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SumárioCarta do Presidente da SOBRAC

3Palavra do Presidente doXXVI Congresso Brasileiro

de Arritmias Cardíacas

3SOBRAC em Foco

5Coordenadoria de Ética

e Defesa Profissional

7Arritmias Cardíacas e Transtorno

do Pânico: Visão do Psiquiatra

8O Consumo de Café Desencadeia

Arritmias Cardíacas?

9A SOBRAC Tem Um Programa para

Oferecer a Você: Programa deRessuscitação Cardiopulmonar com

Uso do DEA (PReCaP-SOBRAC)

10Precon FA Merece Atenção

11Marca-passo na Doença do Nó

Sinusal: Onde Estamose o Que Buscamos?

12Qual é o Risco da Ablação daFibrilação Atrial? Resultados

do Registro MulticêntricoInternacional

15Distúrbios Respiratórios do SonoProvocam Arritmias Cardíacas?

Resultados do Estudo MrOS Sleep

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Informativo da Sociedade Brasileira de Arritmias CardíacasAno 2009 • Abr./Jun. nº 13

SOCIEDADE BRASILEIRADE ARRITMIAS CARDÍACAS jo

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SOBRAC

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Cláudio Pinho

Jornal SOBRAC é o boletim informativo daSociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas,uma publicação trimestral com tiragem de14.900 exemplares, distribuído gratuitamenteaos sócios da SOBRAC e SBCEditorHélio Lima de Brito Jr.Editores AssociadosFábio Sândoli de Brito e João PimentaRedaçãoSOBRACSociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas.R. Estevão Baião, 750 • Campo BeloSão Paulo • CEP 04624-002Tel.: (11) 5543.0059 • 5543.1824Fax.: (11) 5531.6058 • Site: www.sobrac.orgE-mail da secretaria: secretaria@sobrac.orgRevisão de portuguêsMaria Lília Dias de CastroEditoração e impressãoIpsis Gráfica e Editora S.A. Rua Dr. Lício deMiranda, 451 • CEP 04225-030 • São Paulo • SPTel.: (11) 2172.0511 • Fax: (11) 2273.1557

Carta do Presidente da SOBRACDiretoriaPresidenteLeandro Ioschpe ZimermanVice-PresidenteRoberto CostaDiretor FinanceiroRicardo Ryoshim KuniyoshiDiretor CientíficoGuilherme FenelonDiretor AdministrativoLuiz Pereira de Magalhães

CoordenadoresEletrofisiologiaJosé Tarcísio Medeiros de VasconcelosArritmia ClínicaEduardo Machado AndreaMétodos Não InvasivosDenise Tessariol HachulEstimulação CardíacaSilvana Angelina D’Orio NishiokaÁreas AliadasVeruska Hernandes Campos MariaInformáticaHenrique César de Almeida MaiaTítulo de EspecialistaAdalberto Lorga FilhoCirurgia de Dispositivos ImplantáveisLuiz Antonio Castilho TenoPreConCésar José GrupiComissão de Ética e Defesa ProfissionalMárcio Jansen de Oliveira FigueiredoJornal SOBRACHélio Lima de Brito JúniorAdministradorMarco Antonio Ferreira dos SantosGerente AdministrativoTatiana Nunes de OliveiraConselho DeliberativoÂngelo Amato Vincenzo de PaolaMartino Martinelli FilhoFernando Eugênio Santos Cruz FilhoSérgio Gabriel RassiMaurício Ibrahim ScanavaccaAyrton Klier PéresJacob AtiéMarcio Luiz Alves FagundesJosé Carlos Moura JorgeConselho FiscalAlexsandro Alves FagundesEduardo Benchimol SaadMauricio PimentelFatima Dumas CintraMarcio Augusto SilvaRicardo Alkmin Teixeira

Caros Colegas,Entramos o ano de 2009 com uma série de

preocupações relacionadas à crise econômicamundial, mas temos obtido resultados bastantefavoráveis, certamente devido à compreensão eao reconhecimento de nossos parceiros. Isto nosdeixa otimistas em relação à manutenção e à am-pliação das atividades que temos desenvolvidoao longo dos anos.

Os cursos do Programa de Educação Continua-da - PrECon, reestruturados para o ano de 2009,têm apresentado resultados até mesmo surpreen-dentes, com mais de 200 inscritos nos eventos. Aatividade de Morte Súbita, acoplada ao PrECon,também tem sido um sucesso, obtendo sempregrande divulgação na mídia, além de expor onome e a atuação da SOBRAC ao público geral.

O Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacasde 2009, a ser realizado em Campinas, está emfase final de organização, com uma comissão lo-cal bastante ativa e expectativa de número recor-de de participantes. Com os convidados estran-geiros confirmados, o programa bastante abran-gente e o número significativo de pré-inscritos,fica-nos a certeza de que novamente o Congressoserá um sucesso.

É importante destacar novamente a grandeinteração que a SOBRAC vem buscando com ou-tras Sociedades e Departamentos. No Congressodo GEIC, presidido pelo Dr. Felix Ramires, a parce-ria entre os Departamentos foi marcante, com umgrande espaço dado à SOBRAC. Foi também rea-lizado o I Simpósio Latino-americano de FibrilaçãoAtrial, versando basicamente sobre ablação, emparceria da SOBRAC com a SOLAECE, esta presidi-

Leandro Zimerman

Caros AssociadosEstamos trabalhando na programação cientí-

fica do nosso Congresso que terá quatro desta-ques: (1) Tratamento atual da Fibrilação Atrial (2) Cen-tenário da descrição da Doença de Chagas (3) ArritmiasCardíacas na ICC e (4) Avanços tecnológicos naestimulação cardíaca artificial. Esta temática abran-ge além da nossa especialidade, a cardiologiaclinica e cirúrgica, outras áreas como clinica médi-ca, geriatria, cirurgia geral e medicina de tráfego.

Os arritmólogos trabalharam muito no senti-do de produzir conhecimento crítico, lapidar epropor terapêuticas dos distúrbios do ritmo car-díaco; nossos 25 anos de Congressos demonstra-ram a eficiência com que este trabalho foi feito!Talvez o grande desafio que temos pela frente apartir de agora seja divulgar estes conhecimen-tos. Mudar a idéia que existe entre vários gruposde que “arritmias cardíacas são muito complica-das; são para especialistas”. Reforçar com ocardiologista clínico que ele é parte deste proces-so, e que a troca de experiência entre os especia-listas e os generalistas é que realmente nos levaráao objetivo que buscamos: um melhor tratamen-to aos pacientes com arritmias cardíacas. Gostaria

que o Congresso fosse palcopara esta reflexão, pois tenhocerteza que controlar fatoresde risco, melhorar a aderên-cia e otimizar os recursos le-vam a prevenção das arritmiascardíacas, reduzem gastos efacilitam o acesso a quem necessita da terapiaespecializada dependente de tecnologia de pon-ta, pois haverá uma menor demanda.

A evolução está em todas as áreas: novosconhecimentos clínicos, novos métodos diag-nósticos, novos fármacos antiarrítmicos, novosmarcapassos, novos desfibriladores, novas téc-nicas de ablação, novidades em genética, entreoutras coisas. Estamos montando um programapara abranger todas estas áreas. Para que se te-nha fóruns diferenciados de discussão. Para quevocê aproveite o Congresso.

Aguardo você em Campinas, você é integran-te da orquestra que tem por objetivo “controlaro ritmo com maestria!”.

Palavra do Presidente do

XXVI Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas

da pelo Dr. Silas dos SantosGalvão Filho. O evento con-tou com colegas do Méxi-co, Uruguai, Argentina, Co-lômbia e outros países lati-no-americanos.

Ainda em referência aeventos internacionais, caberessaltar mais uma vez o destaque que a eletrofisio-logia brasileira vem alcançando em eventos e empublicações internacionais. Além do Dr. AndréD’Ávila, expoente brasileiro que se encontra comoco-director no Mount Sinai Hospital, em NovaIorque, vários outros nomes atuantes no Brasilmerecem destaque por terem sido convidados aparticipar de eventos importantes, como é o casodo Dr. Eduardo Sosa, Dr. Maurício Scanavacca, Dr.Benhur Henz e Dr. José Carlos Pachón. Além disto, apublicação de artigo do Dr. Júlio Cesar de Oliveira,orientado pelo Dr. Martino Martinelli Filho, noCirculation: Arrhythmia and Electrophysiology, confir-ma o alto nível da pesquisa realizada atualmentenos Serviços de Arritmia brasileiros.

Por fim, quero dividir com todos a alegria determos recebido o convite da Câmara de Vereado-res da cidade de São Paulo para uma homenagemaos 25 anos da SOBRAC. O evento, que se realizaráem agosto, mostra o reconhecimento que a nossaSociedade recebe pelos serviços que vem prestan-do aos médicos e à população em geral.

E não esqueçam, a SOBRAC é de todos nós, eestá completamente aberta à sua participação.

Abraços.

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Sobrac em Foco

Caros colegas,Dentro da meta de educação conti-

nuada e de divulgação de diretrizes, foipublicado, pela SOBRAC e SBC, o fascí-culo da Diretriz de Fibrilação Atrial, eenviado a todos os sócios pelo correio.Seguem as novas edições do PrECon eos eventos realizados em todas as regiõesdo país. Até o final do ano, será finaliza-da a Diretriz de Arritmias em Crianças,em conjunto com a Sociedade Brasileirade Cardiopediatria. Foi ratificada a reno-vação do banco de questões para as pro-

Diretoria AdministrativaLuiz Magalhães

vas de obtenção de Proficiência em Arrit-mia Clínica e Área de Atuação em Eletro-fisiologia.

Em outubro, haverá o III Curso deAtualização em Arritmia, compreen-dendo as 3 áreas: Arritmia Clínica, Eletro-fisiologia e Estimulação Cardíaca Artificial,organizado pela SOBRAC, e que envolve-rá especialistas renomados do Brasil.

Solicitamos que verifiquem o recebi-mento dos boletos para efetuar o paga-mento da anuidade da SOBRAC. Em caso

de não recebimentoou dúvida, entrar emcontato com a secre-taria.

Estão abertas as ins-crições antecipadas, pelo site, para o XXVICongresso Brasileiro de Arritmias Car-díacas, em Campinas - SP. A data limitepara envio de tema livre é o dia 17 de agostode 2009. Visite o site da SOBRAC, ou soli-cite ajuda à nossa secretaria.

Abraços.

Diretoria CientíficaFique por Dentro das Atividades Científicas do Segundo Semestre!

Caros amigos,Tradicionalmente, o segundo semestre

efetivamente se inicia ao final das mereci-das férias de meio de ano. Portanto, combaterias renovadas, é chegada a hora de seprogramar para as várias atividades cientí-ficas oferecidas pela SOBRAC até o fim de2009.

Os editais para os concursos de Habili-tação em Eletrofisiologia Clínica e Profi-ciência em Arritmia Clínica serão divulga-dos em breve. Como sempre, as provasse realizarão no dia 25 de novembro, du-rante o congresso brasileiro de arritmias.

Guilherme Fenelon

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Nesse aspecto, nos dias 22, 23 e 24 deoutubro, teremos em São Paulo o mega-curso de reciclagem, composto por trêsmódulos ministrados em três dias con-secutivos: eletrofisiologia; arritmia clíni-ca; e, por fim, dispositivos cardíacos im-plantáveis. Ainda em outubro, nos dias 30e 31, teremos o PrECon do Rio de Janeiro,fechando em grande estilo o programade educação continuada de 2009. Finali-zando o ano, teremos, de 25 a 28 de no-vembro, na aprazível cidade de Campi-nas, o XXVI Congresso Brasileiro de Arrit-

mias, que é o maior emais tradicional eventoda SOBRAC.

Fiquem atentos às co-municações da SOBRACe não deixem de reser-var essas datas no seu calendário. A parti-cipação de vocês é fundamental para osucesso desses eventos. Espero encontra-los lá!

Forte abraço a todos.

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Ocorreu em São Paulo, entre os dias 24e 25 de abril, o I Simpósio Latino-ameri-cano de Fibrilação Atrial. O evento, or-ganizado pela SOBRAC e pela SOLAECE,contou com o patrocínio da St. Jude Me-dical, e reuniu um grande número de co-legas de vários países para discutir um temarelevante e atual: o impacto da fibrilaçãoatrial na saúde, e as formas atuais para seutratamento.

As aulas foram muito proveitosas, compalestras de convidados nacionais e interna-cionais de renome, cobrindo o amplo espec-tro de temas relacionados com a arritmia.Mesmo com tantos assuntos, e com tantasabordagens práticas diferentes, um tema mechamou a atenção, e me fez escrever esta“resenha”, para dividir com você, caro leitor.

Uma das últimas atividades do simpósiofoi uma mesa redonda, com colegas devários países, que teve como objetivo dis-cutir a realidade do tratamento da fibrilaçãonas diversas realidades nacionais. Na intro-dução, o Dr. Silas dos Santos Galvão Filho,presidente da SOLAECE, já deu o tom doproblema, ressaltando que o tratamento

Coordenadoria de Ética e Defesa Profissional

Sobrac em Foco

Márcio Jansen deOliveira Figueiredo

da arritmia, através da ablação comradiofrequência, pode não ter o alcancedesejado, uma vez que a sua remunera-ção atual pode não condizer com a espe-cialização e os riscos inerentes que o pro-cedimento pressupõe. Esse, aliás, é umtema sobre o qual a Diretoria da SOBRAC,e a Coordenadoria de Ética e Defesa Pro-fissional, têm-se esforçado para conseguirmelhoras palpáveis.

Na sequência, foram relatadas as diver-sas experiências e realidades. O colegacolombiano, por exemplo, comentou quea situação no seu país é relativamente con-fortável, com remuneração diferenciadapara esses procedimentos mais comple-xos. Realidade diferente acontece no Mé-xico, onde, por exemplo, a remuneração ésemelhante à de outros procedimentosmais simples, como ocorre em geral poraqui e na Argentina. Aparentemente a si-tuação é um pouco melhor que no Uru-guai onde, segundo o depoimento do co-lega, nem sempre o procedimento é pagopelos órgãos responsáveis (governo ouseguros de saúde). No Chile, também pa-

rece haver grande difi-culdade para o acessoda população ao trata-mento através do siste-ma público de saúde.

As discussões que seseguiram levaram a algumas impressõesmarcantes: em primeiro lugar, em ummundo globalizado, é importante a reu-nião para a troca de experiências em dife-rentes países que, embora possuam rea-lidades semelhantes em vários aspectos(idioma, economia e posição geográfica),experimentam grande disparidade nas si-tuações relacionadas com a atenção à saú-de. Mais que tudo, parece surgir a necessi-dade de um registro multinacional sobreos tratamentos disponíveis para a fibrilaçãoatrial. A união faz a força, e com dados quedemonstrem a necessidade de investimen-tos maiores e de alocação adequada, po-deremos, quem sabe, mudar a realidadeque atormenta hoje médicos e pacientesquando se busca o tratamento próprio des-sa arritmia tão prevalente.

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Arritmias Cardíacas e Transtorno do Pânico:Visão do Psiquiatra

Palpitações são ummotivo muito frequen-te de consultas médicas.Entre as causas mais co-

muns desse sintoma, estão as arritmias car-díacas e o transtorno do pânico. Por estarazão, é comum que cardiologistas e psi-quiatras interajam na investigação e no tra-tamento de pacientes.

Os Transtornos de Ansiedade são condi-ções psiquiátricas prevalentes, que deter-minam importante piora na qualidade devida do indivíduo e prejuízo funcional. OTranstorno do Pânico caracteriza-se pelaocorrência espontânea de ataques de pâni-co, os quais têm tempo limitado, na maioriadas vezes com duração de menos de umahora. É marcado por ansiedade, medo demorrer, dificuldade respiratória, taquicardia,palpitações, tremor e/ou sudorese. O Na-tional Comorbity Survey demonstrou umaprevalência do Transtorno do Pânico, duran-te a vida, de 3,5%. Alguns pacientes podemapresentar medo de estarem sozinhos emlugares públicos, onde a saída pode ser difí-cil (agarofobia), com chance de se repeti-rem os ataques de pânico, o que leva essespacientes a importantes evitações e conse-quente redução na qualidade de vida.

Evidências Científicas

Betina Teruchkin

Os ataques costumam ter intensidademáxima dos sintomas de 10 minutos, e énecessário diferenciá-los de outras patolo-gias físicas ou psicológicas. Até porquemuitos pacientes procuram tratamentoapenas quando apresentam dificuldade desaírem sozinhos de casa, por medo da ocor-rência de um novo ataque de pânico.

É frequente que pacientes com trans-torno do pânico procurem atendimento emEmergências, já que 25-57% destes apre-sentam sintomas compatíveis com quadroscardíacos, como dor torácica e palpitações.Por serem geralmente atendidos na buscade quadros cardiológicos, esses pacientesacabam sendo pouco diagnosticados comotranstorno do pânico. Entre os que se apre-sentam com dor torácica, embora possuamos critérios diagnósticos de Pânico, somen-te 2% terão esse diagnóstico feito na avalia-ção inicial. Investigação cardiológica cos-tuma mostrar coração estruturalmente nor-mal, com eventual presença de taquicardiasinusal nos momentos de crise.

O Transtorno do Pânico tem um grandeimpacto no sistema de saúde, não só pelocusto com o tratamento, mas também pelabusca frequente por atendimento médicodevido aos sintomas físicos, os quais são re-

sultantes dos sintomas de ansiedade. Porisso é de grande importância o intercâmbioentre as diversas especialidades médicas.

O paciente deve procurar tratamentoespecializado, pois, com o correto diag-nóstico, os sintomas melhoram drastica-mente, já nas primeiras semanas de trata-mento. Atualmente os medicamentosmais empregados são os antidepressivosinibidores da recaptação da serotonina,associados ou não a um breve período debenzodiazepínicos. A terapia combinadacom medicação correta e psicoterapia oupsicanálise aumenta consideravelmentea resposta do paciente ao tratamento, comimportante recuperação de sua qualida-de de vida, produtividade e redução damorbidade, mortalidade e menores taxasde comorbidade.

Referências

1. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, HugesM, Esshleman S, Wittchen HU, Kendler KS. Lifetimeand 12-monthn prevalence of DSM-III-R psychiatricdisorders in United States: Results from the NationalComorbidity Survey. Arch Gen Psychiatric,1994;51(1):8-19.

2. Associação Psiquiátrica Americana. Manual Diagnós-tico e Estatístico de Transtornos Mentais. 4.ed. PortoAlegre: Artes Médicas, 1995.

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O Consumo de Café DesencadeiaArritmias Cardíacas?

Evidências Científicas

O café, um dos produtos mais consu-midos no mundo, contém cafeína, um es-timulante do sistema nervoso central. Esti-ma-se que 90% da população americanaconsumam cafeína diariamente. Essa subs-tância, também encontrada em chás, cho-colate e refrigerantes, por exemplo, temuma série de efeitos cardiovasculares, ra-zão pela qual é frequentemente recomen-dado que pacientes com palpitações evi-tem sua ingestão. Após consumida por viaoral, seu efeito máximo é observado emuma hora. Por ter meia vida, de 2 a 12 ho-ras (média de 4,9 horas em adultos saudá-veis), seus efeitos desaparecem no perío-do de 10 a 60 horas. A cafeína apresentaefeitos cardiovasculares tanto hemo-dinâmicos, com aumento do inotropismoe de pressão arterial, como eletrofisio-lógicos.

Mesmo assim, há grandes discussões arespeito do real papel clínico da cafeína nodesencadeamento de arritmias. Em dosesusuais, observa-se um aumento de fre-quência cardíaca entre 0 – 5 bpm (Obs.:aceitam-se, como dose moderada, até300mg/dia de cafeína. Ver quadro abaixocom doses em produtos). Nessas doses,não há evidências claras de que aumen-tem as arritmias, tanto do ponto de vista

Leandro Zimerman

clínico como em indução durante estudoeletrofisiológico. Em cinco estudos con-trolados com placebo, doses de até500mg/dia não aumentaram a frequênciaou a severidade de arritmias ventriculares.Um grande estudo epidemiológico mos-trou aumento de frequência de extrassís-toles ventriculares em pessoas que toma-vam 9 ou mais doses de café por dia (900 mgou mais de cafeína). Estudo realizado com22 pacientes com taquicardia ou fibrilaçãoventricular, submetidos a estudo eletrofi-siológico antes e uma hora após ingerircafé (275mg de cafeína), não mostrou dife-renças significativas. Em 10 pacientes, nãohouve alteração do padrão de indução; em6, houve aumento; e em 6, houve redu-ção. Por fim, outro estudo mostrou nãohaver redução significativa de extrassísto-les ventriculares sintomáticas ao se inter-romper a ingesta de cafeína. No entanto,deve-se frisar que esses trabalhos fazemreferência a doses usuais de café.

Na presença de uso de grande quanti-dade de café, existe uma série de relatosmostrando o aumento de eventos arrít-micos. Isto é especialmente verdadeiro na-queles pacientes com doença cardíacasubjacente e na intoxicação aguda (ingestade 300 mg ou mais, de acordo com peso e

tolerância individual). Éimportante tambémlembrar que usuários decafeína podem desenvolver com rapideztolerância aos seus efeitos. Nesses casos,a interrupção do uso pode desencadearum quadro de abstinência, que inclui, en-tre outras coisas, a presença de pal-pitações.

Referências

1. Chelsky, LB, Cutler, JE, Griffith, MD, et al. Caffeine andventricular arrhythmia: An electrophysiologicapproach. Jama,1990;264:2236.

2. Newcombe, PF, Renton, KW, Rautaharju, PM, et al.High-dose caffeine and cardiac rate and rhythm innormal subjects. Chest,1988;94:90.

3. Myers, MG. Caffeine and cardiac arrhythmias. AnnIntern Med,1991;114:147.

4. Frost, L, Vestergaard, P. Caffeine and risk of atrialfibrillation or flutter: the Danish Diet, Cancer, andHealth Study. Am J Clin Nutr,2005;81:578.

5. Graboys, TB, Blatt, CM, Lown, B. The effect of caffeineon ventricular ectopic activity in patients withmalignant ventricular arrhythmia. Arch Intern Med,1989;149:637.

6. Newby, DE, Neilson, JM, Jarvie, DR, Boon, NA. Caffeinerestriction has no role in the management of patientswith symptomatic idiopathic ventricular prematurebeats. Heart, 1996; 76:355.

Produto Tamanho porção (ml) Cafeína/porção (mg)

Café passado 207 80-135

Café expresso 44-60 100

Café descafeinado 207 5-15

Chá 177 50

Chá verde 177 30

Coca-cola 355 34

Red Bull 250 80

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A SOBRAC Tem Um Programa paraOferecer a Você: Programa deRessuscitação Cardiopulmonar comUso do DEA (PReCaP-SOBRAC)

Sobrac em Foco

Martino Martinelli Filho

Todos sabem que controle de tempo é fun-damental no atendimento à parada cardíaca!

Desde o momento em que ocorre a emer-gência, até a chegada do resgate, decorreráum tempo crucial, conhecido como “goldenhours”. Esse tempo está diretamente relacio-nado aos danos cerebrais ocorridos devido àfalta de oxigenação. A chance de recuperaçãocerebral diminui cerca de 7 a 10% cada minu-to, após a parada cardiorrespiratória. Sendo as-sim o sucesso depende do acesso rápido aosistema de emergência, variando de 3% emlocais de difícil acesso até 33% em locais compessoal capacitado. Em países desenvolvidos,esse tempo, não ultrapassa 4 minutos. No Bra-sil, a resposta do sistema de urgência, infeliz-mente ainda é, nas melhores condições, 10 a15 minutos. Portanto, enquanto o resgate não

chega, a vítima ou as vítimas, deverão seratendidas com Suporte Básico de Vida,

por alguém que estiver presenteno local. Este é o principal mo-

tivo para a existência dosProgramas de Treina-

mento em Ressusci-tação Cardiopul-

monar e Des-fibrilação

Automática para atendimento pré-hospitalar,seja para público médico ou para leigos.

Com esse objetivo a SOBRAC desenvol-veu o PReCaP (Programa de RessuscitaçãoCardiopulmonar com uso do DEA), adminis-trado pelo Sr. Marco Antonio Santos, um pro-grama educativo teórico prático, que temcomo coordenador médico o Dr. Mauricio Ro-cha, baseado nas diretrizes de 2005 da Ame-rican Heart Association, sobre atendimento pré-hospitalar de urgência, cujo objetivo é treinara população médica e leiga nas manobras deressuscitação cardiopulmonar e no uso do DEA(Desfibrilador Externo Automático), a fim detratar eventos de morte súbita, principalmen-te aqueles relacionados com arritmias (FV eTV). O que vem de acordo com as recomen-dações atuais da Aliança Internacional dos Co-mitês de Ressuscitação (ILCOR - The Inter-national Liaison Committee on Resuscitation),na qual a desfibrilação precoce vem sendo re-afirmada como a principal intervenção tera-pêutica no salvamento de vidas de vítimas adul-tas hospitalares e públicas.

Desta maneira, a SOBRAC através doPReCaP atinge em cursos de 4 horas a popu-lação em geral com linguagem acessível e ma-terial didático agradável. O curso é elaboradopara as pessoas leigas que de alguma forma,possam estar envolvidas em situações de emer-gência; este curso está adaptado para as nor-mas brasileiras e paulistanas (lei federal nº 344,de 2003 e lei municipal nº 14.621, de 2007)para treinamento de Ressuscitação Cardiopul-monar e uso do Desfibriladores externos auto-

máticos (DEA), cumprindo a missão de estrei-tar o relacionamento com a população, pro-

mover saúde e aumentar a probabilidadede sucesso do atendimento cardiológicode urgência no ambiente pré-hospitalar.

Utilize-se dessa estrutura para aprimo-rar funcionários da sua unidade de aten-

ção à saúde, seu hospital ou mesmo em-presas ligadas a você!

Cordialmente.

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Leandro ZimermanPresidente da SOBRAC

Cesar GrupiCoordenador do Curso

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Evidências Científicas

A doença do nó sinusal (DNS) é umasíndrome clínica que engloba diversasalterações anatômicas e funcionais do nósinoatrial, associadas ou não ao compro-metimento da condução atrioventricular.Junto com o bloqueio atrioventricular, aDNS responde pela maioria das indica-ções de marca-passo cardíaco definitivo.Como sua apresentação clínica pode serpouco ou até mesmo assintomática, odiagnóstico é feito por critérios eletrocar-diográficos, a saber:

• Bradicardia sinusal crônica e inapro-priada;

• Arritmias sinusais (pausas, paradas,bloqueios de saída), com ou sem ritmosde escape;

• Arritmias atriais;• Distúrbio da condução AV em até

50% dos pacientes;• Bradicardia alternada com taquicar-

dia em 50% dos pacientes (síndrome bra-di-taquicardia);

• Flutter e fibrilação atrial paroxísticosou não.

Devido ao enorme avanço na tecno-logia relacionada aos marca-passos, o le-que de alternativas para tratamento daDNS com a estimulação cardíaca esten-deu-se para o uso de marca-passos unica-merais (atrial ou ventricular) e marca-pas-sos de dupla câmara, com ou sem respos-ta de frequência, utilizando ou não algo-ritmos para reversão de arritmias, sobreestimulação e, mais modernamente, me-canismos que privilegiam e promovem acondução intrínseca.

A escolha da terapia mais adequadatem por objetivo, além do alívio sintomá-tico, a redução da mortalidade geral, damortalidade cardiovascular total e dosdesfechos clínicos relevantes, tais comoeventos arrítmicos e acidentes vascularescerebrais (AVC). O outro lado da balançapede que o tratamento minimize, na me-dida do possível, os efeitos colaterais nãodesejáveis (em especial, a deterioraçãoda hemodinâmica promovida pela estimu-lação não fisiológica).

Marca-passo na Doença do Nó Sinusal:Onde Estamos e o Que Buscamos?Lenine Angelo Alves Silva

Três ensaios clínicos (Danish, CTOPPe MOST) ajudaram a entender como a es-timulação cardíaca contribui para o trata-mento da DNS (Tabela 1), além de prova-rem que a estimulação, qualquer que sejaa câmara estimulada (atrial, ventricular ouambas), alivia sintomas. Os estudos con-firmaram a superioridade dos marca-pas-sos ditos mais fisiológicos (AAI ou DDDcom ou sem sensor) na prevenção da fi-brilação atrial, na melhora hemodinâmicae na prevenção da síndrome do marca-passo, assim como deixaram clara a pre-ferência desses modos de estimulaçãopelo paciente (sensação de bem-estar),em detrimento do marca-passo unicame-ral ventricular. Apesar disto, os mesmosestudos falharam em demonstrar supe-rioridade dos marca-passos mais fisioló-gicos (AAI e DDD) na redução da mortali-dade total, na mortalidade cardiovasculare na incidência de AVC, quando compa-rados ao modo de estimulação unicame-ral ventricular.

O conceito de que a estimulação ven-tricular direita promove deterioração he-modinâmica, independente da sincroniaatrioventricular, foi reforçado no estudoDAVID e posteriormente no DAVID II (Ta-bela 2). O primeiro avaliou pacientes por-tadores de disfunção ventricular, sem in-dicação de marca-passo, porém com indi-cação de implante de CDI, em 2 modosde estimulação: DDD 70ppm VS e VVI40ppm “inibido”, e comprovou que mes-mo a estimulação dita fisiológica, propor-

cionada pelo modo DDD, foi inferior aoCDI com a função de estimulação inibida,com aumento da mortalidade/hospitali-zação por ICC.

Já no DAVID II, no mesmo perfil depacientes, foi comparado o modo AAI70ppm e VVI 40ppm (inibido). Não seconseguiu comprovar superioridade denenhum modo de estimulação, reforçan-do a hipótese de que os resultados des-favoráveis observados para o modo DDD,no estudo DAVID, esteve provavelmen-te relacionada à estimulação ventriculardireita.

Também recentemente, o estudoSAVE PACe avaliou o risco de desenvolvi-mento de fibrilação atrial em portadoresde DNS, comparando a estimulação con-vencional em modo DDD X marca-passoDDD com protocolo de programaçãopara minimizar a estimulação ventricular(MVP/Search AV). O estudo foi interrom-pido precocemente (1,7 anos de segui-mento médio), após se observar uma re-dução de risco de 40% no desenvolvi-mento de FA persistente nos pacientesdo braço MVP/Search AV acionado, alémde demonstrar uma diminuição no nú-mero de internações por ICC, sem, noentanto, ter demonstrado diminuição namortalidade.

Os presentes estudos permitem con-cluir que, para o tratamento da doença donó sinusal, o método ideal deveria corri-gir a bradicardia, minimizando o uso daestimulação ventricular. Embora o modo

Tabela 1

Tabela 2

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de estimulação proporcionado pelo mar-ca-passo unicameral atrial pareça a formamais elegante de tratar a doença do nósinusal, especialmente se não houver evi-dência de distúrbio da condução atrioven-tricular, é difícil predizer a necessidade desuporte para a estimulação ventricular, da-das as características da população envol-vida (idosos, hipertensos, coronarianos,etc). Essa dificuldade fica mais evidentequando levamos em consideração a exis-tência de marca-passos dupla câmara comalgoritmos especiais para minimizar aestimulação ventricular.

A decisão médica levará em conside-ração o risco benefício da passagem de

mais de um eletrodo durante o ato cirúrgi-co, a presença ou ausência de distúrbiosda condução atrioventricular e a presençada disfunção ventricular.

Referências

1. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, et al. Long-Term Follow-Up of Patients from a Randomised Trialof Atrial Versus Ventricular Pacing for Sick SinusSyndrome. Lancet, 1997;350:1210-16.

2. Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, et al. Effects ofPhysiologic Pacing Versus Ventricular Pacing on theRisk of Stroke and Death Due to CardiovascularCauses. N Engl J Med, 2000;342:1385-91.

3. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO, et al. Ventricularpacing or dual-chamber pacing for sinus-nodedysfunction. N Engl J Med, 2002;346(24):1854-62.

4. Healey JS, Toff WD, Lamas GA, Andersen HR, et al.Cardiovascular outcomes with atrial-based pacingcompared with ventricular pacing: meta-analysis ofrandomized trials, using individual patient data.Circulation, 2006;114(1):11-7.

5. The DAVID Trial Investigators. Dual-Chamber Pacingor Ventricular Backup Pacing in Patients with anImplantable Defibrillator (DAVID)Trial. JAMA,2002;288:3115–3123.

6. Wilkoff BL, Kudenchuk PJ, Buxton AE, et al. for TheDAVID II Investigators, The DAVID (Dual Chamberand VVI Implantable Defibrillator) II Trial. J AmColl Cardiol, 2009;53:872-880

7. Sweeney MO, Bank AJ, Nsah E, et al. Search AVExtension and Managed Ventricular Pacing forPromoting Atrioventricular Conduction (SAVE PACe)Trial. N Engl J Med, 2007;357(10):1000-8.

Evidências Científicas

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A ablação por cateter visando o isola-mento elétrico das veias pulmonares setornou uma opção terapêutica bem esta-belecida para manutenção do ritmo sinusalem pacientes selecionados com fibrilaçãoatrial. Esse procedimento tem se mostra-do bastante seguro e eficaz, com taxas desucesso variando entre 70 e 90%. De acor-do com as recém-publicadas diretrizes daSOBRAC, o procedimento pode ser indica-do nos casos de fibrilação atrial paroxísticaou persistente, sintomática, refratária apelo menos uma droga antiarrítmica1.

Não obstante esses resultados extre-mamente satisfatórios, a ablação da fibri-lação atrial ainda é um procedimento com-plexo, que requer intensa manipulação doátrio esquerdo, podendo, em aproximada-mente 5% dos casos, resultar em compli-cações sérias, tais como o tamponamentocardíaco, estenose de veias pulmonares, aci-dentes vasculares cerebrais e fístula átrio-esofágica2. Embora essas complicações se-jam potencialmente fatais, dados consisten-tes acerca da mortalidade do procedimen-to ainda não haviam sido publicados.

Nesse aspecto, é bem-vinda a recentepublicação do registro multicêntrico inter-nacional avaliando a incidência e causas demorte que ocorreram durante e como con-sequência da ablação de fibrilação atrial3.De um total de 45.115 procedimentos em32.569 pacientes, envolvendo 162 centros

Qual é o Risco da Ablação da Fibrilação Atrial?Resultados do Registro Multicêntrico Internacional

Jefferson Jaber

no período de 1995 a 2006, foram regis-tradas 32 mortes (aproximadamente 1 por1000 pacientes), sendo 25 mortes (13 mor-tes durante intra-operatório) nos primeiros30 dias do procedimento e 7 mortes após30 dias. Sem surpresa, as causas mais co-muns foram: tamponamento cardíaco em8 pacientes, acidente vascular cerebral em5 pacientes (sendo 2 após 30 dias do proce-dimento), fístula átrio-esofágica em 5 pa-cientes e pneumonia maciça em 2 pacien-tes. Esses dados são compatíveis com os doRegistro Brasileiro de Ablação de FibrilaçãoAtrial da SOBRAC, onde foram observados2 óbitos (0,26%): um por fístula átrio-eso-fagica (durante os primeiros 30 dias) e ou-tro devido a sepse pós-tamponamento (3meses após o procedimento)4.

Esses dados provenientes dos registrosnacional e internacional nos trazem contri-buições não apenas ao conhecimento dascausas de complicações e óbito, mas tam-bém auxiliam, sobremaneira, na decisãoclínica da indicação do procedimento. Em-bora a mortalidade de 1 para 1000 sejaaceitável, é importante o contínuo aperfei-çoamento das técnicas e tecnologias deablação visando a minimizar os riscos ine-rentes ao procedimento. Nesse sentido, osmétodos avançados de imagem, tais comoo ecocardiograma intracardíaco e os siste-mas de mapeamento eletroanatômico(Carto e EnSite), a monitorização da tem-

peratura esofágica e os cateteres de abla-ção com irrigação vêm sendo cada vezmais incorporados no nosso meio buscan-do uma maior eficácia e segurança na abla-ção da fibrilação atrial.

Referências

1. Zimerman LI; Fenelon G; Martinelli Filho M; e cols.Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes Brasi-leiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009; 92 (6supl 1):1-39.

2. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwidesurvey on the methods, efficacy, and safety ofcatheter ablation for human atrial fibrillation.Circulation 2005;111:1100 -5.

3. Cappato R; Calkins H; Chen SA; et al. Prevalence andCauses of Fatal Outcome in Catheter Ablation ofAtrial Fibrillation. JACC 2009; 53: 1798-1803.

4. Fenelon G; Scanavacca M; Atié J; et al. Ablação dafibrilação atrial no Brasil: resultados do registro daSociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas. Arq BrasCardiol 2007; 89:258-62.

Guilherme Fenelon

Evidências Científicas

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OS NOVOS CDIS CURRENT™ RF CHEGAM AO MERCADO

O mais novo desfibrilador Current™ RF já está disponível no Brasil nasversões DR e VR.

A sigla em inglês RF significa radio frequência e mostra a capacidadedestes novos geradores de comunicar-se sem fio com o novo progra-mador Merlim™ da St. Jude Medical. Este novo sistema de telemetriasem fio chama-se InvisiLink™ e permitirá mais conveniência ao médicoe aos pacientes. Os CDIs Current™ possuem mais segurança com a Re-dundância Tripla dos sistemas de backup, garantindo assim a entregada terapia de choque, mesmo em condições improváveis de falhas dodispositivo. O CDIs Current™ garantem mais controle das atividades dopaciente com o novo relatório de atividade do paciente Heart-in-Focus™.Outras novidades são a gravação preferencial de IEGMs, a programaçãode até 2 ATPs por zona de detecção e a verificação diária da integridadedas molas de choque de forma imperceptível ao paciente.

O CDIs Current™ também possuem os recursos de notificaçãovibratória do paciente, busca pelo ritmo intrínseco VIP™, supressão defibrilação atrial AF Suppression™ e otimização de intervalos AV QuickOpt™já encontrados na família Atlas™ II.

A St. Jude Medical se dedica ao avanço da prática da medicina, dandoênfase à redução de riscos, sempre que possível, e contribuindo comresultados satisfatórios para todos os pacientes. É nossa missão desen-volver tecnologia médica e serviços que garantam o maior controle pos-sível nas mãos daqueles que tratam pacientes cardíacos, neurológicose com dores crônicas, mundialmente. A empresa tem cinco áreas prin-cipais de foco que incluem o gerenciamento do ritmo cardíaco, a fibrilaçãoatrial, a cirurgia cardíaca, a cardiologia e a neuromodulação. Sediada emSt. Paul, Minnesota, a St. Jude Medical emprega aproximadamente 14.000pessoas mundialmente. Para mais informações, por favor, visite

www.sjm.com.

A maior central de análise de holter via internet da América Latina continua expandindo sua área de atuação com aampliação do seu quadro de médicos analistas e busca parceria com serviços já existentes em outros estados pararepresentação regional. Hoje são 15 pontos estratégicos, abrangendo Bolívia, Paraguai, Panamá e Brasil. Além disso, a

HolterExpress é a central que mais cresce, contabilizando uma média crescente de novos usuários/dia. E com o conceitoda portabilidade facilitando a adesão de usuários de outras centrais, que podem transferir-se de forma rápida e seminterrupção dos serviços, a previsão é de que este número de adesões cresça ainda nos próximos meses. Outra novidade

é o CardioLoop, mais um sistema que vem aumentar a gama de recursos que a HolterExpress oferece.

Novo Home Monitoring Service Center 3

Após análise do contexto atual do acompanhamento clínicode pacientes com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis,constatamos:

1) Aumento da quantidade de pacientes portadores destesdispositivos;

2) Aumento exponencial do número de avaliações clínicasperiódicas destes pacientes;

3) Aumento da complexidade dos dispositivos;Desta forma, há uma tendência em se sobrecarregar o volume e a duração das consultas médicas

que uma clínica é capaz de realizar. Uma alternativa para resolver este problema é a priorizaçãodas consultas dos pacientes que apresentam urgência. A solução é o Home Monitoring (HM), umatecnologia pioneira de monitoração remota sem fio desenvolvida pela Biotronik.

Como o Home Monitoring pode me ajudar?Baseado em critérios individualmente definidos pelo médico, o HM automaticamente indica quais

pacientes necessitam de atenção especial. Desta forma, o médico pode antecipar a avaliação dopaciente de forma a resolver rapidamente um problema que pode se agravar com o tempo.

Como o Home Monitoring otimiza meu tempo?Através de um acesso restrito e seguro na Internet, o médico pode remotamente visualizar e

avaliar os dados técnicos e clínicos enviados pelo dispositivo. Qualquer irregularidade detectadapelo sistema deflagra automaticamente um aviso para o médico.

Que benefício o Home Monitoring pode proporcionar?Detectar de forma precoce e rápida eventos adversos assintomáticos apresentados pelo paciente.

Como por exemplo, fibrilação atrial ou uma anomalia técnica.O que é Home Monitoring Service Center 3?É a nova Central de Serviços do HM, que processa automaticamente os dados enviados

diariamente pelos dispositivos Biotronik implantados. Os dados disponíveis no site são pré-analisa-dos e classificados por meio de um código de cores. Pacientes com relatórios em vermelho necessitamurgência na análise, pacientes em amarelo precisam de revisão.

Características:• Dados constantemente atualizados.• Mobilidade mundial (wireless).• Simples: 100% automático.• Confiabilidade: 8 anos de experiência.• Eletrograma em alta definição.• Classificação automática das informações (sistema semáforo).

1717

Setembro

12 a 16 de Setembro de 2009

64º Congresso Brasileiro de CardiologiaCentro de Convenções da Bahia - Salvador

SOBRAC/SBCJornada de Atualização em Arritmias Cardíacas

INTERNACIONAIS

Maio

13 a 16 de Maio de 2009

Heart RhythmBoston - EUA

30 de Maio a 02 de Junho de 2009

Heart FailureNice - França

Junho

21 a 24 de Junho de 2009

EuropaceBerlim - Alemanha

Agosto

28 de Agosto a 01 de Setembro de 2009

European Annual Congress of CardiologyBarcelona - Espanha

NACIONAIS

Abril

30 de Abril a 02 de Maio de 2009

XXX Congresso da Sociedade de Cardiologia doEstado de São Paulo - SOCESPSão Paulo - SP

Junho

11 a 13 de Junho de 2009

VIII Congresso de Insuficiência CardíacaSão Paulo - SP

Novembro

25 a 28 de Novembro de 2009

26º Congresso Brasileiro de Arritmias CardíacasThe Royal Palm Plaza Hotel Resort - Campinas - SP

PROGRAMA DE EDUCAÇÃO

CONTINUADA (PRECON)

SOBRAC

Abril

17 e 18 de Abril de 2009

PrECon:Jornada de Atualização em Arritmias CardíacasBelém - PACoordenador Local: Kleber Renato Ponzi Pereira /Wesley Duilio Severino de Melo

Maio

08 e 09 de Maio de 2009

PrECon:Jornada de Atualização em Arritmias CardíacasSalvador - BACoordenador Local: Alexsandro Alves Fagundes

Junho

05 e 06 de Junho de 2009

PrECon:Jornada de Atualização em Arritmias CardíacasGoiânia - GOCoordenador Local: Antonio Malan Cavalcanti Lima

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14 e 15 de Agosto de 2009

PrECon:Jornada de Atualização em Arritmias CardíacasSão Paulo - SPCoordenador Local: Martino Martinelli Filho

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30 e 31 de Outubro de 2009

PrECon:Jornada de Atualização em Arritmias CardíacasRio de Janeiro - RJCoordenador Local: Jacob Atié

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OUTROS EVENTOS

25 de Abril a 12 de Dezembro de 2009

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Arritmias Cardíacas, Eletrofisiologia eEstimulação Artificial

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Evidências Científicas

Distúrbios respiratórios do sono (DRS)são comuns na população e cursam comimportantes alterações fisiológicas notur-nas, incluindo hipóxia e hiperatividade sim-pática, que podem causar respostas cardio-vasculares adversas. Dados da literaturademonstram a associação entre DRS, arrit-mias cardíacas e doença cardiovascular(DCV). Adicionalmente, estudos recentesenfatizam que DRS moderados a severossão considerados fatores de risco para mor-talidade total e cardiovascular. Os DRS po-dem contribuir para a gênese de arritmiascardíacas através de alteração do automa-tismo, atividade trigada e mecanismo dereentrada, desencadeados por hipóxia in-termitente, hiperóxia de rebote, acidose,efeitos mecânicos da oscilação pressóricaintratorácia e picos de atividade simpática.

A seguir apresentamos os resultados doestudo MrOS Sleep, um coorte com 2.911indivíduos (homens com mais de 65 anos),realizado em 6 centros americanos, ondeavaliou-se a relação entre a severidade doDRS e a incidência de arritmias cardíacasnoturnas. Os indivíduos foram submetidosà polissonografia domiciliar com análiseeletrocardiográfica computadorizada e re-visão manual dos registros. Foram consi-derados desfechos primários a presença deflutter/fibrilação atrial (FA) e ectopia ven-tricular (EV) complexa (bigeminismo, trige-minismo, quadrigeminismo e taquicardiaventricular não sustentada) durante o sono.Outras arritmias também foram avaliadas:EV ≥ 5/h, ectopia supraventricular ≥ 5/h,taquicardia supraventricular, pausa sinusal≥ 3s e bloqueio atrioventricular.

Os parâmetros polissonográficos con-vencionais foram obtidos através de ele-troencefalografia, eletroóculografia, eletro-miografia submentoniana, pletismografiatorácica e abdominal, fluxometria nasal/oral, oximetria, além de sensores de posi-

Distúrbios Respiratórios do SonoProvocam Arritmias Cardíacas?Resultados do Estudo MrOS Sleep

ção corporal e de movimentos de mem-bros inferiores. A severidade do DRS emcada paciente foi determinada através deum índice de distúrbio respiratório (IDR)constituído pelo número de apnéias/ hi-popnéias, de origem central e obstrutiva,por hora de sono. O IDR incluiu o índice deapnéia/hipopnéia obstrutiva do sono(IAHOS) e o índice de apnéia/hipopnéiacentral do sono (IAHCS). Avaliou-se tam-bém o índice de hipóxia (IH), percentualdo tempo total de sono com saturação deoxigênio < 90%. Os índices de DRS foramdivididos em quartis de acordo com a in-tensidade. Foram consideradas as seguin-tes covariáveis: nível sérico de colesterol,índice de massa corporal (IMC), circunfe-rência abdominal, raça, presença de hiper-tensão arterial (HAS), diabetes mellitus(DM), coronariopatia, miocardiopatia/insu-ficiência cardíaca (IC), e uso de marcapasso.

Após análise estatística foi observadaassociação positiva entre a severidade doDRS (>IDR) e incidência de arritmias cardía-cas (FA e EVs complexas), mesmo após ajus-te para as outras covariáveis. No quartil demaior IDR, quando comparado ao de me-nor, a prevalência de FA foi 2,15 vezes maior(OR= 2,15; IC 95%; 1,19-3,89; p= 0,01) ede EV complexa 1,43 vezes maior (OR= 1,43;1,12-1,82; p<0,001). Índices maiores deapnéia obstrutiva do sono e de hipóxia fo-ram associados a maior incidência de EVcomplexa (OR= 1,37; 1,08-1,75; p= 0,02 eOR= 1,62; 1,23-2,14; p= 0,01, respectiva-mente). A apnéia central correlacionou-secom maior incidência de FA (OR= 2,69;1,61-4,47; p<0,01). A presença do padrãorespiratório tipo CheyneStokes-apnéia cen-tral foi associada a ocorrência 4,5 vezesmaior de FA (OR= 4,54; 2,96-6,69; p<0,05).

A forte associação entre apnéia centraldo sono (ACS) e FA, poderia ser explicadapor fatores de risco em comum, como ICC

que sabidamente pode precipitar respira-ção Cheyne-Stokes-ACS via aumento daresposta dos quimioreceptores respirató-rios, congestão pulmonoar, hiperventilaçãoe tempo lentificado de circulação. Apesardisso, a associação se manteve significati-va mesmo após análise ajustada.

Diferentemente do que havia sido pu-blicado em estudos menores, não se ob-servou associação entre DRS e arritmias poratraso na condução, contrapondo a noçãode que DRS estariam associados a tônusvagal aumentado. Novos estudos são ne-cessários para avaliar a associação entreDRS e arritmias cardíacas em indivíduosmais jovens, assim como determinar aefetividade na redução de arritmias cardía-cas (inclusive morte súbita cardíaca notur-na) através do diagnóstico e tratamentoadequado dos DRS.

Concluindo, no estudo MrOS Sleep DRSseveros foram nitidamente associados amaior incidência de arritmias cardíacas.Distúrbios obstrutivos e hipóxia foram as-sociados a maior ocorrência de EV com-plexa, enquanto a apnéia central corre-lacionou-se com FA. Estes resultados su-gerem diferentes mecanismos fisiopatoló-gicos dos distintos DRS na gênese das arrit-mias cardíacas.

Referências

1. Mehra R, Stone KL,Varosy PD,Hoffman AR, MarcusGM,Blackwell T et all. Nocturnal Arrhythmias Acrossa Spectrum of Obstructive and Central Sleep-Disordered Breathing in Older Men. Outcomes ofSleep Disorders in Older Men (MrOS Sleep) Study.Arch Intern Med, 2009;169(12):1147-1155.

Michel Ibrahim Brito

Hélio Lima de Brito Jr.

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