MATERNO INFANTIL

Dayse AmarilioDayse Amarilio

Enfª Obstetra Enfª Obstetra

SES 2011SES 2011

ANATOMIA E FISIOLOGIA

A regulaçãohormonal écontrolada por três estruturas

Hipotálamo Estimula a hipófise pelas gonadotrofinas

Hipófise (anterior- FSH , LH e

prolactina/Posterior – ocitocina)

Controlam a secreção dos hormônios

ovarianos

Ovários

Estrogêno e progesterona

Regulação ciclo reprodutor e testosterona

Prostagandinas

(todas as células)

Ovulação, motilidade e contratilidade

uterina

ANATOMIA E FISIOLOGIAPuberdade : Amadurecimento sexual onde há

desenvolvimento das funções endócrinas e gametogênicas que permitem a reprodução;

Adolescência: passagem da infância à fase adulta, envolvendo modificações físicas, psicológicas e sexuais.

Endométrio: Camada uterina interna. Células cilíndricas onde na superfície abrem-se glândulas. A porção basal tem artérias espiraladas que se estendem até a porção superficial.

As modificações só ocorrem no fundo e corpo,A secreção da cérvice modifica-se ciclicamente.

Circulação Placentária

Sinais presumíveis/

duvidosos

Sinais de probabilidade

TOQUE VAGINAL:

• Sinal de Goodell (colo do útero amolecido)

• Sinal de Chadwick (coloração arrouxeada do colo)

• Sinal de Hegar (amolecimento do istmo, 6 a 8 semanas)

Sinais de probabilidade

• Teste de gestação positivo (sangue)

• Teste de urina positivo

• Contrações de Braxton Hicks

hCG – produzido pelo sinciciotrofoblasto a partir do 10º dia de fertilização

hCG – produzido pelo sinciciotrofoblasto a partir do 10º dia de fertilização

Falsos-positivos: aumento de LH hipofisário, uso de anticonvulsivantes, antidepressivos, proteinúriaFalsos-positivos: aumento de LH hipofisário, uso de anticonvulsivantes, antidepressivos, proteinúria

Sinais de certeza

• Percepção das partes fetais

• Palpação das partes fetais

• Ausculta dos batimentos fetais

• Exame sonográfico

Sinais Diagnóstico da Gestação

Presuntivos Prováveis CertezaAmnorréia

Naúseas e Vômitos

Polaciúria

Alterações mamárias

Alterações cutâneas

Fadiga

Rechaço

Aumento abdomen

Sinal de Hegar e Goodell, Contração Braxton Hicks

Sinal Chadwick

Aréola secundária, Rede de Haley e tubérculo de Montigomery

BCF

Movimentos Fetais

Contorno fetal

RX

Ultra som

ADAPTAÇÃO DO ORGANISMO MATERNO: MODIFICAÇÕES

LOCAIS E GERAIS

Modificações GeraisModificações Gerais

Sistema circulatórioSistema respiratórioAparelho urinárioAparelho digestivoAparelho locomotorSistema tegumentar

Sistema circulatórioSistema respiratórioAparelho urinárioAparelho digestivoAparelho locomotorSistema tegumentar

Modificações LocaisModificações Locais

ÚteroOváriosTrompasLigamentosVaginaVulva

ÚteroOváriosTrompasLigamentosVaginaVulva

Modificações gravídicas locais

São aquelas que ocorrem no aparelho genital.

Útero

ModificaçõesUterinas

Estímulos nervosos

Desenvolvimento Fetal

CONSISTÊNCIA

VOLUME

PESO

FORMA

POSIÇÃO

COLORAÇÃO

Estímulos hormonaisEstímulos

hormonais

Útero

NÃO-GRAVÍDICO GRAVÍDICONÃO-GRAVÍDICO GRAVÍDICO

PESO 50-70g 800-1200gPESO 50-70g 800-1200g

CAPACIDADE 6-10ml 5-10lCAPACIDADE 6-10ml 5-10l

COMPRIMENTO 7-8 cm 30-35 cmCOMPRIMENTO 7-8 cm 30-35 cm

LARGURA 5 cm 24 cmLARGURA 5 cm 24 cm

PROFUNDIDADE 2,5 cm 22 cmPROFUNDIDADE 2,5 cm 22 cm

Útero

Adaptação de www.fotosearch.com

Consistência amolecida (sinal de Hegar)

Embebição gravídica

Aumento do volume

1ª fase: hipertrofia e hiperplasia muscular

2ª fase: estiramento

Útero

Istmo Expansão ao final do 1º trimestre

Istmo

Vascularização uterina

Calibre dos vasos sanguíneos

50 ml/min

50 ml/min

500 ml/min

500 ml/min

ISTMO: Vasos desenvolvem-se paralelos às fibras musculares.

Colo uterino

• Formado por tecido conjuntivo e

poucas fibras musculares

• Na gestação: arrouxeado e

amolecido (Sinal de Goodell)

• Hiperplasia glandular Ectopias

Secretoras de muco Tampão mucoso

LeucorréiaLeucorréia

Ligamento redondo e trompas

Acompanham o crescimento uterino, permanecendo anteriorizados

Ligamento redondo: hipertrofiado e aumentado

Ligamento redondo palpável: Sinal de Frommel

ATENÇÃO: Sua palpação pode ser dolorosa ao final da gestação

ATENÇÃO: Sua palpação pode ser dolorosa ao final da gestação

Vagina

Hipertrofia da musculatura lisa vagina +

Embebição gravídica +

Afrouxamento do tecido conjuntivo

Hipertrofia da musculatura lisa vagina +

Embebição gravídica +

Afrouxamento do tecido conjuntivo

Perda da rugosidade vaginal

Perda da rugosidade vaginal

Vulva• Também exige os sinais de hipertrofia, podendo manter os pequenos lábios entreabertos

• Tonalidade violácea (S. de Jacquemier), podendo ocorrer hiperpigmentação extensiva ao períneo.

• Varizes vulvares

MamasInício da gestação: hipersensibilidade – regride na 10ª semana.

volume, nodulações (hipertrofia alveolar).

Aumento da vascularização: REDE VENOSA DE HALLER.

Mamilo: tamanho e da pigmentação da aréola primária

aréola secundária (SINAL DE HUNTER)

glândulas sebáceas hipertróficas e salientes

TUBÉRCULOS DE MONTGOMERY

volume, nodulações (hipertrofia alveolar).

Aumento da vascularização: REDE VENOSA DE HALLER.

Mamilo: tamanho e da pigmentação da aréola primária

aréola secundária (SINAL DE HUNTER)

glândulas sebáceas hipertróficas e salientes

TUBÉRCULOS DE MONTGOMERY

Preparo para a lactação

Modificações gravídicasPostura/ deambulação Lordose/ marcha Hanserina

Cardiovascular Retroversão do coração e retorno venoso

Circulação cutânea Calor e sudorese

Volume sanguíneo Aumento do plasma

Pressão venosa 1º hipotensão e lipotimia

2º compressão das veias abdominais e pélvicas

Sistema Urinário Polaciúria e risco de infecção

Sistema Digestivo Náuseas e Vômitos, constipação , sialorréia

Modificações gravídicasSistema Respiratório Aumento do

consumo de O2

Ossos e articulações Insuficiência de Cálcio

Sistema Nervoso Maior sensibilidade, modificações de

personalidade, enxaqueca, depressão

Pele Aumento da pigmentação: Cloasma

Ganho de peso +- 11 a 16 Kg. Considerar peso inicial

Assistência Pré-Natal LEI DO EXERCÍCIO PROFISSIONAL DA ENFERMAGEM - DECRETO Nº 94.406/87: - O PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO PODE SER INTEIRAMENTE ACOMPANHADO

PELA ENFERMEIRA(O);

Mínimo de 6 consultas, preferencialmente 1 no 1º tri, duas no 2º tri e 3 no 3º tri;   Intervalos: De 04 semanas até 32ª semanas de gestação De 02 semanas entre a 32ª e 36ª semana de gestação De 01 semana da 36ª semana de gestação até o parto.

Após 36º Semana, a cada 15 dias, atentar para Pressão arterial. (EDEMA E MOBILOGRAMA);

Não existe alta no PN, que só encerra após 42 dias de puerpério. SE O PARTO NÃO OCORRER ATÉ SETE DIAS APÓS DPP, REFERIR CONSULTA

MÉDICA. O intervalo entre duas consultas não deve ultrapassar 5 semanas para gestantes sem

fatores de risco detectados.

Controle Materno: Cálculo da IG

Objetivo: estimar o tempo da gestação e idade do feto. Quando a DUM é conhecida e de certeza:

Uso do calendário: somar o número de dias de intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por 7 ( resultado em semanas);

Uso do gestograma: colocar a seta sobre o dia e o mês correspondente ao º dia da menstruação e observar o nº de semanas indicado no dia e mês da consulta atual.

Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o mês que ela ocorreu:

- Se o período foi no início , meio ou final do mês considerar como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25 respectivamente.

Quando a data é desconhecida : Exame clínico, US precoce.

Cálculo da DPPObjetivo: estimar o período do nascimentoCalcula-se a data provável do parto levando-se em conta a

duração média de gestação de 266 dias ou 40 semanas a partir da DUM; mediante calendário:

- Uso do gestograma.Regra de Naegele: Somar 7 dias ao 1º dia da última menstruação e

somar 9 no mês.Exceção a regra: caso na contagem de dias a soma ultrapassar o

nº de dias correspondente ao mês, soma-se 10 ao invés de 9 no mês.

Exemplos:DUM: 13/09/2010 DPP: 13+7=20 / 9+9= 6 (quando soma do ano ultrapassar 12 meses continuar soma

entrando no início do ano seguinte) Ano:2011 DPP: 20/6/2011 DUM: 27/01/2010 DPP: 27+7= 3 /1+10= 11 Ano: 2010 DPP: 03/11/2010

Avaliação de Risco obstétrico

1. Características individuais:- Idade (menor 15 e maior 35 anos);- Ocupação- Situação familiar instável- Baixa escolaridade;- Altura menor 1,45m- Peso (menor 45 e maior que 75Kg);- Dependência química.

Avaliação de Risco obstétrico2. História Obstétrica:

Morte perinatal; RN com CIUR, pré-termo e malformação; Abortamento habitual; Esterilidade e infertilidade; Intervalo interpartal menor que 2 anos; Nuliparidade e multiparidade; Síndromes hemorrágicas; DHEG, Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia; Macrossomia fetal

Avaliação de Risco obstétrico3. Doenças anteriores:Cardiopatias;Pneumopatias;Nefropatias; Endocrinopatias;Hipertensão;Eplepsia; ITU; Doenças infecciosas;Doenças auto-imunes;Ginecopatias

Avaliação Nutricional

Avaliação NutricionalCalcular IMC : índice de massa corporal

peso(kg)/altura 2(m)

Avaliar pelo quadro entre IMC e IG

Medida da Pressão Arterial:Objetivo: detectar precocemente estados hipertensivos.≥ 140mmHg PAS e ≥90mmHg PAD, mantidos em duas

ocasiões e resguardando intervalo de quatro horas entre as medidas.

O aumento de 30 mmHg PAS e/ou 15 na PAD, em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais e/ou conhecidos até a 20ª semana de gestação

A presença de PAD maior ou igual a 110 mmHg em um única oportunidade ou aferição .

Medida da Pressão Arterial:

A PA poderá ser medida em decúbito lateral esquerdo, no braço direito, mais NUNCA EM POSIÇAO SUPINA ( DEITADA DE COSTAS).

Mulheres com ganho de peso superior a 500g por semana, mesmo sem aumento da PA, devem ter seus retornos antecipados, considerando maior risco de pré-eclâmpsia.

Palpação obstétrica e medida da Altura Uterina:

Objetivos: Identificar o crescimento fetal, diagnosticar os desvios de mortalidade a partir da relação entre altura e idade gestacional e identificar a situação e a apresentação fetal.

Palpação: A palpação deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciar-se pela delimitação do fundo do útero, bem como em torno da superfície uterina ( Esse procedimento reduz o risco de erro na AFU).

Palpação obstétrica e medida da Altura

Uterina:

Palpação obstétrica e medida da Altura

Uterina:

Palpação obstétrica e medida da Altura Uterina:Medida da altura Uterina: Identificar o

crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura uterina com o número de semanas de gestação.

Padrão de referência: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP), com pontes de corte no percentil 10 e 90.

Palpação obstétrica e medida da Altura Uterina:

Palpação obstétrica e medida da Altura Uterina:

Pesquisa de EdemaObjetivo: Detectar precocemente a ocorrência de

edema patológicoDetecção de edemas: Membros inferiores:Posicionar paciente em decúbito dorsal ou sentada, sem

meias;Pressionar a pele na altura do tornozelo (região

perimaleolar) e na perna, no nível do seu terço médio, face anterior ( região pré-tibial).

Pesquisa de EdemaObjetivo: Detectar precocemente a ocorrência de

edema patológicoNa região sacra:Posicionar gestante de decúbito lateral ou sentada;Pressionar a pele, por alguns segundos, na região sacra,

com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante a presença de depressão duradoura no local pressionado.

Pesquisa de EdemaObjetivo: Detectar

precocemente a ocorrência de edema patológico

Na face e em membros inferiores:

Identificar a presença de edema pelas inspeção.

Edema unilateral de MMIIs com dor e/ou sinais flogístico: TVP

(-) Ausência de edema

(+) Edema de tornozelos

(++) Edema membros inferiores

(+++) Edema generalizado.

Já aparece pela manhã

Ausculta do BCFÉ considerada normal a freqüência cardíaca fetal entre

120 a 160 batimentos por minuto.

Utilizando e estetoscópio de Pinard/doptone após a 20 a semana devendo-se:

Posicionar gestante em décubito e procurar por palpação o ponto de melhor ausculta dos BCF (na região do dorso fetal).

Contar os batimentos cardiofetais por 1 minuto, observando sua freqüência e ritmo.

Controlar o pulso da gestante, para certificar-se de que os batimentos ouvidos são os fetais, já que as freqüências são diferentes.

Registrar os BCF na FICHA PERINATAL e no CARTÃO DA GESTANTE.

Ausculta do BCFApós contração uterina, movimentação fetal ou estímulo

mecânico sobre o útero, aumento transitório na freqüência cardíaca fetal é sinal de boa vitalidade.

Atentar para taquicardia e bradicardiaRealização de TESS

Exames laboratoriaisABO-Rh (Coombs);HC: hemoglobina/hematócrito, na primeira consulta;Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro

próximo à 30s semana de gestação;VDRL, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30s

semana de gestaçãoUrina tipo 1, um exame na primeira consulta e outro próximo

à 30s semana de gestação;Testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta e

outro próximo à 30s semanas de gestação;Sorologia para hepatite B (HBsAg), com um exame, de

preferência, próximo à 30s semana de gestação, se disponível

Sorologia para toxoplasmose na primeira consulta ( avaliar sorologia);

Tipagem Sanguínea

Mulher com fator Rh negativo com parceiro Rh positivo ou desconhecido – Solicitar teste de Coombs indireto, repeti-lo em torno da 30ªsemana.

Coombs positivo: referir pré-natal de alto risco.Obs: Se Rn for Rh positivo, a mãe deverá receber

isoimunização com Rogham o mais precoce possível e até 72horas do pós parto.

Sorologia para Sífilis (VDRL):

- Negativo: Orientar riscos, reforçar uso de condom devido risco de infecção e /ou reinfecção e repetir por volta da 30ª semana, na ocasião do parto e em caso de abortamento. Anotar no cartão Pré-natal e ficha perinatal;

- VDRL positivo: Solicitar confirmatório TPHA ou FTA ABS e tratar com penicilina benzatina a mulher e o parceiro.

Sorologia para Sífilis (VDRL):Classificação e tratamentoSífilis Primária Cancro duro

Lesão úcica, indolor e de bordas endurecidas, geralmente na vagina e colo uterino.

penicilina benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, emdose única (1,2 milhões, IM, em cada glúteo);

Sífilis Secundária Erupções cutâneas generalizadas (Roséolas sifilíticas), lesões palmoplantares, alopécia.

penicilina benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, repetida após umasemana. Dose total de 4,8 milhões UI;

Sífilis Terciária Gomas sifilíticas em pele, ossos e cérebro.

penicilina benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, semanal, por trêssemanas. Dose total de 7,2 milhões UI.

Riscos na Gestação: Aborto tardio, natimorto, prematuridade e hidropsia Fetal.

Recomendações

O(s) parceiro(s) deve(m) sempre ser testado(s) e tratado(s);

Realizar seguimento sorológico até queda de duas titulações;

Devem ser tratadas novamente se aumento em 2 titulações Reinfecção(ex.: de ½ para 1/8);

As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina dessensibilizadas ou tratadas com eritromicina – A gestante será considerada inadequadamente tratada e o feto não deve ser considerado tratado;

 NotificarReforçar uso do condom

Urina Tipo I (EAS)Piúria ou bacterinúria: Solicitar urocultura com

antibiograma. Orientar aumento da ingesta hídrica.Hematúria: Se houver piúria asssociada, solicitar

urocultura., se isolada, excluir sangramento vaginal e referir consulta especializada.

Cilindrúria: Referir pré-natal de alto risco.Proteinúria: “ traços” repetir em 15 dias. “traços” + hipertensão e/ou edema: referir ao pré-natal

de alto risco. “maciça”: referir ao pré-natal de alto risco.

Hemograma Completo • Hemoglobina≥ 11g/dl: ausência de anemia; manter a suplementaçãode 60mg/dia de ferro elementar, a partir da 20ª semana, e 5mg/dia deácido fólico. Recomenda-se ingestão uma hora antes das refeições;• Hemoglobina < 11g/dl e > 8g/dl: diagnóstico de anemia leve a moderada.Solicitar exame parasitológico de fezes e tratar parasitoses, se presentes, segundo Hemoglobina < 8g/dl: diagnóstico de anemia grave. A gestante deveser referida imediatamente ao pré-natal de alto risco.

Glicemia JejumTRIAGEM

Glicemia em jejum na 1ª consulta: Verificação de taxa de glicose após jejum de 12 h.

Valor de referência: 60 à 85 mg/dl. Se ≥ 85mg/dl rastreamento positivo

Repetir após 20ª semanas se ≥ 85mg/dl rastreamento positivo

Se valor for maior ou igual a 85 mg/dl realizar curva glicêmica.

Curva Glicêmica:• Teste padronizado de tolerância à glicose (TTG) – a

OMS recomenda 75gde glicose – entre a 24ª e 28ª semana de gestação.

VALORES DE GLICOSE PLASMÁTICA (EM MG/DL) PARADIAGNÓSTICO DO DIABETES MELLITUS E SEUS ESTÁGIOS PRÉ-CLÍNICOSCategoria Jejum* 2h após 75g

de glicoseCasual**

Glicemia normal < 110 < 110 < 140  

Tolerância à glicosediminuída

> 110 a < 126 140 a < 200  

Diabetes  

≥126 ≥200 ≥ 200 (com sintomasClássicos***

Triagem Glicêmica

Exame HIV:Elisa I  

Não - reagente 

Reagente 

Reagente 

Elisa II 

Não - reagente 

Não - reagente 

Reagente 

Conduta 

Negativo.Orientar práticas seguras erepetir 

IndeterminadoSolicitar ConfirmatórioWestern-blot ou IFI 

Positivo.Confirmar e se ≥14 sem encaminhar para tratamento especializado 

Deve ser voluntário e acompanhado de aconselhamento pré e pós –teste

Deve ser realizado no início do Pré-Natal e por volta da 30ª semana devido risco de transmissão vertical ser maior intraparto.

Toxoplasmose

IgG (+) IgM (-) = infecção crônica / imunidade

IgG (+) IgM (+)= infecção recente ou aguda – Se 1º tri Teste Avidez Alto rico p/ Tratamento

IgG (-) IgM (+)= infecção aguda – Se 1º tri Teste Avidez Alto rico p/ Tratamento

IgG (-) IgM (-)= susceptível – Orientação transmissão repetir exame.

Perfil sorológico: Fase aguda x Crônica

Hepatite B

TRIAGEM SOROLÓGICA 

Positivo: 

Negativo: 

HBIg• 1ª dose da vacina para o RN

• Complementar investigação da mãeno pós-parto

• Confirmar a imunidade pós-vacinaldo RN pela realização do anti-HBs até

um ano de idade 

• Vacinar gestante, se estaestiver na faixa etária até 19

anos• Vacinar RN

 

Vacina + Imunoglobulina (HBIG) nas primeiras 12 horas em RN de mães soropositivas com liberação de amamentação

Vacinação antitetânica

Para proteção do feto, são necessárias pelo menos 2 doses sendo o prazo máximo para aplicação da 2 º dose é de 20 dias antes da data provável do parto.

Para adequada proteção da gestante e prevenção do tétano neonatal em gestações futuras é necessária aplicação da 3º dose da vacina independente do tempo da administração da última dose.

Fora da gestação, a dose de reforço deve ser administrada a cada 10 anos. Em caso de nova gestação o reforço é antecipado para 5 anos.

Vacinação antitetânicaHistória vacinal no cartão Conduta

Sem registro de doses Iniciar esquema rapidamente, com 3 doses . Intervalo de 60 ou 30 dias

Menos de 3 doses Completar esquema rapidamente. Intervalo de 60 a 30 dias

Três doses ou mais, sendo última com menos de 5 anos

Não é necessário vacinar

Três doses ou mais, última dose há mais de 5 anos

Um reforço