ABORDAGEM CLÍNICA
ARRITMIAS CARDÍACAS
Profª Dra Deyse C. Santoro - EEAN/UFRJ
Classificação e Conduta nas Arritmias(Segundo a Freqüência Cardíaca)
Arritmias com Baixa Freqüência Cardíaca, Sustentada ou Temporária - Bradiarritmias
Bradicardia Sinusal Parada SinusalBloqueio Sino-AtrialRitmo Juncional BradicárdicoBloqueio Átrio-Ventricular de 2o GrauBloqueio Átrio-Ventricular de 3o Grau ou CompletoFlutter e Fibrilação Atrial com Baixa Freqüência VentricularAssistoliaDissociação Eletro-Mecânica
Arritmias com Alta Freqüência Cardíaca, Sustentada ou Temporária (Taquiarritmias).
Taquicardia Sinusal
Síndrome de Wolff-Parkinson-White (Pré-Excitação)
Taquicardia Atrial Paroxística com e sem Bloqueio AV
Taquicardia Juncional Paroxística
Flutter e Fibrilação Atrial com Alta Freqüência Ventricular
Taquicardia Ventricular Paroxística Taquicardia
Ventricular Paroxística tipo Torsades de Pointes
Flutter Ventricular
Fibrilação Ventricular
O Tratamento Emergencial de uma Arritmia deve levar em consideração(Decisão e Escolha da Droga ou Procedimento).
Manifestações Clínicas Associadas ao Estado Hemodinâmico:
· Freqüência cardíaca - normal, bradicardia, taquicardia
· Pressão arterial - hipotensão arterial
· Choque circulatório em evolução ou instalado
· Insuficiência coronária - angina, infarto
· Isquemia cerebral
· Insuficiência ventricular esquerda
· Edema agudo de pulmão
· Nível de consciência
· Sintomas e Sinais diversos
Duração da Arritmia.
Natureza da Arritmia e Seu Mecanismo
Eletrofisiológico.
Potencial de Malignidade ou Imprevisibilidade de
Evolução e Conseqüência:
· Capacidade de comprometer o estado hemodinâmico
· Capacidade de transformação em arritmia mais grave
· Capacidade de induzir morte súbita
Presença ou Não de Cardiopatia.
Presença de Alterações ou Condições Sistêmicas
Diversas
Sistemática da Abordagem Emergencial de Uma Arritmia e da Instituição do Tratamento.
Constatação e Caracterização da Arritmia
· História clínica objetiva, tanto quanto possível
· Exame físico ágil e dirigido
· Pronta obtenção do eletrocardiograma convencional
· Instalação de monitorização eletrocardiográfica contínua,
se possível, ou seguimento pelo registro
eletrocardiográfico
Avaliação Paralela da Possível Etiologia e do Mecanismo da Arritmia, Bem Como do Estado Hemodinâmico e Outras Considerações.
Caracterização do Estado Hemodinâmico:
· Estável - sem manifestações relevantes e evolução
inalterada
· Instável - com imprevisibilidade de evolução ou com
deteriorização progressiva
· Crítico - manifestações clínicas graves em progressão
Decisão Sobre o Tratamento da Arritmia,especificamente
· Resolutividade: imediato, em horas, em dias, profilaxia
· Tipo de tratamento:
· administração de drogas - EV, IM, PO
· conversão elétrica - cardioversão, desfibrilação
· instalação de marca-passo artificial - temporário, permanente
· estimulação elétrica programada invasiva
· ablação por radiofrequência
Procedimentos Paralelos Gerais
· Repousar o paciente no leito
· Manter ou instituir monitorização contínua do
eletrocardiograma
· Disponibilizar unidade ou equipo de reanimação
cardiopulmonar
· Disponibilizar unidade de desfibrilação-cardioversão
elétrica
· Avaliar contínuamente ou periodicamente a pressão arterial
· Instalar e manter acesso intravenoso periférico com SG5%
ou SF
· Administrar oxigênio continuamente (6 l/min)
Tratamento Emergencial das Bradiarritmias - Bradicardia Absoluta (< 60 bpm) ou Relativa
Com sinais e sintomas relacionados à baixa freqüência cardíaca,empregar a seguinte seqüência, se necessária
Atropina
Marca-Passo Externo (Transcutâneo)
Dopamina
Adrenalina sob infusão
Isoproterenol em doses baixas, com muita cautela
Sem sinais e sintomas:Na presença de BAV de 2o Grau tipo II, ou de 3o Grau
Marca-Passo Externo visando posterior implante Interno
(Transvenoso)
ou, Marca-Passo Transvenoso prontamente
Na presença de Outra Bradiarritmia
Observação evolutiva
Qualquer Ritmo Elétrico Lento Sem Pulso Periférico
(Atividade Elétrica Sem Pulso)
Dissociação eletro-mecânica
Ritmo ideoventricular
Ritmo de escape ventricular
Reanimação Cardio-Pulmonar associada com Adrenalina e
Atropina
Assistolia
Reanimação Cardio-Pulmonar
associada com Marca-Passo Transcutâneo (emprego
discutível, possivelmente benéfico)
mais Adrenalina e Atropina
Tratamento Emergencial das Taquiarritmias
Com sinais e sintomas relacionados à alta freqüência ventricular,
e com instabilidade hemodinâmica:
Se a freqüência ventricular > 150 bpm
Cardioversão imediata
ou aplicação da terapêutica medicamentosa indicada
Se a freqüência ventricular < 150 bpm
Aplicação da terapêutica medicamentosa indicada ou
Cardioversão a critério
Sem sinais e sintomas ou apenas discretos, e sem
instabilidade hemodinâmica, independentemente da
freqüência ventricular:
Aplicação da terapêutica medicamentosa específica
indicada
ou, Cardioversão a critério
Tratamento Emergencial das Taquiarritmias
Terapêutica Medicamentosa Preferencial Segundo o Tipo de Taquiarritmia
Flutter ou Fibrilação Atrial
Manobras vagais (são arriscadas e de efeitos variáveis), e/ou
Amiodarona, Beta-Bloqueador, Digitálico e/ou
Diltiazen, ou Verapamil, mais Anticoagulante segundo
indicação e duração da arritmia
Taquicardia Paroxística SupraventricularInicialmente, Aplicar a Seqüência
Manobras vagais (são arriscadas e de efeitos variáveis,
porém de possível reversão), e
Adenosina em dose habitual e, se necessário, após 1-2
minutos,
Adenosina em dose duplicada
Se Não Reverter,
Existindo QRS Alargado com PA Normal ou Elevada, Aplicar a
Seqüência
Verapamil
Lidocaína
Procainamida
Cardioversão
Existindo QRS Alargado com PA Baixa ou Instável, Aplicar a Seqüência
LidocaínaProcainamida
Cardioversão
Existindo QRS Estreito com PA Normal ou Elevada, Aplicar a Seqüência
Verapamil em dose habitual e, se necessário, após 15-30 minutos,Verapamil em dose duplicadaDigitálico ou Beta-Bloqueador ou Diltiazen
Cardioversão
Existindo QRS Estreito com PA Baixa ou Instável, Aplicar Cardioversão imediata
Taquicardia Paroxística com QRS Alargado de Origem
Incerta (Supraventricular ou Ventricular ?)Inicialmente, Aplicar a Seqüência
Amiodarona em dose habitual e, se necessário, após 5-10
minutos,
Amiodarona na metade da dose anterior, e, se ainda necessário,
repetir a cada 5-10 minutos até a dose total de 3 mg/kg
Se Não Reverter, Aplicar a Seqüência
Adenosina em dose habitual e, se necessário, após 1-2 minutos,
Adenosina em dose duplicada e, se ainda necessário, após 1-2
minutos,
repetir Adenosina na dose anterior
Procainamida
Cardioversão
Taquicardia Paroxística Ventricular Sustentada
Na Ausência de Pulso Periférico, Aplicar
Reanimação Cardio-Pulmonar
Desfibrilação Ventricular, com 200 J
Na Presença de Pulso Periférico
Com Instabilidade Hemodinâmica, Aplicar
Cardioversão imediata, iniciando com 100 - 200 Joules
Com Estabilidade Hemodinâmica, Aplicar a Seqüência
Amiodarona em dose habitual e, se necessário, após 5-10
minutos,
Amiodarona na metade da dose anterior, e se ainda
necessário,
repetir a cada 5-10 minutos até a dose total de 3 mg/kg
Procainamida
Cardioversão, iniciando com 50 - 100 Joules
Protocolos Baseadosno 2005 Handobook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers of American Heart Association