Nathalia RamalhoR2 Ginecologia e Obstetrícia

Restrição do Crescimento Fetal

Definição

RCIU X RCF RCF

“Feto que falha em alcançar seu potencial em crescimento.”

PIG“Feto com peso <P10 para idade

gestacional”

RCF X PIG

ACOG, 2000

Bataglia & Lubenco, 1967

Importância

Incidência RCF 3-10%

PIG = 30%RCF

RCF 52% natimortos 10% mortalidade neonatal 72% mortes fetais

Divon & Hsu, 1992

Illanes et al., 2004

Mandruzzato et al, 2008

Complicações neonatais SAM Hipoglicemia Hipocalcemia Policitemia Hipotermia Alteração do desenvolvimento NPM Asfixia intraparto

Complicações na vida adulta HAS DM Dislipidemias

Paz et al, 1995

Barker, 1997

Diagnóstico Diagnóstico acurado da idade gestacional

Parâmetro ErroFiv 1diaIndução da ovulação 3diasCurva de temperatura basal 4diasCCN 5-7diasDBP (<28s) 5-7diasDiâmetro do saco gestacional

7dias

Exame físico 1trim 14diasDum (hist. Excelente) 14-17diasDBP (3trim.) 14-28diasAFU (1-2trim.) 28diasDum (hist. Ruim) >28diasAFU (3trim.) 28-36dias

Ott et al,., 2006

Peso para idade gestacional Curva não individualizada

Curva individualizadaEstatura maternaPeso pré-gestacionalEstaturaGrupo étnicoParidadeSexo fetal

Curva individualizada

Curva individualizada

Velocidade de crescimento Hiperplasia 0-16s Hiperplasia e hipertrofia 16-32s Hipertrofia >32s 5g/d com 15s 15-20g/d com 24s 30-35g/d com 34s

1200g com 28s 1500g com 30s 1800g com 32s

Intervalo quinzenal

Willams et al., 1982

Glaucia Guerra, 2009

Classificação

PIG Tipo I Tipo IIPadrão Simétrico Simétrico Assimétrico LA Normal Oligoidrâmnio

NormalPoliidrâmnio

Oligoidrâmnio

Avaliação adicional

Desnecessária CariótipoSorologiasPCR

Maturidade fetal

Vitalidade Normal PBF variávelDoppler Normal

PBF e Doppler alterados

Parto Termo Depende da etiologia

Depende da IG, Vitalidade e Viabilidade.

Resnik, 2002

Etiologia

Tipo I Precoce Simétrico Causas

Exposição a drogas Infecções virais, bacterianas, parasitárias e espiroquetas –

TORCHSAneuploidias PIG constitucional

CF/CA normal

Tipo II Tardio Assimétrico Causas

Insuficiência placentária CF/CA >24

Tipo III Inicio no 2trim Simétrico ou levemente assimétrico Causas

Insuficiência placentária de início precoce

0 8 32 4016 24

Tipo I Tipo III Tipo II

Hiperplasia Hipertrofia

Fatores de risco

Mães constitucionalmente pequenas Mães desnutridas Nível socioeconômico Infecções Malformações (TGI, ACV) Aneuploidias Doenças da cartilagem e dos ossos Agentes teratógenos Doença vascular

Doença renal Doenças hematológicas (coagulopatia e anemia) Doenças autoimines (SAAF, LES) Gestação múltipla Alterações de placenta e cordão umbilical PP e DPP crônico HAS DM com vasculopatia Gestação extrauterina

Rastreio

Anamnese Idade DUM Uso de drogas e medicamentos Tabagismo e etilismo Condições socioeconômicas Patologias maternas Passado obstétrico

Exame físico AFU Peso, ganho ponderal e estatura

Exames complementares USG

AFU

Descrito por Jimenez em 1983 Simples, barato, acessível Identificação de apenas 40% dos PIG

Método Fita métrica calibrada em centímetros Medida da borda superior da sínfise púbica ao fundo

uterino McDonald IG = (AFU X 8)/7

Limitações Amniorrexe, obesidade, gemelaridade, miomatose,

alterações do ILA, etc.

Walraven et al., 1995

USG

Datação precoce da gestação Morfologia fetal Relação entre as partes fetais

CF/CA (22 +/- 2%) CC/CA (100 +/- 10%)

RCF tipo I: normalRCF tipo II: aumentada

ILA Estimativa de peso fetal Ganho ponderal em exames seriados Rastreio de pacientes de risco para RCF

“A combinação de uma circunferência abdominal fetal diminuída com elevada

resistência ao fluxo sanguíneo na artéria umbilical fetal promove o diagnóstico mais específico para RCF secundário à

insuficiência placentária.”Baschat et al., 2007

Manejo

Diagnóstico etiológico correto Exames complementares

Tratamento das patologias maternas de base quando possível

Avaliação da vitalidade e viabilidade fetais

Interrupção da gestação Excluir PIG constitucional, infecções congênitas,

malformações fetais e aneuploidias Avaliar

Prematuridade X hipóxia crônicaSuporte neonatalRisco de vida materno

Manejo na insuficiência placentária

Vitalidade Interpretação CondutaDoppler AU altDoppler ACM nlPBF≤8ILA nl

Asfixia extremamente raraRisco aumentado de SF intraparto

Interromper se IG≥ 37s, complicações maternas ou obstétricasPBF semanalDoppler 1-2xsem

Doppler AU altDoppler ACM altPBF≤8ILA nl

Preservação cerebralPossível hipoxemiaRisco aumentado de SF intraparto

Interromper se IG≥ 34s, complicações maternas ou obstétricasSe <34s, PBF 2-3xsemDoppler 2xsem (ACM, AU, DV)Administrar CE

Baschat, 2008

Vitalidade Interpretação CondutaDoppler AU com diást. 0 ou reversaDoppler ACM altDoppler DV nlPBF≤6oligoâmnio

Preservação cerebralHipoxemia é comumPossível acidemia e asfixia

Interromper se IG≥ 34s, complicações maternas ou obstétricasSe<34s, administrar CE, repetição dos exames após 24h*

Doppler AU altDoppler ACM altDoppler DV alt, com fluxo na VUPBF≤6oligoâmnio

Comprometimento fetalHipoxemia é comumAcidemia e asfixia são comuns

Interromper se IG≥ 32s, complicações maternas ou obstétricasSe <32s, individualizar casosAdministrar CEManter CTG contínua para definir momento de interrupção

Baschat, 2008

Vitalidade Interpretação CondutaDoppler DV alt com fluxo pulsátil na VUPBF ≤6

DescompensaçãoInstabilidade cardiovascularAsfixia e acidemiaMorte iminente

Interrupção em centro terciário se feto viável

Baschat, 2008

Após uso de CE 2/3 das pacientes apresentam melhora do fluxo sanguíneo da artéria umbilical

Mortalidade perinatal inalterada Decisão do parto deverá ser mantida

Wallace et al., 2009

Manejo IMIP

* corticóide

Via de parto

Parto transpelviano Boa vitalidade fetal IG> 34sem Oligoâmnio ausente Bishop favorável Monitorização da vitalidade intra parto

Via alta Vitalidade fetal comprometida Oligoâmnio LA meconial ILA reduzido + prematuridade Bishop desfavorável Indicações obstétricas

OBRIGADA!