arritmias na sala de emergencia
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ARRITMIAS NA SALA DE EMERGÊNCIA
Tratamento das Arritmias Cardíacas
Douglas Saldanha Pereira
Abordagens das arritmias na sala de emergência
• Reconhecer os sinais e sintomas de instabilidade hemodinâmica
• Reconhecer e diagnosticar corretamente o ritmo
• Conhecer os efeitos dos antiarrítmicos
• Conhecer a função ventricular do paciente
Batmotropismo = excitabilidadeCapacidade que tem o miocárdio de reagir quando estimulado,
reação esta que se extende por todo o órgão
PROPRIEDADES BÁSICAS DO MIOCÁRDIO:
Dromotropismo = condutibilidadeCondução do processo de ativação elétrica por todo o miocárdio,
numa seqüência sistematicamente estabe-lecida, à qual se segue
a contração do coração como um todo
CRONOTROPISMO = automaticidadecapacidade de o coração gerar seus próprios estímulos
elétricos, independentemente de influências extrínsecas
ao órgão
INOTROPISMO = contratilidade
- É a propriedade que tem o coração de se contrair ativamente
como um todo único, uma vez estimulada toda a sua
musculatura, o que resulta no fenômeno da contração sistólica
PROPRIEDADES BÁSICAS DO MIOCÁRDIO:
LUSINOTROPISMO = distensibilidade
- capacidade de relaxamento global que tem o coração,
uma vez cessada sua contração. Corresponde ao que
denominamos fase de relaxamento diastólico
Automaticidade no coração
Ritmo sinusal
60 - 70
Ritmo nodal
50 - 60
Ritmo idioventricular
20 – 30
Condução do Estímulo Cardíaco
• Origina-se nas céls. P do nósinusal
• Atinge os tratos internodais e amusc. Atrial (2)
• Sofre importante retardo no nóAV (3)
• Acelera-se no feixe de His (4)
• Conduz-se rapidamente nas fibrasde Purkinje (5)
• A musculatura ventricular éativada pela superfícieendocárdica donde se espraia aoepicárdio
Anatomia do Sistema de Condução
Nódulo
Sinusal
• Marcapasso Natural do Coração
- 60-100 BPM em repouso
Nódulo Sinusal
Nódulo AV
Nódulo
Sinusal
Nódulo AV
Anatomia do Sistema de Condução
Feixe de His
Nódulo
Sinusal
Nódulo AV
Feixe de His
• Junção AV40-60 BPM
Anatomia do Sistema de ConduçãoAnatomia do Sistema de Condução
Nódulo AV
Nódulo
Sinusal
Feixe de His
Ramos
Fibras de Purkinje
• Ritmo de Escape 20-40 BPM
Fibras de Purkinje
Anatomia do Sistema de ConduçãoAnatomia do Sistema de Condução
FISIOPATOLOGIA DS ARRITMIAS
ARRITMIAS PODEM SER DEFINIDAS COMO DISTÚRBIOS DE
FREQUÊNCIA
DE RÍTMO
DA ORDEM DE ATIVAÇÃO DAS CÂMARAS CARDÍACAS
AS ARRITMIAS CARDÍACAS DECORREM DE
1. ALTERAÇÕES DE AUTOMATISMO
2. ALTERAÇÕES DE CONDUTIBILIDADE
3. ALTERAÇÕES SIMULTÂNEAS DE AUTOMATISMO E DE
CONDUTIBILIDADE
Arritmias transitórias ou permanentes podem ser
Problemas
da formação
do impulso
Por hiper-
excitabilidade-Extrasístole
-Taquicardia
-Fibrilação
Origem
Supraventricular
ventricular
Problemas
na condução
do impulso
bloqueios
1o grau
2o grau
3o grau
rítmoJuncional
ventricular
Pré-excitação
ventricular
Problema de
formação e
condução
Síndrome de Wolf-
Parkinson-White
De ramo
Sinoauricular
atrioventricular
Por hipo-
excitabilidade
Principais Fatores Geradores de Alteração do
Ritmo Cardíaco
1. Aumento da atividade do sistema de regula-
çào causada por:
- exercícios extenuantes, stress, emoção
2. Hipoxia:
- doença pulmonar crônica
- insuficiência cardíaca congestiva
3. Distúrbios eletrolíticos e do equilíbrio ácido-
básico:
hiper- e hipocalemia
hipomagnesemia
uremia
Consequências Clínicas das Arritmias Cardíacas
• nenhuma
• Sintomatologia adversa afeta a qualidade de vida
• Sincope (injúrias)
• Morte súbita
• Deve contribuir ou causar:– acidentes vascular cerebral (AVC)
– Insuficiência Cardíaca congestiva (ICC)
– Isquemia miocárdica ou infarto
– Choque cardiogênico
Componentes do ECG
0,2s 0,12s
ONDA P – o impulso é
iniciado no nodo sinusal.
ONDA P – ínicio da
despolarização atrial
ONDA P – despolarização
atrial é completada
INTERVALO PR – o
impulso sofre um atraso
no nodo AV
COMPLEXO QRS –
excitação elétrica dos
ventrículos
ONDA T – repolarização
ventricular
NS
NAV
P
R
Q S
T
PRi
ST
QT
NS
NAV
P
R
Q S
T
PRi
ST
QT
NS
NAV
P
R
Q S
T
PRi
ST
QTÁTRIOS
NS
NAV
P
R
Q S
T
PRi
ST
QT
Ventrículos
NS
NAV
P
R
Q S
T
PRi
ST
QT
Ventrículos
Repolarização
0,20
s
0,5mV
25mm/seg
ONDA P
• Duração
– em D2, de 0,11 segundos
• Morfologia
– arredondada, monofásica, pequenos entalhes; na taquicardia, pontiaguda
• Amplitude
– em D2, de 2,5 mm
• Polaridade
– Positiva em D1, D2 e D3; Neg. em aVR
Intervalo PR e
Segmento PR
• Duração
– de 0,12 a 0,20 segundos
fc/idade 14-17a 18-40a >40a
< 70 0,19 0,20 0,21
71 – 90 0,18 0,19 0,20
91-110 0,17 0,18 0,19
111-130 0,16 0,17 0,18
131-150 0,15 0,16 0,17
> 150 0,14 0,15 0,16
Complexo QRS
• Duração– de 0,05 a 0,10 segundos
• Morfologia– R, rS, rSr’, Q, qR, qRs; de V1 a V6
• Amplitude– baixa voltagem: < 5 mm (D1 a aVF)
– Alta voltagem: S em V1 + R em V5 > 35mm
• Polaridade– orientação do vetor SÂQRS
Segmento ST
• É o intervalo entre o fim do complexo
QRS (ponto J) e o início da onda T
– é isoelétrico, desnivelamento < 1mm
– segmento PR: linha isoelétrica
ONDA T
• Duração
– a medida está incluída no intervalo QT
• Morfologia
– é arredondada e assimétrica, a primeira porção é mais lenta
• Amplitude
– menor do que a amplitude do QRS
• Polaridade
– positiva na maioria das derivações, exceções: D3, aVR, V1 e crianças (V1-3)
Intervalo Q-T
• Duração
– entre o início do QRS e o fim da onda T
– derivações V2 e V3
– normal: 0,30-0,46 seg.R-R’
QTm
Rotina de interpretação
• Identificar as derivações
• Analisar a onda P
• Verificar a freqüência cardíaca
• Intervalo PR
• Complexo QRS
• Segmento ST
• Onda T e intervalo QT
•Identificar as derivações
•Analisar a onda P
•Verificar a freqüência cardíaca
•Intervalo PR
•Complexo QRS
•Segmento ST
•Onda T e intervalo QT
•Identificar as derivações
•Analisar a onda P
•Verificar a freqüência cardíaca
•Intervalo PR
•Complexo QRS
•Segmento ST
•Onda T e intervalo QT
Principais Arritmias
1. BRADIARRITMIAS
- bradicardia sinusal após Infarto do Miocárdio
2. TAQUIARRITMIAS
- flutter e fibrilação atrial
- taquicardia supraventricular paroxística
- contrações ventriculares prematuras
(EXTRASISTOLES)
- taquicardia e fibrilação ventricular
CONSEQUÊNCIAS DA ARRITMIA SOBRE A CIRCULAÇÃO
DIMINUIÇÃO IMPORTANTE DO
DC
INSUFICIÊNCIA CIRCULATÓRIA
IMPORTANTE REQUER HOSPITALIZAÇÃO E
TRATAMENTO URGENTE
MODERADATRATAMENTO
AMBULATORIAL
DIMINUIÇÃO MODERADA DO
DC
SEM SINTOMAS INSUFICIÊNCIA CIRCULATÓRIA
LIGADA A ARRITMIA
AGRAVAMENTO POSSÍVEL E RÁPIDO
DO PROBLEMA TRATAR
AGRAVAMENTO DE OUTRA AFECÇÃO TRATAR
PROBLEMA ISOLADO CONDUTA EXPECTANTE
ARRITMIA
ARRITMIAS
• BRADICARDIA :
• Qualquer alteração do ritmo com FC < 60 bpm
• Bradiarritmia sintomatica – sinais e sintomas que são devidos a uma frequência cardíaca baixa
• Bradicardia sinusal, bradicardia fisiológica , funcional ou relativa
A redução da Freqüência Cardíaca
implica na redução do Débito Cardíaco .
Sintomas
Tonturas
Síncopes
Edemas
Baixo Débito Cerebral
Incapacidade ao esforço físico
Morte
BRADIARRITMIAS
• 3 CRITÉRIOS :
• A FC é baixa
• O paciente tem sintomas
• Os sintomas são devidos a FC
Pausa Sinusal
• Ausencia de disparo do nódulo sinusal
• Ausencia de despolarização atrial
• Período de assistolia
• Ausencia de disparo do nódulo sinusal
• Ausencia de despolarização atrial
• Período de assistolia
Bradicardia Sinusal
Síndrome Taqui-Bradi
• Episódios intermitentes de ritmos atriais rápidos ou lentos
• Frequente associação com Fibrilação Atrial
• Episódios intermitentes de ritmos atriais rápidos ou lentos
• Frequente associação com Fibrilação Atrial
Síndrome Taqui-BradiSíndrome Taqui-Bradi
Bloqueio Sino-Atrial
• Bloqueio transitório de saída do impulso do nódulo sinusal para o átrio
• Identificado pela relação PP
• Bloqueio transitório de saída do impulso do nódulo sinusal para o átrio
• Identificado pela relação PP
Bloqueio AV de 1 Grau
• Intervalo PR > 200 ms
• Condução lenta através do nódulo AV
• Intervalo PR > 200 ms
• Condução lenta através do nódulo AV
Bloqueio AV de 2 Grau - Mobitz I
• Prolongamento progressivo do intervalo PR até uma onda P bloqueada
• Geralmente bloqueio no nódulo AV
• Prolongamento progressivo do intervalo PR até uma onda P bloqueada
• Geralmente bloqueio no nódulo AV
Fenomeno de WenckebachFenomeno de Wenckebach
Bloqueio AV de 2 Grau - Mobitz II
• Ausencia de QRS de forma regular
– Ex: bloqueio 2:1 (2 ondas P para 1 QRS)
• Ausencia de QRS de forma regular
– Ex: bloqueio 2:1 (2 ondas P para 1 QRS)
Bloqueio AV Completo
• Dissociação completa entre as ondas P e complexos QRS
– Frequencia ventricular = 37 BPM
– Frequencia atrial = 130 BPM
– Intervalo PR = variável
• Dissociação completa entre as ondas P e complexos QRS
– Frequencia ventricular = 37 BPM
– Frequencia atrial = 130 BPM
– Intervalo PR = variável
*Animation
ALGORRITMO BRADICARDIA
• AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
• A –manter via aérea patente
• B- fornecer o2,oximetria de pulso
• C- ECG com 12 derivações , acesso venoso, monitorizar PA
• D –exame físico , história clínica , causas subjacentes
ALGORRITMO BRADICARDIA
• BRADICARDIA :
• Perfusão adequada ?
• Sinais e sintomas graves ?
• Sintomas – dor torácica ,dispneia ,alteração do nível de consciência, fraqueza ,fadiga, tontura, síncope
• Sinais- hipotensão arterial , ICC
ALGORRITMO BRADICARDIA
• PERFUSÃO INADEQUADA:
• BLOQUEIO AV ALTO GRAU : BAV II GRAU MOBITZ TIPO II OU BAV III
• MARCA PASSO TRANSCUTÂNEO
• ATROPINA 0,5 MG EV ATÉ 3MG
• EPINEFRINA 2 a 10micrograma /min
• DOPAMINA-2 – 10 micrograma/min
ALGORRITMO BRADICARDIA
• MARCA PASSO TRANSCUTÂNEO
• Impulsos de marca passo para o coração através dapele, pelo uso de eletrodos cutâneos
• INDICAÇÕES:bradicardia instável , IAM combradicardia sinusal sintomática, BAVII e III GRAU ,terapia super estimulação (overdrive )
ARRITMIAS
• TAQUICARDIA
• Frequência cardíaca> 100 bpm
• TAQUIARRITMIA SINTOMÁTICA:
• Sinais e sintomas que são devidos a frequência cardíaca alta
Taquiarritmias
• Taquiarritmia de complexo estreito
• Taquiarritmia de complexo alargado
Interpretação do ECG
• Qual a FC?
> 150?
< 150
= 150
• Tem onda “P”?
Sinusal?
atrial
Não tem
• O QRS?
Largo?
Estreito
Regular?
Irregular
• O intervalo QT está alterado?
Longo ?
Normal ?
ECG ECG Durante TSVDurante TSV
TAQUICARDIA COM QRS ESTREITO
Taquicardia de Complexo Alargado
Sinais e sintomas de instabilidade(baixo debito cerebral, angor,
dispnéia, hipotensão, Inconsciência e choque)
ESTÁVEL INSTÁVEL
Cardioversão Medicamentosa
Ou Elétrica
CVE
Não importa a origem
Sempre CVEsincronizada
FA;TV: 100/200/300/360JFlutter 50/100 J
TAQUIARRITMIA TAQUIARRITMIA
Tratamento da Taquicardia Tratamento da Taquicardia
SupraventricularSupraventricular
TAQUICARDIA TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULARSUPRAVENTRICULAR
MANOBRA MANOBRA
VAGALVAGAL
Massagem de seio
carotídeo*
Imersão da face em
água gelada
Provocar o vômitoADENOSINAADENOSINA
6MG EV BOLUS6MG EV BOLUS
ADENOSINAADENOSINA
12MG ( 2MIN +12mg) EV 12MG ( 2MIN +12mg) EV
VERAPAMIL 5 A 10MG EVVERAPAMIL 5 A 10MG EVBAIXO BAIXO
DÉBITODÉBITO
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA
SINCRONIZADA 100JSINCRONIZADA 100J
*AUSCULTAR AS
CARÓTIDAS ANTES
DA MASSAGEM
Massagem do
Seio Carotídeo
Massagem do
Seio Carotídeo
Hipersensibilidade do Seio CarotídeoHipersensibilidade do Seio Carotídeo
Hipersensibilidade do Seio Carotídeo
Fibrilação Atrial• É a arritmia clinicamente significante mais comum
• Prevalência em 0,4% da população geral, aumentando com a idade
• Etiologia– Valvopatia mitral– H.A.– Cardiopatia isquêmica– Tireotoxicose– Pode ocorrer em pessoas normais
• Os átrios despolarizam-se 400 a 700 vezes/minuto, como conseqüências:
– Perda da contração atrial (DC 20%)
– Formação de trombos atriais embolias sistêmicas
e pulmonares
Fibrilação Atrial
Diagnóstico Eletrocardiográfico
• Ausência da onda P
• Espaços R-R variáveis
• QRS normal
Fibrilação atrial (V1)
Quando FA > 48 h:
• Anticoagular por 3 semanas no mínimo
• Cuidado com anticoagulação
• Controle da FC
• Ecotransesofágico e heparina 24 h
• Cardioversão após 4 semanas de anticoagulação
Tratamento da FA
Figuqiredo, 1997
CardioversãoCardioversão EfetividadeEfetividade
Química Química 73,6%73,6%
Elétrica Elétrica 73,1%73,1%
Taquicardia Ventricular
Exemplo de TV de complexo alargado monomórfica
Torsades de Pointes
Taquicardia ventricular (TV)
Estável Instável
Taq comp largo TV
PolimórficaMonomórfica
ICCFE>40%
QT LONGO
QT NORMAL
ISQUEMIA
CVE
TV
Monomórfica Polimórfica
ICC FE >40%
•Amiodarona•Lidocaína
•CVE
•Procainamida•Amiodarona
•Sotalol•lidocaína
CVE
Obrigado!