apresentaÇÃocrm.cbbw.com.br/anexopdflojavirtual/2015 extensivo tour... · ginecologista e...

Flávia Fairbanks Lima de Ol iveira MarinoGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora de Internos e Residentes de Gine-cologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES).

Tatiana Pfiffer FaveroGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Ginecologia e Obs-tetrícia pelo Ministério da Educação (MEC). Médica preceptora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP. Especia-lista em Oncoginecologia e Laparoscopia pelo HC-FMUSP. Especialista em Laparoscopia e Uroginecologia pelo Hospital Charité, Berlim. Médica assistente da Divisão de Uroginecologia do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP.

Rodrigo da Rosa Fi lhoGraduado em Medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista.

Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de CarvalhoGinecologista, Obstetra e Mastologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Ana Lúcia Beltrame de MeloGinecologista, Obstetra e Especialista em Reprodução Humana pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Márcia Pereira de AraújoGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Oncologia Ginecológica pela FMUSP.

Marcos de Lorenzo MessinaDoutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico colaborador do setor de Mioma Uterino da Clínica Ginecológica da FMUSP e médico assistente do HU-USP.

Rodrigo Rovai BegaGraduado em Medicina e especialista em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico do Hospital São Paulo, do Hospital Geral de Pirajussara e do Hospital Estadual de Diadema.

Tatiana Fortes PedrozoGinecologista e Obstetra pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Igor Leonardo Padovesi MotaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor na disciplina de Ginecolo-gia. Médico do setor de Endometriose do HC-FMUSP. Pós-graduado em Ginecologia Minimamente Invasiva pelo Hospital Sírio-Libanês. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE).

Atualização 2015

Flávia Fairbanks Lima de Ol iveira Marino

AUTORIA E COLABORAÇÃO

O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-

xonado por desafi os, depois de anos submeti do a aulas teóricas e plantões

em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha

de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e

programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o

auxílio de um material didáti co práti co, bem estruturado e preparado por

quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas

de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção

SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos

temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que

os casos clínicos e as questões são comentados a fi m de oferecer a interpre-

tação mais segura possível de cada resposta.

Bons estudos!

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

Capítulo 1 - Anatomia, embriologia e malformações

do trato reprodutivo feminino .......................................... 19

1. Anatomia ........................................................................ 19

2. Embriologia dos órgãos genitais ................................... 21

3. Estados intersexuais e malformações genitais ............. 23

4. Resumo .......................................................................... 26

Capítulo 2 - Fisiologia menstrual ....................................... 27

1. Defi nição ........................................................................ 27

2. Eixo hipotalâmico-hipofi sário-ovariano e esteroidogênese ovariana ............................................. 27

3. Ciclo menstrual propriamente dito ............................... 29

4. Ciclo endometrial ........................................................... 30

5. Muco cervical ................................................................. 31

6. Resumo .......................................................................... 31

Capítulo 3 - Planejamento familiar .................................... 33

1. Defi nição ........................................................................ 33

2. Métodos não hormonais ............................................... 33

3. Métodos hormonais ...................................................... 36

4. Resumo ......................................................................... 40

Capítulo 4 - Transtornos menstruais ............................. 41

1. Introdução ...................................................................... 41

2. Amenorreia .................................................................... 41

3. Sangramento uterino anormal ou hemorragia uterina disfuncional ...................................................... 46

4. Hiperandrogenismo ....................................................... 48

5. Síndrome dos ovários policísti cos .................................. 50

6. Hiperprolacti nemia ........................................................ 51

7. Resumo .......................................................................... 53

Capítulo 5 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia

e dor pélvica crônica ............................................................. 55

1. Síndrome pré-menstrual ................................................ 55

2. Dismenorreia ................................................................. 56

3. Dor pélvica crônica ........................................................ 57

4. Resumo .......................................................................... 58

Capítulo 6 - Endometriose ................................................... 59

1. Defi nição e formas de apresentação ............................ 59

2. Localização ..................................................................... 60

3. Eti opatogenia ................................................................. 60

4. Epidemiologia e fatores de risco ................................... 60

5. Quadro clínico ................................................................ 61

6. Diagnósti co .................................................................... 61

7. Classifi cação ................................................................... 62

8. Diagnósti co diferencial .................................................. 63

9. Tratamento ..................................................................... 63

10. Endometriose e inferti lidade ....................................... 65

11. Endometriose e câncer ................................................ 65

12. Resumo ........................................................................ 65

Capítulo 7 - Mioma uterino .................................................. 67

1. Introdução ...................................................................... 67

2. Eti opatogenia ................................................................. 67

3. Localização e nomenclatura .......................................... 68

4. Aspectos epidemiológicos ............................................. 69

5. Diagnósti co .................................................................... 69

6. Diagnósti cos diferenciais ............................................... 70

7. Degeneração ................................................................. 71

8. Tratamento ..................................................................... 71

9. Resumo .......................................................................... 73

Capítulo 8 - Climatério .......................................................... 75

1. Introdução ...................................................................... 75

2. Defi nições perti nentes ................................................... 75

3. Propedêuti ca .................................................................. 76

4. Roti na propedêuti ca básica ........................................... 78

5. Tratamento .................................................................... 78

6. Tratamentos não hormonais ......................................... 80

7. Resumo .......................................................................... 81

Capítulo 9 - Vulvovaginites e cervicites .......................... 83

1. Introdução ...................................................................... 83

2. Vulvovaginites ................................................................ 83

3. Cervicites ........................................................................ 88

4. Resumo .......................................................................... 89

Veja os depoimentosdos aprovados Medcel

“Fiz o curso Medcel após recomendações de colegas e fiquei muito satisfeito. Ótimas aulas e material excelente, dando ênfase para os livros da Coleção SIC Intensivo – Resumão e Provas na Íntegra, que foram fundamentais para minha preparação para as provas. Já indiquei para diversos amigos, tanto pela facilidade de acesso com as aulas via internet, quanto pelo preço justo e qualidade dos professores.”

Bernardo Santos de Souza | R1 de Cir Vascular UFRJ 2014

“As aulas são ótimas, dadas por especialistas na área, com uma didática impres- sionante e ensinando Medicina, não apenas macetes para passar em prova. O material é organizadíssimo, completo, direto, fácil de manusear e de ler. As questões são pertinentes, recentes e bem escolhidas; os cursos extras realmente ensinam o que se propõem e dão uma visão incrível do assunto.”Carla Celestrino | 3º lugar Obstetrícia e Ginecologia da UNICAMP

“Participei do TPP Medcel que, além dos conhecimentos necessários, forneceu estratégias que me deixaram segura diante de uma prova prática. Foi de fundamental importância para minha aprovação ter me matriculado e praticado os ensinamentos do Medcel.”Alina de Almeida Bastos | 3º lugar | Radiologia UNESP

“O estudo sistemático realizado ao longo do ano associado às aulas de revisão do Medcel foram essenciais para minha aprovação. As aulas são de ótima qualidade, abrangendo um grande espectro de assuntos, e os e-books fazem a diferença! Certamente farei meu preparatório de R3 por aqui!”

Barbara Marina Simionato | 1º lugar | Pediatria Hospital São Lucas da PUCRS | 2º lugar | Pediatria Hospital de Clínicas Porto Alegre

Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV

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Confira outros depoimentos em nosso site: www.medcel.com.br

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depoimentos.pdf 1 28/11/14 19:04

ÍNDICE

Capítulo 10 - Moléstia inflamatória pélvica aguda .......... 91

1. Definição ........................................................................ 91

2. Etiopatogenia ................................................................ 91

3. Fisiopatologia ................................................................. 91

4. Fatores de risco .............................................................. 92

5. Diagnóstico .................................................................... 92

6. Diagnósticos diferenciais ............................................... 92

7. Classificações ................................................................. 93

8. Conduta e opções terapêuticas ..................................... 93

9. Complicações ................................................................. 95

10. Resumo ........................................................................ 95

Capítulo 11 - Infertilidade conjugal ..................................... 97

1. Introdução ...................................................................... 97

2. Classificação ................................................................... 97

3. Etiologia ......................................................................... 97

4. Diagnóstico .................................................................... 98

5. Investigação – propedêutica da infertilidade ................ 98

6. Tratamentos ................................................................. 100

7. Complicações do tratamento ...................................... 103

8. Normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida ................................................... 103

9. Resumo ........................................................................ 105

Capítulo 12 - Sexualidade feminina ................................... 107

1. Introdução .................................................................... 107

2. Disfunções sexuais femininas ...................................... 107

3. Diagnóstico .................................................................. 108

4. Tratamento .................................................................. 108

5. Resumo ........................................................................ 109

Casos clínicos .......................................................................... 111

QUESTÕES

Cap. 1 - Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino ................................ 129

Cap. 2 - Fisiologia menstrual ........................................... 131

Cap. 3 - Planejamento familiar ........................................ 136

Cap. 4 - Transtornos menstruais ...................................... 147

Cap. 5 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica ................................................... 159

Cap. 6 - Endometriose ..................................................... 163

Cap. 7 - Mioma uterino ................................................... 169

Cap. 8 - Climatério ........................................................... 174

Cap. 9 - Vulvovaginites e cervicites ................................. 181

Cap. 10 - Moléstia inflamatória pélvica aguda ................ 192

Cap. 11 - Infertilidade conjugal ....................................... 197

Cap. 12 - Sexualidade feminina ....................................... 201

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino ................................ 205

Cap. 2 - Fisiologia menstrual ........................................... 208

Cap. 3 - Planejamento familiar ........................................ 210

Cap. 4 - Transtornos menstruais ...................................... 218

Cap. 5 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica ................................................... 228

Cap. 6 - Endometriose ..................................................... 230

Cap. 7 - Mioma uterino ................................................... 234

Cap. 8 - Climatério ........................................................... 237

Cap. 9 - Vulvovaginites e cervicites ................................. 243

Cap. 10 - Moléstia inflamatória pélvica aguda ................ 250

Cap. 11 - Infertilidade conjugal ....................................... 253

Cap. 12 - Sexualidade feminina ....................................... 255

Referências bibliográficas ............................................... 256

O capítulo que aborda doenças sexualmente transmissíveis está no livro de Infectologia vol. 1

CAPÍTULO 1GINECOLOGIA

19

Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Márcia Pereira de Araújo

1. Anatomia

Figura 1 - Anatomia do assoalho pélvico feminino

O trato reproduti vo feminino é composto pelos órgãos genitais (internos e externos) e pelas mamas. Neste capí-tulo, serão abordados, exclusivamente, os órgãos genitais.

- Órgãos Genitais Internos (OGIs): compreendem vagi-na, útero, tubas e ovários;

- Órgãos Genitais Externos (OGEs): compreendem a vulva, composta por lábios maiores e menores, monte do pube (vênus), clitóris, vestí bulo e glândulas vaginais maiores (Bartholin) e menores (Skene). A membrana

himenal ou hímen, que oclui parcialmente a entrada da vagina, após sofrer rotura com o início da ati vidade sexual, passa a ser consti tuída por resquícios denomi-nados carúnculas himenais.

A - Órgãos genitais internos

a) Vagina

Trata-se de um órgão tubular, consti tuído de parte mus-cular e parte membranosa, que une a cérvice uterina (na sua porção apical) à vulva (porção distal). Em repouso, suas paredes estão em contato, deixando apenas 1 cavidade virtual. Tem em torno de 7 a 8cm de comprimento e sofre moldagem durante o coito e o parto, podendo alongar-se.

b) Útero

Trata-se do órgão responsável pelo armazenamento do produto conceptual durante a gestação. Consti tuído de fi bras musculares lisas que se contraem, pode ser dividido em 3 por-ções: colo, corpo e istmo (transição entre o colo e o corpo ute-rino). O colo consti tui-se, principalmente, de fi bras colágenas e divide-se em ectocérvice (porção de revesti mento em contato com o meio vaginal) e endocérvice (que reveste o canal endo-cervical). A união das 2 porções é denominada junção escamo-colunar, o local mais frequente de metaplasias.

O útero é manti do, em sua topografi a, pela ação de 2 sistemas ligamentares e musculares que compõem os apa-relhos de suspensão (ligamentos pubovesicouterinos, para-métrios laterais e uterossacrais – Figura 4) e de sustentação, composto pelos diafragmas pélvico (músculo levantador do ânus + músculo coccígeo) e urogenital (músculo transverso profundo do períneo + músculo esfí ncter da uretra – Tabela 1). O aparelho de suspensão localiza-se entre o aparelho de sustentação (também chamado assoalho pélvico) e o peri-tônio parietal.

20

Figura 2 - Anatomia do abdome feminino

Figura 3 - Relações anatômicas

O músculo levantador do ânus, a estrutura principal de contenção das vísceras pélvicas, é o principal elemento do aparelho de sustentação e é composto de 3 porções: mais interna, que circunda as rafes de abertura para os canais uretral, vaginal e retal, chamada puborretal; e outras 2 late-rais, chamadas pubococcígea e ileococcígea (Figura 5).

Tabela 1 - Aparelhos ou sistemas responsáveis pela estáti ca dos órgãos pélvicos

Aparelho de suspensãoLigamentos pubovesicouterinos + paramétrios laterais + liga-mentos uterossacrais + fáscia endopélvica

Aparelho de sustentação ou assoalho pélvico

Diafragma pélvicoMúsculo levantador do ânus + músculo coccígeo

Diafragma urogenitalMúsculo transverso profundo do perí-neo + músculo esfí ncter da uretra

Figura 4 - Aparelho de suspensão do útero

Figura 5 - Diafragma pélvico

c) Tubas

Localizadas lateralmente ao útero, as tubas uterinas são estruturas tubulocanaliculares responsáveis pelo transpor-te do óvulo durante o período ovulatório. São, ainda, um importante síti o de encontro dos gametas para a ocorrên-cia da fecundação. Dividem-se em 4 porções anatômicas, seguindo o senti do útero–ovário: intramural, ístmica, am-polar e infundibular. A fecundação geralmente acontece na porção ampolar da tuba, que é também o síti o mais comum das gestações ectópicas.

d) Ovários

Órgãos sexuais endócrinos, pares, que armazenam os gametas femininos e comunicam-se com as tubas por meio das fí mbrias na sua porção distal.

Figura 6 - Útero, trompa e ovário (4 porções das tubas uterinas)

CAPÍTULO 7GINECOLOGIA

67

Mioma uterinoFlávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Camila Marti m Sequeira Neto

1. IntroduçãoMioma, leiomioma ou fi broma uterino é o tumor pélvi-

co mais frequente entre as mulheres, ati nge cerca de 20 a 30% em idade reproduti va e mais de 40% com idade supe-rior a 40 anos. Altamente prevalente, sua eti opatogenia ain-da não está totalmente elucidada, mas algumas teorias já foram amplamente aceitas. Em torno de 50% das pacientes apresentam alterações cromossômicas. Além disso, a expo-sição ao estrogênio é outro fator muito importante. Sendo assim, os miomas tendem a regredir na menopausa.

Figura 1 - (A) Leiomioma uterino (nódulo facilmente enucleável) e (B) múlti plos leiomiomas uterinos

2. EtiopatogeniaTrata-se de uma neoplasia benigna de células muscu-

lares lisas do miométrio. O crescimento do mioma depen-de de estí mulos dos hormônios esteroides, de fatores de crescimento e citocinas. Além disso, o depósito constante de colágeno na matriz extracelular esti mula o crescimento dos nódulos, bem como é nessa matriz que atuam os fato-res angiogênicos que esti mulam a formação vascular que nutre o tumor. A ação dos esteroides sobre os miomas é níti da; sabe-se que o estrogênio esti mula o crescimento dos nódulos miomatosos na menacma e também durante a gestação, e que o hipoestrogenismo da menopausa fa-vorece a regressão deles. O papel da progesterona sobre o crescimento dos miomas é discutí vel; há até pouco tem-po, pensava-se que a progesterona inibia seu crescimento, mas hoje se acredita no contrário, pois é justamente sob a ação da progesterona na 2ª fase do ciclo que encontramos o maior número de mitoses no miométrio, favorecendo o crescimento do tumor. Outra substância importante para entendermos a ação esteroidal sobre o mioma é a enzi-ma aromatase, presente no local e, consequentemente, favorecendo a formação de estrogênios localmente. Isso, em parte, pode explicar a alta frequência da coexistência de miomatose com adenomiose e endometriose, todas doenças estrogênio-dependentes.

Ainda durante a gestação, devemos relembrar que o hormônio lactogênio placentário também esti mula o cres-cimento dos nódulos com ação sinérgica à dos outros este-roides.

Aparentemente, os miomas derivam de um grupo de células monoclonais que perde o autocontrole de cres-cimento e prolifera sob o estímulo dos fatores anterior-mente citados, formando o nódulo leiomiomatoso. Ao

68

estudo cromossômico, encontram-se 40% de alterações genéticas nas células do nódulo, além das evidências de alterações intrínsecas, como aumento do número de receptores de estrogênio, maior sensibilidade à ação hormonal e à isquemia do período menstrual, fatos que podem explicar o porquê do crescimento descontrolado daquela porção do miométrio em comparação com o te-cido vizinho.

Figura 2 - Classifi cação dos leiomiomas quanto à localização

3. Localização e nomenclaturaOs miomas podem ser encontrados em diversas locali-

zações, como corpo uterino, colo uterino, ligamento largo e até na superfí cie ovariana.

Os miomas do corpo podem, por sua vez, localizar-se na cavidade endometrial (miomas submucosos), crescer na inti midade das fi bras do miométrio (miomas intramurais), crescer na serosa uterina, projetando-se para a cavidade pélvica (miomas subserosos) ou, ainda, podem ser miomas cervicais.

Tabela 1 - Classifi cação dos miomas submucosos de acordo com a Sociedade Europeia de Ginecologia Endoscópica

Nível 0 Tumor totalmente na cavidade uterina

Nível I Mais de 50% do tumor conti dos na cavidade uterina

Nível II Mais de 50% do tumor conti dos no miométrio

Figura 3 - Mioma submucoso: visão histeroscópica

Figura 4 - Mioma submucoso: ressecção histeroscópica

Figura 5 - Miomas uterinos: visão videolaparoscópica; o mioma localizado na parte superior direita da Figura é classifi cado como subseroso; o abaulamento logo abaixo “esconde” um mioma in-tramural

CASOS CLÍNICOS

GINECOLOGIA

113

CASO

S CL

ÍNIC

OS

2014 - FMUSP1. Uma mulher de 24 anos é trazida ao pronto-socorro, víti ma de abuso sexual com penetrações vaginal e anal, há cerca de 6 horas. Encontra-se consciente e orientada, desconhece o agressor e refere ciclos menstruais regula-res de 28 dias e se encontra no 14º dia. Não usa métodos contracepti vos, tem antecedente de epilepsia e usa regu-larmente carbamazepina. O exame clínico revela escoria-ções leves nos membros inferiores e discreta laceração, com crosta sanguínea no grande lábio vulvar esquerdo. O exame especular revela conteúdo vaginal compatí vel com sêmen, colo epitelizado. Além de iniciar a assistên-cia psicossocial e considerando as circunstâncias clínicas do caso:

a) Cite a droga indicada para contracepção de emergência e 2 mecanismos de ação nessa circunstância.

b) Cite 2 anti microbianos indicados e os agentes ou doença sexualmente transmissível relacionados.

c) Considere que a paciente apresenta os seguintes testes laboratoriais: HBsAg negati vo, anti -HBc IgM negati vo, anti -HBs negati vo e anti -HAV IgG positi vo. Cite a condu-ta diante desse perfi l sorológico.

d) Cite as drogas uti lizadas na quimioprevenção do HIV.

2014 - FMUSP2. Uma mulher de 51 anos, negra, casada, tabagista de 1 maço de cigarros ao dia, é atendida para exames de roti na. Faz controle clínico regular com cardiologista e está em uso de captopril por hipertensão arterial sistêmica e ácido ace-ti lsalicílico após episódio de “princípio de derrame” (SIC). Refere ondas de calor noturnas e sudorese intensa, pruri-do vulvar, além de perda urinária insensível há 12 meses ao tossir e durante relação sexual. Nega secreção vaginal, sangramento, disúria, polaciúria, noctúria ou urgência. A últi ma menstruação aconteceu há 1 ano; 2 gestações com 1 parto normal aos 20 anos e 1 parto cesárea aos 24, quando realizou laqueadura tubária. Além disso, exame clínico geral normal; exame ginecológico com genitais externos de pilifi -cação adequada para a idade, com discreta rotura perineal; exame especular com conteúdo esbranquiçado e leitoso; e identi fi cação de paredes vaginais com perda de rugosidade e colo epitelizado. O exame de POP-Q é o seguinte:

Aa -3 Ba -3 C-7

gh 4 pb 3 Tvl8

Ap -3 Bp -3 D-8

Em que gh é hiato genital, pb, corpo perineal, e Tvl, com-primento total da vagina.O exame pélvico bimanual revela identi fi cação do útero com mobilidade e dimensões normais e anexos não palpá-veis, sem dor. A colpocitologia oncóti ca descreve exsudato infl amatório com presença de hifas, além de classe 2 de Papanicolaou.

a) A paciente deseja controle dos calores e da sudorese. Cite 2 medidas não farmacológicas e 2 medidas farma-cológicas indicadas para o controle desses sintomas.

QUESTÕES

GINECOLOGIA

129

QUES

TÕES


2015 - UNITAU

1. Uma paciente de 16 anos, assintomáti ca, procura a as-sistência médica com história de amenorreia primária. Ao exame fí sico, foram visualizadas vulva e uretra “em fenda”, com bordas elevadas. Além disso, carióti po 46,XX e ape-nas ovários visualizados na ultrassonografi a. Qual é o pos-sível diagnósti co?a) hiperplasia congênita de suprarrenalb) síndrome do testí culo feminilizantec) síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauserd) agenesia vaginal isoladae) síndrome de Morris

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - UERJ

2. Uma jovem de 18 anos vai à consulta queixando-se de amenorreia primária. Ao ser examinada, constata-se que ela apresenta vagina encurtada em fundo cego. A ultrassonografia revela que ela não possui útero. Seu cariótipo é 46,XY. Diante desse quadro, impõe-se o diagnóstico de:a) pseudo-hermafroditi smo masculino b) pseudo-hermafroditi smo femininoc) hermafroditi smo verdadeirod) agenesia gonadal



2015 - UFSC

3. Uma paciente de 18 anos, com fenóti po externo femi-nino, amenorreia primária, vagina encurtada, mamas de-senvolvidas, testosterona sérica = 690ng/dL e carióti po 46,XY apresenta o diagnósti co de: a) síndrome de insensibilidade androgênica (síndrome de

Morris)b) síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauserc) pseudo-hermafroditi smo femininod) disgenesia gonadal pura (síndrome de Swyer)e) quimerismo



2015 - IOG

4. Assinale a estrutura anatômica que deriva embriologi-camente do mesonefro nas mulheres: a) septo transverso b) divertí culo da glândula de Skene

c) trompa de Falópio d) colo uterino e) cisto de Gartner



2015 - IOG

5. De onde é remanescente o cisto do ducto de Gartner? a) ductos de Müller b) ductos mesonéfricos c) ductos paramesonéfricos d) seio urogenital e) bulbo vaginal



2014 - SUS-SP

6. Os músculos do assoalho pélvico apontados a seguir são:

Músculos

1 2 3

a) elevador do ânus Perineal transverso isquiocavernoso

b) elevador do ânus isquiocavernoso perineal transverso

c) puborretal bulboesponjoso perineal transverso

d) pubococcígeo perineal transverso bulboesponjoso

e) elevador do ânus isquiocavernoso bulboesponjoso



2014 - SMS-SP

7. A associação síndrome − carióti po − alterações fenotí -picas correta é:a) útero didelfo − 46XY − falência na fusão dos ductos de

Müllerb) síndrome de Turner − 45X − desenvolvimento de carac-

teres sexuais secundários normaisc) síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser − 46XY −

agenesia de vagina e útero rudimentar ou ausente

COMENTÁRIOS

GINECOLOGIA

205

COM

ENTÁ

RIOS


Questão 1. A síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser é uma condição incomum, com incidência de 1 para cada 4.000 a 5.000 nascimentos de meninas, sendo a 2ª causa mais frequente de amenorreia primária, após as disgene-sias gonadais. É uma forma de agenesia mülleriana que se caracteriza por atresia vaginal e anomalias uterinas e tubá-rias, que podem incluir ausência ou hipoplasia. As pacientes apresentam carióti po 46,XX e caracteres sexuais secundá-rios normais, uma vez que os ovários estão presentes e fun-cionantes, porém sem menstruação.Gabarito = C

Questão 2. Em jovem com caracteres sexuais femininos e carióti po 46,XY, com vagina curta e sem útero, impõe-se o diagnósti co de pseudo-hermafroditi smo masculino, causa-do por defi ciências na síntese ou na ação da testosterona. Lembrar que, nos pseudo-hermafroditi smos, há discordân-cia entre o sexo gonadal e a genitália externa. Nos verdadei-ros, coexistem ovários e testí culos bem diferenciados, e a genitália externa varia de feminina a ti picamente masculina e pode ser ambígua. Gabarito = A

Questão 3. As característi cas descritas, em conjunto, fi r-mam o diagnósti co de síndrome de Morris (pseudo-her-mafroditi smo masculino ou síndrome do testí culo femini-lizante), caracterizada por carióti po masculino, testí culos e fenóti po feminino devido à insensibilidade total aos andro-gênios. A síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser é uma malformação do aparelho genital feminino cursando com agenesia de trompas, útero e terço superior da vagina (porém, o carióti po é 46,XX, e a testosterona não é elevada). No pseudo-hermafroditi smo feminino, o carióti po é 46,XX, e a genitália externa é masculinizada pela presença de ex-cesso de androgênios. Na síndrome de Swyer, não ocorre o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (a paciente não teria fenóti po externo feminino). Quimerismo é uma condição rara em que ocorrem populações celulares de cargas genéti cas disti ntas num mesmo indivíduo, que, por vezes, pode apresentar genitália ambígua.Gabarito = A

Questão 4. Os órgãos genitais internos originam-se do me-soderma, e as estruturas que se diferenciam em genitália masculina ou feminina estão inicialmente presentes em ambos os sexos. Um embrião de 6 semanas tem 2 pares de túbulos mesonéfricos (ductos de Wolff ) e 2 de túbulos paramesonéfricos (ductos de Müller): o primeiro originará os órgãos sexuais masculinos (epidídimo, ducto deferente e vesícula seminal), e o segundo, os femininos (útero, trom-

pas e vagina). No embrião masculino, já com os testí culos formados, as células de Sertoli iniciam, aproximadamen-te na 8ª semana, a produção de hormônio anti mülleriano (AMH), que levará à regressão dos ductos paramesonéfri-cos. Já o desenvolvimento dos ductos mesonéfricos (ductos de Wolff ) depende de alta concentração local de testoste-rona, fornecida pela produção de testosterona pelas células de Leydig e da proteína ligadora de androgênios pelas célu-las de Sertoli. Se essas concentrações altas não estão pre-sentes, apesar da involução dos ductos de Müller, os ductos de Wolff não se desenvolvem. No sexo feminino, quando o desenvolvimento ovariano foi normal (não se desenvol-veram testí culos), a ausência de testosterona e hormônio anti mülleriano provoca a regressão dos ductos de Wolff e o desenvolvimento dos ductos de Müller. Remanescentes vesti giais dos ductos de Wolff estão presentes no sexo femi-nino como hidáti des de Morgagni (presentes no peritônio), paraoóforo (visto na mesossalpinge) e ductos de Gartner (encontrados na parede lateral superior da vagina, como túbulos ou cordões fi brosos).Gabarito = E

Questão 5. Remanescentes vesti giais dos ductos de Wolff estão presentes no sexo feminino como hidáti des de Mor-gagni (presentes no peritônio), paraoóforo (visto na mesos-salpinge) e ductos de Gartner (encontrados na parede late-ral superior da vagina, como túbulos ou cordões fi brosos). Os ductos mesonéfricos também são chamados de ductos de Wolff .Gabarito = B

Questão 6. A correlação correta apresentada na Figura é a alternati va “b”. Gabarito = B

Questão 7. O testí culo feminilizante, forma completa ou síndrome de Morris é uma condição na qual a insensibilida-de congênita aos androgênios ocorre devido a um proble-ma nos receptores intracelulares. Como há insensibilidade à testosterona, ela não atua na genitália externa, que se di-ferencia para o lado feminino normalmente. Desta forma, os indivíduos possuem diferenciação feminina da genitá-lia externa e não há estí mulo para o desenvolvimento dos ductos de Wolff . A gônada conti nua a secretar FIM (fator inibidor dos ductos de Mü ller), desta forma os ductos de Mü ller são inibidos, portanto estas mulheres não possuem útero, trompas de falópio e 2/3 superiores da vagina, tendo vagina curta em fundo cego (terço inferior). Não há viriliza-ção na puberdade e os níveis de testosterona são normais para o sexo masculino e os níveis de LH e FSH são normais ou aumentados e estradiol aumentado para homens. O ca-rióti po é 46, XY. Muitas vezes deve ser realizado o diagnós-ti co diferencial com a síndrome de Mayer-Rokitansky. Esta síndrome é ocasionada por um defeito no desenvolvimento dos ductos de Mü ller gerando ausência de útero e 2 ter-

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