câncer do reto - cbcsp » colégio brasileiro de … · radioterapia intersticial ou...

Curso Continuado de Cirurgia Geral 2007Curso Continuado de Cirurgia Geral 2007Colégio Brasileiro do CirurgiõesColégio Brasileiro do Cirurgiões

Câncer do RetoCâncer do RetoCâncer do RetoCâncer do Reto

Fang Chia Bin, Coloproctologia,Fang Chia Bin, Coloproctologia,Faculdade de Ciêcnias Médicas da Santa Casa de SPFaculdade de Ciêcnias Médicas da Santa Casa de SP

Câncer do retoCâncer do reto

FCM Santa Casa SP 2007FCM Santa Casa SP 2007

Brasil HomensHomensMulheresMulheres


�� Lisfranc 1826 Lisfranc 1826 –– Excisão localExcisão local

�� Amussat 1835 Amussat 1835 –– Colostomia, câncer retal obstrutivoColostomia, câncer retal obstrutivo

�� Deaver 1891 Deaver 1891 –– Colostomia lombarColostomia lombar

HistóricoHistórico


�� Kraske 1885 Kraske 1885 –– Protectomia perineal (sacral)Protectomia perineal (sacral)

�� Czerny 1894 Czerny 1894 –– Amputação abdominoAmputação abdomino--perinealperineal

�� Miles 1908 Miles 1908 –– Dissecção linfonodal proximal e distalDissecção linfonodal proximal e distal

�� LloydLloyd--Davies 1939 Davies 1939 –– Síncrona, Mort. 36% Síncrona, Mort. 36% --> 3%> 3%

Distribuição linfática do Distribuição linfática do retoreto


1º problema1º problema

�� MutilaçãoMutilação


�� Colostomia definitivaColostomia definitiva


�� Cirurgias de Preservação esfincterianaCirurgias de Preservação esfincteriana

�� Conceito da disseminação linfáticaConceito da disseminação linfática

�� Anastomose mecânica Anastomose mecânica –– grampeadoresgrampeadores


�� Anastomose mecânica Anastomose mecânica –– grampeadoresgrampeadores

�� Margem cirúrgica 3 cmMargem cirúrgica 3 cm

�� Conceito do mesorretoConceito do mesorreto

�� Tratamento neoadjuvante Tratamento neoadjuvante -- DownDown--stagingstaging


�� Radicalidade da ressecção cirúrgicaRadicalidade da ressecção cirúrgicaRecidiva e sobrevidaRecidiva e sobrevida



�� Recidiva e sobrevidaRecidiva e sobrevida

Câncer do retoCâncer do retoLigadura da artéria mesenterica inferior Ligadura da artéria mesenterica inferior

�� Adachi Ye col. Adachi Ye col. J Clin Gastroenterol. 1998 Apr;26(3):179J Clin Gastroenterol. 1998 Apr;26(3):179--8282

N=172N=172

PeriPeri--retal (35.5%) retal (35.5%)

PeriPeri--cólica sigmóide (10.5%),cólica sigmóide (10.5%),

AMI (7.7%) AMI (7.7%)

Artéria sigmoidiana (6.3%), Artéria sigmoidiana (6.3%),

Raiz da AMI (0.7%, 1 of 135 patients). Raiz da AMI (0.7%, 1 of 135 patients).


Raiz da AMI (0.7%, 1 of 135 patients). Raiz da AMI (0.7%, 1 of 135 patients).

�� Hida J e col. Hida J e col. Dis Colon Rectum. 1998 Aug;41(8):984Dis Colon Rectum. 1998 Aug;41(8):984--77

N= 198 Incidencia linf. AMI 8,6% Sobrev 38,5% x 73,4%

Freq em T3 T4

� Kanemitsu Y e col. Br J Surg. 2006 May;93(5):609-15

N=20 linf. AMI sobrev. 5-10a 40% - 21%

N=99 linf. retal sup 50% - 35%


Sem BenefícioSem Benefício� Pezim ME, Nicholls RJ. Survival after high or low ligation of the inferior mesenteric artery during curative surgery for rectal cancer. Ann Surg 1984;200:729

�� Surtees P, Ritchie JK, Phillips RKS. High versus low ligation of the inferior Surtees P, Ritchie JK, Phillips RKS. High versus low ligation of the inferior mesenteric artery in rectal cancer. mesenteric artery in rectal cancer. Br J Surg 1990;77:618 Br J Surg 1990;77:618

Ligadura da artéria mesenterica inferior Ligadura da artéria mesenterica inferior


ContrasContras�� Cooperman e col Cooperman e col -- Assessment of anastomotic blood supply in operations Assessment of anastomotic blood supply in operations upon the colon by Doppler ultrasound. upon the colon by Doppler ultrasound. Surg Gynecol Obstet 1979;149:15Surg Gynecol Obstet 1979;149:15

�� Iwai e col Iwai e col -- Use of transanal intubation in Doppler ultrasonic assessment of Use of transanal intubation in Doppler ultrasonic assessment of blood flow of the rectal wall. blood flow of the rectal wall. Surg Gynecol Obstet 1989;169:263Surg Gynecol Obstet 1989;169:263

Prós Melhor estadiamentoPrós Melhor estadiamento


�� Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal

cancer surgerycancer surgery--the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982 the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982

Oct;69(10):613Oct;69(10):613--6 6

Excisão do mesorreto


Oct;69(10):613Oct;69(10):613--6 6

�� Heald RJ, Ryall RDH. Recurrence and survival after total Heald RJ, Ryall RDH. Recurrence and survival after total

mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986;1:1479mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986;1:1479

Câncer do retoCâncer do retoFrequência da disseminação neoplásica extramural no mesoFrequência da disseminação neoplásica extramural no meso--reto distal ao reto distal ao

tumor e sua distância do tumor primáriotumor e sua distância do tumor primário

AutorAutor nn Disseminação distal N (%)Disseminação distal N (%) Extensão distal (cm) Extensão distal (cm)

Grinnell, 1950Grinnell, 1950 118118 5 (4,2)5 (4,2) 1 a 21 a 2

Goligher e col 1951Goligher e col 1951 15001500 98 (6,5)98 (6,5) 0,6 a 20,6 a 2

Heald e col 1982Heald e col 1982 100100 5(5)5(5) 1 a 41 a 4


Heald e col 1982Heald e col 1982 100100 5(5)5(5) 1 a 41 a 4

Williams e col 1983Williams e col 1983 5050 3 (6)3 (6) 0,7 a 1,30,7 a 1,3

Scott e cols 1995Scott e cols 1995 2020 4 (20)4 (20) 1 a 31 a 3

Reynolds e col 1996Reynolds e col 1996 5050 12 (24)12 (24) 2 a 32 a 3

Hida e col 1997Hida e col 1997 198198 40 (20,2)40 (20,2) 1 a 41 a 4


�� Radicalidade oncológica Radicalidade oncológica –– menor recidiva localmenor recidiva local

•• McCall e col 1995 McCall e col 1995 -- revisão de 51 trabalhos de 1982 a 1992, revisão de 51 trabalhos de 1982 a 1992, -- 10.465 doentes com câncer no reto 10.465 doentes com câncer no reto



-- 10.465 doentes com câncer no reto 10.465 doentes com câncer no reto -- Cirurgia exclusiva com intenção curativa Cirurgia exclusiva com intenção curativa -- Recidiva local média = 18,5%Recidiva local média = 18,5%

-- 1.033 doentes submetidos a ETM 1.033 doentes submetidos a ETM -- recidiva local média = 7,1%.recidiva local média = 7,1%.

Câncer do retoCâncer do retoMargem lateral (circunferencial)Margem lateral (circunferencial)



Técnica ETM parece ter reduzido a recidiva local às custas de Técnica ETM parece ter reduzido a recidiva local às custas de maior risco de deiscência da anastomose maior risco de deiscência da anastomose


Karanjia Karanjia e col (17,4%), e col (17,4%), Hainsworth Hainsworth e col (16,2%), e col (16,2%),

CarlsenCarlsen e col ( de 8% para 16%)e col ( de 8% para 16%)


� Enker WE, e col 1986 Ann Surg 1986;203:426

En bloc pelvic lymphadenectomy and sphincter preservation in

rectal cancer. 63.8 and 54.3%

� Moriya e col 1989 - Dis Colon Rectum 1989;32:307

76%x67%

Ressecção alargada Linfadenectomia pélvica Linfadenectomia pélvica


76%x67%

� Fujita e col 2003 Br J Surg 2003;90:1580

Sobrevida 5 a livre de doença 73.3% x 35.3% (p = .013).

Estudo não randomizado

� Ueno e col 2007 Ann Surg. 2007 Jan;245(1):80-7

Linfonodos pélvicos em 17% (41) estadio III

Sobrevida 5a - 42%



�� Disfunção eréctilDisfunção eréctil


�� Alteração da ejaculaçãoAlteração da ejaculação

�� Bexiga neurogênicaBexiga neurogênica


�� Enker WE. Potency, cure, and local control in the operative Enker WE. Potency, cure, and local control in the operative treatment of rectal cancer. treatment of rectal cancer. Arch Surg 1992;127:1396Arch Surg 1992;127:1396

�� Lindsey I, Mortensen NJ McC. Iatrogenic impotence and Lindsey I, Mortensen NJ McC. Iatrogenic impotence and rectal dissection. rectal dissection. Br J Surg 2002;89:1493Br J Surg 2002;89:1493

Preservação de nervos autonômicosPreservação de nervos autonômicos


rectal dissection. rectal dissection. Br J Surg 2002;89:1493Br J Surg 2002;89:1493

�� Yamakoshi e col. metastases to lymph nodes or lymphatic Yamakoshi e col. metastases to lymph nodes or lymphatic permeation in the tissue around the autonomic nerves permeation in the tissue around the autonomic nerves 14.3% 14.3% . . Dis Colon Rectum 1997;40:1079Dis Colon Rectum 1997;40:1079

�� Liang JT e col 2007 Laparoscopic pelvic autonomic nerveLiang JT e col 2007 Laparoscopic pelvic autonomic nerve--preserving preserving surgery for patients with lower rectal cancer after chemoradiation surgery for patients with lower rectal cancer after chemoradiation therapy therapy Ann Surg Oncol. 2007 Apr;14(4):1285Ann Surg Oncol. 2007 Apr;14(4):1285--77


�� Complicações cirúrgicasComplicações cirúrgicas

Fístulas e deiscênciasFístulas e deiscências



�� Fístulas e deiscênciasFístulas e deiscências


EFICÁCIA DA ILEOSTOMIA EM ALÇA NA PREVENÇÃO DAS FÍSTULAS APÓS EFICÁCIA DA ILEOSTOMIA EM ALÇA NA PREVENÇÃO DAS FÍSTULAS APÓS RESSECÇÃO RETAL POR CÂNCER COM PRESEVAÇÃO ESFINCTERIANARESSECÇÃO RETAL POR CÂNCER COM PRESEVAÇÃO ESFINCTERIANA

ProblemaProblema::

OO riscorisco dede deiscênciadeiscência dasdas anastomosesanastomoses colocolo--anaisanais éé alto,alto,

NãoNão existeexiste fatorfator preditivopreditivo


PesquisaPesquisa::

EficáciaEficácia dada ileostomiaileostomia dede proteçãoproteção nasnas taxastaxas dede deiscênciasdeiscênciasdede anastomosesanastomoses ee suassuas complicações,complicações, emem pacientespacientessubmetidossubmetidos aa ressecçãoressecção retalretal porpor câncercâncer comcom anastomoseanastomose

colocolo--analanal..

TeseTese:: DaltroDaltro LemosLemos dada Rosa,Rosa, 20052005

ComplicaçõesComplicações nn %%

Morbidade geral*Morbidade geral* 1313 39,439,4

Complicações locaisComplicações locais 99 27,327,3

Deiscência da anastomoseDeiscência da anastomose 44 12,112,1

Fístula anastomóticaFístula anastomótica 11 3,03,0

Abscesso pélvicoAbscesso pélvico 11 3,03,0

Infecção de FOInfecção de FO 33 9,19,1

ComplicaComplicaComplicaComplicações pões pões pões póssss----operatoperatoperatoperatórias de 33 doentes submetidos a rias de 33 doentes submetidos a rias de 33 doentes submetidos a rias de 33 doentes submetidos a ressecressecressecressecção retal por carcinoma com ileostomia de proteão retal por carcinoma com ileostomia de proteão retal por carcinoma com ileostomia de proteão retal por carcinoma com ileostomia de proteçãoãoãoão

********Houve doentes com mais de uma complicaHouve doentes com mais de uma complicaHouve doentes com mais de uma complicaHouve doentes com mais de uma complicaHouve doentes com mais de uma complicaHouve doentes com mais de uma complicaHouve doentes com mais de uma complicaHouve doentes com mais de uma complicaççãoãoãoãoãoãoãoão

Infecção de FOInfecção de FO 33 9,19,1

EvisceraçãoEvisceração 11 3,03,0

Complicações sistêmicasComplicações sistêmicas 44 12,112,1

BroncopneumoniaBroncopneumonia 11 3,03,0

Atelectasia pulmonarAtelectasia pulmonar 11 3,03,0

CoagulopatiaCoagulopatia 11 3,03,0

IRAIRA 11 3,03,0

MortalidadeMortalidade 11 3,03,0

FCMSCSP


EFICEFICÁÁCIA DA ILEOSTOMIA EM ALCIA DA ILEOSTOMIA EM ALÇÇA NA PREVENA NA PREVENÇÇÃO DAS FÃO DAS FÍÍSTULAS STULAS APAPÓÓS RESSECS RESSECÇÇÃO RETAL POR CÂNCER COM PRESEVAÃO RETAL POR CÂNCER COM PRESEVAÇÇÃO ÃO ESFINCTERIANAESFINCTERIANA

Ileostomia Ileostomia FístulaFístula Odds ratioOdds ratio Intervalo de Intervalo de

AnAnAnAnáliseliseliselise dodododo riscoriscoriscorisco estimadoestimadoestimadoestimado dededede ffffístulastulastulastula anastomanastomanastomanastomóticaticaticatica....


Ileostomia Ileostomia FístulaFístula Odds ratioOdds ratio Intervalo de Intervalo de confiança de 95%confiança de 95%

Presente ( n=33) Presente ( n=33) 11 0,7370,737 0,5500,550--0,9720,972

Ausente ( n=21) Ausente ( n=21) 66 9,4299,429 1,2201,220--72,88172,881

P=P=0,0060,006


��Resultado funcionalResultado funcional��Qualidade de VidaQualidade de Vida



��Qualidade de VidaQualidade de Vida

Câncer do retoCâncer do retoAVALIAÇÃO FUNCIONAL APÓS RESSECÇÃO

ANTERIOR DO RETO – COMPARAÇÃO ENTRE ANASTOMOSES COLORRETAIS E COLOANAIS

Área de Coloproctologia – Departamento de Cirurgia

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa - SP

FCM Santa Casa SP 2007FCM Santa Casa SP 2007FCMSCSP

Daltro Lemos da Rosa; Sampaio Neto, PM; Fang, CB;

Carvalho, F; Ju, LY; Ayub, E; Capelhuchnik, P;

Mandia Neto, J; Klug, WA

2001


�� Avaliação funcional: 31 pacientesAvaliação funcional: 31 pacientes�� Anastomose colorretal: 18Anastomose colorretal: 18�� Anastomose coloanal: 13Anastomose coloanal: 13�� Período: 1993 Período: 1993 -- 19981998

Maior freqüência evacuatória


Questionário: Índice de incontinência Questionário: Índice de incontinência anal (Jorge, Wexner 1994)anal (Jorge, Wexner 1994)Grau de incontinência: (variação 0 a Grau de incontinência: (variação 0 a 20)20)score 1 a 6 score 1 a 6 -- 1010score > 6 score > 6 -- 4 4

Incontinência Incontinência Coloanal: 30% (4/13)Coloanal: 30% (4/13)Colorretal: 0 ( 18 ) Colorretal: 0 ( 18 )

p p = 0,01= 0,01


Souza et al., 2005Souza et al., 2005Santinho 2003 Santinho 2003 -- Tese DoutoradoTese Doutorado

Questionários : Questionários : EORC/QLQEORC/QLQ--C30C30-- Qualidade de vida do paciente oncológico Qualidade de vida do paciente oncológico –– 19931993EORTC/QLQEORTC/QLQ--CR 38 CR 38 –– Qualidade de vida do paciente com carcinoma do Qualidade de vida do paciente com carcinoma do

reto reto –– 19991999

QUALIDADE DE VIDA APÓS RESSECÇÃO RETAL, COMPARANDOQUALIDADE DE VIDA APÓS RESSECÇÃO RETAL, COMPARANDOANASTOMOSE ANAL X AMPUTAÇÃO DO RETOANASTOMOSE ANAL X AMPUTAÇÃO DO RETO


reto reto –– 19991999

RESULTADOS:RESULTADOS:1.1. Sem variação relativa ao sexoSem variação relativa ao sexo2.2. Melhor adaptação em pacientes mais jovensMelhor adaptação em pacientes mais jovens3.3. Sem variação quanto ao tempo de seguimentoSem variação quanto ao tempo de seguimento4.4. Em favor da anastomose: vida geral melhorEm favor da anastomose: vida geral melhor

vida emocional mais satisfatóriavida emocional mais satisfatóriamelhor imagem corporal melhor imagem corporal função sexual mais preservada função sexual mais preservada menos problemas urináriosmenos problemas urinários

Câncer do retoCâncer do retoBolsa colônica em JBolsa colônica em J

Heriot AG e col, Heriot AG e col, Br J Surg. 2006 Jan;93(1):19Br J Surg. 2006 Jan;93(1):19--32 32

Lazorthes e col 1986Parc e col 1986


�� Heriot AG e col, Heriot AG e col, Br J Surg. 2006 Jan;93(1):19Br J Surg. 2006 Jan;93(1):19--32 32 Metanálise 35 estudos n=2240 Anatomose TMetanálise 35 estudos n=2240 Anatomose T--T T 1066 Bolsa J 1050 coloplastia 1241066 Bolsa J 1050 coloplastia 124

�� Remzi FH, Remzi FH, Dis Colon Rectum. 2005 Apr;48(4):735Dis Colon Rectum. 2005 Apr;48(4):735--43 43 -- coloplastiacoloplastia


Exame anatomopatológico (Bx)Exame anatomopatológico (Bx)

RetossigmoidoscopiaRetossigmoidoscopia

Estadiamento Clínico Estadiamento Clínico (pré(pré--operatório)operatório)

T – Tumor primário N – Metástase linfonodos M - Metástase à distância


RX TóraxRX Tórax

TC de Abdômen e PelvesTC de Abdômen e Pelves

Ultrasson Endorretal Ultrasson Endorretal

Ressonância magnéticaRessonância magnética

ColonoscopyColonoscopy

Estadio IEstadio IEstadio IIEstadio IIEstadio IIIEstadio IIIEstadio IVEstadio IV

UICCUICC


Acessível Acessível ao toque ao toque ou < 12 ou < 12 cm BAcm BA

Estadio IEstadio I

T1 < 5cm

Estadio IIEstadio II Amputação de retoAmputação de reto

Excisão localExcisão local

EstadiamentoEstadiamentoprépré--operatóriooperatório

Ressecção anteriorRessecção anterior

Cirurgia


Estadio IIIEstadio III

Estadio IVEstadio IV

prépré--operatóriooperatório

RT QT NeoadjuvanteRT QT Neoadjuvante

Mestastases ressecaveisMestastases ressecaveis

QT sistêmicaQT sistêmica


QuimioQuimio--radioterapia terapêuticaradioterapia terapêutica

Remissão completa – Observação (28 – 30%)


HabrHabr--Gama A e col Gama A e col -- J Gastrointest Surg. 2006 J Gastrointest Surg. 2006 Dec;10(10):1319Dec;10(10):1319--2828

HabrHabr--Gama A e col Gama A e col -- Ann Surg. 2004 Oct;240(4):711Ann Surg. 2004 Oct;240(4):711--77

Câncer do retoCâncer do retoOpções de tratamentosOpções de tratamentos

Amputação abdominoperinealAmputação abdominoperinealRessecção anterior (anatomose colorretal ou anal com bolsa em J)Ressecção anterior (anatomose colorretal ou anal com bolsa em J)Colostomia or ileostomiaColostomia or ileostomiaOperação de HartmannOperação de HartmannTranssacral resection (Kraske's)Transsacral resection (Kraske's)Excisão localExcisão local

Operações de pullOperações de pull--through through

Maunsell 1892 Weir 1901Maunsell 1892 Weir 1901


Maunsell 1892 Weir 1901Maunsell 1892 Weir 1901

Bacon 1939 Babcock 1945 Turnbull Cutait 1961Bacon 1939 Babcock 1945 Turnbull Cutait 1961

Ressecção Abdominosacral (coccígeo) Ressecção Abdominosacral (coccígeo) Localio 1969Localio 1969

Excisão transfíncterica Excisão transfíncterica Mason 1970Mason 1970

EletrocoagulaçãoEletrocoagulação

Fotocoagulação com LaserFotocoagulação com Laser

CongelaçãoCongelação - CriocirurgiaCriocirurgia

Radioterapia Intersticial ou intracavitáriaRadioterapia Intersticial ou intracavitária

Faculdade de Ciencias Medicas da Santa Casa de São PauloFaculdade de Ciencias Medicas da Santa Casa de São Paulo

câncer do reto - cbcsp » colégio brasileiro de … · radioterapia intersticial ou...

Documents