ARRITMIAS CARDÍACASARRITMIAS CARDÍACASARRITMIAS CARDÍACASARRITMIAS CARDÍACAS

Arritmias CardíacasArritmias Cardíacas

Uma arritmia cardíaca é umaanormalidade na frequência,regularidade ou na origem doregularidade ou na origem doimpulso cardíaco, ou umaalteração na sua conduçãocausando uma sequênciaanormal da ativação miocárdica.

O Sistema de Condução O Sistema de Condução CardíacoCardíaco

Nó sinusal

Nó atrioventricular

Tratos internodais

Sistema His-Purkinje

P

R

T

Sistema His-Purkinje

NS

NAV

Q S

PRi

HEINISCH, RH

Origina-se nas céls. P do nó sinusal

Atinge os tratos internodais e a musc. Atrial (2)

Sofre importante retardo no Sofre importante retardo no nó AV (3)

Acelera-se no feixe de His (4)

Conduz-se rapidamente nas fibras de Purkinje (5)

A musculatura ventricular é ativada pela superfície endocárdica donde se espraia ao epicárdio

Alterações na automaticidade

normal

Automaticidade anormal

Mecanismo de reentrada

Mecanismos Desencadeantes Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardíacasdas Arritmias Cardíacas

Reentrada

A B

C HEINISCH, RH

Exames Complementares para o Diagnóstico das ArritmiasDiagnóstico das Arritmias

Sempre deve ser feito durante os sintomas de uma potencial arritmia Pode identificar arritmias e bloqueios cardíacos

As arritmias frequentemente são paroxísticas As arritmias frequentemente são paroxísticas

e o ECG fora da crise pode ser normal

O ECG pode não detectar a arritmia, mas sugerir a sua origem por: Presença de via anômala

Sinais de toxicidade medicamentosa Prolongamento do QT por antiarrítmicos

A principal indicação é para evidenciar isquemia no esforço (Teste de stress miocárdico)

Permite a identificação de arritmias induzidas pelo esforçopelo esforço

Empregado também para avaliar o prognóstico de uma arritmia

A não acentuação da arritmia pelo esforço é um sinal de bom prognóstico

Holter Gravação do ritmo cardíaco por 24/48h

2 a 3 derivações

Permite análise contínua do ritmo cardíaco

Identifica arritmias paroxísticas Identifica arritmias paroxísticas

Quantifica batimentos normais e anormais

Permite correlacionar sintomas com alterações

do ritmo e bloqueios

Avalia efeito de antiarritmicos

Detecta episódios de isquemia miocárdica

Permite registro de arritmias sintomáticas por tempo longo sintomáticas por tempo longo (30dias)

O paciente aciona o gravador no momento do evento

“Head up Tilt table test”, Tilt teste ou Teste de inclinação ortostática passiva

Consiste em inclinar o paciente em um ângulo Consiste em inclinar o paciente em um ângulo definido, com a cabeça para cima

Empregado para o diagnóstico de síncope vasovagal

Resposta clássica na síncope vasovagal Queda abrupta na P.A. e FC

FUNDAMENTOS

Indivíduos susceptíveis apresentam comprometimento dos mecanismos compensatórios do controle da pressão compensatórios do controle da pressão

arterial a nível de microcirculação,

favorecendo o desencadeamento de

hipotensão e bradicardia neuromediadas

ao longo da exposição ao estresse postural

PROTOCOLO Medida da PA e FC de minuto em minuto

Paciente deitado por 10min.

Mesa inclinada a 80 ( head up legs down) Mesa inclinada a 80 ( head up legs down) por 60 min.

O teste pode ser potencializado por nitroglicerina ou isoproterenol

A ANAMNESE e o exame físico são fundamentais para o diagnóstico Podem não contribuir para identificar a causa

Causas mais comuns Causas mais comuns Cardiovasculares

Vasovagal- a causa mais comum de síncope

Bradiarritmias

Taquiarritmias

Psicogênica

Neurológica

Causa mais comum de síncope

Fatores precipitantes dor trauma ficar muito tempo em pé

A estimulação vagal ocasiona hipotensão e A estimulação vagal ocasiona hipotensão e bradicardia

tontura, naúsea, zumbido palidez visão borrada síncope - olhos abertos com pupilas dilatadas

Consiste na colocação de eletrodos intracardíacos para registro e estimulação miocárdica objetivando o diagnóstico e tratamento de arritmias e bloqueios cardíacosarritmias e bloqueios cardíacos

Principais indicações

Fibrilação e Flutter atriais

Taquicardia supraventricular

Taquicardia ventricular

Bloqueios A/V

Síncope de causa desconhecida

Técnica percutânea que permite a eliminação de arritmias pela destruição térmica (por RF) do tecido responsável pelo foco arritmógeno

É geralmente realizado em conjunto com o estudo

Ablação por Cateter de Radiofrequência

É geralmente realizado em conjunto com o estudo eletrofisiológico diagnóstico

Indicações:

Taquicardia supraventricular

Flutter atrial

Fibrilação atrial (casos selecionados)

Taquicardia ventricular( casos especiais

que não respondem a tratamento clínico)

Estudo diagnóstico Taquicardias ventriculares

As vezes podem ser submetidas a ablação

Síncopes inexplicadas Síncopes inexplicadas

Ablação: indicação e taxa de sucesso

Taquicardias supra ventriculares (90%)

Wolff Parkinson White (90%)

Flutter atrial (90%)

Fibrilação atrial (50%)

°

Diagnóstico Eletrocardiográfico Ondas P precedendo cada QRS

Enlace A/V

Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS)

Frequência entre 60 e 100 bpm

ÂP entre +30 ° e +90 °

°

Fisiológica Infância, Exercício, Ansiedade, Emoções

Farmacológica Farmacológica Atropina, Adrenalina, agonistas

Café, Fumo, Álcool

Patológica Choque, Infecções, Anemia, Hipertireoidismo,

Insuficiência Cardíaca

Diagnóstico Clínico

Palpitações, não ocorrem “falhas”

Associada à causa desencadeante Associada à causa desencadeante

Início e término não abruptos

Exame físico

Taquicardia

B1 com intensidade constante

Diagnóstico Eletrocardiográfico

Frequência acima de 100 spm

Ritmo regular

Enlace A/V

Fisiológica

Atletas

Qualquer pessoa durante o sono

Farmacológica

Digital Digital

Morfina

bloqueadores

Patológica

Estimulação vagal pelo vômito

Hipotireoidismo

Hipotermia

Fase aguda do IAM inferior

Diagnóstico Clínico

Geralmente assintomática

Quando acentuada pode causar Quando acentuada pode causar tonturas e síncope

Exame físico

Bradicardia

A FC aumenta com o exercício (flexões no leito)

Diagnóstico Eletrocardiográfico

Frequência cardíaca abaixo de 60 spm

Ritmo regular

Enlace A/V

Variação entre dois batimentos acima de 0,12 sec.

Geralmente tem relação com a respiraçãorespiração Arritmia sinusal respiratória

Comum em crianças

Não necessita tratamento

Mais raramente pode não ter relação com a respiração Pode ser manifestação de Doença Degenerativa

do Nó Sinusal ( Sick Sinus Sindrome)

Assintomática

Variação da FC com a respiração

Acelera-se na Inspiração

Diminui na Expiração

Na apnéia a FC fica regular

Comum em crianças

Não é patológica

Não necessita tratamento

Batimentos precoces que se originam fora do marca passo sinusal

Manifestações clínicas Assintomáticas Assintomáticas

Palpitações, “falhas”, “soco no peito”

Exame físico Sístole prematura geralmente sem onda de

pulso

Pausa prolongada pós extrassístole, seguida por B1 de intensidade maior

A origem das extrassístoles só pode ser identificada pelo ECG

Diagnóstico EletrocardiográficoDiagnóstico Eletrocardiográfico

Ritmo irregular

Onda P’ de morfologia diferente da onda P sinusal ocorrendo antes do batimento sinusal esperado

As extrassistoles que se originam no mesmo foco tem morfologia semelhante

(a análise deve ser feita na mesma derivação)

O complexo QRS geralmente é normal

Comum em pessoas normais

Desencadeada por tensão emocional, café, fumo álcool

Eventualmente pode iniciarFlutter atrial Flutter atrial

Fibrilação atrial

Taquicardia Paroxística Supraventricular

Tratamento Retirar café, fumo, álcool

Medicamentos quando:

Causar desconforto importante

Desencadear arritmias mais sérias

Diagnóstico EletrocardiográficoDiagnóstico Eletrocardiográfico Ritmo irregular Onda P:

Geralmente ocorre despolarização atrial retrógrada, portanto temos onda P’ negativa em D2 , D3 , aVF

Pode ocorrer antes, durante ou após o QRS, dependendo do local de origem da extrasssístole no nó AV

Pode estar ausente O complexo QRS geralmente é normal

Bem menos comum que a extrasístole atrial

Desencadeada por tensão emocional, café, fumo álcoolcafé, fumo álcool

Eventualmente pode iniciar Flutter atrial

Fibrilação atrial

Taquicardia Paroxística Supraventricular

Tratamento Retirar café, fumo, álcool

Medicamentos quando:

Causarem desconforto importante

Desencadearem arritmias mais sérias

Extrassístole VentricularExtrassístole Ventricular

É um batimento precoce que se origina nos ventrículos

É comum em pessoas normais e não tem mau prognóstico

Quando ocorre como manifestação de uma Quando ocorre como manifestação de uma cardiopatia pode aumentar o risco de morte súbita

Nas síndromes coronarianas agudas pode levar a fibrilação ventricular

Quando associada a medicamentos ex. intoxicação digitálica pode levar a um ritmo letal

Diagnóstico Eletrocardiográfico

Ritmo irregular

Onda P sinusal geralmente está oculta pelo QRS, ST ou onda T da extrassístolepelo QRS, ST ou onda T da extrassístole

O complexo QRS Precoce

Alargado, com mais de 0,12 sec

Morfologia bizarra

O segmento ST e onda T geralmente tem polaridade oposta ao QRS

A morfologia das extra-sístoles ventricularesdepende do local de onde se originam.

A onda P que antecede cada QRS alargado não é prematura, portanto, não é uma extrassístole atrial com

condução aberrante, além disto, o intervalo PR é mais curto que o dos batimentos sinusais conduzidos. Estes complexos largos são extrasssístoles ventriculares tardias, tão tardias que tem uma onda P que os antecede.

Uma extrassístole ventricular pode ter uma onda P sinusal que a antecedede, uma onda P oculta pela extrassístole, ou uma onda P após a extrassístole,produzida por condução retrógrada

Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T)

A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular

Observe que a morfologia do QRS das EV é o

mesmo da TV

Tratamento da Tratamento da Extrassistolia VentricularExtrassistolia Ventricular

Pessoas normais Não necessitam tratamaneto

Betabloqueadores para tratar os sintomas

Intoxicação digitálica Monitorização Monitorização

Cloreto de Potássio oral / IV

Antiarrítmicos Lidocaína

Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr)

Miocardiopatias Tratar arritmias sintomáticas

Amiodarona ?

Tratamento da Tratamento da Extrassistolia VentricularExtrassistolia Ventricular

Pessoas normais Não necessitam tratamaneto

Betabloqueadores para tratar os sintomas

Intoxicação digitálica Monitorização Monitorização

Cloreto de Potássio oral / IV

Antiarrítmicos Lidocaína

Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr)

Miocardiopatias Tratar arritmias sintomáticas

Amiodarona ?

Tratamento da Tratamento da Extrassistolia VentricularExtrassistolia Ventricular Pessoas normais

Não necessitam tratamaneto Betabloqueadores para tratar os sintomas

Intoxicação digitálica Monitorização Monitorização

Cloreto de Potássio oral / IV

Antiarrítmicos Lidocaína

Difenilhidantoina IV 100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr)

Miocardiopatias Tratar arritmias sintomáticas

Amiodarona ?

Tratamento da Tratamento da Extrassistolia VentricularExtrassistolia Ventricular Pessoas normais

Não necessitam tratamaneto Betabloqueadores para tratar os sintomas

Intoxicação digitálica Monitorização Monitorização

Cloreto de Potássio oral / IV

Antiarrítmicos Lidocaína

Difenilhidantoina IV (100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr)

Miocardiopatias Tratar arritmias sintomáticas

Amiodarona ?

Inclui a Taquicardia Atrial e a Taquicardia Juncional paroxísticas

O mecanismo é a reentrada nodal O mecanismo é a reentrada nodal iniciada por uma extrassitole atrial / juncional com condução AV prolongada, representada no ECG por um PR longo

Ocorre em pessoas normais e em diversas cardiopatias

É freqüente em pacientes com Síndrome de Wolff Parkinson White

Vias anômalas de condução AV (Feixes de Kent)(Feixes de Kent)

PR curto

Onda Delta

Pacientes assintomáticos

Crises de TPSV S. de Wolff Parkinson White

Observar PR curto e onda Delta

Mecanismos Desencadeantes Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardíacasdas Arritmias Cardíacas

Reentrada

A B

C HEINISCH, RH

Assintomáticos no intervalo das crises

Crises abruptas, duração variável

Exame físico

FC alta, acima de 160 bpm. FC alta, acima de 160 bpm.

B1 com fonese constante

Ritmo regular

Repercussões dependem da FC e do miocárdio

Isquemia cardíaca

Infarto do Miocárdio

Edema agudo de pulmão

Diagnóstico Eletrocardiográfico

FC entre 160 e 240 bpm

Ritmo regular

QRS geralmente normal

Onda P Taquicardia Atrial – Onda P de morfologia diferente da P

sinusal Taquicardia juncional

Ausência de Onda P Onda P negativa em D2 D3 aVF

Tratamento da Taquicardia Tratamento da Taquicardia SupraventricularSupraventricular

TAQUICARDIA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARSUPRAVENTRICULAR

MANOBRA MANOBRA VAGALVAGAL

Massagem de seio

carotídeo*

Imersão da face em água gelada

Provocar o vômitoADENOSINAADENOSINA

6MG EV BOLUS6MG EV BOLUS

ADENOSINAADENOSINA

12MG ( 2MIN +12mg) EV 12MG ( 2MIN +12mg) EV

VERAPAMIL 5 A 10MG EVVERAPAMIL 5 A 10MG EVBAIXO BAIXO

DÉBITODÉBITO

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA 100JSINCRONIZADA 100J

*AUSCULTAR AS CARÓTIDAS ANTES

DA MASSAGEM

Tratamento da Taquicardia Tratamento da Taquicardia SupraventricularSupraventricular

Sintomas severos ouSintomas severos ou

PréPré--excitaçãoexcitação

Sintomas levesSintomas leves

Ausência de PréAusência de Pré--excitaçãoexcitação

Sintomas moderadosSintomas moderados

Ausência de PréAusência de Pré--excitaçãoexcitação

Não necessita Não necessita tratamentotratamento

ESCOLHA DO PACIENTEESCOLHA DO PACIENTE Ablação Ablação com catetercom cateter

Ablação Ablação com catetercom cateter MedicamentosMedicamentos

Sem sucessoSem sucesso

Sem sucessoSem sucesso

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