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Dissertação de Mestrado

AVALIAÇÃO EVOLUTIVA DOS PACIENTES COM SÍNCOPE

ATENDIDOS EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA CARDIOLÓGICA -

DESENVOLVIMENTO DE UM ESCORE PARA ESTRATIFICAÇÃO

DE RISCO

INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL

FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL

Programa de pós Graduação em Cardiologia

Área de Concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde

Serviço de Eletrofisiologia do IC-FUC

AVALIAÇÃO EVOLUTIVA DOS PACIENTES COM SÍNCOPE

ATENDIDOS EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA CARDIOLÓGICA -

DESENVOLVIMENTO DE UM ESCORE PARA ESTRATIFICAÇÃO

DE RISCO

Aluno: Daniel Garcia Gomes

Orientador: Prof. Dr. Tiago Luiz Luz Leiria

Dissertação submetida como requisito para a

obtenção do grau de Mestre ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde, da Fundação

Universitária de Cardiologia/Instituto de Cardiologia

do Rio Grande do Sul.

Porto Alegre

2015

Dedico este trabalho às pessoas mais presentes em minha vida:

À minha mãe, pelo exemplo de vida e por me guiar ao longo desses

anos.

Ao meu pai, o mais ético de todos os profissionais.

Ao meu irmão, Thiago, pelo incentivo direto ou indireto.

À minha namorada, Bianca, por estar ao meu lado e me apoiar em todos

os momentos de minha vida.

AMO MUITO VOCÊS!

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, André e Márcia, por todos os ensinamentos ao logo da

minha vida, sempre acreditando em minha capacidade. Isso só me fortaleceu e

me fez tentar melhorar cada vez mais tanto na parte profissional como também

como ser humano, aprendendo a olhar de forma diferenciada as relações sociais.

Obrigado pelo amor incondicional!

A meu irmão, Thiago, por ser tão importante na minha vida. Sempre ao

meu lado desde os momentos mais difíceis e às vezes acreditando que eu fosse

mais do que realmente sou. Obrigado por todas as ajudas e pelo

companheirismo.

A minha avó, que apesar das dificuldades esteve presente em todos os

momentos importantes desde o meu nascimento até a presente data. Obrigado

pelo amor.

Ao meu avô, gostaria de ter tido mais tempo, mas acredito que esteve

indiretamente sempre ao meu lado. Obrigado pelo exemplo de luta.

À minha namorada, que neste último ano foi fundamental no auxílio do

desenvolvimento deste trabalho e pelo apoio nos meus momentos de

contradição. Obrigado por estar sempre ao meu lado.

Ao meu orientador pela oportunidade de realizar este trabalho.

Aos meus amigos do mestrado, pelos momentos divididos juntos.

Finalmente, gostaria de agradecer ao Instituo de Cardiologia por abrir as

portas, proporcionando este aprendizado técnico e científico.

SUMÁRIO

BASE TEÓRICA ...................................................................................01

RESUMO ............................................................................................ 02

SÍNCOPE DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA .........................................03

SINCOPE NA EMERGÊNCIA ....................................................................... 08

Escore Oesil ......................................................................................... 09

Escore San Francisco .......................................................................... 11

Escore Boston ...................................................................................... 12

Escore EGYSIS .................................................................................... 14

Escore Rose ......................................................................................... 15

Escore IC-FUC ..................................................................................... 16

OBJETIVOS ..........................................................................................20

OBJETIVO GERAL .................................................................................... 20

OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................... 20

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS DA BASE TEÓRICA....................21

ARTIGO ............................................................................................... 27

ARTIGO EM PORTUGUÊS...................................................................28

INTRODUÇÃO ......................................................................................30

MÉTODOS ............................................................................................31

RESULTADOS ......................................................................................36

DISCUSSÃO .........................................................................................38

CONCLUSÃO .......................................................................................42

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA DO ARTIGO .................................. 56

LISTA DE ABREVIATURAS

ACFA - Fibrilação Atrial

AVC - Acidente Vascular Cerebral

AVE - Acidente Vascular Encefálico.

BAV - Bloqueio Atrioventricular

BRD - Bloqueio do Ramo Direito

BRE - Bloqueio do Ramo Esquerdo

CID – Código Internacional de Doenças

CRM - Cirurgia de Revascularização do Miocárdio

DAC - Doença Arterial Coronariana

DCV - Doenças Cardiovasculares

DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

ECG - Eletrocardiograma.

HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica

HG - Hemoglobina

IAM - Infarto Agudo do Miocárdio

IC - Insuficiência Cardíaca

IC-FUC – Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul

OR – Razão de Chances

ROC – Receiver Operator Characteristic

Sat - Saturação de Oxigênio

LISTA DE FIGURAS DA BASE TEÓRICA

Figura 1: Sobrevivência total dos pacientes com síncope, de acordo

com etiologia e participantes com síncope (P< 0,001). 06

LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO

Figura 1. Organograma do desenho do estudo 53

Figura 2. Taxa de desfechos adversos graves em 12 meses de acordo com

escore IC-FUC 54

Figura 3. Curva ROC mostrando a equivalência dos escores para avaliar

eventos adversos 55

LISTA DE TABELAS DA BASE TEÓRICA

Tabela I - Causas de Síncope 04

Tabela II - OESIL Síncope Escore 11

Tabela III - San Francisco Síncope Escore 12

Tabela IV - Boston Síncope Escore 13

Tabela V - Egsys Síncope Escore – multivariada 15

Tabela VI -Rose Síncope Escore 16

Tabela VII – Fatores Preditores de Internação Hospitalar – Análise

Multivariada 17

LISTA DE TABELAS DO ARTIGO

Tabela I – IC-FUC Síncope Escore 43

Tabela II - Características clínica e demográficas dos pacientes da

Coorte 44

Tabela III - Análise univariada das características clínicas entre os

pacientes que apresentaram desfecho adverso e os que não

apresentaram desfecho durante o estudo. 46

Tabela IV - Análise multivariada dos fatores de risco 48

Tabela V - Análise comparativa das áreas na curva ROC dos Escores 49

Tabela VI - Razão de Chances dos pacientes estratificados pelo

escore IC-FUC tendo como desfecho combinado de óbito, visita não

programada ao hospital e procedimento cardiovascular no seguimento 50

Tabela VII - Razão de Chances dos pacientes estratificados pelo

escore IC-FUC tendo como desfecho óbito e visita não programada ao

hospital no seguimento 51

Tabela VIII - Comparação das características clínicas e demográficas

relevantes dos pacientes nos escores em suas coortes de validação 52

1

BASE TEÓRICA

2

RESUMO

A avaliação do paciente com síncope na emergência ainda é um desafio,

apesar da criação de escores de estratificação de risco. Em hospitais

cardiológicos, a prevalência de doença cardiovascular é mais elevada e não se

conhece a acurácia desses escores, assim como os preditores de risco

relacionados a um pior desfecho clínico nessa população.

Realizou-se um estudo de coorte prospectivo e observacional com 393

pacientes diagnosticados com síncope na Emergência do Instituto de

Cardiologia/RS e analisaram-se as características clínicas e laboratoriais

preditoras de desfecho clínico adverso grave. O objetivo foi desenvolver e validar

um escore de estratificação para a instituição, assim como compará-lo aos

escores existentes na literatura.

No final do estudo, a presença de doença cardiovascular conhecida,

história sincopal prévia e eletrocardiograma alterado foram os preditores

utilizados para desenvolvimento e validação do escore, que se mostrou

equivalente quando comparado às curvas ROCs de outros escores já validados

na literatura.

3

SÍNCOPE DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

Síncope é um sintoma frequente, definido como a perda transitória e

temporária da consciência, não traumática associada à perda do tônus muscular,

mas com recuperação completa e espontânea, sem necessidade de

intervenção(1).

Fisiologicamente, o quadro sincopal ocorre devido a alterações

transitórias do fluxo sanguíneo nos vasos responsáveis pela irrigação do sistema

reticular ativador no sistema nervoso central(2). Pelo fato de a síncope ser um

sintoma e não uma patologia, sua ocorrência pode significar diversas doenças,

incluindo desde condições benignas até quadros mais graves e potencialmente

letais. Além desse amplo espectro de fatores etiológicos ainda deve-se

diferenciar o quadro sincopal verdadeiro de outras alterações do nível de

consciência, no qual a perda da capacidade de percepção não está relacionada

a alterações perfusionais do sistema nervoso central, destacando-se as

desordens metabólicas, responsáveis por cerca de 5% dos episódios, e as

desordens neurológicas, que respondem por cerca de 10%(2-6).

4

Tabela I Causas de síncope

Tipo de síncope Causas

Síncope neuromediada Ataque vasovagal

Situacional

Hipersensibilidade carotídea

Neuralgia trigêmeo e glossofaríngea

Ortostática

Disfunção autonômica

Depleção de volume

Doença cardíaca

Doença valvular

Doença isquêmica

Cardiomiopatia obstrutiva

Cardiomiopatia hipertrófica

Mixoma atrial

Dissecção de aorta

Tamponamento pericárdico

Embolia pulmonar

Bradiarritmias e Taquiarritmias

Doenças Genéticas Canaliculares

Neurológico/Cerebrovascular Síndrome do roubo da subclávia

Outras Psiquiátrica

Medicação

Adaptado de Kapoor WN..2000 Dec 21;343:1856-62.

A síncope representa um sério evento clínico. Sua prevalência se eleva

com o envelhecimento da população de 6.2 episódios a cada mil pessoas/ano

5

na faixa etária dos 45-65 anos para 11 episódios a cada mil pessoas/ano aos 70-

79 anos e para 19 episódios por mil pessoas/ano quando acima dos 80 anos(7-

9). Ela é responsável por cerca de 6% das admissões hospitalares e 3% das

visitas aos setores de emergência hospitalares(10-14). Cerca de 1/3 dos pacientes

apresentam recorrência da síncope em um período de três anos após o primeiro

episódio. Esse fato usualmente traz consequências negativas na qualidade de

vida do paciente, como hospitalizações frequentes, receio quanto a novos

episódios que pioram a qualidade de vida e geram uma elevação dos gastos no

sistema de saúde(2).

Dados das emergências norte-americanas demonstram que, apesar da

melhora na avaliação do episódio de síncope nos últimos anos, o tempo médio

de hospitalização ainda é longo e muitos pacientes permanecem sem

diagnóstico (cerca de 17 a 33%)(2). O custo anual estimado pelo US Medicare é

cerca de 2,5 bilhões de dólares em internações hospitalares, sendo US$ 5,400

por hospitalização(2,15). No ano de 2013, os dados do Sistema Único de Saúde

(SUS) do Brasil registram 2.417 internações pelo CID R55 (síncope e colapso)

com um gasto de R$ 1.142.919,62 (DATASUS, 2015), o que equivale a cerca de

R$ 472,87 por paciente internado(16).

As síncopes de causa vascular são responsáveis por mais de 1/3 dos

episódios sincopais, sendo a vasovagal a causa mais comum, cursando com

uma incidência de 20-35% na população e apresenta prognóstico benigno(9,17-

21). A síncope cardíaca engloba as patologias que possuem acometimento do

coração, incluindo os diversos distúrbios de condução, as taquiarritmias e

bradiarritmias, sendo algumas potencialmente letais. Estima-se que a síncope

de causa cardíaca seja a segunda maior causa em ocorrência, responsável por

6

cerca de 10-20% de todos os quadros sincopais e apresenta uma taxa de

mortalidade que gira em torno dos 30%(9,19). Nos pacientes idosos, a síncope

cardíaca corresponde a cerca de 21-34% das ocorrências(1,5,7,21-26).

Os primeiros estudos que avaliaram prognósticos em pacientes com

síncope são anteriores a 1980 e já alertavam para o aumento da mortalidade e

do risco de morte súbita em pacientes com síncope de origem cardíaca. Estudos

subsequentes, avaliando o prognóstico dos pacientes com síncope ao longo de

12 meses, reforçaram esta informação evidenciando uma mortalidade

extremamente elevada, nesses casos (18-33%), quando comparadas com

outras causas de síncope(7,12,27). Logo, a presença de doença cardíaca é uma

importante variável para o prognóstico dos pacientes com síncope, gerando a

necessidade de aumentar a investigação e tratamento (Fig. 1) (28-30).

Fig. 1 Sobrevivência total dos pacientes com sincope, de acordo com etiologia (p < 0,001). Adaptado de Soteriades ES. N Engl J Med. 2002;347(12):878-85.

7

Esses dados foram questionados ao longo de dez anos, sendo realizado

um novo estudo por Kapoor e Hanusa com 470 pacientes que apresentaram

síncope, avaliando a mortalidade em 12 meses por qualquer etiologia e

verificaram que o risco de óbito poderia ser predito pela presença de doença

cardíaca e não pelo fato de apresentar um episódio de síncope. Essa

constatação ratifica que a presença de doença cardíaca representa o principal

marcador de risco para morte súbita nesses pacientes. Entretanto, vale lembrar

que cerca de 50% dos pacientes com doença cardíaca prévia e episódios

síncope apresentam como causa de origem vasovagal(25,31).

Em virtude das diversas possíveis causas de síncope, faz-se necessário

a diferenciação cautelosa entre as possíveis etiologias, tendo em vista a

heterogeneidade do prognóstico com vista à redução da mortalidade da

população que apresenta maior risco e, ao mesmo tempo, evitar internações

hospitalares desnecessárias.

8

SÍNCOPE NA EMERGÊNCIA

Nas emergências hospitalares o diagnóstico preciso entre um quadro

vasovagal e de origem cardíaca é um verdadeiro desafio. Esse pode ser muitas

vezes falho quando se utiliza apenas o julgamento clínico, o que eleva a chance

de erro na tomada de decisão(32). Isso acontece devido à existência de múltiplas

variáveis que podem estar relacionadas a um pior prognóstico e todas

necessitam ser adequadamente ponderadas na avaliação inicial do paciente.

Esta heterogeneidade fomenta o aparecimento de escores que visam a auxiliar

nas avaliações dos pacientes com síncope atendidos nos serviços de

emergência médica como foi sugerido por Mcclaren(33).

Várias foram as propostas de estratificação dos pacientes que se

apresentavam com síncope nas emergências dos hospitais gerais. Todas essas

estimativas se basearam na avaliação dos aspectos clínicos e laboratoriais dos

pacientes, acompanhando-os por curto ou longo prazo para que pudessem

identificar os fatores de risco relacionados com algum desfecho clínico grave. A

partir dessas avaliações, foram criados escores para auxiliar na estratificação

dos pacientes, orientando assim a indicação quanto a necessidade de internação

hospitalar para melhor investigação.

Os primeiros escores foram propostos em 1982 por Day e colaboradores.

Eles avaliaram cerca de 198 pacientes com perda de consciência atendidos no

setor de emergência. Esses pacientes foram submetidos à anamnese e exame

clínico detalhado, sendo possível diagnosticar corretamente cerca de 85% dos

casos. Os 15% restantes realizaram exames adicionais para o diagnóstico

preciso da etiologia. De posse dessa avaliação propuseram a classificação dos

9

pacientes levando em conta a idade e a suposta etiologia da síncope para

classificar o risco de óbito ou desfecho clínico grave(12).

Em 1997, Martin e Kapoor validaram um escore de estratificação de risco

em 374 pacientes com síncope admitidos no setor de emergência médica. Esse

escore utilizou a presença de arritmia ventricular, insuficiência cardíaca e

alterações eletrocardiográficas como preditores na avaliação do risco de arritmia

e óbito durante o primeiro ano após diagnóstico de síncope. Eles concluíram que

a presença desses fatores elevava significativamente esse risco e que poderiam

ser utilizados para estratificação no atendimento no setor de emergência(28).

Neste mesmo ano a American College of Physicians (ACP) propôs

critérios para internação hospitalar, em que a presença de pelo menos um fator

de risco indicaria a internação. Os fatores de risco seriam: histórico de doença

coronariana, insuficiência cardíaca ou arritmia ventricular, sintomas anginosos,

exame físico com sinais de cardiopatia, alterações neurológicas e

eletrocardiograma com sinais de isquemia, arritmia ou distúrbios da condução.

Esses critérios foram usados e ratificados por Crane e colaboradores em

2002(6,34).

Escore Oesil

Em 2003, o trabalho publicado por Colivicchi e colaboradores propôs um

escore de estratificação de risco no setor de emergência para os pacientes

atendidos com síncope, conhecido com OESIL escore(35,36). Esse trabalho

acompanhou pacientes atendidos nas emergências de seis hospitais gerais na

região de Lazio, na Itália, durante um ano, e analisou as características clínicas

e eletrocardiográficas dos pacientes. Ao final do estudo foram identificados

10

quatro preditores independentes relacionados ao aumento do risco de óbito em

12 meses e proposto um escore de estratificação utilizando os quatro critérios,

quais sejam, idade maior que 65 anos, histórico de doença cardiovascular,

síncope sem pródromos e eletrocardiograma (EGG) alterado. Esse escore foi

validado em 2003, em que cada preditor recebia um ponto e a soma das

pontuações de cada paciente estratificava o risco para óbito em 12 meses, sendo

que aqueles com soma ≥ 2 apresentavam maior risco e estariam indicados à

internação hospitalar (Tab. II). No final, o escore apresentava uma sensibilidade

de 89,7%(36).

No mesmo ano, Brignole e colaboradores avaliaram seis hospitais

equipados com uma “unidade de síncope”, dentro do serviço de cardiologia,

destinada à avaliação exclusiva de pacientes encaminhados e admitidos por

síncope, independente da origem, com intuito de avaliar se a presença de uma

unidade específica e estruturada poderia influenciar o manejo do paciente com

diagnóstico. Constatou-se que esta abordagem aumentava a precisão dos

diagnósticos etiológicos, reduzia os gastos com exames e internações

desnecessários. Concluiu-se que a padronização do atendimento ao paciente

com síncope influenciava de maneira significativa a avaliação e evolução do

paciente(37,38).

11

Tabela II

OESIL Síncope Escore

Idade > 65 anos 1 ponto

Histórico de doença cardiovascular 1 ponto

Síncope sem pródromos 1 ponto

ECG alterado 1 ponto

Pacientes com 2 ou mais pontos apresentam alto risco e possuem indicação de internação hospitalar Adaptado de Colivicchi F, OESIL risk score. Eur Heart J. 2003;24(9):811-9.

Escore San Francisco

Em 2004, outro escore foi proposto por Quinn e colaboradores, o San

Francisco Syncope Rule. Este foi um estudo prospectivo de coorte, realizado em

hospital universitário que avaliou o prognóstico por sete dias, após a data de

atendimento dos pacientes com síncope no setor de emergência. No total foram

684 admissões avaliadas e considerou-se como fator de risco a história de

insuficiência cardíaca, ECG anormal, queixa de dispneia, hematócrito < 30% e

pressão sistólica < 90 mmhg na triagem. Os pacientes eram considerados de

alto risco se tivessem pelo menos a presença de pelo menos um critério citado

(Tab. III). Apenas 79 pacientes evoluíram com algum desfecho grave como óbito,

isquemia cerebral, infarto agudo do miocárdio, arritmia, embolia pulmonar e

hemorragias graves que resultaram retorno e hospitalizações. Foi observado que

o escore, quando aplicado, apresentava sensibilidade de 97% e especificidade

de 62%(39-41).

12

Tabela III San Francisco Síncope Escore

C História de insuficiência cardíaca

H Hematócrito < 30%

E ECG anormal (ritmo não sinusal ou novas alterações)

S Dispneia

S PA < 90 mmhg

A presença de pelo menos um fator de risco indica alto risco e indica internação hospitalar Adaptado de Quinn JV. Ann Emerg Med. 2004;43(2):224-32.

Escore de Boston

No ano de 2007 Grossmam e colaboradores realizaram um estudo

prospectivo, observacional em pacientes acima dos 18 anos que se

apresentavam com síncope na emergência. O objetivo do estudo foi avaliar a

capacidade de um escore predefinido em identificar os pacientes com síncope

que evoluíam com um desfecho clínico adverso (óbito, infarto agudo do

miocárdio, acidente vascular cerebral, arritmias, tromboembolismo pulmonar e

sepse), ou a necessidade de intervenção crítica definida como a necessidade de

cateterismo cardíaco, implante de marca-passo ou desfibrilador, transfusão de

sangue, cirurgia cardíaca ou vascular, endoscopia e ressuscitação

cardiopulmonar, no período de 30 dias pós-admissão. Este escore ficou

conhecido como Boston Síncope Escore e avaliava oito fatores de risco e,

quando ao menos um desses fatores encontrava-se presente, denotava elevado

risco cardiovascular (Tab. IV). No final do estudo o escore de Boston

apresentava uma sensibilidade de 97% e especificidade de 62%, com valor

preditivo negativo de 99% quando aplicado(42).

13

Tabela IV Boston Síncope Escore

Sinais e sintomas de síndrome

coronariana 1 ponto

Sinais de distúrbio da condução 1 ponto

História de doença cardíaca ou valvar 1 ponto

História familiar de morte súbita 1 ponto

Sinais vitais anormais na emergência

por mais de 15 min 1 ponto

Hipotensão 1 ponto

Evento neurológico central primário 1 ponto

A presença de pelo menos um fator de risco indica alto risco e indica internação hospitalar Adaptado de Grossman SA. J Emerg Med. 2007;33(3):233-9.

Neste mesmo ano, Sun e colaboradores realizaram um estudo

prospectivo com 463 pacientes com o objetivo de estabelecer uma relação entre

idade e desfecho grave em 14 dias. O estudo foi realizado durante 12 meses e

identificou-se que pacientes com síncope e com idade acima de 60 anos

apresentavam pior desfecho clínico(43). Em 2009, o mesmo autor realizou novo

estudo de revisão dos registros médicos em três hospitais, de pacientes que

apresentaram síncope ou pré-síncope no período de 2002 a 2005, com o objetivo

de identificar quais eram os fatores clínicos preditores de pior desfecho em 30

dias após o atendimento no setor de emergência. Ao final do estudo, com cerca

de 2500 pacientes, foram identificados sete preditores clínicos, capazes de

14

estratificar os pacientes em baixo, médio e alto risco conforme o aumento do

número de fatores presentes(44).

Escore Egysis

O estudo EGYSIS publicado em 2008 por Del Rosso e colaboradores,

refere-se a um novo estudo de coorte, prospectivo, com pacientes referenciados

ao departamento de emergência de 14 hospitais com diagnóstico de síncope

sem causa definida com intuito de desenvolver e validar um escore capaz de

identificar os pacientes com maior probabilidade de síncope de origem cardíaca.

Este estudo avaliou, no total, 516 pacientes com síncope sem etiologia, no

período de 24 meses quanto a óbito por qualquer causa. No final do estudo foram

encontradas variáveis preditoras de síncope cardíaca e proposto um escore

baseado em pontuações de 4 a -1, conforme a magnitude do coeficiente de

regressão e realizada a soma. Uma soma ≥ 3 pontos indicaria síncope cardíaca

(Tab. V)(45).

15

Tabela V Egsys Síncope Escore – multivariada

Palpitações 4 pontos

ECG anormal/cardiopatia prévia 3 pontos

Síncope no esforço 3 pontos

Síncope em posição supina 2 pontos

Presença de pródromo - 1 ponto

Fatores predisponentes e precipitadores - 1 ponto

Pacientes com pontuação > 2 apresentam alto risco e possuem indicação de internação hospitalar Adaptado de Del Rosso A. Heart. 2008;94(12):1620-6.

Escore Rose

Em 2010, Reed e colaboradores publicaram o Rose Escore, estudo

prospectivo, observacional, que incluiu novamente pacientes adultos que eram

atendidos no setor de emergência com síncope. O objetivo era desenvolver e

validar um escore capaz de detectar os pacientes que evoluíam com pior

prognóstico, que seriam desfechos graves e óbito no período de 30 dias após o

diagnóstico de síncope. Foram realizadas duas coortes, ambas com 550

pacientes. Na coorte de desenvolvimento, 7,3% dos pacientes evoluíram com o

desfecho combinado e sete fatores de risco foram identificados como possíveis

preditores de risco (Tab. VI). Esses fatores de risco foram validados na segunda

coorte, sugerindo que a presença de pelo menos um classificaria o paciente

como alto risco. No final do estudo o escore apresentou sensibilidade de 87,2%

e especificidade de 65% com valor preditivo negativo de 98,5%. O interessante

16

deste estudo foi a inclusão do peptídeo natriurético B com um dos principais

preditores de complicações cardiovasculares e óbito(46,47).

Tabela VI

Rose Síncope Escore

B

BNP ≥ 300 pg/ml

Bradicardia < 50 mmhg no atendimento/registro pré-hospitalar

R Toque retal em caso de suspeita de hemorragia digestiva

A Anemia - Hg < 9,0

C Angina associada com síncope

E ECG com onda Q (exceto em DIII)

S Saturação < 94% em ar ambiente

A presença de pelo menos um fator de risco indica alto risco e indica internação hospitalar Adaptado de Reed MJ. J Am Coll Cardiol. 2010;55(8):713-21

Escore IC-FUC

Em 2013, Fisher e colaboradores realizaram um estudo transversal, no

Instituto de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul, englobando pacientes

com diagnóstico de síncope atendidos no setor de emergência por

cardiologistas. O objetivo do estudo foi avaliar quais os fatores de risco estavam

relacionados à internação hospitalar e analisar o desempenho do Escore de

Oesil nesta população. No final do estudo foram identificados cinco preditores

(síncope prévia, presença de doença cardíaca, acidente vascular encefálico

prévio, eletrocardiograma alterado e plano de saúde) relacionados com as

indicações de internação hospitalar. A aplicação do Escore de Oesil, identificou

cerca de 85% dos pacientes que foram internados e os autores inferiram que,

17

apesar de não ter sido utilizado um protocolo institucional bem definido, os

cardiologistas que realizaram o atendimento conseguiam identificar

adequadamente os pacientes com maior risco cardiovascular e indicar

internação hospitalar baseados em suas experiências individuais. Nesse estudo

identificaram-se os fatores acima citados como preditores independentes de

internação (Tab. VII)(48). A partir da identificação desses preditores propôs-se um

escore simplificado para o hospital onde foi realizada a presente pesquisa para

identificar os pacientes que poderiam evoluir com pior desfecho clínico.

Tabela VII

Fatores Preditores de Internação Hospitalar – Análise Multivariada

95% IC para OR

Variável Odds Ratio (OR) P Inferior Superior

Síncope prévia 2,4 0,015 1,18 4,92

Doença cardíaca 5,5 <0,001 2,70 11,42

AVE prévio 0,2 0,033 0,05 0,88

ECG alterado 2,0 0,039 1,03 3,92

Plano de saúde 2,5 0,010 1,24 5,11

IC intervalo de confiança, OR razão de chances, AVE = acidente vascular encefálico. ECG = eletrocardiograma. Regressão logística com modelo Backward utilizando as seguintes variáveis: ECG alterado, AVE prévio, doença cardíaca, sincope prévia, plano de saúde.

Adaptado de Fischer LM. Arq Bras Cardiol. 2013;101(6):480-6.

Diversos estudos comparativos e de validação externa desses escores

foram realizados ao longo dos anos, aferindo o risco dos pacientes em diversas

populações, por diversos períodos de tempo com diferentes propostas de

18

estratificação(32,40,49-53). Em média, a sensibilidade dos escores girou em torno de

90% e em 68% de especificidade. Isso demonstra a similaridade dos escores na

capacidade de detectar os pacientes com alto risco, porém, existem diferenças

em seu desenho clínico e nas interpretações eletrocardiográficas(54). Outro

detalhe dos escores que chama a atenção foi o fato de todos terem sido

realizados em hospitais gerais, onde o atendimento inicial era realizado por

clínico geral e os eletrocardiogramas posteriormente avaliados por

cardiologistas, que não participavam diretamente na coleta da história clínica e

no exame físico, exceto o estudo realizado por Brignole(10,12,13,36,37,39,42,45,48).

A proposta de estratificação de risco no setor de emergência visa a

identificar os pacientes com provável etiologia cardíaca dentre os pacientes com

síncope não cardíaca, pois esse último grupo apresenta melhor prognóstico. Fica

bem evidente que, após os diversos estudos e escores já realizados sobre esse

assunto, independente do período, os pacientes com síncope cardíaca

apresentam elevada mortalidade e morbidade e demandam cuidados especiais

ao serem atendidos(10,36,40,47,55). Estima-se uma redução de cerca de 30% das

internações hospitalares desnecessárias quando ao menos um escore é

aplicado, e junto ao manejo adequado desses pacientes obter-se-ia uma

redução e melhor direcionamento dos gastos com saúde(32,47,56).

Nas emergências brasileiras há poucas informações disponíveis sobre o

atendimento e a evolução desses pacientes com síncope, poucos serviços

utilizam claramente um dos escores internacionais validados para auxiliar na

estratificação e não há estudos nacionais de validação externa disponíveis em

nossa população assim como um escore próprio. O envelhecimento de nossa

população traz consigo o aumento da prevalência de comorbidades e também

19

dos quadros sincopais e isso fomenta a necessidade de padronização do

atendimento em nossas emergências adequada para nossa realidade clínica(57).

20

OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL

O objetivo do nosso trabalho é de propor um novo escore de estratificação

a partir da identificação dos preditores de risco relacionados a evento adverso

grave, que seja mais adequado para nossa população e compará-lo com os

escores já validados na literatura quando aplicados para nosso desfecho

primário.

O desfecho primário: óbito de qualquer etiologia, implante de marca-passo

ou desfibrilador, cirurgia cardíaca e re-hospitalização por qualquer causa.

O desfecho secundário: visita hospitalar não programada e óbito.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Avaliar os aspectos evolutivos clínicos tardios dos pacientes

atendidos na emergência;

b) preditores de risco para desfecho adverso grave;

c) comparação com escores de risco já validado na literatura;

d) morbimortalidade por síncope no segmento.

21

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27

ARTIGO

28

Artigo em Português

Artigo Original – Europace

Avaliação evolutiva dos pacientes com síncope atendidos em hospital de

referência de cardiologia – Desenvolvimento de um escore para

estratificação de risco

Evaluation of the progression of patients with syncope admitted to a

cardiology reference hospital – Elaboration of a risk stratification score

Autores: Daniel Garcia Gomes MD, Tiago Luiz Luz Leiria MD PhD

Post-Graduate Program in Health Sciences – Instituto de Cardiologia do

Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia

Address for correspondence:

Unidade de Pesquisa / Tiago L. L. Leiria

Av. Princesa Isabel, 370 Santana Porto Alegre, RS 90620-001

[email protected]

mailto:[email protected]

29

Fundamento: A avaliação de síncope na emergência é um desafio clínico.

Existem escores validados para auxiliar na tomada de decisão nessa situação.

Contudo, poucos são voltados a uma população com prevalência aumentada de

cardiopatia estabelecida.

Objetivos: validação de escore preditor de eventos adversos graves em

pacientes atendidos por síncope em hospital especializado em cardiologia.

Métodos: Estudo prospectivo com 393 pacientes diagnosticados com síncope

na Emergência do Instituto de Cardiologia/RS, atendidos no período

compreendido entre 2012 e 2013. Desfecho adverso grave foi composto por

óbito de qualquer etiologia, necessidade de procedimento cardiovascular

terapêutico ou diagnóstico invasivo e qualquer re-hospitalização. Foi comparada

a acurácia de nosso escore com os já existentes na literatura.

Resultados: 393 pacientes foram incluídos, destes 191 com diagnóstico de

síncope secundária a cardiopatia e 202 pacientes com quadro de etiologia não

cardíaca. Os preditores de desfecho foram presença de doença cardíaca prévia

(HR: 4,0 IC 95%:2,45-6,56), ECG alterado (HR: 3,6 IC 95%:1,95-5,28) e sincope

prévia (HR: 1,8 IC 95%:1,05-3,18). A estatística C foi de 0,77 (IC 95%:0,72-0,82)

sendo o resultado igual aos escores OESIL, Boston e Egsys; melhor que o de

San Francisco. Pacientes com escore IC-FUC ≥ 3 tinham uma +HR 3,35 (IC 95%

; 1,96-5.73) para os desfechos.

Conclusões: Fatores como doença cardiovascular conhecida, história sincopal

prévia e eletrocardiograma alterado são preditores de evento adverso grave em

emergência cardiológica. Nosso escore mostrou-se inicialmente igual à maioria

dos escores presentes na literatura.

30

INTRODUÇÃO

A síncope representa um sério evento clínico. Sua prevalência se

eleva com o envelhecimento da população de 6,2 episódios a cada mil

pessoas/ano na faixa etária dos 45-65 anos, para 11 episódios a cada mil

pessoas/ano aos 70-79 anos, e para 19 episódios por mil pessoas/ano quando

acima dos 80 anos(1-3). Ela é responsável por cerca de 6% das admissões

hospitalares e 3% das visitas aos setores de emergência hospitalares(4-7).

Nas emergências hospitalares o diagnóstico preciso entre um

quadro vasovagal e de origem cardíaca é um verdadeiro desafio. Esse pode ser

muitas vezes falho quando se utiliza apenas o julgamento clínico, o que eleva a

chance de erro na tomada de decisão(8).

Existem diversas propostas de escores para estratificação dos

pacientes que se apresentavam com síncope nas emergências dos hospitais

gerais, todas baseando-se na avaliação dos aspectos clínicos e laboratoriais dos

pacientes, acompanhando-os por curto ou longo prazo para que pudessem

identificar os fatores de risco relacionados com algum desfecho clínico grave(9).

Muitos desses escores não apresentam validação externa adequada e todos

foram criados em emergências de hospitais gerais(10-12). Em hospitais

cardiológicos a prevalência de doença cardiovascular é mais elevada e não se

conhece a acurácia desses escores assim como os preditores de risco

relacionados a um pior desfecho clínico nessa população. Em 2013, Fisher e

colaboradores realizaram um estudo transversal no Instituto de Cardiologia do

Estado do Rio Grande do Sul, englobando pacientes com diagnóstico de síncope

atendidos no setor de emergência por cardiologistas, identificando cinco

preditores relacionados com as indicações de internação hospitalar (síncope

prévia, presença de doença cardíaca, acidente vascular encefálico prévio,

31

eletrocardiograma alterado e tipo de plano de saúde) (13). Com base nesses

fatores, determinaram-se os com maior razão de chances para criação de um

escore próprio para hospital cardiológico.

Este estudo tem como objetivo de testar um novo escore de

estratificação a partir da identificação dos preditores de risco relacionados a

evento adverso grave em pacientes atendidos por síncope comparando-o com

os escores já validados na literatura(14-18).

MÉTODOS

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo, observacional realizado em

Hospital de referência cardiológica na cidade de Porto Alegre, Brasil com

pacientes que foram atendidos na emergência do Instituto de Cardiologia de

Porto Alegre e receberam diagnóstico de síncope (CID/R55).

Critérios de inclusão

Foram incluídos no estudo todos os pacientes atendidos no período

compreendido entre 1º de janeiro de 2012 até 1º de janeiro de 2013 que

receberam diagnóstico de síncope (CID/R55). Todo atendimento foi

documentado em prontuário eletrônico pelo médico cardiologista de plantão no

momento do atendimento. Registrados a história clínica e o exame físico

completo, eletrocardiograma, exames laboratoriais e o diagnóstico e a conduta

clínica tomada pelo especialista.

32

Critérios de exclusão

Foram excluídos todos os pacientes com menos de 18 anos, pacientes

com diagnóstico equivocado de síncope, pacientes encaminhados com

diagnóstico de sincope há mais de 48 h, descrição de estado pós-ictal e crise

convulsiva, pacientes sob efeito de drogas ilícitas ou álcool, pacientes com

diagnóstico de acidente vascular cerebral e hipoglicemia.

Definição dos fatores de risco utilizados para investigação de associação

com o desfecho

História de doença cardíaca

Foram considerados pacientes com doença cardíaca aqueles com

diagnóstico prévio de doença arterial coronariana, disfunção valvar, doença

estrutural miocárdica primária e portadores de insuficiência cardíaca.

Eletrocardiograma

O eletrocardiograma foi avaliado pelo especialista e considerado alterado

nos casos de alteração de ritmo (fibrilação atrial ou flutter atrial, taquicardia

supraventricular, taquicardia ventricular sustentada ou não sustentada, extras

sístoles supraventriculares ou ventriculares frequentes ou repetitivas, ritmo de

marca-passo), distúrbios de condução atrioventricular e intraventricular (bloqueio

atrioventricular completo, bloqueio de segundo grau mobitz I ou mobitz II,

bloqueio de primeiro grau e bloqueios de condução de ramo), zona inativa,

33

hipertrofia ventricular direita e esquerda, desvio grave do eixo elétrico e

alterações de repolarização consistentes com doença isquêmica miocárdica.

Desfecho primário

Ocorrência de eventos adversos graves no período de 12 meses

seguintes, composto por óbito por qualquer etiologia, implante de marca-passo

ou desfibrilador, cirurgia cardíaca e re-hospitalização por qualquer causa.

Desfecho secundário

Ocorrência de óbito por qualquer causa e visita hospitalar não

programada no período seguinte de 12 meses.

Escore IC-FUC

O escore foi construído com base em estudo prévio realizado em nossa

Instituição, no qual selecionamos três fatores na história clínica que estavam

mais fortemente associados à internação hospitalar quando presentes no

atendimento inicial dos pacientes com síncope na emergência.

Aventou-se a hipótese de que esses mesmos fatores poderiam estar

relacionados à ocorrência do desfecho primário e secundário definido neste

estudo. Conforme a razão de chances na análise multivariada, o escore foi

composto por: presença de síncope prévia (2 pontos), eletrocardiograma

alterado (3 pontos) e presença de doença cardíaca prévia (4 pontos), descrito na

Tabela I.Realizou-se também uma avaliação da eficiência dos diversos escores

de estratificação de risco já validados na literatura ajustados para os desfechos

deste estudo e comparou-se com o desenvolvido pelos autores.

34

Acompanhamento clínico

Realizada revisão das informações obtidas nos prontuários eletrônicos

quanto às características clínicas, exames laboratoriais, procedimentos,

atendimentos ambulatoriais e novos atendimentos na emergência. Realizado

contato telefônico em dois momentos: o primeiro aos 6 meses e no mínimo 12

meses após o atendimento inicial para obter informações sobre a ocorrência dos

desfechos clínicos neste período fora do hospital.

O presente estudo foi realizado conforme o Strobe statement(19).

35

Análise Estatística

As variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio-padrão. As

variáveis categóricas foram expressas como número absoluto e percentual.

Análise univariada dos preditores para evento adverso grave (pós-atendimento

na emergência foram realizadas através da aplicação do teste χ2 e do Teste T,

conforme apropriado. A avaliação dos preditores independentes para o desfecho

primário foi realizada a partir da Regressão Logística Multivariada.

O banco de dados foi elaborado no programa Microsoft Office Excel 2010

para Windows e posteriormente transferido para o programa IBM SPSS

Statistics, versão 22.0.0 (Armonk, NY: IBM Corp). A análise dos dados por

regressão logística, utilizando um modelo no qual as variáveis foram inclusas

pelo método de Backward (probabilidade), o critério de entrada foi um valor de p

de 0,005 e um valor de remoção de 0,20 na análise de regressão.

Os escores existentes (Boston, Oesil, San Francisco e Egysis) foram

avaliados quanto à capacidade discriminativa nos pacientes atendidos na

emergência e comparados pela mensuração das áreas abaixo da curva ROC e

pelo teste estatístico C.

O estudo foi cadastrado na unidade de pesquisa do Instituto de

Cardiologia, Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul, tendo

sido aprovado para realização pelo comitê de ética em pesquisa de nossa

Instituição, consoante a declaração de Helsinque.

36

RESULTADOS

No total foram recrutados 583 pacientes, sendo excluídos 149 pelos

critérios de exclusão e 41 pacientes por não conseguirem o seguimento

completo. Apenas 393 pacientes chegaram até o final do estudo. Os pacientes

foram acompanhados por uma média de 8,37 (± 5,35) meses após o diagnóstico

(Figura 1).

As características clínicas dos 393 pacientes acompanhados no estudo

estão descritas na Tabela II. A mortalidade no período foi de 25 (6,3%) pacientes.

Quanto à causa do óbito, 10 casos foram considerados de origem cardíaca, 5 de

origem não cardíaca e 10 de etiologia indefinida. Durante o acompanhamento

ocorreu o desfecho primário em 216 pacientes e o desfecho secundário em 202,

sendo que cerca de 45% de ambos os desfechos ocorreram nos primeiros dois

meses após o atendimento índice. No total foram realizados implantes de MPD

e/ou CDI em 58 pacientes, procedimentos cirúrgicos ocorreram em 45 pacientes

e 154 re-hospitalizações. Quanto à etiologia da síncope, cerca de 202 pacientes

receberam diagnóstico de causa não cardíaca no seu primeiro atendimento e o

restante classificado como de origem cardíaca, e destes 46 pacientes

apresentavam cardiopatia prévia e 29 evoluíram com desfecho primário.

Na Tabela III estão descritos os preditores na análise univariada para o

desfecho primário: idade > 65 anos (razão de chances, 1,59: intervalo de

confiança de 95%, 1,27-1,99; p < 0,001), doença cardíaca prévia na história

(razão de chances, 2,88: intervalo de confiança de 95%, 2,10-3,95; p < 0,001),

ECG alterado (razão de chances, 2,00: intervalo de confiança de 95%, 1,08-3,70;

p < 0,001), síncope sem pródromos (razão de chances, 1,33: intervalo de

confiança de 95%, 1,12-1,59; p: 0,002), sincope prévia (razão de chances, 1,33;

intervalo de confiança de 95%, 0,99-1,79; p: 0,005), hipertensão (razão de

37

chances, 2,70: intervalo de confiança de 95%, 1,86-3,92; p < 0,001), insuficiência

cardíaca (razão de chances, 2,00: intervalo de confiança de 95%, 1,08-3,70; p:

0,014), Fração de ejeção < 55% (razão de chances, 3,68: intervalo de confiança

de 95%, 1,73-7,82; p < 0,001), doença coronariana (razão de chances, 2,70:

intervalo de confiança de 95%, 1,86-3,92; p < 0,001. Na análise multivariada os

seguintes fatores de risco foram considerados significantes preditores

independentes para o desfecho primário (Tab. III): doença cardíaca prévia na

história (razão de chances, 4,01: intervalo de confiança de 95%, 2,45-6,56; p <

0,001), ECG alterado (razão de chances, 3,60: intervalo de confiança de 95%,

1,95-5,28; p < 0,001), síncope prévia (razão de chances, 1,80; intervalo de

confiança de 95%, 1,05-3,18; p: 0,034).

Os pacientes receberam pontuações conforme o número de fatores de

risco presentes e a soma dos pontos foi computada, categorizando os pacientes

da coorte quanto ao risco para evento adverso grave (Fig. 2).

A área na curva ROC do nosso escore (IC-FUC) foi de 0,77 (intervalo de

confiança, 0.728-0.822). A comparação das múltiplas curvas ROCs demonstrou

diferença entre o escore de IC-FUC comparativamente ao de San Francisco

(diferença entre as áreas: 0,078, intervalo de confiança de 95%, 0,035-0,121; p

< 0,001; Tabela V e Figura 3).

Pacientes que obtiveram 3 ou mais pontos no escore apresentaram uma

chance pelo menos três vezes maior para ocorrência tanto do desfecho primário

como secundário. Tabelas VI e VII demonstram o cálculo da razão de chances

para o desfecho primário e secundário, segundo a categoria de risco pontuada

pelo escore.

38

DISCUSSÃO

Nosso estudo avaliou pacientes com diagnóstico de síncope atendidos no

setor de emergência em um hospital de referência cardiológica. A população

estudada foi atendida exclusivamente por especialistas na área e revelou que a

média de idade estava acima dos 60 anos, com igual distribuição entre os sexos

e, como esperado, apresentava uma maior prevalência de patologias cardíacas

como hipertensão arterial, ECG alterado e cardiopatia prévia em relação aos

outros estudos de estratificação preexistentes (Tab. VIII). Esse fato elevou a

probabilidade de síncope de origem cardíaca que, consequentemente, se refletiu

neste estudo através do elevado número de pacientes com desfecho adverso

grave, cerca de 216 pacientes, reforçando os dados da literatura que indicam as

variáveis cardíacas como fortes preditores de risco cardiovascular(7,20). Outro

dado importante foi o fato que no grupo de paciente com cardiopatia prévia

apenas 46 (28,75%) pacientes receberam o diagnóstico de síncope não cardíaca

e, destes, 29 (63%) apresentaram algum desfecho adverso grave. Essa

informação não confirma o dado de que cerca de 50% das síncopes em

pacientes cardiopatas sejam de origem vasovagal e chama a atenção para

possíveis equívocos no diagnóstico e na aferição do risco nos pacientes

cardiopatas, abrindo discussão sobre a real incidência de síncope não cardíaca

nesta população de alto risco(21,22).

Devido à elevada prevalência de doenças cardíacas, era esperada uma

mortalidade maior nos pacientes com síncope, porém quando analisou-se

apenas a incidência de óbito por qualquer causa, viu-se que foi mais baixa neste

estudo, com cerca de 6,1% em relação a outros estudos com tempo de

seguimento equivalente ou superior (8,7%-11,5%)(14,15). Esse fato provavelmente

39

se deve à melhoria na terapêutica ao longo dos anos para o tratamento das

doenças cardiovasculares e possivelmente à melhor estratificação de risco

quando um especialista realiza o atendimento. Fica claro que a padronização no

atendimento e a avaliação por especialista é a melhor forma de minimizar os

erros na estratificação desses pacientes(13,23,24).

Outro aspecto importante foi o fato da idade e a ausência de pródromos

não terem sido importantes preditores do desfecho primário na análise

multivariada. Quanto a idade, o próprio envelhecimento da população eleva a

incidência dos episódios sincopais que não necessariamente apresentam

prognóstico reservado(1-3).

Quando realizamos a validação externa dos escores existentes ajustados

para nosso desfecho, constatamos menor acurácia diagnóstica quando

comparada às coortes originais. Dado já evidenciado em outros estudos em que

os escores também falharam em sua validação externa(10,12,25,26). Essa falha se

deve à heterogeneidade das populações investigadas, na interpretação do que

seria ECG alterado, nos desfechos propostos, na avaliação clínica feita por

clínico ou pesquisador/cardiologista e no tempo de acompanhamento, visto que

possivelmente são diferentes os fatores de risco a curto e a longo prazo (9,24,27).

Em relação aos nossos preditores, apenas três características clínicas na

análise multivariada mostraram-se independentes para o desfecho composto e

foram: a presença prévia de doença cardíaca, ECG alterado e a presença de

síncope prévia, que foram os mesmos para internação hospitalar encontrados

em nosso estudo prévio(13). Chama a atenção o fato de a presença de síncope

prévia ser um preditor para desfecho, pois leva a pensar que esses pacientes

estão tendo outros episódios sincopais e não estão sendo estratificados

40

adequadamente, logo procuram diversas vezes a emergência e não estão sendo

internados. Esses preditores foram utilizados para o desenvolvimento de um

escore mais simples e cada aspecto recebeu pontuação de acordo com sua

magnitude para o desfecho composto. Comparando a esta proposta de escore

com os existentes, constatou-se que o IC-FUC apresentou equivalência com os

escores de Oesil, Boston e Egysis, mas superioridade em relação ao escore de

San Francisco (Tab. V e Figura 3), utilizando um número menor de preditores e

de fácil realização, ressaltando a presença de alterações cardiovasculares como

principal marcador de gravidade e mostrando que, apesar de vários escores

utilizarem preditores semelhantes, seus desempenhos são abaixo do esperado

quando se fala em uma coorte com pacientes mais cardiopatas. Além disso,

foram aplicados todos os escores em nossa coorte, ajustados para o desfecho

composto de óbito por qualquer causa e re-hospitalização, variável relacionada

à qualidade de vida, retirando apenas a realização de procedimentos do

desfecho do presente estudo e constatadas poucas modificações no

desempenho deste escore como visto nas Tabelas V e VII, assim como

manutenção da equivalência entre todos os escores.

Neste nosso estudo fica evidente a dificuldade na estratificação adequada

dos pacientes com síncope atendidos na emergência. Os escores possuem boa

sensibilidade, mas uma baixa especificidade e muitos falharam na validação

externa, sinalizando a necessidade de adequação para cada cenário. A

dosagem laboratorial de pró-BNP pode ser um marcador a ser utilizado em

estudos adicionais, tendo em vista dados na literatura indicando ser um forte

preditor de desfecho cardiovascular(16).

41

Uma proposta interessante seria a associação entre a avaliação clínica,

interpretação eletrocardiográfica por especialista, a avaliação laboratorial dos

níveis de pró-BNP e estratificação com escore interativo para orientar a conduta

clínica no momento do atendimento(23,24).

Limitações

Este estudo foi realizado com uma amostragem de apenas um hospital de

referência cardiológica, o que possivelmente pode ter gerado um viés de seleção

visto a maior gravidade dos nossos pacientes. Além disso apresentamos uma

prevalência de sincope na emergência inferior aos valores descritos na literatura.

Esse fato provavelmente se deve a utilização do CID-10 final como critério de

inclusão dos pacientes no estudo e com isso possível subnotificação, Não foi

possível realizar a avaliação de um preditor de desfecho importante, já validado

em outros estudos, que seria a dosagem do pró-BNP em todos os pacientes.

Esse dado poderia refinar nosso escore e permitiria a comparação com o Rose

escore.

42

CONCLUSÃO

A avaliação dos pacientes com síncope na emergência realizada por

especialistas gerou um escore que apresenta uma sensibilidade de 77% para o

desfecho adverso grave. A chance de ocorrência do desfecho primário e

secundário foi no mínimo três vezes maior nos participantes com escore maior

ou igual a três. A presença de doença cardíaca prévia, eletrocardiograma

alterado e síncope prévia foram os fatores mais fortemente relacionados com

desfecho adverso grave nos 12 meses seguintes. Os escores de estratificação

apresentaram validação externa insatisfatória quando aplicados em nossa

população ajustados para nosso desfecho. Nossa proposta de escore (IC-FUC)

apresentou equivalência quando comparado com os escores já validados na

literatura, podendo ser utilizado na estratificação de pacientes no setor de

emergência.

43

Tabela I IC-FUC Síncope Escore

Doença cardíaca prévia 4 pontos

ECG alterado 3 pontos

Síncope prévia 2 pontos

ECG= Eletrocardiograma. Fonte: Elaboração própria.

44

Tabela II Características clínicas e demográficas dos pacientes da coorte

Pacientes que completaram o estudo (n= 393)

Idade (anos) 63,66±17,32

Sexo masculino 207 (52,7%)

Pressão sistólica < 90 mmhg 19 (4,8%)

Frequência cardíaca < 50 bpm 32 (8,1%)

Hematócrito < 30% e hg < 9,0 12 (3,1%)

Dispneia e Sat < 94% 11 (2,8%)

HAS 268 (68,2%)

Diabetes Mellitus 59 (15,0%)

Doença cardíaca prévia 160 (40,7%)

DAC 117 (29,8%)

Valvulopatia 42 (10,7%)

ICC clínica 34 (8,7%)

Fração de ejeção (%) < 55% 45 (11,5%)

Doença neurológica prévia 25 (6,4%)

AVE prévio 19 (4,8%)

ECG alterado 241 (61,3%)

BRE 47 (12%)

BRD 43 (10,9%)

BAV 43 (10,9%)

ACFA e Flutter 38 (9,6%)

Alteração na repolarização ventricular 100 (25,5%)

Zona inativa (onda Q) 45 (11,5%)

Marca-passo e desfibrilador 27 (6,9%)

Precordialgia pré-síncope 31 (7,9%)

45

Síncope sem pródromos 168 (42,7%)

Fatores precipitantes 58 (14,8%)

Trauma na síncope 55 (14,0%)

Síncope prévia 92 (23,4%)

DPOC 5 (1,3%)

Tabagismo 80 (20,4%)

Hg= hemoglobina; Sat= saturação de oxigênio; HAS= hipertensão arterial; DAC= doença arterial coronariana; DPOC= doença pulmonar obstrutiva crônica; ECG= eletrocardiograma; BRE= bloqueio do ramo esquerdo; BRD= bloqueio do ramo direito; BAV= bloqueio atrioventricular; ACFA= fibrilação atrial; e AVC= acidente vascular cerebral. Fonte: Elaboração própria.

46

Tabela III Análise univariada das características clínicas entre os pacientes que apresentaram desfecho adverso e os que não apresentaram desfecho durante o estudo

Pacientes sem

desfecho em 12

meses

(n=177)

Pacientes

com desfecho

em 12 meses

(n=216)

P

Idade > 65 anos 74 (35,2%) 136 (64,8%) < 0,001

Sexo masculino 89 (50,3%) 118 (54,6%) 0,44

Sexo feminino 88 (49,7%) 98 (45,4%) 0,44

Pressão sistólica <90 mmhg 9 (5,1%) 11 (5,1%) 1,00

Frequência cardíaca < 50 bpm 10 (5,6%) 22 (10,2%) 0,14

Hematócrito < 30% e hg < 9,0 4 (2,3%) 8 (3,7%) 0,59

Dispneia e Sat < 94% 1 (0,6%) 10 (4,6%) 0,034

HAS 85 (48%) 183 (84,7%) < 0,001

Doença cardíaca prévia 34 (19,2%) 126 (58,3%) < 0,001

DAC 24 (13,6%) 93 (43,1%) < 0,001

Valvulopatia 6 (3,4%) 36 (16,7%) < 0.001

ICC clínica 8 (4,5%) 26 (12%) 0,014

Fração de ejeção (%) < 55% 6(3,4%) 39 (18,1%) < 0,001

Doença neurológica prévia 10 (5,6%) 15 (6,9%) 0,75

AVE prévio 6 (3,4%) 13 (6,0%) 0,33

ECG alterado 72 (40,7%) 169 (78,2%) < 0,001

BRE 7 (4%) 40 (18,5%) < 0,001

BRD 13 (7,3%) 30 (13,9%) 0,057

BAV 8 (4,5%) 35 (16,2%) < 0,001

ACFA e Flutter 15 (8,5%) 23 (10,6%) 0,58

47

Alteração na repolarização

ventricular 23 (13%) 77 (35,6%) < 0,001

Zona inativa (onda Q) 12 (6,8%) 33 (15,3%) 0,013

Marca-passo e desfibrilador 3 (1,7%) 24 (11,1%) 0,001

Precordialgia pré-síncope 12 (6,8%) 19 (8,8%) 0,58

Sincope sem pródromos 60 (33,9%) 108 (50%) 0,002

Trauma 22 (12,4%) 33 (15,3%) 0,50

Síncope prévia 33 (18,6%) 59 (27,3%) 0,057

DPOC 1 (0,6%) 4 (1,9%) 0,49

Tabagismo 33 (18,6%) 47 (21,8%) 0,52

Hg= hemoglobina; Sat= saturação de oxigênio; HAS= hipertensão arterial; DAC= doença arterial coronariana; DPOC= doença pulmonar obstrutiva crônica; ECG= eletrocardiograma; BRE= bloqueio do ramo esquerdo; BRD= bloqueio do ramo direito; BAV= bloqueio atrioventricular; ACFA= fibrilação atrial; e AVC= acidente vascular cerebral. Fonte: Elaboração própria.

48

Tabela IV: Análise multivariada dos fatores de risco em nossa coorte

95% IC para OR

Variável Odds Ratio (OR) P Inferior Superior

Síncope prévia 1,8 0,034 1,05 3,18

Doença cardíaca 4,0 <0,001 2,45 6,56

ECG alterado 3,6 <0,001 1,95 5,28

IC= intervalo de confiança; OR= razão de chances; ECG= eletrocardiograma; Regressão logística utilizando as seguintes variáveis: ECG alterado, doença cardíaca, síncope prévia. Fonte: Elaboração própria.

49

Tabela V: Análise comparativa das áreas na curva ROC dos escores

95% IC para OR

Escores Área P Inferior Superior

IC-FUC 0,775 < 0,001 0,728 0,822

San Francisco 0,696 < 0,001 0,644 0,749

Oesil 0,756 < 0,001 0,708 0,805

Egsys 0,705 < 0,001 0,652 0,758

Boston 0,752 < 0,001 0,703 0,801

IC= intervalo de confiança. Comparação entre as ROCs: IC-FUC x San Francisco diferença entre as áreas: 0,078, intervalo de confiança de 95%, 0,035-0,121; p < 0,001; IC-FUC x Oesil diferença entre as áreas: 0,018, intervalo de confiança de 95%, -0,019-0,055; p= 0,392; IC-FUC x Egsys diferença entre as áreas: 0,027, intervalo de confiança de 95%, -0,003-0,056; p= 0,07; IC-FUC x Boston, diferença entre as áreas: 0,022 intervalo de confiança de 95%, -0,010-0,055; p=0,175. Fonte: Elaboração própria.

50

Tabela VI Razão de Chances dos pacientes estratificados pelo escore IC-FUC tendo como desfecho combinado de óbito, visita não programada ao hospital e procedimento cardiovascular no período de acompanhamento.

Escore

IC-FUC

Total de

pacientes

Número de

eventos HR IC 95% P

0 97 19 - - -

2 26 8 1,59 0,69-3,64 NS

3 84 45 3,35 1,96-5,73 < 0,001

4 19 12 3,49 1,69-7,20 < 0,001

5 26 18 5,40 2,83-10,30 < 0,001

6 10 8 5,62 2,46-12,84 0,001

7 101 81 6,60 4,00-10,90 < 0,001

9 30 25 6,1234 3,37-11,13 < 0,001

Fonte: Elaboração própria.

51

Tabela VII Razão de Chances dos pacientes estratificados pelo escore IC-FUC tendo como desfecho óbito e visita não programada ao hospital no período de acompanhamento.

Escore

IC-FUC

Total de

pacientes

Número de

eventos HR IC 95% P

0 97 18 - - -

2 26 6 1,23 0,50-3,18 NS

3 84 43 3,41 1,96-5,92 < 0,001

4 19 11 3,39 1,60-7,19 0,001

5 26 16 5,19 2,64-10,20 < 0,001

6 10 8 6,03 2,62-13,89 < 0,001

7 101 76 6,74 4,02-11,28 < 0,001

9 30 24 6,34 3,44-11,69 < 0,001


52

Tabela VIII Comparação das características clínicas e demográficas relevantes dos pacientes nos escores em suas coortes de validação

IC-FUC

(n=393)

OESIL

(n=270)

San Francisco

(n= 684)

Boston

(n=293)

Egysis

(n=260)

Idade (anos) 63,66±17,32 59,5±24,3 62,1±23 57,8±24,2 63±21

HAS 268 (68,2%) 92 (34%) 206 (30%) ------

Doença

cardíaca

prévia

160 (40,7%) 79

(29,2%) 215 (31,4%) 102 (35%) 77 (30%)

ECG

alterado

241 (61,3%)

82

(30,3%)

297 (43%)

50 (17%)

111

(43%)

Síncope

sem

pródromos

168 (42,7%)

94

(34,8%)

425 (62%)

------

102

(39%)

Síncope

prévia 92 (23,4%)

87

(32,2%) 123 (18%) 35 (12%) -----

ECG= eletrocardiograma; HAS= hipertensão arterial sistêmica. Fonte: Elaboração própria.

53

Fonte: Elaboração própria

Figura 1:

Organograma do desenho do estudo

Pacientes recrutados (n:583)

Pacientes

inclusos (n:434)

Pacientes com seguimento de 12

meses (n:393)

Desfecho adverso grave

(n:216)

Sem desfecho (n:177)

Perda de seguimento (n:41)

Exclusão dos pacientes conforme nossos critérios de exclusão (n:149)

54

1


Figura 2:

Taxa de desfechos adversos graves em 12 meses de acordo com

escore IC-FUC – P < 0,001.

55


Figura 3:

Curva ROC mostrando a equivalência dos escores

para avaliar eventos adversos

56

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59

ARTICLE

60

Article in English

Original Article – Europace

Evaluation of the progression of patients with syncope admitted to a

cardiology reference hospital – Elaboration of a risk stratification score

Authors: Daniel Garcia Gomes MD, Tiago Luiz Luz Leiria MD PhD

Post-Graduate Program in Health Sciences – Cardiology Institute of Rio Grande

do Sul/Cardiology University Foundation, Porto Alegre 90620-000

Address for correspondence:

Unidade de Pesquisa / Tiago L. L. Leiria

Av. Princesa Isabel, 370 Santana Porto Alegre, RS 90620-001

[email protected]

mailto:[email protected]

61

ABSTRACT

Aims: We performed a prospective study to validate a score to predict the

occurrence of severe adverse events in patients admitted for syncope to a tertiary

cardiology referral center.

Methods: 393 subjects diagnosed with syncope at the emergency department of

Cardiology Institute/RS from 2012 to 2013. Severe adverse outcome was defined

as death by any cause, need for therapeutic or invasive diagnostic cardiovascular

procedures or any readmission to the hospital. The accuracy of our score was

compared to other scores available in the literature.

Results: Of the 393 subjects, 191 were diagnosed with heart-related syncope

and 202 with non-cardiac syncope. The outcome predictors were previous heart

disease (hazard ratio (HR): 4.0; 95% confidence interval (CI): 2.45-6.56),

abnormal electrocardiogram (ECG) (HR: 3.6; 95% CI: 1.95-5.28) and previous

syncope (HR: 1.8; 95% CI: 1.05-3.18). The c-statistic was 0.77 (95% CI: 0.72-

0.82), similar to the value of the Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel

Lazio (OESIL), the Boston Syncope Criteria and the Evaluation of Guidelines in

Syncope Study (EGSYS) and better than the San Francisco Syncope Rule.

Patients with scores > 3 exhibited a positive hazard ratio (HR+ of 3,35; 95%

confidence interval (CI): 1,96-5.73) relative to the investigated outcomes.

Conclusions: Known cardiovascular disease, previous history of syncope and

abnormal ECG are predictors of severe adverse events in the cardiology

emergency setting. Our score seems to be equivalent to most of the scores

available in the literature.

Keywords: Syncope, emergency department, risk stratification, scores.

62

WHAT’S NEW?

We must emphasize the simplicity of your scoring system based on the clinical

history of syncope, previous cardiovascular disease and ECG abnormalities on

its ability to identify patients at a higher risk for adverse cardiac outcome.

The C-statistic of our score was equal or better than the C-statistic of previous

published scores for syncope.

63

INTRODUCTION

Syncope is a serious clinical event. The prevalence of syncope increases

with age, from 6.2 episodes per 1,000 people/year in the age range 45-65 years

old to 11 episodes per 1,000 people/year among 70-79-year-olds and 19

episodes per 1,000 people/year among individuals above 80 years old.1-3

Syncope accounts for 6% of hospital admissions and 3% of visits to hospital

emergency departments.4-7

Within the hospital emergency setting, precise differentiation between

vasovagal and cardiovascular syncope poses a true challenge. Diagnosis is often

flawed when it is based on clinical judgment alone, thus increasing the odds of

errors in decision-making.8

Several scores are suggested to stratify the patients presenting with

syncope at the emergency department of general hospitals, all of which are based

on the assessment of clinical and laboratory features, with the patients followed-

up over short or long periods of time to identify risk factors associated with severe

clinical outcomes.9 The external validity of many such scores is not adequate,

and all of them were elaborated at the emergency department of general

hospitals.10-12 The prevalence of cardiovascular diseases is higher in cardiology

hospitals; nevertheless, neither the accuracy of the aforementioned scores nor

the predictors of poorer clinical outcomes in that particular setting are known. In

2013, Fisher and colleagues performed a cross-sectional study at the Cardiology

Institute of the State of Rio Grande do Sul (Instituto de Cardiologia do Rio Grande

do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia (IC-FUC)) involving patients with

syncope assisted at the emergency department by cardiologists and identified

five predictors of hospital admission (previous syncope, chest pain, previous

64

stroke, abnormal electrocardiogram (ECG) and type of health insurance).13

Among those factors, the ones with the highest odds ratio were selected for the

elaboration of a score to be used at cardiology hospitals.

The present study aimed to test a new score of risk stratification based on

the identification of predictors of severe adverse events in patients treated for

syncope and to compare it to validated scores available in the literature.14-18

METHODS

The present prospective, observational cohort study was conducted at a

cardiology reference hospital in Porto Alegre, Brazil, with patients diagnosed with

syncope (Tenth Revision of the International Classification of Diseases - ICD-10

code R55) treated at the emergency department of Cardiology Institute of Porto

Alegre.

Inclusion criteria

All the patients admitted for and diagnosed with syncope (ICD-10 code

R55) from January 1, 2012 to January 1, 2013 were included in the study. The

full data were entered in electronic medical records by the on-call attending

cardiologist, including clinical history, physical examination, ECG results,

laboratory tests, diagnosis and clinical management.

Exclusion criteria

Individuals under 18 years old, cases of misdiagnosed syncope, referred

patients diagnosed with syncope more than 48 hours earlier, description of

65

postictal state and seizures, individuals under the influence of illegal drugs or

alcohol, stroke and hypoglycemia were excluded.

Definition of the risk factors potentially associated with outcome

History of heart disease

All participants with previous diagnosis or clinical evidence of heart failure,

previous clinical or laboratory diagnosis of any form of structural heart disease,

including ischemic heart disease, valvular dysfunction and primary myocardial

disease.

Electrocardiogram

ECGs were assessed by the specialist and the cases with rhythm

disorders (atrial fibrillation or flutter, supraventricular tachycardia, frequent or

repetitive premature supraventricular or ventricular complexes, sustained or non-

sustained ventricular tachycardia, paced rhythm), atrioventricular or

intraventricular conduction abnormalities (complete atrioventricular block, Mobitz

I or Mobitz II atrioventricular block, first-degree atrioventricular block and bundle

branch block), electrically inactive area, Left or right ventricular hypertrophy,

severe axis deviation and repolarization abnormalities compatible with

myocardial ischemic disease were rated abnormal.

Primary outcome

The primary outcome was the occurrence of severe adverse events during

12 months of follow-up, including death by any cause, pacemaker or defibrillator

implantation, heart surgery, and hospital readmission for any cause.

66

Secondary outcome

The secondary outcome was the occurrence of death by any cause or

unplanned hospital visits during the 12 months of follow-up.

IC-FUC score

The score was elaborated based on a previous study conducted at our

institution, in which we selected three factors included in medical records that,

when present upon the arrival of patients with syncope to the emergency

department, had the strongest association with the need of hospital admission.

We hypothesized that those same factors would be associated with the

occurrence of the primary and secondary outcomes of the present study. Based

on the odds ratio calculated in multivariate analysis, the score included history of

syncope (2 points), abnormal ECG (3 points) and history of heart disease (4

points), as described in Table 1. Additionally, the efficiencies of various validated

scores of risk stratification available in the literature were assessed, adjusted to

the outcomes established for the present study, and compared to the score

elaborated by us.

Clinical follow-up

The information extracted from the electronic medical records relating to

clinical characteristics, laboratory tests, procedures, outpatient visits and

readmissions to the emergency department was revised. The participants were

contacted by telephone at two time-points, 6 and 12 months after the first

admission to the emergency department, to investigate the occurrence of the

67

clinical outcomes outside the hospital. The study complied with the Strobe

statement.19

Statistical analysis

Continuous variables are expressed as the mean ± standard deviation.

Categorical variables are expressed as absolute numbers and percentages.

Univariate analysis of the predictors of serious adverse events (after admission

to the emergency department) was performed by the χ2 test or the t-test, as

needed. The independent predictors of the primary outcome were analyzed by

multivariate logistic regression.

The database was generated using Microsoft Office Excel 2010 software

for Windows and then exported to IBM SPSS Statistics software, version 22.0.0

(Armonk, NY: IBM Corp). Data were analyzed by logistic regression; the variables

were included in the model by the backward method (probability); the entry

criterion was a p-value of 0.005 and the removal value 0.20 in regression

analysis.

Available scores (Boston Syncope Criteria, OESIL, San Francisco

Syncope Rule and EGSYS) were assessed as to their discrimination ability

relative to patients admitted to the emergency department and compared based

on the area under the ROC curve by the c-statistic.

The study was registered at the research unit of the Cardiology Institute,

Cardiology University Foundation of Rio Grande do Sul and was approved by the

institutional research ethics committee in compliance with the Declaration of

Helsinki.

68

RESULTS

Of the 82,678 emergency visits made during the study period, 583

individuals received the ICD-10 diagnosis for syncope (0.7%). One hundred and

forty nine patients were excluded because they met the exclusion criteria. Of the

434 remaining recruited subjects, 41 were lost to follow-up. Thus, only 393

participants completed the study. These were followed for 8.37 (± 5.35) months

after diagnosis was established (Figure 1). The clinical characteristics of the 393

participants are described in Table 2. Eighty-seven of these patients were

diagnosed with syncope secondary to structural or electrical heart disease and

306 with non-cardiac syncope (217 vasovagal, 23 orthostatic hypotension, 57

undetermined, other causes 9). A total of 25 patients (6.3%) died in the study

period, 10 by cardiac causes, five by non-cardiac causes and 10 by indefinite

causes. The primary outcome occurred in 216 participants and the secondary

outcome in 202 during the study period; 45% of such events occurred within the

first two months after the first admission to the emergency department. Definitive

pacemakers and/or implantable cardioverter defibrillators were required by 58

participants, 45 were subjected to surgical procedures, and 154 were readmitted

to the hospital. Regarding the etiology of syncope, 202 cases were diagnosed as

non-cardiac syncope on the first admission, and the remainder as heart-related

syncope; of these, 46 had a previous heart disease and the primary outcome

occurred in 29 of them.

Table 3 shows the multivariate analysis of the predictors for the primary

and secondary outcome.

On multivariate analysis the following risk factors were considered

significant independent predictors of the primary outcome (Table 4): history of

heart disease (odds ratio 4.01; 95% CI 2.45-6.56; p < 0.001); abnormal ECG

69

(odds ratio 3.60; 95% CI 1.95-5.28; p < 0.001); previous syncope (odds ratio 1.80;

95% CI 1.05-3.18; p: 0.034)

The participants were scored according to the number of present risk

factors; the partial scores were added, and the total scores were used to

categorize the participants as to their risk of severe adverse events (Figure 2).

The area under the ROC curve of our score (IC-FUC) was 0.77 (95% CI

0.728-0.822). Comparison of the multiple ROC curves showed a difference

between IC-FUC and the San Francisco Syncope Rule (difference between the

areas: 0.078; 95% CI 0.035-0.121; p < 0.001; Table 5 and Figure 3).

The odds of occurrence of the primary and secondary outcomes were at

least twice as high for the participants who scored 3 or higher on IC-FUC. Tables

6 and 7 describe the odds ratios relative to the primary and secondary outcomes

per category of risk based on the scores on IC-FUC.

70

DISCUSSION

In the present study we assessed patients diagnosed with syncope and

treated at the emergency department of a cardiology reference hospital. The

study population was managed by cardiologists only. The average age was over

60 years, and their gender distribution was not skewed. As expected, the sample

exhibited a higher prevalence of cardiovascular diseases, such as arterial

hypertension, ECG abnormalities and previous heart disease, compared to

previous stratification studies (Table 8). That fact increased the odds of heart-

related syncope, which manifested in the high number of participants,

approximately 216, with severe adverse events, thus corroborating data in the

literature pointing to heart-related variables as strong predictors of cardiovascular

risk.7,20 Also relevant was the fact that among the participants with previous heart

disease, only 46 (28.75%) were diagnosed with non-cardiac syncope, 29 (63%)

of whom exhibited some severe adverse event. These findings do not corroborate

the reports in the literature indicating that 50% of syncopal episodes among

individuals with heart disease are of vasovagal origin. They also call the attention

to the possibility of mistakes in diagnosis, as well as in the assessment of risk in

individuals with heart disease, and open the door to a discussion on the actual

incidence of non-cardiac syncope in such high-risk population.21,22

As a function of the high prevalence of heart disease among the

participants, syncope was expected to be associated with a higher rate of deaths.

However, the incidence of deaths by any cause alone, approximately 6.1%, was

lower compared to other studies with similar or longer follow-up periods (8.7%-

11.5%).14,15 That difference was probably due to the improvement of the

treatment of cardiovascular diseases over time, and possibly also to the fact that

71

risk stratification is more accurate when patients are managed by specialists. It

is clear that standardization of care and assessment of patients by specialists

represent the best approach to minimize error in the stratification of such

patients.13,23,24

Another relevant finding was that neither age nor absence of prodromes

behaved as significant predictors of the primary outcome on multivariate analysis.

As to the factor age, aging itself increases the incidence of syncopal episodes,

which do not necessarily bear a poor prognosis.1-3

Upon performing the external validation of the previously available scores

adjusted to our outcome, we found that their diagnostic accuracy was lower

compared to the original cohorts. That finding was also reported in other studies

in which the scores failed to be externally validated.10,12,25,26 Such flaws are due

to heterogeneity of the investigated populations, the definition of abnormal ECG,

the established outcomes, the type of professionals who assessed the

participants (general practitioners or researchers/cardiologists) and the length of

follow up, as the short- and long-term risk factors are possibly different.9,24,27

In regard to the assessed predictors, only three clinical characteristics

exhibited independent associations with the combined outcome on multivariate

analysis: previous heart disease, abnormal ECG and previous syncope, which

are the same features that behaved as predictors of hospital admission in our

previous study.13 The fact that previous syncope was a predictor of the

investigated outcome deserves particular attention because it suggests that the

affected individuals might suffer several other syncopal episodes but are

inadequately stratified and thus visit the emergency department on several

occasions and are not admitted to the hospital. The aforementioned predictors

72

were used in the elaboration of a simpler score, in which each factor was scored

according to its relative contribution to the combined outcome. Comparison of IC-

FUC to the previously available scores showed it was equivalent to OESIL, the

Boston Syncope Criteria and EGSYS, and superior to the San Francisco Syncope

Rule (Table 5 and Figure 3). As advantages, it includes a smaller number of

predictors, is easy to calculate and emphasizes the presence of cardiovascular

abnormalities as the main marker of severity. In addition, although several other

scores employ similar predictors, their performance vis-à-vis cohorts of

individuals with more severe heart disease are poorer than the expected one.

Finally, the aforementioned scores were applied to our cohort adjusted to the

combined outcome of death by any cause and hospital readmissions, the latter

being associated with the quality of life, while leaving performance of procedures

out. The results indicated few changes in the performance of this score, as shown

in Tables 5 and 7, while its equivalence to the other tested scores remained.

In the present study, the difficulty of accurately stratifying patients with

syncope treated at emergency departments is evident. While the sensitivity of the

scores is satisfactory, their specificity is low, and many failed on their external

validation, which indicates the need to adjust for each particular scenario.

Laboratory measurement of pro-brain natriuretic peptide (BNP) might be used as

marker in additional studies, as it is a strong predictor of cardiovascular

outcomes.16The combination of clinical assessment, ECG interpretation by

specialists, laboratory measurement of pro-BNP and stratification based on an

interactive score might be relevant to orient clinical decision-making in real

time.23,24

73

Limitations

The present study used a sample recruited at a single cardiology reference

hospital, so we cannot rule out the risk of selection bias, as a function of the

greater severity of the participants. Also, we had a lower prevalence of syncope

in the emergency department than the previously described in the literature. This

fact may reflect those patients in which ICD-10 of the final diagnosis of the

syncope event (e.g. ventricular tachycardia) has been used in the emergency

medical chart precluding the patient from entering in the study on the basis of the

ICD coding search done by us. We were not able to measure pro-BNP in all the

patients, although it is a relevant and previously validated predictor of outcomes.

Inclusion of that variable might refine our score, in addition to allowing for its

comparison to the risk stratification of syncope in the emergency department

(ROSE) score.

CONCLUSION

Assessment of patients with syncope by specialists at the emergency

department generated a score with 77% sensitivity to predict severe adverse

outcomes. Previous heart disease, abnormal ECG and previous syncope were

the factors most strongly associated with the occurrence of severe adverse

outcomes during the following 12 months. Applied to the present population and

adjusted to the outcomes established in the present study, the scores of

stratification exhibited unsatisfactory external validation results. The score

described here (IC-FUC) was equivalent to validated scores available in the

literature and might be used for the stratification of patients in the emergency

department.

74

FUNDING

This work was supported by Cardiology Institute of Rio Grande do Sul/Cardiology

University Foundation, Porto Alegre 90620-000

CONFLICT OF INTEREST

None declared

75

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79

Table 1. IC-FUC Syncope Score

Previous heart disease 4 points

Abnormal ECG 3 points

Previous syncope 2 points

ECG = electrocardiogram.

Source: the authors.

80

Table 2. Clinical and demographic characteristics of the cohort participants

Participants who completed the study (n = 393)

Age (years) 63.66 ± 17.32

Male gender 207 (52.7%)

Systolic pressure < 90 mmHg 19 (4.8%)

Heart rate < 50 bpm 32 (8.1%)

Hematocrit < 30% and Hb < 9.0 12 (3.1%)

Dyspnea and Sat < 94% 11 (2.8%)

SAH 268 (68.2%)

Diabetes mellitus 59 (15.0%)

Previous heart disease 160 (40.7%)

CAD 117 (29.8%)

Valve disease 42 (10.7%)

Clinical CHF (congestive heart failure) 34 (8.7%)

Ejection fraction (%) < 55% 45 (11,5%)

Previous neurologic disease 25 (6.4%)

Previous stroke 19 (4.8%)

Abnormal ECG 241 (61.3%)

LBBB 47 (12%)

RBBB 43 (10.9%)

AV block 43 (10.9%)

Atrial fibrillation and flutter 38 (9.6%)

Ventricular repolarization abnormalities 100 (25.5%)

Electrically inactive area (Q wave) 45 (11.5%)

Pacemaker and defibrillator 27 (6.9%)

Pre-syncope chest pain 31 (7.9%)

Syncope without prodromes 168 (42.7%)

Triggers 58 (14.8%)

Trauma in syncope 55 (14.0%)

Previous syncope 92 (23.4%)

COPD 5 (1.3%)

Smoking 80 (20.4%)

Hb = hemoglobin; Sat = oxygen saturation; SAH = systemic arterial hypertension;

CAD = coronary artery disease; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; ECG

= electrocardiogram; LBBB = left bundle branch block; RBBB = right bundle branch

block; AV block = atrioventricular block.


81

Table 3. Univariate analysis of the clinical characteristics of the participants who

exhibited or did not exhibit adverse events during the study period

Participants without

adverse events during

the 12 months

(n = 177)

Participants

with adverse

events during

the 12 months

(n = 216)

P

Age > 65 years 74 (35.2%) 136 (64.8%) < 0.001

Male gender 89 (50.3%) 118 (54.6%) 0.44

Female gender 88 (49.7%) 98 (45.4%) 0.44

Systolic pressure <90 mmHg 9 (5.1%) 11 (5.1%) 1.00

Heart rate < 50 bpm 10 (5.6%) 22 (10.2%) 0.14

Hematocrit < 30% and Hb < 9.0 4 (2.3%) 8 (3.7%) 0.59

Dyspnea and Sat < 94% 1 (0.6%) 10 (4.6%) 0.034

SAH 85 (48%) 183 (84.7%) < 0.001

Previous heart disease 34 (19.2%) 126 (58.3%) < 0.001

CAD 24 (13.6%) 93 (43.1%) < 0.001

Valve disease 6 (3.4%) 36 (16.7%) < 0.001

Clinical CHF 8 (4.5%) 26 (12%) 0.014

Ejection fraction (%) < 55% 6 (3,4%) 39 (18.1%) < 0.001

Previous neurologic disease 10 (5.6%) 15 (6.9%) 0.75

Previous stroke 6 (3.4%) 13 (6.0%) 0.33

Abnormal ECG 72 (40.7%) 169 (78.2%) < 0.001

LBBB 7 (4%) 40 (18.5%) < 0.001

RBBB 13 (7.3%) 30 (13.9%) 0.057

AV block 8 (4.5%) 35 (16.2%) < 0.001

Atrial fibrillation and flutter 15 (8.5%) 23 (10.6%) 0.58

Ventricular repolarization

abnormalities 23 (13%) 77 (35.6%) < 0.001

Electrically inactive zone (Q

wave) 12 (6.8%) 33 (15.3%) 0.013

Pacemaker and defibrillator 3 (1.7%) 24 (11.1%) 0.001

Pre-syncope chest pain 12 (6.8%) 19 (8.8%) 0.58

Syncope without prodromes 60 (33.9%) 108 (50%) 0.002

Trauma 22 (12.4%) 33 (15.3%) 0.50

Previous syncope 33 (18.6%) 59 (27.3%) 0.057

COPD 1 (0.6%) 4 (1.9%) 0.49

Smoking 33 (18.6%) 47 (21.8%) 0.52

82

Table 4. Multivariate analysis of risk factors in our cohort

95% CI of OR

Variable Odds ratio (OR) P Inferior Superior

Previous syncope 1.8 0.034 1.05 3.18

Heart disease 4.0 < 0.001 2.45 6.56

Abnormal ECG 3.6 < 0.001 1.95 5.28

CI = confidence interval; OR = odds ratio; ECG = electrocardiogram. Logistic

regression using the following variables: abnormal ECG, heart disease, previous

syncope.


83

Table 5. Comparison of the area under the ROC curve of scores

95% CI of OR

Scores Area P Inferior Superior

IC-FUC 0.775 < 0.001 0.728 0.822

San Francisco 0.696 < 0.001 0.644 0.749

OESIL 0.756 < 0.001 0.708 0.805

EGSYS 0.705 < 0.001 0.652 0.758

Boston 0.752 < 0.001 0.703 0.801

CI = confidence interval. Comparison of ROC curves: IC-FUC vs. San Francisco

difference between areas: 0.078, 95% CI 0.035-0.121; p < 0.001; IC-FUC vs. OESIL

difference between areas: 0.018, 95% CI -0.019 to 0.055; p= 0.392; IC-FUC vs.

EGSYS difference between areas: 0.027, 95% CI -0.003 to 0.056; p= 0.07; IC-FUC

vs. Boston, difference between areas: 0.022 95% CI -0.010 to 0.055; p=0.175.


84

Table 6. Hazard ratio of the participants stratified by IC-FUC score regarding the

combined outcome death, unplanned hospital visits and cardiovascular procedures

during the follow-up period

IC-FUC

score

Total number of

participants

Number of

events HR 95% CI P

0 97 19 - - -

2 26 8 1.59 0.69-3.64 NS

3 84 45 3.35 1.96-5.73 < 0.001

4 19 12 3.49 1.69-7.20 < 0.001

5 26 18 5.40 2.83-10.30 < 0.001

6 10 8 5.62 2.46-12.84 0.001

7 101 81 6.60 4.00-10.90 < 0.001

9 30 25 6.1234 3.37-11.13 < 0.001


85

Table 7. Hazard ratio of the participants stratified by IC-FUC score regarding the

combined outcome death and unplanned hospital visits during the follow-up period

IC-FUC

score

Total number of

participants

Number of

events HR 95% CI P

0 97 18 - - -

2 26 6 1.23 0.50-3.18 NS

3 84 43 3.41 1.96-5.92 < 0.001

4 19 11 3.39 1.60-7.19 0.001

5 26 16 5.19 2.64-

10.20 < 0.001

6 10 8 6.03 2.62-

13.89 < 0.001

7 101 76 6.74 4.02-

11.28 < 0.001

9 30 24 6.34 3.44-

11.69 < 0.001


86

Table 8. Comparison of the participants’ relevant clinical and demographic

characteristics among scores in their validation cohorts

IC-FUC

(n = 393)

OESIL

(n = 270)

San

Francisco

(n = 684)

Boston

(n = 293)

EGSYS

(n = 260)

Age (years) 63.66 ± 17.32 59.5 ± 24.3 62.1 ± 23 57.8 ±

24.2 63 ± 21

SAH 268 (68.2%) 92 (34%) 206 (30%) ------

Previous heart

disease 160 (40.7%) 79 (29.2%) 215 (31.4%) 102 (35%) 77 (30%)

Abnormal

ECG

241 (61.3%)

82 (30.3%)

297 (43%)

50 (17%)

111 (43%)

Syncope

without

prodromes

168 (42.7%)

94 (34.8%)

425 (62%)

------

102 (39%)

Previous

syncope 92 (23.4%) 87 (32.2%) 123 (18%) 35 (12%) -----

ECG = electrocardiogram; SAH = systemic arterial hypertension.


87

Figure 1: Flow chart representing the study design.

88

Figure 2: Rate of severe adverse outcomes during the first 12 months

according to IC-FUC score (P < 0.001).

89

Figure 3: ROC curve demonstrating the equivalence of scores used to assess

adverse events.

avaliaÇÃo evolutiva dos pacientes com sÍncope … · 2015 . dedico este trabalho às pessoas...

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