A UTILIZAO DE TERAPIA POR PRESSO NEGATIVA TPICA EM FERIDAS COMPLEXASFabio KamamotoMembro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica Coordenador do Setor de Cirurgia Plstica do Hospital Universitrio da USP

Viviane CarvalhoEnfermeira especialista em estomatoterapia Doutora em cincias pela Faculdade de Medicina da USP

1 - INTRODUO Historicamente, o manejo de feridas sempre foi um desafio para o Homem. No incio, com os Sumrios acreditava-se que os cuidados fossem rezas e poes mgicas. Posteriormente, os Egpcios utilizaram banha e mel, enquanto os Gregos afirmavam ter melhores resultados mantendo o local lesado mido com fibras vegetais.12

Com o advento do antibitico no sculo XIX e da criao de fibras sintticas no sculo XX1, pensou-se que o tratamento de feridas no seria mais um problema. Entretanto, diferentemente do que se imaginava, as feridas continuaram desafiando a Medicina. Atualmente, as feridas constituem oneroso problema para os portadores, cuidadores, profissionais e gestores de sade. O desenvolvimento de uma ferida de difcil tratamento aumenta o tempo de hospitalizao, eleva os custos e acarreta em maiores taxas de morbi-mortalidade.3

Cabe neste momento estabelecermos classificao para as diversas feridas encontradas freqentemente na prtica clnica. Feridas conseqentes a traumatismos ou intervenes cirrgicas, so conhecidas por feridas agudas e tm sua resoluo seguindo trs estgios principais, inflamao, proliferao celular e remodelao do tecido cicatricial.4

quelas feridas, que no evoluem espontaneamente para a resoluo, recebem o nome de feridas crnicas. Defini-se a cronicidade de uma ferida em relao falha, no seu prprio reparo, em determinado perodo do processo de cicatrizao.5

A estimativa

do tempo de cura no arbitrria, depende, em primeira instncia, da evoluo natural da reparao tissular, todavia, a etiologia da leso, as doenas associadas e o estado clnico geral do indivduo tm tambm estreita relao com este tempo.6

H consenso, entre os7

autores que, feridas no resolvidas em 3 ou 4 meses so consideradas crnicas.

Alm das feridas classificadas em agudas e crnicas, temos que considerar as leses que acometem extensas reas corpreas, necessitam de mtodos especiais para

sua resoluo, tm seu processo de evoluo imprevisvel, ou ainda, representam ameaa viabilidade de um membro ou a prpria vida. Denominamos essas feridas, de feridas complexas. Esto tambm includas as feridas recorrentes, agudas ou crnicas que, depois de curadas, com cuidados locais, ou por procedimentos cirrgicos simples, reabrem e necessitam de tratamento mais elaborado e passam tambm ser consideradas complexas.8

Devido dificuldade em se obter melhores resultados no tratamento das feridas complexas, estudos sobre o efeito da alterao da presso atmosfrica na biologia da cicatrizacao foram iniciados. O primeiro relato de tratamento de ferida com o uso de presso subatmosfrica foi descrito no ano de 1966 por Mirazimov8a . A seguir nos incio dos anos 90, Fleischmann relata o uso de vcuo em fraturas expostas2, 9,10 8b

. Argenta et. al.

conduziram estudos na segunda dcada de 90 em Universidades da Carolina do

Norte que culminaram com a criao de um produto comercial baseado na utilizao de presso negativa chamado Vaccum Assited Closure V.A.C. . Comercializado pela empresa KCI. Este produto foi aprovado pelo FDA em 1995 como mtodo auxiliar para tratamento de feridas. Em dezembro de 2008 foi patenteado por Kamamoto e Moraes atravs da Agncia de Inovao da USP um equipamento com tecnologia nacional que tambm utiliza a presso negativa para o tratamento de feridas complexas. A presso negativa atua no leito da ferida por uma esponja hidrofbica de poliuretano conectada por um tubo plstico bomba de vcuo. A presso pode ser ajustada de 50 a 125 mmHg e usada de forma continua ou intermitente. 11 Esse sistema usado colocando quantidade suficiente de esponja no leito da ferida para cobrir toda sua extenso e vedando-a com filme transparente, obtendo-se assim um selo hermeticamente fechado. A bomba ao ser ligada produz presso negativa no sistema e na ferida. Essa presso negativa promoveria drenagem do excesso de fluidos do leito da ferida e do espao intersticial, reduzindo a populao bacteriana e o edema, alm de aumentar o fluxo sanguneo local e a formao do tecido de granulao2,10, efeitos que levariam melhor cicatrizao das feridas. (Figura 1)

A

B

C

D

Figura 1: A: sistema V.A.C.; B: esquema do efeito da presso negativa na ferida; C: esponja aplicada antes que a presso negativa seja acionada; D: esponja com presso negativa de 125 mmHg.

2 FISIOLOGIA DOS EFEITOS DA PRESSO NEGATIVA Segundo Falanga 12, o tratamento de feridas deve seguir seqncia lgica de eventos, o preparo do leito da ferida. A fim de que se consiga otimizar o microambiente em direo resoluo, seja, utilizando mecanismos intrnsecos do organismo, ou ainda, promovendo sucesso de intervenes externas, por exemplo, integrao de enxertos e retalhos cutneos. Estes eventos so: remoo do tecido necrtico, controle do edema, reduo do exsudato, diminuio da populao bacteriana e aumento da vascularizao no leito da ferida. Assim sendo, antes de instituir a terapia com presso negativa, deve-se inicialmente desbridar a necrose da ferida e ento utilizar a pressa subatmosferica para acelerar a remoo de edema e exudato e promover o aumento de tecido de granulao. H dezesseis anos, o primeiro paciente portador de ferida complexa foi tratado por Argenta et al 13, os quais atriburam o sucesso da utilizao de presso negativa ao controle do edema, reduo do nmero de colnias de bactrias e aumento do fluxo

sangneo local. A partir desta data, estudos tm sido desenvolvidos, com o objetivo de esclarecer o mecanismo de ao de presses abaixo da presso atmosfrica no leito da ferida.

2.1 Fora mecnica Estudos in vitro tm demonstrado que clulas so capazes de se dividir e proliferar na presena de fatores de crescimento solveis. Entretanto, no s a presena destes fatores suficiente para iniciar o ciclo de proliferao celular. necessria a existncia de estrutura fsica apropriada, como presena de matriz extracelular (MEC) normal para suportar as respostas originadas a partir do estmulo qumico dos fatores de crescimento.14

A fora gerada pela presso negativa aplicada ao leito da ferida, em adio a outros benefcios de suco, pode substituir a perda de integridade tissular pela base estrutural exigida para proliferao celular.15

As protenas quinase, receptores especficos da membrana celular, ao perceberem mudanas na conformao do citoesqueleto, traduzem o estmulo mecnico para o interior da clula atravs da produo de segundo mensageiro, responsvel por sua vez, pela alterao da expresso gentica, mitognese e aumento da sntese proteca, por exemplo, colgeno. 16

CITOESQUELETO

sntese DNAATP+++ ciclo celular AMP cclico

mitose> proliferao

Figura 2: Esquema do mecanismo de ao da fora mecnica sobre o citoesqueleto celular.

2.2 Reduo de edema Quadros freqentes associado s feridas complexas so edema e a congesto vascular peri-lesional. A aspirao exercida sobre a ferida tambm distribuda aos tecidos adjacentes. Esta fora capaz de remover o excesso de fluido no espao intersticial, promovendo desta forma reduo do edema e restauro do fluxo vascular e linftico. Desta forma, volta ao funcionamento normal a oferta de oxignio e nutrientes trazidos pelo fluxo sangneo e a retirada de catablitos pela circulao linftica, conforme figura 3.

FORA de SUCO

LQ. INTERSTCIO

FLUXO SANGNEO + LINFTICO EDEMA OFERTA O2 + NUTRIENTES

Figura 3: Esquema do efeito da reduo do edema no espao intersticial no leito da ferida.

2.3 Controle do exsudato

Feridas complexas sejam de natureza aguda ou crnica apresentam elevados nveis de enzimas proteolticas (metaloproteinases) e citocinas inflamatrias no exsudato produzido.17

A mesma fora de suco capaz de promover efeito sistmico e reduzir o edema, tem sua ao local na aspirao do exsudato, conseqentemente, remoo das metaloproteinases e citocinas pr-inflamatrias, responsveis18

pela

apoptose

e

degradao da matriz extra-celular, respectivamente, figura 4.

FORA de SUCO CITOCINAS INFLAMATRIAS MMP

DEGRADAM MEC

APOPTOSE

Figura 4: Esquema de ao da fora de suco sobre o exsudato da ferida.

2.4 - Fluxo Sangneo Estudos realizados no tecido adjacente s feridas, nos mostram aumento localizado de fluido intersticial, comprometimento mecnico da microcirculao e do sistema linftico regional.19

Poucos ainda so os estudos relativos presso negativa e fluxo sanguneo. Morykwas et al, atravs de ultra-sonografia Doppler, utilizou cinco porcos nos quais foram feitas feridas circulares no dorso, estas regies submetidas a aumento gradual de 25 mmHg a cada 15 minutos, para avaliar a velocidade do fluxo sanguneo. 9 O resultado do estudo mostrou que o fluxo sanguneo ao redor das feridas aumenta gradativamente, quanto maior a intensidade da fora aplicada, com a presso de -125 mmHg, foi observada a maior velocidade de fluxo. Paradoxalmente, com valores iguais ou superiores a - 400 mmHg, verificou-se diminuio do fluxo sangneo abaixo do valor basal, mostrado no grfico 1. 9

1,4 - 37,5 mmHg 1,2

Veloci dadeFluxo Sg (mm/s)

1,1 1,0 0,9 0,8

- 75,0 mmHg - 125 mmHg - 150 mmHg

0,4 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Minutos

Grfico 1: Relao entre intensidade de presso e velocidade de fluxo sangneo.

Em 2004, estudo experimental foi realizado a fim de melhor elucidar os efeitos da presso negativa sobre o fluxo sangneo. Foram comparadas as respostas vasocontritora (VC) e vasodilatadora (VC) da artria femoral de sunos. O grupo estudo foi submetido por 12 horas presso de -125 mmHg, com um grupo controle no submetido s foras subatmosfricas. Para avaliar a vasodilatao foi quantificada acetilcolina (ACh) e seus mediadores (oxido ntrico - NO, prostaglandina e fator hiperpolarizante derivado do endotlio - EDHF), e para vasoconstrio foram avaliados os nveis de endotelina 1, sarafotoxin, norepinefrina, felinefrina e angiotensina II. 20 Os resultados encontrados esto

demonstrados nas tabelas 1 e 2.

VD ACh NO PGs EDHF

VAC 47 1% 63 1 % 11 1% 31 1%

Controle 38 1% 39 1% 5 1% 16 1%

p < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05

Tabela 1: Concentrao dos mediadores da vasodilatao

VC ET1 S6c

VAC

Controle

p < 0,01 < 0,05

325 3% 69 1%

181 2% 30 1%

Tabela 2: Concentrao dos mediadores da vasoconstrio; os demais mediadores no tiveram diferenas estatisticamente significantes.

A presso negativa promove aumento tanto de componentes vasodilatadores quanto vasoconstritores, todavia a vasoconstrio compensada pela vasodilatao, uma vez que h incremento do fluxo sanguneo no local. 2.5 - Tecido de granulao Tecido de granulao uma mistura de pequenos vasos sanguneos e tecidos conectivos no leito da ferida. Essa estrutura forma uma matriz rica em nutrientes importantes para o crescimento celular no leito da ferida. 18 Estudo realizado por Argenta et al. sobre o efeito da presso negativa na formao de tecido de granulao, utilizou dois grupos com 5 porcos cada. Em cada animal foi realizada ferida em local que se sabia previamente que no sofreria contrao durante o processo de cicatrizao, logo a ferida seria coberta apenas com tecido de granulao. 9 A ferida do grupo controle foi coberta por gaze mida e o grupo com presso negativa de -125 mmHg em uso de regime contnuo e intermitente foram comparados quanto formao de tecido de granulao. Houve crescimento significativo do tecido de granulao com presso negativa, principalmente utilizada sob forma intermitente, conforme grfico 2.

140 90 40 -10

138.7 103.4 89.4 63.3 68.1 37.2

140 90 40 -10

intermitente

contnuo

Grfico 2: Porcentagem do aumento do tecido de granulao

Estudo experimental publicado em 2005 por Chen SZ et al, mostra atravs de bipsia quantitativa o incremento do nmero de brotos capilares aps aplicao de presso negativa. Amostras do leito da ferida foram colhidas com 6 e 24 horas e nos terceiro e sexto dias sob presso subatmosfrica, durantes os referidos tempos de ao da teraputica a densidade de brotos capilares (brotos/mm2) no grupo experimental foi significantemente maior do que observado no grupo controle (p < 0,01), mostrado no grfico abaixo. Paradoxalmente, a partir do 9 dia de terapia, a presso negativa no mais produz novos capilares sangneos. 20D e n s i d a d e c a p i l a r 21

15TPN

10

controle

50 6 24 3d 6d 9d

Tempo ps-TPN

Grfico 3: Aumento do nmero de capilares sangneos em relao ao tempo de aplicao da terapia por presso negativa.

2.6 - Clearence de bactria

A colonizao bacteriana em uma ferida fator negativo para o processo de cicatrizao 22, pois quando os microorganismos invadem o tecido provocando infeco, definida como mais de 105 organismos por grama de tecido, h consumo de nutrientes e oxignio que seriam destinados ao reparo tecidual. 18 Feridas so importantes focos de colonizao bacteriana, assim o efeito da presso negativa foi estudado em relao concentrao de microrganismos nestas leses. At o momento, no h consenso sobre os reais efeitos da presso subatmosfrica quanto ao clearence de bactria. Morykwas et al em 1997 mostrou queda significativa no nmero de bactrias quando comparado com o grupo controle, como pode ser observado no grfico 4. 9 Log 12

9

6 3 0 0estudo e controle.

controle

TPN

1

2

3

4

5

7 Dias

Grfico 4: Crescimento bacteriano em relao aos dias de tratamento dos grupos

Em 2004 foi avaliada retrospectivamente a quantidade de bactria em feridas antes, depois e aps o uso da terapia de presso negativa (grfico 5), observou-se que durante o uso da terapia h um aumento da populao bacteriana. 21

Log5

4

3

P R T P N

T P N

P S T P N

2

1

0

Grfico 5: Avaliao do nmero de colnias formadoras de bactrias pr, intra e ps terapia por presso negativa (TPN).

Mesmo com aumento da concentrao de microrganismos durante a permanncia da terapia por presso negativa, os outros efeitos desta terapia como atividade mitognica, proliferao celular e de mediadores qumicos contribuem para melhor evoluo da ferida. 21 Realizada comparao entre presso negativa com o tratamento tradicional (gaze mida). No foi observada diferena estatstica entre as duas teraputicas para colonizao bacteriana, conforme tabela 3.23

Variao da populao bacteriana Terapia por presso negativa Gaze mida - tradicional 0,06 0,05 0,05 0,07

Tabela 3: Comparao do crescimento bacteriano entre a cobertura tradicional e a terapia por presso negativa.

2.7 rea da ferida

Graas proliferao de diversos tipos celulares encontrada com a utilizao da presso negativa, esta tambm foi avaliada para alterao no tamanho da ferida. Para isso, a presso negativa de -125 mmHg foi administrada de forma contnua, trocando a esponja a cada 48 horas. A eficcia da TPN8,22,24

foi comparada com a teraputica

convencional (gazes midas) 23 e com o healthpoint (HP), que consiste em trs tipos de gis os quais otimizam o processo cicatricial 8. O tempo de permanncia dessas terapias variou de 1 a 6 semanas. As leses analisadas estavam abertas h mais de 4 semanas e a eficcia de cada tratamento foi acompanhada medindo o tamanho da ferida pelas bordas, sendo os resultados mostrados na tabela 4. 8,22,23 N TPN Gaze mida HP 49 13 15 % de reduo do tamanho da ferida [38 51,8] [11 23] [42,1]

Tabela 4: Reduo da rea da ferida por trs diferentes mtodos

3. Aplicao Clinica da Terapia com Presso Negativa

A terapia com presso negativa pratica, pois necessita de troca a cada 48 ou 72 horas e tem poucas complicaes. O curativo pode ser utilizado em uma grande variedade de feridas, com perda de partes moles, em exposies sseas, em feridas com grande quantidade de exudato, ou como um curativo para fixao de enxertos e retalhos.

No se deve aplicar a terapia com presso negativa sobre tecido necrtico, osteomielite sem tratamento com antibioticoterapia, cavidades abdominais ou fistulas, neoplasias ou aplicar a esponja diretamente sobre artrias ou veias. Deve-se usar cautelosamente a terapia com presso negativa quando h sangramento ativo da ferida, quando o paciente apresenta coagulopatia ou se a hemostasia difcil (24).

O tratamento com curativo a vcuo diminui o tempo de recuperao do paciente e permite melhorar as condies locais da ferida, transformando uma ferida complicada em uma passvel de ser recoberta pelos mtodos tradicionais, tais como enxerto ou retalho.

A aplicao inicial da terapia com presso negativa foi em feridas crnicas, incluindo lceras por presso (Figuras 5, 6, 7 e 8), deiscncias antigas, lceras por hipertenso venosa ou ps diabticos (Figuras 9, 10, 11). Pacientes que apresentam condies clinicas ruins no pr-operatrio podem se beneficiar desse tratamento, pois ele permite uma melhora das condies locais da ferida sem procedimentos cirrgicos

agressivos, e o seu preparo para uma cobertura definitiva em condies eletivas (25).

Figura 5: lcera por presso sacral antes do tratamento.

Figura 6: lcera por presso sacral aps 3 dias de tratamento com VAC.

Figura 7: lcera por presso sacral aps 8 dias de tratamento com VAC.

Figura 8: Paciente submetido a rotao de retalho aps 11 dias de tratamento com VAC.

Figura 9: Paciente diabtico com ulcera em membro inferior antes do tratamento com VAC.

Figura 10: Paciente com lcera em membro inferior aps 8 dias de tratamento com VAC.

Figura 11: Paciente com lcera em membro inferior no ps-operatrio de 21 dias de exertia de pele.

A terapia com curativos a vcuo tambm tem uma grande aceitao em leses agudas contaminadas, ou em hematomas ou ainda ferimentos por arma de fogo. Ela deve ser aplicada aps o desbridamento de tecido desvitalizado e remoo dos corpos estranhos. Aps a cobertura adequada de estruturas nobres tais como vasos ou nervos atravs de retalhos, pode-se aplicar o curativo com presso negativa e troc-lo em intervalos de 24 a 48 horas. Essa abordagem tem facilitado o tratamento desses pacientes tornando sua terapia no hospital mais eletiva e em condies melhores de estabilidade clinica. Nesse caso portanto a terapia com vcuo no o tratamento definitivo, mas sim, uma ponte para uma abordagem cirrgica mais segura e mais eletiva (26).

4. Complicaes da terapia vcuo. Foram relatadas na literatura algumas complicaes com a terapia vcuo. H dois relatos de caso de Sndrome do Choque Txico associada a essa terapia (27). Nesses dois casos houve uma falha na drenagem do curativo pela bomba de aspirao. No primeiro caso os dados indicam que a bomba de aspirao nunca foi ligada.

Entretanto o risco para sndrome do choque txico existe em qualquer paciente com uma corpo estranho, e portanto a monitorizao do paciente deve ser constante.

Outra complicao possvel a perda de esponjas em cavidades do paciente. Pequenos pedaos podem ser inofensivos, porem pedaos maiores podem causar complicaes. Os pedaos de esponja podem gerar granulomas ao seu redor, e portanto o uso de diversos fragmentos de esponja desaconselhvel, especialmente em pacientes com mais de um cuidador. O numero de esponjas deve ser anotado a cada troca, para que se evite a perda de um deles nos outros curativos.

O sangramento outro risco que pode ocorrer ao paciente especialmente naqueles com coagulopatia. Sangramentos mais significativos podem ocorrer com o rompimento de grandes vasos ou enxertos vasculares. Portanto ferimentos na proximidade de grandes vasos tratados com vcuo devem ser monitorados com mais ateno.

Apesar do uso disseminado do curativo com presso negativa, o numero de complicaes extremamente baixo, mesmo assim ele deve ser adotado por pessoas aptas no s a aplica-lo corretamente, como tambm capazes de tratar suas possveis complicaes.

Agradecimento ao Dr. Alexandre Wada por ter gentilmente cedido fotos de seus casos clnicos.

Referncias Bibliogrficas Ovington LG. The Evolution of Wound Management: ancient origins and advances of the past 20 years. Home Healthcare Nurse 2002;20(10):652-6. Ferreira MC, Wada A, Tuma Jr P. The vacuum assisted closure of complex wounds: report of 3 cases. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2003;58(4):227-30. 3 Attinger C, Bulan EJ, Blume PA. Pharmacologic and mechanical management of wounds. In: Stephen JM, Plastic Surgery 2nd ed. California; Elsevier, 2006; pp 863-899. 4 Hasan A, Murata H, Falabella A, Ochoa S, Zhou L, Badiava E, Falanga V. Dermal fibroblasts from venous ulcers are unresponsive to action of transforming growth factor-beta I. J Dermatol Sci 1997:16:59-66. 5 Falanga V, Grinnell F, Gilchrist B, Maddox YT, Moshell A. Workshop on the pathogenesis of chronic wounds. J Invest Dermatol 1994;102:125-7. 6 Harding KG, Morris HL, Patel GK. Science, medicine and the future: healing chronic wounds. BMJ 2002;324:160-3. 7 Hansen SL, Mathes SJ. Problem wounds and principles of closure. In: Stephen JM, Plastic Surgery 2nd ed. California; Elsevier, 2006; pp 863-899. 8 Ford CN, Reinhard ER, Daniel BS, Syrek D, De las Morenas A, Bergman SB, et al. Interim analysis of a prospective, randomized trial of vacuum-assisted closure versus the healthpoint system in the management of pressure ulcers. Ann Plastic Surgery 2002;49:55-61. 8a. Mirazimov BM. Free skin graft of the footwith vacuum preparation of the wound surface. Ortop Travmatol Protez. 1966 Oct;27(10):19-22. 8b. Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, Kinzl L. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg. 1993 Sep;96(9):488-92. 9 Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton BEI, MeGuirt W. Vacuum assited closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38:553-62. 10 DeFranzo AJ, Marks MW, Argenta LC, Genecov DG. Vacuum-assisted closure for the treatment of degloving injuries. Plastic Reconstr Surgery1999;104(7):2145-48. 11 Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000;8(5):347-52. 12 Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum assited closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997;38(6):563-76;discussion 577. 13 Huang S, Ingber DE. The structural and mechanical complexity of cell-growth control. Nat Cell Biol 1999;1:131. 14 Saxena SMV, Hwang CW, Huang S, Eichbaum Q, Ingber D, Orgill DP. Vacuum-Assisted Closure:Microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg 2004;114:108696. 16 Chen KD, Li YS, Kim M, Li S, Yuang S. Mechanotransduction in response to shear stress. J Biol Chem 1999;274:18393-18400. 15 Yager DR, Nwomeh BC. The proteolytic environment of chronic wounds. Wound Repair Regen 1999;76:433-41. 16 Lambert VK, Hayes P, McCarthy M. Vaccum assisted closure: a review of development and current applications. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:219-26. 17 Mendez-Eastman S. Guidelines for using negative pressure wound therapy. Adv Skin Wound Care 2001;14:314-23. 18 Wackenfors A, Sjogren J, Algotsson L, Gustafsson R, Ingemansson R, Malmsjo M. The effect of vacuum-assisted closure therapy on the pig femoral artery vasomotor responses. Wound Repair Regen 2004;12:244-51. 20 Chen SZ, Li J, Li XY, Xu LS. Effects of vaccum-assisted closure on wound microcirculation: an experimental study. Asian J Surg 2005;28:211-7.2 1

Weed T, Ratliff C, Drake B. Quantifying bacterial bioburden during negative pressure wound therapy: does the wound VAC enhance bacterial clearance? Ann Plastic Surgery 2004;52:276-9. 22 Mous CM, Vos MC, Van DB, Gert JCM, Stijnen T, Hovius SER. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound Repair Regen 2004;12:11-7. 23 Wongworawat MD, Schnall SB, Holtom PD, Moon C, Schiller F. Negative pressure dressings as an alternative technique for the tof infected wounds. Clinical Orth Related Research 2003;1:45-8. 24. Kloth, L. C. 5 questions-and answers-about negative pressure wound therapy. Adv. Skin Wound Care 2002;15: 226-30. 25. Philbeck, T. E., Whittington, K. T., Millsap, M. H., et al. The clinical and cost effectiveness of externally applied negative pressure wound therapy in the treatment of wounds in home healthcare Medicare patients. Ostomy Wound Manage 1999; 45: 41-7. 26. Lasalancha, M., and Holmwood, L. Survival Tech Proto. Boston, Mass.: Massachusetts General Hospital, winter 2006. 27. Gwan-Nulla, D. N., and Casal, R. S. Toxic shock syndrome associated with the use of the vacuum-assisted closure device. Ann. Plast. Surg. 2001; 47: 552-5,.

21