ABORDAGEM CLÍNICA

ARRITMIAS CARDÍACAS

Profª Dra Deyse C. Santoro - EEAN/UFRJ

Classificação e Conduta nas Arritmias(Segundo a Freqüência Cardíaca)

Arritmias com Baixa Freqüência Cardíaca, Sustentada ou Temporária - Bradiarritmias

Bradicardia Sinusal Parada SinusalBloqueio Sino-AtrialRitmo Juncional BradicárdicoBloqueio Átrio-Ventricular de 2o GrauBloqueio Átrio-Ventricular de 3o Grau ou CompletoFlutter e Fibrilação Atrial com Baixa Freqüência VentricularAssistoliaDissociação Eletro-Mecânica

Arritmias com Alta Freqüência Cardíaca, Sustentada ou Temporária (Taquiarritmias).

Taquicardia Sinusal

Síndrome de Wolff-Parkinson-White (Pré-Excitação)

Taquicardia Atrial Paroxística com e sem Bloqueio AV

Taquicardia Juncional Paroxística

Flutter e Fibrilação Atrial com Alta Freqüência Ventricular

Taquicardia Ventricular Paroxística Taquicardia

Ventricular Paroxística tipo Torsades de Pointes

Flutter Ventricular

Fibrilação Ventricular

O Tratamento Emergencial de uma Arritmia deve levar em consideração(Decisão e Escolha da Droga ou Procedimento).

Manifestações Clínicas Associadas ao Estado Hemodinâmico:

· Freqüência cardíaca - normal, bradicardia, taquicardia

· Pressão arterial - hipotensão arterial

· Choque circulatório em evolução ou instalado

· Insuficiência coronária - angina, infarto

· Isquemia cerebral

· Insuficiência ventricular esquerda

· Edema agudo de pulmão

· Nível de consciência

· Sintomas e Sinais diversos

Duração da Arritmia.

Natureza da Arritmia e Seu Mecanismo

Eletrofisiológico.

Potencial de Malignidade ou Imprevisibilidade de

Evolução e Conseqüência:

· Capacidade de comprometer o estado hemodinâmico

· Capacidade de transformação em arritmia mais grave

· Capacidade de induzir morte súbita

Presença ou Não de Cardiopatia.

Presença de Alterações ou Condições Sistêmicas

Diversas

Sistemática da Abordagem Emergencial de Uma Arritmia e da Instituição do Tratamento.

Constatação e Caracterização da Arritmia

· História clínica objetiva, tanto quanto possível

· Exame físico ágil e dirigido

· Pronta obtenção do eletrocardiograma convencional

· Instalação de monitorização eletrocardiográfica contínua,

se possível, ou seguimento pelo registro

eletrocardiográfico

Avaliação Paralela da Possível Etiologia e do Mecanismo da Arritmia, Bem Como do Estado Hemodinâmico e Outras Considerações.

Caracterização do Estado Hemodinâmico:

· Estável - sem manifestações relevantes e evolução

inalterada

· Instável - com imprevisibilidade de evolução ou com

deteriorização progressiva

· Crítico - manifestações clínicas graves em progressão

Decisão Sobre o Tratamento da Arritmia,especificamente

· Resolutividade: imediato, em horas, em dias, profilaxia

· Tipo de tratamento:

· administração de drogas - EV, IM, PO

· conversão elétrica - cardioversão, desfibrilação

· instalação de marca-passo artificial - temporário, permanente

· estimulação elétrica programada invasiva

· ablação por radiofrequência

Procedimentos Paralelos Gerais

· Repousar o paciente no leito

· Manter ou instituir monitorização contínua do

eletrocardiograma

· Disponibilizar unidade ou equipo de reanimação

cardiopulmonar

· Disponibilizar unidade de desfibrilação-cardioversão

elétrica

· Avaliar contínuamente ou periodicamente a pressão arterial

· Instalar e manter acesso intravenoso periférico com SG5%

ou SF

· Administrar oxigênio continuamente (6 l/min)

Tratamento Emergencial das Bradiarritmias - Bradicardia Absoluta (< 60 bpm) ou Relativa

Com sinais e sintomas relacionados à baixa freqüência cardíaca,empregar a seguinte seqüência, se necessária

Atropina

Marca-Passo Externo (Transcutâneo)

Dopamina

Adrenalina sob infusão

Isoproterenol em doses baixas, com muita cautela

Sem sinais e sintomas:Na presença de BAV de 2o Grau tipo II, ou de 3o Grau

Marca-Passo Externo visando posterior implante Interno

(Transvenoso)

ou, Marca-Passo Transvenoso prontamente

Na presença de Outra Bradiarritmia

Observação evolutiva

Qualquer Ritmo Elétrico Lento Sem Pulso Periférico

(Atividade Elétrica Sem Pulso)

Dissociação eletro-mecânica

Ritmo ideoventricular

Ritmo de escape ventricular

Reanimação Cardio-Pulmonar associada com Adrenalina e

Atropina

Assistolia

Reanimação Cardio-Pulmonar

associada com Marca-Passo Transcutâneo (emprego

discutível, possivelmente benéfico)

mais Adrenalina e Atropina

Tratamento Emergencial das Taquiarritmias

Com sinais e sintomas relacionados à alta freqüência ventricular,

e com instabilidade hemodinâmica:

Se a freqüência ventricular > 150 bpm

Cardioversão imediata

ou aplicação da terapêutica medicamentosa indicada

Se a freqüência ventricular < 150 bpm

Aplicação da terapêutica medicamentosa indicada ou

Cardioversão a critério

Sem sinais e sintomas ou apenas discretos, e sem

instabilidade hemodinâmica, independentemente da

freqüência ventricular:

Aplicação da terapêutica medicamentosa específica

indicada

ou, Cardioversão a critério

Tratamento Emergencial das Taquiarritmias

Terapêutica Medicamentosa Preferencial Segundo o Tipo de Taquiarritmia

Flutter ou Fibrilação Atrial

Manobras vagais (são arriscadas e de efeitos variáveis), e/ou

Amiodarona, Beta-Bloqueador, Digitálico e/ou

Diltiazen, ou Verapamil, mais Anticoagulante segundo

indicação e duração da arritmia

Taquicardia Paroxística SupraventricularInicialmente, Aplicar a Seqüência

Manobras vagais (são arriscadas e de efeitos variáveis,

porém de possível reversão), e

Adenosina em dose habitual e, se necessário, após 1-2

minutos,

Adenosina em dose duplicada

Se Não Reverter,

Existindo QRS Alargado com PA Normal ou Elevada, Aplicar a

Seqüência

Verapamil

Lidocaína

Procainamida

Cardioversão

Existindo QRS Alargado com PA Baixa ou Instável, Aplicar a Seqüência

LidocaínaProcainamida

Cardioversão

Existindo QRS Estreito com PA Normal ou Elevada, Aplicar a Seqüência

Verapamil em dose habitual e, se necessário, após 15-30 minutos,Verapamil em dose duplicadaDigitálico ou Beta-Bloqueador ou Diltiazen

Cardioversão

Existindo QRS Estreito com PA Baixa ou Instável, Aplicar Cardioversão imediata

Taquicardia Paroxística com QRS Alargado de Origem

Incerta (Supraventricular ou Ventricular ?)Inicialmente, Aplicar a Seqüência

Amiodarona em dose habitual e, se necessário, após 5-10

minutos,

Amiodarona na metade da dose anterior, e, se ainda necessário,

repetir a cada 5-10 minutos até a dose total de 3 mg/kg

Se Não Reverter, Aplicar a Seqüência

Adenosina em dose habitual e, se necessário, após 1-2 minutos,

Adenosina em dose duplicada e, se ainda necessário, após 1-2

minutos,

repetir Adenosina na dose anterior

Procainamida

Cardioversão

Taquicardia Paroxística Ventricular Sustentada

Na Ausência de Pulso Periférico, Aplicar

Reanimação Cardio-Pulmonar

Desfibrilação Ventricular, com 200 J

Na Presença de Pulso Periférico

Com Instabilidade Hemodinâmica, Aplicar

Cardioversão imediata, iniciando com 100 - 200 Joules

Com Estabilidade Hemodinâmica, Aplicar a Seqüência

Amiodarona em dose habitual e, se necessário, após 5-10

minutos,

Amiodarona na metade da dose anterior, e se ainda

necessário,

repetir a cada 5-10 minutos até a dose total de 3 mg/kg

Procainamida

Cardioversão, iniciando com 50 - 100 Joules

Protocolos Baseadosno 2005 Handobook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers of American Heart Association