Índice

1. Introdução – papel e responsabilidade de um técnico num hospital pediátrico .............................................................................................................................. 3

1.1. Estádios das crianças (desenvolvimento) .............................................................. 4 1.1.1. Ericson ........................................................................................................................................ 4 1.1.2. Piaget .......................................................................................................................................... 4

1.2. Abuso não acidental ........................................................................................................ 8

2. Cuidados especiais com os doentes em Pediatria – Pacient Care ........... 10 2.1. Primeiros Socorros no Serviço de Radiologia .....................................................17

3. Radiologia pediátrica forense ............................................................................. 17 3.1. Maus-tratos ......................................................................................................................18

3.1.1. Resultados de maus –tratos: .......................................................................................... 18 3.1.2. Fracturas esqueléticas ...................................................................................................... 20 3.1.3. Fracturas nas costelas ....................................................................................................... 20 3.1.4. Contusão ................................................................................................................................. 23 3.1.5. Feridas ..................................................................................................................................... 24 3.1.6. Queimaduras ......................................................................................................................... 24 3.1.7. Violência psíquica ............................................................................................................... 24 3.1.8. Lesões esqueléticas ............................................................................................................ 24 3.1.9. Lesões cerebrais .................................................................................................................. 25 3.1.10. Lesões viscerais ................................................................................................................ 25 3.1.11. Lesões genitais .................................................................................................................. 25 3.1.12. Lesões musculares e nervosas .................................................................................... 25 3.1.13. Lesões articulares ............................................................................................................ 25

4. Técnicas e procedimentos pediátricos ............................................................ 26

5. Imobilização e colaboração em radiologia pediátrica................................ 37

6. Idade óssea ................................................................................................................. 41 6.1. Centro primário e secundário de ossificação ......................................................42 6.2. Sinais e significados radiológicos do crescimento ósseo ................................43

6.2.1. Centros secundários .......................................................................................................... 43 6.2.2. Diagnóstico de perturbações do crescimento ........................................................ 44 6.2.3. Previsão da estatura final ................................................................................................ 45 6.2.4. Indicadores de idade em crianças e adolescentes ................................................. 45 6.2.5. Métodos utilizados para calcular altura através da idade óssea ..................... 50

7. Patologias ................................................................................................................... 50 7.1. Fracturas nas Crianças .................................................................................................50 7.2. Osteogénesis imperfeita..............................................................................................50 7.3. Artrite Reumatóide Juvenil ........................................................................................50 7.4. Artrite Séptica .................................................................................................................57 7.5. Osteomalácia ...................................................................................................................60 7.6. Legg-Calvé-Perthes........................................................................................................61 7.7. Luxação congénita da anca .........................................................................................64 7.8. Osteomielite ....................................................................................................................68 7.9. Raquitismo .......................................................................................................................72

7.10. Escoliose e espinha Bífida ........................................................................................77 7.11. Técnica /fixador Ilizarov ..........................................................................................83 7.12. Pé Boto ............................................................................................................................85 7.13. Massas mediastinicas, GHH e Hérnia Diafragmática ......................................87 7.14. Tosse, Bronquite e Pneumonia ..............................................................................94 7.15. Hidronefrose, infecções e anomalias ...................................................................99 7.15.1. Anomalias renais .................................................................................................. 109

1. Introdução – papel e responsabilidade de um técnico num hospital pediátrico

O hospital pediátrico tem uma especificidade própria, quer a nível dos

instrumentos, dos equipamentos, entre outros. O objecto de estudo é pois um

sujeito. É importante que toda a actividade que implica raio-x seja exercida por

um profissional capacitado.

NOTA: o objecto de estudo de um técnico de radiologia não tem de ser

necessariamente um sujeito, uma vez que o raio-x também é utilizado na

indústria (nomeadamente na têxtil), em arqueologia, exploração de petróleo,

aeroportos, agricultura, astronomia, arte, etc

Uma boa atitude de um técnico de radiologia perante a sua profissão fá-lo

ter uma boa atitude perante a vida, ou seja, se somos felizes na execução da

nossa profissão temos alguma predisposição a sermos felizes na vida.

O objectivo de um técnico de radiologia é satisfazer os objectivos e

necessidades do sujeito (considerando neste caso em radiologia pediátrica).

Há então uma abordagem especifica da radiologia em pediatria. Portanto

torna-se patente a necessidade da existência de um local completamente

destinado a infantes (calibrado para a obtenção de imagens em infantes). Esta

calibração deve ser efectuada de 4 em 4 meses.

“As crianças não são adultos em tamanho pequeno”

Os adultos têm uma predisposição por se sentirem atraídos por crianças

que têm comportamentos mais próximos aos dos adultos.

O conceito de criança è um conceito que surge muito tardiamente na

civilização!

As crianças têm necessidades específicas, mas apresentam as mesmas

componentes (física e psicológica) de um adulto. Estas necessidades físicas e

psicológicas necessitam de ser guardadas e protegidas.

Um técnico de radiologia deve tentar criar sempre empatia com o seu

doente, neste caso específico com as crianças, nomeadamente através: das

cores da sala, de música ambiente, mobiles pendurados no tecto, das batas

utilizadas, da utilização de um nariz de palhaço, do vestuário, entre outros.

Deve ainda tentar criar empatia muitas vezes com o acompanhante que tem

de entrar na sala de raio-x com o intuito de acalmar a criança e , portanto,

permitir uma melhor execução do exame de diagnostico.

1.1. Estádios das crianças (desenvolvimento)

Estádios fisiológicos da criança

Reconhecimento de parentes ou conhecidos (um dos objectivos è ter a

colaboração dos mesmos)

Elaboração de um quadro (verificar se a criança anda, gatinha, se

senta, se fala, ...) daí que seja de extrema importância a comunicação

que leva então a criar empatia com o doente (objecto da atenção do

técnico)

Desenvolvimento psicológico (ericson e Piaget) – estudam os vários

estádios psicológicos pelos quais a criança passa

1.1.1. Ericson

Cada estadio inclui um elemento psicosocial;

As crianças atribuem significados às pessoas;

O conflito tem de ser resolvido favorável ou desfavoravelmente, mas tem

de ser resolvido

1.1.2. Piaget 1º estádio: estádio sensomotor (até aos 2 anos)

Nesta idade o individuo ou é activo ou não tem praticamente nenhuma

actividade. Uma tendência que pode ser revelada aqui são as artes (manifestação

de habilidades inatas). Nesta altura tem-se em conta o processo de assimilação (

a criança identifica as coisas, a funcionalidade delas,...) – processo de

generalização

2º estádio: estádio pré-operacinal (2 a 7 anos, quando as crianças entram

para a escola)

A criança começa a aprender símbolos e letras utilizando o

reconhecimento e funcionalidade das coisas do estadio anterior. São

característicos os sinais de pré-sinalização de reconhecimentos. As crianças

numa dada altura sentem-se o centro do mundo - egocentrismo. É também nesta

altura que surgem as palavras ligadas a imagens – conhecimento pensamento.

3º estádio: estádio concreto operacional (dos 7 aos 11 anos)

Aptidão para a orientação lógica da informação (+ racionalidae).

Organização lógica da informação e classificação dos objectos e eventos.

Desenvolvimento do sentido de humor

4º estádio: estádio formal operacional (a partir dos 11 aos 16 anos)

Habilidade de abstracção e desenvolvimento cognitivo – assimilação de

processos mentais, apogeu do desenvolvimentos cognitivo.

nota: ter em conta que a criança progride ao seu próprio ritmo

Estes estádio são importantes para o diagnóstico radiológico, temos por

isso de considerar:

Medo (o ambiente è estranho, com pouca luz, com pessoas que as

crianças associam a dor, os equipamentos...)

O isolamento (a criança nunca deve ser deixada só)

A dor

A insegurança

A incompreensão

Questões que o técnico coloca:

1. Qual a importância da radiologia pediátrica? (servir um público

alvo com uma especificidade própria)

2. Qual deve ser a sua interferência em todo este processo?

Devemos considerar:

As condições de cada caso (não nascem nem crescem todos da mesma

maneira)

Os exames a realizar

Os factores de exposição (dose inferior) – elevadas Kv reduzem o tempo

de exposição

Técnicas de imobilização

Causas mais frequentes:

Trauma

Ingestão de corpos estranhos

Condições patológicas (infecções,...)

Exames mais realizados em radiologia pediátrica:

1. Tórax

2. Abdómen

3. Extremidades

4. Crânio

5. Localização de corpos estranhos

Técnicas de imobilização:

Fitas de velcro

Almofadas de espuma

Cunhas triangulares

Protecção gonadal – no género masculino deve ser usada sempre, no

feminino nem sempre, devido à sobreposição de estruturas

Nota: frequentemente é necessário dar uma explicação, realizar um ensaio, para

confirmar que a criança assimilou as nossa indicações de forma a sair bem e não

ser necessário repetir

Factores de exposição

Kv

mas

tempo de exposição

combinação ecrã-filme

ponto focal

tamanho do campo (radiação dispersa)

Nota: alguns autores defendem que não deveria existir dose automática em pediatria.

Cada caso é um caso. Temos de ter alguns pontos de referência como: qual

poderá ser a reacção da criança? O técnico tem de se sentir e exibir como um

individuo seguro e sereno.

A colaboração do doente, neste caso da criança, é muito importante, como

tal o técnico deve permitir a entrada do acompanhante da criança, caso esta fique

mais estável, se se verificar que provoca a instabilidade da criança o técnico não

deve permitir a entrada do mesmo.

De quem é a responsabilidade de todo este processo?

A responsabilidade deve ser do técnico. O desempenho deste deve ir para

lá da obtenção do consentimento formal.

O técnico deve saber diferenciar dano acidental do dano não acidental e

comunicar.

Deve saber imobilizar.

A responsabilidade do técnico é pois cuidar da criança enquanto se

encontre no local.

Deve ser punido qualquer desempenho desqualificado em serviço

pediátrico. No publico é mais difícil, mas no privado há muito.

O técnico deve seguir as condutas éticas para obter consentimento.

Deve-se ir mantendo sempre actualizado ao nível dos acontecimentos e

deve seguir as regras de conduta (éticas) na realização dos procedimentos.

Nota: 10 em cada 100 crianças no mundo Ocidental são sujeitas a abuso sexual.

Também o abuso psicológico é extremamente frequente.

1.2. Abuso não acidental O diagnóstico desempenha uma grande importância na detecção de abuso

não ocidental no caso de menores.

Os técnicos de radiologia estão correctamente colocadas para identificar

sinais de abusos físicos e diferentes estádios de cura.

Este tipo de “lesão” deve ser considerada e trazida à atenção do acto

médico.

Enquanto a criança se encontra no Serviço de Radiologia o técnico deve

avaliar as imagens com o sentido da produção da melhor imagem de diagnostico

e, caso necessário, de o modificar (o procedimento conforme o doente). Deste

modo, pode produzir uma prova vital que constitua um documento legal. Tanto a

legislação como os conteúdos funcionais fornecem o enquadramento legal para a

protecção da criança, estabelecendo os deveres dos profissionais.

As disposições legais trabalham em conjunto para a salvaguarda da

criança identificando o conhecimento e modo de desempenho dos profissionais,

de modo a colaborara com outras disciplinas (transdisciplinariedade) por forma

a prestar auxilio ao menor.

A informalidade gera laços que muitos vezes extravasam o próprio

serviço hospitalar. Os serviços têm de se dar uns com os outros – tudo em defesa

do menor.

Todo o pessoal que tenha contacto com as crianças deve estar integrado

com o enquadramento legal e que mesmo as unidades individuais como a

unidade de Radiologia sejam responsáveis por assegurar que o seu pessoal seja

competente e que tenham responsabilidades de protecção relativamente às

crianças.

Isto dá justificação para que os técnicos colaborem com os outros actores

do acto médico, com o intuito de prestar um serviço de cuidados de alta

qualidade com as crianças ( que são os seus doentes). Isto inclui as informações

que são respeitantes a todos os assuntos de protecção da criança.

A promoção do bem estar da criança e a sua salvaguarda de um dano

significante depende crucialmente da partilha de informação, da colaboração e

compreensão dos serviços profissionais. Existem vários estudos neste sentido,

por exemplo: foram feitas entrevistas a uma grande variedade de profissionais

com contacto directo com as crianças ( por ex. Policias, médicos,...)

Questões a ser colocadas?

1. Há quanto tempo trabalha como técnico de radiologia (TR)?

2. No seu quotidiano já foi envolvido em questões de protecção de crianças?

3. Como TR com vê o seu papel na protecção da criança?

4. Como vê o papel do TR na protecção da criança?

5. Se tomar conhecimento de um caso de falta de protecção infantil o que fará

com essa informação? E com a criança?

6. Que tipo de treino transdisciplinar em termos de protecção infantil?

7. Qual pensa ser o papel das outras profissões na protecção infantil?

8. Qual é o seu contributo na formação de provas para a protecção infantil?

9. Qual a coisa mais importante que faz a diferença na prática da profissão com

crianças?

Primeiro o técnico deve ser o profissional que vê a criança despida pela

primeira vez, mesmo antes de qualquer procedimento radiológico, daí que possa

notar sinais na criança ( como marcas de cintos, objectos, entre outros).

Os resultados mostraram que os outros profissionais de saúde acham que

os técnicos estão inteirados, que sabem e conhecem os procedimentos legais e

das formas de ajudar a criança. Deste modo, o técncio deve orientar a criança (

procedimento de protecção da criança).

2. Cuidados especiais com os doentes em Pediatria – Pacient Care

Patient care em Pediatria (cuidados especiais com uma criança em Pediatria) é

um conceito em constante mudança não só devido à evolução da profissão mas

também ..

Conceito: A saúde como um Continuum representando 2 diferentes

abordagens ao cuidado como o doente

A B

Desempenho Profissional Visão Holística

(Tratar a doença) (conjunto transdisciplinar de

profissionais para a promoção da

saúde)

De um modo geral, a profissão de Radiologia situa-se essencialmente no

modo A. Isto deve-se à tendência dos profissionais se referirem aos doentes

pelas partes componentes como por ex, fiz agora mesmo uma mão ou em tremos

do exame que estão a realizar, o clister opaco já chegou. São exemplos que nos

devem alertar para a pratica de bons comportamentos.

Todos nós sabemos que são comportamentos incorrectos e que devem ser

abolidos, contudo, no local de trabalho deixamo-nos levar por maus hábitos para

não sermos hosteracizados apesar de simultaneamente nos estarmos a

desprover da nossa personalidade. Ao faltarmos ao respeito ao objecto tiramos

dignidade à profissão que representamos e para a qual pretendemos um

acrescento continuado de status de forma a sermos reconhecidos pela e na

sociedade.

Para tal devemos deslocar o pensamento dos profissionais de Radiologia

para o modo B, um pensamento holístico, levado a cabo pela introdução na

formação básica tanto do respeito pela dignidade da pessoa humana, como pelas

ciências comportamentais.

Assim, devemos criar empatia com os pacientes, mas para tal devemos ter

conta alguns factores como o comportamento e a aparência. Ter em conta os

Doente

modelos e esteriotipos sócias bem como as semelhanças familiares é

fundamental.

O estudo da psicologia ajuda à compreensão das reacções dos doentes è

doença e aos exames a que se vão submeter.

O estudo da sociologia permite a compreensão das desigualdades na

saúde e os factores que causam impacto.

A complexidade e grau de dificuldade dos exames emerge com a

proximidade ou dependência do fim do continuum.

Estudos levados acabo com técnicos e estudantes mostram que:

60% destes se aproxima do modelo biomédico

40% inclina-se mais para o modelo circular

Paradoxalmente ao modelo linear, as Sequencias e avaliações

podem ocorrer durante o exame .

Neste modelo o doente encontra-se no centro de todos os

procedimentos.

Avaliação

Avaliação/planeamento

cuidados com o doente

Rapidez/eficáciaAvaliação das imagens

Sequência/Adaptação

Contacto com o doente

O começo do processo radiográfico é uma avaliação do doente e do exame

a ser levado a cabo. Esta avaliação pode começar mesmo antes de se observar o

doente.

Através da folha de requisição e do processo clínico para o técnico avaliar

toda a informação associada. Pode vir o doente numa cadeira de rodas? È

necessário uma sala diferente da que estamos a usar? O exame requer a presença

de um médico? Etc

As capacidades particulares do doente devem ser avaliadas previamente

ao exame. Pode o doente ficar em pé? O doentes está, ou não, cooperante? Só

depois destas respostas o técnico poderá desempenhar o seu trabalho.

Este processo pode requerer a ligação entre difrentes departamentos /

serviços da Unidade Hospitalar.

Até os exames que parecem ser relativamente simples requerem alguma

organização por parte do técnico baseada na avaliação e condição do doente.

Todos para o mesmo fim para os conhecimentos uns dos outros de modo a

chegar a um mesmo fim. Mari

Sequência e Adaptação

Durante o exame o técnico deve estar ciente das condições do doente para

, se necessário, mudar a sequência do exame. Por exemplo, quando um doente

fica tonto ou fraco durante o exame

Gestão dos doentes

Os cuidados com os doentes também dependem dos factores envolvidos

no planeamento da gestão dos exames:

Transdisciplinar

Pré.. do volume de trabalho e tamanho do serviço

Planeamento Global

Facilidades disponíveis

Outros factores – luz, piso, escadas

Tempo de espera do doente - É preciso lembrar que os doentes estão

muito ansiosos quando chegam para fazer um exame e isto poderá ser

exacerbado se o tempo de espera for prolongado. Por outro lado, deve ser

dada atenção especial à área de espera.

Limpeza do serviço e sua manutenção – é obvio que um serviço sujo e em

mau estado seja um risco para a saúde e segurança. A sujidade

proporciona a disseminação dos focos de infecção e as pessoas podem

trapear em toalhas deixadas no chão põe desleixo – responsabilização

Contacto inicial com o doente

É psicologicamente importante apresentar ao doente uma imagem de

eficiência no serviço, isto inclui a limpeza e os técnicos com aspecto profissional

– representação digna. Por isso devemos ter cuidado com aspectos como unhas,

cabelo...!!!

A importância da postura corporal e da expressão sorridente dá ao doente

um sentimento de boas vindas. Todos os doentes devem ser tratados por Sr. Ou

Sra., Dona (para o nosso contexto cultural) de acordo com a informação

fornecida.

Devemos ter em atenção o uso de diminutivos, este deve ser evitado e o

tom de voz deve ser calmo e seguro: para manter uma boa relação

comunicacional, através da qual o doente colabore voluntariamente no seu

próprio exame.

Gestão da agressão

Qualquer membro da Hospital que entre em contacto directo com os

doentes ( ou acompanhantes) pode, por x, esperar agressividade. Uma atitude

agressiva encerra a possibilidade de surgir hostilidade e violência física isto deve

ser potencialmente reconhecido e antecipado.

Claro que devemos excluir os casos especiais de doentes psiquiátricos e

considerar os casos dos que aparentam antagonismo, e as suas vitimas.

A gressão pode ser resultado de uma situação de stress, podendo exibri

ansiedade, choque medo.

Para a pessoa que é menos capaz de lidar com esta situação pde transferir

esta hostilidade para o técnico.

A frustação é a insatisfação pela incapacidade de realizar o que queremos.

Esta situações estranhas podem não ter controlo.

Sensação de insegurança é causada pela incerteza da situação, as pessoas

auto colam-se questões como quando vou ficar melhor, vou ou não sair daqui...

Todas estas sensações são minimizadas com uma pequena informação

disponibilizadas pelo técnico.

O aborrecimento (período grande de tempo de inactividade forçada),

sobrelotação e restrição do movimento no comportamento está testada em

humanos e animais.

Ponto de Ruptura

É de esperar que pessoas dependentes de drogas ou álcool cheguem mais

rapidamente a um ponto em que perdem o controlo e o seu estado de espírito

fica perigosamente explosivo.

Em relação ao álcool, nem é necessário esta situação: depois de algumas

bebidas, qualquer um pode ficar prontamente agressivo.

As crianças podem ser vítimas do seu natural processo de imaturidade de

permissividade parental, da educação e socialização a simplesmente medo.

Sentimento de ser ignorado

Sinais de violência eminete:

Voz elevada

Abusos verbais e outros sons ameaçadores

Alteração da cor do rosto

Mudança do ritmo respiratório

Falta de descanso

Tensão muscular

Gestos ameaçadores

Ligeiro recuo se tentarmos uma aproximação

Recordar técnicas para lidar com agressão

Preparação do doente

É sensato admitir que quase todos os exames de raio-x requerem alguma

preparação por parte do doente. Em primeiro lugar consideremos a preparação

física.

Ela é importante que queremos resolver a necessidade da repetição dos

exames. Tanto pode ser a preparação de uma parte, ou a preparação geral do

sistema. Tanto pode ser feita de imediatamente antes do exame, como se pode

estender por 2 ou 3 dias a requere a administração de certos fármacos.

Em radiologia, o técnico deve desde o inicio tornar bem claro para o

doente o que se espera dele, incluindo a duração do tempo que a preparação irá

ocupar.

Para o técnico estas características dos exames são tão familiares que por

vezes se esquece de as detalhar como informação.

A omissão ou explicações sintéticas podem nesse momento parecer

triviais para o técnico, mas estes pormenores podem contribuir

significativamente para a ansiedade.

Aqui consideremos, em 2º lugar a preparação psicológica?

A carta dos direitos e deveres do doente estabelece o direito a ser

informado, mas é razoável pensar que o doente “preenche os espaços” se não o

infrmar-mos sobre o exame, ele irá fazer as suas próprias assunções (as quais,

muitas vezes, são bem piores que a realidade).

Os técnicos têm a responsabilidade de reduzir a ansiedade do doente

sempre que possível – terão, em retorno, a redução da necessidade de repetição

de exposição e manutenção de dose tão baixa quanto possível.

A responsabilidade é , em 1º lugar, para com os próprios doentes, e em 2º

lugar, par com aqueles que trabalham no Hospital e têm doentes a seu cargo.

De facto, nenhum serviço hospitalar pode ser considerado uma unidade

isolada. Não podemos fazer o nosso melhor rabalho se os outros no Hospital não

souberem alguma coisa sobre aquilo que fazemos, ou compreenderem, pelo

menos porque que é que se faz.

Isto lev à inevitabilidade do dialogo entre nós e os profissionais de outros

serviços (equipa trnsdisciplinar) de modo a estabelecermos os registos para a

preparação do doente.

As informações são para serem divulgadas e actualizadas.

Imagens em Ecografia

O papel da ecografia como modalidade de imagem diagnóstico ainda esta

a expandir-se, em parte por causa de evitar os riscos da radiação, mas também

por causa da maneabilidade do equipamento.

Aqui os exames tendem a cair em 2 categorias:

1. Exames de doentes que se suspeita de sofrerem uma doença

particular

2. Pacientes que podem estar, ou que uqerem estar, grávidas (é

importante lembrar que a gravidez não é uma doença)

De facto as mulheres grávidas podem ser muito mais inquiridoras do que

outros doentes, requerendo, por isso, cuidados especiais em termos

comunicacionais.

Temos pois de ter cuidado com o binómio da interacção técnico-doente.

As expectativas do doente (de um pai ou tutor) sobre um diagnóstico e as

dificuldades de contar as más notícias.

Crawley, 1992 – MM quando a um doente é dito que não há nada de

anormal, não se pode asseguara que não tenha que ser submetido a posteriores

procedimentos para a descoberta da causa dos seus sistemas.uma situação

particularmente surge quando temos feto anómalo.

Medicina nuclear: a bordagem adoptada por muitos técnicos em MN é a

discussão do exame em termos de “riscos vs benefícios”. Estudos investigativos

revelam que um ponto importante dos exames é que uma discussão detalhada

dos riscos pode assustar os indivíduos e aumentar o risco da não colaboração.

Mesmo no caso de não haverefeitos posteriores ao exames os doentes podem

experienciar pequenas dores cabeça.

RM: neste caso, a investigação revela altos níveis de ansiedade no doente,

sendo que uma proporção deste estado está associado ao facto de os

doentes..por outo lado, O’connor em 1993 conclui que os doentes pensavam que

o equipamento era muito intimidatório.

De facto, os métodos de alta tecnologiapodem despoersonalizar ou

mesmo ameaçar o doente, o qual, já está ansioso devido ao processo da doença.

Ainda O’conner, recomenda ao técnico de radiologia:

Estar ciente do sentido de medo, ansiedade e um grande desordem

emocional dos doentes

Compreender-se cada doente como um caso

Desenvolver aptidões observacionais que lhe permita interpretar o

comportamento dos doentes

Ter habilidade de criar empatia

2.1. Primeiros Socorros no Serviço de Radiologia iolanda

3. Radiologia pediátrica forense Um relatório publicado por uma organização da UNICEF diz que em

países desenvolvidos morrem milhares de crianças com idade inferior a 15 anos.

Em caso de suspeita de morte violenta da criança um autor propôs um protocolo

radiológico. Existem alguns tipos de abusos de crianças que deixam algumas

marcas, como marcas na pele (vermehidão, nódoas negras, ...), fracturas do

crânio, hemorragia subdural, fracturas múltiplas (mais nos ossos longos), danos

nos lábios e na boca, sinais de transfrência sexual, ruptura do fígado, ruptura do

intestino, ruptura do mesentério e marcas de queimadura por cigarro. A maioria

destas marcas pode ser identificada através das técnicas radiológicas.

A agressão à criança pode acontecer em qualquer tipo de casa. No

entanto, é predominante a associação com:

Pais jovens ( menos de 20 anos);

Pai não biológico;

Nascimento sucessivo de crianças;

Família de classe social mais baixa;

Família que vive mais isolada;

Pais que apresentam personalidade dominadora;

Pais com cadastro policial;

Na maioria das vezes os próprios pais apresentam más recordações da

infância

3.1. Maus-tratos

Contusões; feridas com instrumentos cortantes; queimaduras; lesões

esqueléticas, musculares, viscerais, cutâneas, articulares; a privação de cuidados

ou de alimentos; violência psíquica.

3.1.1. Resultados de maus –tratos:

Fracturas das costelas, ossos longos, crânio, hemorragia intracraniana,

cerebral.

Fractura das costelas: resultam de uma força muito grande no

tórax. Um adulto consegue apanhar o tórax quase na totalidade da

crinança.

Fracturas dos ossos longos: bastante suspeitas porque implicam

mecanismos de esforço bastante anómalos na criança para

provocar fracturas nestes ossos. As mais comuns são do tipo

espiral (implica uma força de torção o que é raro e sugere maus –

tratos), também acontecem as de stress (mais raras)

Fracturas de crânio: nas fracturas múltiplas do crânio, as que

atravessam as suturas e as bilaterais estão associadas a maus-

tratos.

Hemorragia intracraniana: é a características mais especifica de

abuso e ocorre quando o crânio sofre um grande impacto. O

edemas cerebral pode ser focal ou difuso, vulgarmente associado a

danos acidentais, podendo ser provocado por: estrangulamento,

sufocação, compressão torácica.

Deve haver uma formação especifica na radiologia pediátrica

nomeadamente na pediátrica forense.

Segundo o instituto de estatística nos países em desenvolvimento as

causas de mortalidade infantil estão ligadas: a más condições de higiene,

condições precárias dos serviços de saúde, condições precárias na alimentação,

vacinação ineficaz, entre outros.

A UNICEF veiculou que perto de 3500 crianças nos países desenvolvidos,

com menos de 15 anos, morrem todos os anos, como consequência de actos de

violência.

É de salientar que a falta de informação de estatística em Portugal se deve

ao desentendimento do que é o abuso.

A maior parte do abuso é aceito por causa do medo da solidão. Países com

um menor índice de mortalidade infantil (como Noruega, Espanha, . . .) possuem

os mais baixos níveis de adultos vítimas de agressão.

Factores como pobreza e stress possuem uma estreita relação com a

ocorrência de violência física (mas não é uma constante). 80% dos agressores

são os próprios pais.

Existem vários tipos de maus-tratos:

1. Negligência simples (o abusador é um suspeito passivo, a agressão acontece

pela falta de omissão, não mantém o bem-estar e segurança da criança;

2. Negligência com abuso físico e psicológico

3. Abuso psicológico (por exemplo – abuso de abandono, constrangimentos,. . .)

é muito difícil de detectar;

4. Abuso físico (define-se pelo uso da força física, poder disciplinador na

criança, podendo deixar marcas como hematomas, contusões, queimaduras,

lacerações,...);

5. Abuso sexual – menos detectado devido a vergonha

A noção de abuso é diferenciável.

3.1.2. Fracturas esqueléticas São as mais comuns nos casos de maus-tratos infantis, excluindo todas as

que são superficiais, nomeadamente as nódoas negras. Isto deve-se ao facto de o

esqueleto ser muito pouco resistente a mecanismo de agressão.

Estas apresentam-se como uma série de microfracturas ao longo da

diáfise do osso (às vezes pode nem atravessar o osso). Se a orientação for

perpendicular à linha horizontal indica-nos que a força foi aplicada ao longo do

osso na zona terminal (fise). Portanto, a força deve ser aplicada de uma certa

maneira ao osso.

Constituem então o resultado de um conjunto de forças que têm uma

orientação horizontal ao longo do osso, o que exclui traumatismo e força

repentina (fractura de avulsão)

Observa-se uma zona lucente na área da diáfise, estendendo-se ao longo

da metáfise perpendicular ao eixo horizontal.

Podem surgir quando as crianças são abanadas – aqui as fracturas

esqueléticas são mínimas.

Estas fracturas são mais frequentes no esqueleto apendicular.

3.1.3. Fracturas nas costelas Em crianças sem doenças ósseas e metabólicas estas fracturas são muito

pouco frequentes.

Quando estas fracturas são detectadas a suspeita de maus-tratos é uma

realidade.

Apresentam áreas lucentes ao longo da costela afectada. É necessário

cautela, pois estas fracturas passam despercebidas, nomeadamente quando são

in??completas. A obliquidade também torna mais difícil a detecção da fractura

porque conduz a rebordos menos definidos e mais curtos.

Com o passar do tempo na regeneração do osso e consequente formação

do calo ósseo é importante a realização de radiografias para o follow up.

Quando são na zona terminal podem ter os mesmos caracteriíticas que as

fracturas metafisárias.

Maus tratos continuados

A partir dos dez dias já se consegue ver calo ósseo. Após 4 semanas já se vê a

formação do osso.

Queda nas escadas – fracturas do crânio, fracturas das extremidades.

Quando surgem estas fracturas aliadas a problemas intestinais remete-

nos para problemas de maus-tratos infantis.

Muitos focus de fracturas – maus tratos infantis

Fracturas dos ossos longos e danos na coluna (mecanismos de força

anómalos na criança) – hipótese de abuso logo maus-tratos infantis

Fracturas em espiral (ao longo do osso) implicam uma força de torção ao

longo de todo o osso – sugestivas de maus-tratos.

Acidentes envolvendo o crânio ocorre em 12% das crianças abusadas

fisicamente. Até aos dois anos é de 80%

Ferimentos não acidentais

Os ferimentos não acidentais (por abuso) são a principal causa de

mortalidade e morbilidade em crianças vitimas de abuso.

Fracturas do crânio

Em todos os casos de crianças vitimas de abuso este tipo de fractura

representa uma percentagem entre os 8 a 10% e nas crianças de idade até 2

anos, 33%.

Estas resultam de um ferimento provocado por contacto ( a velocidade

com que o objecto atinge o crânio ou o contrário, tem de ser considerada, porque

é esta velocidade que vai determinar a magnitude da fractura).

A técnica radiológica de eleição aqui é a radiologia convencional (4

incidências)

Hemorragia subdural:

Zona de alta atenuação à radiação na TC, depois passa para uma zona

isodensa e depois hipodensa.

- subaguda

imagens ponderadas em T1 mostram a hemorragia subdural hiperintensa

e em T2 hipointensa – 1 semana

imagens ponderadas em T1 E T2 mostram a hemorragia hiperintensa – 2

semanas

com o passar do tempo para isointensas e posteriormente para

hipointensas em T1 e T2.

Lesões do parênquima

o Contusão cerebral – hemorragia focal que envolve normalmente o

córtex e resulta de uma força

o Edema: focal ou difuso

Conforme os vasos aumentam comprimem os tecidos intracranianos

Está normalmente associado a abuso

O comprometimento do suprimento sanguíneo pode levar a herniação:

- em TC apresenta baixa atenuação, em que se perde definição

entre a mateéria branca e cinzenta se a magnitude for grande

- em Rm são hiperintensas, em T2, o edema na substância branca

pode ser de difícil distinção. As anomalias vistas na difusão

normalizam após 10 dias.

Estrangulamento

o Com a mão, com uma toalha,. . .

o Existência de escoliações (provocadas por unhas)

o Ao nível dos tecidos profundos do pescoço observam-se

hemorragias, Fracturas de cartilagem

o Equimoses no pescoço

Acto de sufocar

Asfixia por obstrução (sem o mecanismo de apertar o pescoço, o que deixa de

parte o estrangulamento, o enforcamento e a submersão)

3.1.4. Contusão

contusão de 1º grau: as mais ligeiras. Reduzem-se a lacerações de

tecido conjuntivo

contusão de 2º grau: cavidades de contornos irregulares cheios

de sangue que saem dos vasos lacerados, normalmente, na cabeça

e nos locais em que qualquer tipo de ossos está apenas separado

pela pele (nomeadamente tíbia)

contusão de 3º grau: mostra ramos primitivos com serosidade e

ruptura de músculos, nervos,...

contusão de 4º grau: desorganização completa dos tecidos –

consequência de grandes traumatismos, são as mais importantes.

Classificação das contusões:

a. golpes na cabeça, especialmente na cara, mais regularmente com

objectos contundentes;

b. golpes noutras partes do corpo

c. causadas por empurrões;

d. quedas

e. causadas por pontapear o corpo todo

Sintomatologia: dor local, rubor, nódoa negra (equimose), tumefacção,

incapacidade de realizar movimento

Complicações: rompimento dos ligamentos, tendões e músculos, derrame

hemático interarticular, ruptura sinovial

3.1.5. Feridas Podem-se verificare todos as contusões, especialmente quando os tecidos

moles estão em quantidade reduzida (nas articulações interfalangicas, mãos, pés,

joelho, escapulo-umeral e anca.

Complicações: infecções (que podem tornar uma ferida numa ferida

penetrada), produção de artrites. Aquiloses,...

3.1.6. Queimaduras Derrubar líquidos quentes;

Mergulhar os pés das crianças em água quente e retirar de repente;

Queimaduras de cigarros;

Colocando-a sobre uma estufa acesa ou em contacto com

instrumentos quentes;

3.1.7. Violência psíquica Exposição ao frio

Impedimento de sono

Sequestro

3.1.8. Lesões esqueléticas Fracturas da cabeça

Fracturas das extremidades: lesões na físe (problemas de

crescimento), diáfise dos ossos longos

Fracturas torácicas: costelas (arco posterior)

Em caso de suspeita de violência infantil o estudo radiológico das

extremidades é imprescindível. Os impactos diretos são quase sempre

explicativos.

3.1.9. Lesões cerebrais Lesões cérebro-meningeas: compressão meníngeas, considerar em

primeiro lugar hematoma subdural.

3.1.10. Lesões viscerais Hematomas retroperitoniais

Mesentério

Vísceras ocas

3.1.11. Lesões genitais Mais frequentes no género masculino – testículos associados a músculos;

3.1.12. Lesões musculares e nervosas Produzem-se quando se penduram as crianças pelos braços (rompimento

do plexo e ligamentos, arrancamento dos braços);

3.1.13. Lesões articulares Entorse: lesões articulares que resultam de movimentos exagerados

dos ossos que fazem parte das articulações, sem que seja afectado o

contacto próprio das superfícies articulares. Tracção exagerada

seguida de torção e laceração.

o Sinais clínicos: dor crónica, espontânea a nível da interlinha

articular e da inserção dos ligamentos; mobilidade diminuída;

perturbação funcional em variado grau. A dor na articulação é

aleatória.

o Complicações: ruptura dos ligamentos, tendões; rompimento

de músculos e infiltração traumática; lesão do periósteo;

fractura das partes articulares; rasgadura sinovial; hemartrose,

artrose articular

Tumor branco – estado mórbido permanente

Luxações: deslocamento permanente de um osso em que as suas

superfícies articulares deixam de ter contacto. Predominam nos

membros superiores seguido dos membros inferiores, cabeça e

tronco;

o São classificadas segundo:

Extensão (completa/incompleta)

Continuidade do lado exterior

Número (única, dupla, múltiplas)

Efeito traumático periarticular (complicada/simples)

o Sintomatologia:

Artralgia espontânea exacerbada pelos movimentos

Posição anómala das partes da articulação

Membro encurtado ou alongado

Pele brilhante avermelhada (como se fosse polida),

equimose

Hematomas

crepitação

4. Técnicas e procedimentos pediátricos A radiologia convencional é o método mais usado na avaliação da suspeita

de abuso não acidental.

É importante que a boa qualidade de imagem seja obtida em todas as

circunstâncias e que esta qualidade não seja sacrificada apenas pela idade e a

falta de cooperação da criança.

O trauma é a principal causa de morte de crianças até 1 ano, mais do que

todas as outras causas de mortes combinadas.

Nos EUA estima-se que em cada 4 crianças sofre algum ferimento que

requer atendimento.

Na grã-betanha estima-se que 2 milhões de crianças até aos 14 anos

sofrem de dano/ferimento acidental todos os anos.

Aproximadamente 20% das crianças que se apresentam com dano têm

uma fractura e estima-se que 42% dos rapazes e 27%...

A grande maioria destes ferimentos é provocado por trauma brusco

(fractura de avulsão).

A incidência das fracturas do antebraço distal aumentou 40% nestes

últimos 30 anos.

Como as crianças se encontram mais envolvidas em desporto do que os

adultos, associado às actividades recreacionais, estas fracturas envolvem

particularmente a metáfise.

Cerca de 35% de ferimentos severos resulta de acidentes dentro de casa,

o local onde se supõe que seja o local mais seguro de todos.

As crianças são normalmente mais pequenas que os adultos, com

consequências para as doses de medicação, terapias de sangue ou líquidos e

controle da temperatura.

Mas a diferença anatómica e fisiológica não são, em rigor, devido à

diferença da escala entre adultos e crianças.

A compensação da cartilagem esquelética não ossificada e as suas

normais variações de crescimento é vital.

A maior sensibilidade para a radiação não criança quer dizer que a

repetição de exames deve ser imperiosamente evitada sempre que possível.

As maiores regiões de crescimento ósseo incluem a epífise, metafise

diafise e fise.

A epífise é um centro de ossificação secundário, no fim dos ossos longos,

separado do resto do osso por um prato crescimento cartilaginoso.

A falta de ossificação na epífise de muitas crianças e a respectiva

radiolucência nas placas de crescimento podem dificultar a identificação das

fracturas.

A criança é mais propensa a fractura óssea e um adulto é mais propenso a

romper um ligamento, músculo ou tendão em resposta à mesma quantidade de

força.

Isto induz deformidades esqueléticas e tipos de fracturas não observadas

em adultos.

O peiosteo fornece estabilidade no local de fractura e promove a cura

mais rapidamente num adulto.

Ligamentos e tendões são mais fortes que o osso em crescimento numa

criança.

Contudo, o mal posicionamento de um fragmento pode tornar-se o

inamovível mais cedo que num adulto.

O periosteo da criança é mais espesso, forte e biologicamente é mais

activo e muitas vezes fica intacto nolocal de fractura.

É importante nas crianças que qualquer radiografia contribua para a

gestão clínica.

As fracturas pediátricas normalmente curam com mais rapidez e

requerem um tempo mais curto de recuperação.

Pode desperdiçar tempo e desviar a a atenção de um melhor e apropriado

desempenho.

As fracturas nas crianças podem estimular o crescimento ósseo

longitudinal.

Isto é mais eficiente e envolve menos radiação para o doente comparado

com a obtenção por rotina (os radiologistas experientes requerem filmes de

comparação em apenas 8% dos casos).

A pratica das radiografias invulgares é uma carga radiográfica

desnecessária e um desperdício dos recursos.

Isto significa que há potencial para uma redução deliberada de dose de

radiação, abaixo dos níveis necessários para produzir imã imagem satisfatória

num filme convencional.

Em geral, os filmes iniciais devem ser observados por um radiologista

pediátrico mais experiente.

O rápido crescimento dos tecidos nas crianças é mais susceptível.

Com a grande oferta dos sistemas digitais (PAC’s) pode existir a

compensação?? mari

Se o equipamento é usado em conjunto por adultos e crianças (normal)

talvez não seja fácil de remover ou colocar facilmente a grelha.

O equipamento deve ser mantidocalibrado para optimizar todos os

factores ??

De facto é uma considerável vantagem.

??

um filtro adicional deve ser usado para reduzir a radiação secundária.

Os efeitos biológicos são o dano do DNA.

Produto dose-área = a distancia deve ser usada por rotina e guardadaos

os resultados

A medula hematopoiética é mais radiosensível.

Uma vez, que a radiografia seja justificada há medidas que devem ser

usadas para diminuir a dose.

Protecção de chumbo devem ser sempre usados para proteger as áreas

próximas do fecho principal (para reduzir a dose de radição secundária).

Isto aumenta a dose nos doentes pediátricos.

As técnicas de de aumento RV e diminuição tep oferecem um signifante

redução de dose e artefectos de movimento.

Um filtro com equipamento 0,1 mm de cobre é aconselhável para juntar a

um equipamento normal com 2,5 mm de alumínio.

As as gonadas, tiróide e mama são mais radiosensiveis nas crianças.

Protecçãoes de chumbo devem sempre ser usadas para proteger as áreas

nas quais incide o feixe primário

Para reduzir a dose d na pele para um seio em crescimento deve ser

feito em PA

A maior parte do equipamento genérico é produzido para um paciente

adulto com o respecyivo tamanho, peso e composiçaõ corporal

A sua cooperação é vital por isso a informação deve ser dada de modo

a que a criança possa entender

O que parece ser um ambiente amigável ºpara o adulto poderá ser da

perspectiva da criança intimidor.

A criança pode ficar nervosa por estar nervosa por estar embrulhada num

cobertor.

As crianças são geralmente mais pequenas mas também têm uma

diversidade de tamanhos ao longo dos anos de infância.

Brinquedos distractivos podem ser úteis.

Isto não quer dizer que as crianças sejam informadas de tudo porque

pode criar-lhes grande receio.

As radiografias com boa qualidade devem estar bem centradas, colimadas

e com as imagens anatómicas bem expostas.

Publicações com imagens são particularmente úteis ou um livreto

ilustrado localmente sobre um serviço e o equipamento de raio-x pode ser muito

útil.

As projecções normais devem ser perpendiculares.

É quase sempre melhor ter os pais/tutores/responsáveis com a criança

dentro da sala de raio x.

As implicações e as medidas pelas quais a qualidade de imagem pode ser

mudada advém da manutenção do desempenho com altos níveis de exigência.

Todo este processo requer habilidade e paciência por parte do técnico, o

qual deve ser capaz de adaptar os procedimentos par cada criança.

A sala deve estar preparada antecipadamente com saco de areia,

protecção de chumbo e ?? de esponja.

Alguns ??

Não é nada bom para a criança vitima de trauma obter uma imagem pobre

de qualidade de uma área errada apanas porque tecnicamente é mais fácil e

menos perturbador par a acriança.

??

as adolecentes referidas para exames pélvicos devem ser questionadas de

modo simpático e polido acerca do seu último período menstrual e risco de

gravidez de acordo com o protocolo.

Todas as peças de roupa devem ser movidas do esqueleto apendicular

antes da aquisição da imagem para prevenir artefctos devidos aos apetrechos de

moda.

A explicação de cada exame à criança deve ser dada segundo o nível..

A protecção plumbínea deve ser usada por rotina a menos que cubra a

área em exame, devendo usar-se uma DFFo de 100 cm (assim como os pais e

responsáveis quando acompanhantes).

Na radiografia AP da anca, a criança deve ser encorajada a deitar-se na

mesma posição de supina.

As pernas devem estar esticadas e rodadas internamente desde as ancas

até que ambos os joelhos exibam a patela numa posição central sobre os ??

femurais ?? na parte das vezes no contacto dos hallux.

Posição de rã – a partir da posição AP os joelhos são flectidos a 90...

Numa situação aguda a velocidade e facilidade de obtenção do TAC resulta

que esta seja a modalidade de 1ª escolha em politraumatizados.

O TC numa extremidade é geralmente usado na presença de fractura

(notada numa radiografia com o membro imobilizado)

O volume de aquisições pode obter a informção através do detecyor único

e multi detector.

Ferimentos complexos tais como da anca e cotovelo e fracturas da

espinha tibial podem requerer um nível de pesquisa para determinar a

necessidade de intervenção cirúrgica.

Estas fracturas envolvendo as placas epifisárias têm um potencial de

interferir mais tarde no crescimento.

A assistência médica deve estar sempre disponível em caso de ocorrer

uma paragem respiratória.

A metalonina induz o sono sem o risco de ocorrer sobresedação. Fornece

um total imobilidade e controlo sobre a respiração.

A natureza, a via de administração e a monitorização é sempre

responsabilidade do médico anestesista.

Exames complementares de diagnóstico:

RM

Com a RM as características do contraste tecidular dependem das

propriedades físicas e químicas dos e+ dos tecidos, da sequência de imagem e do

uso ou não de agente de contraste. Com as técnicas convencionais de spin eco,

eco de gradiente, etc, as características que podem interferir no contraste da

imagem são o tr e o te. São as sequências de inversão é o recovery que tem o

maior efeito, enquanto no eco de gradiente é o flip angle o mais importante.

Quando se está a trabalhar com crianças o importante é que o técnico seja

versátil e tenha capacidade de adaptação.

O uso de antenas localizadas pode resultar num nível elevado de SAR.

A espessura de corte é importante nas crianças devido ao pequeno

volume de órgão. Mas para manter um nível sinal-ruído satisfatório os tempos

para a aquisição têm de ser aumentados.

A diminuição do FOV aumenta a resolução espacial diminuição do

tamanho do pixel diminuição do sinal-ruído. Na imagem pediátrica por

vezes é necessário aumentar o FOV para obter um sinal-ruído suficiente.

O tempo de preparação deve incluir a tranquilização do doente, o

posicionamento, a imobilização apropriada e também a colocação da antena.

Os artefactos de movimento podem ser causados pela peristalse,

respiração e movimento arterial causando imagens “fantasmas” ou

“esborrtadas”.

Existem quatro artefactos relacionados com o gradiente de campo:

Truncagem ;

Aliasing;

Chemical shift;

Susceptibilidade de campo.

Truncagem: ocorrem na interface dos tecidos com intensidades de sinal

significativamente diferentes. Podem ser limitados com uma matriz de alta

resolução.

Aliasing: artefactos que ocorrem quando a parte do corpo a

pesquisar é maior que o FOV mas ainda está dentro da influência da

antena. Pode ser limitado aumentando o FOV ou colocando bandas de

saturação (pois se aumentarmos o FOV diminuímos a definição). Só

aumentamos o FOV se não pudermos usar estas bandas.

Chemical shift: decorrem na interface dos tecidos nos quais os

……..? têm uma frequência de precessão significativamente diferente.

(aspecto de hipersinal derretido). Evita se com a diminuição da largura da

banda ou fazendo a reversão de fase.

Susceptibilidade magnética: desfasamento de fotões na interface

de tecidos com susceptibilidades deferentes. Diminui-se este artefacto

coma utilização de sequências rápidas (fast spin eco) com TE curto.

No aumento do contraste a dose geral é de 0.1 mol/Kg. O gadolíneo

encurta o T1 e aumentam a intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1.

A RM também é útil na visualização de ferimentos mínimos, como fractura

do escafóide. É relativamente insensível na detecção de pequenos fragmentos

ósseos articulares ou quando há uma considerável quantidade de metal junto aos

tecidos.

A cartilagem pediátrica pode apresentar problemas congénitos, de

desenvolvimento, pós infecciosos, pós traumáticos, que afectem a fise causando a

sua desrupção.

A densidade protónica é útil para avaliar cartilagens aparecendo brilhante

nestas sequências.

No recém-nascido a maior parte da medula é hematopoiética e vai sendo

gradualmente substituída por gordura medular a partir do adulto jovem.

A RM é adequada para avaliar fracturas avulsas pois fornece bom detalhe

do edema ou do dano cartilagineo ou mesmo da lesão ligamnetar. A cartilagem

não ossificada evidencia hiperintensidades nas sequências de densidade

protónica e fat sat permitindo detectar edema em volta da cartilagem ou da placa

de crescimento. A RM é particularmente sensível na detecção de edema medular

associado a fracturas de stress. Também é adequada para dano de ligamentos

nas crianças onde é mais provavel a existência de fractura. Infecção no osso

resulta num extensivo edema medular tipicamente associado com edema nos

tecidos moles pois o aspecto do edema pode mina a fractura e a diferenciação

entre processo infeccioso e fractura oculta pode estar dificultada. Na imagem em

T2 existe sinal hiperintenso no edema medular podendo levar a um

estreitamento e secção da cortical.

Medicina nuclear

Em medicina nuclear para produzir imagem diagnóstica de maior

qualidade é necessário um cuidado especial com a preparação do doente e do

ambiente. A informação prévia deve ser feita de modo a que seja bem

compreendida, tanto pela criança como pelo acompanhante. Esta informação

prévia deve incluir detalhes sobre o que irá acontecer, tempo de espera,

recursos, etc.

A cintigrafia óssea envolve punção venosa, tempo de espera após

aplicação do isótopo e um elevado tempo de imobilização no sacanner. A

administração de anestesia local antes da punção é importante. A administração

do isótopo deve ser praticada por pessoas especializadas em punções

pediátricas.

A determinação do estado de gravidez deve ser desempenhada segundo

os protocolos nacionais.

Quando se trabalha com uma criança muito pequena é imperativo que

esta se encontre o mais perto possível da câmara, pois quanto maior é a distância

do paciente à câmara menor é a resolução da imagem. Quando se usam

colimadores de elevada energia é alcançada uma resolução entre 4 a 5 mm com

uma distância nula objecto-colimador.

O crescimento metafisário é metabolicamente activo nas crianças,

necessitando de técnicas de alta resolução. Quando ossos e articulações são

visualizados individualmente um cuidado especial é necessário para imaginar

partes contralaterais.

O tecnécio 99 é um isótopo desejável para imagem diagnóstica pois

possui uma semi-vida de 6h libertando fotões de 140 kv. Este é susceptível de

oxidação tendo que ser cuidadosa a sua preparação para não existir ar. A

oxidação ocorrerá na presença de pertecnato livre que resulta numa degradação

da imagem.

Presentemente a dose mínima recomendada éde4o mBaquereis de

tegnésio e a máxima de 500.

A dose absorvida depende do desenvolvimento da criança e

diminui com a idade. No sentido de reduzir a dose deve manter-se um bom nível

de hidratação da criança que encoraja o esvaziamento da bexiga varias vezes.

2 - 4 horas depois da injecção é feita a recolha da imagem.

Reduz-se a contagem de aquisições com colimadores de baixa

resolução para produzir o mesmo sinal-ruído. A técnica de magnificação é

adequada para estudo da mão, punho, anca e tornozelos.

Com o tcnécio 99 tem havido m grande aumento do estudo das

formações ósseas. A fractura causa aumento do metabolismo e o isótopo agrega-

se junto à fractura. A epífise normal varia de aspecto conforme a idade do

doente, mas em todas as idades há um aumento da intensidade na zona de

crescimento ósseo.

A cintigrafia mostra as características das áreas focais após 24-43 h após a

lesão mantendo-se positiva para várias vezes. É um teste sensível mas não

especifico. A RM tem substituído a cintigrafia em vários cenários clínicos e

apenas existem duas aplicações para a cintigrafia:

Trauma agudo, lesão não acidental;

Trauma crónico para fractura de stress..

O estudo do esqueleto é uma prática normal que é aceite no caso de dano

não acidental. A cintigrafia é mais sensível que os filmes simples no diagnóstico

de fracturas, particularmente em áreas de difusão como as costelas.

Nas crianças o esqueleto não possui ainda as forças musculares ajustadas,

logo são mais propícias que os adultos às fracturas de stress.

A radiologia convencional apenas apresenta 50% de sensibilidade:

1º- tíbia

2º perónio

3ºmetatarso

A dor persistente nestas áreas deve ser inicialmente estudada pelo filme

convencional. Caso dê negativo deve ser estudado novamente dali a dez dias. Se a

dor não for localizada a cintigrafia pode precisar a localização.

O ferimento mais comum na criança quando começam a andar é a

fractura em espiral com luxação da tíbia distal fractura de Toddler. O raio x

normal em cerca de 1/3 dos pacientes permite visualizar estas situações. O raio x

deve ser repetido após 12 semanas de imobilização. A cintigrafia poderá revelar

a fractura antes de esta ser visível no raio x.

Dor na coluna das crianças é menos frequente do que nos adultos.

AP e um perfil

O género masculino jovem (caucasiano) com historial familiar positivo

tem maior probabilidade de espondilólise. A espondilólise e a espondilolistese

podem ser assintomáticas mas o esforço do crescimento pode levar a uma

sintomatologia, sendo a dor iniciada na parte posterior da coxa. As sequências de

spect devem ser incluídas em todos os scansda coluna pediátrica.

5. Imobilização e colaboração em radiologia

pediátrica

A imobilização da criança é imperativa quando se impõe como condição

para uma boa realização do exame com a menor exposição possível à radiação

consequente deste.

Pretende-se actualização de todo os tipos de equipamento específico

adaptado , que seja adequado para a função desejada.

É fundamental a análise atenta ao pedido de exame, no sentido de que,

quando a criança è chamada, o técnico de radiologia já tenha uma noção básica

da situação, para controlar toda a acção.

Se é um exame de rotina para avaliação de qualquer processo,

esclarecimento de dúvida, consequência de lagum processo traumático como

uma queda ou acidente.

Dependendo da situação e do estado emocional e da idade da criança,

embora a última seja de apreciação relativa, será de maior ou menor dificuldade

convencê-la a colaborar no sentido da realização dos exames solicitados.

Sempre que possível e tendo em conta o estado emocional da criança,

devemos dispor de tempo e paciência para estabelecer um diálogo, de modo a

inspirar confiança e tranquilidade pois, por muito bem que se imobilize, o exame

terá sempre melhor qualidade se conseguirmos a sua colaboração voluntária.

Na maioria das vezes a criança vai estar acompanhada pelos pais ou

outros responsáveis.

Deve dedicar-lhes também tempo e atenção, sobretudo em casos de

acidentes pois é normal estes sentirem ansiedade e medo.

Não são raros os casos em que a criança consegue estar mais calma do

que os pais.

O técnico deve aplicar todas as capacidades de diálogo para incutir

confiança nos pais, em relação ao seu trabalho.

O ideal será receber a criança e os acompanhantes fora da sala de exame

para evitar que se deparem com todos os equipamentos radiológicos, que lhe

poderão provocar algum medo e aumentar o nervosismo

De seguida deve apresentar-se e saber quais as suas expectativas, para

assim melhor adequar o discurso e esclarecer as dúvidas que ainda subsistem

das informações fornecidas anteriormente

Ao entrar na sala o técnico de radiologia deve fazer os possíveis para

desmistificar a ideia que os aparelhos fazem mal e que trazem muitas

complicações.

Deve explicar o melhor possível qual é a sua função, com termos simples,

no entanto, muito importante : NUNCA MENTIR à criança.

Deve também explicar que poderá ser necessário utilizar elementos de

fixação e imobilização, que irão limitar os movimentos da criança, mas que será

benéfica, porque assim o exame é realizado mais rápido e com menos riscos.

Não deverá negar nunca o eventual uso das fixações pois caso sejam

necessários, irão provocar maior stress e assusta a criança, resultando em perda

de confiança.

Durante este diálogo com os pais e com a criança, temos uma boa

oportunidade para avaliar qual a melhor situação para a criança durante o

exame: os pais colaboram directamente, estarem num local afastado mas visível

à criança ou se esta deverá ficar sozinha com o técnico.

Nesta avaliação devemos ponderar a idade da criança, a sua capacidade

de compreensão, a sua maturidade e a empatia que o técnico de radiologia

consiga criar com a criança.

Tudo isto depende do estado físico e psíquico da criança.

Se o exame for uma situação de urgência, devemos dar prioridade à

realização do melhor exame, no menor tempo possível, podendo descurar alguns

destes passos, mas nunca descurando o conforto e segurança da criança.

Os equipamentos e acessórios utilizados são muito variados e estão

dependentes do serviço, da modernidade das salas de exame e dos aparelhos

radiológicos propriamente ditos.

É necessário cuidado pois muitos acessórios são já fornecidos com os

aparelhos e poderão não funcionar correctamente se utilizados noutros

aparelhos.

Suportes acrílicos

Os que imobilizam a criança deitada, com os membros superiores e

inferiores na posição conveniente, permitindo por exemplo manter os membros

elevados para uma incidência de perfil do tórax com raios horizontais.

Pigg-o-stat

Usado para exames ortostáticos de crianças muito pequenas (até aos 2

anos) è constituída por um assento, tipo cadeira, suspenso de um tampo de uma

mesa.

Tem acoplado uma placa que é o porta-chasis e ainda serve para

imobilizar os braços e a cabeça da criança.

O assento é ajustável para podermos posicionar devidamente a criança

sem mexer no porta-chasis.

Almofadas de esponja radiotransparentes

Apresentam-se com várias formas e ângulos, que se ajustam ao corpo da

criança, permitindo posicionar a criança na melhor posição.

Fitas de velcro adesivas

Devem de ser radiotransparentes ou então serem utilizadas de maneira a

não criarem artefactos em zonas importantes não esquecendo a sensibilidade da

pele da criança, pois esta poderá ficar traumatizada com os fixadores.

Sacos de areia de vários pesos e formas

Devem estar sempre pouco cheias para se tornarem mais maleáveis de

modo a apenas fazer peso.

Fixadores de cabeça

Permitem imobilizar a cabeça da criança durante o exame. São muito

importantes devido à especificidade dos órgãos nobres ali presentes e porque é

também uma parte do corpo na qual a criança tem muita força.

Deverá ser discutido em equipa quais os acessórios de fixação e

imobilização necessários para os exames e comunicar sempre com a criança e o

seu acompanhante, os passos e métodos para a realização do mesmo.

Outra opção è a utilização de ligaduras elásticas.

Todos os acessórios são muito importantes na fixação e/ou imobilização

da criança.

Deve-se sempre ponderar a força de aperto para que não resulte em

lesões para a criança, mas também, se consiga imobilizar de facto.

Para diminuir o stress da criança e facilitar a realização do exame

podemos socorrer-nos do auxílio do acompanhante que servirá como

transmissor de confiança à criança e fixar a região do corpo a examinar. (auxílio

deve ser prestado com luvas e deve ser usado avental) este auxílio torna-se útil

se a região a radiografar for um membro.

É da responsabilidade do técnico de ter o cuidado de fornecer sempre

material de protecção para o acompanhante. Também se deve perguntar sempre

no caso de ser uma mulher se se encontra grávida.

Alguns exames requerem acessórios de fixação e imobilização específicos

que facilitam a realização do exame. Devemos ter em atenção a protecção das

gónadas das crianças.

Os melhores acessórios de imobilização ao insuflar-se, moldam-se ao

corpo da criança, imobilizando-a completamente (TC, RM, MN)

A imobilização adequada e tempo curto de exposição reduzem a

possibilidade de artefactos de movimento.

Qualquer técnico sabe que as repetições de exames são de evitar em qualquer

paciente, mas nesta faixa etária ainda se deve ter mais cuidado.

No entanto, devemos considerar que è preferível um aumento do tempo

de exposição do que a repetição do exame.

O técnico deve ter em consideração que os exames a serem realizados por

vezes exigem limitação dos movimentos da criança e que isto representa um

período de sacrifico para elas.

Deverá ser discutido com a equipa qual o melhor exame a ser efectuado,

quais os acessórios de fixação e imobilização que tais envolvem , comunicar

sempre com a criança

6. Idade óssea Em pediatria, a maturidade óssea, também designada por idade óssea é

uma importante medida quantitativa para diagnósticos clínicos de problemas ao

nível endócrino e de crescimento.

A maturidade óssea pode ser avaliada através da análise de centros de

ossificação da mão, pé, joelho, cotovelo ou punho ou pélvis, mas a mais utilizada

é a mão.

Conforme os protocolos adoptados localmente, para a avaliação da idade

óssea, os técnicos recorrem à radiografia AP da mão e punho direitos.

Mas a avaliação é realizada através da comparação da ossificação das

epifises da mão com as radiografias padrão.

Os métodos de determinação da idade óssea mais utilizados são o método

de Greulch-pyle (GP) e o método de Tanner-Whitehouse (TW).

Ambos se apoiam na visualização de radiografias de punho esquerdo e da

mão esquerda e comparação destas como referencia publicadas em atlas que

relacionam a aparência aproximada de um conjunto de ossos para cada idade.

Possibilitam a avaliação da idade óssea desde o nascimento até aos 18

anos.

No metodo de Greulich-Pyle as radiografias da mão e do punho são

comparadas com imagens de um Atlas. Tem sido o mais utilizados pelos

ortopedistas.

O método de Tanner-Whitehouse baseia-se na radiografia do punho e

mão esquerdas, pois a idadeóssea da mão esquerda é anterior à da mão direita,

uma vez que esta está frequentemente mais envolvida em lesões.

Desenvolvimento ósseo Durante o desenvolvimento fetal exixtem 2 padrões de formação de tecido ósseo

denominado ossificação membranosa e ossificação endocondral.

Estes termos referem-se ao tecido onde a formação do osso tem lugar:

ossificação membranosa, em membrana de tecido conjuntivo e ossificação

endocontral na cartilagem.

Ambos os processos começam por produzir osso reticular.

Ossificação membranosa

Por volta da 5ª semana de desenvolvimento embrionário o mesenquima

condensa-se em torno do encéfalo em desenvolvimento, originando uma

membrana de tecido conjuntivo, formada por fibras de colagénio delicadas e

orientadas aleatoriamente

A ossificação da membrana começa na 8º semana de gestação e acaba no

2 º ano de idade.

Os centros de ossificação expandem-se para formar o osso através da

ossificação gradual membranosa.

Os centros de ossificação são os locais da membrana onde a ossificação

tem inicio, contem o osso mais jovem.

Ossificação encocondral

A formação da cartilagem comea aproximadamente no fim da 4ª semana

de desenvolvimento embrionário.

A ossificação endocondral de alguma cartilagem tem inicio cerca da 8º

semana.

6.1. Centro primário e secundário de ossificação O primeiro centro de ossificação é denominado de centro primário e a

sua formação ocorre na parte central do osso.

Está área é denominada de diáfise que depois se transforma no corpo do

osso quando completou o seu desenvolvimento.

Os centros primários de ossificação secundária aparecem nas

extremidades dos ossos longos.

A maioria dos centros primários surge antes do nascimento.

Cada centro de ossificação secundário é denominado de epífise.

As epífises da parte distal do fémur e da parte proximal da tíbia são as

primeiras a aparecer.

As placas epifisárias são encontradas entre a diáfise e cada uma das

epífises até que o crescimento esteja completo.

Os ossos crescem em comprimento como resultado do aumento

longitudinal e transversal das placas epifisárias.

Este aumento das placas é seguido pela ossificação progressiva das

mesmas, por meio do desenvolvimento ósseo endocondral, e posteriormente a

total substituição das cartilagens por osso.

Este processo de fusão epifisária dos ossos longos ocorre

progressivamente desde a puberdade até à maturidade (por volta dos 25 anos).

Contudo, o tempo necessário para que cada osso complete o seu

crescimento varia conforme a região do corpo. além disso, o esqueleto feminino

termina mais rápido que o masculino.

6.2. Sinais e significados radiológicos do crescimento ósseo

Os centros primários do crescimento ósseo mostram o osso bem

desenvolvido e englobam a diáfise.

Os centros secundários são as epífises, situadas na extremidade da epífise

e do perónio.

6.2.1. Centros secundários

Essas epífises são separadas do osso principal por placas epifisárias.

Não aprecem nas radiografias porque nesta fase de crescimento não há

cálcio no seu interior.

No final as placas desaparecem porque são substituídas por cálcio.

6.2.1.1. Aplicação clínica

Uma única leitura acerca da idade óssea diz-nos clinicamente a maturação

de um individuo num tempo especifico da sua vida e integrada com outras

descobertas cientificas separa o normal do que è relativamente avançado.

Sucessivas leituras da idade óssea indicam a direcção do desenvolvimento

da criança ou mostra o seu progresso em relação ao tratamento.

A grande discordância entre idade óssea e idade cronológica ocorre em

crianças que são obesas ou que começam a puberdade muito cedo traduzindo

um desenvolvimento ósseo acelerado.

Existem muitas aplicações para avaliação da idade óssea:

Diagnóstico de perturbações do crescimento

Determinação da estatura final da criança

6.2.2. Diagnóstico de perturbações do crescimento

A evolução da idade tem grande importância para o diagnóstico de

perturbações do crescimento que podem ser classificados em 2 categorias com

diferentes etiologias, prognóstico e tratamento.

A primeira deficiência do crescimento está relacionada com defeitos

intrínsecos no sistema de crescimento – displasia que resulta de curtos defeitos

genéticos ou defeitos pré-natais conduzindo a uma dissiminação da diáfise sem

significado tardio na maturidade óssea.

O crescimento secundário deficiente está relacionada com factores

geralmente fora do sistema ósseo.

Estes factores podem ser nutricionais, metabólicas ou desconhecido como

a sindroma idiopática de crescimento lento.

Nesta forma de crescimento atrasado, o tamanho e a idade óssea podem

ser retardados quase ao mesmo grau, mas com tratamento, existe potencial para

uma pesquisa normal para peso ósseo adulto.

A distinção dessas categorias podem ser difíceis em algumas instancias

das quais a idade óssea é tardia num grau menor que o peso.

Em geral, a fractura entre a primeira categoria e a segunda de

crescimento deficiente pode ser determinada através de descobertas clínicas e

idade óssea.

6.2.3. Previsão da estatura final

A altura adulta em relação à de uma criança que cresce num ambiente e

circunstâncias favoráveis é, num a larga escala, dependente da hereditariedade.

O peso final d uma criança pode ser hereditário da altura dos pais.

Assim, vários métodos para a previsão da estatura final de uma criança

levam em conta a hereditariedade.

A altura em vida adulta pode ser prevista através da sua altura em criança

com uma relação de 0,8.

No entanto, a nível de desenvolvimento difere de criança em criança,

algumas atingem a maturidade relativamente cedo, enquanto outras só mais

tardiamente.

6.2.4. Indicadores de idade em crianças e adolescentes Na maioria das crianças saudáveis pode-se estabelecer uma sequência de

ossificação para o carpo, metacarpo e para as falanges que é notavelmente

constante, e igual para ambos os géneros.

Geralmente, o primeiro centro de ossificação que aparece nas radiografias

da mão e do punho é o do grande osso, e o último, na maioria das vezes, o do

sesamóide do adulto do primeiro dedo.

A primeira epífise a aparecer é a da extremidade distal do rádio, seguida

pelas das falanges proximais, metacarpo, a meio das falanges, falanges distais e

finalmente o cúbito.

Existem, no entanto, duas excepções para esta sequência: a epifise da

falange distal do primeiro dedo que aparece ao mesmo tempo que as epifises dos

metacarpos e da epifise da falange proximal do quinto dedo que é muitas vezes a

última a ossificar.

O técnico deve incidir principalmente sobre os centros de ossificação que

melhor caracterizam o desenvolvimento ósseo para a determinação da idade.

Para facilitar a avaliação da idade óssea utilizam-se seis principais

características do desenvolvimento ósseo.

Infância (carpo e epífise do rádio)

Pós-infância ( nº de epifises visíveis ao longo dos ossos da mão)

Pré-puberdade (tamanho das epifises das falanges)

Fase média da puberdade (o tamanho das epífises das falanges)

Fase tardia da puberdade (grau de ossificação das epífises)

Post-puberdade (grau de ossificação das epífises do rádio e do

cúbito)

Descrição da ordem de aparecimento dos ossos do carpo num individuo

normal.

6.2.4.1. Infância

Raparigas: do nascimento até aos 10 meses

Rapazes: do nascimento até aos 14 meses

Todos os ossos do carpo e todas as epifises das falanges, do metacarpo,

rádio e cúbito, não completam a ossificação até ao nascimento.

Os centros de ossificação do grande osso e unciforme manifestam-se por

volta dos 3 meses de idade e continuam a ser os únicos visíveis nos próximos 6

meses.

Por volta dos 10 meses um pequeno centro de ossificação da epifise

??mari do rádio aparece ??’

Devido à ausência de centos de ossificação, a avaliação da maturidade

óssea utilizando as radiografias da mão punho durante a infância é difícil.

Estimativas da maturação óssea no primeiro ano de vida frequentemente

necessitam de avaliação do número, dimensão e configuração dos centros

secundários de ossificação.

Durante a infância, a idade óssea baseia-se na presença ou ausência de

ossificação no grande osso.

O grande osso geralmente aparece ligeiramente mais cedo do que o

unciforme a tem centro de ossificação maior

A epifise distal do rádio aparece posteriormente.

6.2.4.2. Post-infância

Raparigas: dos 10 meses até aos 2 anos de idade

Rapazes: dos 14 meses até aos 3 anos de idade

Os centros de ossificação para as epifises de todas as falanges e

metacarpos são identificados no decorrer desta fase e normalmente surgem em

primeiro lugar no terceiro, e ultimo dedo.

A determinação da idade óssea é principalmente baseada na avaliação da

identificação do número de centros de ossificação secundárias:

Epifises das falanges proximais

Epifises dos metacarpos

Epifises das falanges médias

Epifises das falanges distais.

No entanto, existem 2 excepções:

O aparecimento precoce do centro de ossificação da falange distal

do primeiro dedo, que normalmente surge por volta de 1 ano e 3

meses em rapazes.

O aparecimento tardio do centro de ossificação da falange média

do 5º dedo, que é a última a ossificar.

Durante esta fase a idade óssea baseia-se no reconhecimento do nº dos

centros de ossificação secundários.

6.2.4.3. Pré-puberdade

Raparigas: dos 2 até aos 7 anos

Rapazes: dos 5 até aos 9 anos

Durante esta fase de desenvolvimento, os centros de ossificação das

epifises aumentam em largura e espessura, e eventualmente assumem um

diâmetro transversal como o das metafises.

Avaliações da maturidade são baseadas no tamanho das epifises das

falanges e como estas se relacionam com as metafises adjacentes.

No entanto, uma vez que o desenvolvimento da falange distal torna-se

semelhante em diversas idades, por vezes, a avaliação baseia-se também no grau

das epifises proximais da falange distal.

Ocorre aumento do tamanho e peso das epifises na parte medial e

proximal.

Em situações em que permaneça dúvida , o desenvolvimento da falange

proximal pode ser incluída na avaliação.

A epifise do cúbito e de todos os ossos do carpo, com a excepção do

pisiforme, aparecem antes da puberdade.

Contudo, estes centros de ossificação, como os metacarpos são

indicadores menos utilizados nesta fase de desenvolvimento.

Visualização do crescimento progressivo em largura das epifises.

A avaliação da idade e essencialmente baseada no grau de diferença da

largura entre as epifises mais pequenas e as metafises maiores na parte média e

distal das falanges.

6.2.4.4. Fase média da puberdade

Raparigas: dos 7 aos 13 anos

Rapazes: dos 9 aos 14 anos

Tal como na fase de pré-puberdade a visualização da maturidade óssea na

fase média é também baseada no tamanho das epifises distais das falanges

(primário) e nas falanges médias (segundo).

As epifises nesta fase continuam a crescer e tornam-se maiores em

termos de largura (eixo-longitudinal).

Posteriormente os bordos das epifises começam a sobrepor-se nas

metafises sendo já visualizados na radiografia.

O pisiforme e o sesamóide do tendão do abdutor, na parte medial do 1º

metacarpo, surgem ainda durante a puberdade.

Visualização do crescimento progressivo das epifises, que durante esta

fase de desenvolvimento, tornam-se maiores do que as metafises.

Deve-se também ter em conta a forma epifisária.

Aqui a avaliação óssea baseia-se sobretudo no tamanho das falanges

médias e distais.

6.2.4.5. Fase tardia da puberdade Raparigas: dos 13 aos 15 anos

Rapazes: dos 14 aos 16 anos

Avaliações da maturidade óssea baseiam-se no grau de fusão das falanges

distais.

A transformação (fusão) das epifises em metafises nos ossos longos da

mão tende a ocorrer segundo uma determinada sequência:

Fusão das falanges distais

Fusão dos metacarpos

Fusão das falanges proximais

Fusão das falanges medias

Todos os ossos do carpo terminam agora o seu desenvolvimento.

Avaliações em fases tardias da puberdade e maturidade sexual baseiam-

se no grau de fusão das epifises da extremidade das falanges.

6.2.4.6. Post-puberdade

Raparigas: dos 15 aos 17 anos

Rapazes: dos 17 aos 19 anos

A avaliação da maturidade baseia-se no grau de fusão epifisária do cúbito

e rádio.

Aqui todos os ossos do carpo, metacarpo e falanges estão completamente

desenvolvidos. Os espaços epifisários estão fechados e a avaliação da maturidade

baseia-se no grau de fusão epifisária do cúbito e do rádio.

6.2.5. Métodos utilizados para calcular altura através da idade óssea

Previsão da estatura final:

Heigh coefficient × present heigh (cm) + age coefficient × chronological

age (year) + Bone age coefficient × bone age (years) + cosntant

7. Patologias

7.1. Fracturas nas Crianças iolanda

7.2. Osteogénesis imperfeita raparigas

7.3. Artrite Reumatóide Juvenil A ARJ è uma patologia crónica, auto-imune, que atinge as articulações,

preferencialmente sinoviais, e outros órgãos do corpo.

Não se conhece a causa desta patologia, especulando-se conceitos de auto

imunidade.

Estes genes intervêm na actividade de reconhecimento dos antigénios

endógenos e exógenos ao organismo.

O diagnóstico de ARJ pode ser feito com análise laboratoriais verificando

valores de proteínas de fase aguda, velocidade de sedimentação ou ainda em

imagens radiológicas. Ex: convencional, cintigrafia, eco, TC, RM, densitometria

óssea.

Após o diagnóstico vários tratamentos podem ser utilizados como drogas

de bases, corticosteroides, fisioterapia e cirurgia.

A ARJ é uma patologia, auto-imune, na qual há alterações inflamatórias

em todos os tecidos conjuntivos (músculos, osso, cartilagem e tendões) do

corpo.

A sua principal característica é a poliartrite podendo, contudo, atingir

qualquer órgão e originar deste modo manifestações clínicas diversas.

Devido à sua diversidade sintomatolágica, o modo de inicio da patologia

pode ocorrer de 3 formas distintas que pode dificultar o diagnóstico.

Num inicio insidioso, cujas manifestações clínicas aparecem de forma

progressiva mais lenta. O que vai dificultar a sua identificação em correlação com

a sua forma.

No inicio agudo em que a patologia se apresenta em poucos dias com um

quadro exacerbante, o diagnóstico pode oferecer dificuldades, particularmente

com um quadro artrite séptica ou microcristalina.

O inicio de tipo intermédio desenvolve-se de um modo mais ou menos

progressivo durante várias semanas sendo o diagnóstico também mais

facilmente evocado quando o envolvimento articular è comprometido.

A ARJ está actualmente direccionada para conceitos de auto-imunidade,

ou pelo menos da função da resposta imunológica na mediação da lesão tecidual.

Histologicamente a membrana sinovial altera-se consideravelmente no

decurso da patologia, predominando inicialmente lesões microvasculares e um

aumento do número de células de revestimento sinovial

À medida que o processo continua a sinovial torna-se edematosa e faz

protusão para dentro da cavidade articular com projecções ..., consequência do ...

de células do revestimento sinovial e infiltração perivascular por células

mononucleares.

Os fibroblastos sinoviais, predominantemente na camada de revestimento

e na interface entre o osso e a cartilagem, vão produzir várias enzimas como a

colagenese e a catepsina, que são capazes de degradar componentes da matriz

articular.

Além das moléculas que conduzem todo este processo inflamatório,

citocinas e ..., são produzidos factores locais que têm como função retardar a

inflamação.

A destruição è mais frequente (e mais lenta que num adulto) em crianças

com patologia com factor reumatóide positiva ou com inicio sistémico.

A destruição articular vai provocar erosões no osso subcondral,

estreitamento do espaço articular, destruição dos ossos e deformidades,

subluxação e anquilose das articulações.

Também pode provocar osteoporose, periostite, crescimento e epifisário

acelerado e achamento epifisário.

Como manifestações clínicas da ARJ apresenta três tipos distintos de

inicio de patologia nos primeiros 6 meses.

O inicio sistémico onde ocorrem manifestações gerais, viscerais e

articulares.

O pauciarticular em que há menos de 4 articulações afectadas.

O poliarticular que afecta mais de 5 articulações.

O pauciarticular è o mais frequente e subdivide-se em tipo I que abrange

principalmente meninas que correm risco de processo infeccioso da íris. O tipo II

inclui principalmente meninos sob risco de espondilosopatiasaniquilosante.????

A patologia pauciarticular I è responsável por 35-40 % de todos os

pacientes com inicio antes dos 4 anos de idade.

As articulações mais afectadas são os joelhos, tornozelo e cotovelo e por

vezes de forma isolada as articulações temporomandibulares, dos dedos das

mãos e pés, pulsos e pescoço.

Às vezes as crianças observam eritema precoce, dor e complicações

oculares (fotofobia) e ainda dor no calcanhar e tendinite de Aquiles.

A patologia articular tipo II caracteriza-se por afectar as grandes

articulações particularmente dos membros inferiores, articulações dos dedos

dos pés, da cintura pélvica, temperomandibulares e algumas vezes as dos

membros superiores.

O tipo poliarticular é o segundo em frequência, caracterizado por

envolver vários articulações incluindo as pequenas articulações das mãos e num

terço è acompanhado de manifestações sistémicas???

As crianças, sobretudo em poliartrite, frequentemente estão irritáveis e

adoptam uma postura típica de defesa ansiosa das articulações contra

movimentos.

A artrite que pode afectar qualquer articulação sinovial, muitas vezes

começa nas grandes articulações, como os joelhos, tornozelos, punhos e

cotovelos, frequentemente de forma simétrica.

Nos dedos das mãos, as articulações interfalangicas proximais e

metacarpofalangicas são as mais frequentemente atingidas e de forma simétrica.

As manifestações clínicas destes são dedos em fuso, em boteira, pescoço

de cisne, em batente e em desvio cubital.

A coluna cervical é muitas vezes afectada, ainda que de forma

assintomática ou os sintomas erradamente atribuídos a alterações

degenerativas.

O processo inflamatório situa-se habitualmente entre as articulações

interapofisárias, as articulações de Luschka ou a estrutura sinovial intercolada

entre o ligamento transverso e a apófise odontóide.

As manifestações clínicas destes são dedos em fuso, boteira, em pescoço

de cisne, em batente e em desvio cubital.

A subluxação anterior de C1-C2 è a principal manifestações, em que há

um espaço superior a 3 mm entre o bordo posterior do arco anterior do atlas e a

apófise odontóide.

Esta subluxação vai levar ao aparecimento de parestesias nas

extremidades pela flexão da coluna cervical, hiper-reflexia, reflexo cutâneo

plantar em extensão e alteração da sensibilidade nos membros superiores e/ou

membros inferiores.

O envolvimento das articulações coxo-femurais é observado em pelo

menos metade das crianças com poliartrite, mas em geral num estado mais

avançado da patologia.

A articulação do joelho è habitualmente comprometida por hipertrofia

sinovial, derrame crónico, dor e edema na zona posterior deste causada pela

extensão do líquido sinovial inflamado dentro do espaço popliteo.

A artrite na tíbio-tarsica pode produzir uma dor grave na deambulação e

a várias deformações, subluxação plantar das cabeças dos metatarsos, halux

valgo e desvio lateral e subluxação dorsal dos dedos dos pés.

Outras articulações também podem ser atingidas apesar de ser

assintomática, com excepção da articulação tempero-mandibular, que se

exprime com dor durante os movimentos por ela executadas.

A perturbação do crescimento das regiões adjacentes das articulações

inflamadas provoca um crescimento excessivo ou insuficiente a parte afectada.

Um aumento no comprimento dos membros inferiores pode seguir-se à

artrite crónica do joelho e a micrografia após artrite tempero-mandibular, pode

ser uma marca de ARJ avançada.

As manifestações extra-articulares da ARJ poliarticular são menos

intensas que as da artrite reumatóide sistémica.

Apresentando a maioria dos doentes mal-estar, anorexia, irritabilidade,

febre baixa, hepatoesplenomegalia e linfoadenopatia, nódulos reumatóides,

vasculite reumatóide, síndrome de Sjogrem.

O crescimento pode ser atrasado durante os períodos de doença activa,

enquanto os sintomas de crescimento são frequentes quando ocorre a remissão

da patologia.

Artrite reumatóide de inicio sistémico ocorre em 20% dos doentes sem

predilecção de género.

Caracteriza-se clinicamente pela presença de febre alta (39-40

graus)diária, de curta duração, seguida de temperatura normal ou discretamente

elevada, podendo durar semanas ou meses.

As lesões consistem em manchas róseo-avermelhada, pálida e pequena,

muitas vezes com palidez central, encontradas mais frequentemente no tronco e

partes proximais.

Na radiologia convencional a cartilagem articular é radiotransparente

devido à sua constituição ferico-quimica??, que absorve uma quantidade mínima

de radiação –x.

As novas técnicas de radiologia digital com novos suportes de aquisição

de imagem, vieram aumentar ainda mais o interesse desta técnica na avaliação

da patologia articular.

Algumas das alterações que se podem encontrar numa radiografia são

angulações anormais, distribuição bilateral e simétrica na doença poliarticular.

Tumefacção dos tecidos moles peri-articulares, osteopenia periarticular,

alterações de crescimento e maturação óssea.

Fracturas patológicas, estreitamento da interlinha articular, erosões

ósseas, produção óssea e também desalinhamentos articulares.

Quadro

A TAC tem a vantagem de ser uma técnica de secção, ultrapassando assim

algumas limitações da radiologia convencional, caracterizada pela sobreposição

de vários planos, tornando possível observar com uma boa acuidade corpos

intra-articulares ???

A ecografia è uma técnica inócua, de grande disponibilidade e barata,

embora sejam necessárias sondas adequadas de alta resolução.

As aplicações são particularmente importantes no grupo pediátrico com

relevo no estudo da anca, tanto em situações de instabilidade como para

pesquisa de derrame articular.

Ainda se pode aplicar no estudo de tecidos moles articulares e

periarticulares como nas artrite proliferativas, colocando em evidencia a

presença de ?? articular, espessamento sinovial e ruptura de tendões.

As bursites e os quistos poplíteos são de fácil diagnostico por esta técnica,

que ajuda a detectar as complicações associadas.

Os avanços da eco com a doppler a cores podem ser interessantes na

avaliação da vascularização – processos inflamatórios.

A cintigrafia trata-se de uma técnica de imagem muito sensível pouco

especifica com recurso a injecção endovenosa de radiofármacos que se fixam

selectivamente nas articulações afectadas.

A DEXA è o método de medição de densidade óssea mais usado os

doentes com ARJ têm várias vezes osteoporose.

A artroscopia trata-se de um método invasivo que aborda de forma

directa a cavidade articular com recurso a um artroscopio.

É uma técnica cada vez menos utilizada como técnica de diagnóstico,

sendo seu uso reservado para situações que requerem alguma atitude terapeuta

como remoção de corpos livres intra-articulares. Reparação de meniscos –

ligamentos ou sinovectomia.

A RM è uma técnica de imagem usada mais recentemente no estudo das

artropatias e apresenta vantagens sobre as outras técnicas, pois não usa radiação

ionizante e permite abordar as articulações em diferentes planos sem mover o

doente.

Tem uma boa resolução espacial e contraste tecidular entre as diferentes

estruturas articulares, ex: cartilagem, fibrocartilagem, liquido sinovial, cápsula,

membrana sinovial, ligamentos e osso trabecular.

Várias perturbações como traumatismo articular, doença de Legg-

Perthes, discite, doença de Osguud-Schlaher, distrofia simpática reflexa e

deslizamento da epifise da cabeça femoral podem simular a ARJ

simultaneamente.

O diagnóstico é clínico e depois da persistência da artrite ou das

manifestações sistémicas típicas durante 3 meses consecutivos ou mais e da

exclusão de outras doenças.

No inicio da doença, considera-se a infecção articular piogénica ou

tuberculosa, osteomielite, sépsis ou artrite associada a outros doenças

infecciosas agudas. a cultura do liquido articular, reacção tubercular e RX das

articulações afectadas são importantes e úteis.

Deve-se sempre considerar a doença de Lyme, sobretudo nas crianças

com doença pauriarticular.

O LES e a doença mista do tecido conjuntivo podem causar uma artrite de

difícil distinção da artrite reumatóide mas as alterações articulares são

frequentemente leves e as manifestações clínicas de LES costumam estar

presentes.

A espondilite anquilosante pode apresentar-se com uma artrite de

algumas articulações periféricas que é distinguível de ARJ (pauciarticular tipo II)

antes do envolvimento típico da coluna vertebral se manifestar.

O sindome de Ruter (artrite, ??, ) e incomum em crianças, mas deve ser

considerada naquelas com doença periarticular tipo II.

Algumas complicações que podem advir da ARJ são: fracturas patológicas,

derivadas da osteopenia, dissecação ou ruptura de quistos popliteos,

osteonecrose secundaria à corticoterapia e ainda osteocondrite secundaria nas

articulações de carga.

Os corticosteroides raramente são usados apenas para o alivio das

manifestações articulares pois não curam a artrite ??

As vezes è necessário cirurgia ortopédica para corrigir deformidades. A

substituição total de articulações destruídas, como a coxo-femural e joelho,

actualmente só se realiza apos o final do crescimento

Aproximadamente ¾ dos doentes apresentaram remissões longas sem

deformidade residual. No entanto, o prognóstico global é bom.

7.4. Artrite Séptica É uma artropatia infecciosa que deve ser considerada uma emergência

clínica, necessitando de diagnóstico precoce e tratamento adequado,

prevenindo-se assim a destruição articular ou até mesmo a morte, dependendo

das defesas imunológicas do paciente (lactentes e jovens crianças). Pode ser

classificado como artrite infecciosa piogénica (séptica) ou não piogénica. Este

tipo de artrite é provocado pela invasão da membrana sinovial por parte de

microrganismos, geralmente bactérias. inoculação directa (via cirúrgica,

injecções através de uma ferida, disseminação através da corrente sanguínea,

por ??com outros tecidos afectados.

Uma articulação pode ser infectada por diversas bactérias. Estas podem

variar segundo a idade da pessoa podendo levar à destruição rápida e severa da

articulação afectada:

Staphylococus aureus: é o agente patogénico mais frequente

Haemophilus influenza: o agente comum em crianças entre 6 e 24

meses

Gonoccoco: provoca artrite infecciosa principalmente na

população adulta jovem

A artrite séptica não piogénica tende a ser menos agressiva e a ter um

curso mais crónico e é causada por microrganismos.

Todas as faixas etárias podem ser afectadas pela artrite séptica, com uma

predominância para o género masculino. Ocorre mais frequentemente em

indivíduos com menos de 3 anos, sendo que a partir dos 3 anos até à

adolescência passa a ser incomum aumentando nos jovens adultos. As pessoas

que consomem drogas intravenosas têm uma maior prevalência de artrite

séptica comum.

Uma grande parte dos doentes afectados tem um sistema imunológico

deprimido ou uma doença sistémica favorecendo assim a instalação de patologia

bacteriana articular:

Doenças neoplásicas

Doenças matabolicas (diabetes)

Alcoolismo

Anemia falciforme

Doenças difusas do tecido conjuntivo

Outras patologias articulares (gota, osteoartrose. Artrite

traumática)

Na grande maioria dos casos , a bactéria, atinge, a articulação através da

corrente sanguínea. Sendo assim, infecções e ulcerações de pele, pneumonias,

infecções urinárias, procedimentos cirúrgicos e uso de drogas injectáveis são

possíveis situações provocadoras da artrite infecciosa. A inoculação directa da

bactéria na articulação ocorre através de traumas penetrantes, cirurgias,

ortopédicas, artroscopia, infecção de partes moles próximas à articulação (

osteomielite), mordedura de animal e injecções intra-articular (incomum). A

artrite reumatóide constitui também um factor predisponente.

No caso especifico das crianças recém-nascidas, a osteomielite aguda, que

é comum nesta faixa etária, é um importante factor de risco, na medida em que

as anastomoses vasculares entre a metafise e a ?? favorecendo a disseminação de

bactérias provenientes de abcessos metafisários. Infecção da membrana sinovial

antecede a contaminação do liquido sinovial.

Em resposta à infecção bacteriana, a membrana sinovial torna-se

edemaciada e hiepertrofiada, havendo um aumento sinovial, destruição da

cartilagem depois da libertação de enzimas proteoliticas no liquido. Pode

também haver acumulação de gás, embora raramente, dentro da cavidade

articular e tecidos moles adjacentes.

A artrite séptica aguda apresenta-se geralmente como uma monoartrite

ou oligoartrite, sendo que as formas poliarticulares são encontradas em apenas

15%dos casos.

A inflamação, dor, calor, edema, derrame e frequentemente rubor são

alguns dos sinais que surgem quando uma articulação è afectada.

Em algumas articulações, como a articulação do ombro, coxo-femural,

sacroiliacas e coluna vertebral, alguns sinais podem estar ausentes dificultando o

diagnóstico.

Assim, neste caso a dor, a febre, a limitação dos movimentos são

importantes para poder ajudar a confirmar o diagnóstico.

A articulação mais afectada è o joelho (50%), seguindo-se a da bacia

(13%).

A articulação do ombro (9%) punho (8%) tornozelo (8%) e cotovelo (7%)

são também muitas vezes afectadas.

Por outro lado, a articulação da mão, do pé, esterno-clavicular, acromio-

clavicular, sacroiliaca, temperomandibular e manubrio-esternal são raramente

afectadas.

Quando pequenas articulações nas mãos e nos pés estão ??pode criar

edema difuso, dificultando a localização exacta da região principal da infecção

Quando bursas superficiais são acometidas por infecções podem ser

confundidas com artrite infecciosa.

Artrite genocócica: os sinais mais frequentes são poliartralgia,,

irratibilidade e pseudoparalisias.

A radiologia é valiosa ao detectar o grau de comprometimento inicial da

articulação. Na fase precoce pode observar-se um dos tecidos moles que rodeiam

articulações em ambalamento. Com a progressão da doença, verifica-se um

estreitamento do espaço articular e a cartilagem é destruída notando-se A erosão

óssea que é característica da artrite séptica logo ajuda a fazer diagnostico

diferencial.

Os achados radiográficos na bacia de uma criança com artrite séptica

incluem:

Obliteração dos tecidos moles, inchaço, deslocamento das camadas de

gordura.

Pode ocorrer também luxação ou subluxação da cabeça do fémur o que

pode ser difícil de detectar caso a cabeça femoral não esteja ossificada.

Em articulações difíceis de avaliar a TAC, cintigrafia, RM, eco são métodos

úteis para o diagnostico.

A TC pode ser importante na avaliação da artrite séptica sobretudo para o

grau de aspiração. Esta pode ser utilizada para guiar a aspiração em locais

incomuns e difíceis tais como a articulação sacroiliaca.

Os achados de TC são muito semelhantes aos de convencional.

7.5. Osteomalácia

Alterações no osso cortical e trabecular do esqueleto axial e apendicular,

causados por mineralização deficiente (calcificação) devido a quantidade

inadequadas de cálcio, fósforo e vitamina D – ossos moles

Resulta em osteopenia generalizada, deformidades curvas dos ossos

longos (tíbia e fémur), rarefacção de todo o esqueleto, fracturas espontâneas

múltiplas.

Pode estar associada a:

Má alimentação e síntese endógena inadequada de vitamina D

Deficiente exposição solar

Síndrome de ma absorção

Insuficência renal

Origem oncogénica

Sintomatologia:

Dores nos ombros, cotovelos, bacia e joelhos

Mialgias, acentuadas pelo exercício

E. g. Radiografias ao tórax , coluna dorso-lombar, bacia sem alterações e

joelho direito com sintomas de artrose

Associada a :

Exames laboratoriais normais (proteínograma, proteinúria

nagativa, antigeneo carcinoembrionário, etc)

Alteração da fostatase alcalina

Tipos de osteomalácia

De origem oncológica – uma consulta de dermatologia exclui ??

nas lesões da pele

Hipofosfatemia ligada ao cromossoma X – descartado por ausência

de antecedentes familiares

Osteomalácia hipofosfatémica – o diagnostico è obtido através da

correlação entre os diversos resultados obtidos

Densitometria óssea – múltiplas zonas de captação

Análises laboratoriais realizadas, onde apresenta uma hipofosfaturia

DDX: Osteoporose

Apresenta matriz anormal, mas a osteodensitometria é concludente . .

Nota: Possibilidade de fragmentos cartilagíneos de fracturas

7.6. Legg-Calvé-Perthes

Esta doença caracteriza-se pela falta de circulação sanguínea na cabeça do

fémur que leva a uma necrose avascular da mesma, que sob pressão acaba por

entrar em colapso.

Esta doença é comum em recém-nascidos podendo, contudo, aparecer em

crianças entre os 3 e 12 anos de idade, e tendo uma maior prevalência em

crianças do género masculino (4:1) aparecendo, por vezes, patologia bilateral.

Apesar de não saber a verdadeira razão do aparecimento desta doença,

suspeita-se que seja consequente de uma má formação do fémur durante o

desenvolvimento da criança.

Esta é uma condição temporária nas crianças em crescimento a qual é

caracterizada pela perda de suprimento sanguíneo na região da cabeça do fémur,

parte proximal do fémur, dando origem a AVN (morte das células ósseas da

cabeça do fémur).

Após esta fase segue-se 1 revascularização por um período de 18 a 24

meses onde o osso está mole e passível de fractura quando sujeito a pressão, o

que causa o colapso da cabeça do fémur.

Seguido ao colapso o corpo vai absorver as células mortas da cabeça

femoral que são substituídas por novas células, as quais vão eventualmente

remodelar a cabaça do fémur com uma forma não esférica.

Como resultado destes processos, a doença é responsável por causar

rigidez, dor na região coxo-femural.

Esta doença está dividida em 4 fases de mudança da cabeça do fémur:

1ª fase: necrose – na qual há ausência de suprimento sanguíneo na

epífise femoral e a articulação coxo-femural aparece inflamada.

Algumas porções do osso tornam-se tecido morto...

2ª fase: fragmentação – o corpo absorve as células mortas e

substitui-as por novo tecido ósseo, começando a remodelar a

cabeça do fémur na sua forma arredondada novamente. A região

da articulação permanece irritada e dolorosa, podendo esta fase

durar de 1 a 3 anos.

3ª fase: reossificação - a cabeça do fémur continua a remodelar-se,

a sua forma arredondada vai-se perdendo ao longo do processo (1

a 3 anos até ser concluída)

4ª fase: remodelação – o novo tecido ósseo é remodelado (tempo

de duração = alguns anos até ser remodelado)

Queixas de dores aparecem e vão se agravando com a actividade física,

devido à inflamação na linha sinovial da coxo-femural, podendo apresentar dores

até à área do joelho.

Os sintomas também vão variando com as diferentes fases da doença,

podendo ainda apresentar espasmos, diminuição da rotação interna e atrofia.

Quando uma criança apresenta dor na coxa, flacidez, normalmente é

realizada uma radiografia da bacia para visualização da coxo-femural. Na fase de

necrose pode não ser identificável a patologia.

Se necessário será feita uma RM para avaliar qualquer mudança

degenerativa e/ou articular nas articulações permitindo detectar doenças ósseas

e tumores e determinar causas de dor e inflamação.

Em fases mais avançadas da doença, as fracturas e colapsos são mais bem

visualizadas em radiografias.

No entanto, há algumas doenças que em radiografias convencionais

apresentam achados incluindo Hipotiroidismo, Displasia Epifisária, Doença de

Gauchet e osteomalácia.

Os exame radiológicos :

As incidências utilizadas , são as da bacia e da coxo-femural, sendo

utilizadas as da bacia para um estudo bilateral, e a da coxo-femural para um

estudo unilateral.

Também é realizado a incidência da bacia em AP com as pernas em

posição de rã sendo que, neste caso, o raio central está 25cm superior à sinfise

púbica, com abdução do fémur 40 a 45º, devendo aparecer a cintura pélvica na

sua totalidade e no centro da radiografia, com os dois pequenos trocanters

igualmente visíveis, e os grandes trocanters sobrepostos aos colos femurais.

Para alem da frente também se recorre à posição rã unilateral (falso

perfil) com RC perpendicular ao colo femural e com 40 a 45º de abdução

permitindo uma boa visualização da cabeça e do colo femural.

Achados Radiológicos:

Inicialmente, apenas é de observar uma efusão não especifica da

articulação (antes da remodelação).

Numa segunda fase, são observadas fracturas subcondrais na face

anterolateral da epífise femural acompanhadas por um ligeiro aumento de

densidade.

Nesta fase intermédia observa-se uma aparência granular ou fragmentada

da epifise femoral, na qual 33% das crianças apresentam uma desmineralização

na metafise, um achatamento gradual da epífise femural...

Por fim, na fase 4, uma vez que o osso inactivo é substituído por osso

trabecular remodelado, a cabeça do fémur por vezes aparece normal, outra vezes

achatada (coxa plana, com um curto pescoço femural (coxa magra)).

Em RM é visto um pequeno sinal anómalo em T1 e T2 durante a fase de

necrose que pode ser uniforme ou irregular na epífise e na metafise.

Durante a fase de fragmentação, podem ser vistas altas e baixas áreas de

sinal interligadas, e à mediada que a revascularização e reossificação avançam, a

epífise é restaurada e aparece com sinal intenso na região mais uniforme.

Se a cabeça do fémur se manter no acetábulo e se mantiver a sua forma

esférica, o prognóstico é excelente.

Isto tende a acontecer em crianças cujo processo começa antes dos 4 anos

de idade ...

Nota: imagem – perda de contorno esférico da cabeça femural, colo do fémur

alargado e encurtado e uma ligeira expulsão lateral da cabeça do fémur em

relação ao acetábulo.

7.7. Luxação congénita da anca Para manter a articulação coxo-femural é necessária a existência de um

grande número de ligamentos e músculos envolventes sendo o mais importante

o ligamento redondo que está directamente ligado ao acetábulo e à cabeça do

fémur (os ligamentos mais externos são: ílio-femural, isquio-femural e pubo-

femural).

A sua estrutura é tão complexa que favorece vários movimentos:

Flexão: movimento que leva a face anterior da coxa ao encontro do

tronco. Levando adiante do plano frontal (permitindo até uma

angulação de 110 a 120º)

Extensão: quando o membro inferior é levado para trás (angulação

até 10-15º)

Abdução: quando o membro inferior é levado para longe do outro

no sentido lateral (permitindo uma angulação até 30º)

Adução: quando se aproxima os membros inferiores em relação á

linha média do corpo (angulação até 30º)

Rotação: está subdividida em rotação externa (ou lateral,

permitindo uma angulação até 40 a 60º9 ou interna (medial)

Circundação (realiza-se um movimento em todo o eixo...

As crianças maioritariamente já nascem com esta patologia (ou displasia

do desenvolvimento da anca), correspondendo no seu grau máximo à luxação da

cabeça...

Num pequeno número dos casos a criança nasce normalmente e só mais

tarde sofre de luxação congénita da anca.

A detecção precoce para o tratamento é essencial para obter um bom

resultado e evitar situações cirúrgicas.

Epidemologia: cerca de 1 em cada 100 recém-nascidos tem uma anca

instável, ou seja, uma articulação que se desloca da sua posição normal (luxação

ou subluxação) e, no entanto, apenas 1 em cada 800 a 1000 destes bebés tem

uma verdadeira luxação da anca.

As crianças do género feminino são atingidas cerca de 9 vezes mais que as

crianças do genro masculino e em aproximadamente 605 dos casos são

primeiros filhos.

Em 30 a 50% dos casos o bebé está em posição pélvica (sentado) com a

anca dobrada e com os movimentos limitados, o que favorece a luxação sendo

que em 25% dos caos a luxação da anca é bilateral.

Pensa-se que a origem pode ser antecedentes familiares ??kelly a uma

maior elasticidade generalizada dos ligamentos da criança apresentando como

factores de risco o histórico, nascimento prematuro, anomalias congénitas ou

qualquer outro detectado pelo técnico de Radiologia.

Esta patologia é visualizada nas crianças quando se verifica a limitação na

abdução e flexão das pernas, a assimetria dos membros e a presença de sulcos na

coxa devido à luxação da articulação, sendo estes sinais físicos mais evidentes

nos caos em que a luxação da anca é unilateral.

Nas situações em que é bilateral os sinais facilmente ignorados, assim

uma boa avaliação da angulação da anca ajuda no diagnóstico e se a angulação

for menor que 60º deve haver suspeita que ambas as articulações estão luxadas.

Nota: o diagnóstico é feito com a realização de testes que provocam a deslocação

de uma anca instável ou a redução (encaixe) de...

Testes de Ortolani e barlow são realizados poucas semanas após o

nascimento do bebé, devendo a criança estar em decúbito dorsal.

Estes servem para avaliar se alguma ou ambas articulações coxo-femurais

estão luxadas.

O método consiste em submeter o fémur a uma força continua e de

seguida deve-se abduzir o membro...

Esta manobra encaixa a articulação e um “clique”, um estalido é sentido

na mão do pediatra.

É de notar, que com alguma frequência se verifica a existência de um

clique ou estalido da anca, não sendo estes de forma geral uma alteração

patológica.

Se estes derem positivo é então diagnosticado à criança a luxação

congénita da anca.

Após o período neo-natal a avaliação da anca deve continuar e

manifestações como limitação ou assimetria na abertura da mesma podem ser

verificadas.

Por vezes o diagnóstico é feito quando as crianças tem uma maneira

esquesita de andar e possui dificuldade em iniciar a marcha.

Exames radiológicos:

Ecografia: este exame é o mais prático e revelou-se o mais eficaz método

de rastreio para a avaliação logo após o nascimento, uma vez que para a

realização deste exame...

Radiografia convencional???: este método não tem grande utilidade

antes dos 5 meses de idade, uma vez que não acrescenta muito mais ao

diagnóstico.

TC: este tipo de exame mostraria bem a cartilagem e as estruturas

adjacentes..

RM: não é um exame prático para fazer um rastreio, no entanto, este

exame pode ser utilizado em situações mais complicadas. Sendo provavelmente

o melhor método para estudar os principais problemas dos membros inferiores

e pélvicos.

O objectivo do tratamento é voltar a colocar a cabeça do fémur dentro do

acetábulo e aplicar uma força contínua de modo a estabilizar a articulação.

Relativamente ao tratamento, este deve ser orientado por um ortopedista

e deve ser individualizado, dependendo da idade da criança e da gravidade da

situação.

Muitas vezes quando se detecta uma anca estável a quando do nascimento

o us....???mari

Quando a luxação é diagnosticada existem alguns tipos de aparelhos de

correcção que deverão ser prescritos pelo ortopedista.

Utiliza-se a técnica de Pavlik, 1 tala que é usada em crianças até aos 6

meses de idade de modo a forçar a que a cabeça do fémur esteja em posição

correcta. Normalmente é utilizada entre 2 a 3 meses 23horas/dia.

Em crianças com uma idade compreendida entre 6 a 18 meses usa-se a

técnica de tracção devendo ser seguida, com o propósito de melhorar a luxação.

Para se perceber se há ou não redução da luxação após o uso da técnica de

tracção , realiza-se uma artrografia, que irá facilitar num diagnostico mais

correcto.

Em alguns casos as crianças mais velhas com uma idade superior a 18

meses, podem ser submetidas a cirurgia se até então as técnicas utilizadas.

Por vezes são realizadas cirurgias em crianças com idade superior a 8

anos.

As cirurgias totais da anca podem ser inevitáveis em fases mais tardias da

vida.

Em crianças com idade até 6 meses verifica-se geralmente que a taxa de

sucesso é de 98%, enquanto que para crianças entre os 6 e 24 meses já se

evidencia uma redução para 95% de sucesso, e se têm 2 anos para 85 a 90%.

Os cuidados até à maturação óssea aos 16 anos de idade, são necessários

para confirmar os progressos satisfatórios..

Como complicações podem haver mais tarde alterações da marcha, ou

problemas relacionados com a cirurgia, como por exemplo infecções

7.8. Osteomielite 1º slide

A osteomielite consiste num processo infeccioso do osso, encontrada

principalmente em crianças, na maioria das vez, de origem hematológica e de

forma aguada (infecção subaguda ou crónica é mais frequente em adultos.

Mari/kelly

2º slide

A osteomielite é um processo inflamatório agudo ou crónico do tecido

ósseo, usualmente causada por infecção bacteriana ou fúngica, que pode

permanecer localizada ou difundido.

3º slide

Disseminação hematológica através da corrente sanguínea proveniente de

um local de infecção distante, a vulnerabilidade do osso depende da sua

anatomia.

4º slide

Contaminação directa ou por continuidade (pós-traumática); alguns

organismos podem invadir o osso através de fracturas expostas, durante uma

intervenção cirúrgica sobre o osso, ou através de objectos contaminados que

nele penetrem.

5º slide

Em 90% dos casos a infecção atinge, apenas, um único osso, sendo mais

frequente a osteomielite apendicular (nos membros inferiores) sendo os ossos

mais afectados a tíbia (50%) e o fémur (30%)

6ºslide

IA - osteomielite hematológica aguda ocorre predominantemente em

crianças e é caracterizada por sintomas sistémicas , ausência de alterações

ósseas radiológicas, duração de +/- 10 dias e, na maioria dos caos nenhuma

história de episódio prévio.

7ºslide

Fisiopatologicamente – infecção após a formação do foco de infecção na

metafise (M)

1. Propagação para o canal medular (MC)

2. Formação do abcesso superiostal

3. Penetração no periósteo (P)

4. ; 5; 6. Propagação para os tecidos adjacentes, placa epifisária,

epífise(E) e articulação

8ºslide

Os procedimentos para o diagnóstico de osteomielite podem incluir:

analises ao sangue (hemograma completo-CBC, velocidade de

hemossedimentação-VHS, proteína-C-reactiva-PCR)

punção aspirativa ou biopsia óssea

Radiologia convencional

TC

RM

ECO

Cintigrafia

9ºslide

Os sinais e sintomas da osteomielite aguda variam segundo a intensidade,

grau de infecção, duração do processo, idade e resistência do paciente e podem

aparecer sinais e sintomas como:

10ºslide

A radiologia convencional apesar de ser um exame importante para o

diagnóstico de osteomielite não detecta alterações ósseas durante os primeiros

dias da doença (até ao 7º dia), apresentando-se normal, pois é necessário,

aproximadamente, 40 a 50% de osso afectado para causar alterações nas

radiografias.

11ºslide-imagem

12ºslide-imagem

13ºslide

A TC é um método de diagnostico mais utilizado para avaliar lesões da

coluna vertebral

14ºslide

A TC contribui para a visualização da região cortical do osso e da medula

óssea, mas não demonstra bem a vascularização do osso atingido pela

osteomielite.

15ºslide

A RM é capaz de estabelecer o diagnostico mais cedo do que a radiologia

convencional e a TC sendo particularmente importante quando há suspeita d

eosteomielite, discite ou artrite séptica.

16º slide

17º slide

18ºslide

Apesar de a ecografia ter as suas limitações na avaliação de estrutura

óssea, pode facilitar o diagnóstico precoce da osteomielite aguda ao demonstrar

a presença de alterações nos tecidos moles.

19º slide

Vantagens da eco: fornece informação prontamente disponível; não

invasiva

20ºslide

A especificidade da articulação óssea não é suficientemente elevada para

confirmar o diagnóstico de osteomielite em algumas situações clínicas.

21º slide

Diagnóstico diferencial:

Doenças ósseas: principalmente com o tumor de Ewing podendo ser

necessária biopsia para confirmar o diagnóstico

Osteosarcoma

Poliartrite

22º slide

A artrite séptica: a cartilagem de crescimento é uma barreira

intrasponível par as infecções podendo ocorrer disseminação articular

provocando uma artrite séptica

Abcesso de Brodie

23º slide

O tratamento da osteomielite tem como objectivo a cura da infecção e

minimizar eventuais complicações a longo prazo: cuidados gerais,

antibióticoterapia, monitorização da doença por imagens radiológicas e testes

sanguíneos e tratamento ortopédico/cirúrgico.

24º slide

Osteomileite hemtaologica subaguda/crónica

Ocorre, normalmente, em casos em que o paciente não foi tratado, ou fez

um tratamento insuficiente, ou quando a agressividade do germe for de baixa

virulência e passa despercebida.

25º slide

Achados:

Na radiologia convencional observa-se densidade anormal do osso, áreas

hipodensas contrastando com zonas hipodensas.

31º slide

Osteomielite pós-traumática

Na osteomielite pós-trauma aguda os organismos causadores de

osteomielite podem invadir o osso através de lesão directa ou pós cirurgia.

32º slide

a osteomielite pós-traumática crónica é consequência de uma forma

aguda tratada de forma incorrecta.

7.9. Raquitismo A proporção de osso e cartilagem no esqueleto muda à medida que o

corpo se desenvolve, quanto mais jovem uma pessoa é, maior a contribuição e ,

assim, os ossos de um recém-nascido são moles e flexíveis porque são na sua

maioria composto de cartilagem.

Todos os ossos apresentam uma lâmina fina superficial de osso

conmpacto em torno de osso esponjoso (onde se encontra a medula)

Nas duas ultimas décadas verificaram-se avanços consideráveis no

conhecimento e compreensão do metabolismo fosfocalcico e da estrutura, função

e modo de acção dos seus principais reguladores hormonais paratiroideus (PTH)

e dihidroxivitamina D, metabolito activo da vitamina D.

O reconhecimento da 1, 25 dihidroxivitamina D como principal e mais

potente forma de vitamina D e a identificação do seu mecanismo de acção

molecular. Levaram a considera-la, hoje em dia, mais como uma hormona do

que..

Portanto, qualquer factor que interfira com esta vitamina pode provocar

raquitismo.

Existem duas formas de vit. D com importância prática. Estas podem ser

obtidas pela almentação sob a forma de ergoceleiferol (vit. D2) ou cole..??

No entanto, a 2º fonte é a síntese cutânea de vit D3 sob a acção dos raios

ultravioletas de luz solar..

A vit D3 é entaão transºotada para o fígado por uma proteína sanguínea

ligada à vit. D.

O raquitismo é um síndrome de tecido ósseo, que ocorre durante a fase de

crescimento da criança., devido a uma inadequada mineralização, tanto no osso

quanto na matriz cartilagínea da placa de crescimento.

Para alem das alterações fisopatológicas pode ainda ser causa de

raquitismo uma diminuição de fósforo dísponivel para a mineralização onde vai

acumular-se tecido osteoide não mineralizado.

O raquitismo também é particularmente propenso a desenvolvimento

durante o cresccimento , como em lactentes de baixo peso ao naasciemnto e em

adolescentes.

As crianças negras são especilemnte susceptíveis ao raquitismo devido à

pigmentação da pele.

As crianças com distúrbios de absorção, como nos caos de doença celíaca.

Esteatorreia, pancreatite ou fibrose quistica, podem adquirir raquitismo em

virtude de uma absorção defeciente de vit.D e ou de Ca, sendo também

encontrado com alguma frequência em crianças institutucionalizadas

Para alem das alterações fisiopatológicas pode ainda ser causa de

raquistismo uma diminuição de fósforo disponível pra mineralização

A causa mais frequente é o raquitismo hiposfatémico familiar.

Atendendo á sua etiologia, o raquitismo pode ser classificado:

Raq. Carencial

Raq. Primário

Raq. Secundário

No raquitismo carencial incluem-se situações de défice de aporte ou

absorção de vit. D, ou , mais raramente, dee cálcio e fósforo.

Opode ainda observar-se, na ausência de outra patologia, em especial

crianças de pele escura, evidencia alimentar, aleitamento materno exclusivo por

ma~es malnutridas ou com hábitos alimentares especiais, sem suplementação

da vit D.

De facto, a insufucienteesposição solar, na falata de medidas preventivas,

continua a constituir a principal causa de défice de vit D

O raquitismo primário corresponde a defeitos do metabolismo da vit. D,

de trans,missão autossomica recessiva.

Caracteriza-se pela presença de 1 quadro clínico e radiológico de

raquitismo, em crianças que recebem um adequado aporte de vit. D.

Por não corresponder às doses de vit. D habitualmente utilizados em raq.

Carencial, foram inicialmente classificados como vitamino resistentes (tipo I e

tipo II).

O raquitismo secundário agrupa várias situações que se manifestam por

um quadro de raquitismo, na usencia de alterações do metabolismo da vit. D,

sendo o raquitismo mais frequente, o hipofosfatemico (renal e oncológico)

Sinais radiollógicos suspeitos de hormona paratiroideia

Normal – raquitismo hipofosfatémico- nível de cálcio:

o Normal-raq. Hipofosfatémico ligado ao cromossoma x

o Alimentar - hipocalcuria

Elevada – 25 vit. D (hidroxivitamina)

o Normal-raquitismo primário

o Baixa- raquitismo carencial

Manifestções clínicas:

As manifestações clínica do raquitismo resultam de deformidades

esqueléticas, susceptibilidade e fracturas, fraqueza e hipotonia, assim como

perturbações no crescimento.

Em lactentes e crianças pequenas, as manifestações clínicas consistem em

inquietude, irritabilidade...

À medida que o distúrbio avança, as crianças tornam-se incapazes de

andar sem apoio.

Os crânio Tabes (osso do crânio “lamodecidos”) pode desaprovar antes

do final do primeiro ano, embora o processo raqutico continue, restando às

vezes, assimetria permanete da cabeça.

A fontanela anterior é maior que o normal, o seu fechamento pode atrasar

até depois do 2º ano de vida e as partes centrais dos ossos parietais e frontal

frequentemente são espessadas, formando proeminências ou bossas, que

conferem à cabeça aparência de uma caixa. A cabeça pode ser maior que o

normal e permancer assim.

Tórax: o aumento das junções costocondrais pode tornar-se poreminente,

o chamado mosaico raquítico; as costelas são não apenas palpáveis como

também visíveis.

Os lados do tórax tornam-se achatados e desenvolvem-se sulcos

longitudinais atrás do rosário raquítico enquanto que o estreno e a sua

cartilagem adjacente se projevtam para a frente, produzindo a denominada

deformidade em “peito de pombo”

Ao longo da patologia inferior do tórax surge uma depressão horizontal

Coluna vertebral: graus moderados de curvatura lateral (escoliose) são

concavas, e pode aparecer um cifose na região toraco-lombra de crinaças

raquíticas quando sentadas, podendo ser vista lordose da região lombar na

posição de ortostatismo.

Em crianças com lordose, muitas vezes há deformiddae concomitante da

pélvis, cujo crescimento também é retardado

A entrada da pélvis é estreitada para uma projecção articular do

promomtório e a saída por um deslocamento articular da parte caudal do sacro e

cóccix.

Membros:

À medida que o processo raquítico continua, o aumento das epífises nos

joelhos e tornozelos torna-se evidente.

As epifises aumentadas são visíveis ou pálpaveis mas não nítidas em

radiografias porque consitem em cartilagem e tecido osteóide não calcificado.

O arqueamento das diafises amolecidas do fémur, tíbia e perónio

provocam joelho vargo e valgo, o fémur e a tíbia também podem adquirir uma

convexidade articular, sendo que , a coxa vara, as vezes decorre de raquitismo.

De notar que ocorrem fracturas em galho verde dos ossos longos,

frequentemente sem sintomas clínicos

As deformidades da coluna vertebral e membros inferioree criam

“nanismo”.

Ligamentos:

O relaxamento dos ligamentos ajuda a produzir deformidades e a é

responsável em parte pelo joelho valgo, hiperextensão...

Músculos:

São subdesenvolvidos e hipotónicos, e em consequência, as crianças...

A condição comum de peito de pombo depende em grande parte dos

músculos abdominais.

A confirmação da suspeita de raquitismo deve ser feita através de exmaes

bioquímicos e radiológicos.

A radiografia dos punhos é especialmente adequada para a avaliação do

raquitismo pois as alterações das epífises do cúbito e rádio são precoces.

O tratamento do raquitismo poderia ser feita somente coma exposição

diária à luz do sol, no entanto, é difícil estabelecer o tempo necessário paara a

sua cura por isso opta-se pela administração de vit D.

Optando-se pela administração de vit. D consoante a sua disponibilidade.

Com o tratamento ocorre degeneração das células cartilagíneas, a

penetração capilar dos espaços resultantes e a calcificação da-sena zona de

??preparatória, linha em que a calcificação normalmente teria lugar, produzindo

uma linha clara demarcada.

Técnica radiológica:

No posicionamento radiográfico de um tórax PA, a criança deve fazer se

possível, em ortostatismo.

Relativamente ao posicionamento para realizar um exame aos membros,

deve colocar o paciente em DD.

Achados radiológicos:

No raquitismo, o crescimento deficiente dos ossos resulta de

retardamento ou supressão do crescimento normal da cartlagem epifisária e da

calcificação normal, dependendo tais alterações de uma deficiência de cálcia e

fósforos séricos para mineralização.

As células da cartilagem não completam o seu ciclo normal de

proliferação e regeneração, ocorrendo uma falaha ao nível da penetração capilar

sendo o resultado uma linha epifisária irregular e franjada na extremidade da

diafise.

A incapacidade da matriz óssea e cartilagem em mineralizar-se na zona de

calcificação preparartória seguida por deposição de osteoides não calfificado,

resulta numa zona larga irregular, franjada de tecido não rígido (a metafise

raquítica)

Esta zona torna-se comprimida e curva-se lateralmente, produzindo

alargamento das extremidades dos ossos , assim como no rosário raquítico.

7.10. Escoliose e espinha Bífida A coluna vertebral pode sofrer angulações: uma execessiva curvatura da

região torácica par a retaguarda – cifose exagerada; excessiva curvatura da

região lombaranteriormente – lordose exagerada e uma curvatura não física,

latral da coluna – escoliose

A escoliose deriva da palavre grega “skol” que significa “girar” e é um

desvio #D da coluna vertebral (a nível dos três planos: frontal, sagital e axial).

Na escoliose há uma alteração na morfologia normal, compreendendo a

forma de uma curvatura ou desvio lateral no plano frontal (esquera ou direita),

tendo este uma angulação superior a 10º e existindo, igualmente, uma rotação

dos corpos vertebrais e consequente de todas as estruturas acopladas à coluna

vertebral.

Podem ser classificadas segundo o seu nº de curvas, convexidade, e a sua

localização sendo que, para cada curva, as vértebras mais inclinadas são

chamadas vértebras limite, a vértebra situada no meio da curva, ...

As principais inclinações são:

Torácicas (90%)

Lombares (70%)

Toracolombares (80%)

Escoliose dupla.

O diagnóstico precoce pode levar à revelação de escoliose precoce

mínima e a antecipação do tratamento, havendo menos necessidade de

realização de uma cirurgia, alem disso a descoberta da escoliose antes de ocorrer

uma rotação significativa resultará na prevenção de anormalidades estéticas

significativas

A frequência da escoliose depende do grau da curvatura e afecta cerca de

2% de mulheres e 0,5% dos homens na população geral, sendo mais

frequentemente diagnosticada, pela primeira vez, em crianças com idades

compreendidas entre os 10 e 15 anos, com igual prevalência de género.

Cerca de 10% dos adolescentes têm um certo grau de escoliose, mas

menos 1% deles desenvolvem escoliose que requer tratamento e dentro das

pessoas que têm parentes com escoliose.

Etiologicamente a escoliose pode ser considerada uma patologia

multifactorial e 80% dos caos são idiopáticas.

A escoliose pode ser:

Estrutural:

o Idiopática

o Neuromuscular

o Congénita

o Outros

Não estruturais

Escoliose ?não estrutural – postural ou funcional

Dismetria dos MI: o diferente comprimento dos MI leva a uma

obliquidade pélvica e secundária a curva vertebral compensatória sendo

que a curva desaparece quando o doente se senta ou quando compensa a

dismetria com uma cunha no sapato correspondente:

o Obliquidade pélvica

o Histeria: caracteriza-se por uma curva londa em C sem rotação,

podendo ocorrer em adolescentes emocionalmente perturbados??.

o Postura incorrecta

Escoliose congénita: este tipo de escoliose acontece normalmente durante

o desenvolvimento embrionário, tornando-se evidente após o 1º ou 2º de vida

Geralmente é causada ou por uma falha na anatomia normal de uma

vértebra (completa – forma uma hémi-vertebra, parcial –forma uma vértebra em

cunha) ou pela ausência de uma vértebra ou por deficiências anatómicas dos

arcos costais.

Escoliose idiopática: esta é a forma de escoliose mais expressiva, podendo

representar 80% dos caos de escoliose estrutural e é na maioria dos caos

hereditária, sendo a disfunção medular rara.

Esta condição encontra-se muitas vezes dividida em 3 tipos principais

segundo a sua idade de aparição sendo eles, a escoliose idiopática infantil, juvenil

e adolescente.

Escoliose neuromuscular:: este tipo de escoliose estrutural é secundária a

doenças neurológicas, musculares ou neuromusculares.

Temos como exemplo a paralisia cerebral, espinha bífida, distrofia

muscular, traumatiso ou neoplasias da medula, anomalia chiari I e sirihjo

hidronielic???

A escoliose pode ser indolor, podendo ser detectada, normalmente com um

rastreio ou por pessoas mais atentas para uma postura anómala, indicando:

Cabeça descentralizada com o resto do corpo

Omoplata mais proeminente do que outra

Inclinação corporal preponderante para um dos lados

Ombros e cintura desniveladas quando os pés e joelhos estão juntos

Entre outros

Em pacientes femininos a dimensão ou a localização do seio pode ser

assimétrica.

A escoliose não tem só importância na estática e no movimento, podendo

também afectar a medula e as suas terminações nervosas provocando dor por

exemplo lombalgias, afctação motora, por exemplo pararplegia e tretaplegia em

casos mais graves.

A escoliose estrutural é caracterizada pela ºresença de uma proemeinencia

rotacional no lado convexo da curva.

As vértebras são rodadas nos entido da convexidade (melhor visualizado quando

o paciente realiza uma flexão anterior do tronco), produzindo o fenómeno de

GIba – deformidade típica, rígida da escoliose estruturada.

A escoliose pode ser associada a osteopenia, uma patologia caracterizada pela

perda de densidade óssea. Muitos jovens adolescentes que têm escoliose

também apresentam osteopenia por isso alguns especialistas reomendam uma

densitometria óssea quando falamos em escoliose.

O diagnóstico feito através dos exames complementares são de extrema

importância, pois servem para determinar o tipo de escoliose, a dimensão da

curvatura e a angulação denotada do coro, e mais importante do que isto, servem

para detectar precocemente antes que atinga proporções exageradas.

A dimensão escoliótica e o seu tratamento variam entre 2 principais

factores que se encontram relacionadas, o ângulo da curvatura da coluna

vertebral e o ângulo de rotação das vértebras (estas medidas são geralmente e

graus)

Apos a anamnese é realizado em 1º um exame físico, que se inicia com a

observação de irregularidades físicas através do teste de Adam’s, se

eventualmente for detectada uma possível escoliose, o doente é encaminhado

para o serviço de Radiologia para confirmação de diagnóstico.

O exame realizado é o extra longo da coluna vertebral, que permite

avaliar a presença de curvatura e a presença de rotação das vértebras.

Os critérios de qualidade são a presença da coluna no centro da imagem

radiográfica, observação das cristas ilíacas para a determinação da idade óssea e

acetábulos.

Esta incidência deve ser realizada em AP, para que a área em estudo,

neste caso a coluna vertebral, esteja mais próxima do fileme e deste modo se

obter uam imagem mais nítida.

O teste de adam’s é o teste de eleição para determinar a presença de uma

escoliose mas quando existem duvidas, o diagn´sotico definitivo é feito pelo

cálculo do ângulo feito entre as vértebras. O doente deve ser estar em

ortostatismo com os pés e os joelhos juntos, em seguida este inclina-se

anteriormente, dobrando-se e deixando cair os braços.poderá usar-se um

escoliometro para ter uma visão mais real da angulação da curvatura.

Achados radiológicos:

Escoliose idiopática

Escoliose congénita: falaha na formação vertebral

Escoliose neuromuscular: large e ??mari

Numa primeira radiografia Antero-posterior da coluna vertebral que

revela a suspeita de presença de qualquer curvatura escoliótica, se for feita em

pé não podemos de imediato afirmar se é uma escólios estrutural ou funcional.

Se for feita com a criança deitada, já se despistará as escolioses funcionais,

e dismetria dos MI.

Avaliação radiográfica põe em evidencia a rapidez estrutural da curva

escoliótica bem como a capacidade progressiva da deformidade.

Estas incidências devem ser feitas em AP por forma a coluna ficar mais

próxima.

Perante uma radiografia é traçada uma linha perpendicular à margem

superior da vértebra que mais se inclina na direcção da concavidade.

Uma linha também é traçada no bordo inferior da vértebra inferior, coma

maior angulação na direcção da concavidade.

Ao fazer o prolongamento a 90º vamos obter uma intercepção e obter o

ângulo de Cobbs.

Técnicas auxiliares: outras técnicas que também permitem auxiliar a

avaliação de uma escoliose são o método de Fergusen, Nash e Moe, Stagnane, Tc

e RM.

O de Fergusen é idealmente aceite para a avaliação da curvatura

escoliótica sobretudo quando é difícil determinar as placas terminais dos campos

vertebrais

O método de Nash e Moe é baseado na relação entre os pedículos

vertebrais e o centro do corpo vertebral nas radiografias AP, sendo a rotação

classificada em J diferentes graus de acordo com o afastamento dos pedículos.

Nas situações em que os pedículos estão equidistantes das margens

laterais dos corpos vertebrais...

O método de Stagrana baseia-se na projecção da apófise espinhosa, no

plano frontal para avaliar a presença de rotação vertebral ou não.

O grau indica a intensidade rotacional da vértebra o que corresponde ao

estagio mais grave.

A TC é muito útil para o estudo das malformações de coluna vertebral

quando a radiografia simples não chega para a avaliação do diagnóstico que pode

ser extremamente complexo.

A RM não é utilizada como exame de 1ª linha para diagnóstico de

escoliose sendo normalmente pedida para descartar malformações da medula

espinal, canal medular.

Na escoliose idiopática: siringoidromielia, anomalia de Chiari I, neoplasias

da medula, doenças do disco IV.

São recomenados cortes coronais em T1 para avaliar as anomalias

vertebrais.

Escoliose estrutural neuromuscular:

Siringomielia –é uma doença crónica na qual a medula espinal é

danificada pela forma de uma cavidade preenchida por um líquido e pela

substancia de células do tecido nervosos por células cicatrizantes.

A causa desta patologia é desconhecida e estudos revelam que 60% dos

caos com serindomielia têm escoliose.

Existem 2 tipos de seringomielia, o tipo I onde há uma comunicação com a

ossa posterior, e associada a Chiari. O tipo II pode ser tumoral ou traumática.

Os sinais radiológicos demosntram uma progresiva escoliose com

predominância para uma curvatura torácica esquerda.

7.11. Técnica /fixador Ilizarov

Este fixador permite que se realize compressão, distensões, transporte

ósseo, ??mari de remodelação e alongamento ósseo, possibilitando a correcção

de fracturas e deformidades ósseas.

Contribui também para o tratamento de infecções, substituições de

próteses ou enxerto ósseos nas recessões tumorais posteriormente usadas para

alongar os membros por questões estéticas.

Esta técnica utiliza princípios matemáticos, a partir da aplicação de

formas tencionais aos tecidos com o uso de um fixador externo (aparelho que

permite estabilizar a estrutura óssea por meio de pinos e fios de aço de aplicação

percutânea) para gerara forma não apenas do tecido ósseo, mas também de

tecidos de partes moles, incluindo músculos , nervos, vasos sanguíneos e pele,

sem a utilização de excertos ou transplantes.

Além disso permite a formação de novos tecidos, permitindo também a

sustentação do peso durante o tratamento.

Os pacientes devem ser cuidados acompanhados e monitorizados por eco

e radiologia convencional.

Consiste então na implantação de um aparelho de forma circular

envolvendo anéis, de 2, 3 ou 4 anéis metálicos, muitos buracos e outras tantos

tensores, ligados entre si.

O osso vai sendo manipulado de forma a ser alterado o seu processo

biológico e o resultado é que ele termina estendendo-se ou corrigindo a sua

postura.

A sua aplicação não dói, a manipulação pode ser feita da forma que o

médico quiser, o alongamento do osso pode chegar aos 20 cm.

Indicações:

Trauma: fracturas ?? associadas à perda óssea, fracturas pélvicas,

múltiplas, tratamento da não consolidação.

Ortopedia: serve para estabilizar osteotomia, artródese (junção cirúrgica

das articulações), alongamento do membro inferior.

E ainda fracturas associadas à lesão de partes moles e queimaduras,

anomalias de natureza congénita do aparelho locomotor e discrepância

dos membros.

Após o fixador ter sido colocado é importante liberar a pele ao redor de

cada pino, pois se ficar colada ao pino pode rasgar.

7.12. Pé Boto

O pé boto é uma deformidade congénita e não uma má-formação

embrionária.

Um pé com desenvolvimento normal torn-se um pé boto durante o 2º

trimestre de gestação raramente é detectado através da US antes da 16º semana

de gestação.

Por isso, assim como a luxação CA e a escoliose idiopática, o Pé Boto é

uma deformidade de desenvolvimento.

Afecta 1 a 8 de cada 1000 crianças nascidas, com uma incidência de 2:1

maior em rapazes, sendo que metade dos caos é bilateral e é raro estar

associado...

A classificação é baseada na possível causa do pé Boto e inclui os tipos

mais severos:

Pé boto posiocional: é flexível e pensa-se que resulta da posição

intra-uterina na gestação tardia.

Idiopática: inclui formas clássicas com um grau de rigidez

intermédia.

Pé boto congénita: est´ºa associado a mielodisplasis e a outros

distúrbios generalizados. Este pés são muito rígidos e difíceis de manuseamento.

Outra classificação baseada na rigidez e amplitude do movimento:

o Equiro – flexão plantar da articulação (mais comum)

o Varo – inversão do calcanhar

o Cavo – arcada plantar acentuada

o Aducto – adução do antepé

Radiologicamente, o pé boto apresenta alterações características. Num

perfil, o calcaneo encontra-se elevado, e o seu eixo fica horizontalizado, tendendo

a ficar paralelo ao eixo do astragalo.

Na projecção dorso plantar os eixos do astragalo e de calcaneo fazem um

ângulo menor que o normal ficando por vezes paralelo.

O ângulo de ?? é a intersecção de 2 linhas: uma linha desenhada através

do eixo longitudinal do astragalo (normalmente cruza o 1º metatarso) e uma 2ª

linha desenhada através do eixo longitudinal do calcaneo) geralmente cruza o 4º

metatarso).

O ângulo de intersecção dessas 2 linhas normalmente varia de 20º a 40º, 1

angulo menor que 20º indica uma posição em varo da porção posterior do pé.

O ângulo do astragalo-1º metatarso é determiado na mesma radiografia

para uma linha desenhada através do eixo longitudinalmente do 1º metatarso e a

linha de intersecção.

O ângulo astragalo-calcaneo??mari de kite é determinado numa

radiografia do perfil da tíbio-társica e pé em carga, pela intersecção de linhas

desenhadasatraves dos eixos longitudinais do astragalo e calcaneo (linhas

paralelas às margens inferiores destes 2 ossos).

O exame radiológico tem interesse para avaliar com maior rigor o grau da

deformidade e acompanhar a evolução com o tratamento.

Embora a Eco não permita obter dados relevantes sobre a gravidade de

deformidades, ela é fundametal para um diagnóstico precoce e para a exclusão

de outras patologias associadas

Depois de conseguida, a correcção com manipulação e gesso, é necessário

o uso prolongado de talas e de sapatos colocados numa posição específica unidos

numa barra, o braço de abdução dos pés (BAP), conhecido na Europa como

“aparelho de Dennis Browned para evitar a recidiva da deformidade.

Deve-se sentar a criança num suporte elevado com o joelho flectido e

posicionar o pé no IP e como a estabilidade do pé numa criança não é fácil é

necessário imobilizar o pé com uma fita de velcro.

Nota: a imagem presente corresponde ao pé de uma criança (bebe) uma

vez que os ossos mostram-se como individuais, superiormente po um espaço

articular que é a região de crescimento cartilaginoso. Relativamente aos critérios

de qualidade apenas a colimação não será a mais adequada.

7.13. Massas mediastinicas, GHH e Hérnia Diafragmática

Aproximadamente 90% das patologias mediastinas são tumores do

mediastino não incluindo unicamente lesões neoplásicas, mas todo as massas

anormais, de natureza neoplásica, inflamatória ou congénita, circuncritas, que

ocupam espaço no mediastino e têm uma expressão comum clínica em

radiologia. Incluem-se ainda algumas patologias vasculares (dilatação da veia

ázigo, síndrome da veia cava superior, dissecção aórtica, varizes).

É típica a distribuição da patologia mediastinica de acordo com os 3

compartimentos anatómicos: anterior, médio e posterior.

Num elevado nº de casos não existem sintomas, sendo que estas

patologias se destacam.

Quando existem sintomas derivados dos tumores quistos do mediastino

são devido...

Os sintomas derivados do crescimento do tumor:

Dor opressiva de localização variável: por traçado de tecidos e por

esosões ósseas.

Dispneia, estridor e raras vezes hemoplise: produzida pela infiltração da

traqueia e brônquios principais/mediastino médio)

Os métodos imagiológicos para estudo de massas mediastinicas:

Em radiologia convencional o tórax PA e lateral continuam a ser a

exploração básica inicial np estudo de patologias mediastinicas.

A detecção de lesões mediastinicas baseia-se na alteração das linhas

mediastinicas sendo que, no entanto, determindo variantes anatómicas podem

alterar os contornos da lesão.

A TC é uma técnica de imagem imprescindível para o estudo radiológico

do mediastino devido à sua excelente resolução de contraste.

A possibilidade de obter cortes axiais que eliminam o problema da

sobreposição de estruturas e os “pontos cegos” da radiografia simples e a sua

capacidade de caracterização em função dos coeficientes de atenuação (podendo

distinguir densidades como o líquido ou cálcio) e de determinar a localização,

origem, extensão da patologia. Podemos ainda fazer reconstruções sem irradiar o

doente outra vez. Por norma utiliza-se CIV e em alguns casos por via oral.

Permite ainda planos de tratamento e follow-up.

A RM oferece algumas vantagens como a capacidade de visualizar

estruturas vasculares sem necessidade de contraste intravenoso, obtendo cortes

em todos os planos do espaço, mais contraste entre as massas.

Os seus principais inconvenientes são a sua limitada resolução espacial,

menor sensibilidade para detectar...

A informação que o RM proporciona é semelhante à TAC e é

particularmente útil em estabelecer a relação das massas com os vasos

adjacentes.

Actualmente a eco é uma técnica útil para o estudo do mediastino anterior

e supeior sendo o pouco eficaz no mediastino superior.

Eco-endoscopica: nódulos linfáticos e outras massas adjacentes ao

esaófago, arco e aorta descendente.

RM cotrastada: massa do mediastino médio – hénias e tumores

esofágicos.

Angio RM = distúrbios intrínsecos dos grandes vasos intra-torácicos,

estenose, distorção e deslocamentos

Artrografia e venografia: permite confirmar se uma massa corresponde a

um aneurisma, vaso anómalo ou colaterais dilatados.

Med. Nuclear: tecido tiroideu ectópico, tumores neuroendocroniais,

metástases, sarcoidose

Achados radiológicos:

Em rx convencional como uma massa de tecidos moles arredondada ou

ovalada, tem definida por vezes apresenta contornos lobulados. Que se

projectam num dos ados do mediastino anterior, podendo existir calcificações.

Timoma: frequentemete assimétrico, alguns podem conter componentes

quísticas

O quisto tímico apresenta-se como uma massa quistica com líquido no seu

interior.

Linfoma:

Aumento timico massivo para invasão linfomatose

Aumento dos gânglios hiares e mediastinicos posteriores

Bócio:

Massa tiroideia

Habiatualmente assintomática, mas pode surgir disfagia, dispneia

ou estridor, dor local, paralelsia das cordas vocais ou síndrome da

veia cava supeior

Em rx convencional: massa de tecidos moles, arredondada ou

ovalada bem definida na parte supeior do mediastino.

TC: massa heterogénea de densidade de tecidos moles, bem

definido na região posterior ou retrotraqueal e que se entende no

mediastino médio desde o pólo inferior de ambos os lados da

glândula. Realce moderado e prolongado após contraste

intravenoso. Apenas invasão pode confundir a malignidade. Pode

conter zonas de calcificações, zonas hipodensas.

RM: T1 intensidade sinal ligeiramente maior que a musculatura

adjacente devido ao seu conteúdo em iodo; hipersinal em T2

(provavelmente devido às porções quisticas). Pod identificar-se

componentes sólidos, quisticos, hemorrágico.cortes sagitais e

transversais em T1 demosntram extensão e relação com os vasos

adjacentes.

MN: pode confirmar diagnóstico

Teratoma Benignos:

Em radiologia convencional apresenta-se como uma massa de tecidos

moles, arredondada ou ovalada, bem definida que se projecta

habitualmente apenas para um dos lados do mediastino anterior,

podendo conter uma fina calcificação periférica ou nódulos centrais,

níveis hidroaereos ou mesmo

TC: confirma o diagnóstico. Sensível na detecção de calcificação parietal e

de massa quística contendo líquido, tecidos moles, gordura,calcificação e

Massas mediastinicas mediais

Sarcoidose:

Causa mais frequenteé o aumento ganglionar intratoracico. Apresenta

hiperdensidades hilares. Muito raro no mediastino posterior. Pode haver

calcificação parenquimatosa

Quistos broncogénicos:

Estrutura com paredes fnas, revestido por células epiteliais aliadas de

origem respiratória com conteúdo mucoso viscoso. A maior parte das

vezes são assintomáticos mas podem condicionar tosse, toracoalgia

Em rad conv.: apresenta-se como uma massa de tecidos moles, bem

definida, arredondada ou ovalada, que se pode modificar de forma com os

movimentos respiratórios, a maioria é unilobular.

Em TC apresenta-se como uma estrutura de paredes finas com conteúdo

líquido hipodenso ou densidade de tecidos moles.

Em RM apresenta-se como uma masa com conteúdo líquido com

hipersinal em T2 e variável em T1.

Achados de massas mediastinicas posteriores

Tumores neurogénicos:

O diagnostico é confirmado por RM ou TC

RM com intensidade de sinal intermédio em T1 e hipersinal em T2, que

sofre realce após administração de contraste de gadolínio.

TC demosntra cacificação

Mielografia: permite estudar extensão intra-espinhal

Neuromas

Ganglioneuromas, tumores dos gânglios nervosos simpáticos e espinhais,

desenvolvendo-se no mediastino tal como no pescoço e no abdómen.

São quase sempre encontrados nas porções posteriores do mediastino,

surgindo neurofibromas dos nervos intercostais

O crescimento dos ganglioneuromas no canal espinahl resulta, por vezes,

na destruição dos pedículos...

Doença da membrana hialina(DMH)

A DHM é o distúrbio respiratório mais frequente nos prematuros,

afectando cerca de 10 a 15 % dos recem-nascidos com peso baixo dos

2500g ao nascimento a 30% daqueles com menos de 34 semans de

gestão.

É uma condição clínica associada a um pulmão imaturo e caracterizada

por um colapso alveolar e às anormalidades resultantes nas trocas

gasosas.

Assim, quanto mais prematura for o bebe mais grave se torna a doença

sendo o maior factor de risco para a DMh a idade gestacional menor que

35 semanas.

Com 16 semanas de gestação o pulmão está morfologicamnete parecido

com o do adulto e por volta das 24 a 26 semanas de gestação, começa a

produção de sufactante pulmonar, substancia responsável pelo não

colapso do pulmão

Entre factores pós-natsi destacam-se hipovolémia, hipotermia, alterações

metabólicas (hipoglicemia)

Existindo também factores associados a um menor risco como: stress

materno, infecção materna,uso de corticosteroisdes, genro feminino e

etnia africana.

A DMH ocorre quando não existe produção suficiente de sufactante.

Podedso observar retracções intercostais e xifoideias, gemido expiratório

e abatimento da asa do nariz com pouca entrada de ar nos pulmões.

Á medida que a função pulmomonar do bebé diminui, a oxigenação dos

pulmões também diminui e é acumulada uma grande quantidade de CO2

na corrente sanguínea, levando a um aumento de acido no sangue, o bebé

não consegue respirar e necessita de um ventilador para sobreviver.

Os sinais e sintomas clínicos podem ser inicialmente discretos, porem,

progressivos em intensidade e gravidade e a cianose está sempre

presente em relação directa com a gravidade do processo.

No diagnostico radiológico observa-se um aspecto reticologranular difuso

em ambosos pulmões (vidro moído), com broncograma aéreos

sobrepostos, de intensidade variada, aumento da vasculatura e de

líquidos pulmonar. Podendo classificar-se de acordo com a gravidade d:

o Leve,Grau I: imagem granular que está no limite da normalidade,

observa-se broncograma aéreos mínimos

o Moderada, grau II: observa-se aspecto reticuloso com os

broncogramas a estenderem-se para fora do mediastino.

o Opacidade total, grau IV: opacificação total dos campos

pulmonares

Hérnia diafragmática congénita (HDC)

A HDC é uma deficiência congénita do desenvolvimento do diafragma que

ocorre em torno da 9º semana de gestção, com herniação de vísceras

abdominais para o interior do tórax.

A sua incidência é de 1 em cada 2000 a 5000 nascidos vivos, sendo uma

das suas causas mais comuns de morbilidade e mostalidade.

A morbilidade e a mortalidade estão relacionadas com a hipoplasia

pulmonar associada a compressão pulmonar. Embora algumas sejam

tratáveis enquanto o feto se encontra no útero a maior parte è tartada

posteriormente ao parto

Factores que poderão induzir a uma doença congénita classificam-se em:

o teratogeneos – os factores ou substancias que pod induzir ou

aumentar o risco de uma doena congénita: a radiologia e certas

drogas e venenos (toxinas)

o factores nutricionais: para manter um feto saudável, é necessário

não somente evitar os possíveis acientes e esforços mas também

manter uma dieta adequada.

o Factores físicos do útero: o liquido amniótico envolve o feto no

interior do útero, protegendo-o contra lesões, mas uma quantidade

anormal de liquido aminiotico pode indicar ou causar certas

doenças congénitas. Uma quantidade excessiva de liquido

amniótico pode intervir no desenvolvimento anormal dos pulmões

e dos embros ou pode indicar uma anomalia renal que está a

reduzir a produção de urina. Pode ainda ocorrer um acumulo de

liquido quando o feto apresenta dificuldade de deglutição, a qual

pode estar relacionada a um distúrbio cerebral grave ou por uma

taresia do esófago.

o Factores genéticos

A herniação do conteúdo abdominal par a cavidade torácica pode

decorrer de uma deficiência congénita ou traumática do diafragma.

A HDC é carcaterizada pela presença de vísceras abdominais na cavidade

torácica, promovendo um efeito expansivo que se manifesta por desvio do

mediastino, compressão pulmonar e hipoplais pulmonar (devido a

compressão que sofrem durante o desenvolvimento, os pulmões não

conseguem crescer normalmente.

Na HDC identificam-se anomalias associadas em cerca de ¼ dos casos

podenso ser anomalias cardiovasculares (coartação da aorta), anomalias

do aparelho digestivo (atrésia do esófago, hérnia do hiato) e outras

(trissomia 21, hemivertebral).

A HDC decorre do não encerramento dos canais pleuroperitoneais,

resultando num grande orifico no diafragma.

Deste modo, impede o desenvolvimento normal do pulmão (hipoplasia

pulmonar) nesse lado, o que pode afectar...

Tipos de HDC: geralmente são unilaterais (97%) e à esquerda (75 a 90%

dos casos), sendo os restantes 3 a 4% bilaterais, 10 a 20% à direita e em

1,5% o diafragma esta totalmente ausente, existindo uma leve

preponderância do género masculino. A herniação pode ocorrer em 3

locais distintos do diafragma: posterolateral, designando-se de he´rnia de

Bochdacek 78 a 90% dos casos, retro esternalmente, designando-se

hérnia de Morgagni (1,5 a 6%) e no hiato esofágico (14 a 24%).

A HDC é carcaterizada pela presença de vísceras abdominais na cavidade

torácica, promovendo um efeito expansivo que se manifesta por desvio do

mediastino compressão pulmonar e hipoplasia pulmonar

O diagnostico é muitas vezes um achado inesperado num exame de rotina

ou numa eco pré-natal, aproximadamente na 25º semana de gestação.

A rad. Do tórax é um exame importante no diagnóstico pós-natal.

7.14. Tosse, Bronquite e Pneumonia A tosse é o sintoma mais comum das doenças respiratórias. Indica a

irritação dos receptores neurais na faringe, traqueia ou paredes bronquícas.

É um mecanismo de expiração explosiva, que ocorre de modo a proteger e

limpar a arvores brônquica das suas excreções, corpos estranhos ou impurezas

que aí possam existir.

A tosse pode ter diversas etiologias, dependendo assim de diversos

factores tais como infecções respiratórias, febre...

A tosse pode também ser desencadeada por factores irritantes endógenos

como o fumo, poeira e exógenos como irritação da mucosa.

Quando a tosse é desencadeada por secreções das vias aéreas superiores

(ex: gotejamento pós-nasal) ou por conteúdo gástrico (ex: refluxo gastro-

esogágico), a sua causa pode ser camuflada durante muito tempo apesar da tose

ser persistente.

Quando ocorre a exposição prolongada a factores irritantes, pode ocorrer

inflamação das vias aéreas superiores, podendo ainda ser causada por asma,

sendo esta crónica e associada a sibilos e dispneia.

Outra causa da tosse é a rinite alérgica, onde as crianças tem um

corrimento nasal persistente e de noites pode ser associada a esse factor.

Assim, pode ser provocado por infecções (...

Quanto aos exames de Radiologia, quando o quadro clínico de uma

criança com tosse, deve-se realizar um Rx do tórax e vias aéreas superiores de

modo a verificar através dos achados radiológicas a verdadeira causa da tosse.

Nesta pode-se verificar massas intra-torácica, infiltrado localizado do

parênquima pulmonar ou doença interstecial difusa ou alveolar; 1 área em favos

ou quística pode sugerir bronquiectasias ou mesmo a presença de corpos

estranhos.

Cultura de escarro, quando há produção do mescuo, deve ser procedida

de modo a identificar a sua verdadeira natureza pois um escarro purulento

sugere bronquiectasias, bronquite crónica, pneumonia e se houver sangue, um

tumor.

Broncoscopia de fibra óptica, de modo a vizualizar melhor tumores

endobronquicos e captar amostras para biópsia.

A TC de lata resolução pode confirmar a existência de padrão e

confirmara a doença.

O estridor caracteriza-se por um ruído áspero com maior intensidade na

inspiração, que surge devido a uma obstrução da laringe, da traqueia ou das

grandes vias aéreas.

É um sinal que exige atenção urgente pois em crianças é o sinal mais

importante de uma obstrução da via aérea.

Se for de inicio súbito, pode ter como causa anafilaxia, inalação de gás

tóxico, epiglote ou a inalação de um corpo estranho que destrói as vias aéreas.

Se for de inicio gradual pode ser causado por laringomalácia, colapso das

estruturas supraglóticas durante a inspiração, sendo esta a causa mais frequente.

Deve realizar-se uma radiografia das vias aéreas superiores de modo a

verificar a existência de algum corpo estranho ou de alguma outra patologia que

interfira nestas vias, obstruindo as mesmas.

Pode realizar-se uma TAC com contraste de modo a evidenciar alguma

patologia do foro tumoral, localiza-la

Quando o estridor é causado por um corpo estranho, o tratamento

consiste na remoção do mesmo.

Quando é provocado por laringomalacia o tratamento é conservador, só

existe cirurgia em 10% dos casos.

Nota: atrésia= estreitamento abrupto que pode provocar oclusão

A pieira é um ruído semelhante a um assobio quando as vias aéreas se

encontram obstruídas, aumentado o fluxo e a velocidade de circulação do ar.

Este ruído é mais intenso na expiração mas também se observa na

inspiração e tem a sua origem nos brônquios ao contrario da tosse que tem a sua

origem na traqueia e na laringe.

A pieira possui vários etiologias sendo a mais frequente a asma, também

pode ser provocada pela doença obstrutiva crónica quando associada a uma

infecção respiratória.

Bronquiectasia, pneumonias, corpos estranhos ou bronquite constituem

algumas entre outras causas a possam causar obstrução das vias aérea

O 1º exame a realizar é o exame físico onde o médico vai auscultar sons

pulmonares e investiga se há corpos estranhos

Se este não for conclusivo realiza-se uma TC ou RM para o diagnostico.

Nota: áreas focais com efeito de massa no lobo superior e médio do

pulmão direito sugerindo pneumonia.

TABELA

Entenda-se por Pneumonias a afecção inflamatória ou infecciosa do

parenquima pulmonar profundo – alvéolos, bronquíolos terminais e

intersteciais.

Existem 2 tipos de pneumonia: a pneumonia nasocomial ou hospitalar

que acomete a pacientes internados e imunodeprimidos sendo proveniente de

infecções hospitalares, constituindo os seus focos de infecção os aparelhos de

ventilação Mecânica, as sondas. Os cateteres entre outros.

Falta paragrafo

O envolvimento selectivo ou predominante dos alvéolos, bronquíolos e

intersteciais, define esquematicamente três formas ... e radioclínicas, pneumonia

alveolar..., pneumonia lobular ou broncopneumonia e pneumonia interstecial.

Basicamente as pneumonias são provocados pela penetração de um

agente infeccioso ou irritante como, diversos micoorganismos, vírus, bactérias,

fungos e parasitas no espaço alveolar, onde ocorrem as trocas gasosas, devendo

portanto este local estar limpo livre de substancias que possam impedir..

As pneumonias são classificadas etiologicamente como:

Viral: é mais comum que a pneumonia bacteriana e atinge criança

de todos os grupos etários. Frequentemente está associada ás

IRA’s (infecções respiratórias agudas) – virais e o VSR (vírus..

resoiratório), tem maior percentagem em lactentes.

Pneumonia bacteriana: é súbita, geralmente decorrente de uma

infecção viral, que conturba os mecanismos de defesa normais do

sistemas imunitário, facilitando o aumento das bactérias

patogénicas.

Na lactência os vírus respiratórios são a causa mais frequente de

pneumonia, contudo, à medida que as crianças crescem a incidência de infecções

virais diminui.

Pneumonia por aspiração: é provocada pela inalação de

substancias liquidas irritantes, em que partículas minúsculas

podem passar da boca para as vias aéreas, que de um modo geral

são eliminadas pelos mecanismos de defesa, antes de atingirem os

pulmões (se estas partículas não forem eliminadas, poderão

causar pneumonias)

Nos recém nascidos, a pneumonias pode resultar de 1 aspiração de

meconia, aspiração de líquidos, alimentos, vómito e secreções, devido a uma

dificuldade na deglutição, aspiração de objectos, brinquedos, resultantes da

ascensão dos objectos à boca.

A pneumonia por aspiração de origem química, poderá ocorrer em

crianças e lactentes pelo uso negligente e inalação de produtos em latas de

aerosol, tais como lacas, pós de talco, produtos d e limpeza.

Tabelas

O exame radiológico pode ser particularmente importante para os

lactentes menores de 6 meses de idade, grupo em que a correlação da semiologia

com a radiologia é difícil.

Quando tecnicamente bem realizado, pode permitir também a avaliação

do padrão das condensações, contribuindo para o raciocínio etiológico.

As consolidações alveolares, segmentares ou lobares com broncogramas

aéreos, são geralmente de etiologia bacteriana

Por vezes, penumonia é acompanhada de derrame pleural, portanto, par a

avaliação da presença de derrame pleural em toda a sua extensão, deve ser

solicitado o exame radiológico da criança.

A TC não proporciona diagnóstico etiológico embora se possa ir mais

longe na correlação morfológica, sobretudo com alta resolução

A bronquite é uma inflamação das vias respiratórias, ou seja, da arvore

brônquica que é composta pelos brônquios.

A doença ocorre quando há acumular de secreções nos bronquíos

impedindo a passagem de ar até aos pulmões, decorrente, em muitos casos, de

uma infecção concomitante do tracto respiratório.

Há dois tipos de bronquite: aguda e crónica

A bronquite aguda é causada por vírus ou bactérias e pode durar diversos

dias ou semanas. As razões desta patologia são desconhecidas, mas sinusite,

poluição atmosférica, clima, são algumas hipóteses. Esta é mais comum e grave

nos jovens.

A bronquite crónica: não é necessariamente causada por uma infecção

Na expressão radiológica a bronquite por si só não possui aparência

característica nas imagens radiológicas, sendo os achados variáveis.

Estes passam por alteração indicativa de hiperinsuflação, aumento

generalizado da radiotransparencia pulmonar, espaço aéreo retroestrenal

aumentado, evidência de ligamentos costodiafragmáticos que são comuns e

sugestivos de doença enfimatosa.

Nos pacientes com infecções torácicas recorrentes, uma variedade de

anormalidades, pós inflamatórias, podem ser observadas nas imagens

radiográficas, tais como alterações fibróticas ou actelectasias por contracção de

um segmento ou lobo.

A TC permite visulizar facilmente o espessamento parietal brônquico e

mostrar variações na atenuação pulmonar.

A broncografia é um método invasivo e actualmente raro, possui

alterações distintas e às vezes diagnósticas de bronquite.

Estas alterações incluem a variação do calibre brônquico, a perda da

habitual

Paralelismo das paredes brônquicas, a ectasia das glândulas mucosas e

incompleto preenchimento..

7.15. Hidronefrose, infecções e anomalias

A hidronefrose consiste numa dilatação interna do rim ou do seu sistema

colector, não é uma doença isolada, mas sim, um fenómeno físico que se

manifesta em associação a outras doenças, estando os sintomas, tratamento e

prognóstico...

É uma dilatação do sistema pielocalicial, frequentemente resultado de

uma obstrução que impede ou dificulta...

Esta pode ser detectada durante a gestação.

A obstrução da junção ureterocalicial é a causa mais comum de

hidronefrose infantil, afectando predominantemente o rim esquerdo e o género

masculino, sendo bilateralmente em 10% a 40% dos caos, com graus diferentes

de severidade.

É o tipo de obstrução congénita mais comum (3:1000) e a sua incidência

em pacientes pediátricos não tem qualquer predomínio relacionado com a etnia.

A gravidade da hidronefrose depende da extensão do bloqueio e da

consequente distensão do rim. Pode ser classificada de leve e grave:

Hidronefrose leve: não apresenta sintomas, os rins são pouco

afectados e a hidronefrose pode desaparecer no 1º ano de idade.

Hidronefrose moderada: a função renal não diminui, e o

crescimento renal permanece normal e o grau de patologia não

piora

Hidronefrose grave: podem ocorrer danos na função renal e essa

condição causa infecções, dor e hematúria. Esses efeitos podem

levar meses ou anos para ocorrer.

Para determinar o grau de hidronefrose são realizados exames

radiológicos e cintigrafia para ver se existe cicatrização.

Tabela

Nas crianças a hidronefrose pode ser acompanhada de anomalias

congénitas com alterações da localização e/ou fusão dos rins duplicação dos

ureteres.

O estreitamento do uréter em resultado de uma lesão, de uma infecção, de

radioterapia...

Perturbações dos músculos ou dos nervos do uréter ou da bexiga:

Um ureterocele

Cancro a bexiga

Uma obstrução que impeça a urina passe da bexiga para a uretra

Refluxo de urina da bexiga para o uréter

A hidronefrose nas crianças, geralmente é assintomática, sendo muitas

vezes descoberta ocasionalmente.

As principais causas de hidronefrose fetal e infantil são destruição da

junção uretrocalicial, refluxo vesicouretal, duplicação dos ureteres...

A etiologia apresenta-se conforme:

Obstrução da junção ureterocalicial

Válvulas posteriores da uretra

Sinais e sintomas:

Dificuldade em urinar

Urina e avermelhda

Febre

Dor abdominal

Massa palpável no quadrante, principalmente quando o rim

está muito dilatado

Sintomas intestinais vagos como por exemplo náuseas e

vómitos, principalmente em hidronefrose decorrente de

uma anomalia congénita , uma estenose (estreitamento) da

junção ureterocalicial.

Obstrução da junção ureterocalicial

Quando a hidronefrose é limitada à pelve renal nos cálices, pode-se ter a

certeza que existe dus obstruções do fluxo urinário na junção ureterocalicial.

Esta obstrução tem várias etiologias:

Anomalias da união do uréter à pelve renal é demasiado alta, estenose

intrínseca na junção ureterocalicial, atresia, fibrose, hipertrofia muscular;

curvatura nesta união como consequência de um deslocamento de rim para

baixo., compressão do ureter por faixas fibrosas, por uma artéria ou veia...

Outras anomalias congénitas renais (rim em ferradura, duplicação do sistema de

recolha (MCDK), AGNESIA RENAL.

A obstrução a este nível vai ocasionar o aumento da pressão hidrostática

intra-renal e consequentemente leva à dilatação do sistema colector proximal.

A obstrução da junção uterocalicial é bilateral em 25% dos pacientes e

pode ser acompanhado por outra patologia do tracto urinário.

Quando se suspeita que a causa de hidronefrose é a obstrução da junção

ureterocalicial ...

Refluxo vesicouretral (RVU)

Consistindo no fluxo anómalo da urina na bexiga para o tracto urinário

superior , é das doenças urológicas mais comuns não nas meninas tornando-se

um factor de risco.

Na maioria dos casos esta patologia é consequência de uma anomalia

congénita da junção uretrovesical (JVU) restando uma minoria (10%) que ocorre

devido a anormalidades na inserção uretral em associação com transplantes

renas, ureterocele...

Pode ser classificada em 5 graus:

Grau I: refluxo apenas para o uréter

Grau II: refluxo para a pelve renal sem dilatação

Grau III:

Grau IV:

Grau V: dilatação e tortuosidades acentuadas do ureter

RVU e cicatriz renal podem levar à hipertensão grave, insuficiência renal

progressiva e insuficiência renal.

O refluxo geralmente é intermitente e pode escapar a detecção na

ureterocistografia pelo desejo de limitar o tempo do exame.

O esvaziamento incompleto da bexiga ou a urina residual pós-miccção são

factores contributivos para o desenvolvimento de patogénios predispondo a

criança com RVU a pielonefrite e consequente cicatriz renal.

A presença de cicatriz renal visível em imagens radiológicas está presente

em 30 a 60% das crianças com RVU e por sua vez o RVU está presente em quase

todas as crianças com cicatriz renal.

A uretrocistografia miccional é o exame de 1º escolha para o diagnóstico

de RVU.

De notar, que o preenchimento incompleto da bexiga diminui a

sensibilidade de estudo.

Megaureter

Magaureter refere-se à dilatção do uréter devido a diversas etiologias,

normalmente é causada por uma adinamica segmentar distal do uréter, que

impede a propagação normal da urina.

¾ dos caos são unilaterais incidindo mais frequentemente no uréter

esuqerdo. Caos bilaterais são mais comuns em crianças com menos de 1 ano de

idade.

O uréter é normalmente recto, ou apenas tortuoso ao contrario do que acontece

com o megaureter resultante do fluxo RVU, obstrucção do tracto urinário

inferior, nas quais os ureteres tendem a ser alongados.

O parenquima é geralmente de espessura normal, mas em caos mais

graves é displásico e atrofiado.

A formação de cálculos uretrais é frequente sendo um achado acidental

em doentes sem sintomatologia.

Uretocele

Um uretocele é como um quisto, uma expansão do segmento terminal do

uréter que se projecta para dentro da bexiga.

1. Uretrocele intravesical: que se encontra dentro da bexiga

2. Uretrocele extravesical: parte do uretrocele está no colo vesical ou

uretra

Os ureteroceles intravesicais sem duplicação uretral são relacionados a

uma função renal, enquanto que os extravesicais, são relacionados a uma má

função renaç, rins displasicos e obstrução.

Habitualmente, os uretroceles são encontrados em associação com a

duplicação uretral (80%) que muitas vezes leva à hidronefrose.

Procedimentos que são utilizados para o estudo da hidronefrose:

Eco: pode fornecer imagens de qualidade dos rins, os uréter e da

bexiga sendo..permite detecção precoce de patologias do tracto

urinário. – obstrução da junção ureterocalicial: dilatação do

sistema colector renal; displasia renasl (parenquima ecogénico),

oligohidramico, medição da pelve renal (diâmetro transversal)

Radiologia convencional:

o Através da UIV é possível o estudo dos ureteres, bexiga e

urtera após o contraste ter passado pelos rins, ou após ele

ter sido introduzido no tracto urinário.

o Uretrocistografia miccional – refluxo vesicouretral:

marcada dilatção e tortuosidade da uretra dilatação do

sistema pielocaclicial , estrias longitudinais na pelve renal e

uréter. Diferença de contraste na passagem de refluxo da

pelve renal para os cálices

Obstrução da junção uretrocalicial:

Dilatção da pelve renal e cálices

Curvatura do uréter proximal perto da junção reduzida , loqueando.

o TC: não é muito utilizada em pediatria devido à elevado dose,

contudo tem execelente informação anatómica e funcional do

sistema urinário.

o RM:excelente detalhe anatómico em diferentes planos. Detecção da

dilatação da pelve renal e cálices, diminuição do parenquima,

medição Antero-posterior. Por ter necessidade de imobilização

não é muito desejável.

o MN: principais radiofarmacos utilizados: DIPA-função glomerular;

DMSA – função tubular

Os principais radiofarmacos utilizados são 99Tc:

- 99Tc mercuroacetiltiglicina (MAG-3, função tubular e

glomerular)

- 99Tc ácido dimercapto (função tubular)

Infecção urinária (IU) é uma patologia relativa frequente na criança

podendo envolver o tracto urinário superior (infecções urinária alta ou

pielonefrite aguda –PNA) ou a infecção (infecção urinária baixa ou cistite).

Para além da constituição um sianl da existência de possível malformação

do aparelho urinário, pode também resulta em lesões renais permanentes

(cicatriz), causa de morbilidade a longo prazo como hipertensão arterial e

insuficiência renal crónica.

A prevalência da infecção urinário em crianças dos 2 meses aos 2 anos

apresentam febre sem foco evidente de infecção, pela histórica e exame físico é

cerca de 5-6%.

Uma % significativa das crianças investigadas após uma 1º IU demonstra

anomalia do tracto urinário, ex: lesões obstrutiva 4% e RVU.

Por outro lado, e apesar da maior parte das IU na criança apresenta

características benignas e um bom prognóstico. A IU pode levar a pielonefrite.

A presença de cicatrizes está documentada em 5 a 15% das crianças

avaliadas após 1ª infecção urinária febril, podendo a media e longo prazo levar à

HA e/ou IR.

A IU resulta de proliferação de bactérias sendo que a maioria ocorre por

via ascendente a partir da área periuretral por bactérias da flora intestinal.

1. Factores perineais ou uretaris – rapzes não circuncisado têm um

risco de IU no 1º ano de vida de 3 a 15 vezes superior aos

circuncisados por maior colonização periuretral

2. Factores vesicais – o esvaziamento frequente e completo da bexiga,

promovendo a eliminação de bactéria tem um papel importante na

prevenção da IU.

3. Refluxo vesicouretral (RVU) – é a anomalia mais frequente

encontrada nas crianças com IU, em que a urina reflui de forma

retarograda da bexiga para o tracto urinário superior facilitanto

assim a progressão.

Classificação internacional da RVU: grau I, II, III, IV, V

I –refluxo uréter não dilata

II – refluxo até ao sistema

Os exames radiológicos mais úteis na avaliação destas crianças são:

Radiografia simples do abdómen : é o 1º estudo a realizar. Avalia-se a

presença de massas, qualquer anomalia de estrutura do abdómen,

calcificações e fundamentalmente a presença de anomalias ósseas

(costais ou coluna vertebral).

Eco renal e vesicalque permite avaliarem a anatomia dos rins e bexiga,

e pode ser realizada na fase aguda ou posteriormente – refluxo vesico

uretral transitório(4 semanas após a infecção

Cintigrafia renal (CG) com DMSA revela a existência de cicatrizes

renais e avalia função renal relativa. Deve ser realizada cerca de 6

meses após a IU para que lesões da fase aguda não sejam confundidas

com lesões permanentes

Cintouretrografia miccional idendtifica as crianças com refluxo vesico

uretral. A CUM implica uma dose maior de radiação.

Protocolo de investigação:

Crianças menores de 5 anos:

o Eco renal

o Cistouretrografia miccional um mes após a IU

o Cintilografia com DMSA 6 meses após a IU

Crianças maiores de 5 anos:

o PNA-ecografia renal

o CG com DMSA após 6 meses

o 1º cistite-ecorafia renal

1. radiografia simples do abdómen: não sendo obrigatório, é recomedável que

se faça primeiro um estudo Antero-posterior do abdómen de rotina em DD

para avaliação de padrões de gases, tecidos moles, possíveis calcificaçãoes e

ou anomalias do abdómen.

Factores técnicos:

i. IP determinado pelo tamanho do paciente

ii. Grelha móvel fixa

iii. 65 a 85 Kv recem nascidos a 18 anos, com menor tempo de

exposição possível

protecção: protecção das gonadas nos pacientes masculinos, de

acordo com a idade. Não há protecção nos pacientes femininos.

Posicionamento

i. mobilizar com sacos de areias e faixas de velcro...

ii. DD

iii. Recém-nascidos e crianças pequenas, posicionar os braços

longe do corpo e moldar 1 saco de areia sob e sobre os joelhos

para imobilizar pernas

Raio central:

i. Lactantas e crianças menores, o raio central e o chassis são

centrados 2,5 cm acima do umbigo

ii. DFoF 1 metro

iii. Com crianças maiores e adolescentes é na crista ilíaca.

Critérios de qualidade: contornos das estruturas de tecidos moles e

estruturas preenchidas com ar.

2. Eco renal e vesical

Forma, tamanho e volume de ambos os rins

Possibilita avaliar o nº de rins, a sua posição, a presença de cálculos,

inclusive aqueles não radiopacos, com acido úrico.

A evolução do tracto urinário, anatomia, alteração de tamanho,

dilatação segmentaria, dilatação possível durante exame (vesico-

uretral)

Morfologia da bexiga

É o melhor método para o diagnóstico de hidronefrose e outras

dilatações, assim como as alterações do parenquima renal (doenças

císticas)

Diferenciação cortiço-medular, as pirâmides são hipoecóicas,

triangulares de base cortical, sem o rim do recém-nascido mais

ecogénico pode ser confundido com quistos renais

3. Cintilografia renal (CG) com DMSA

O parenquima do rim é estudado com a molécula DMSA (acido

demercaptosuccinico) que é feito reagir in vitro com tecnécia 99m

radioactiva.

O DMSA – Tc99m é injectado no sangue do paciente, de onde é

simultaneamente filtrado, reabsorvido e recolectado...

O fármaco fica na sua maioria localizada no cortes renal desde que

este esteja funcional e capaz de filtragem, reabsorver e secretar

4. Cistouretrografia miccional (CUM)

É o melhor para verificar a morfologia do tracto urinário inferior como

a avaliação da uretra, bexiga e dos ureteres (quando ha refluxo)

Permite identificar anomalias de forma e espessura da parede

vsesicular, a presença do refluxo vesico-uretral, idenyificar o grau de

RVU, uretra com presença de estenose

NA interpretação deste estudo deve-se analisar inicialmente a

radiografia simples do abdómen, procurando-se identificar a presença

de defeitos da coluna vertebral procurando-se identificar a prevenção

de defeitos de coluna-vertebral lombo-sagrada (espinha bífida, fusão

de vértebras)

Este exame é bastante difícil para uma criança e todo o procedimento

tem de ser explicado de uma forma simples e clara, na linguagem,

indicando para que esta se sinta mais confortável possível.

As radiografias são realizadas quando a bexiga está cheia, porque é

quando o refluxo ocorre na maioria das vezes, nas várias micções e no

pós-miccional e após o exame

Vantagens:

i. Boa informação anatómica vesico-uretral

ii. Boa definição anatómica do RVU

Desvantagens:

i. Método invasivo

ii. Elevada dose

iii. Risco de infecção

7.15.1. Anomalias renais 1. Anomalias de número

1.1. Agenesia renal bilateral

Ausência de ambos os rins

Epidemiologicamente ocorre em cerca de 1 em cada 300 nascimentos,

Características extra-renais: face característica, mãos em forma de pá,

pele seca e enrrugada, hipoplasia ou displasia pulmonar,

anormalidades dos membros

1.2. Agenesia renal unilateral

Mais comum e compatível com a vida

Rim existente é maior devido à hipertrofia compensatória (função

vicariante para suportar a função do outro)

incidência é cerca de 1 em cada 1000 nascimentos e é predominante

no género masculino

mais frequente do lado esquerdo e tem tendência hereditária

1.3. Rins supranumerários

A mais rara das anomalias, onde se encontra um rim e uréter

separados dos outros 2 rins.

Pode ocorrer em igual incidência em ambos os lados ou ser bilateral

O rim supranumerário está abaixo e é menor...

2. Anomalias de rotação: rotação unilateral mais frequente que a bilateral e

mais comum no género masculino

2.1. Incompleta

2.2. Excessiva

2.3. Inversa

3. Anomalias de forma:

3.1. Ectopia renal

Má posição congénita de um ou ambos os rins. Esta pode ser:

o Pélvica: O diagnóstico diferencial é feita com a ptose renal

o Torácica

o Cruzada

Mais sujeito a infecções

3.2. Fusão renal

Anomalias de forma:

o Parcial

o Completa

O rim em bolo é a fusão completa e é uma anomalia muito rara

Rim em ferradura: apresenta-se unido inferiormente por um istmo de

parenquima renal que passa anteriormente em relação a aorta e à veia

cava inferior. Existe uma incidência aumentada de infecção urinária. O

diagnóstico é feito pela pielografia intravenosa.

3.3. Lobulação

O rim até ao 6º mes de vida intra-uterina é lobulada e a pélvis mais

pequena.

A multiplicação celular até ao 4º ou 5º ano de vida, e é precisamente

até esse momento que a chave da lobulação fetal se pode considerar

normal.

Consiste em grande identações na suºerficie renal que não devem ser

confundidas com cicatrizes pielonefróticas.

3.4. Hipertrofia

Bilateral é excepcional

Unilateral é encontrada quando existe a perda ou mau funcionamento

de outro rim e chama-se hipertrofia compensatória ou vicariante.

4. Hipoplasia

Diminuição da quantidade de tecido renal normal

Rim de Ask Up mark

A apresentação mais comum é a hipoplasia renal segmentar

5. Displasia

Anomalia de desenvolvimento embrionário renal, geralmente

unilateral

Diagnóstico diferencial com hipoplasia e doença quistica

Adoptando a classificação de bernstein pode-se distinguir:

o Aplasia

o Displasis multiquistica

o Displasis cortical quistica

o Displasia parcial

O aparelho urinário sa criança constitui um dos principais sectores do

organismo a apresentar anormalidades, sejam elas congénitas ou adquiridas.

Como o caso de Eco muitas anomalias são diagnosticadas ainda no

período intra-uterino. Pode existir necessidade de cirurgia intrafetal no intuito

de drenar.. estas malformações logo após o nascimento, ou mesmo quando à

necessidade de cirurgia intrafetal

A eco pode ainda ser usada como guia nas biopsias renais percutâneas,

aspirações de quistos e abcessos, colocação de cateter de nefrostomia,...

A urografia excretora visa principalmente o estudo do trato urinário

superior quando houver obstrução e duplicação uretral.

A quantidade do contraste depende do peso – 3-4mlg normalmente 1 a 2

ml/kg em crianças com idade pré-escolar, recem-nascidos, e escolar.

Não é usada compressão uretral, a não ser nas crianças em idade escolar e

quando necessária.

Está contra-indicada a restrição de liquido nos recém-nascidos e

lactantes, bem como o uso de laxantes.

O contraste poderá ainda ser diluída em igual quantidade de soro físico e

está solução deve ser administrada gota a gota na veia, em média 40 gotas por

minuto.

A técnica denomina-se por infusão e é indicada quando são necessárias

??de contraste acima do normal.

Quando estiver distribuído e a criança se sentir à vontade de urinar e

começa a micção, fazem-se as radiografias

A uretrocistografia miccional será feita com 2 finalidades básicas:

investigar o tracto urinário inferior e também a exitencia de refluxo vesico-

uretral.

Na presença de um refluxo as válvulas e/ou esfíncter não fecham e a urina

é forçada a recuar, chamada de refluxo vesico-uretral.