1

Informativo da Sociedade Brasileira de Arritmias CardíacasAno 2008 • Out./Dez. nº 11

SOCIEDADE BRASILEIRADE ARRITMIAS CARDÍACAS jo

rnal

jorn

al

SOBRACSumário

Carta do Presidente da SOBRAC

3SOBRAC em Foco

5Controle do Ritmo Versus Controle

da Frequência na FibrilaçãoAtrial: Ainda Cabem

Comparações?

9Abordagem Invasiva da Fibrilação

Atrial Sintomática Refratária aDrogas Antiarrítmicas nos

Pacientes com InsuficiênciaCardíaca: Controlar o Ritmo ou a

Frequência?

10Atividade Sexual e Arritmias

Cardíacas

10Quais Pacientes com Síndrome de

Brugada Devem Receber umCardiodesfibrilador Implantável?

12Arritmias Cardíacas no Transplante

de Fígado

13Perfuração Tardia de VD em

Portadores de CDI: ApresentaçãoRara?

15Quando a Vida Sai Fora do Ritmo...

16GEAC - Grupo de Estudos em

Arritmias Cardíacas da SociedadeNorte-Nordeste de Cardiologia

16Coração na Batida Certa

19

2

AnúncioHolteronline

3

Jornal SOBRAC é o boletim informativo daSociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas,uma publicação trimestral com tiragem de13.000 exemplares, distribuído gratuitamenteaos sócios da SOBRAC e SBCEditorHélio Lima de Brito Jr.Editores AssociadosFábio Sândoli de Brito e João PimentaRedaçãoSOBRACSociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas.R. Estevão Baião, 750 • Campo BeloSão Paulo • CEP 04624-002Tel.: (11) 5543.0059 • 5543.1824Fax.: (11) 5531.6058 • Site: www.sobrac.orgE-mail da secretaria: secretaria@sobrac.orgRevisão de portuguêsMaria Lília Dias de CastroEditoração e impressãoIpsis Gráfica e Editora S.A. Rua Dr. Lício deMiranda, 451 • CEP 04225-030 • São Paulo • SPTel.: (11) 2172.0511 • Fax: (11) 2273.1557

Carta do Presidente da SOBRACDiretoriaPresidenteLeandro Ioschpe ZimermanVice-PresidenteRoberto CostaDiretor FinanceiroRicardo Ryoshim KuniyoshiDiretor CientíficoGuilherme FenelonDiretor AdministrativoLuiz Pereira de Magalhães

CoordenadoresEletrofisiologiaJosé Tarcísio Medeiros de VasconcelosArritmia ClínicaEduardo Machado AndreaMétodos Não InvasivosDenise Tessariol HachulEstimulação CardíacaSilvana Angelina D’Orio NishiokaÁreas AliadasVeruska Hernandes Campos MariaInformáticaHenrique César de Almeida MaiaTítulo de EspecialistaAdalberto Lorga FilhoCirurgia de Dispositivos ImplantáveisLuiz Antonio Castilho TenoPreConCésar José GrupiComissão de Ética e Defesa ProfissionalMárcio Jansen de Oliveira FigueiredoJornal SOBRACHélio Lima de Brito JúniorAdministradorMarco Antonio Ferreira dos SantosGerente AdministrativoTatiana Nunes de OliveiraConselho DeliberativoÂngelo Amato Vincenzo de PaolaMartino Martinelli FilhoFernando Eugênio Santos Cruz FilhoSérgio Gabriel RassiMaurício Ibrahim ScanavaccaAyrton Klier PéresJacob AtiéMarcio Luiz Alves FagundesJosé Carlos Moura JorgeConselho FiscalAlexsandro Alves FagundesEduardo Benchimol SaadMauricio PimentelFatima Dumas CintraMarcio Augusto SilvaRicardo Alkmin Teixeira

cionada à prevençãode Morte Súbita; serálançado o Volume 3 daSérie Clínicas Brasileiras de ArritmiasCardíacas, sobre Eletrofisiologia Cardía-ca na Prática Clínica; a área de Defesa Pro-fissional deve ser ainda mais reforçada; ainteração com os sócios deve aumentar.E o Congresso de 2009, em um maravi-lhoso resort em Campinas (SP), deverárepetir o sucesso de Salvador, quandopassamos de 1000 inscritos; para Campi-nas estamos esperando alcançar 1500.Para tal, já estamos todos trabalhando,incluído aí o trabalho realizado pela co-missão local. Tenho certeza de que 2009será um ano de muito trabalho e de mui-to sucesso.

Não posso terminar o ano sem agra-decer às várias pessoas que têm partici-pado de todas essas ações realizadas: aosvários sócios, pelas críticas construtivase elogios inspiradores; aos colegas de ou-tras Sociedades e Departamentos, oumesmo da própria SBC, representados nafigura do Dr. Antonio Carlos Chagas, pe-las grandes parcerias; aos Conselhos,Deliberativo e Fiscal, por terem sido real-mente atuantes; aos membros da Dire-toria e Coordenadorias, pelo trabalho in-cessante. Citar alguns é certamente co-meter injustiça com todos aqueles queforam essenciais para o sucesso da SOBRACem 2008, mas preciso agradecer a algu-mas pessoas que estiveram ao meu ladono dia-a-dia, trocando vários telefonemase e-mails diários, como os Dr. GuilhermeFenelon, Luiz Magalhães, Martino Marti-nelli Filho e Silvana Nishioka. Muito obri-gado pela parceria.

Com a certeza de que 2009 será nova-mente um grande ano para o mundo dasArritmias Cardíacas e para a SOBRAC, re-novo o convite feito em 2008: participemda SOBRAC! As portas estão realmenteabertas.

Um grande abraço a todos,

Leandro I. Zimerman

Caros amigos,

Termina 2008, inicia 2009. É hora deavaliarmos o ano que passou e projetar-mos o que virá. A SOBRAC, sempre reco-nhecida por sua excelência científica, estácom a parte administrativa, jurídica e deinformática também funcionando comótimo desempenho. Por conta disto, nãoapenas temos hoje um grande contingen-te de sócios, praticamente sem inadim-plência; como tivemos um número abso-lutamente recorde de pré-inscritos parao 25º Congresso Brasileiro de ArritmiasCardíacas em Salvador. E, ainda mais,estamos fechando parcerias com gruposlíderes no cenário nacional, mesmo forada área médica, como o Pão de Açúcar e aEditora Atheneu.

Como havíamos projetado, 2008 foi umano de consolidações. O Programa de Edu-cação Continuada (PrECOn), o JornalSOBRAC, o site, a Prova para obtençãodo Título de Especialista, a Campanha deMorte Súbita, o Curso de Reciclagem emEletrofisiologia, as Diretrizes de FibrilaçãoAtrial, o livro sobre Métodos Não Invasi-vos em Arritmias Cardíacas e, acima detudo, o Congresso Brasileiro de ArritmiasCardíacas são atividades incorporadas aonosso calendário, todas já estáveis, conso-lidadas e de sucesso.

O ano de 2008 trouxe uma crise na eco-nomia mundial, que nos acarretou umasérie de dificuldades inesperadas. Empre-sas que estiveram conosco em anos an-teriores não puderam fazê-lo nesse ano;a diminuição dos patrocínios atingiu to-das as áreas. Por conta disto, uma sériede medidas foi tomada visando à redu-ção de despesas. Além disto, com a forçado nome SOBRAC e a ajuda de vários co-legas, foi possível incorporar novos par-ceiros. É com satisfação que terminamoso ano com a convicção de que estamospassando por essas turbulências mun-diais com a nossa situação financeira es-tável, e preservando a qualidade de nos-sas atividades científicas.

Para o ano de 2009, já temos uma sé-rie de planos: o Curso de Reciclagem emeletrofisiologia deve ser expandido paraoutras áreas; o PrECon vai ser reformu-lado, incorporando uma atividade rela-

Leandro Zimerman

4

AnúncioAbbott

9ª edição

5

Luiz Magalhães

Sobrac em Foco

Caros colegas,Final de 2008 e início de 2009, momen-

to ideal para balanço e reflexão sobre asatividades realizadas por esta diretoria aolongo do ano.

Tivemos a grata satisfação de concluir anova Diretriz de Fibrilação Atrial, que deve-rá ser publicada no início de 2009, nos Ar-quivos Brasileiros de Cardiologia. Esse im-portante documento, confeccionado porgrandes nomes da nossa sociedade, segu-ramente norteará o manuseio clínico dessacomplexa arritmia, que tantas dúvidas sus-cita no clínico.

Ainda no tocante a publicações, lança-mos no 25º Congresso Brasileiro de Arrit-mias Cardíacas, em Salvador, o segundovolume da série Clínicas Brasileiras deArritmias Cardíacas, magistralmente edita-do pela Atheneu, intitulado Papel dos Mé-todos Não Invasivos em Arritmias Cardía-cas. Essa publicação, escrita por um timede craques, é essencialmente voltada aodia a dia do cardiologista clínico.

Desnecessário falar do Jornal SOBRAC,veículo cuja tiragem e audiência aumen-tam a cada ano e que pretende ser a vozda comunidade que lida com as arritmiascardíacas no Brasil.

Diretoria CientíficaBalanço de 2008: um ano para lembrar com alegria.

A educação médica continuada tam-bém merece destaque. O Programa deEducação Continuada (PreCon) consoli-dou sua trajetória de sucesso, com a reali-zação de eventos em todo o território na-cional, sempre com muito público, reper-cutindo as diretrizes da SOBRAC atravésde aulas concisas e discussão de casos clí-nicos. Promovemos também o segundocurso intensivo de reciclagem em eletrofi-siologia clínica. Durante esse dia de imersãototal, os alunos e professores puderam dis-cutir, em atmosfera acolhedora e informal,vários tópicos do diagnóstico eletrofisioló-gico, além de traçados complexos, comgrande proveito para todos.

Fechando 2008 com chave de ouro, ti-vemos o 25º Congresso Brasileiro deArritmias Cardíacas, de 3 a 6 de dezem-bro, em Salvador. Foi um sucesso absolutode público, com mais de 1000 inscritos,que, durante quatro dias, puderam desfru-tar da agradável e alegre terra baiana. Ape-sar de a festa de encerramento do con-gresso ter sido verdadeiramente memorá-vel, a programação científica também nãodeixou a desejar. Em salas sempre cheias,os congressistas prestigiaram as aulas deatualização dos convidados nacionais e

estrangeiros, assim como a produção cien-tífica brasileira nas sessões de temas livresorais e pôsteres.

Por fim, durante o congresso, foramrealizadas provas para obtenção da habili-tação em eletrofisiologia clínica e da profi-ciência em arritmia clínica. As provas trans-correram normalmente, e os resultadosforam anunciados poucas horas após, ates-tando a organização e a transparência doconcurso.

É sempre importante destacar, que tu-do é fruto do trabalho em equipe de toda adiretoria, coordenadorias e secretariado daSOBRAC, atuando com entusiasmo e dedi-cação em prol da nossa sociedade.

O ano de 2008 foi produtivo, mas ain-da há muito a fazer. Aguardem as novida-des nas próximas edições. Tenham a certe-za de que esta diretoria se empenhará aomáximo para que 2009 seja um ano profí-cuo, contemplando os anseios dos nossosassociados.

Feliz 2009 a todos!

Diretoria Administrativa

Caros colegas,Observamos, em 2008, que a partici-

pação da secretaria administrativa foi mar-cante, pois obtivemos um recorde no re-gistro de pré-inscritos para o 25º Con-gresso Brasileiro de Arritmias Cardía-cas, ocorrido em Salvador. Isto denota ofortalecimento da SOBRAC, possibilitandoa comunicação mais eficiente com os só-cios, principalmente através do nosso prin-cipal canal que é o portal na internet(www.sobrac.org). Dados têm sido atua-lizados no site, novo layout será lançadobrevemente, e esta é considerada a maisimportante fonte de informações para ossócios e leigos. Com o Congresso, finaliza-mos as atividades científicas e estatutárias

de 2008. Foi observado aumento signifi-cativo dos temas livres enviados para sele-ção, assim como o aperfeiçoamento dasprovas teóricas de Eletrofisiologia e Arrit-mia Clínica, através da atualização contí-nua do banco de questões.

Foi realizada, em 5 de dezembro, aAssembléia Geral Ordinária, quando foramapresentados os resultados do balanço fi-nanceiro da SOBRAC referente a 2007,aprovado pelo Conselho Fiscal, e tambéma perspectiva para o ano de 2009.

Do ponto de vista científico, em 2008foi aprovada a nova Diretriz de FibrilaçãoAtrial, que estará no site da SBC, e embreve deverá ser impressa e disponi-bilizada para a comunidade médica. Além

disto, está prevista amanutenção e o aper-feiçoamento das edi-ções do PrECon emdiversas localidadesdo país, e do III Cursode Eletrofisiologia e Arritmia Clínicada SOBRAC.

No site da SOBRAC, estarão dispostasmaiores informações sobre o XXVI Con-gresso Brasileiro de Arritmias Cardía-cas, que ocorrerá em Campinas - SP. ASOBRAC espera que todos os sócios sebeneficiem com o aperfeiçoamento destasociedade, e conta com a participação detodos.

Abraços.

Guilherme Fenelon

6

7

A SOBRAC Agradece aos Colaboradores no Julgamento dos Temas Livresdo seu 25º Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas,

Realizado em Salvador-BA, de 3 a 6 de dezembro de 2008.

ADALBERTO MENEZES LORGA FILHOALESSANDRE CAPUTO RABELLOALEXSANDRO ALVES FAGUNDESALMINO CAVALCANTE ROCHA NETOALVARO ROBERTO BARROS COSTAALVARO VALENTIM LIMA SARABANDAANGELO AMATO VINCENZO DE PAOLAANIS RASSI JUNIORANISIO ALEXANDRE ANDRADE PEDROSAANTONIO BAHIA CORREA LIMA JUNIORARGEMIRO SCATOLINI NETOAYRTON K. PEREZBRAULIO JOSE BARAUNA DE PINNA JUNIORCANDIDO RODRIGUES MARTINS GOMESCARLOS ANTONIO ABUNADER KALILCECILIA MONTEIRO BOYA BARCELLOSCESAR JOSE GRUPICLAUDIO CIRENZADALMO ANTONIO RIBEIRO MOREIRADARIO CELESTINO SOBRAL FILHODENISE TESSARIOL HACHULEDUARDO ARGENTINO SOSAEDUARDO BACK STERNICKEDUARDO BENCHIMOL SAADEDUARDO MACHADO ANDREAEDUARDO RODRIGUES BENTO COSTAEDVALDO FERREIRA XAVIER JUNIORELENIR NADALINELOINA NUNES DE OLIVEIRAFABIO SANDOLI DE BRITOFATIMA DUMAS CINTRAFERNANDO ANTONIO LUCCHESEFERNANDO MELLO PORTOFLAVIO JOSÉ BEZERRA DE OLIVEIRAGUILHERME FENELONGUSTAVO GLOTZ DE LIMAHÉLIO LIMA DE BRITO JUNIORHENRIQUE MAIAIVAN OLIVAESJACOB ATIÉJOAO PIMENTAJORGE ELIAS NETOJOSE BASILEU CAON REOLAO

JOSE CARLOS MOURA JORGEJOSE CARLOS PACHON MATEOSJOSE CARLOS SILVA DE ANDRADEJOSÉ MARCOS MOREIRAJOSÉ MARIO BAGGIO JUNIORJOSE TARCISIO M. DE VASCONCELOSJULIO CESAR DE OLIVEIRAJUSSARA DE OLIVEIRA PINHEIROLEANDRO IOSCHPE ZIMERMANLENISES DE PAULA VAN DER STELDLUCIANA CUNHA NASCIMENTOLUIS GUSTAVO BELO DE MORAESLUIZ ANTONIO CASTILHO TENOLUIZ EDUARDO MONTENEGRO CAMANHOLUIZ PEREIRA MAGALHÃESLUIZ ROBERTO LEITE DA SILVAMARCIO AUGUSTO SILVAMARCIO JANSEN DE OLIVEIRA FIGUEIREDOMARCIO LUIZ ALVES FAGUNDESMAURICIO IBRAHIM SCANAVACCAMAURICIO GALEAO LYRAMAURICIO PIMENTELNELSON SAMESIMANILSON ARAUJO DE OLIVEIRA JUNIORNIRAJ MEHTAOSWALDO TADEU GRECOPAULO DE TARSO JORGE MEDEIROSREINALDO B. BESTETTIREYNALDO DE CASTRO MIRANDARICARDO ALKMIM TEIXEIRARICARDO RYOSHIM KUNIYOSHIROBERTO COSTARODRIGO DE CASTRO MENDONÇASERGIO GABRIEL RASSISILAS DOS SANTOS GALVAO FILHOSILVANA ANGELINA D´ORIO NISHIOKASILVIA HELENA CARDOSO BOGHOSSIANSTELA MARIA VITORINO SAMPAIOTAMER NAJAR SEIXASTHAIS AGUIAR DO NASCIMENTOVICENTE ÁVILA NETOWASHINGTON ANDRADE MACIELWESLEY DUILIO SEVERINO DE MELO

Sobrac em Foco

8

9

Elerson Arfelli

Controle do Ritmo Versus Controle da Frequênciana Fibrilação Atrial: Ainda Cabem Comparações?

Pacientes com insuficiência cardíaca(IC) apresentam maior risco para a fibrilaçãoatrial (FA), constituindo um importantesubgrupo de pacientes com essa arritmia.As evidências sugerem que os pacientescom IC que desenvolvem FA têm pior prog-nóstico, quando comparados aos pacien-tes mantidos em ritmo sinusal. Nesse gru-po de pacientes, a restauração e a manu-tenção do ritmo sinusal com cardioversãoelétrica e drogas antiarrítmicas (DAA) sãofrequentemente tentadas, visando a ummelhor prognóstico. Mesmo assim, é sabi-do que pacientes com disfunção ventricularesquerda têm maior risco de efeitos ad-versos com as DAA.

Estudos prévios não demonstraram su-perioridade da estratégia de controle doritmo em relação ao controle da frequên-cia, em pacientes com FA. Entretanto, nes-ses estudos, somente uma minoria dospacientes tinham disfunção ventricularesquerda, não permitindo a aplicação des-ses resultados para os pacientes com FA eIC. Sendo assim, para comparar essas es-tratégias terapêuticas em pacientes comFA e IC, foi conduzido um estudo pros-pectivo, multicêntrico, randomizado tes-tando a hipótese de que o controle doritmo (n = 682 pac.) poderia reduzir amortalidade cardiovascular, quando com-parado ao controle da frequência cardía-ca (n = 694 pac.). Todos os pacientes doestudo tinham fração de ejeção do ven-trículo esquerdo ≤ 35%, sintomas de ICcom classe II a IV de NYHA e história deFA. No grupo de controle do ritmo, acardioversão elétrica era recomendadadentro de 06 semanas após a randomi-zação, quando em FA, e cardioversõesadicionais, se houvesse recorrências.Amiodarona foi a droga de escolha para amanutenção do ritmo sinusal, e sotalol oudofetilide foi a segunda opção. A terapiapara controle da frequência cardíaca in-cluía beta-bloqueadores e/ou digitálicospara alcançar a FC < 80 bpm no ECG derepouso, e < 110 bpm no teste de 6 mi-nutos de caminhada. A ablação do nóatrioventricular e a terapia com marca-passo eram recomendadas para os pa-cientes sem o controle da FC. O tratamen-

to convencional da IC, com inibidor daenzima de conversão da angiotensina ouum antagonista do receptor-angiotensinae anticoagulação oral plena com warfa-rina, foi recomendado para todos os pa-cientes. O desfecho primário foi morte decausa cardiovascular; e o desfecho secun-dário, morte por qualquer causa, aciden-te vascular encefálico (AVE), piora da IC,hospitalização, piora da qualidade de vida(QLV), custo da terapia, e um compostode morte de causa cardiovascular, AVE oupiora da IC. Após um seguimento médiode 37 meses, houve 27% (182 pac) demorte por causa cardiovascular no grupode controle do ritmo e 25% (175 pac) nogrupo controle da FC (hazard ratio 1.06,95% IC 0,86 a 1.30, p= 0.59). Os desfe-chos secundários foram similares entre osgrupos de controle de ritmo e de contro-le da frequência, respectivamente: mor-te por qualquer causa 32% vs. 33%, AVE3% vs. 4%, piora da IC 28% vs. 31%) e ocomposto de morte de causa cardiovas-cular, AVE ou piora da IC 43% vs. 46%.Como conclusão, nos pacientes com FA eIC, o habitual uso da estratégia de contro-le do ritmo não reduziu a mortalidade porcausa cardiovascular, quando comparadocom a estratégia de controle da FC.

Existem possíveis fatores que podemexplicar por que a estratégia do controledo ritmo não reduziu a mortalidade nospacientes com IC. Entre eles, está o fatode uma porcentagem considerável dospacientes do grupo de controle do ritmo(27%) estar em FA ao final do seguimen-to. Da mesma forma, no grupo de contro-

le da FC, ± 30% dos pacientes estavamRS. Deve-se considerar também que opossível beneficio da manutenção do rit-mo sinusal pode ter sido neutralizado porefeitos deletérios da terapia antiarrítmicautilizada. Com isso, mais um estudo clíni-co, comparando as estratégias no trata-mento dos pacientes com FA, falhou emdemonstrar a superioridade do controledo ritmo sobre o controle da FC, dessavez em pacientes com IC. Deve-se consi-derar, contudo, que a terapia usada para amanutenção do ritmo sinusal foi predo-minantemente farmacológica. Em recen-te publicação, Khan et al (PABA-CHF) de-monstraram que o isolamento das veiaspulmonares (controle do ritmo) foi supe-rior à ablação do nó AV e marcapassobiventricular (controle da FC) nos pacien-tes com IC que tinham FA refratária ao tra-tamento medicamentoso.

Portanto, a questão ainda não estácompletamente respondida. Sendo assim,novos ensaios clínicos, que incluam outrasformas de controle de ritmo como a abla-ção por cateter, são necessários para trazermais informações sobre a melhor estraté-gia no paciente com FA e IC.

Referências

1. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm control versusrate control for atrial fibrillation and heart failure. NEngl J Med, 2008; 358:2667-77.

2. Cain ME, Curtis AB. Rhythm control in atrial fibrillation- One setback after another. N Engl J Med, 2008;358:2725-27.

3. Khan MN, Jais P, Cummings J, et al. Pulmonary -veinisolation for atrial fibrillation in patients with heartfailure. N Engl J Med, 2008; 359:1778-85.

Evidências Científicas

Adalberto Lorga Filho

10

Leandro Zimerman Atividade Sexual e Arritmias Cardíacas

Entre as perguntasmais frequentes quandose indica aos pacientes aredução de atividade fí-sica, está a que se refereà atividade sexual. “Pos-so fazer? Há algum cui-

dado especial?”. Sabe-se que o risco de óbi-to durante a atividade sexual é baixo, sendoresponsável por 0,6% dos casos de mortesúbita. A atividade sexual costuma elevarpressão arterial e frequência cardíaca. Da-dos coleados em indivíduos saudáveis e emcardiopatas mostram um pico de frequênciacardíaca entre 104 e 131bpm, pressão arte-rial sistólica entre 150 e 180mmHg e um con-

sumo de oxigênio em torno de 6 METs, prin-cipalmente no momento do orgasmo.

Para avaliar o risco de eventos arrítmicose isquêmicos que isso pode significar, de-vem-se levar em conta, além das variaçõesindividuais observadas em parâmetros me-tabólicos e hemodinâmicos, as diferentesformas de atividade sexual e o estresse emo-cional. Sabe-se, por exemplo, que é maiscomum o desencadeamento de eventos car-díacos isquêmicos em homens durante re-lacionamento sexual extraconjugal, prova-velmente devido ao esforço despendido eà ansiedade de desempenho.

Especificamente em relação às arritmias,Drory Y e colaboradores compararam a inci-

dência de arritmias ventriculares em pacien-tes cardiopatas isquêmicos estáveis, duranteteste de esforço e atividades diárias, comaquela observada durante atividade sexual.Foram 88 pacientes, nos quais se observou apresença de extrassístoles ventriculares em 49(56%) durante atividade sexual e 38 (43%) du-rante exercício. Atividade ventricular comple-xa (taquicardia ventricular não sustentada,extrassístoles polimórficas, pareadas ou bige-minadas) foi observada em 11 (12,5) pacientesdurante atividade sexual e em 8 (9%) duranteexercício. Exacerbação durante sexo ocorreuem somente 11% dos pacientes que apresen-taram arritmias, e não se observou correlaçãoentre a presença de extrassístoles e de isque-

Abordagem Invasiva da Fibrilação AtrialSintomática Refratária a DrogasAntiarrítmicas nos Pacientes com InsuficiênciaCardíaca: Controlar o Ritmo ou a Frequência?

Evidências Científicas

No tratamento da fibrilação atrial (FA),vários estudos sugerem que a estratégiade controle do ritmo com drogas antiarrít-micas e a estratégia de controle da frequên-cia não diferem em relação à mortalidade equalidade de vida1,2. Recentemente, o estu-do AF-CHF, analisando essas duas estraté-gias em pacientes com insuficiência cardía-ca e FE ≤ 35%, também não demonstroudiferença na mortalidade ou na piora dainsuficiência cardíaca3. No entanto, sabe-seque a tentativa de controle do ritmo ape-nas com medicamentos antiarrítmicos nãoapresenta taxa de sucesso elevada. Nessesentido, a ablação da FA para controle doritmo tem sido cada vez mais usada.

Já no controle e na regularização da fre-quência cardíaca na FA crônica, a ablação donó AV, quando associada à estimulação biven-tricular, mostrou-se superior do que quandoassociada apenas à estimulação no VD4.

Face ao exposto, o recente estudo PABA-CHF comparou a tentativa de controle do rit-mo através da ablação (isolamento elétrico deveias pulmonares), com a tentativa de contro-le da freqüência cardíaca através da ablaçãodo nó AV associada a estimulação biventricular+ CDI no tratamento de pacientes com fi-

brilação atrial sintomática, FE ≤ 40% e sinto-mas de insuficiência cardíaca (CF II ou III daNYHA), apesar de droga antiarrítmica5. Foi umestudo multicêntrico, randomizado, com 41pacientes submetidos ao isolamento elétricode veias pulmonares e 40 pacientes, à ablaçãodo nó AV + estimulação biventricular.

O isolamento elétrico de veias pulmona-res foi realizado com o auxílio de eco intra-cardíaco ou apenas angiografia; e lesões li-neares adicionais, através de eletrogramascomplexos fracionados, foram realizadas deacordo com a preferência do centro.

Após seguimento médio de 6 meses, ogrupo submetido ao isolamento das veiaspulmonares apresentou melhor qualidade devida que o grupo submetido à ablação donó AV + estimulação biventricular, melhorperformance no teste de caminhada de 6 mi-nutos (340 vs 297 metros, p <0,001) e maiorfração de ejeção (35% vs 28%, p < 0,001).

Nos pacientes submetidos ao isolamen-to elétrico de veias pulmonares, 88% esta-vam livres da arritmia no seguimento de 6meses, com ou sem drogas antiarrítmicas (po-rém nesse período foram repetidos 8 proce-dimentos, devido à recorrência de fibrilaçãoatrial ou taquicardia atrial); e 71% estavamlivres da arritmia e sem drogas anti-arrítmicas.

Esses resultados sugerem que o contro-le do ritmo, através do isolamento elétricode veias pulmonares, é superior ao controlede frequência, através da ablação do nó AV

+ estimulação biventricular, tanto em rela-ção à melhora funcional e morfológica comoem qualidade de vida.

Devemos ressaltar, porém, que esse estu-do foi realizado apenas em centros altamen-te experientes, cujos resultados e incidênciade complicações podem não ser reproduzi-dos em outros serviços. Além disso, o períodode seguimento foi de apenas 6 meses, e nãosabemos se os mesmos resultados irão con-firmar-se após um seguimento maior.

Referências

1. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. Atrial FibrillationFollow-up Investigation of Rhythm Management(AFFIRM) Investigators. A comparison of rate controland rhythm control in patients with atrial fibrillation,N Engl J Med, 2002; 347:1825-1833.

2. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or ratecontrol in atrial fibrillation - PharmacologicalIntervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomisedtrial, Lancet, 2000; 356:1789-1794.

3. Roy D, Tajaric M, Nattel S, et al, Atrial Fibrillation andCongestive Heart Failure Investigators. Rhythmcontrol versus rate control for atrial fibrillation andheart failure, N Engl J Med, 2008; 358:2667-2677.

4. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C, et al; PAVE StudyGroup. Left ventricular-based cardiac stimulationpost AV nodal ablation evaluation (the PAVE Study),J Cardiovasc Electrophysiol, 2005; 16:1160-1165.

5. Khan MN, Jais P, Cummings J, et al; PABA-CHFInvestigators. Pulmonary-vein isolation for atrialfibrilation in patients with heart failure. N Engl J Med,2008; 359:1778-1785.

Jefferson Jaber Guilherme Fenelon

11

Evidências Científicas

mia miocárdica. Os autores concluem que hápouca exacerbação durante o sexo, e as arritmiasobservadas foram de baixo risco.

Outros trabalhos na literatura apresen-tam dados conflitantes. Enquanto algunsmostram exacerbação, outros, como Garcia-Barreto e col., relatam que as arritmias ten-dem a ser menos aparentes durante sexodo que em atividades diárias. Uma tentativade consenso na orientação de pacientes comdisfunção sexual e doença cardiovascular,porém as recomendações desse documen-to não são muito esclarecedoras: a maioria éconsiderada de baixo risco; aqueles comarritmias não sustentadas de baixo risco sãointermediários; e, como risco elevado, estãoaqueles com arritmias de alto risco.

Em relação ao uso do sildenafil, Vardi ecolaboradores mostraram não haver aumen-to das arritmias ventriculares em pacientescom doença cardiovascular.

Para pacientes com cardioversor-des-fibrilador, deve-se lembrar a possibilidade,já descrita, de haver choque, tanto pelo de-sencadeamento de taquiarritmias como pelapossibilidade de taquicardia sinusal que che-gue à zona de detecção. É importante, nessa

situação, que se reafirme ao paciente que o(a)parceiro(a) não sofrerá danos físicos.

Por fim, pode haver bloqueio atrioven-tricular pelo aumento de frequência sinusal,em pacientes com distúrbio severo na con-dução. Pessoalmente acompanhei uma pa-ciente que fazia pré-síncope por bloqueioAV 2:1 sempre que se aproximava o orgas-mo. Ao implantar o marcapasso, o quadrodesapareceu por completo, causando inclu-sive certo desapontamento por parte domarido, que achava ser o causador daquelasensação extrema na esposa.

Em suma, a atividade sexual costuma serde baixo risco para o desencadeamento dearritmias malignas. Pacientes, no entanto,com quadros cardiovasculares de alto riscoe instáveis, com restrição a atividades físi-cas, devem ser cuidadosamente avaliadosantes de se dar uma orientação em relação àsua atividade sexual.

Referências

1. Safi A, Rachko M, Yeshou D, Stein R. Sexual activityas a trigger for ventricular tachycardia in a patientwith implantable cardioveter defibrillator. Archivesof Sexual Behaviour, 2002; 31: 295-299

2. Rerkpattanapipat P, Stamek M, Kotler N. Sex and theheart: what is the role of the cardiologist? Eur HeartJ, 2001; 22: 201-208

3. Drory Y, Fisman E, Shapira Y, Pines A. Ventriculararrhythmias during sexual activity in patients withcoronary artery disease. Chest, 1996; 109: 922-924

4. Drory Y. Sexual activity and cardiovsacular risk. EurHeart J, 2002; 4: H13-H18

5. Garcia-Barretto D, Sin-Chesa C, Rivas-Estany E, et al.Sexual intercourse in patients who have had a myo-cardial infarction. J Cardiopulm Rehabil, 1986; 6:324-28

6. Ueno M. The so-called coition death. Jpn Legal Med,1963; 127:333-40

7. Kavanagh T, Shepard RJ. Sexual activity after myo-cardial infarction. Can Med Assoc J, 1977; 116:1250-53

8. Vardi Y; Bulus M; Reisner S et al. Effects of sildenafilcitrate (Viagra) on hemodynamic parameters duringexercise testing and occurrence of ventriculararrhythmias in patients with erectile dysfunction andcardiovascular disease. Eur Urol, 2003; 43(5):544-51

9. DeBusk R; Drory Y; Goldstein I ET al Management ofsexual dysfunction in patients with cardiovasculardisease: recommendations of The PrincetonConsensus Panel. Am J Cardiol, 2000; 86(2):175-81

10. Muller JE. Sexual activity as a trigger for cardio-vascular events: what is the risk? Am J Cardiol, 1999;84(5B):2N-5N

12

Quais Pacientes com Síndrome de Brugada Devem Receber umCardiodesfibrilador Implantável?

Evidências Científicas

Desde sua descrição, em 1992, o car-diodesfibrilador (CDI) é a terapia compro-vadamente eficaz no tratamento da sín-drome de Brugada1. Existe um consenso,mesmo entre os grupos em que essa pa-lavra é dificilmente concebida, que deve-mos indicar o CDI aos pacientes sintomá-ticos com síndrome de Brugada, indepen-dente da presença de um eletrocardio-grama (ECG) tipo I espontâneo, ou far-macologicamente provocado1,2,3. Tambémparece haver um consenso de que os pa-cientes que não mostram ECG tipo Iespontâneo, sintomas e/ou história fami-liar de morte súbita apresentam um baixorisco de eventos (<1%) e não devem re-ceber um CDI1,2,3. A dúvida permanece emdois grupos específicos de pacientes: 1)assintomáticos com ECG tipo I espontâ-neo; 2) assintomáticos com ECG tipo I nãoespontâneo, mas com história familiar demorte súbita. É importante salientar queas maiores séries apontam a presença deECG tipo I espontâneo como fator de riscoindependente para eventos arrítmicos; poroutro lado, história familiar de morte súbi-ta não está relacionada com número mai-or de eventos cardíacos durante o segui-mento1,2,3,4,5,6. O segundo consenso desíndrome de Brugada, publicado em 2005,sugere que os pacientes com ECG tipo Iespontâneo devam ser submetidos a umestudo eletrofisiológico (EEF) (classe IIa);assim como aos pacientes com história fa-miliar de morte súbita (classe IIb) é indica-do CDI diante da positividade do EEF (1).

Aí chegamos ao ponto de maior dis-cussão: as evidências em relação à capa-

cidade de estratificação de risco do EEF.Enquanto as séries publicadas pelos ir-mãos Brugada demonstram bons resulta-dos na capacidade de estratificação doEEF, as demais grandes séries não corro-boram esses resultados, incluindo duasmeta-análises publicadas2-6. Embora te-nham sido incluídos respectivamente 15e 30 estudos nas meta-análises, três sériescorrespondem a >80% dos pacientes edevem ser detalhadas, na tentativa de ex-plicarmos as diferenças de resultados5,6.Iniciando pelo estudo de Priori et al, pri-meiramente foram incluídos pacientescom ECG tipo II, o que pode subestimar orisco, uma vez que sabemos necessitar deum ECG tipo I para confirmação diag-nóstica2. Na pirâmide de estratificação derisco deste artigo, observamos 3 grupos:aqueles de maior e menor risco englobam60% da amostra e não necessitam de aná-lises maiores, pois não existe dúvida emrelação à indicação de CDI. Analisandoespecificamente o grupo intermediário,composto de pacientes com ECG tipo I eII espontâneos, encontramos uma pro-babilidade de 14% para eventos, e os au-tores consideraram como indicação paraCDI indefinida. Como justificar a uma fa-mília de um paciente sem doença estru-tural de 30 anos que possui uma chancede 14% de morte súbita em < 3 anos senão colocar um CDI? Ao mesmo tempo,chama atenção que somente 87 pacien-tes (43% da amostra) realizaram EEF e omesmo apresentou um valor preditivo ne-gativo (com 2 ES) de 91%. A capacidadede afastar 91% dos pacientes com riscode morte súbita parece clinicamente sig-nificativa, embora não o seja estatistica-mente. No estudo de Eckardt et al, so-mente um dos 121 pacientes assinto-máticos apresentou um evento arrítmico.Desta forma, o estudo não nos permiteavaliar a estratificação de risco nesse gru-po de pacientes devido à ausência depoder estatístico para tal análise4. Os re-sultados da maior série de pacientes, pu-blicado por Brugada et al, aponta o EEFcomo um poderoso estratificador de ris-co para eventos arrítmicos3.

Em um estudo que realizamos com amesma base de dados, exclusivamente em258 pacientes com CDI, 83 eram assinto-

máticos e apresentavam ECG espontâneotipo I7. O EEF foi positivo em 68 casos, e ataxa de fibrilação ventricular em três anosde seguimento foi de 16%, enquanto a taxade eventos nos pacientes com EEF normalfoi de 0%. O estudo PRELUDE está sendorealizado para tentar responder, de formamais adequada, essa questão. No entanto,baseados nas informações disponíveis atéo momento, acreditamos que devam rece-ber um CDI os pacientes com síndromede Brugada que: 1) apresentem sinto-mas, independente do ECG de base; 2)possuam ECG espontâneo tipo I e EEF po-sitivo. Os demais pacientes, mesmo aque-les com história familiar de morte súbita,devem ser seguidos com ECG seriados.Devido à alta variabilidade do ECG de base,mesmo nos pacientes de alto risco, o ECGpoderá ser realizado em 30 e 60 dias e acada três meses no primeiro ano de se-guimento.

Referências

1. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, et al.Brugada syndrome: report of the second consensusconference - endorsed by the Heart Rhythm Societyand the European Heart Rhythm Association.Circulation, 2005; 111:659-670.

2. Priori S, Napolitano C, Gasparini M, et al. Naturalhistory of Brugada syndrome. Circulation, 2002;105:1342-1347.

3. Brugada J, Brugada R, Brugada P: Determinants ofsudden cardiac death in individuals with theelectrocardiographic pattern of Brugada syndromeand no previous cardiac arrest. Circulation, 2003;108:3092-3096.

4. Eckardt L, Probst V, Smits J, et al. Segment-elevationBrugada syndrome long-term prognosis ofindividuals with right precordial. Circulation, 2005;111:257-263.

5. Gehi A, Duong T, Metz T, et al. Risk stratification ofindividuals with the Brugada electrocardiogram: ameta-analysis. J Cardiovasc Electrophysio1, 2006;7:577-583.

6. Paul M, Gerss J, Schulze-Bahr E, et al. Role ofprogrammed ventricular stimulation in patientswith Brugada syndrome: a meta-analysis ofworldwide published data. European Heart Journal,2007; 28:2126-2133.

7. Brugada P, Bartholomay E, Mont L, Brugada R,Brugada J. Treatment of Brugada syndrome withna implantable cardioverter defibrillator. In:Antzelevitch C, Brugada P, Brugada J, Brugada R.The Brugada Syndrome From Bench do Bedside. 1ed.Blackwell Futura, 2005. p.194-201.

Eduardo BartholomayCarlos Kalil

13

Evidências Científicas

Arritmias Cardíacas no Transplante de Fígado

Arritmias cardíacas são ocorrências co-muns durante o transplante de fígado. Des-de uma taquicardia sinusal sem gravidadeaté episódios de fibrilação ventricular po-dem ser vistos. A presença de QT-longoocorre em torno de 20% dos pacientes comfalência hepática.

Vários fatores predispõem ao apareci-mento de arritmias cardíacas: distúrbioseletrolíticos (hipomagnesemia, hipocalce-mia, hipercalemia); acidose metabólica;hipotermia; uso de medicamentos arritmo-gênicos; anemia; hiperativação compensa-tória do sistema nervoso simpático; hipoxe-mia devida à síndrome hepatopulmonar;hipertensão pulmonar consequente à sín-drome portopulmonar e insuficiência re-nal secundária à síndrome hepatorrenal. Fi-nalmente, a manipulacão cirúrgica e osangramento intenso podem predispor aodesenvolvimento de arritmias. Por exem-plo, a retirada do fígado doente pode seracompanhada por episódios severos dehipotensão arterial sistêmica, decorrentesda compressão da veia cava inferior. San-gramentos severos (até 40 litros por cirur-gia) podem levar à falência cardíaca evascular periférica. Felizmente, sobretudocom o aprimoramento da técnica cirúrgica,a perda de sangue tem sido reduzida dras-ticamente. Nos primeiros casos, eram ne-cessários cerca de 50 a 100 concentradosde eritrócitos e o dobro de unidades deplasma. Atualmente a quantidade sanguee plasma foi reduzida para cerca de 10 con-centrados de eritrócitos e 20 unidades deplasma por transplante.

A ocorrência e a severidade das arrit-mias cardíacas são muito associadas à fasedo transplante hepático. O transplante com-

preende quatro fases: retirada do fígadoinsuficiente, fase anepática, fase de implan-tação do novo órgão e fase de reperfusão.

Durante a fase de retirada do fígado,principalmente devido à manipulação intra-abdominal e à perda aguda de sangue, ataquicardia sinusal pode ser agravada. Nãoraramente, desenvolve-se nessa fase umafibrilação atrial aguda, que reduz o débitocardíaco em torno de 15%. Em casos de san-gramento intenso, uma hipocalcemia seve-ra pode-se desenvolver, em consequênciada transfusão maciça de sangue estocadocom citrato.

A fase de implante do novo fígado,quando são feitas as anastomoses vascu-lares e biliares, é geralmente um períodode calma no transplante. Não há sangra-mento volumoso, nem alterações metabó-licas severas. Arritmias cardíacas não ten-dem a surgir ou a agravar-se nessa fase.No final do implante, são feitas as corre-ções necessárias para enfrentar a fase dareperfusão do novo fígado. Nessa fase,ocorrem a maioria das arritmias cardíacasmais graves. Reposição de sangue e/ou plas-ma, correção da acidose metabólica, subs-tituição de cálcio e/ou magnésio são fun-damentais para a superação adequada dafase de reperfusão.

Durante a reperfusão hepática, podemsurgir extrassístoles supraventriculares eventriculares, fibrilação atrial aguda, flutteratrial, bradicardias, taquicardia ventricular,taquicardia ventricular tipo Torsades depointes e fibrilação ventricular. As arritmiasdessa fase decorrem principalmente de al-terações abruptas e extremas da homeos-tase. A reperfusão do novo fígado, caracte-rizada pela abrupta abertura da veia cava,

das veias hepáticas eda artéria hepática, éacompanhada por umaperda aguda obriga-tória de cerca de 1,5 lde sangue para a “la-vagem” do órgão im-plantado. Isso porque a solução de preser-vação, com um nível calêmico várias vezesmaior do que o nível plasmático, não podeatingir a cava superior. Além disso, a re-perfusão do órgão conservado (cerca 4 °C)produz uma queda dramática da tempera-tura (quase 2°C em minutos). Uma hiper-tensão pulmonar aguda, acompanhada deuma queda dramática da resistência arte-rial periférica e da pressão arterial sistêmica,agrava o quadro circulatório. Uma acidosemetabólica aguda (pH em torno de 7,00)e uma hipercalemia severa (potássio até8 mEq/l) não são raros nos primeiros se-gundos da reperfusão. Infusões de adre-nalina e/ou noradrenalina são quase sem-pre necessárias e podem desencadear elasmesmas arritmias cardíacas. Felizmente, asalterações agudas de ritmo recuperam-senos primeiros 10 minutos com a terapia desuporte. Marcapasso temporário, desfibri-lação ou antiarrítmicos específicos não sãocomumente necessários.

Após a reperfusão, o funcionamentodo novo fígado leva a uma gradual corre-ção das anormalidades eletrolíticas e doquadro hiperdinâmico. A propensão aodesenvolvimento de arritmias cardíacasreduz-se gradualmente, acompanhando amelhora do quadro geral. Por exemplo, emcerca de 50% dos pacientes com QT-longo,o intervalo QT volta ao normal após otransplante.

Luis Antonio da Silva Jäger

14

Informe Publicitário

Cylos 990 – A Melhor Qualidade de Vida para os PacientesO mais novo marcapasso que possui o exclusivo sensor CLS (Closed LoopStimulation) da BIOTRONIK.Otimização da hemodinâmica

O CLS integra o Cylos 990 diretamente ao sistema intrínseco do controlecardiovascular.

Sensor mais fisiológico disponível;Adaptação de freqüência adequada para os diversos tipos de atividade física,incluindo esforços estáticos;Único sensor que reage sob estresse mental/emocional.

IRSplus promove o ritmo intrínseco do paciente.Impede a estimulação desnecessária no ventrículo direito sem prejudicar ahemodinâmica;Evitar a progressão da Insuficiência Cardíaca.

Prevenção e detecção precoce da Fibrilação Atrial (FA)O CLS ajuda na prevenção da FA.

Os estudos BURDEN I e II demonstraram uma redução significativa da carga deFA na ocorrência de Taquiarritmias Atriais.

Home Monitoring permite a detecção precoce da FA.Transmissão automática dos dados sem intervenção do paciente;Detecção da FA mesmo sendo assintomática;Reduzir risco de Acidentes Vasculares Cerebrais.

Acompanhamento clínico rápido e eficazTodos os testes na avaliação de rotina são completamente automatizados, in-cluindo o limiar atrial.

Mais simples e rápida.AV Advisor®

Propicia sugestões para a otimização do Intervalo AV;Menor complexidade para a programação individual do intervalo AV.

Program Consult®

Consultor de programação com programas já pré-configurados para as diver-sas indicações;Permite a programação simples e rápida e reduz o potencial para cometererros;Permite a pré-configuração de diversos programas personalizados pelo mé-dico.

Trend View®

Apresentação gráfica dos diagnósticos importantes;Verificação rápida das tendências dos diagnósticos numa única tela.

Acompanhando a tendência mundial de fusão para atendermelhor e oferecer ainda mais agilidade, Holteronline e Claholteruniram tecnologia e experiência e criaram a HolterExpress.A nova central, que já nasce com a grife de maior centralde análise de holter da América Latina, ganhou tambémsede própria e ampliou sua equipe de apoio, dando maisdinâmica à equipe de analistas. Agora, além do Serviço deSegurança a Exames Críticos e do Safe FTP, astecnologias CARDIOS e DMS trabalham lado a lado, e aHolterExpress já está negociando com outras companhiasa incorporação de novas marcas, consolidando sua posiçãode Central Multimarcas.

AgradecimentosGostaríamos de aproveitar a última edição do ano para dizer MuitoObrigado a todos os profissionais médicos. Desejamos boas festas definal de ano e um próximo ano de muito sucesso e realizações.

Estamos no Brasil há 12 anos buscando melhor atender nossos clientese pacientes. Atualmente oferecemos os marcapassos Zephyr™, os CDIsAtlas™ II+, os Ressincronizadores Frontier™II e Atlas™ II+ HF, alémdo sistema de mapeamento cardíaco 3D EnSite®.

A St. Jude Medical se dedica ao avanço da prática da medicina,dando ênfase à redução de riscos, sempre que possível, e contribuindocom resultados satisfatórios para todos os pacientes. É nossa missãodesenvolver tecnologia médica e serviços que garantam o maior contro-le possível nas mãos daqueles que tratam pacientes cardíacos, neuro-lógicos e com dores crônicas, mundialmente. A empresa tem cincoáreas principais de foco que incluem o gerenciamento do ritmo cardí-aco, a fibrilação atrial, a cirurgia cardíaca, a cardiologia e aneuromodulação. Sediada em St. Paul, Minnesota, a St. Jude Medicalemprega aproximadamente 12.000 pessoas mundialmente. Para maisinformações, por favor, visite www.sjm.com.

15

Alexsandro Alves FagundesPerfuração Tardia de VD emPortadores de CDI: Apresentação Rara?

O cardioversor desfibrilador implantável(CDI) pode reduzir a mortalidade em pacien-tes selecionados, através da redução de des-fechos arrítmicos fatais. O aumento da so-brevida, verificado em estudos de prevençãoprimária e secundária, é o resultado dos efei-tos sobre os eventos arrítmicos, debitadostambém às mortes por outras causas. Consi-derando que o impacto da intervenção comCDI tem efeitos positivos sobre as mortesarrítmicas, é importante mensurar o risco demorte não arrítmica para definir o efeito des-sa intervenção na sobrevida. O estudoDINAMIT, por exemplo, falhou ao demons-trar aumento de sobrevida com CDI, em pa-cientes com disfunção severa do VE nos pri-meiros 40 dias pós infarto agudo do miocár-dio, embora o número de mortes arrítmicasfosse menor nos pacientes com CDI. Isso sedeveu basicamente a um aumento do nú-mero de mortes não arrítmicas naquele gru-po. Nesse sentido, complicações relacionadasao implante também podem ter impacto namortalidade.

A perfuração aguda do ventrículo direitodurante o implante do eletrodo do ventrículoé complicação pouco comum. Geralmente, aapresentação é catastrófica, com instabilida-de hemodinâmica por tamponamento cardía-co e potencial desfecho fatal. Outro dadoimportante dessa complicação é que a mani-festação geralmente é reconhecida na faseaguda do implante. A sua identificação en-volve um alto grau de suspeição clínica ain-da durante o implante, diante de sinais deinstabilidade hemodinâmica, aumento da si-lhueta cardíaca, estimulação frênica e perdado eletrograma intracavitário. A radiografiade tórax e o ecocardiograma pós-implantepodem ser úteis na identificação de apresen-

tações subclínicas. Além das complicaçõeshemodinâmicas potencialmente fatais, a per-furação do VD pode comprometer a funçãode reconhecimento de arritmias ventriculares,inviabilizando o potencial de proteção doCDI. Há relato de caso de perfuração VDidentificada inicialmente pela perda do po-tencial intracavitário, ainda que sem modifi-cação da posição do eletrodo à radiografia.

Recentemente têm sido relatadas, na lite-ratura, apresentações tardias de perfuraçõescardíacas não documentadas na fase agudado implante. Em um estudo retrospectivo re-cente, 100 pacientes com marcapasso ou CDIimplantado foram submetidos à tomografiacomputadorizada de tórax. Foram encontra-das perfurações assintomáticas em até 15%dessa casuística, incluindo perfurações atriais.O tempo médio entre o implante e a detecçãoradiológica foi de 43 meses, nos pacientes semperfuração, e de 106 meses, naqueles com per-furação. Fatores relacionados à cardiopatia es-trutural, assim como o tipo de eletrodo utiliza-do, podem estar relacionados a essa compli-cação. Nessa casuística, todos os pacientes es-tavam com os dispositivos normofuncionan-tes sem alterações de impedância, e não hou-ve casos de tamponamento cardíaco. Os auto-res apontam para a natureza benigna e assin-tomática dessa complicação com frequêncianão reconhecida e provavelmente muitas ve-zes sem necessidade de intervenção.

O comprometimento da sensibilidade doeletrograma intracavitário compromete, con-tudo, a detecção de arritmias ventriculares,inviabilizando o potencial de terapia, assimcomo pode determinar ruídos no circuito desensibilidade ventricular, deflagrando choquesinapropriados. Em episódio recente detecta-do em nosso serviço, a perfuração foi identifi-

cada nove meses apóso implante de CDI AtlasVR St Jude com eletro-do Riatta de duplo coil.A paciente apresentavaestimulação frênica, re-dução significativa do eletrograma intraca-vitário e episódio de detecção inapropriada detaquicardia ventricular por ruído (figura 1). Aradiografia de tórax confirmou a suspeitadiagnóstica com a ponta do eletrodo no seiocostofrênico esquerdo (figura 2). Nesse caso,dada a inutilidade do eletrodo ventricular, op-tou-se pela revisão cirúrgica. Foi constatado queo sistema de fixação estava danificado, e o ele-trodo foi retirado por via endovascular comminitoracotomia para supervisão direta, semevidência de tamponamento ou necessidadede sutura miocárdica. Foi implantado outro ele-trodo e fixado no septo ventricular, e a pacienterecebeu alta no segundo dia pós-operatório.

Portanto, a perfuração do VD é compli-cação relativamente frequente e subdiag-nosticada. Nem sempre o aspecto radioló-gico é diagnóstico. Alterações de sensibilida-de e estimulação frênica devem ser valoriza-das. A maioria das apresentações tardias temevolução benigna, embora seja necessáriauma atenção especial aos parâmetros desensibilidade, impedância e limiares, quepodem comprometer a função de terapiaspara arritmias ventriculares.

Referências

1. Hirschl DA, Jain VR, Spindola-Franco H, Gross JN,Haramati LB. Prevalence and Characterization ofAsymptomatic Pacemaker and ICD Lead Perforationon CT. PACE, 2007; 30: 28-32.

2. Satpathy R, Hee T, Esterbrooks D, Mohiuddin S.Delayed Defibrillator Lead Perforation: An Increa-sing Phenomenon. PACE, 2008; 31:10-12.

Figura 2. Radiografia de tórax em PA demonstrando eletrodo duplo coil que ultrapassa asombra cardíaca até o seio costofrênico esquerdo.

Figura 1. Terapia de ATP inapropriada por ruído. A inter-ferência persiste mesmo após a terapia.

Evidências Científicas

16

GEAC - Grupo de Estudos emArritmias Cardíacas daSociedade Norte-Nordestede Cardiologia

Durante o 25° Congresso Brasileirode Arritmias Cardíacas, ocorreu a As-sembléia Ordinária do GEAC, grupo for-mado oficialmente há 2 anos, porématuante há 7 anos, e voltado à promo-ção e coordenação de reuniões e sim-

lhães; diretor administrativo: Dr. Antô-nio Macedo; diretora científica: Dra.Kátia Couceiro, e, durante a assembléia,elegeu por unanimidade um novo gru-po para coordenar as atividades do GEACnos próximos 2 anos.

Quando a Vida Sai Fora do Ritmo...

A essa altura todos já conhecem desobra o saldo das enchentes e desmorona-mentos recentes em Santa Catarina... Nomomento em que escrevo, contabilizam-se32.853 desalojados e desabrigados (que jáchegaram a 78.707), com 135 óbitos e 6desaparecidos confirmados, além de pre-juízos financeiros enormes.

Números à parte, desdobraram-se in-contáveis histórias de dor e sofrimento:pessoas que perderam o emprego e todosos seus bens materiais, famílias reduzidasa um ou poucos sobreviventes, ou aquelasinteiras que pereceram soterradas.

Tragédias como essa exercem um gran-de impacto sobre a sociedade, fazendoaflorar o que existe de melhor e de pior naraça humana. Foi emocionante observar aenérgica reação do país, com milhares dedoações chegando todos os dias, contribui-ções em roupas, calçados, comida, dinhei-ro ou em trabalho voluntário; seis mil vo-luntários de diversas regiões para aqui sedeslocaram, a fim de ajudar fisicamente.

Pari passo, imagens divulgadas peloJornal Nacional flagraram voluntários e sol-dados do exército furtando roupas e tênis,entre outros objetos que deveriam chegaràs mãos das vítimas da tragédia. Houvetambém cenas de banditismo explícito,como grupos armados assaltando as víti-mas da enchente em locais em que nãohavia acesso policial, saques a estabeleci-mentos comerciais e outras iniquidades.

Pelo menos dois casos reais ajudarama redimir a espécie humana: o de um se-nhor que queria (e conseguiu) ajuda dadefesa civil para voltar à casa destruída e

reaver o carnê de pagamento das presta-ções de uma motocicleta (que não maisexistia) para manter seu nome “limpo”; ou-tro de um modesto agricultor que devol-veu ao distribuidor das doações R$ 20.000encontrados em um bolso de casaco... In-felizmente, tais ações são mais a exceçãodo que a regra. Ao invés de servirem deexemplo, são vistas, em um país em que alei é “levar vantagem em tudo”, como in-genuidade ou tolice.

Tenho um paciente que trabalha nadefesa civil. Disse-me ele, alguns dias an-tes da tragédia, que havia previsão de que,em poucos dias, choveria muito mais doque a média prevista para o mês inteiro(de fato, em cinco dias, só em Blumenau,caíram 300 bilhões de litros de água, o su-ficiente para abastecer a cidade de SãoPaulo durante 3 meses). Não dei muita im-portância à previsão..., mais ou menos co-mo fazem nossos pacientes quando os avi-samos de que o cigarro poderá provocarum infarto ou que, se não tomarem os re-médios para a pressão, poderão desen-volver insuficiência cardíaca...

Faço a seguinte analogia: assim como,pelo menos no momento atual, ainda nãoconseguimos prever com exatidão os pa-cientes que sofrerão uma morte súbita e quedeverão receber um desfibrilador implan-tável, a previsão climática, apesar de umamargem de acerto considerável, não nos ofe-rece a certeza que procuramos. E, tal qualquando nos deparamos com a possibilidadede uma doença grave, preferimos não acre-ditar na possibilidade de que o pior possa vira ocorrer.

É impossível presenciar esses aconteci-mentos sem parar um pouco para refletir:de fato, não temos controle algum sobre anatureza à nossa volta; precisamos modifi-car nosso comportamento ecologicamen-te descuidado ou até destrutivo; devemosabandonar a crença “mágica” de que doen-ças, tragédias e acidentes só acontecemcom os outros, a exemplo das imagens quevemos na mídia - quem se esquece das tra-gédias do Tsunami e do furacão Katrina, sópara comentar as mais recentes? - e pode-mos, sim, fazer a “nossa parte”. Infelizmen-te o fato de sermos pessoas corretas nãonos protege de tragédias. Elas podem, sim,acontecer comigo ou com qualquer um denós, de forma imprevista e avassaladora.

Apesar das dimensões muito maiores datragédia, a população de Santa Catarina jádemonstrou, nas enchentes passadas, suaenorme capacidade de superação e já estáde mangas arregaçadas, recolhendo os es-combros, limpando as calçadas e reiniciandosuas vidas.

Pessoalmente, afora o susto e a sensa-ção de impotência ao ver um terço da minharua desmoronar (exatamente em frente àminha casa) e ficar por quatro dias sem luz esem água, não sofri maiores danos (ao con-trário de alguns colegas, que perderam to-talmente seus lares ou os viram reduzidos aterrenos sem qualquer valor). E qual a lição?Eu levo dessa experiência a convicção de quenosso futuro é incerto e de que devemosrepensar amplamente nosso modo de vida,da mesma forma que aconselhamos aos nos-sos “desregrados “pacientes.

Andrei Lewandowski

pósios em diferentes cidades da regiãoNorte-Nordeste. O grupo, atualmentecomposto por 55 membros especialis-tas e sócios da SOBRAC e do DECA, ti-nha como presidente Dr. Flávio Oliveira(RN); vice-presidente: Dr. Luiz Maga-

o Sócio é o Foco

Eduardo Arrais Rocha

17

2009/2010 - GEACGrupo de Estudos emArritmia Cardíaca

Presidente:Eduardo Arrais Rocha (CE)Vice-Presidente:Sylton Arruda de Melo (RN)Comissão Científica:Alexsandro Fagundes (BA) e Kleber Ponzi (PA)Comissão de Comunicação:Emanoel Licarião (RO) e Genildo Nunes (TO)Comissão de Qualidade Profissional:André Rezende (PE) e Antônio Bahia (PB)

Durante a Assembléia Ordinária, foi de-liberada a realização do VIII Simpósio Nor-te-Nordeste de Arritmias Cardíacas emFortaleza-CE, na data de 19/08/2009, quar-ta-feira, durante todo o dia, como parte daprogramação oficial do XV CongressoCearense de Cardiologia, evento sempremarcante para a cardiologia regional, queconta com a presença de 450-500 partici-pantes. A participação de todos é importan-te para o fortalecimento do Grupo. Duranteo ano de 2008, o VII Simpósio do grupo foirealizado em São Luís-MA, com organiza-ção do Dr. Leudo Campos.

O GEAC participará ativamente da progra-mação científica do Congresso Norte-Nor-deste de Cardiologia que ocorrerá emNatal-RN, com o Simpósio de ArritmiasCardíacas, em parceria com o DECANN. Adata programada será 13 a 15//08/2009.

Informamos aos colegas da região nor-te-nordeste, atuantes na área de ArritmiaClínica, Eletrofisiologia e/ou Marcapasso,que, se houver interesse em filiar-se aoGEAC, solicitem por e-mail sua inclusão,que será enviado formulário específicopara preenchimento. (eduardoa@cardiol.br/eduardoa@secrel.com.br)

o Sócio é o Foco

VENHA CONFERIR AS NOVIDADES DA DMS BRASIL!!!VENHA CONFERIR AS NOVIDADES DA DMS BRASIL!!!VENHA CONFERIR AS NOVIDADES DA DMS BRASIL!!!VENHA CONFERIR AS NOVIDADES DA DMS BRASIL!!!VENHA CONFERIR AS NOVIDADES DA DMS BRASIL!!!

Nos dias 03, 04, 05 e 06 de dezembro a DMS Brasil estará presente no Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas, no estande nº 45.Venha conhecer nosso software. Assista a apresentação do CardioScan 12 e ganhe uma linda agenda.

E-mail: dms.vE-mail: dms.vE-mail: dms.vE-mail: dms.vE-mail: dms.vendas@dmsbrendas@dmsbrendas@dmsbrendas@dmsbrendas@dmsbr.com.com.com.com.comTTTTTel.: 11 2192.9191 / Fel.: 11 2192.9191 / Fel.: 11 2192.9191 / Fel.: 11 2192.9191 / Fel.: 11 2192.9191 / Fax.: 2192.9192ax.: 2192.9192ax.: 2192.9192ax.: 2192.9192ax.: 2192.9192

AGENDA DE EVENTOS

18

INTERNACIONAIS

Março29 a 31 de Março de 200958th Annual Scientific Sessions - American

College of Cardiology

Orlando - EUA

Maio13 a 16 de Maio de 2009

Heart Rhythm

Boston - EUA

30 de Maio a 02 de Junho de 2009Heart Failure

Nice - França

Junho21 a 24 de Junho de 2009Europace

Berlim - Alemanha

Agosto28 de Agosto a 01 de Setembro de 2009European Annual Congress of Cardiology

Barcelona - Espanha

NACIONAIS

Março26 a 28 de Março de 200936º Congresso de Cirurgia Cardiovascular

Minascentro - Belo Horizonte - MG

Abril30 de Abril a 02 de Maio de 2009XXX Congresso da Sociedade de Cardio-

logia do Estado de São Paulo - SOCESP

São Paulo - SP

Junho11 a 13 de Junho de 2009VIII Congresso de Insuficiência Cardíaca

São Paulo - SP

Setembro12 a 16 de Setembro de 200964º Congresso Brasileiro de Cardiologia

Centro de Convenções da Bahia - Salvador

Novembro25 a 28 de Novembro de 200926º Congresso Brasileiro de Arritmias Car-

díacas

The Royal Palm Plaza Hotel Resort - Cam-

pinas - SP

PROGRAMA DEEDUCAÇÃO CONTINUADA

(PRECON) SOBRAC

Março20 e 21 de Março de 2009PrECon:

Jornada de Atualização em Arritmias Car-

díacas

Ribeirão Preto - SP

Coordenador Local: Luiz Antonio

Castilho Teno

Abril17 e 18 de Abril de 2009PrECon:

Jornada de Atualização em Arritmias Car-

díacas

Belém - PA

Coordenador Local: Kleber Renato

Ponzi Pereira / Wesley Duilio

Severino de Melo

24 e 25 de Abril de 2009PrECon:

Jornada de Atualização em Arritmias Car-

díacas

Salvador - BA

Coordenador Local: Alexsandro

Alves Fagundes

Maio29 e 30 de Maio de 2009PrECon:

Jornada de Atualização em Arritmias Car-

díacas

Goiânia - GO

Coordenador Local: Antonio Malan

Cavalcanti Lima

Agosto14 e 15 de Agosto de 2009

PrECon:

Jornada de Atualização em Arritmias Car-

díacas

São Paulo - SP

Coordenador Local: Martino Martinelli

Filho

Outubro16 e 17 de Outubro de 2009PrECon:

Jornada de Atualização em Arritmias Car-

díacas

Rio de Janeiro - RJ

Coordenador Local: Jacob Atié

Informações:SOBRAC: (11) 5543-1824 / 5543-0059

Site: www.sobrac.org

Rowam Eventos: (41) 3342-9078

Site: rowameventos@rowameventos.com.br

OUTROS EVENTOS28 de março a 12 deDezembro de 2009

VII Curso Continuado do PRO-AC -

Programa de Acreditação Profissional em

Arritmias Cardíacas, Eletrofisiologia e

Estimulação Artificial

Informações:Telefone: (11) 3069-5516

Fax: (11) 3081-7148

E-mail: janete.jenel@incor.usp.br

SOBRAC/SBCJornada de Atualização em Arritmias Cardíacas

19

“Coração na Batida Certa” não é ape-nas o slogan de uma Campanha!

Passou a ser um mote da SOBRAC! Nomínimo, uma mensagem de otimismo àpopulação em geral, especialmente aoscandidatos e sobreviventes de arritmiascardíacas.

Por isso, a SOBRAC decidiu praticar essemote todos os dias, não apenas durante asCampanhas, que a cada ano conta commais envolvimento de todos. “Coração naBatida Certa” é um sucesso porque abraçaa nobre causa de “proteger a vida”, o bemmais precioso do ser humano!

Na campanha de 2008 várias iniciati-vas foram marcantes:

- Palestras para público leigo- Exames gratuitos (avaliação de pres-

são arterial e realização de eletro-cardiograma e de Holter 24h)

- Distribuição de panfletos educativosem locais de grande circulação

- Treinamentos em RCP- Quiosques personalizados e carros

adesivados com identidade visual dacampanha

- Entrevistas e grandes matérias emmídias locais

Por meio de muita divulgação em veí-culos locais e nacionais a mensagem de

Sobrac em Foco

Coração na Batida Certa foi levada a milha-res de lares de todo Brasil!

O balanço das atividades da Campanhade 2008, realizadas em mais de 50 centrosespalhados pelo país, foi apresentado nodia 14 de Dezembro, no PRECON-SP (Ho-tel Unique). Nessa ocasião, foram docu-mentados os esforços dos coordenadores-locais que repercutiram extraordinariamen-te o movimento da SOBRAC, com destaquepara Sérgio Rassi (GO), José Carlos MouraJorge (PR), Cristiano Valentim (AM), Eduar-do Arraes (CE), Edison Ribeiro (Santos-SP),Dr. Stella Sampaio (CE), Marcelo Russo (SE).

No PRECON-SP, a SOBRAC também deuinício a uma nova atividade, um Programade Ressuscitação Cardio-Pulmonar dirigi-do ao público leigo que, pelo sucesso al-cançado nessa ocasião, será integrado aoseventos do Precon-2009.

Esse programa tem a finalidade de in-cluir no processo educativo do “Coraçãona Batida Certa” os recursos disponíveispara tratamento das emergências provo-cadas pelas arritmias cardíacas. Trata-se deum módulo teórico-prático, simplificado econciso baseado nos princípios dos princi-pais programas de treinamento de Ressus-citação Cardiopulmonar com auxílio doDEA (Desfibrilador Externo Automático).

Para isso, o programa conta a partici-pação de educadores destacados e públi-co-alvo direcionado a vários segmentosda sociedade: autoridades locais, médi-cos, esportistas, formadores de opinião,renomados intelectuais e o público emgeral. A proposta é que durante o eventotodos esses penetrem nesse mundo desituações diversas e que se provoque umainteração contínua entre a platéia e oseducadores.

Enquanto tudo isso está acontecendo,já está em adiantado processo executivoum projeto de sustentação do Programa,encomendado pela SOBRAC a uma empre-sa de grande prestigio na área. Trata-se dacriação de uma rede instalada de DEAs portodo Brasil, em entidades públicas e priva-das, em que a SOBRAC implanta o sistema,cuida da manutenção logística e programao treinamento de pessoal.

A SOBRAC batizou esse novo projetode PRECAP (Programa de RessuscitaçãoCardio-Pulmonar), distinguindo o móduloteórico prático como PRECAP-Hands On.

Resumindo tudo isso e acrescentando aoque inicia essa comunicação: Coração na Ba-tida Certa é um mote da SOBRAC que defineum grande projeto de “proteção à vida”.

Martino Martinelli Filho

20

Iniciativas na Semana do “Dia de Alerta”.

Café da Manhã com a Imprensa Centro de ConvençõesRebouças - São Paulo/SP

Palestra na Sede da SOBRAC - São Paulo/SP Atendimento ao Público Sede da SOBRAC - São Paulo/SP

Blitz em Praça - Fortaleza/CE Blitz em Praça - Fortaleza/CE Palestra - Boa Vista do Ramos/AM

Caminhada - Boa Vista do Ramos/AM Atendimento ao Público - Fortaleza/CE

Blitz em Academia - Goiânia/GO

Blitz em Praça - Goiânia/GO Quiosque na Boca Maldita - Curitiba - PR Quiosque na Boca Maldita - Curitiba - PR

21

Matérias publicadas nos diversos veículos de comunicação.

Mesa Redonda PRECAP realizado no PreCon - SP, Hotel Unique: Da esquerda para a direita Dr. Rafael Fraga, Dr. Nabil Gorayeb, Dr. Martino Martinelli Filho, Hortência(Ex-Jogadora de Basquete), Sr. Walter Feldmann (Secretário de Esportes) e Dr. Paulo Frange (Vereador de São Paulo).

22

23

AnúncioBoston

24

AnúncioMedtronik