avaliação da implantação do fluxo gerenciado fgc20, modelo ... · À diretoria executiva do...
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Silvia Takanohashi Kobayashi
Avaliação da implantação do Fluxo Gerenciado FGC20, modelo de gerenciamento do protocolo
clínico institucional para o tratamento neoadjuvante de adenocarcinoma de reto
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Mestre em Ciências
Programa de Oncologia Orientadora: Dra Maria Del Pilar Estevez Diz
São Paulo 2016
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Kobayashi, Silvia Takanohashi Avaliação da implantação do fluxo gerenciado FGC20, modelo de gerenciamento do protocolo clínico institucional para o tratamento neoadjuvante de adenocarcinoma de reto / Silvia Takanohashi Kobayashi. -- São Paulo, 2016.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Programa de Oncologia.
Orientadora: Maria Del Pilar Estevez Diz. Descritores: 1.Neoplasias retais 2.Protocolos clínicos 3.Custos e análise de custo
4.Terapia neoadjuvante 5.Sobrevida
USP/FM/DBD-273/16
DEDICATÓRIA
Ao meu filho Eiki,
Meu amor incondicional.
Ao meu marido Sérgio,
Nossa cumplicidade, amor, companheirismo e incentivo mútuo.
Aos meus Pais, Osamu e Alzira
Minha eterna gratidão.
AGRADECIMENTOS
Meus sinceros agradecimentos a todos que apoiaram a execução deste
trabalho, em especial:
à Dra Maria Del Pilar Estevez Diz, orientadora aplicada, competente,
minuciosa, paciente, e sobretudo, grande amiga,
ao Prof Roger Chammas, um grande incentivador e o responsável pelo
despertar de meu interesse científico,
ao Prof Paulo Hoff, força motriz da assistência oncológica, meu
orientador inicial e o grande viabilizador deste estudo,
à Prof Patrícia Coelho De Soárez, Prof Ulysses Ribeiro Jr, Dr Alessandro
Gonçalves Campolina e Dra Rossana Veronica Mendoza Lopez pelo grande
apoio em todas as etapas deste trabalho,
À Diretoria Executiva do ICESP, e todos os seus diretores e assistentes,
A todos os profissionais do ICESP, médicos, odontólogos, físicos,
enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, assistentes sociais,
gerentes, coordenadores, supervisores, assistentes administrativos e oficiais
administrativos, meus grandes companheiros de trabalho envolvidos direta ou
indiretamente no tratamento dos pacientes,
Aos pacientes participantes deste estudo, e seus familiares.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURAS
RESUMO
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO................................................................................................1
2. OBJETIVOS.................................................................................................13
3. MÉTODOS....................................................................................................15
3.1 CONTEXTO............................................................................................16
3.2 CONSTRUÇÃO DO MODELO LÓGICO................................................20
3.3 GRUPOS PRÉ FLUXO E FGC20...........................................................21
3.4 MENSURAÇÃO DOS INTERVALOS DE TEMPO.................................23
3.5 MENSURAÇÃO DOS RECURSOS, CUSTOS E SOBREVIDA.............24
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA........................................................................31
3.7 ASPECTOS ÉTICOS..............................................................................32
4. RESULTADOS.............................................................................................33
4.1 MODELO LÓGICO DO FGC20..............................................................34
4.2 AVALIAÇÃO DOS INTERVALOS DE TEMPO E INDICADORES DE
MONITORAMENTO DE RESULTADOS DO MODELO LÓGICO..........41
4.3 AVALIAÇÃO DOS RECURSOS UTILIZADOS E DESCRIÇÃO DE
CUSTOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER DE RETO.........................47
4.4 SOBREVIDA GLOBAL...........................................................................61
5. DISCUSSÃO...............................................................................................63
6. CONCLUSÕES...........................................................................................76
7. SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS.........................................78
8. ANEXOS.....................................................................................................80
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................83
LISTA DE ABREVIATURAS
AJCC: American Joint Committee on Cancer
CAIO: Centro de Atendimento às Intercorrências Oncológicas
CATE: relatórios desenvolvidos pelo cliente, C:cliente, ATE: atendimento
CID: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, 10ª edição
EP: erro padrão
FGC20: Fluxo Gerenciado FGC20
Flag: alerta no prontuário eletrônico identificando o paciente como pertencente
ao Fluxo Gerenciado FGC20
FULV: protocolo de quimioterapia com ácido folínico (20 mg/m2, IV, bolus D1a
D5) e 5-fluorouracil (350 mg/m2, IV, bolus D1 a D5) nas semanas 1 e 5 da
radioterapia
h: horas
IC95%: intervalo de confiança de 95%
ICESP: Instituto do Câncer do Estado de São Paulo
InRad: Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
mFLOX: protocolo de quimioterapia com oxaliplatina (85 mg/ m2 IV 2 horas,
semanas 1,3,5), ácido folínico (20 mg/ m2 IV bolus, semanas 1,2,3,4,5,6) e 5-
fluorouracil (500 mg/ m2 IV bolus, semanas 1,2,3,4,5,6)
m2 : metros quadrados
min: minutos
nCRT: quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes
PRÉ FLUXO: Período prévio à implantação do Fluxo Gerenciado FGC20
QUASAR: protocolo de quimioterapia com ácido folínico (50 mg IV, semanal) e
5-fluorouracil (370 mg/ m2 IV, semanal)
QT: quimioterapia
RM: ressonância magnética
RT: radioterapia
RX tórax: radiografia de tórax
TC: tomografia computadorizada
TNM: Sistema de estadiamento: T: tumor, N: linfonodo, M: metástase
UI: unidade de Internação
UTI: unidade de Terapia Intensiva
Vmin: valor mínimo
Vmax: valor máximo
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição, dados demográficos, estádio clínico inicial, inicial
agrupado e patológico de pacientes observados nos PRÉ FLUXO e FGC20, em
pacientes com câncer de reto, ICESP, 2008-
2013...................................................................................................................44
Tabela 2. Indicadores de monitoramento do Modelo Lógico do FGC20 e
intervalos entre as etapas de primeira consulta médica, tratamento
neoadjuvante e cirurgia, em pacientes com câncer de reto, ICESP, 2011-
2013...................................................................................................................46
Tabela 3. Recursos utilizados no período entre a primeiro atendimento médico
e 30 dias após a cirurgia, dos pacientes com câncer de reto observados nos
grupos PRÉ FLUXO e FGC20, ICESP, 2008-2013, e valores unitários de
custos por recursos, referência jan-jul 2015.....................................................48
Tabela 4. Distribuição de eventos de atendimentos, média de eventos e de dias
de internação no CAIO, Unidades de Internação e Unidade de Terapia
Intensiva, no período entre a primeiro atendimento médico e 30 dias após a
cirurgia, dos pacientes com câncer de reto observados nos grupos PRÉ
FLUXO e FGC20, ICESP, 2008-2013...............................................................49
Tabela 5. Valores unitários de custos de diárias, referência jan-jul 2015,
ICESP................................................................................................................50
Tabela 6. Utilização de quimioterapia no período entre a primeiro atendimento
médico e 30 dias após a cirurgia, pelos pacientes com câncer de reto,
observados nos grupos PRÉ FLUXO e FGC20, ICESP, 2008-
2013...................................................................................................................51
Tabela 7. Custo em Reais de junho 2015, quimioterapia protocolo mFLOX e
protocolo FULV, ICESP.....................................................................................52
Tabela 8. Custo do procedimento cirúrgico, ICESP, referência minuto cirúrgico
jan-jul 2015, ICESP............................................................................................53
Tabela 9. Custo por paciente tratado, segundo Grupo PRÉ FLUXO e FGC20,
ICESP, 2008-2013.............................................................................................55
Tabela 10. Recursos utilizados e custos do tratamento dos pacientes com
câncer de reto, em Reais de jan-jul 2015, nos grupos PRÉ FLUXO e FGC20,
ICESP, 2008-2013.............................................................................................59
Tabela 11. Tempo médio de sobrevida global, em anos, nos grupos PRÉ
FLUXO e FGC20, ICESP...................................................................................61
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Diagrama do Fluxo Gerenciado FGC20, ICESP, 2011.....................19
Figura 2. Modelo lógico da implantação Fluxo Gerenciado FGC20, ICESP
2011...................................................................................................................35
Figura 3. Descritivo de pacientes com câncer de reto observados 2008-2013,
ICESP,...............................................................................................................42
Figura 4. Gráfico de boxplot dos custos segundo PRÉ FLUXO e FGC20,
ICESP 2008-2013..............................................................................................56
Figura 5. Distribuição dos agrupamentos de custos, grupos PRÉ FLUXO e
Fluxo Gerenciado FGC20, ICESP 2008-2013...................................................60
Figura 6. Curva de sobrevida global nos grupos PRÉ FLUXO e FGC20,
ICESP................................................................................................................62
RESUMO
Kobayashi ST. Avaliação da implantação do Fluxo Gerenciado FGC20, modelo de gerenciamento do protocolo clínico institucional para o tratamento neoadjuvante de adenocarcinoma de reto [Dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2016.
Introdução. O Fluxo Gerenciado FGC20 é um protocolo institucional que define as etapas do tratamento neoadjuvante para adenocarcinoma de reto, com quimioterapia e radioterapia concomitantes e posterior cirurgia. Sua implantação no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), a partir de março de 2011, envolveu as áreas assistenciais médicas, multiprofissionais e administrativas, com o estabelecimento da sequência das etapas e intervalos desejáveis. Objetivos. Avaliar a implantação do modelo de gerenciamento do protocolo clínico institucional para o tratamento neoadjuvante do adenocarcinoma de reto, nomeado Fluxo Gerenciado FGC20, adotado no ICESP. Pacientes e métodos. Foi construído um modelo lógico operacional para descrever o processo de implantação do fluxo gerenciado FGC20. Indicadores de monitoramento foram definidos a partir do modelo lógico e comparados com o período prévio à implantação. Dois grupos foram comparados: grupo controle, de pacientes cuja entrada ocorreu entre 06/05/2008 a 11/05/2011(prévio à implantação, nomeado grupo PreFluxo); e grupo experimental, de pacientes com início de atendimento entre 12/05/2011 a 31/12/2013 (posterior à implantação, nomeado grupo FGC20). Foram incluídos pacientes consecutivos, com diagnóstico de câncer de reto, tratados com quimioterapia e radioterapia concomitantes e posterior realização de cirurgia, e excluídos pacientes metastáticos ao diagnóstico inicial, pacientes com tratamento prévio ao início do tratamento no serviço e pacientes que não realizaram o tratamento neoadjuvante. Foram observados os intervalos de tempo entre as etapas do tratamento e recursos utilizados, dentre consultas, exames, internações, quimioterapia, radioterapia e cirurgia. O estudo de descrição de custos foi apresentado em Reais de 2015 na perspectiva do serviço. Resultados. De um total de 624 pacientes, foram analisados 330 pacientes: 112 do grupo PréFluxo e 218 do grupo FGC20. Em relação aos indicadores de monitoramento da implantação, 66% dos pacientes do grupo FGC20 realizaram a 1ª consulta no intervalo < 15 dias, 75% dos pacientes ficaram dentro da meta esperada de 14 semanas para o intervalo entre o final da neoadjuvância e a cirurgia (mediana de 13,2 semanas grupo FGC20 e 20 semanas grupo PréFluxo) e 73% dos pacientes completaram todas as etapas do fluxo gerenciado no intervalo <189 dias (mediana de 176,4 dias grupo FGC20 e 261,5 dias grupo PréFluxo). No grupo PréFluxo, houve maior número de consultas com oncologistas clínicos, tomografias computadorizadas, ressonâncias magnéticas e sessões de radioterapia (p<0,001), bem como maior média de eventos de passagens no Setor de Emergência e na Unidade de Terapia Intensiva, em relação ao grupo FGC20 (p<0,001) e a média de custo por paciente tratado no grupo PréFluxo foi de R$ 40.935,68 e mediana de R$ 37.948,05. No grupo Fluxo Gerenciado, a média de custo por paciente tratado foi de R$ 40.368,18 e a mediana de R$ 35.341,32 respectivamente. A média de sobrevida global foi de 5,99 (5,59-6,40) e de 7,01 (6,47-7,54) anos, para os grupos PreFluxo e FGC20, respectivamente (p=0,83). Conclusões. A implantação do fluxo gerenciado promoveu reduções em todos os intervalos de tempo entre as etapas do tratamento. Não houve diferenças estatisticamente significantes na sobrevida global e no custo por paciente tratado entre os grupos. Custos de diárias e consultas foram os segmentos mais representativos no custo total do tratamento do paciente com câncer de reto.
Descritores: neoplasias retais; protocolos clínicos; custos e análise de custo; terapia
neoadjuvante; sobrevida.
ABSTRACT
Kobayashi ST. Integrated care pathway for rectal cancer: implementation evaluation [Dissertation]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2016.
Background. The FGC20 is an integrated care pathway started in May 2011 at Instituto do Cancer do Estado de Sao Paulo (ICESP) for neoadjuvant treatment of adenocarcinoma of rectum. The implementation involved a multidisciplinary team to standardize patient care and to define steps, interventions and goals. Objectives. To evaluate the implementation of a clinical care pathway of rectal cancer in a Brazilian tertiary academic oncology hospital. Patients and Methods: An operational logical model of the integrated care pathway was developed to describe the pathway implementation. Two cohorts of diagnosed rectal cancer patients were compared: a control cohort from May 06
th, 2008 through May 11
th, 2011 (before the
implementation, named group Pre FGC20), and a cohort from May 12th, 2011 through
December 31th, 2013 (after implementation, named group FGC20). We included consecutive
patients treated with concomitant chemoradiotherapy (nCRT) followed by surgery. Patients with prior treatment or who have not performed the nCRT treatment or with metastatic disease at diagnosis were excluded. Time intervals between treatment steps and resources used, including consultations, exams, hospitalizations, chemotherapy, radiotherapy and surgery were assessed. Cost description study from the hospital perspective is presented in 2015 Reais. Results. From a total of 624 patients, 330 were included: 112 PreFGC20 and 218 FGC20. Implementation indicators of the group FGC20 were identified based on the logic model: 66% had the first consultation < 15 days, 75% < 14 weeks interval between the neoadjuvant treatment and surgery (Group PreFGC20: 20 weeks, median; group FGC20: 13.2 weeks, median) and 73% < 189 days to complete all treatment steps (Group PreFGC20: 261.5 days, median; group FGC20: 176.4 days, median). We found higher utilization of consultations with clinical oncologists, CT, MRIs and radiotherapy sessions in the Group PreFGC20 compared with the FGC20 Group (p< 0.001), and also more utilization of emergency room and intensive care unit in Group PreFGC20 (p< 0.001). Median cost per treated patient in Group PreFGC20 was R$ 37.948,05 and mean cost was R$ 40.935,68. Median cost per treated patient in Group FGC20 was R$ 35.341,32 and mean cost was R$ 40.368,18. The mean overall survival in the Pre-MFC20 group and MFC20 group were 5.99 (5.59-6.40) and 7.01 (6.47-7.54) years, respectively (p=0.83) Conclusions. The implementation of the ICP promoted reductions in all time intervals between treatment steps. There were no statistically significant difference in overall survival and cost per patient treated between the groups. Daily costs and consultations were the most representative segments in total cost of the rectal cancer patient treatment.
Descriptors: rectal neoplasms; clinical protocols; costs; neoadjuvant therapy; survivorship.
INTRODUÇÃO
2
1. INTRODUÇÃO
Hospital é uma organização complexa, fundamental para a prestação de
serviços de saúde e formação de pessoas, e em constante processo de
redefinição do seu papel enquanto produção do cuidado, busca da qualidade,
eficiência e controle de custos.
Dentro do hospital, a atenção depende da conjugação do trabalho de
vários profissionais. O cuidado recebido pelo paciente é produto de pequenos
cuidados parciais, que vão se complementando, explícita ou implicitamente, a
partir da interação entre os vários cuidadores que operam no hospital. Assim,
uma complexa trama de atos, procedimentos, fluxos, rotinas, saberes, num
processo de complementação e disputa, compõem o cuidado em saúde. Ou
seja, a forma como se articulam as práticas dos trabalhadores do hospital
confere maior ou menor integralidade à atenção produzida1.
Atualmente, um dos desafios do processo gerencial hospitalar é a
coordenação deste conjunto diversificado, especializado, fragmentado de atos
individuais, de modo que eles resultem em um cuidado eficaz e de qualidade2.
Neste contexto, os protocolos clínicos gerenciados surgem como uma
iniciativa que procura associar evidência científica à prática clínica disponível,
através de recomendações, processos e definições de prazos para a
abordagem de condições médicas específicas ou intervenções. O protocolo
detalha os passos essenciais no manejo de pacientes com um dado problema
clínico, através de um plano estruturado e multidisciplinar3, que permite o
3
estabelecimento de responsabilidades entre os profissionais, assegura o
melhor uso do recurso, reduz espera entre as fases de tratamento, favorece a
coordenação entre as especialidades envolvidas e propicia a continuidade do
cuidado4,5. Gera consistência no suporte e aumenta a colaboração entre as
equipes, por fazer o mapeamento do processo do paciente e definir atores,
atividades, tempo, locais e objetivos corretos visando uma meta final
específica.
Estudos fazem referência à necessidade de protocolos para melhoria da
qualidade da assistência, auxílio na redução de custos e otimização de
recursos6, porém, há poucas evidências que mensurem a efetividade dos
mesmos e justifiquem a sua adoção.
Revisão sistemática feita por Allen e Rixson7, em 2008, avaliou o
impacto dos protocolos clínicos gerenciados no cuidado de pacientes com
acidente vascular cerebral. Os autores concluíram que há alguma evidência de
que os protocolos proporcionem elementos para a integração de serviços,
resultante da implantação da intervenção clínica no tempo correto, sem
aumentar o tempo de permanência hospitalar. Referiram indícios de melhorias
na documentação, porém sem mensuração dos resultados desta
documentação na prática propriamente dita.
Efeitos dos protocolos na prática profissional, desfechos clínicos, taxa de
permanência hospitalar e custos hospitalares foram objeto de estudo de
Thomas et al3, em 2009. Nesta revisão sistemática de 27 estudos, foi
demonstrado que protocolos clínicos estão associados à redução das
complicações intra-hospitalares e melhoria da documentação, sem evidências
4
de diferenças em readmissões hospitalares ou mortalidade intra-hospitalar.
Apesar de os estudos relatarem diminuições significativas de taxa de
permanência hospitalar e custos hospitalares, a heterogeneidade dos dados
impediu a realização de meta-análise, e não houve conclusões em relação a
estes dados.
A necessidade de desenvolver sistemas de avaliação da efetividade das
equipes, bem como verificar a concordância entre as diversas decisões e
implantação do tratamento8 foram apontadas por Cervantes et al, em 2007.
Fatores críticos como falhas na comunicação, atrasos em intervalo de
tratamento e falta de coordenação entre as especialidades envolvidas9 foram
elencados por Gallego-Plazas et al, em 2009.
Estudo feito no sistema público em Alberta, Canadá, ao avaliar o padrão
de aderência às diretrizes do protocolo de tratamento do adenocarcinoma de
reto nos estádios II e III, encontrou dificuldades no acompanhamento e falta de
consultas com oncologistas, principalmente relacionadas à idade avançada do
paciente, comorbidades e localização de sua residência10.
Concentrar o cuidado em equipes multidisciplinares foi a recomendação
adotada no Reino Unido, com a implantação do plano de Calman-Hine11, que
delineou uma reforma nos serviços de câncer do Reino Unido, com o objetivo
de melhorar os desfechos e diminuir as desigualdades no cuidado de pacientes
com câncer do National Health Service. Posteriormente, para verificar o
impacto da implantação das equipes em relação à melhoria de processos e
desfechos, foi realizada uma avaliação longitudinal de 13 equipes em Yorkshire
em estudo retrospectivo em base populacional de pacientes com câncer
5
colorretal diagnosticados e tratados entre 1995 e 2000. Houve variabilidade da
adesão das equipes às recomendações do plano de Calman-Hine, e as
melhorias em processos e desfechos foram diretamente relacionadas ao grau
de implantação do plano. Foi observado aumento na aderência ao manual de
condutas do serviço associado a aumento de taxa de sobrevida em cinco anos,
ajustada a fatores como idade, estádio, status socioeconômico e ano de
diagnóstico, especialmente em câncer de cólon.
Estudos de avaliação, como os citados anteriormente, auxiliam a
verificar quais atividades foram implantadas conforme o planejamento, e
também permitem identificar as forças, fraquezas e necessidades de melhorias.
A avaliação constitui um dos melhores mecanismos para responder às
necessidades de informação dos decisores, que devem justificar suas escolhas
para públicos cada vez mais exigentes12. “Avaliar, segundo Brousselle et
al13(2011), consiste fundamentalmente em emitir um juízo de valor sobre uma
intervenção, implementando um dispositivo capaz de fornecer informações
cientificamente válidas e socialmente legítimas sobre essa intervenção ou
sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de proceder de modo
a que os diferentes atores envolvidos, cujos campos de julgamento são por
vezes diferentes, estejam aptos a se posicionar sobre a intervenção para que
possam construir individual ou coletivamente um julgamento que possa se
traduzir em ações.”
No campo da saúde e da avaliação, a área temática multidisciplinar de
“pesquisa em serviços de saúde” foi objeto de extensa revisão da literatura
realizada por Novaes14, em 2004, que descreveu, a partir dos anos 50, nos
6
países desenvolvidos, o reconhecimento da necessidade de estudos sobre
serviços de saúde, tanto na perspectiva “interna” – conhecer os processos de
atenção neles desenvolvidos e seus efeitos sobre a saúde e a doença dos
pacientes atendidos –, como na “externa” – conhecer o seu desempenho e
participação na conformação dos sistemas de saúde e seu impacto sobre a
saúde da população. Citou o fortalecimento do discurso da necessidade de
maior integração entre o conhecimento clínico, epidemiológico e de
planejamento e gestão no final da década de 80, e na década de 90, o
surgimento de pesquisa em serviços de saúde, principalmente nos países
desenvolvidos, com uma possível categorização das iniciativas segundo a
dimensão de atuação: as tecnologias de produto (pesquisa e desenvolvimento
de medicamentos, imunobiológicos e equipamentos considerados essenciais
para a saúde) ou de processos (sistemas, serviços e profissionais de saúde).
Para se avaliar uma intervenção, é preciso começar por definí-la. Seja
ela um programa ou uma política, pode ser concebida com um sistema
organizado de ação que inclui, em um determinado ambiente: agentes,
estrutura, processos e objetivo. A ação é o produto de longas cadeias causais
que colocam em relação o conjunto das estruturas, dos processos e dos
resultados. Um recurso que possibilita explicitar os vínculos entre uma
intervenção e seus efeitos é a modelização. A modelização é uma etapa
essencial para que sejam feitas as perguntas certas, para que os efeitos sejam
atribuídos a mecanismos específicos e, assim, a avaliação possa auxiliar a
tomada de decisões13.
7
A modelização é uma abordagem recente, e o histórico é relatado por
Brousselle et al 13(2011): cita que as primeiras reflexões iniciaram com Weiss15
(1972), ressaltando a necessidade de conceituar as relações entre um
programa e seus efeitos como a primeira etapa de uma avaliação.
Posteriormente, autores como Wholey16 (1987), abordaram a cadeia das
hipóteses causais estabelecendo um vínculo entre os recursos, os resultados
intermediários das atividades e os objetivos últimos do programa.
Na década de 90, Chen17 (1990) atribuiu à modelização um poder
analítico, além de seu valor descritivo: para ele, o modelo lógico tinha por
objeto não apenas os objetivos, mas também os efeitos e consequências
possíveis da intervenção. No mesmo ano, Jean-Louis Le Moigne18 conceituou a
modelização: “a ação de elaboração e construção intencional, por composição
de símbolos, de modelos suscetíveis de tornar inteligível um fenômeno
perceptivelmente complexo, que amplia o raciocínio do ator que projeta uma
intervenção deliberada no cerne do fenômeno, raciocínio que tem por objetivo
em especial antecipar as consequências desses projetos de ações possíveis”.
CÂNCER COLORRETAL
No mundo, o câncer colorretal é a terceiro tipo de câncer mais
prevalente, sendo estimados mais de 1,2 milhões de casos novos e mais de
600.000 óbitos por ano19. No Brasil, segundo dados do Instituto Nacional de
Câncer José Alencar Gomes da Silva, a estimativa para o ano de 2014, válida
também para o ano de 2015, apontou para a ocorrência de aproximadamente
8
33 mil casos novos de câncer colorretal. No Estado de São Paulo, foram
estimados aproximadamente 11,5 mil casos novos em 2015. No ICESP, dados
do Registro Hospitalar de Câncer apontaram como os mais prevalentes em
ordem de frequência: câncer de próstata, mama e tumores colorretais.
Dentre os tumores colorretais, o câncer de reto representa
aproximadamente 25% de todos os cânceres primários. Os fatores de risco
associados às neoplasias colorretais são idade, sexo masculino, pólipos
colônicos, história individual e/ou familiar de câncer colorretal e fatores
ambientais, como dieta rica em carne vermelha e gorduras e pobre em frutas e
verduras; obesidade; tabagismo; sedentarismo e diabetes mellitus20-24. Doença
inflamatória intestinal e história pregressa de radioterapia para tratamento de
neoplasia de próstata também são considerados fatores de risco24,25.
Nas últimas décadas houve a integração entre as diversas modalidades
terapêuticas para o tratamento do câncer de reto, com o apuramento de
técnicas operatórias, novas tecnologias radioterápicas e drogas
quimioterápicas mais eficazes24. Nas décadas de 70 e 80, sedimentaram-se
duas correntes para o tratamento complementar à cirurgia: a da neoadjuvância,
praticada pela escola europeia, e a da adjuvância, pela escola americana26,27.
Heald, no início da década de 80, mostrou a importância da excisão total do
mesorreto no controle da recidiva local após a cirurgia do câncer de reto28,29, e
desde então, esta é a técnica operatória preconizada.
A excisão total do mesorreto consiste na retirada de todo o tecido
gorduroso perirretal através de dissecção do reto no plano situado entre sua
9
fáscia própria e sua fáscia parietal, junto às paredes pélvicas, até o plano dos
músculos elevadores, no caso de tumores de reto médio e distal.
A via de acesso da cirurgia pode ser laparoscópica ou por laparotomia.
O cirurgião executa a excisão total do mesorreto, obtém margens de segurança
laterais e preserva os nervos hipogástricos superiores e inferiores, desde a
região de dissecção da artéria mesentérica inferior até a intimidade da
escavação pélvica, com o objetivo de reduzir os índices de bexiga neurogênica
e distúrbios sexuais. Dependendo da técnica utilizada, do tamanho e da
localização do tumor, é possível a preservação esfincteriana. No caso de
aderências do tumor a estruturas e órgãos vizinhos, a técnica varia de uma
ressecção simples em monobloco da parede posterior da vagina a uma
exenteração pélvica completa24.
A neoadjuvância tem sido indicada para tumores localizados em reto
baixo e médio, que infiltram até a subserosa ou gordura perirretal, ou que
invadem outros órgãos ou estruturas, classificados como T3 e T4 segundo o
sistema de estadiamento T: tumor, N: linfonodo, M: metástase. Para tumores
que infiltram a submucosa ou a muscular própria, classificados como T1 e T2, a
neoadjuvância é indicada quando existe envolvimento linfonodal peritumoral ou
quando se pretende realizar cirurgia de ressecção local. O racional para o
tratamento neoadjuvante do câncer de reto com radioterapia associada à
quimioterapia fundamenta-se nos seguintes aspectos: possibilidade de redução
tumoral, favorecendo a completa ressecção do tumor; aumento da
possibilidade de se realizar cirurgia com preservação esfincteriana;
oportunidade de melhor definição do alvo do tratamento radioterápico e menor
10
irradiação de tecidos normais em relação ao tratamento pós-operatório; chance
de se testar a interação de novas drogas pela avaliação da resposta patológica
após a cirurgia; informação prognóstica relacionada com a intensidade de
resposta24.
O sucesso no manejo do câncer de reto requer uma abordagem
multidisciplinar30,31,32, incluindo cirurgiões do aparelho digestivo, oncologistas
clínicos, radioterapeutas, endoscopistas, radiologistas e patologistas33.
O Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) foi inaugurado
em maio de 2008, inicialmente como organização social de saúde, através de
parceria entre a Fundação Faculdade de Medicina e a Secretaria de Estado da
Saúde de São Paulo. Desde novembro de 2013, faz parte da Autarquia
Especial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo. O ICESP foi concebido como centro de excelência na área do
câncer, dispondo de todos os recursos necessários para o atendimento
oncológico: recursos humanos (médicos e equipe multiprofissional capacitada e
especializada), recursos tecnológicos (equipamentos de diagnóstico por
imagem, medicina nuclear, aceleradores lineares, equipamentos endoscópicos
e cirurgia por vídeo), estrutura física (ambulatórios, unidade de internação,
centro cirúrgico, pronto socorro, unidade de terapia intensiva), tecnologia de
informação (prontuário eletrônico, sistema de armazenamento de imagens,
sistema de gerenciamento de radioterapia) e estrutura administrativa e de
apoio.
Rapidamente tornou-se referência no cuidado oncológico no Estado de
São Paulo, com números crescentes de atendimento, atingindo 6.428
11
pacientes atendidos em dez 2008, 16.163 em 2009, 22.706 em 2010, 27.669
em 2011; completou o ano de 2014 com 38.580 pacientes atendidos.
No ICESP, os protocolos de conduta oncológica foram discutidos com os
membros da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e membros
do corpo clínico do Instituto, e posteriormente com a Secretaria de Estado da
Saúde de São Paulo, e disponibilizadas em Manual de Condutas em
Oncologia34,35 e Manual de condutas em Oncologia Cirúrgica36. O tratamento
padrão neoadjuvante preconizado para neoplasias de reto médio e baixo, localmente
avançadas, consistia em radioterapia de 5040 cGy distribuídas em 28 frações durante
cinco semanas de tratamento, com quimioterapia concomitante por dois ciclos de
cinco dias, durante as semanas um e cinco de radioterapia. A cirurgia, após o
tratamento neoadjuvante, seria realizada com excisão total do mesorreto.
Apesar das diretrizes publicadas, conhecidas e disponibilizadas a todo o
corpo clínico; de recursos humanos, estruturais e tecnológicos existentes, havia
indícios de dificuldades no encaminhamento entre as equipes assistenciais,
tempos prolongados para liberação de laudos de exames subsidiários e
dificuldades de agendamento de radioterapia e cirurgia. Era necessário
gerenciar, de forma coordenada, os recursos disponíveis, na sequência e em
prazos adequados para as condutas definidas.
Em março de 2011, por iniciativa da Diretoria Clínica, todas as áreas
médicas envolvidas no tratamento dos pacientes com tumores de reto
(oncologia clínica, cirurgia do aparelho digestivo, radioterapia, endoscopia,
anestesia, clínica médica, diagnóstico por imagem e patologia) revisaram o
protocolo institucional de tratamento neoadjuvante para adenocarcinoma de
12
reto, e estabeleceram a sequência das etapas, com prazos e intervalos
desejáveis. Este protocolo foi nomeado de Fluxo Gerenciado FGC20 (FGC20),
uma intervenção classificada como tecnologia de processo.
Para a sua implantação, as áreas administrativa e multiprofissional
desenvolveram soluções para viabilizar as marcações de consultas, exames,
quimioterapia, radioterapia e cirurgia conforme os intervalos previamente
definidos. O FGC20 iniciou em 12 de maio de 2011.
Pretende-se, através deste estudo, identificar as melhorias, as
dificuldades, os fatores críticos de sucesso no período de implantação e avaliar
os impactos em relação aos recursos utilizados e à dinâmica do cuidado, na
perspectiva do ICESP.
OBJETIVOS
14
2. OBJETIVOS
Objetivo Geral
O objetivo geral deste estudo é avaliar a implantação do modelo de
gerenciamento do protocolo clínico institucional para o tratamento
neoadjuvante do adenocarcinoma de reto, nomeado Fluxo Gerenciado FGC20,
adotado no ICESP.
Objetivos Específicos
1. Construir o modelo lógico do FGC20
2. Avaliar intervalos de tempos entre as etapas do tratamento de pacientes
do FGC20 e do controle histórico
3. Mensurar os recursos utilizados e descrever os custos do tratamento dos
pacientes no período prévio ao FGC20 e na vigência do FGC20
4. Verificar a sobrevida global dos pacientes tratados no período prévio ao
FGC20 e na vigência do FGC20
MÉTODOS
16
3. MÉTODOS
3.1 CONTEXTO
SITUAÇÃO INICIAL: O PERÍODO PRÉVIO À IMPLANTAÇÃO
O período prévio à implantação do FGC20 (PRÉ FLUXO) correspondeu
ao intervalo entre 06 de maio de 2008, data de inauguração do ICESP, a 11 de
maio de 2011. O processo de admissão de pacientes era desencadeado pelo
recebimento de solicitação médica enviada por equipamentos de saúde da
Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Realizava-se a avaliação
documental administrativa, e na sequência, a triagem documental pela equipe
médica da oncologia clínica ou da cirurgia do aparelho digestivo, aceitando ou
não o encaminhamento do paciente.
A triagem documental era feita pela oncologia clínica, quando havia a
citação de necessidade de quimioterapia, ou relato de cirurgia realizada
previamente. A cirurgia do aparelho digestivo realizava a triagem documental
quando não havia relato de tratamento prévio. Após o aceite por uma das
especialidades, a consulta médica era agendada. No decorrer do atendimento
ambulatorial, eram solicitados exames subsidiários para o estadiamento,
segundo critérios de cada especialidade, a qual encaminhava a outras
especialidades médicas e multiprofissionais quando necessário ou após a
finalização de sua etapa no tratamento do paciente. Não havia definição de
prazos para o cumprimento das etapas do plano terapêutico e os protocolos de
17
tratamento já estavam estabelecidos. Até 2010, a radioterapia neoadjuvante
era realizada no Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad), e após a inauguração dos
aceleradores lineares, passou a ser feita no ICESP.
A INTERVENÇÃO: O FGC20
Mediado pela Diretoria Clínica do ICESP, as equipes médicas da
oncologia clínica, cirurgia do aparelho digestivo, radioterapia, diagnóstico por
imagem, patologia, endoscopia, anestesia e clínica médica revisaram o
protocolo institucional de tratamento neoadjuvante do câncer de reto baixo e
médio. Propuseram como tempo ideal o intervalo de 15 dias entre o
encaminhamento do paciente até a marcação da primeira consulta, com as
especialidades oncologia clínica ou cirurgia do aparelho digestivo.
Em conjunto, definiram os exames para estadiamento: exames
laboratoriais, radiografia de tórax (RX tórax), tomografia computadorizada (TC)
de abdome, ressonância magnética (RM) de pelve e colonoscopia/retoscopia
com biópsia. A consulta de retorno do paciente, para confirmação da proposta
de tratamento neoadjuvante seria realizada no período de 15 dias após a
primeira consulta médica.
Na sequência, o paciente seria encaminhado para iniciar o tratamento
neoadjuvante, com quimioterapia e radioterapia concomitantes, consistindo em
dose total de radioterapia de 5040 cGy, distribuídas em 28 frações diárias,
concomitante à quimioterapia com ácido folínico (20 mg/m2, IV, bolus D1a D5)
18
e 5-fluorouracil (350 mg/m2, IV, bolus D1 a D5), durante as semanas um e
cinco da radioterapia37.
Dois meses após o final do tratamento neoadjuvante, o paciente seria
submetido a reestadiamento, com repetição dos exames laboratoriais, RX
tórax, TC de abdome, RM de pelve e colonoscopia/retoscopia. A cirurgia seria
feita no prazo de 30 dias a partir da realização de todos os exames.
O intervalo de tempo entre o final do tratamento neoadjuvante e a
cirurgia totalizaria 12 semanas. O período total de tratamento, desde a primeira
consulta até a cirurgia seria de 25 semanas.
Para identificar os pacientes inseridos no FGC20, foi criado um alerta no
prontuário eletrônico do paciente, visível a todos os usuários, denominado Flag.
O FGC20 iniciou no dia 12 de maio de 2011. A sequência das etapas
está representada no diagrama da figura 1:
19
Figura 1: Diagrama do Fluxo Gerenciado FGC20, ICESP,2011
Flag – alerta no prontuário eletrônico identificando o paciente como pertencente ao Fluxo Gerenciado FGC20
TC – Tomografia computadorizada RX tórax – Radiografia de tórax
RM – Ressonância magnética
Triagem Documental (Regulação)
- Carimbo
- Inserção do Flag
Agendamento (Recepção)
- Agendamento 1ª consulta
- Pré agendamento
Exames estadiamento (coleta, TC,RX tórax,RM,colo-
noscopia)
Primeira Consulta Médica
- Solicitação exames
estadiamento
Realização Exames
estadiamento
Consulta oncologia clinica
e cirurgião do aparelho digestivo
- Encaminhamento para radioterapia
e prescrição quimioterapia
Consulta Radioterapia,
planejamento e simulação
Quimioterapia e Radioterapia
concomitantes ( 1 semana)
Radioterapia (3 semanas)
Retorno oncologia clinica e
prescrição do 2º ciclo
Quimioterapia e Radioterapia
concomitantes (1 semana)
Retorno cirurgia aparelho digestivo
- Solicitação exames de
reestadiamento em 8 semanas
Realização exames de
reestadiamento
Retorno com resultados
Cirurgião solicita cirurgia
Avaliação Risco
Anestesia
CIRURGIA
20
3.2 CONSTRUÇÃO DO MODELO LÓGICO
A modelização da intervenção FGC20 foi utilizada para descrição do
processo de implantação, concebendo-a como um sistema organizado de
ações, relacionando os seguintes componentes, em quatro divisões: os atores
(os agentes envolvidos nas diversas atividades), o objetivo (o estado futuro
para o qual o processo de ação é orientado), as atividades (o conjunto de
ações desenvolvidas pelos atores) e os resultados (o produto gerado pelas
atividades realizadas).
Foi construído um modelo lógico operacional, em forma de diagrama,
correlacionando todas as atividades realizadas no processo de implantação do
FGC20 a objetivos específicos que viabilizaram o desenvolvimento da
intervenção, explicitando os principais envolvidos e os resultados esperados. A
elaboração foi feita com base na informação obtida com perguntas: “Quem
faz?”, “Quais os recursos necessários?”, “Quais atividades previstas?” e “Qual
o resultado esperado?”.
A partir do modelo lógico, foram identificados indicadores de
monitoramento do processo de implantação. Estes indicadores foram
selecionados por serem mensuráveis e terem sido definidos no fluxograma do
FGC20. A medida do indicador foi demonstrada como a proporção de
pacientes que atingiram a meta estabelecida.
21
3.3 GRUPOS PRÉ FLUXO E FGC20
Além dos indicadores de monitoramento da implantação do FGC20, foi
selecionado um controle histórico para comparar o FGC20 e o período prévio a
sua implantação. Pacientes com diagnóstico de neoplasia maligna do reto
baixo e médio, admitidos no ICESP, no período de 06/05/2008 a 31/12/2013,
foram observados, retrospectivamente, considerando 2 grupos:
a) grupo PRÉ FLUXO: pacientes cuja entrada ocorreu entre 06/05/2008,
data da inauguração do instituto, até o dia 11/05/2011, considerado o
grupo controle;
b) grupo FGC20: pacientes com início de atendimento entre
12/05/2011, data de início do FGC20, até 31/12/2013, considerado o
grupo experimental.
Os critérios de inclusão foram:
pacientes com o diagnóstico de câncer de reto;
pacientes tratados com quimioterapia e radioterapia concomitantes
e posterior realização de cirurgia.
Os critérios de exclusão foram:
pacientes metastáticos ao diagnóstico inicial;
pacientes sem indicação do protocolo de tratamento
neoadjuvante preconizado, por indicação de cirurgia imediata ou
por indicação clínica de radioterapia neoadjuvante de curso
rápido;
22
pacientes que não realizaram o tratamento neoadjuvante por falta
de condições clínicas;
pacientes com tratamento de quimioterapia, radioterapia ou
cirurgia, prévios ao início de tratamento no ICESP;
recusa ou má aderência do paciente ao tratamento neoadjuvante.
23
3.4 MENSURAÇÃO DOS INTERVALOS DE TEMPO
De ambos os grupos, PRÉ FLUXO e FGC20, foram obtidas as seguintes
informações: data da primeira consulta médica, data do início e término da
quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes (nCRT) e data da cirurgia. A data
da inserção do Flag foi obtida para o grupo FGC20.
A coleta das datas de alertas, consultas e cirurgia foi feita a partir de
planilhas disponibilizadas pelo setor de Gestão da Informação em Saúde,
obtidas do sistema de gestão em saúde Philips Tasy® (Philips Clinical
Informatics, Blumenau, Brasil). As informações sobre a radioterapia foram
obtidas a partir do sistema informatizado Mosaiq® (Elekta AB, Estocolmo,
Suécia). Foram definidos os seguintes intervalos de tempo:
intervalo entre inserção do Flag e realização da primeira consulta
(apenas para o grupo FGC20);
intervalo entre primeira consulta e início da nCRT;
intervalo entre início e término da nCRT;
intervalo entre final da nCRT e cirurgia;
intervalo entre primeira consulta e cirurgia.
24
3.5 MENSURAÇÃO DOS RECURSOS, CUSTOS E SOBREVIDA
O horizonte temporal da coleta de recursos utilizados foi o intervalo entre
a data da primeira consulta médica até 30 dias após a realização da cirurgia,
em ambos os grupos. Este intervalo foi definido por conter todas as etapas
previstas no FGC20: consultas, estadiamento, radioterapia, quimioterapia e
cirurgia. O período de 30 dias após a realização da cirurgia foi definido pelas
equipes médicas por abranger possíveis complicações no pós operatório da
cirurgia.
Foram utilizadas planilhas disponibilizadas pelo setor de Gestão da
Informação em Saúde, obtidas do sistema de gestão em saúde Philips Tasy®,
contendo as informações: registro do paciente no hospital; 10ª edição da
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde (CID); datas de consultas das especialidades médicas e
multiprofissionais; datas de coleta de exames laboratoriais; data da inserção do
alerta FGC20; setores de internação e seus respectivos períodos de admissão
e alta; data e nome das cirurgias realizadas e protocolos de quimioterapia
realizados.
Dados da radioterapia foram extraídos do sistema informatizado de
radioterapia Mosaiq®, contendo datas, sessões e check films realizados. Para
alguns pacientes da coorte PRÉ FLUXO, os dados foram obtidos a partir da
visualização de prontuário e ficha técnica do InRad, digitalizados no sistema de
digitalização de documentos Laserfiche® (Laserfiche Run Smarter, Long
25
Beach, Califórnia, Estados Unidos) que permite a visualização de documentos
digitalizados no prontuário eletrônico do paciente do sistema Tasy®.
O quantitativo de colonoscopias/retoscopias, TC e RM foi obtido através
de relatórios dos sistemas informatizados de gerenciamento de imagens Philips
XIRIS® e MultiMED® (Philips Medical Systems, Best, Holanda).
Dados referentes ao diagnóstico inicial foram obtidos a partir da
visualização de exames anátomo-patológicos de admissão do paciente no
ICESP, em formulários digitalizados no sistema Laserfiche®, pesquisa de
laudos em sistema HCMED® (Hospital das Clínicas da Universidade de São
Paulo, São Paulo, Brasil) ou dados disponibilizados pelo Registro Hospitalar de
Câncer. Dados referentes ao último atendimento no hospital e/ou óbito foram
obtidos a partir da verificação direta em prontuário eletrônico do paciente ou
informações disponibilizadas pelo Registro Hospitalar de Câncer.
Para o grupo FGC20, foi utilizada a planilha Excel© administrativa, de
controle e monitoramento ativo de pacientes do FGC20, compartilhada em
servidor departamental, denominada “Pacientes ativos; completa-realizada-
óbito”.
Foi construído um Banco de Dados individuais dos pacientes em planilha
Excel©, utilizando informações extraídas do sistema de gestão em saúde
Philips Tasy®, sistema de digitalização de documentos Laserfiche®, sistema
informatizado de radioterapia Mosaiq®, sistemas informatizados de
gerenciamento de imagens Philips XIRIS® e MultiMED®, sistema HCMED® e
dados do Registro Hospitalar de Câncer, contendo as informações abaixo.
26
Registro do paciente no hospital.
Data de nascimento.
Sexo.
Data da inserção do Flag.
Data da primeira consulta médica.
Número de consultas com oncologista clínico, da primeira
consulta médica até 30 dias após a cirurgia.
Número de consultas com cirurgião do aparelho digestivo, da
primeira consulta médica até 30 dias após a cirurgia.
Número de consultas com clínico, para avaliação de risco
cirúrgico, da primeira consulta médica até 30 dias após a cirurgia.
Número de consultas com anestesista, da primeira consulta
médica até 30 dias após a cirurgia.
Número de consultas com radioterapeuta, da primeira consulta
médica até 30 dias após a cirurgia.
Número de consultas da equipe multiprofissional: enfermagem,
nutricionista, fisioterapeuta, assistente social, psicologia, da
primeira consulta médica até 30 dias após a cirurgia.
Número de consultas médicas de outras especialidades cirúrgicas
e clínicas, exceto oncologistas, cirurgião do aparelho digestivo,
avaliação de risco e anestesista, da primeira consulta médica até
30 dias após a cirurgia.
Número de consultas de odontologistas, da primeira consulta
médica até 30 dias após a cirurgia.
27
Número de atendimentos em hospital dia e ambulatório de infusão
terapêutica, da primeira consulta médica até 30 dias após a
cirurgia.
Número de coletas externas de exames laboratoriais, da primeira
consulta médica até 30 dias após a cirurgia.
Número de TC realizadas, da primeira consulta médica até 30
dias após a cirurgia.
Número de RM realizadas, da primeira consulta médica até 30
dias após a cirurgia.
Número de colonoscopias/retoscopias realizadas, da primeira
consulta médica da primeira consulta médica até 30 dias após a
cirurgia.
Protocolo de quimioterapia de indução.
Protocolo de quimioterapia neoadjuvante concomitante à
radioterapia.
Data de início da radioterapia neoadjuvante.
Data de término da radioterapia neoadjuvante.
Número de sessões de radioterapia.
Número de check films realizados.
Data e nome da cirurgia principal.
Número, data e hora de atendimentos no Centro de Atendimento
às Intercorrências Oncológicas (CAIO), da primeira consulta
médica até 30 dias após a cirurgia.
28
Número de dias de internação no CAIO, da primeira consulta
médica até 30 dias após a cirurgia.
Número de dias de internação em unidade de internação (UI), da
primeira consulta médica até 30 dias após a cirurgia.
Número de dias de internação em unidade de terapia intensiva
(UTI), da primeira consulta médica até 30 dias após a cirurgia.
Data do diagnóstico do tumor.
Estádio clínico inicial, conforme 6ª edição do Sistema de
estadiamento: T-tumor, N-linfonodo, M-metástase (TNM),
American Joint Committee on Cancer (AJCC).
Estádio patológico, conforme 6ª edição do TNM, AJCC.
Data do último atendimento no hospital.
Data do óbito.
Método de Custeio
A descrição de custos diretos médicos do tratamento foi feita na
perspectiva do serviço – o ICESP, com a metodologia mista de custeio, com
microcusteio para o cômputo individual de consultas, exames de imagem e
sessões de radioterapia e quimioterapia, e macrocusteio para o cálculo de
custo dos valores de internação e cirurgia. Os custos estão apresentados em
Reais de 2015.
Para a valoração dos custos foi utilizada a tabela de custos do ICESP,
com valores de referência de janeiro a julho de 2015, cuja apuração utiliza a
29
metodologia de custeio por absorção, considerando os custos fixos, variáveis e
rateios dos recursos humanos, recursos materiais e infraestrutura para o
cálculo do valor unitário de consulta médica, consulta multiprofissional, consulta
de odontólogo, TC, RM, colonoscopia/retoscopia, sessão de radioterapia, diária
de UI, diária de UTI e diária de hospital dia.
Para os eventos atendidos na unidade de urgência e emergência - CAIO
- considerou-se o valor proporcional da média de tempo de atendimento dos
eventos dos grupos PRÉ FLUXO e FGC20 no CAIO, em relação ao valor de
uma diária nesta unidade.
O custo médio da quimioterapia foi calculado no mês de referência junho
2015, considerando superfície corpórea média de 1,8m2, e materiais e
medicamentos conforme padronização do serviço35,36. No cálculo do protocolo
FULV considerou-se ácido folínico (20 mg/m2, IV, bolus D1a D5) e 5-
fluorouracil (350 mg/m2, IV, bolus D1 a D5), durante as semanas um e cinco da
radioterapia. Para o cálculo do protocolo mFLOX considerou-se oxaliplatina (85
mg/ m2 IV 2 horas, semanas 1,3,5), ácido folínico (20 mg/ m2 IV bolus,
semanas 1,2,3,4,5,6) e 5-fluorouracil (500 mg/ m2 IV bolus, semanas
1,2,3,4,5,6).
O custo médio das cirurgias foi calculado a partir do valor unitário do
minuto cirúrgico (referência: média de janeiro a julho 2015) e medianas de
tempos dos procedimentos de retossigmoidectomia aberta,
retossigmoidectomia por videolaparoscopia e amputação de reto. Adotou-se,
para as cirurgias de enxenteração pélvica e laparotomia exploradora a mediana
de tempo da cirurgia de amputação de reto. O valor unitário do minuto cirúrgico
30
considera o valor do centro cirúrgico de custos fixos, variáveis e rateios em
recursos humanos, materiais, medicamentos, infraestrutura e exames
realizados.
31
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística utilizou o software estatístico SPSS for Windows
v.18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, Estados Unidos).
As variáveis qualitativas foram apresentadas por frequências e
porcentagens. As variáveis quantitativas foram apresentadas pela média,
mediana, desvio padrão e valores mínimo e máximo.
A associação entre as variáveis demográficas, clínicas, patológicas e
utilização de recursos segundo as coortes observadas (PRÉ FLUXO e FGC20)
foi analisada pelo teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher para
as variáveis qualitativas; para as variáveis quantitativas utilizou-se o teste t de
Student ou teste Mann-Whitney. As curvas de sobrevida global foram
calculadas segundo o método de Kaplan-Meier e comparadas utilizando o teste
log-rank.
O nível de significância adotado para todos os testes estatísticos foi de
5%.
32
3.7 ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em 07/05/2014, sob o
nº126/14.
RESULTADOS
34
4. RESULTADOS
4.1 MODELO LÓGICO DO FGC20
O modelo lógico da implantação do FGC20 (figura 2) esquematiza as
atividades desenvolvidas e as correlaciona aos agentes, aos objetivos e aos
resultados esperados.
35
LIDERANÇA: Diretoria
Clínica e Diretoria
Executiva
Envolver o corpo clínico
Diretoria Clínica: promoção de
reuniões multidisciplinares, com
oncologistas, cirurgiões do
aparelho digestivo,
radioterapeutas, endoscopistas,
radiologistas, patologistas, clínicos
e anestesiologistas
Envolver o apoio
administrativo
Diretoria Executiva: promoção de
reuniões mistas, envolvendo
recepção, gerenciamento de leitos,
regulação e áreas assistenciais
Protocolo de tratamento
neoadjuvante do câncer de
reto revisado
· Visibilidade institucional
para o FGC20
· Fluxograma definido em
linha de tempo de 175 dias
· Listagem de necessidades
de desenvolvimento de
soluções
Oncologistas,
cirurgiões do
aparelho digestivo,
radioterapeutas,
endoscopistas,
clinicos, patologistas,
anestesiologistas,
radiologistas, equipe
multidisciplinar,
recepção
ambulatorial,
gerenciamento de
leitos e regulação
Desenvolver soluções
para operacionalizar o
FGC20
Definir via de entrada do paciente e
forma de identificação
Entrada definida via
oncoclínica ou cirurgia do
aparelho digestivo, ficha da
regulação sinalizada através
de carimbo
Definir prazo para 1ªconsulta
Prazo máximo de 15 dias para
1ª consulta definido como
desejável, vagas de primeira
consulta reservadas para o
FGC20
Definir os exames de
estadiamento e definir prazos para
laudos
· Exames de estadiamento
definidos e acordados entre
as equipes oncoclínica e
cirurgia
· Laudos de exames
disponíveis em 1 semana
após sua realização
Revisar o processo do
agendamento da quimioterapia e
radioterapia concomitantes
Agendas compartilhadas de
sessões de quimioterapia e
radioterapia concomitantes
Revisar o processo de
agendamento da cirurgia e definir
prazo para a sua realização
· Monitoramento ativo do
agendamento cirúrgico
· Paciente apto para cirurgia
dentro do prazo
· Cirurgia realizada até 12
semanas do final da
neoadjuvância
ATORES OBJETIVOS ATIVIDADES RESULTADOS
Tecnologia da
Informação
Desenvolver soluções
em sistema
informatizado Tasy
Criar forma de identificação do
paciente inserido no FGC20 a
todos os usuários Tasy
Desenvolver relatório para
identificar os pacientes do FGC20
com agendamentos de consultas e
exames
Paciente do FGC20
identificado através de alerta
(Flag) a todos os usuários
Tasy
Listagem dos atendimentos
agendados para pacientes
com alerta ativo (Relatório
CATE 587), disponível a
enfermeiros e coordenadores
Recepção
Tecnologia da
Informação
Médicos
Regulação
Desenvolver treinamento
do FGC20 aos
colaboradores
Desenvolver processo de
inativação do alerta (Flag)
Listagem de pacientes com
alerta ativo e sem
atendimentos agendados
(Relatório CATE 592),
disponível a enfermeiros e
coordenadores
Desenvolver relatório para
identificar os pacientes do FGC20
sem agendamentos e com
necessidade de busca ativa
Cálculo disponível em sistema
para o agendamento das
etapas no FGC20 pela equipe
da recepção (Relatórios CATE
595 e 618), a partir da inserção
da data da 1ª consulta
Criar solução para que a equipe da
recepção realize os agendamentos
das etapas do FGC20, de forma
automática
Pacientes excluídos do FGC20
ou finalizados no fluxo com o
alerta inativado
Incorporar o treinamento do passo
a passo do FGC20 aos oficiais
administrativos da recepção
Oficiais administrativos
familiarizados às etapas do
FGC20 e aptos para agendar
consultas e exames segundo
cronograma esperado
· Treinar regulação para a
inserção do Flag
· Treinar médicos para inativação
do Flag
· Regulação apta para
inserção do Flag
· Médicos treinados para
inativação do Flag e
inserção de justificativa
Treinar os oficiais administrativos
na utilização dos relatórios CATE
595 e 618
Objetivo 1
Objetivo 2
Objetivo 3
Objetivo 4
Objetivo 5
Figura 2. Modelo lógico da implantação do Fluxo Gerenciado FGC20, ICESP 2011
FGC20: fluxo gerenciado FGC20 Flag: alerta no prontuário eletrônico identificando o paciente como pertencente ao FGC20
CATE: relatórios desenvolvidos pelo cliente, C:cliente, ATE: atendimento
36
Objetivo 1- Envolver o corpo clínico
Para a implantação do FGC20, o marco inicial das atividades foi o
envolvimento do corpo clínico. Foram realizadas reuniões multidisciplinares,
sob a liderança da Diretoria Clínica, com a participação das equipes médicas
envolvidas nas etapas de tratamento do paciente com câncer de reto:
oncologistas, cirurgiões do aparelho digestivo, radioterapeutas, endoscopistas,
radiologistas, patologistas, clínicos e anestesiologistas. Em conjunto, revisaram
o protocolo de tratamento neoadjuvante do câncer de reto, e a Diretoria Clínica
imprimiu um caráter institucional à proposta do FGC20.
Objetivo 2- Envolver o apoio administrativo
Após a revisão do protocolo, a Diretoria Executiva mobilizou o grupo de
apoio administrativo para o desenho do fluxograma do FGC20, com a
participação das áreas de recepção ambulatorial, gerenciamento de leitos e
agenda cirúrgica, regulação (responsável pela entrada de pacientes novos no
ICESP) e equipes assistenciais (médicas e multiprofissionais). As equipes
definiram o fluxograma (figura 1) e levantaram os pontos críticos e
necessidades de desenvolvimento de soluções.
Objetivo 3- Desenvolver soluções para operacionalizar o FGC20
Para a operacionalização do FGC20, o primeiro ponto crítico mapeado
no fluxograma foi a definição e identificação da via de entrada do paciente no
37
FGC20. Oncologistas, cirurgiões do aparelho digestivo e o setor regulação
estabeleceram a entrada de pacientes no FGC20 através de triagem
documental tanto pela oncologia clínica quanto pela cirurgia do aparelho
digestivo, e a sinalização de inclusão no FGC20 através de um carimbo na
ficha da triagem documental, possibilitando a identificação do paciente pelo
setor regulação.
O segundo ponto crítico identificado pelas equipes foi a necessidade de
garantir vagas de primeira consulta para o paciente do FGC20. O setor de
recepção ambulatorial e equipes médicas definiram o prazo de 15 dias entre o
aceite da triagem e a realização da primeira consulta e estabeleceram, nas
agendas médicas, vagas reservadas de primeira consulta para pacientes do
FGC20.
O terceiro ponto crítico foi a diversidade de exames de apoio diagnóstico
solicitados e prazos variáveis de laudos. Oncologistas e cirurgiões definiram
tipos e quantidades de exames laboratoriais, exames de imagem e
colonoscopias/retoscopias para as fases de estadiamento e reestadiamento.
Em conjunto com radiologistas, patologistas, endoscopistas e recepção,
definiram um intervalo desejável de 15 dias entre a realização dos exames e o
retorno médico.
O quarto ponto crítico identificado foi a necessidade de garantir os
agendamentos concomitantes entre os setores de quimioterapia e radioterapia
na primeira e quinta semanas da nCRT, e prezar pelo agendamento de
radioterapia na segunda, terceira e quarta semanas desta etapa do tratamento.
As equipes da radioterapia, quimioterapia, equipe multidisciplinar e recepções
38
desenvolveram uma planilha compartilhada para a marcação das sessões de
quimioterapia e radioterapia para assegurar a visualização mútua e em tempo
real de ambos os setores.
O quinto ponto crítico identificado pelas equipes foi a necessidade de
garantir o prazo para realizar a cirurgia após o tratamento neoadjuvante. O
setor de Gerenciamento de Leitos e Agenda Cirúrgica desenvolveu uma
planilha no servidor departamental, nomeada “Pacientes ativos; completa-
realizada-óbito” contendo a informação da data de início e término da nCRT,
datas esperada e realizada para a confecção do pedido de agendamento
cirúrgico, datas esperada e realizada de avaliação anestésica e datas esperada
e realizada da cirurgia. O objetivo da planilha foi monitorar e convocar
ativamente os pacientes do FGC20, através da verificação da confecção do
pedido de cirurgia, avaliação de risco cirúrgico e agendamento cirúrgico em
relação ao período ideal de realização, de forma a cumprir, dentro do prazo, a
última etapa do FGC20 - a cirurgia.
Objetivo 4- Desenvolver soluções em sistema informatizado Tasy®
O setor de Tecnologia de Informação desenvolveu soluções no sistema
informatizado Tasy® para a implantação do FGC20.
O alerta no prontuário eletrônico do paciente, denominado Flag, foi
criado para permitir que as equipes, tanto assistenciais quanto administrativas,
identificassem o paciente pertencente ao FGC20. Ao acessar o sistema Tasy®
com o registro de paciente do FGC20, automaticamente o alerta contendo a
39
informação: “Paciente pertencente ao Fluxo Gerenciado FGC20” apareceria na
primeira tela do sistema. Por consenso, foi decidido que o setor regulação seria
o responsável pela inserção do Flag.
Relatórios foram desenvolvidos pela equipe de tecnologia de informação
do ICESP (relatórios CATE – C: cliente, ATE: atendimento). O relatório CATE
587 foi desenvolvido para que enfermeiros e coordenadores pudessem
visualizar os atendimentos agendados para pacientes com Flag ativo,
facilitando a verificação dos pacientes do FGC20 dentre a totalidade de
pacientes atendidos no ICESP.
O relatório CATE 592 foi criado para permitir a visualização de pacientes
com o alerta ativo, porém sem atendimentos agendados, facilitando a busca
ativa do paciente não agendado.
A solução para que a equipe de recepção pudesse realizar
agendamento das etapas do FGC20, sem a necessidade de memorizar passos
e prazos do protocolo foi o desenvolvimento dos relatórios CATE 595 e 618.
Estes relatórios calculavam e listavam as datas necessárias para o pré
agendamento do paciente, a partir da inserção da data da primeira consulta,
segundo o cronograma do protocolo e os dias de agendas disponíveis.
Foi necessário desenvolver um processo de inativação do alerta para
que médicos ou setor regulação pudessem excluir ou finalizar o paciente no
FGC20. Foi definida a obrigatoriedade de anotação do motivo de inativação
para finalização do processo.
40
Objetivo 5- Desenvolver treinamento do FGC20 aos colaboradores
Foi definido um treinamento sistemático do setor recepção para
apresentar o passo a passo do FGC20 aos oficiais administrativos da
recepção. O treinamento também englobava a capacitação para utilizar os
relatórios CATE 595 e 618, visando assegurar o agendamento de consultas e
exames segundo o cronograma esperado. O setor regulação recebeu
treinamento para a inserção do Flag em pacientes elegíveis ao FGC20,
identificados pelas equipes médicas a partir da triagem documental de
pacientes encaminhados ao ICESP.
O setor de Tecnologia da Informação do ICESP desenvolveu um manual
de treinamento de inativação do Flag. O manual foi apresentado em reuniões
médicas e disponibilizado por correio eletrônico aos médicos da oncologia
clínica e cirurgiões do aparelho digestivo.
41
4.2 AVALIAÇÃO DOS INTERVALOS DE TEMPO E
INDICADORES DE MONITORAMENTO DE RESULTADOS
DO MODELO LÓGICO
624 pacientes com diagnóstico de câncer de reto foram matriculados no
ICESP, no período de 06/05/2008 a 31/12/2013 (figura 3).
O grupo PRÉ FLUXO, entre 06/05/2008 a 11/05/2011, incluiu 211
pacientes. Destes, 99 pacientes foram excluídos: 28 por se apresentarem
metastáticos ao diagnóstico inicial, 29 por não terem indicação de tratamento
neoadjuvante pela equipe médica, 12 por não realizarem tratamento
neoadjuvante por falta de condições clínicas, 29 por tratamentos prévios
realizados e 1 por recusa e/ou má aderência ao tratamento neoadjuvante
(figura 3).
O grupo FGC20 foi composto por pacientes admitidos entre 12/05/2011,
data de início do FGC20, até 31/12/2013, totalizando 413 pacientes. 195
pacientes foram excluídos pelas seguintes constatações: 74 metastáticos ao
diagnóstico inicial, 64 por não terem indicação de tratamento neoadjuvante pela
equipe médica, 28 por não realizarem o tratamento neoadjuvante por falta de
condições clinicas, 21 por tratamentos prévios realizados e 8 por recusa e/ou
má aderência ao tratamento neoadjuvante (figura 3).
330 pacientes foram analisados, sendo 112 do grupo PRÉ FLUXO e 218
do grupo FGC20 (figura 3).
42
Figura 3: Descritivo de pacientes com câncer de reto observados 2008-2013, ICESP
PRÉ FLUXO: período prévio à implantação do Fluxo Gerenciado FGC20 FGC20: Fluxo Gerenciado FGC20
O grupo PRÉ FLUXO correspondeu a 33,9% do total de pacientes, e o
grupo FGC20 representou 66,1% do total de pacientes. Não houve diferença
ente os grupos em relação à distribuição por sexo (p=0,788). A média de idade
no grupo FGC20 foi de 62,1 anos e a mediana de 63,2 anos (vmin 30,8 – vmax
85,2), sendo significativamente maior que o grupo PRÉ FLUXO (p=0,026)
(tabela 1).
Pacientes com câncer de reto
(n=624)
Grupo
PRÉ
FLUXO
(n=211)
Grupo
FGC20
(n=413)
Excluídos
(n=99)
Excluídos
(n=195)
Metastático (n=28)
Sem indicação tratamento neoadjuvante (n=29)
Tratamento
prévio (n=29)
Má condição
clínica
paciente
(n=12)
Recusa e/ou
má aderência
tratamento
neoadjuvante
(n=1)
Metastático
(n=74)
Sem indicação
tratamento
neoadjuvante
(n=64)
Tratamento
prévio (n=21)
Má condição
clínica paciente
(n=28)
Recusa e/ou
má aderência
tratamento
neoadjuvante
(n=8)
Analisados
PRÉ FLUXO
(n=112)
Analisados
FGC20
(n=218)
43
Os grupos diferiram significativamente (p<0,001) em relação à
distribuição dos pacientes segundo o estádio clínico inicial. No grupo PRÉ
FLUXO, houve predomínio de pacientes no estádio clínico inicial IIIB e IIA
(36,6% e 33%, respectivamente). Na coorte FGC20, houve uma maior
proporção de pacientes no estádio IIIC (35,8%), seguido pelo estádio IIIB
(30,7%) (tabela 1).
Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, em
relação aos estádios patológicos (p=0,632) (tabela 1).
44
Tabela 1- Distribuição, dados demográficos, estádio clínico inicial, inicial agrupado e
patológico de pacientes observados nos grupos PRÉ FLUXO e FGC20, em pacientes
com câncer de reto, ICESP, 2008-2013.
PRÉ FLUXO N (%)
FGC20 N (%)
p-valor
Pacientes (N=330) Sexo
feminino masculino
112 (33,9)
49 (43,8) 63 (56,3)
218 (66,1)
92 (42,2) 126 (57,8)
p=0,788
Idade (anos)
média
mediana vmin-vmax
59,0 60,3
23,0 - 85,4
62,1 63,2
30,8 – 85,2
p=0,026
Estádio* Inicial
I
IIA IIB IIIA IIIB IIIC
6 (5,4)
37 (33,0) 4 (3,6) 10 (8,9) 41 (36,6) 14 (12,5)
12 (5,5) 28 (12,8) 13 (6,0) 20 (9,2) 67 (30,7) 78 (35,8)
p<0,001
Estádio* Inicial Agrupado
I II III
6 (5,4)
41 (36,6) 65 (58,0)
12 (5,5) 41(18,8)
165 (75,7)
p=0,002
Estádio* Patológico
0 I
IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV
24 (21,4) 22 (19,6) 30 (26,8) 4 (3,6) 11 (9,8) 13 (11,6) 7 (6,3) 1 (0,9)
40 (18,3) 51 (23,4) 49 (22,5) 12 (5,5) 12 (5,5) 35 (16,1) 16 (7,3) 3 (1,4)
p=0,632
*Segundo 6ª edição TNM, AJCC vmin: valor mínimo vmax:valor máximo
N= número PRÉ FLUXO: período prévio à implantação do FGC20 FGC20: Fluxo Gerenciado FGC20
Foram selecionados os seguintes indicadores de monitoramento de
resultados da implantação do FGC20, baseados em resultados esperados do
modelo lógico, destacados em vermelho na figura 2: intervalo de tempo entre a
inserção do Flag e a realização da primeira consulta; intervalo de tempo entre o
final da nCRT e a realização da cirurgia; e intervalo de tempo entre a primeira
consulta e a cirurgia (tabela 2).
45
O indicador “intervalo de tempo entre a inserção do Flag e a realização
da primeira consulta” tem como meta o prazo máximo de 15 dias, conforme a
definição das equipes.
O indicador “intervalo de tempo entre o final da nCRT e a realização da
cirurgia” tem como meta o prazo de 14 semanas, considerando uma margem
de 2 semanas a mais em relação ao prazo ideal definido pelas equipes
médicas.
O indicador “intervalo de tempo entre a primeira consulta e a cirurgia”
tem como meta 189 dias ou 27 semanas, considerando o fluxograma descrito e
uma margem de duas semanas a mais em relação ao prazo ideal definido
pelas equipes médicas.
A tabela 2 apresenta a porcentagem de pacientes do grupo FGC20 que
atingiram as metas esperadas. 66,3% dos pacientes observados no período
realizaram a primeira consulta após a inserção do Flag no prazo esperado de
15 dias.
75,2% dos pacientes do grupo FGC20 ficaram dentro da meta esperada
de 14 semanas para o intervalo entre o final da nCRT e a cirurgia, e 72,7% dos
pacientes completaram todas as etapas do FGC20 no intervalo menor ou igual
a 189 dias (tabela 2).
Os intervalos entre as etapas do tratamento foram significativamente
diferentes entre os grupos (tabela 2), e todos os intervalos de tempo foram
maiores no grupo PRÉ FLUXO, comparados ao Grupo FGC20.
46
Tabela 2 - Indicadores de monitoramento do Modelo Lógico do FGC20 e intervalos
entre as etapas de primeira consulta médica, tratamento neoadjuvante e cirurgia, em
pacientes com câncer de reto, ICESP, 2011-2013.
Meta do Indicador
Pac FGC20 <meta
(%)
FGC20
PRÉ FLUXO
p-valor Variação PRÉ
FLUXO /FGC20
Intervalo entre inserção de Flag e realização da 1ªconsulta (dias)
< 15 dias 66,3 12,7 (média)
NA NA NA
Intervalo entre final da nCRT e cirurgia (semanas)
<14 semanas
75,2 14,8 (média) 13,2
(mediana)
22,2 (média)
20,0 (mediana)
<0,001 - 33%
Intervalo entre 1ªconsulta e cirurgia (dias)
<189 dias 72,7 191,8 (média) 176,4
(mediana)
278,2 (média) 261,5
(mediana)
<0,001 - 31%
Intervalo entre 1ªconsulta e início da nCRT (dias)
NA NA 48,2 (média) 39,4
(mediana)
79,7 (média)
71,0 (mediana)
<0,001 - 39,5%
Intervalo entre início e término da nCRT (dias)
NA NA 40,0 (média) 39,0
(mediana)
43,9 (média)
44,0 (mediana)
<0,001 - 8,9%
nCRT: quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes NA: não se aplica Pac: pacientes PRÉ FLUXO: período prévio à implantação do FGC20 FGC20: Fluxo Gerenciado FGC20
47
4.3 AVALIAÇÃO DOS RECURSOS UTILIZADOS E DESCRIÇÃO
DE CUSTOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER DE RETO
A Tabela 3 mostra a utilização de recursos de consultas por
especialidade, exames e sessões de radioterapia nos dois grupos. No grupo
PRÉ FLUXO, houve maior número de consultas com oncologistas clínicos, TC,
RM e sessões de radioterapia (p<0,001). No grupo FGC20, houve maior
número de consultas com cirurgião do aparelho digestivo (p=0,006), consultas
de radioterapia, avaliação de risco, consultas de multiprofissionais,
colonoscopias, check films (radioterapia) e coletas ambulatoriais de exames
laboratoriais (p<0,001).
48
Tabela 3- Recursos utilizados no período entre a primeiro atendimento médico e 30
dias após a cirurgia, dos pacientes com câncer de reto observados nos grupos PRÉ
FLUXO e FGC20, ICESP, 2008-2013, e valores unitários de custos por recursos,
referência jan-jul 2015.
Recurso utilizado Valor Unitário
R$
PRÉ FLUXO FGC20
p-valor
Consulta por especialidade
Oncologista clínico 443,38 8,5 6,4 <0,001
Cirurgião aparelho digestivo 443,38 6,1 6,9 0,006
Avaliação de risco* 443,38 1,0 1,5 <0,001
Anestesista 443,38 1,0 1,0 0,927
Multiprofissionais** 55,34 14,5 20,1 <0,001
Médicas (outros)*** Radioterapeuta
443.38
443,38
1,3 3,4
∆
1,2 7,4
0,788 <0,001
Tomografias computadorizadas 129,85 5,8
3,5 <0,001
Ressonâncias magnéticas
263,52 1,6 0,7 <0,001
Colonoscopias/Retoscopias
898,49 0,8 1,9 <0,001
Sessões Radioterapia 194,21 28,5 28,0 <0,001
Check Films - 12,3 14,4 <0,001 Coleta de exames laboratoriais ****
-
5,0
6,4
<0,001
*Realizado por clinico médico, para avaliação de risco no pré operatório **Enfermagem, nutricionista, fisioterapeuta, assistente social, psicologia ***Consultas com outras especialidades médicas, exceto oncologista clínico, cirurgião do aparelho digestivo, clinico médico da avaliação de risco, anestesista e radioterapeuta ****Referente ao evento de coleta ambulatorial, não considera número de exames colhidos ∆ Não considera consultas com radioterapeuta realizadas no InRad PRÉ FLUXO: período prévio à implantação do FGC20 FGC20: Fluxo Gerenciado FGC20
Os grupos diferiram significativamente quanto a necessidade de
atendimento no CAIO e UTI. 62,4% dos pacientes do grupo FGC20 não
registraram atendimentos no CAIO e UTI. 66,1% e 58,9% dos pacientes do
grupo PRÉ FLUXO tiveram registros de atendimento no CAIO e UTI,
respectivamente (tabela 4). No grupo PRÉ FLUXO, houve maior média de
49
eventos de atendimentos no CAIO e na UTI, em relação ao grupo FGC20
(p<0,001) (tabela 4).
Tabela 4 - Distribuição de eventos de atendimentos, média de eventos e de dias de internação no CAIO, Unidades de Internação e Unidade de Terapia Intensiva, no período entre a primeiro atendimento médico e 30 dias após a cirurgia, dos pacientes com câncer de reto observados nos grupos PRÉ FLUXO e FGC20, ICESP, 2008-2013.
PRÉ FLUXO FGC20 p-valor
Evento Sim Não Sim Não
CAIO 66,1% 33,9% 37,6% 62,4%
<0,001
UI 100% 0 100% 0
NA
UTI 58,9% 41,1% 37,6% 62,4%
<0,001
Média de eventos
Hospital Dia 0,5 0,4 0,272
CAIO* 1,7 0,6 <0,001
UI 1,2 1,3 0,372
UTI 0,6 0,4 <0,001
Média de dias de internação
UI 10,4 10,5 0,398
UTI 1,4 1,5 0,006
NA: não se aplica PRÉ FLUXO: período prévio à implantação do FGC20 FGC20: Fluxo Gerenciado FGC20
*Eventos de atendimento no CAIO, com duração <24 h. CAIO:Centro de Atendimento às Intercorrências Oncológicas
UI: Unidade de Internação UTI: Unidade de Terapia Intensiva
50
A Tabela 5 apresenta os valores unitários de custo médio de diárias do
CAIO, UI, UTI e de hospital dia. Para o valor do evento CAIO, utilizou-se a
média de horas dos eventos de atendimentos de ambos os grupos - 5,5h para
o grupo PRÉ FLUXO e 5h para o grupo FGC20 – para o cálculo proporcional
do valor do evento em relação a uma diária do CAIO.
Tabela 5 – Valores unitários de custos de diárias, referência jan-jul 2015, ICESP.
Recurso Valor unitário (R$)
Evento CAIO PRÉ FLUXO * 546,85
Evento CAIO FGC20** 497,13
Diária CAIO 2386,25
Diária UI cirúrgica 941,39
Diária UTI 2518,57
Diária Hospital Dia 488,04
* média de 5,5h de tempo de atendimento dos pacientes no CAIO sem gerar internação
** média de 5h de tempo de atendimento dos pacientes no CAIO sem gerar internação
CAIO: Centro de Atendimento às Intercorrências Oncológicas
UI:Unidade de Internação UTI: Unidade de Terapia Intensiva
PRÉ FLUXO: período prévio à implantação do FGC20 FGC20: Fluxo Gerenciado FGC20
51
A tabela 6 apresenta a utilização do recurso de quimioterapia. 26,8% dos
pacientes do grupo PRÉ FLUXO realizaram quimioterapia de indução,
comparados a 0,5% dos pacientes do grupo FGC20 (p<0,001). Neste grupo, o
protocolo FULV foi utilizado na totalidade dos pacientes.
Tabela 6 – Utilização de quimioterapia no período entre a primeiro atendimento
médico e 30 dias após a cirurgia, pelos pacientes com câncer de reto, observados nos
grupos PRÉ FLUXO e FGC20, ICESP, 2008-2013.
PRÉ FLUXO (%) FGC20 (%) p-valor
QT Indução
Sim 30 (26,8) 1 (0,5) <0,001
Não 82 (73,2) 217 (99,5)
Protocolo QT Indução
mFlox 29 (25,9) 1(0,5) NA
QUASAR 1 (0,9) 0
Protocolo QT neoadjuvante
FULV 92 (82,1) 218 (100) NA mFlox 8 (7,1) 0
outros 12 (10,7) 0
NA: não se aplica QT: quimioterapia
FULV: ácido folínico (20 mg/m2, IV, bolus D1a D5) e 5-fluorouracil (350 mg/m
2, IV, bolus D1 a D5) nas semanas 1 e 5
da radioterapia
mFlox: oxaliplatina (85 mg/ m2 IV 2 horas, semanas 1,3,5), ácido folínico (20 mg/ m
2 IV bolus, semanas 1,2,3,4,5,6) e 5-
fluorouracil (500 mg/ m2 IV bolus, semanas 1,2,3,4,5,6)
QUASAR: ácido folínico (50 mg/m2 IV, semanal) + 5-fluorouracil (370 mg/m
2 IV, semanal)
PRÉ FLUXO: período prévio à implantação do FGC20 FGC20: Fluxo Gerenciado FGC20
52
Para o cálculo de custo da quimioterapia (tabela 7) dos protocolos
mFLOX e FULV foram utilizados valores de junho de 2015 de materiais,
medicamentos, recursos humanos e infraestrutura. As doses de medicamentos
foram as preconizadas no Manual de Condutas em Oncologia35, utilizando o
valor médio de superfície corpórea de 1,8m2, para cálculo das doses de
medicamentos.
Tabela 7 – Custo em Reais de junho 2015, quimioterapia protocolo mFLOX e
protocolo FULV, ICESP.
mFLOX** D*1 D*8 D*15 D*22 D*29 D*36 Total
Custo 167,18 167,51 167,18 167,51 167,18 107,44 944,00
FULV*** D*1 D*2 D*3 D*4 D*5 Total
1º ciclo 166,52 166,52 166,52 166,52 166,52 832,60
2º ciclo 166,52 166,52 166,52 166,52 166,52 832,60
Total 333,04 333,04 333,04 333,04 333,04 1665,20
*D: dia do ciclo de quimioterapia
** oxaliplatina (85 mg/ m2 IV 2 horas, semanas 1,3,5), ácido folínico (20 mg/ m
2 IV bolus, semanas 1,2,3,4,5,6) e 5-
fluorouracil (500 mg/ m2 IV bolus, semanas 1,2,3,4,5,6), considerando superfície corpórea 1,8 m
2.
*** ácido folínico (20 mg/m2, IV, bolus D1a D5) e 5-fluorouracil (350 mg/m
2, IV, bolus D1 a D5) nas semanas 1 e 5 da
radioterapia, considerando superfície corpórea 1,8 m2.
A Tabela 8 demonstra o cálculo do custo do procedimento cirúrgico. O
valor de referência do valor do minuto cirúrgico foi obtido pela média de janeiro
a julho de 2015, e considera o valor do centro cirúrgico, de custos fixos,
variáveis e rateios em recursos humanos, materiais, medicamentos,
infraestrutura e exames realizados. Para o custo dos procedimentos, utilizou-se
a mediana de tempo de cirurgias disponível em banco de dados do setor de
custos: no período de janeiro a julho de 2014, a mediana de tempo de 47
53
retossigmoidectomias abertas foi de 385 minutos, e a mediana de tempo de 30
cirurgias de retossigmoidectomias por videolaparoscopia foi de 459 minutos.
No período de janeiro a dezembro de 2013 foram analisadas 40 cirurgias de
amputação de reto, com mediana de tempo de 460 minutos.
Na coleta de dados do presente estudo, foram encontradas outras
nomenclaturas de cirurgias realizadas, tais como exenteração pélvica e
laparotomia exploradora. Nestes casos, foram adotados os mesmos
parâmetros da cirurgia de amputação de reto, para cálculo do custo do
procedimento.
Tabela 8 - Custo do procedimento cirúrgico, ICESP, referência minuto cirúrgico jan-jul
2015, ICESP.
Retossigmoidectomia
Aberta1
Retossigmoidectomia
Video2
Amputação de reto
tempo de cirurgia
(mediana em min) 385* 459** 460***
Valor minuto cirúrgico(R$) 16,90 16,90 16,90
Custo do procedimento(R$) 6.506,50 7.757,10 7.774,00
*mediana de tempo de 47 cirurgias, jan-jul 2014
**mediana de tempo de 30 cirurgias, jan-jul 2014
***mediana de tempo de 40 cirurgias, jan-dez 2013 1Retossigmoidectomia aberta
2Retossigmoidectomia por videolaparoscopia
min: minutos
O custo do tratamento foi calculado para cada paciente considerando:
número de consultas médicas (oncologista clínico, cirurgião do aparelho
digestivo, clínico geral, anestesistas e outras especialidades médicas),
consultas de odontólogos, consultas multiprofissionais (enfermeiros,
nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, assistentes sociais), TC, RM,
colonoscopias e/ou retoscopias, sessões de radioterapia, número de eventos e
54
diárias de internação no CAIO, diárias em hospital dia, diárias em UI, diárias
em UTI, quimioterapia de indução, quimioterapia neoadjuvante e cirurgia
(retossigmoidectomia aberta, retossigmoidectomia por videolaparoscopia,
amputação de reto, exenteração pélvica e laparotomia exploradora).
Não foi possível utilizar o número de consultas de radioterapia, por
impossibilidade de coleta da informação de consultas de radioterapia
realizadas em outro instituto, ocorridos no grupo PRÉ FLUXO. Também não se
utilizou o número de coletas ambulatoriais, pois identificou-se que parte dos
pacientes do PRÉ FLUXO realizaram coletas de exames laboratoriais em
esquema de internação (no pré operatório da cirurgia), e não
ambulatorialmente.
Do total de 112 pacientes do grupo PRÉ FLUXO, 16 pacientes foram
excluídos do cálculo, por terem realizado radioterapia em outro serviço, não
tendo sido possível obter a informação de número de sessões, restando um
total de 96 pacientes. Para o grupo FGC20, os dados de recursos utilizados
estavam completos para os 218 pacientes observados.
No grupo PRÉ FLUXO, o menor valor de custo por paciente tratado foi
de R$ 27.505,80 e o maior valor foi de R$ 106.892,93. Para este grupo, a
média de custo por paciente tratado foi de R$ 40.935,68 e mediana foi de R$
37.948,05 (tabela 9, figura 4).
No grupo FGC20, encontrou-se o menor valor de custo por paciente
tratado de R$ 26.081,95 e o maior valor de R$ 140.820,25. No FGC20, a média
55
de custo por paciente tratado foi de R$ 40.368,18 e a mediana foi de R$
35.341,32 (tabela 9, figura 4).
Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos, de
valores de custo por paciente tratado (p=0,125) (tabela 9).
Tabela 9 – Custo por paciente tratado, segundo Grupo PRÉ FLUXO e FGC20, ICESP,
2008-2013.
Custo/paciente tratado
Pré-fluxo FGC20 p-valor
(em R$) (n=96) (n=218)
Geral Média (DP) 40.935,68 (12.126,62) 40.368,18 (13.571,40) 0,125
1
Mediana 37.948,05 35.341,32 vmin-vmax 27.505,80 – 106.892,93 26.081,95 – 140.820,30 Gênero Masculino Média (DP) 41.150,71 (13.970,50) 40.613,64 (14.470,50) 0,297
1
Mediana 35.873,65 35.216,04 vmin-vmax 29.128,54 – 106.892,93 27.524,19 – 140.820,25 Gênero Feminino Média (DP) 40.659,23 (9.396,76) 40.032,01 (12.303,52) 0,199
1
Mediana 39.881,37 35.453,12 vmin-vmax 27.505,80 – 76.809,20 26.081,95 – 94.222,66 Estádio Inicial I Média (DP) 35.779,19 (5.838,51) 35.566,11 (5.891,26) 0,943
2
Mediana 35.566,61 34.124,12 vmin-vmax 27.511,98 – 42.495,49 29.214,39 – 50.760,73 II Média (DP) 42.229,60 (10.983,40) 40.726,63 (10.527,62) 0,545
2
Mediana 39.400,47 38.157,37 vmin-vmax 29.496,23 – 88.193,70 30.160,42 – 82.294,14 III Média (DP) 40.674,81 (13.247,16) 40.628,36 (14.579,37) 0,337
1
Mediana 37.426,24 34.924,68 vmin-vmax 27.505,80 – 106.892,93 26.081,95 – 140.820,25
DP: desvio padrão. 1 Teste não paramétrico de Mann-Whitney.
2 Teste t de Student.
PRÉ FLUXO: período prévio à implantação do FGC20 FGC20: Fluxo Gerenciado FGC20
vmin: valor mínimo vmax: valor máximo
56
Figura 4 - Gráfico de boxplot dos custos segundo Pré-fluxo e FGC20, ICESP 2008-
2013.
PRÉ FLUXO: período prévio à implantação do FGC20 FGC20: Fluxo Gerenciado FGC20
A tabela 10 mostra os recursos utilizados nos grupos PRÉ FLUXO e
FGC20, bem como o valor unitário de custo por recurso, com valor de
referência de janeiro a julho de 2015. Apresenta o cálculo do custo total por
recurso utilizado e o custo total dos grupos. O custo total dos pacientes do PRÉ
FLUXO foi de R$ 3.929.825,75 e do FGC20 R$ 8.800.264,19. Em negrito, a
tabela 10 destaca o valor dos custos segundo os principais agrupamentos de
recursos utilizados no tratamento dos pacientes. O agrupamento de recursos
que teve o custo mais elevado em ambos os grupos foi o de diárias, incluindo
diárias em UI, UTI, hospital dia e diárias e eventos no Centro de Atendimento
57
às Intercorrências Oncológicas. Totalizou R$ 1.465.595,00 no PRÉ FLUXO e
R$ 3.259.609,36 no FGC20, representando 37% do total de custos em ambos
os grupos (figura 5).
O segundo agrupamento mais representativo em relação aos recursos
utilizados foi o de consultas médicas e multiprofissionais. Estão incluídas todas
as consultas médicas com oncologistas, cirurgiões, clínicos, anestesiologistas e
outras especialidades médicas (exceto radioterapia, onde não foi possível o
levantamento de consultas de radioterapia realizadas no grupo PRÉ FLUXO,
por isto excluído da análise) e consulta de odontologista, bem como as
consultas multiprofissionais de enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas,
assistentes sociais e psicólogos. O custo no PRÉ FLUXO foi de R$ 843.790,92,
e no FGC20 foi de R$ 1.884.421,30 (tabela 10). A representatividade em
ambas as coortes foi de 21% do custo total (figura 5).
O agrupamento cirurgias englobou todos os tipos de cirurgias:
retossigmoidectomias abertas, por vídeolaparoscopia, amputações de reto,
exenterações e laparotomias exploradoras utilizadas para a realização da
cirurgia principal. O custo no PRÉ FLUXO foi de R$ 703.834,30, e no FGC20,
de R$ 1.590.644,90 (tabela 10). Em ambos, este agrupamento representou
18% do valor total do custo (figura 5).
A realização de sessões de radioterapia representou 14% (figura 5) do
total de custos de ambos os grupos, com o valor de R$ 538.738,54 para o PRÉ
FLUXO e de R$ 1.184.681,00 para o FGC20 (tabela 10).
58
Os exames de apoio diagnóstico de TC, RM e colonoscopias/retoscopias
totalizaram R$ 192.519,79 de custo no PRÉ FLUXO e R$ 516.950,03 de custo
para os pacientes do FGC20 (tabela 10). Representaram 5% do total de custos
do grupo PRÉ FLUXO e 6% do grupo FGC20 (figura 5).
As sessões de quimioterapia totalizaram R$ 185.347,20 no PRÉ FLUXO
e R$ 363.957,60 no FGC20 (tabela 10). Do total de custos estes valores
representaram 5% e 4% do total de custos dos grupos PRÉ FLUXO e FGC20,
respectivamente (figura 5).
59
Tabela 10 – Recursos utilizados e custos do tratamento dos pacientes com câncer de
reto, em Reais de jan-jul 2015, nos grupos PRÉ FLUXO e FGC20, ICESP, 2008-2013.
Valor
unitário (R$)
Total
PréFluxo
(n=96)
Total
FGC20
(n=218)
Custo PRÉ
FLUXO (R$)
Custo FGC20
(R$)
C. Médica* 443,38 1.720 3.696 762.613,60 1.638.732,48
C. Multiprof.** 55,34 1.460 4.388 80.796,40 242.831,92
C.odonto. 190,46 2 15 380,92 2.856,90
Total Consultas - - - 843.790,92 1.884.421,30
TC 129,85 573 764 74.404,05 99.205,40
RM 263,52 155 143 40.845,60 37.683,36
Colonoscopias∆ 898,49 86 423 77.270,14 380.061,27
Total exames - - - 192.519,79 516.950,03
Sessões RT 194,21 2.774 6.100 538.738,54 1.184.681,00
Ev. CAIO*** 546,85/
497,13 158 141 86.402,30 70.095,33
Di. CAIO 2.386,25 59 106 140.788,75 252.942,50
Di. UI 941,39 936 2.179 881.141,04 2.051.288,81
Di.UTI 2.518,57 131 336 329.932,67 846.239,52
Di.Hospital Dia 488,04 56 80 27.330,24 39.043,20
Total Diárias - - - 1.465.595,00 3.259.609,36
QT indução 944,00 27 1 25.488,00 944,00
QT neoadj. 1.665,20 96 218 159.859,20 363.013,60
Total QT - - - 185.347,20 363.957,60
Cg Reto. Aberta 6.506,50 33 81 214.714,50 527.026,50
Cg Reto. Video 7.757,10 38 84 294.769,80 651.596,40
Cg outras **** 7.774,00 25 53 194.350,00 412.022,00
Total Cirurgia - - - 703.834,30 1.590.644,90
Custo Total - - - 3.929.825,75 8.800.264,19
Média custo/
pac. tratado - - - 40.935,68 40.368,18
Mediana custo/
pac. tratado - - - 37.948,05 35.341,32
*Consulta Médica: oncologia, cirurgia, anestesia, avaliação de risco, outras especialidades (exceto Radioterapia)
**Consulta Multiprofissional: enfermagem, nutrição, fisioterapia, assistente social, psicologia
***Evento CAIO: passagem no CAIO: R$546,85 evento no grupo PRÉ FLUXO e R$497,13 evento no grupo FGC20
****Cirurgia amputação de reto, exenteração pélvica, laparotomia exploradora
∆colonoscopias e/ou retoscopias
60
CAIO:Centro de Atendimento às Intercorrências Oncológicas
Di.:Diárias UI: Unidade de Internação UTI: Unidade de Terapia Intensiva
TC:tomografia computadorizada RM:ressonância magnética QT:quimioterapia RT:radioterapia Pac:paciente
Cg:cirurgia Reto:retossigmoidectomia
PRÉ FLUXO: período prévio à implantação do FGC20 FGC20: Fluxo Gerenciado FGC20
Figura 5 - Distribuição dos agrupamentos de custos, grupos PRÉ FLUXO e FGC20,
ICESP 2008-2013.
PRÉ FLUXO: período prévio à implantação do FGC20 FGC20: Fluxo Gerenciado FGC20
RT – radioterapia QT – quimioterapia
Ex Imagem: exames de imagem
61
4.4 SOBREVIDA GLOBAL
As informações do status vital dos pacientes, se vivos ou falecidos, e as
datas dos últimos registros de atendimento foram obtidas em 100% dos
pacientes dos grupos PRÉ FLUXO e FGC20. A sobrevida global foi
considerada desde a data do diagnóstico inicial do tumor até o óbito (por
qualquer causa) ou última informação.
O tempo médio de sobrevida global foi de 5,99 (IC95% 5,59 - 6,40) e
7,01 (IC95% 6,47 - 7,54) anos para os grupos PRÉ FLUXO e FGC20,
respectivamente (tabela 11). Não houve diferença estatisticamente significante
entre as curvas de sobrevida global dos grupos (p = 0,83) (figura 6).
Tabela 11 – Tempo médio de sobrevida global, em anos, nos grupos PRÉ FLUXO e
FGC20, ICESP.
Grupo Média
Anos (EP) IC95%
Probabilidade de sobrevida
1-ano 2-anos 3-anos 5-anos
PRÉ FLUXO 5,99 (0,21) 5,59 – 6,40 99,1% 93,8% 87,5% 67,2% FGC20 7,01 (0,27) 6,47 – 7,54 94,5% 86,6% 80,5% 68,9% TOTAL 6,77 (0,21) 6,37 – 7,17
PRÉ FLUXO: período prévio à implantação do FGC20 FGC20: Fluxo Gerenciado FGC20
EP: Erro padrão IC95%: 95% intervalo de confiança de 95% para o tempo médio de sobrevida
62
Figura 6. Curva de sobrevida global nos grupos PRÉ FLUXO e FGC20, ICESP
PRÉ FLUXO: período prévio à implantação do FGC20 FGC20: Fluxo Gerenciado FGC20
DISCUSSÃO
64
5. DISCUSSÃO
O FGC20 é um marco assistencial-administrativo no ICESP, por
associar, de forma sistemática, o apoio administrativo às necessidades
assistenciais do cuidado multidisciplinar ao paciente. Relatar a abordagem
multidisciplinar, as soluções desenvolvidas, os pontos críticos, as melhorias e
mensurar os impactos assistenciais decorrentes da sua implantação foram a
motivação para o desenvolvimento do presente estudo. A implantação do
FGC20 trouxe redução de todos os intervalos de tempo entre as etapas do
tratamento, além de racionalização no número de consultas de oncologistas,
exames de TC e RM, durante o período de tratamento do paciente até a
realização da cirurgia. Apesar dessas melhorias no processo terapêutico,
diferenças estatisticamente significantes não foram encontradas no custo por
paciente tratado e na sobrevida global comparando-se os grupos PRÉ FLUXO
e FGC20.
A oncologia é uma especialidade médica que se norteia por
fundamentos, protocolos e diretrizes, e tem como premissa a abordagem
multidisciplinar. A inter-relação entre as diversas especialidades e equipe
multiprofissional é fundamental para o cuidado ao paciente.
O conceito de multidisciplinaridade é recomendado pelo National
Comprehensive Cancer Network, através do Clinical Practice Guidelines in
Oncology, que preconiza a abordagem multidisciplinar com oncologistas,
gastroenterologistas, cirurgiões oncológicos, radioterapeutas e radiologistas38.
Prática de algumas instituições é a estruturação do time multidisciplinar em
65
reuniões sistemáticas, constituindo “Tumor boards39”. Porém, há escassez de
pesquisas que demonstrem a efetividade da equipe multisdisciplinar40, e há
autores que levantam a necessidade de se avaliar o custo efetividade da
prática multidisciplinar baseada no contexto local 41,42,43.
A execução de um protocolo clínico na prática diária é um desafio:
depende de esforços individuais no sentido de adequar os recursos às
diretrizes. Especialmente em hospitais de alta demanda e recursos limitados,
como hospitais públicos, os profissionais estabelecem acordos e alteram
agendas, segundo julgamento próprio em relação às prioridades. Um fator
agravante é o distanciamento entre os setores assistencial e administrativo: por
um lado, a equipe assistencial percebe a administração como setor de controle
burocrático com foco em aumento de produtividade; por outro lado, o setor
administrativo percebe os profissionais assistenciais como conhecedores
técnicos sem experiência em gestão e responsáveis por número excessivo de
solicitações de exames subsidiários e utilização de insumos.
Dados de literatura7 demonstram a necessidade de estudos de avaliação
de protocolos clínicos, que verifiquem as propostas das intervenções, as
mudanças de comportamento, o contexto, e que identifiquem os fatores críticos
de sucesso.
A modelização foi a estratégia utilizada no presente estudo, para
documentar o histórico da implantação. Há autores44 que distinguem a
terminologia da modelização em teoria de programa e teoria de processo,
outros diferenciam a teoria de programa e modelo lógico, e muitos utilizam
indiferentemente as duas expressões. Há autores45 que, de outra forma,
66
interpretam a modelização em teoria da implantação e teoria do programa.
Considerando, de modo geral, a existência de três modelos principais (causal,
teórico e lógico operacional)13, o presente estudo utilizou a construção do
modelo lógico operacional para explicitar os vínculos entre as estruturas, os
processos e os resultados do FGC20, descrevendo o funcionamento real da
intervenção implantada a partir da experiência e intuição dos participantes, e
não a partir de um modelo formal existente.
Na modelização, as atividades e objetivos elencados mostram, de forma
não explícita, as dificuldades existentes na época da implantação.
O primeiro objetivo, de envolver o corpo clínico, foi decorrente da
necessidade de disseminar e uniformizar as condutas entre as diversas
especialidades médicas e encontrar soluções para assegurar a sequência do
tratamento definido. A indisponibilidade do recurso no prazo necessário gerava
adaptações: como exemplo, por dificuldades no agendamento de radioterapia,
havia utilização de quimioterapia de indução até a efetivação do agendamento
de quimioterapia e radioterapia concomitantes. Outra dificuldade apontada por
todas as equipes era a dificuldade no agendamento da cirurgia após o
tratamento neoadjuvante. No contexto do período, a sequência
compartimentada de atendimento do paciente com câncer de reto prejudicava a
fluidez do tratamento, pois o encaminhamento a outra equipe ou a nova etapa
era feito apenas após a finalização da anterior.
O segundo objetivo, de envolver a equipe de apoio administrativo, foi
necessário para viabilizar a execução do fluxograma na prática diária, de forma
67
institucional, com a participação de todas as equipes, assistencial e
administrativa.
O terceiro objetivo, de desenvolver soluções para operacionalizar o
FGC20 e o quarto objetivo, de desenvolver soluções em sistema informatizado
Tasy® estão relacionados às necessidades de comunicação entre as equipes e
de racionalização de recursos e processos. Em relação à comunicação, o
desenvolvimento do Flag foi necessário para que os envolvidos, tanto
administrativos quanto assistenciais, conseguissem identificar o paciente
pertencente ao FGC20. Outras soluções associaram benefícios em
comunicação, recursos e processos: o carimbo na ficha de regulação, a
identificação de vagas de primeira consulta reservadas para o FGC20, a
planilha compartilhada para agendamento de sessões de quimioterapia e
radioterapia, a planilha de monitoramento ativo “Pacientes ativos; completa-
realizada-óbito”, a definição dos exames de estadiamento e prazos de laudos,
e os relatórios CATE permitiram que as diversas equipes pudessem identificar
e utilizar racionalmente os recursos do FGC20, de forma simultânea e
coordenada.
O objetivo 5, de treinamento aos colaboradores, foi necessário pela
rotatividade de profissionais do setor recepção.
No período da implantação, houve a necessidade de reuniões entre as
equipes médicas; entre equipes médicas e multiprofissionais; entre equipes
assistenciais e administrativas. Estas interações aproximaram os profissionais
e facilitaram o entendimento das respectivas atribuições, valorizando a
importância de cada profissional no encadeamento do fluxo. Estas melhorias,
68
não mensuráveis, fortaleceram o conceito de integração e provavelmente
contribuíram para a criação de ambiente propício a outras inovações no ICESP,
como o conceito de clínicas integradas, posteriormente adotado em julho de
2013.
A coleta de informações do período prévio à implantação permitiu a
comparação de dois grupos, PRÉ FLUXO e FGC20, quanto aos intervalos de
tempo entre etapas, recursos utilizados e descrição de custos do tratamento.
Para a coleta de dados e construção de banco de dados unificado, foi
necessário obter relatórios, desenvolver planilhas, realizar dupla checagem de
informações e conferir manualmente registros no prontuário eletrônico do
paciente. Do universo de 624 pacientes com câncer de reto, 211 foram
identificados como PRÉ FLUXO, e 413 como FGC20. Do grupo FGC20 foi
necessário verificar registros no prontuário para categorizar o motivo de
exclusão do FGC20. 37,9% dos excluídos do FGC20 foram definidos como
metastáticos (n=74) na primeira consulta ou na fase de estadiamento,
mostrando a dificuldade de se identificar o paciente como metastático somente
através da triagem documental.
Para o grupo PRÉ FLUXO foi necessário identificar ou confirmar as
etapas de quimioterapia e radioterapia concomitantes e posterior cirurgia nos
registros de prontuário eletrônico para incluir o paciente na análise (n=112).
Posteriormente, os motivos para categorizar a exclusão foram identificados nos
pacientes em que não se constatou a sequência de tratamento descrita.
69
A população analisada diferiu em relação ao estádio clínico inicial do
paciente: o grupo FGC20 apresentou maior proporção de pacientes em
estádios mais avançados: estádio clínico inicial III para FGC20 (75,5% dos
pacientes), comparado ao grupo PRÉ FLUXO (58% dos pacientes). Esta
diferença pode estar relacionada ao acesso dos pacientes aos serviços da rede
básica de saúde e possível prolongamento no tempo dispendido nas estruturas
primárias e secundárias para realizar o diagnóstico, até o encaminhamento ao
ICESP.
Apesar da diferença no estádio inicial em ambos os grupos, as
distribuições de estádios patológicos (obtidos a partir do anátomo-patológico da
peça cirúrgica, após o tratamento neoadjuvante com quimioterapia e
radioterapia concomitantes) foram semelhantes no PRÉ FLUXO e no FGC20.
São necessários estudos específicos para avaliar o grau de resposta ao
tratamento neoadjuvante.
O modelo lógico permitiu a identificação de indicadores de
monitoramento dos resultados da implantação. A literatura aponta a deficiência
de descrições de indicadores de protocolos assistenciais para o câncer
colorretal. Ludt et al46, em 2013, desenvolveram, a partir de dados da literatura
e de consulta a especialistas, uma lista de 52 indicadores de qualidade para
cobrir aspectos relevantes no tratamento do câncer colorretal, sendo 11 de
procedimentos diagnósticos, 28 de manejo terapêutico, 6 de seguimento e 7 da
perspectiva do paciente. Os autores ressaltaram a dificuldade de
operacionalização dos indicadores pela falta de especificação das fontes de
dados e dos métodos de coleta, e apontaram um predomínio de indicadores
70
com foco no tratamento cirúrgico, havendo a necessidade de mensurar
qualidade do cuidado durante todo o tratamento.
No presente estudo, os indicadores de intervalos foram selecionados por
possibilitarem parâmetros objetivos de mensuração. Durante a implantação,
foram discutidos os ideais de prazos entre as etapas de realização da primeira
consulta, final da nCRT e cirurgia. Para o estabelecimento da meta,
considerou-se uma tolerância de 15 dias a partir do intervalo idealizado. Os
resultados demonstraram médias e medianas de intervalos de tempo dentro
dos prazos estabelecidos, porém, observou-se uma porcentagem de pacientes
“dentro da meta” de 66,3% para o intervalo de tempo entre a inserção do Flag e
a realização da primeira consulta; 75,2% para o intervalo entre o final da
neoadjuvância e a cirurgia e 72,7% entre a primeira consulta e a cirurgia. Os
indicadores evidenciaram oportunidade de melhoria, sendo necessários
estudos específicos e ações visando aumentar a porcentagem de pacientes
com intervalos dentro dos prazos estabelecidos.
A comparação de intervalos dos grupos PRÉ FLUXO e FGC20
evidenciou melhoria com a implantação do FGC20. Houve uma redução de
39,5% na média de dias de intervalo entre a primeira consulta médica e o início
da nCRT (79,7 média de dias para o PRÉ FLUXO e 48,2 média de dias do
FGC20); redução de 33% na média de semanas de intervalo entre o final da
nCRT e a cirurgia (22,2 média de semanas do PRÉ FLUXO e 14,8 média de
semanas do FGC20); e redução de 31% na média de dias de intervalo total de
tratamento, desde a primeira consulta até a realização da cirurgia (278,2 média
de dias PRÉ FLUXO e 191,8 média de dias do FGC20).
71
Houve redução de 8,9% na média de dias de intervalo entre o início e o
término da nCRT para o grupo FGC20 (43,9 média de dias do PRÉ FLUXO e
40 média de dias do FGC20). A dose total radioterápica utilizada foi a mesma
em ambos os grupos, e outros fatores podem ter contribuído, como por
exemplo, a necessidade de moldagem de blocos de colimação para os
pacientes do grupo PRÉ FLUXO tratados em outro instituto, previamente à
instalação do serviço de radioterapia no ICESP, prolongando o tempo entre o
início e término da nCRT.
Uña & López-Lara, 2010, avaliaram 48 pacientes tratados em protocolo
clínico de tratamento de câncer de reto, comparados a 44 pacientes tratados
anteriormente à implantação do protocolo. Encontraram melhoria dos intervalos
de tempo para realização de colonoscopia, resultado de biópsia, primeiro
tratamento e cirurgia em 100% dos pacientes que seguiram o protocolo.
Porém, não demonstraram o quantitativo dos tempos obtidos6.
As diferenças encontradas entre os grupos em relação ao quantitativo de
recursos utilizados refletem a adesão ao fluxograma estabelecido no FGC20.
Houve racionalização de consultas de oncologista clínico, e incremento de
consultas do cirurgião e da equipe multiprofissional. No grupo PRÉ FLUXO,
observou-se nos registros de prontuário que o paciente era encaminhado ao
cirurgião somente após o término do tratamento neoadjuvante, e vários
retornos com oncologista eram feitos durante a espera entre as etapas do
tratamento. O FGC20 sistematizou o acompanhamento conjunto entre
oncologistas, cirurgiões e equipe multiprofissional. A adesão ao rol de exames
estabelecidos no FGC20 é evidenciada pelo menor número de TC e RM, bem
72
como pelo maior número de colonoscopias/retoscopias encontrado neste
grupo. A uniformidade do protocolo de quimioterapia neoadjuvante utilizado
(100% protocolo FULV) e a redução das prescrições de quimioterapia de
indução (1 caso) também sugerem adesão ao protocolo institucional, no grupo
FGC20.
Levine et al, 2012, encontraram maior frequência de avaliações pré-
operatórias, aumento de acesso a consultas com oncologistas, e maiores taxas
de tratamento neoadjuvante nos 88 pacientes com câncer colorretal atendidos
na instituição, com conceito multidisciplinar, comparados a controle de 200
pacientes atendidos em outros serviços41.
Houve menor proporção de pacientes do grupo FGC20 com
atendimentos pelo CAIO e UTI, evidenciando menor número de ocorrências de
urgências e instabilidades clínicas neste grupo, sugerindo a hipótese de
melhoria do manejo clínico com a implantação do FGC20.
O número de check films, para o controle de qualidade da radioterapia,
foi maior no grupo FGC20. Atribui-se a diferença à tecnologia digital utilizada
no grupo FGC20, que facilitava a sistematização de check films semanais.
Para a descrição de custos, foram considerados os recursos utilizados
ao longo do período de tratamento: desde a primeira consulta médica,
passando pela quimioterapia e radioterapia concomitantes, até a realização da
cirurgia. Diárias e consultas representaram 58% do total do custo em ambos os
grupos, sendo superiores aos procedimentos de tratamento oncológico
propriamente ditos (cirurgia, radioterapia e quimioterapia), que representaram
73
42% do total. Para o paciente com câncer de reto, o atendimento de consultas
representa 21% do total de custos do tratamento, refletindo um predomínio
ambulatorial para o tratamento deste tumor.
A literatura é escassa em se tratando de estudos de avaliação
econômica de protocolos clínicos43, e muitos apresentam os resultados de
custos em relação a melhoria (ou não) da média de permanência hospitalar
com a adoção dos mesmos47,48,49. Nestes, os custos considerados são os de
cobrança hospitalar do período de internação. Archer et al, 1997, em protocolo
clinico para pacientes de colectomia total, avaliaram 14 pacientes
prospectivamente, comparados a 10 pacientes controle. Encontraram
diminuição do tempo de permanência hospitalar e redução de custos
hospitalares. Porém, não há descrição do custeio, e os valores representam o
total da conta hospitalar49.
O presente estudo não se restringiu a uma etapa do tratamento, mas
abrangeu todas as fases, pretendendo-se mensurar o custo do tratamento
neoadjuvante do câncer de reto, na perspectiva do serviço. Atribuindo-se os
valores unitários aos recursos utilizados por paciente, calculou-se o custo
individual de cada paciente tratado, em ambos os grupos.
Como limitações à descrição de custos do tratamento, elenca-se: não
inclusão de exames laboratoriais realizados ambulatorialmente,
eletrocardiogramas e procedimentos ambulatoriais (retirada de pontos,
curativos) pela dificuldade de obtenção desta informação; e falta de
quantificação de medicamentos fornecidos aos pacientes pela farmácia
ambulatorial. Exames e medicamentos prescritos em período de internação ou
74
no centro cirúrgico foram considerados no cálculo do valor unitário das diárias
de internação e do valor do minuto cirúrgico.
A literatura apresenta taxas de sobrevida global, correlacionando os
períodos de análise em relação ao avanço das modalidades de tratamento para
o câncer de reto. Estudo de Chang et al, 2012, avaliou 151 pacientes
consecutivos, com diagnóstico de câncer de reto, tratados de 1993 a 2007, em
uma única instituição. Foram comparados dois períodos: 1993 a 1999 e 2000 a
2007. Os autores observaram um aumento significativo no uso de tratamento
neoadjuvante no segundo grupo, sem diferenças estatisticamente significantes
na sobrevida global em 5 anos (86% para o primeiro período e 78% para o
segundo período)50 .
Resultado diferente foi mostrado por Wiegering et al, 2014. Os autores
avaliaram dados de pacientes consecutivos com diagnóstico de câncer de reto,
no período de 1993 a 2010, em uma única instituição. O estudo mostrou um
aumento significativo de nCRT (17,6% no período de 1993 – 2001 e 60% no
período de 2002 a 2010), aumento da taxa de relato de ressecção total do
mesorreto (0,7% e 34,7%) e aumento da sobrevida global em 5 anos (60,5% e
79,8%, p<0,0001)51.
Sineshaw et al, 2016, apresentaram taxas de sobrevida global segundo
a modalidade de tratamento utilizada. Avaliaram dados de 28.550 pacientes
com diagnóstico de adenocarcinoma de reto estádios II e III, entre 2004 e 2007,
registrados no National Cancer Data Base, que congrega dados provenientes
de 1500 programas de tratamento oncológico nos Estados Unidos, abrangendo
aproximadamente 70% dos casos incidentes de câncer anuais. A taxa de
75
sobrevida global em 5 anos foi de 72,4%, 70,9%, 44,9% e 48,8% para
pacientes submetidos aos respectivos tratamentos: nCRT, quimioterapia e
radioterapia adjuvantes, cirurgia exclusiva e quimioterapia e radioterapia
exclusivas52.
No presente estudo, os grupos PRÉ FLUXO e FGC20 utilizaram as
mesmas modalidades terapêuticas - nCRT e cirurgia – com resultados
diferentes em relação à performance de tempo para conclusão do tratamento.
Não se detectou diferenças estatisticamente significantes na sobrevida global
entre os grupos para o período analisado. É necessário um período maior de
acompanhamento para verificar o efeito destas melhorias em relação à
sobrevida dos pacientes.
Comparar os dois grupos, PRÉ FLUXO e FGC20, possibilitou, portanto,
verificar o impacto da implantação de um modelo de gerenciamento de
protocolo clínico, em relação aos intervalos de tempo entre etapas do
tratamento, aos recursos utilizados e aos custos associados ao tratamento do
câncer retal. Estratégias como o FGC20 devem ser desenvolvidas e testadas,
principalmente em protocolos de tratamento que envolvam diversas
especialidades, situação muito encontrada nos tratamentos oncológicos atuais.
CONCLUSÕES
77
6. CONCLUSÕES
A implantação do Fluxo Gerenciado propiciou uma redução em todos os
intervalos de tempo entre as etapas do tratamento, embora não tenha alterado
a sobrevida global dos pacientes para o período analisado.
O FGC20 foi capaz de promover a otimização de recursos no processo
terapêutico do câncer colo retal, sem implicar em um incremento no custo por
paciente tratado.
SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS
79
7. SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS
Desenvolver estudos de análise de custo-efetividade a partir de dados
primários, tais como os obtidos neste presente estudo.
ANEXOS
81
8. ANEXOS
ANEXO Aprovação CEP-FMUSP
Aprovação do Estudo “Avaliação da implementação do fluxo gerenciado
FGC20, modelo de gerenciamento do protocolo clínico institucional para o
tratamento neoadjuvante de adenocarcinoma de reto”, pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
82
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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