

Renovascular

• Diagnóstico– HA antes dos 30 ou depois dos 50– Inicio abrupto da hipertensão– Tabagismo– Doença aterosclerótica– ICC recorrente

• Sopro abdominal/alterações importante em fundo de olho• Laboratório: hipocalemia/proteinúria/renina alta

• Imagens– Ultra-som Duplex de artérias renais– Angiotomografia ou RM– Angiografia por contraste

Renovascular

• Tratamento• Considerar

– Estenose de art renal/ H. renovascular? Nefropatia isquêmica?– Aterosclerose ou DFM– Localização. Isolada ou Múltipla– Hipertensão renovascular e ou nefropatia isquêmica– Objetivo: terapia da PA ou preservação da função renal– Gravidade e grau de refratariedade

• Angioplastia com ou sem implante de endoprótese• Cirurgia de Revascularização• Tratamento clínico

SSííndrome da ndrome da ApnApnééiaia e e HipopnHipopnééiaia do do SonoSono

•• IndiceIndice ApnApnééiaia e e HipopnHipopnééiaia > 30/hora > 30/hora -- (grave)(grave)•• IAH entre 15 e 30/com sintomas (moderada)IAH entre 15 e 30/com sintomas (moderada)

•• HipersonolênciaHipersonolência DiurnaDiurna•• CefalCefalééia matinalia matinal•• FadigaFadiga

•• DessaturaDessaturaççãoão de HbO2 > 3% e < 90%de HbO2 > 3% e < 90%

Indicação de uso de CPAP ou BIPAPConsenso em Ronco e Apnéia do Sono

São Paulo / 2000

Induzida por Medicamentos e Drogas

Inibidores da COX 1 e COX 2AnovulatóriosDescongestionantesTricíclicosCorticoesteróidesÁlcoolEritropoietina

AnorexígenosSacietógenosCocaínaCiclosporinaVasoconstrictoresnasais.Terapia de reposição estrogênica

Induzida por Medicamentos e Drogas

Inibidores da COX 1 e COX 2AnovulatóriosDescongestionantesTricíclicosCorticoesteróidesÁlcoolEritropoietina

AnorexígenosSacietógenosCocaínaCiclosporinaVasoconstrictoresnasais.Terapia de reposição estrogênica

Secundária à Nefropatia Primária

• Relação bidirecional entre hipertensão e doença renal • Suspeitar:

– Hematúria– Leucocitúria– Proteinúria– Elevação de Creatinina

• Rim Policístico• Glomérulopatias• Nefrite Interticial• Nefropatia de refluxo• Nefropatia Diabética

Síndrome de Cushing

Síndrome de Cushing

Síndrome de Cushing

Após tratamento

Crescimento desproporcionado das extremidades (pés, mãos, mandíbula)Aumento generalizado de partes molesAcentuação dos traços faciaisAumento da oleosidade da peleHiperidroseVisceromegalia50% intolerância à glicoseHAS10-25% com Diabetes Mellitus

ACROMEGALIA ACROMEGALIA

MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL

Evidências obtidas com estudos de desfechos clínicos têm demonstrado que este método é superior àmedida casual da pressão arterial em predizer eventos cardiovasculares, tais como infarto do

miocárdio e AVC

MAPA – Limitações para uso

• Relacionadas aos equipamentos– Não validação de equipamentos– Perda de dados– Desconforto no sono e no trabalho

• Falta de critérios de normalidade populacionais• Custo alto

MAPA – Indicações

Suspeita de hipertensão do avental brancoAvaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva• PA elevada com tratamento otimizado• PA controlada com progressão de lesões órgãos-alvo

Avaliação de normotensos com lesões de órgãos-alvoAvaliação de sintomas, principalmente hipotensão

MAPA – Modelo de Laudo

Qualidade do procedimentoPressão SistólicaPressão DiastólicaCargas PressóricasVariações da pressão arterial entre a vigília e o sonoPicos tensionais ou de hipotensãoCorrelação entre atividades, sintomas, medicamentosConclusão: comportamento normal/intermediário/anormalAvaliação da eficácia terapêutica

Variabilidade da Pressão Arterial durante as 24 horas

Durante o sono noturno

Inscrições e programação: www.praxis.srv.br