Crise Convulsiva na Sala de EmergnciaProf. Marcelo Corra Vione MD

DefiniesConvulso definida como disfuno neurlogica causada por atividade neuronal anormal, que resulta em mudana do comportamento, sensorial e motor;

DefiniesEstado Epilptico: - Convulses persistentes por 30 minutos, ou recorrentes sem retornar ao estado mental normal; ou - Episdio convulsivo tipo generalizador por 5 minutos ou 2 episdios convulsivos consecutivos sem retorno ao estado mental normal; (definio mais recente)

DefiniesEpisdio convulsivo pode-se manifestar por crise parcial simples ou complexa e crise generalizada;Epilepsia refere-se a episdios convulsivos recorrentes, no provocados, de causa conhecida ou no;Ictus periodo em que ocorre a convulso;Ps-Ictal periodo aps episdio convulsivo, at a recuperao do estado mental;

Introduo2.5 milhes de norte americanos possuem epilepsia;EUA 6.6 casos/1000 habitantes~28% dos pacientes com epilepsia requerem atendimento em no departamento de emergncia a cada ano;~ 200.000 novos casos ocorrem a cada ano/EUA;

IntroduoCrises convulsivas podem ser manifestaes sintomticas de situaes ameaadoras a vida;Estado Epilptico ocorre de 50.000 a 150.000 casos a cada ano nos EUA;De 5 a 17% dos paciente em emergncias norte-americanas sofrero uma crise convulsiva durante observao;

Morbidade/MortalidadeA mortalidade pode chegar a 20%, nos casos de estado epileptico, na maioria por causa neurolgica subjacente;Recorrencia at 50% dos casos;25% dos casos de episdios tnico-clnicos iro recorrer em 2 anos

Avaliao na Sala Emergncia

Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Seizures; Annals of Emergency Medicine 2004

Avaliao na Sala de EmergnciaAvaliao laboratorial necessria?Avaliao imagem necessria?Quem pode ser dispensado?Quem deve ser internado/mantido em observao?Qual droga utilizar?

Avaliao LaboratorialPoucos estudos conseguiram apoiar avaliao laboratorial exaustiva;

Avaliao LaboratorialHemograma CompletoEletrlitosUreia/CreatininaProlactinaGasometria Arterial

Avalio de ImagemTC cranio no recomendada de rotina para todo paciente apresentando crises convulsivasHistria clinica e exame fsico so melhores preditores para avaliar candidatos a realizar TC no Departamento de EmergnciaCandidatos so: > 40anos, trauma, histria de malignidade, imunocomprometidos, anticoagulados, deficit focal novo, crise parciais;A indicao tem consenso, tempo e local adequado para realizar TC controverso;3-41% paciente com nova crise convulsiva apresentam alteraes na tomografia de crnio;

Episdio Convulsivo na Sala de EmergnciaAvalio Inicial ABCsOfertar oxignioEstabelecer acesso venosoConsiderar HGT/Glicose 50%Considerar uso Tiamina

BenzodiazepnicosDrogas de primeira escolhaDrogas: lorazepam, diazepam, midazolon;Administrao endovenosaNa indisponibilizade de acesso IV, considerar utilizar Midazolam ou Lorazepam IM;Lorazepam superior ao diazepam, para abortar as crises e na prevenao de recorrncias;

DiazepamDose: 0,2mg/Kg IV 5-10min;Dose habitual: 5mg IV 5/5minNo existe dose mxima formal, considerar infuso de outro agente apartir de 30 mg;

MidazolamDose: 0,1mg/Kg IV lento (2mg/min) ou 10-15mg IM na ausncia de acesso endovenoso;Considerar utilizar outro agente se dose maior que 10mg for necessria;Pode ser utilizado em infuso contnua 0,1-2mg/Kg/min

FenitonaSegunda escolha para tratamento das crises convulsivas;Dose 15-20mg/Kg IV infuso contnua (mx. 50mg/min)Composio parenteral possui propilenoglicol pode causar arritmias e hipotenso;Pico srico aps infuso endovenosa: 1hVia oral, pico srico errtico: 3-8h

FenobarbitalDose 20mg/Kg em infuso contnua velocidade mxima infuso 100mg/min;Pode causar hipotenso, bastante sedativo;Eficincia similar ao lorazepam;

Infuso ContnuaConsiderar infuso contnua em paciente com crises refratrias, estado epilptico;Tiopental, Midazolam e PropofolEscolha da droga depende da estabilidade hemodinmica;

SeguimentoPaciente com nova crise convulsiva e que retornou para estado mental normal, no apresenta deficit neurolgico pode ser liberado para seguimento ambulatorial.Paciente sem deficit neurolgico, sem comorbidades, sem doena estrutural do SNC, no necessita usar medicao anticonvulsivante;

SeguimentoInternar conforme necessidade da causa base se identiciadaInternar em CTI: - estado epileptico - sindrome abstinencia grave - condio de base requer (ex.cetoacidose) Paciente com j em uso de medicao, pode receber dose de ataque e ser liberado;