avaliação genética pré-natal. equipe multiprofissional em medicina fetal obstetra / especialista...
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Avaliação genética pré-natal
Equipe multiprofissional em Medicina Fetal
• obstetra / especialista em medicina fetal
• geneticista clínico• pediatra /
neonatologista• cardiologista
pediátrico / fetal• citogeneticista• bioquímico / EIM
• psicólogo• enfermeira• patologista• consultores:
cirurgião pediátrico, neurologista, nefrologista, etc.
O conceito de Aconselhamento Genético
Aconselhamento Genético:
• É o processo através do qual pacientes e familiares em risco para uma doença que pode ser hereditária são informados das conseqüências da doença, da probabilidade de desenvolverem-na e transmiti-la, e de que maneira ela pode ser prevenida ou melhorada.
Harper, 1988
Principais indicações para aconselhamento genético pré-natal Idade materna avançadaIdade materna avançada Malformação fetal ao ultra-som Malformação fetal ao ultra-som História familiar de cromossomopatiaHistória familiar de cromossomopatia História familiar de malformaçãoHistória familiar de malformação História familiar de doença metabólicaHistória familiar de doença metabólica História de perdas fetais / abortos de repetiçãoHistória de perdas fetais / abortos de repetição Exposições ambientais; infecção, medicamentos, Exposições ambientais; infecção, medicamentos,
radiação radiação ConsangüinidadeConsangüinidade
Aconselhamento genético pré-natal
diagnóstico corretodiagnóstico correto
estimativa de risco estimativa de risco para aquela gestaçãopara aquela gestação
métodos diagnósticos métodos diagnósticos disponíveis: riscos, disponíveis: riscos, sensibilidade e sensibilidade e especificidade.especificidade.
decisões decorrentes decisões decorrentes do resultadodo resultado
NÃO DIRETIVO
A decisão em todas as etapas do processo deve ser do paciente/casal adequadamente informado
O melhor é relativo!
Diagnóstico pré-natal
Conjunto de procedimentos e técnicas Conjunto de procedimentos e técnicas
que permitem a detecção intra-útero de que permitem a detecção intra-útero de
anormalidades embrionárias ou fetais.anormalidades embrionárias ou fetais.
O DPN permite aos casais em risco optarem O DPN permite aos casais em risco optarem
pelo nascimento de uma criança normal.pelo nascimento de uma criança normal.
• Testes de triagem x Testes Testes de triagem x Testes diagnósticosdiagnósticos
Abordagens para diagnóstico pré-Abordagens para diagnóstico pré-natalnatal
Métodos não-invasivosMétodos não-invasivos
Ultra-somUltra-somtranslucência nucal (11 a 14 semanas)translucência nucal (11 a 14 semanas)ultra-som morfológico (18 a 22 semanas)ultra-som morfológico (18 a 22 semanas)3D3D
Triagem no soro materno (Triagem no soro materno (1o. e 2o. trimestres1o. e 2o. trimestres)) Ecocardiografia fetal (>20 semanas)Ecocardiografia fetal (>20 semanas) Isolamento de células fetais na circulação Isolamento de células fetais na circulação
maternamaterna
Abordagens para diagnóstico pré-Abordagens para diagnóstico pré-natalnatal
Métodos InvasivosMétodos Invasivos
Coleta de material fetalColeta de material fetal (procedimentos invasivos)(procedimentos invasivos)vilosidade coriônica (12/13 semanas): vilosidade coriônica (12/13 semanas):
mosaicismo cromossômico em 2%mosaicismo cromossômico em 2%amniocentese clássica (16) e precoce (13-14)amniocentese clássica (16) e precoce (13-14)cordocentese (>18 semanas)cordocentese (>18 semanas)biópsia de tecidosbiópsia de tecidosdiagnóstico pré-implantaçãodiagnóstico pré-implantação
Fetoscopia Fetoscopia (biópsia, procedimentos terapêuticos)(biópsia, procedimentos terapêuticos)
Principais indicações para DPN invasivo
Idade materna avançadaIdade materna avançadaFilho anterior com anomalia cromossômica Filho anterior com anomalia cromossômica
de novode novoUm dos pais portador de anomalia Um dos pais portador de anomalia
estruturalestruturalHistória familial de doença genética que História familial de doença genética que
pode ser diagnosticada por análise pode ser diagnosticada por análise bioquímca/DNAbioquímca/DNA
Alteração em teste não-invasivoAlteração em teste não-invasivo
• Triagem para síndrome de Down:– idade materna detecta 20-30%– idade materna + marcadores séricos (segundo
trimestre): 60-70% (falso-positivos: 5%)– PAPP-A + fração livre do beta-hCG + translucência
nucal (primeiro trimestre): 80-85% (falso-positivos: 5%)
Idade materna x Síndrome de DownIdade materna x Síndrome de Down
Abordagens para o diagnóstico pré-Abordagens para o diagnóstico pré-natal:natal:
Triagem séricaTriagem sérica
Alfa-fetoproteína no soro materno (MoM)
Abordagens para o diagnóstico pré-Abordagens para o diagnóstico pré-natal:natal:
Triagem sérica ou Triagem sérica ou Teste triplo ou Teste do risco fetalTeste triplo ou Teste do risco fetal
Alfa-fetoproteína no soro materno (MoM)
Estriol não conjugado
beta-HCG
Abordagens para o diagnóstico pré-natal:
Triagem sérica (1/380 ou 0,2%)
AFP Ue3 HCG
Sindrome deDown
Trissomia 18
DFTN
• Valor preditivo positivo da alfa-fetoproteína no soro materno (para DFTN): 6% (1/15),
sensibilidade (90% para anencefalia, 80% para espinha bífida)
Alfa-proteína aumentada
• Subestimativa da idade gestacional
• contaminação com sangue fetal
• óbito fetal
• gemelaridade
• onfalocele
• outros
Translucência Nucal - medida adequadaTranslucência Nucal - medida adequada
Translucência Nucal - medida adequadaTranslucência Nucal - medida adequada
TranslucênciaTranslucência Nucal Aumentada Nucal Aumentada Cariótipo NormalCariótipo Normal
AcondroplasiaAcondroplasia
Osteocondrodisplasia de Osteocondrodisplasia de
BlomstrandBlomstrand
Osteogenese imperfeitaOsteogenese imperfeita
Displasias EsqueléticasDisplasias Esqueléticas
Alfa-talassemiaAlfa-talassemia
Anemia diseritropoiéticaAnemia diseritropoiética
Anemia de Blackfan-Anemia de Blackfan-
DiamondDiamond
Anemia de FanconiAnemia de FanconiDistrofia miotônicaDistrofia miotônicaSíndrome de Di GeorgeSíndrome de Di GeorgeSíndrome de Meckel Síndrome de Meckel GruberGruber Síndrome de JoubertSíndrome de JoubertSíndrome de PerlmanSíndrome de PerlmanSíndrome de SticklerSíndrome de SticklerSíndrome de Treacher Síndrome de Treacher CollinsCollins
Síndromes GenéticasSíndromes Genéticas
Souka et al 2001Souka et al 2001
OOutras situaçõesutras situações:Associação CHARGEAssociação CHARGEParvovirus B19Parvovirus B19Síndrome do Cordão curtoSíndrome do Cordão curto
•Anomalias fetais isoladqs Anomalias fetais isoladqs (aparentemente não (aparentemente não sindrômicas)sindrômicas)
TranslucênciaTranslucência Nucal Aumentada Nucal Aumentada Cariótipo NormalCariótipo Normal
Acondrogênese Acondrogênese
Displasia campomélica Displasia campomélica
Displasia TanatofóricaDisplasia Tanatofórica
Distrofia torácica Distrofia torácica
asfixianteasfixiante
S. de Nance - Sweeney S. de Nance - Sweeney
Displasias EsqueléticasDisplasias Esqueléticas
Atrofia espinhal muscular Atrofia espinhal muscular Gangliosidose GM1 Gangliosidose GM1 S. Beckwith-Wiedemann S. Beckwith-Wiedemann S. EECS. EECS. Fryns S. Fryns S.Jarcho-Levin S.Jarcho-Levin S. Noonan S. Noonan
Síndrome de RobertsSíndrome de Roberts S. S. Smith-Lemli-Opitz Smith-Lemli-Opitz S. Trigonocefalia C S. Trigonocefalia C S. ZellwegerS. Zellweger
Síndromes GenéticasSíndromes Genéticas
Souka et al 1998Souka et al 1998
OOutras situaçõesutras situações:
Associação Associação VATERVATER
Acinesia fetalAcinesia fetal
TN Aumentada: 11-14sTN Aumentada: 11-14s
Nascidos Vivos SaudáveisNascidos Vivos Saudáveis
%
2.5-3.4
92%
71%
52%
29%
13%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
3.5-4.4
Translucência Nucal (mm)n = 4,767 de 100,311
4.5-5.4 5.5-6.4 >6.5
Abordagens para o diagnóstico pré-natal:
Ultra-sonografia
•Marcadores ultra-sonográficos de segundo trimestre nas cromossomopatias
•Malformações maiores
Abordagens para o diagnóstico pré-natal:Abordagens para o diagnóstico pré-natal: Ultra-sonografia 3DUltra-sonografia 3D
Principais indicações para procedimentos invasivos em diagnóstico pré-natal
METABÓLICASMETABÓLICASHistória familiar de EIM com História familiar de EIM com
diagnóstico pré-natal disponíveldiagnóstico pré-natal disponível
ESTUDOS MOLECULARESESTUDOS MOLECULARESHistória familiar de doença História familiar de doença
gênica em família já estudadagênica em família já estudada
Abordagens para o diagnóstico pré-Abordagens para o diagnóstico pré-natal:natal:
Procedimentos invasivosProcedimentos invasivos
Procedimentos invasivos: mosaicismo(lembrar da possibilidade de contaminação com células
maternas!)
Avaliação pós-natal
Avaliação detalhada independente do desfecho e da idade gestacionalExame físico / fotosAnátomo-patológicoRX de corpo inteirocoleta de material - sangue de cordão,
amostras de tecido (cariótipo, ensaios metabólicos, DNA)
Não é possível a avaliação pré-natal de padrões dismórficos.
Avaliação pós-natal: TN aumentada
Não é possível a avaliação pré-natal de padrões dismórficos.
S. Noonan
S. Smith-Lemli-Opitz
S
Síndromes associadas com translucência nucal aumentada
S. Down
displasia esquelética – displasia esquelética – avaliação pós-natalavaliação pós-natal
displasia esquelética – displasia esquelética – avaliação pós-natalavaliação pós-natal
Diagnóstico pré-natal - questões a serem abordadas em termos de saúde pública:
Para quais doenças genéticas deve ser
oferecido o diagnóstico pré-natal?
Quais os exames que devem ser
oferecidos a nível de Saúde Pública?
Diagnóstico pré-natal – algumas questões éticas
Risco de perda da gestação por um exame
invasivo.
Diagnóstico pré-natal – algumas questões éticas
Interrupção voluntária da gestação em caso
de anomalia fetal:
No Brasil: não prevista na lei.
Autorização judicial caso a caso
Liminar nos casos de anencefalia
Em outros países é variável. Em geral, o limite
é a idade gestacional.
Diagnóstico pré-natal - algumas perspectivas presentes e futuras
Diagnóstico pré-implantação.Diagnóstico pré-implantação.
Pesquisa de células fetais na Pesquisa de células fetais na
circulação maternacirculação materna
Terapia fetal clínica e cirúrgica.Terapia fetal clínica e cirúrgica.
Terapia gênica / banco de células de Terapia gênica / banco de células de
cordão.cordão.