artigo biopat-final

Docente: Dr. José Camacho

Discentes: Ana Débora Sá, Ana Filipa Silva, Ana Francisca Correia, Ana Margarida Fernandes, Ana Patrícia Nunes, André Santos, Bárbara Ferreira

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Curso de Mestrado Integrado em Medicina

Módulo IV – Biopatologia2014/2015

TURMA P1

INTRODUÇÃO TEÓRICA

Carcinoma Primário

Metástase

Carcinoma small cell

Carcinoma non-small cell• Adenocarcinoma

• Carcinoma large-cell

• Carcinoma de células escamosas

• Carcinoma adenoescamoso

• Carcinoma sarcomatóide

• ...

Tipos de Cancro do Pulmão

Carcinoma small cell

• Raro em não-fumadores

• Ao microscópio vemos células pequenas

preenchidas quase exclusivamente pelo

núcleo

•

• Cresce mais rapidamente e espalha-se

para outras partes do corpo mais

rapidamente que os carcinomas non-

small

• Responde a quimioterapia

• Distribui-se normalmente como massas

peri-hilares

Carcinoma small cell. A. As células tumorais estão densamente distribuídas, são pequenas, com pouco citoplasma e ausência de nucléolo. B. A forma fusiforme é uma característica proeminente.

Carcinoma non-small cell

CARCINOMA DE CÉLULAS

ESCAMOSAS

• Mostra queratinização e / ou

pontes intercelulares que surgem a

partir do epitélio brônquico

• É normalmente encontrado

próximo do centro do pulmão

• Ocorre quase sempre em

fumadores (90%)

Carcinoma de células escamosas. A. Diferenciação escamosa; pontes intercelulares distintas. B. Diferenciação escamosa refletida por camadas de queratina.


ADENOCARCINOMA

• Subtipo de cancro do pulmão mais

comum

• Desenvolve-se em indivíduos

fumadores ou não-fumadores

• Possui diversos subtipos, entre

eles o carcinoma bronquioalveolar

• Distribuição mais periférica

Carcinoma bronquioalveolar, subtipo mucinoso. Existe uma proliferação monotona do epitélio mucoso ao longo das paredes alveolares, com uma transição abrupta do tumor para as paredes alveolares normais.

CARCINOMA LARGE-CELL

• É um carcinoma indiferenciado sem

características de carcinoma de células

pequenas e sem diferenciação escamosa

ou glandular.

• Este também apresenta subtipos, entre

eles o carcinoma neuroendócrino large-

cell

• Quase todos os subtipos predominam em

fumadores, excepto no carcinoma do tipo

linfoepitelioma

• Distribuição periférica

Células tumorais grandes com citoplasma abundante, núcleo grande, cromatina nuclear vesicular e nucléolo proeminente. Sem diferenciação glandular ou escamosa.


CARCINOMA ADENOESCAMOSO

• Mostra componentes tanto de carcinoma de células escamosas

como de adenocarcinoma, com cada um compreendendo pelo

menos 10% do tumor.

Carcinoma adenoescamoso. O tumor consiste num carcinoma de células escamosas (esquerda) e um adenocarcinoma (direita).


CARCINOMA SARCOMATÓIDE

• Grupo pouco diferenciado dos carcinomas non-small cell que

contêm um componente sarcomatoso.

• 5 Subgrupos:

∙ Carcinoma pleomórfico;

∙ Carcinoma de células fusiformes;

∙ Carcinoma de células gigantes;

∙ Carcinosarcoma;

∙ Blastoma pulmonar.


Metástases Pulmonares

• Originários de tecidos extra

pulmonares

• Os tumores que mais

originam metástases no

pulmão são: mama, cólon,

estômago, pâncreas, rim,

melanoma, próstata, fígado,

tiróide, supra-renal, genital

masculino, genital feminino

• Normalmente encontram-se

na periferia e têm bordos

discretos

Metástase pulmonar de um carcinoma da próstata corado com um antigénio especifico da próstata (PSA). Normalmente, PSY não é expresso em tumores pulmonares primários.

Immunohistochemistry in the Differential Diagnostics of Primary

Lung Cancer

An Investigation Within the Southern Swedish Lung

Cancer Study

Hans Brunnström, MD, PhD, Leif Johansson, MD, PhD, Karin Jirström, MD,

PhD, Mats Jönsson, PhD, Per Jönsson, MD, PhD, and Maria Planck, MD, PhD

KEY WORDS: Adenocarcinoma; CK5; Cytokeratin; Estrogen receptor;

Large-cell carcinoma; Napsin A; Neuroendocrine; P63; Squamous cell

carcinoma; TTF-1

Abstract

• OBJETIVOS: avaliar se, através da imuhistoquímica (IHQ),

conseguimos avaliar diferentes tipos de cancro do pulmão

• MÉTODOS: Foram avaliadas 16 diferentes marcadores IHQ em 209

preparações de cancros primários de pulmão cirurgicamente tratados,

incluindo 121 adenocarcinomas, 65 carcinomas de células escamosas,

15 carcinomas large-call, 5 carcinomas adenoescamosos, e 1

carcinoma small-cell, usando a técnica tissue microarray.

• RESULTADOS:

• Citoqueratina 5 (CK5) e P63 foram ambas positivas em 97%

dos carcinomas de células escamosas, com o primeiro sendo

positivo em apenas 2 carcinomas de células não-escamosas.

• Thyroid transcription factor 1 (TTF1) e napsin A foram ambas

positivas em 88% e 87% dos adenocarcinomas,

respectivamente, com 94% dos adenocarcinomas sendo

positivos com pelo menos 1 marcador.

• O receptor de estrogénio foi positivo em 15% dos

adenocarcinomas.

• CONCLUSÕES: CK5, TTF1 e napsin A são marcadores sensitivos

para carcinomas de células escamosas e adenocarcinomas do

pulmão

Abstract

INTRODUÇÃO

TISSUE MICROARRAY (TMA)

• Trata-se de agrupar um grande número de amostras teciduais em

um único bloco de parafina, permitindo o estudo de expressão de

marcadores moleculares em larga escala.VANTAGENS:

• Representa de forma eficiente

diferentes áreas dos tumores e

distintos níveis de corte

• Possibilidade de repetição das

experiências

• Estudo de um grande número de

amostras simultaneamente

• Economia de tempo e custo

• Uniformização das reações

MATERIAIS E MÉTODOS

SOUTHERN SWEDISH LUNG CANCER STUDY

• É um estudo prospectivo em curso com início em 2005

• OBJECTIVO: obter inúmeros materiais de pacientes que permitem

análises moleculares de alto rendimento para um melhor

diagnóstico, classificação, prognóstico e tratamento do cancro do

pulmão

MATERIAIS E MÉTODOS

• Pacientes com suspeita ou histologicamente confirmados de cancro de pulmão primário antes do tratamento cirúrgico

• Recolhidas amostras de sangue pré e pós operatório, tecido fresco congelado do tumor e tecido pulmonar normal

• Casos excluídos:

• Pacientes tratados com terapia neoadjuvante (radiação pré-operatória e/ou quimioterapia)

• Lesão benigna ou pré-maligna

• Tumor in situ,

• Tumor não epitelial

• Metástase

• A taxa de inscrição foi de cerca de 25% de todos os cancros de pulmão tratados cirurgicamente devido a razões logísticas, terapia neoadjuvante, achado incidental de tumor

MATERIAIS E MÉTODOS- CASOS

• Todos os casos de cancro epitelial não carcinoides primários

invasivos do Southern Swedish Lung Cancer Study de 2005 a

2011 foram incluídos.

• Utilizados cortes corados com H&E, com ácido periódico de

Schiff e/ou a marcação por IHQ para marcadores

neuroendócrinos

• Casos foram reclassificados quando necessário e os diagnósticos

revistos foram confirmados por um segundo patologista

MATERIAIS E MÉTODOS- TMA CONSTRUCTION• Ressecções pulmonares foram

fixados em formol 4% aquoso

neutro por 48 horas

• Tecido tumoral foi embebido em

parafina e descongelado

anteriormente excepto em 1 caso

no qual todo o tecido do tumor

tinha sido congelado

instantaneamente

• Foram retirados 3 TMA cores de

cada tumor; cada core com 1mm

de diâmetro

• Secções consecutivas de 4 μm de

espessura coradas

convencionalmente e coradas de

IHC

MATERIAIS E MÉTODOS- TMA CONSTRUCTION

• Células tumorais presentes em todos os 2 ou 3 núcleos

• todos os casos: +300 células tumorais viáveis em cada secção

e,

• na maioria dos casos: +1.000 células

• EXCEPÇÕES:

• não havia células tumorais em qualquer um dos núcleos de

TMA (1 caso)

• células tumorais presentes nas secções de apenas um dos

três núcleos TMA (1 caso)

MATERIAIS E MÉTODOS- IHC COLORAÇÃO E AVALIAÇÃO

COLORAÇÕES IHC:• Cytokeratin (CK) clone AE1 / AE3 / PCK26 (CKAE1 / 3)• CK clone MNF116 (CKMNF)• CK5, CK7, CK20• P63• Estrogenreceptor (ER)• Progesteronereceptor (PGR)• Mammaglobin (MAGLO)• gross cysticdiseasefluid protein-15 (GCDFP-15)• Synaptophysin (SYNAP)• Chromogranin A (CHROMA)• CD56• Thyroid transcription factor 1 (TTF1),• Napsin A (NAPA),• Caudal-typehomeobox 2 protein (CDX2).

• Casos com menos de 1% das células tumorais viáveis positivas foram classificadas como negativas• 1% ou mais, mas menos do que 10% de células positivas, como 1+• 10% ou mais como 2+

• Casos com menos de 1% das células tumorais viáveis positivas foram classificadas como negativas• 1% ou mais, mas menos do que 10% de células positivas, como 1+• 10% ou mais como 2+

MATERIAIS E MÉTODOS- IHC COLORAÇÃO E AVALIAÇÃO

RESULTADOS

207 casos

88 homens

119 mulheres

68,8 ± 8,3 anos

209 tumores caracterizado

s

Tipo histológico dos 209 tumores:

• 121 adenocarcinomas

• 65 carcinomas de células escamosas

• 15 carcinomas de células grandes

• 5 carcinomas adenoescamosos

• 2 carcinomas sarcomatóides

• 1 carcinoma de células pequenas.

RESULTADOS

RESULTADOSRESULTADOS

Coloração H&E

Coloração IHC para ER

Coloração IHC para TTF1

Coloração IHC para NAPA

ADENOCARCINOMA ACINAR

Coloração IHC para CK7

Coloração IHC para CDX2


RESULTADOS

Coloração H&E

ADENOCARCINOMA MUCINOSO

Coloração H&E Coloração IHC para CK7


Coloração IHC para P63

RESULTADOS

CARCINOMA ESCAMOSO

RESULTADOS

Coloração H&E

Coloração H&E

Coloração IHC para CHROMA

Coloração IHC para CHROMA

CARCINOMA LARGE-CELLS COM COMPONENTE NÃO-NEUROENDÓCRINA

CARCINOMA LARGE-CELLS COM COMPONENTE NEUROENDÓCRINA

RESULTADOS

RESULTADOS- BROAD CYTOKERATINS

• Em alguns casos a intensidade da coloração foi menor para

CMNF do que para CK AE1/3

em três casos menos de 10%

• Todos os tumores foram positivos para CK AE1/3 e CMNF

1 carcinoma espinocelular

2 carcinoma neuroendócrino de células grandes

ADENOCARCINOMAS

Componente glandular

dos carcinomas

adenoescamosos

Positivos para

CK7 (10% ou mais

das células)2 ADENOCARCINOMAS

Positivos para CK20

Um deles expressa

CDX2 (<10% das

células)

1 ADENOCARCINOMA MUCINOSO INVASIVO

Positivo para CK20

e CDX2 (< 10% das

células)

CK7, CK20, e CDX2


CK7, CK20, e CDX2

12 ADENOCARCINOMAS

Positivos para CDX2

Negativos para CK20

CARCINOMA LARGE-CELLS NÃO-NEUROENDÓCRINO

Positivo para CK7, CK20,

e CDX2 (10% ou mais das

células)


3 CARCINOMAS LARGE-CELLS

Negativos para CK7 e CDX2

Positivos para CK20

CK5 e P63

1 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Negativo para CK5

e P63

Positivo para apenas CK5 (<10%)

63 CASOS + A COMPONENTE

ESCAMOSAS DE TODOS OS CARCINOMAS

ADENOESCAMOSOS

Positivos para os CK5 e P63

1 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS


1 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Positivo para

apenas CK5

CK5 e P63

1 ADENOCARCINOMA

1 CARCINOMA DE LARGE-CELLS

Positivo para CK5(1% -2% das células).

Positivo para P63


• Receptor de Estrogénio (ER):

• ≥10% das células em 13% dos

carcinomas de células escamosas.

• 1% das células em 15% dos

adenocarcinomas

• ≥ 10% das células em 7% dos

adenocarcinomas

• Receptor de Progesterona (PGR):

• ≥ 10% das células em 1 dos casos de

adenocarcinoma

Nenhum tumor foi positivo para ER ou PGR!

RESULTADOS- MARCADORES PARA O CANCRO

DA MAMA

Para qualquer

marcador

neuroendócrino foi

observada:

8% dos casos de

carcinomas de células

escamosas

12% dos casos de

adenocarcinomas – dos

quais 3 casos foram

positivos para 2

marcadores!

Em todos os casos de

carcinomas com

características

neuroendócrinas pelo menos

1 marcador neuroendócrino

foi positivo!

Marcadores Neuroendócrinos: SNYAP, CHROMA E CD56!

RESULTADOS- MARCADORES

NEUROENDÓCRINOS

9 Carcinomas neuroendócrinos large-cell

1 Positivo apenas

para SYNAP

5 positivos para 2 dos 3

marcadores

neuroencócrinos

3 Positivos – SYNAP,

CHROMA e CD56

Carcinoma large-cell com componente neuroendócrina. A com H&E e B com IHC para cromogranina A.

RESULTADOS- MARCADORES PARA CARCINOMAS NEUROENDÓCRINOS

LARGE-CELL

Em 98 destes 108 casos (90.7%) pelo menos 10% das células foram positivas para ambos os marcadores!

Negativos para os 2 marcador

es

6% dos adenocarcino

mas

Positivo para

ambos os marcador

es

Positivos para

apenas 1 marcador

3 positivos apenas para

NAPA

3 positivos apenas para

TTF1

5% dos adenocarcino

mas, dos quais:

89% dos adenocarcinom

as

RESULTADOS- MARCADORES TTF1 E NAPSIN-A

Adenocarcinomas

Mucinosos Invasivos (7):- 3 Positivos para TTF1 e

NAPA.-1 Positivo

apenas para NAPA.

Componente Glandular dos Carcinomas

Adenoescamosos (5):

- Negativo para TTF1 e

NAPA.- 1 Positivo

para ambos.Carcinomas

não-endócrinos large-cell (7):- 3 Positivos para TTF1 e para NAPA.

- 1 Positivo só para NAPA.

- 3 Negativos para ambos.

Carcinomas Neuroendócrinos de large-cell

(9):- 4 Positivos só

para TTF1.- Todos foram

Negativos para NAPA.

RESULTADOS- MARCADORES TTF1 E NAPSIN-A

• Foram os 3 positivos para CKAE1/3, CKMNF e CK7

• Carcinoma Small-Cell: Positivo para TTF1 e para todos os

marcadores neuroendócrinos.

• 1 Carcinoma Sarcomatóide – Positivo para ER e NAPA.

• 1 Carcinoma Sarcomatóide – Positivo para P63, TTF1 e NAPA em

<10% das células.

Porém o número de casos de estudo foi muito reduzido para tirar conclusões!

RESULTADOS- CARCINOMAS SARCOMATÓIDES E DE SMALL-CELL

DISCUSSÃO

• Grande quantidade de amostras

• Tecido verificado

• Curto intervalo de tempo

• Diagnósticos baseados em espécimes cirúrgicos

Mais fidedigno

Viabilidade do tecido

Diagnósticos mais fiáveis – biópsia

DISCUSSÃO - Revisão

CASOS REVISTOS

Adenocarcinomas

Carcinomasadenopavimentosos

Carcinoma de pequenas células

Carcinomas neuroendócrinos de grandes células

DISCUSSÃO - Factores

• Tempo em formol

• Anticorpo

• Cutoff

Ressecções pulmonares são fixas durante mais

tempo do que amostras de biópsia

Importantes

Tipo de amostra

Biópsia – positividade focal ?

DISCUSSÃO

• CK5 – Mais específico que P63

• Combinação não é mais informativa

• Positividade distinta de zonas de queratinização para CK5

carcinoma de células pavimentosas

Em carcinomas de células pavimentosas

DISCUSSÃO

• CK5+ Diagnóstico de carcinoma de células pavimentosas

• TTF1 e NAPA

• Marcadores sensíveis para adenocarcinomas

• Sensibilidade mais baixa para carcinomas large-cell

• TTF1- Casos de carcinomas de células pavimentosas

•Investigações prévias – 1 caso TTF1+ ( cerca 10%)

DISCUSSÃO

• Tumores primários TTTF1+ outros órgãos

• Apenas um estudo incluindo metástases

• Clone SPT24 casos reportados de metástases de origem

colorectal

Tumores não-pulmonares TTF1+ (C. 8G7G3/1)

DISCUSSÃO

• NAPA+ Carcinomas de células renais e cancro da tiroide

•Negativo em metástases de adenocarcinoma (poucos casos

examinados)

• NAPA- Carcinomas neuroendócrinos

•Permite diferencia-los de adenocarcinomas

• Marcadores positivos neuroendócrinos não descartam

adenocarcinomas (até 10% A, CCP foram positivos)

DISCUSSÃO

Percentagem (ER)

Clone Estudo

15% SP1 Neste estudo

18% 1D5 Lau et al

27% SP1 Gomez-Fernandez et al

8% 1D5 Gomez-Fernandez et al

• PGR, MAGLO e GCDFP-15 raramente positivos para ER;

• GCDFP-15 positivos para pequeno número de

adenocarcinomas do pulmão;

Amostras de

metástases de cancro da mama

no pulmão F. de

coloração +

DISCUSSÃO

Calcular c/

precisão

especificidad

e e valores

preditivos

• Corte não seletivo de tumores pulmonares (cancro

primário e metástases)

• Metástases pulmonares consecutivas (porque os

parâmetros estatísticos baseiam-se na Fr de

diferentes tumores)• Não há estudos com material não seletivo de tumores pulmonares:

Muitas metástases não são cirurgicamente tratadas

Não são verificadas com biópsia no contexto clínico;

• Perfil IHC pode diferir:

Metástase pode perder expressão imunohistoquimica

Tumores com um certo perfil de IHC podem ser mais propícios a

metástase

DISCUSSÃO

CK5 (sensível e especifico)

Carcinoma de células pavimentosas

TTF1 (sensível) Adenocarcinoma do pulmão

Adição de NAPA Adenocarcinoma do pulmão

CK20 + (TTF1 - NAPA -) Adenocarcinoma do pulmão (casos raros)

CK7 + Adenocarcinoma do pulmão

Referências Bibliográficas

BRUNNSTRÖM, H.; E OUTROS. (2013). Immunohistochemistry in the Differential Diagnostics of Primary Lung Cancer - An Investigation Within the Southern Swedish Lung Cancer Study. American Society for Clinical Pathology ou American Journal Clinical Pathology???

TRAVIS, W. D.; E OUTROS. (2004). Tumours of the Lung. In TRAVIS, W. D. Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. (WHO Classification of Tumours). Lyon. IARCPress. Capítulo I, p.9 – 124.

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Health & Medicine