arritmias cardíacas na sala de emergência
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ARRITMIAS CARDACAS NA SALA DE EMERGNCIACLNICA MDICA 2012
CONSIDERAES Ocorrem por distrbios na formao e/ou conduo do
estmulo eltrico cardaco Tratamento depende:
- dos sintomas - repercusso hemodinmica - benefcio comprovado na preveno da morte sbita
EMERGNCIAS Controvrsias na escolha dos frmacos Poucas alternativas de drogas antiarrtmicas , baseado
nas evidncias Abordagem deve ser menos simplista e mais racional Melhorar o reconhecimento das arritmias para facilitar o tratamento ( treinamento )
RECONHECIMENTO ECG de 12 derivaes:
- diagnstico - localizao do foco da arritmia - indicao para estudo eletrofisiolgico Avaliar o caso individualmente, dentro de um contexto geral - afastar cardiopatia estrutural - avaliar condies clnicas do paciente
RECONHECIMENTO Treinamento dos emergencistas Emergencista deve estar familiarizado com o ambiente de
trabalho - derivao esofgica - equipamento de monitorizao - frmacos a disposio - desfibrilador
CLASSIFICAES Frequncia cardaca
- bradicardias: freq. cardaca < que 60 spm - taquicardias: freq. cardaca > que 100 spm Local da origem da arritmia - supraventriculares - ventriculares Largura do QRS: - QRS estreito - QRS alargado
TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO (menor ou igual a 0,12 seg ) REGULARES
- Taquicardia sinusal - Taquicardia atrial - Taquicardia juncional - Taquicardia por reentrada nodal - Taquicardia trio-ventricular (ortodrmica)
IRREGULARES
- Taquicardia atrial multifocal - Flutter atrial - Fibrilao atrial
TAQUICARDIAS COM QRS ALARGADO (QRS maior que 0,12 seg) Supra ventricular com aberrncia
- Taquicardia trio-ventricular (antidrmica) - Fibrilao atrial com via anmala ou bloqueio Ventricular
- monomrfica - polimrficas ( Torsade de Pointes )
TAQUICARDIA SINUSAL Rtmo sinusal com frequncia cardaca maior que 100 e
menor que 200 spm Nem sempre tem cardiopatia estrutural Afastar disfuno miocrdica Procurar causas extra-cardacas Sempre que possvel tratar a causa Usar drogas betabloqueadoras para controle dos sintomas
TAQUICARDIA ATRIAL Pode ser causada por:
- reentrada - automatismo anormal (unifocal) - atividade deflagrada por ps-potencial tardio Geralmente bengna Afastar desencadeante extra-cardaco ( sepse, choque, distrbio eletroltico e cido-bsico ) Responde mal a manobra vagal e adenosina Reponde mal a crdio-verso eltrica ( III )
TAQUICARDIA ATRIAL (tratamento) Funo de VE normal
- betabloqueadores (IIB) - bloqueadores dos canais de clcio (IIB) Funo de VE deteriorada
- amiodarona (IIB) - propafenona (IIB) - digitlicos (indeterminado)
TAQUICARDIA JUNCIONAL Rara na forma isolada Causas:
- ps operatrio de cirurgia da cardiopatias congnitas - intoxicao por drogas vasoativas - intoxicao digitlica - utilizao de teofilina ECG: sem ondas P e com QRS estreito
TAQUICARDIA JUNCIONAL Tratamento:
- amiodarona intravenosa (IIB) - betabloqueadores, com nvel de evidncia indeterminada - bloqueadores dos canais de clcio, com nvel de evidncia indeterminada - cardioverso eltrica com 50 a 100 J
TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL Dupla via nodal Frequncia cardaca em torno de 150 spm ECG :
- ausncia de ondas P - ondas P retrgrada, embutida no QRS - pseudos s em regio inferior - pseudos r em V1
TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL ( tratamento ) Manobra vagal Adenosina (IIA) Amiodarona (IIA) Cardio-verso eltrica sincronizada , com 50 a 100 J
( nvel de evidncia III )
TAQUICARDIA A-V ORTODRMICA Feixe anmalo ( sentido normal ) Frequncia cardaca acima de 200 spm Onda P pode ser visvel, negativa, ps e geralmente
distante do QRS (RP mais longo) Geralmente com infradesnivelamento do ST Amplitudes dos QRS variveis
TAQUICARDIA A-V ORTODRMICA ( tratamento ) Manobra vagal Evitar adenosina
- pneumopatias - teofilina - ps transplantes cardacos - instabilidade hemodinmica Evitar betabloqueadores e bloqueadores dos canais de clcio Drogas - amiodarona (IIB) - propafenona (IIB) Cardioverso eltrica sincronizada com 100 J
FIBRILAO ATRIAL Ausncia de ondas P Presena de ondas f Atividade eltrica irregular ( vrios focos ) Contrao irregular Induz a reduo do dbito cardaco Associada com fenmenos trombo-emblicos Considerar sempre anticoagulao adequada Realizar ecocardiograma TE
FIBRILAO ATRIAL Classificao :
- paroxstica - persistente - permanente Classificao antiga: - 1 episdio - paroxstica - recorrente ( procurar motivos ) - aguda (maior ou menor que 48 horas) - crnica
FIBRILAO ATRIAL (tratamento) Estvel com frequncia ventricular elevada
- reduzir a frequncia ventricular com drogas Diltiazen Betabloqueadores Digitlicos Adenosina Amiodarona - considerar possibilidade de reverso espontnea da arritmia, aps drogas
FIBRILAO ATRIAL (tratamento) Estvel com frequncia ventricular normal
- afastar causas reversveis - ecocardiograma transesofgico - anticoagulao adequada ( ps 48 horas ) - reverso qumica amiodarona propafenona - cardioverso eltrica sincronizada com 200 J iniciais, com aparelho monofsico
FIBRILAO ATRIAL ( tratamento ) Instvel hemodinamicamente
- tentar evitar reverso sem avaliao de risco de fenmenos trombo-emblicos - heparina : 10.000 U intravenoso - cardioverso eltrica sincronizada com aparelho monofsico
FLUTTER ATRIAL Ausncia de ondas P Presena de ondas F (dentes de serra) Frequncia atrial entre 250 a 350 spm Frequncia ventricular em mdia 150 spm (2:1) Rtmo levemente irregular Responde mal a drogas antiarrtmicas ( 15% ) Tratamento com CVE sincronizada ( 50 a 100 J )
TAQUICARDIA COM QRS ALARGADO ( durao maior que 0,12 seg ) Podem ser :
- supraventriculares (aberrncia de conduo) - ventricular (mais frequente e mais instvel) Com PCR , esta deve ser priorizada Alta incidncia de deteriorao para FV Tratamento depende da estabilidade - instvel : CVE sincronizada - estvel : fazer diferencial (algortmos)
TAQUICARDIA COM QRS ALARGADO Estvel :
- histrico de cardiopatia estrutural (ico e chagas ) - avaliar BR pr-existentes - avaliar presena de vias anmalas - ECG com critrios diferenciais para diagnstico de Taquicardia Ventricular monomorfismo de V1 a V6 QRS muito alargado ( > 0,14 seg ) levemente arrtmico frequncia cardaca entre 140 a 170 spm
TAQUICARDIA COM QRS ALARGADO (diferencial) Critrios de Brugada (reponder 4 perguntas em
sequncia e se houver uma delas positiva , temos diagnstico de taquicardia ventricular) 1) Existe ausncia de RS de V1 a V6 2) RS com durao maior que 100ms do incio do R at o nadir do S 3) Dissociao trio-ventricular 4) Critrios morfolgicos
TAQUICARDIA COM QRS ALARGADO (diferencial) Critrios morfolgicos:
- bloqueio de ramo direito R puro ou quase puro em V1 e V2 S puro ou quase puro em V5 e V6 - bloqueio de ramo esquerdo R puro ou quase puro em V5 e V6 S puro ou quase puro em V1 e V2 entalhe no QRS em V1
TAQUICARDIA COM QRS ALARGADO (tratamento no paciente estvel) Evitar adenosina, porque atrasa o diagnstico Evitar lidocana pelos resultados limitados a isquemia
aguda do miocrdio Amiodarona intravenosa (IIA) Procainamida intravenosa (IIB) Propafenona (IIB) CVE sincronizada com 200 J
TAQUICARDIA COM QRS ALARGADO (tratamento em pacientes instveis) Cardioverso eltrica
- com sincronizao - com sedao e analgesia - 200 J Ps reverso , utilizar drogas para manuteno
- amiodarona
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMRFICA Frequncia ventricular irregular Geralmente acompanhada de instabilidade
hemodinmica Alta incidncia de degenerao para fibrilao ventricular Pode ser: - intervalo QT longo (Torsade de Pointes, com movimento helicoidal) - intervalo QT normal ( isquemia )
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMRFICA Tratamento
- suspender drogas causadoras - corrigir distrbios eletrolticos - corrigir fatores preciptantes , como bradicardia sinusal extrema ( MP provisrio) - sulfato de magnsio em casos de TP - betabloqueadores , amiodarona e lidocana em casos sem TP - isoproterenol ( sem evidncias de ico ) - cardioverso eltrica com 360 J (QT normal)
TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO PARADA CRDIO-RESPIRATRIA PRIORIZAR ATENDIMENTO DA PARADA
FIBRILAO VENTRICULAR PARADA CRDIOREPSIRATRIA PRIORIZAR ATENDIMENTO DA PARADA
SUGESTO FINAL RESPONDER A 3 PERGUNTAS , ANTES DE INICIAR
QUALQUER TRATAMENTO 1) QUAL O TIPO DE ARRITMIA ? 2) QUAL A CAUSA DA ARRITMIA ? 3) QUAL A REPERCUSSO DA ARRITMIA ?
CLASIFICAO DAS DROGAS ANTIARRTMICAS
GRUPO I (bloqueadores dos canais de sdio)
A) quinidina , procainamida, disopiramida B) lidocana , difenilhidantona c) propafenona
CLASSIFICAO DAS DROGAS ANTIARRTMICAS
GRUPO II : Bloqueadores alfa adrenrgicos
- Atenolol - Esmolol - Propranolol
CLASIFICAO DAS DROGAS ANTIARRTMICAS
GRUPO III : Bloqueadores dos canais de potssio
- Amiodarona - Sotalol
CLASSIFICAO DAS DROGAS ANTIARRTMICAS
GRUPO IV: Bloqueadores dos canais de clcio
- Diltiazen - Verapamil
CLASSIFICAO AS DROGAS ANTIARRTMICAS
GRUPO V : (Miscelnia)
- Atropina - Adenosina - Digitlicos - Sulfato de magnsio - Drogas vasoativas
TAQUICARDIAS NA SALA DE EMERGNCIA Avaliar a estabilidade hemodinmica Procurar causas de taquicardia secundria Monitorizar:
- Presso arterial com frequncia - Monitor cardaco - Oxmetro de pulso Oxignio suplementar Acesso venoso calibroso Eletrocardiograma de 12 derivaes
TAQUICARDIAS NA SALA DE EMERGNCIA Exames complementares
- enzimas - gasometria arterial - eletrlitos - funo renal - raio X do trax
TAQUICARDIAS NA SALA DE EMERGNCIA(pacientes instveis) Reverter a arritmia o mais breve possvel Avaliar condies para CVE sincronizada Tratar as doenas de base , se no puder reverter Cardioverso eltrica sincronizada , com sedao e
analgesia Marca-passo artificial (over drive supression)