pancreatite aguda: tratamento cirúrgico - cbcsp & ledesma, 1974 / kelly, ... • cirurgia...

Pancreatite Aguda:Pancreatite Aguda:

Tratamento CirTratamento Cirúúrgicorgico

Prof. Dr. Adhemar M. Pacheco Jr

Grupo de Vias Biliares e Pâncreas

Departamento de Cirurgia

FCM Santa Casa SP [email protected]

Incidência da Pancreatite Aguda no Brasil - 2006

Brasil: 27.077 � 15,9 casos/100.000 habitantes / ano

São Paulo: 1.999 � 19,2 casos/100.000 habitantes / ano

DATA SUS - IBGE

[EUA � 50 a 80 casos/100.000 habitantes / ano]

GVB&P / DC FCM Santa Casa SP

PANCREATITE AGUDA conceito

fator precipitante litíase biliar e álcool - 90%

processo inflamatório agudo

alteração estrutural e funcional do pâncreas

remoção da causa restituição “integral” da glândula

[local / sistêmico]

ativação e retenção de zimogênio / citoquinas

[alterações precoces] [tardias]

amplificação & APOPTOSE


PANCREATITE AGUDA etiopatogenia

Opie - 1901 pancreatite aguda biliar - PAB

π impactação de cálculo na ampola

π refluxo de bile para o ducto pancreático

π ativação enzimática & lesão acinar

Acosta & Ledesma, 1974 / Kelly, 1976 ⇒ “migração”cálculos nas fezes em 90% dos portadores de PAB


PANCREATITE AGUDA etiopatogeniaPANCREATITE AGUDA etiopatogenia

secreção gástrica de ácidosecretina duodenalsecreção exócrina do pâncreas [H2O e HCO3-]hipertonia do esfincter de Oddi

“rolha” protêica intra-ductalobstrução + extravazamento enzimático

associação com hiperlipemia

ÁLCOOL

aumento da CCK intestinal

célula acinar:potencializa ação da CCK

* ativação do zimogênio

* [acetaldeído - 1o. produto estável da oxidação do etanol]

fatores genéticos predispõem ação do álcool


PANCREATITE AGUDA patofisiologia

EXTRAVASAMENTO ativação da TRIPSINA

• GLANDULAR ENZIMAS PANCREÁTICOS

• PERI-PANCREÁTICO SUBSTÂNCIAS VASOATIVAS

• CAVIDADE PERITONEAL SUBSTÂNCIAS TÓXICAS

• CIRCULAÇÃO MEDIADORES INFLAMATÓRIOS

CITOQUINAS [IL-1 / TNF / PAF]


PANCREATITE AGUDA terapêutica anti-citoquina

0 12 24 36 48 60 72 84 96 horas

CITOQUINAS

DMOS

QUADRO CLÍNICO

AÇÃOTERAPÊUTICA

bloqueadores & antagonistasanticorpos monoclonais

LESÃO

ADEQUADA

RECUPERAÇÃO

INADEQUADA

MORTE

HORRORAUTOTÓXICO

EXACERBADA

DMOS

RESPOSTA ORGÂNICA

INFLAMATÓRIA - SRIS

Baue - Arch Surg, 1992

?

Departamento de Cirurgia FCM Santa Casa SP


PANCREATITE AGUDA formas clínicas

DIVERSIDADE

aspectos clínicos aspectos patológicos

oligosintomática - 85% edema intersticialevolução auto-limitada

comprometio. peri-glandular

doença sistêmica grave - 15% hemorragia / necrosesequestração de líquidos

distúrbios metabólicos comprometio. outros órgãoshipotensão + sepse

DMOS & MORTE


PANCREATITE AGUDA diagnóstico

QUADRO CLÍNICO e EXAME FÍSICO

EXAMES LABORATORIAIS [avaliação geral / Ht & Hb]

• AMILASEMIA

• LIPASEMIA [etiologia alcoólica]

• CALCEMIA e GLICEMIA

• MARCADORES SOROLÓGICOS [prot. C reativa & procalcitonina]

• punção abdominal

EXAMES DE IMAGEM• Rx SIMPLES de ABDOME e TÓRAX

• ULTRASONOGRAFIA / ECOENDOSCOPIA [litíase biliar]

• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA + CONTRASTE EV


PANCREATITE AGUDA tomografia computadorizada

FATOR PREDITIVO DE PROGNÓSTICO

A - pâncreas normal 0B - edemal focal / difuso 1C - extensão peri-pancreática 2D - coleção única 3 infecção: 30 - 50%E - acima de 2 coleções / “ar” 4 mortalidade: >15%

necrose < 30% 2 escore mortalidade30 - 50% 4 4 - 6 6%> 50% 6 7 - 10 17%

Ranson et al - Ann Surg, 1985Balthazar et al - Radiology, 1990

Pancreatite Aguda TAC/TH + contraste EV

GRUPO DE VIAS BILIARES E PÂNCREAS DEPARTAMENTO DE CIRURGIAFCM Santa Casa SP - ISCMSP

PAE

NPE

NPI

Pancreatite Aguda Coleções


retroperitoneal intra-peritoneal

Pancreatite Aguda


necrose peri-pancreática abscesso

Pancreatite Aguda Pseudocisto


PANCREATITE AGUDA

COMPLICAÇÕES DA DOENÇA

LOCAIS

FÍSTULASOBSTRUÇÃONECROSEHEMORRAGIACOLEÇÃOABSCESSO

SISTÊMICAS

CARDIO-VASCULARIRpAIRAHDAINS. HEPÁTICACHOQUE & DMOS

Simpósio de Atlanta: Bradley EL - Arch Surg, 1993



PANCREATITE AGUDA tratamento

DIVERSIDADE DIFICULDADE

· ETIOPATOGÊNICA· PATOFISIOLÓGICA· QUADRO CLÍNICO· TEMPO DE EVOLUÇÃO

CONTROVÉRSIAS NO

TRATAMENTO

· CONCEITUAÇÃO DAS FORMAS· DIAGNÓSTICO· AVALIAÇÃO DA

EXTENSÃO / GRAVIDADE

Frey e cols. - Surg Gynecol Obstet, 1988 Lumsden, Bradley - Surg Gynecol Obstet, 1990

PANCREATITE AGUDA EDEMATOSA

TRATAMENTO NA FASE INICIAL

· JEJUM

· HIDRATAÇÃO

· REPOSIÇÃO METABÓLICA

. SNG [?] (hiperemese)

. CIRURGIA - dúvida diagnóstica

. antibioticoterapia - “não”

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIAL

• COLECISTITE AGUDA

• COLEDOCOLITÍASE

• UGD PERFURADA

• OBSTRUÇÃO INTESTINAL

• ABDOME AGUDO VASCULAR

• HEPATITE AGUDA

• CETOACIDOSE DIABÉTICARünzi et al – Z Gastroenterol, 2000

Pancreatite Aguda Biliartratamento operatório imediato ou postergado


PRECOCE• TRATAMENTO CIRÚRGICO ⇒ POSTERGADO

TARDIO - recidiva PAB:10 a 50%

• ASSOCIAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS E CIRÚRGICOS

* Papilotomia Pré-Operatória + Colecistectomia* Colecistectomia + Papilotomia Pós-Operatória

• CIRURGIA CONVENCIONAL vs. CIRURGIA LAPAROSCÓPICA



CIRURGIA PRECOCE

autor doentes [n] coledocolitíase [n] [%]

ACOSTA et al, 1978 46 38 63

ACOSTA et al, 1980 78 57 73

STONE et al, 1981 36 27 75

TOTAL 160 122 76,2



ACOSTA e col., 1978

STONE e col., 1981

MERCER e col., 1984

FREI e col., 1985

46

36 *

34

14 **

33 (72%)

21 (75%)

12 (36%)

2 (14%)

15%

9%

-

71%

2%

1%

0

7%

[n] COLEDOCOLITÍASE MORB. MORT.AUTOR

COLECISTITE AGUDA * em 31% / ** em 64%

Vias Biliares & Pâncreas / Departamento de Cirurgia FCM Santa Casa SP

Pancreatite Aguda Biliar estudo retrospectivo

PANCREATITE AGUDA DE ORIGEM BILIAR TRATADA CIRURGICAMENTE

KOWES; ASSEF; PACHECO Jr.; RASSLAN; FAVA GED, 6: 17-22,1987

[n] = 38 DOENTES OPERADOS PRECOCEMENTE

PAB leve e grave

29 fem : 9 masc

50% entre 5a. - 6a. déc.

OPERAÇÃO - 48h

MORBIDADE = 15,7%

MORTALIDADE = 13,1%


Pancreatite Biliar tratamento cirúrgico

� CASUÍSTICA & MÉTODO� ANÁLISE RETROSPECTIVA

n = 107 - 80 fem : 27 masc

média de idade = 46,6 anos

jan, 1988 a mai, 1999

� INCLUSÃOPANCREATITE AGUDA BILIAR LEVE - [RANSON ≤ 3]

diagnóstico clínico, laboratorial, ultrassonográfico

tratamento clínico e cirurgia postergada

� GRUPO 1 - COLECISTECTOMIA LAPAROTÔMICA

� GRUPO 2 - COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA



LLAAPPAARROOTTÔÔMMIICCAA LLAAPPAARROOSSCCÓÓPPIICCAA

CPRE 7 18

CÁLCULO com = 5* / sem = 2 com = 5 / sem = 13

PAPILOTOMIA 4 [3 ok] / DPA# = 1 5 [4 ok]

* SUSPENSO NUM CASO POR DIFICUDADE TÉCNICA # DIVERTÍCULO PERIAMPOLAR



CC OO LL EE CC II SS TT EE CC TT OO MM IIAALL AA PP AA RR OO TT ÔÔ MM IICC AA

nn %%66 44 55 99 .. 88

LL AA PP AA RR OO SS CC ÓÓ PP IICC AAnn %%44 33 44 00 .. 22

CC OO MM II CC TT EE RR ÍÍ CC II AA 33 00 44 66 .. 99 22 00 44 66 .. 55

SS EE MM II CC TT EE RR ÍÍ CC II AA 33 44 55 33 .. 11 22 33 55 33 .. 55

∆∆ tt HH II SS TT ÓÓ RR II AA [[ dd ]] 22 .. 99 33 .. 44

∆∆ tt PP RR ÉÉ -- OO PP .. [[ dd ]] 99 .. 44 99 .. 88

∆∆ tt PP ÓÓ SS -- OO PP .. [[ dd ]] 33 .. 66 11 .. 99

∆∆ tt HH OO SS PP II TT AA LL [[ dd ]] 11 33 .. 11 11 11 .. 99

MM OO RR BB II DD AA DD EE 11 44 .. 11 99 .. 33

MM OO RR TT AA LL II DD AA DD EE [[ zz ee rr oo ]] [[ zz ee rr oo ]]

� PANCREATITE AGUDA BILIAR LEVE

• TRATAMENTO CLÍNICO

• CPRE SELETIVA

• COLANGIO INTRA-OP. “SISTEMÁTICA”

• COLEDOCOLITÍASE ⇒ RESOLUÇÃO IMEDIATA

� CPRE pós-op. - “CONDUTA DE EXCEÇÃO”


PANCREATITE AGUDA BILIAR

PANCREATITE AGUDA

FASES EVOLUTIVAS vs. COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS

FASE MORFOLOGIA INFECÇÃO

PAE

PSEUDOCISTO

PANH

NPI

ABSCESSO

inflamação do pâncrease tecido peri-pancreático

coleção c/cápsula fibrosa

necrose em pâncrease tec. peri-pancreático

necrose sem liquefação

liquefação da necrose

ausente

ausente/presente

presente

presente

ausente

Bradley & Olson, 1991

CHOQUE HIPOVOLÊMICO & SÉPTICO

LESÃO DA MUCOSA

REDUÇÃO DAPERFUSÃO

ISQUEMIA INTESTINAL

VASOCONSTRIÇÃO ESPLÂNCNICA

ACIDOSEINTRA-CELULAR

* FUNÇÃO DE BARREIRA

DMOS

LESÃO DA REPERFUSÃOPÓS - ISQUÊM ICA

TRANSLOCAÇÃOBACTERIANA

AT I VAÇÃO DARESPOSTA

INFLAMATÓRIA?

• Estudo em 5 centros com 104 doentes

• Procalcitonina: 3-4 dias após PA

• ≥ 3,5 ng/ml em 2 dias consecutivos

– Sensibilidade 93% & Especificidade 88%

• infecção pancreática c/ falência orgânica

Early assessment of pancreatic infections and overall prognosis in severe acute pancreatitis by procalcitonin (PCT): a prospective international multicenter study.Rau BM, Kemppainen EA, Gumbs AA, Buchler MW, Wegscheider K, Bassi C, Puolakkainen PA, Beger HG.

Ann Surg. 2007 May;245(5):745-54.

PANCREATITE AGUDA

MORBIDADE NA NECROSE PANCREÁTICA

COMPLICAÇÕES ESTÉRILn=45 [%]

INFECTADAn=69 [%]

Beger et al, 1988

NECROSE

CARDIOVASCULAR

IRpA

IRA

HEMORRAGIA DIGESTIVA

7,3

14,3

21,7

5,8

31,0

40,0

42,2

17,8

FASE PRECOCE ( 1ª SEMANA )

π SEQUESTRAÇÃO DE LÍQUIDOπ COMPROMETIº GLANDULARπ COMPROMETIº PERI-PANCREÁTICOπ HIPOVOLEMIA E DMOS [ IRpA ]

TRATAMENTO

· REPOSIÇÃO VOLÊMICA,

METABÓLICA E NUTRICIONAL· LAVAGEM PERITONEAL. SUPORTE VENTILATÓRIO

PANCREATITE AGUDA NECRO-HEMORRÁGICA

PAB - CPREpapilotomia endoscópica


Pancreatite Aguda Grave DMOS

� Suporte Avançado de Vida


Pancreatite Aguda tratamento clínico

PABPAB -- tratatrataoo. cl. clííniconico

evoluevoluçção tomogrão tomográáficafica

· SUPORTE INTENSIVO· ANTIBIOTICOTERAPIA ?· CIRURGIA ?

FASE INTERMEDIÁRIA ( 2ª SEMANA )

· DELIMITAÇÃO DA NECROSE· TC + CONTRASTE· PUNÇÃO PERCUTÂNEA

TRATAMENTO

o imipenem quinolonacefalosporina


� anti-fúngico

TRATAMENTO

· ANTIBIOTICOTERAPIA· CIRURGIA

FASE TARDIA ( 3ª SEMANA )

· NECROSE PANCREÁTICA INFECTADA· ABSCESSO PANCREÁTICO· PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS


o imipenem quinolonacefalosporina� anti-fúngico

PANCREATITE AGUDAMOMENTO DA OPERAÇÃO

INDICAÇÃO CONSEQUÊNCIAS

PRECOCE

TARDIA

MOMENTO "IDEAL "

remoção de tecido viávelaumento de iatrogenianão evita evolução da necrosenão evita infecção secundária

doentes operados em MEGFMOS - fase irreverssível

sepsechoque & DMOSabdome agudo cirúrgicopiora/persistência do quadro


Pancreatite Aguda Cirurgia

� Necrose Pancreática Segmentar

� Pancreatectomia Corporo-caudal + Esplenectomia

Pancreatite Aguda Cirurgia “mínima”


Drenagem• percutânea• endoscópica

Vídeo-cirurgia

agulha


Pancreatite Aguda Complicações

Necrose pancreática estéril(com hemorragia)

Necrose pancreática infectada



• LAPAROTOMIA• DESBRIDAMENTO• DRENAGEM da RETROCAVIDADE• (reoperação SN)



COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO

EXTENSÃO DA NECROSEFÍSTULAS DIGESTIVASABSCESSOS RESIDUAISHEMORRAGIAHÉRNIA INCISIONAL

� LAPAROSTOMIA

Pancreatite Aguda - IAP guidelines / [out., 2002]

• antibioticoterapia profilática + antifúngico / não melhora sobrevida

• PAF – diferenciar NPE da NPI em doentes com sepse

• cirurgia precoce (primeiras 2 sem) - exceção

• NPE + PAF Θ – tratamento clínico em UTI

• NPI + sepse – intervenção cirúrgica / drenagem “orientada”

• cirurgia – “evitar ressecções extensas e preservar o órgão”

• pancreatite aguda biliar não complicada:

colecistectomia eletiva para evitar recorrência [5 a 7 dias]

• pancreatite aguda grave:

papilotomia endoscópica + colecistectomia “postergada”

[email protected]

pancreatite aguda: tratamento cirúrgico - cbcsp & ledesma, 1974 / kelly, ... • cirurgia...

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