Durval Alex Gomes e Costa

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis.

Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de

Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André. Médico infectologista do Serviço de Molésti as Infecciosas do Hos-

pital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Carolina dos Santos Lázari

Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Fa-

culdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da

FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Molésti as Infecciosas e

Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão.

Carolina Luisa Alves Barbieri

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Pediatria e em

Infectologia Pediátrica pela FMUSP.

Ralcyon F. A. Teixeira

Graduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Infectologia

pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Univer-

sitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês.

Maria Daniela Di Dea Bergamasco

Graduada em Medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fa-

zendo parte do Grupo de Infecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da Disciplina de Infectologia.

Anne Stambavsky Spichler

Graduada pela Escola de Medicina Souza Marques (EMSM-RJ). Especialista em Infectologia pelo Insti tuto de Infectologia Emílio Ribas,

em São Paulo. Doutora pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médica assistente do Insti tuto de Infec-

tologia Emílio Ribas.

Rodrigo Antônio Brandão Neto

Graduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Mé-

dica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

(HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Atualização 2015

Durval Alex Gomes e Costa

AUTORIA E COLABORAÇÃO

O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-

xonado por desafi os, depois de anos submeti do a aulas teóricas e plantões

em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha

de uma especialização, sobretudo se esta exige pré-requisito, seguida da

conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de

renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didáti co prá-

ti co, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e

a Coleção R3, da qual fazem parte 8 volumes só de Clínica Médica, foi de-

senvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se em temas recorrentes

nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica

Médica, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fi m

de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta.

Bons estudos!

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

Capítulo 1 - Patogênese do HIV e AIDS ................................. 19

1. Introdução ...................................................................... 19

2. Conhecendo o vírus ....................................................... 19

3. Epidemiologia ............................................................... 21

4. Patogênese .................................................................... 22

5. Resumo .......................................................................... 24

Capítulo 2 - Infecção pelo HIV e AIDS .................................. 25

1. Tipos de infecção ........................................................... 25

2. HIV agudo – síndrome do HIV agudo ............................ 25

3. Diagnósti co .................................................................... 27

4. Resumo .......................................................................... 30

Capítulo 3 - Manifestações oportunistas na AIDS .......... 31

1. Doenças oportunistas ................................................... 31

2. Resumo .......................................................................... 50

Capítulo 4 - Tratamento da AIDS ......................................... 51

1. Tratamento anti rretroviral ............................................. 51

2. Síndrome de reconsti tuição imune ............................... 57

3. HIV e transmissão verti cal ............................................. 57

4. Profi laxias no HIV ........................................................... 60

5. E a cura? ........................................................................ 60

6. Resumo .......................................................................... 60

Capítulo 5 - Pneumonia adquirida na comunidade ......... 61

1. Introdução e defi nições ................................................. 61

2. Eti ologia ......................................................................... 63

3. Diagnósti co .................................................................... 66

4. Tratamento ..................................................................... 71

5. Profi laxia ........................................................................ 73

6. Resumo ......................................................................... 74

Capítulo 6 - Infecção hospitalar ........................................ 75

1. Introdução ...................................................................... 75

2. Infecção do trato urinário .............................................. 75

3. Pneumonia hospitalar ................................................... 78

4. Infecção relacionada a cateteres venosos ..................... 83

5. Resumo .......................................................................... 87

Capítulo 7 - Endocardite infecciosa ................................. 89

1. Introdução ..................................................................... 89

2. Importância do agente eti ológico ................................. 90

3. Fisiopatologia e quadro clínico ...................................... 91

4. Diagnósti co .................................................................... 94

5. Tratamento clínico ......................................................... 96

6. Tratamento cirúrgico ...................................................... 98

7. Complicações ................................................................ 98

8. Indicações de profi laxia ................................................ 99

9. Resumo ........................................................................ 100

Capítulo 8 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central..................................................... 101

1. Defi nição ...................................................................... 101

2. Fisiopatologia ............................................................... 101

3. Apresentação clínica .................................................... 101

4. Eti ologia ....................................................................... 102

5. Complicações e prognósti co ........................................ 105

6. Diagnósti co .................................................................. 105

7. Tratamento ................................................................... 107

8. Quimioprofi laxia das meningites bacterianas ............. 110

9. Imunização ati va ......................................................... 110

10. Resumo ..................................................................... 111

Capítulo 9 - Sepse .................................................................. 113

1. Introdução .................................................................... 1132. Manifestações clínicas ................................................. 1163. Diagnósti co eti ológico.................................................. 1174. Tratamento ................................................................... 1185. Febre de origem indeterminada .................................. 1206. Resumo ........................................................................ 122

Capítulo 10 - Doenças sexualmente transmissíveis .... 125

1. Sífi lis adquirida ............................................................. 1252. Cancro mole ................................................................. 1303. Uretrite gonocócica ..................................................... 1324. Linfogranuloma venéreo .............................................. 1335. Donovanose ................................................................. 1346. Herpes genital .............................................................. 135

7. Infecção pelo HPV ........................................................ 136

8. Abordagem sindrômica ............................................... 137

9. Resumo ....................................................................... 138

Veja os depoimentosdos aprovados Medcel

“Fiz o curso Medcel após recomendações de colegas e fiquei muito satisfeito. Ótimas aulas e material excelente, dando ênfase para os livros da Coleção SIC Intensivo – Resumão e Provas na Íntegra, que foram fundamentais para minha preparação para as provas. Já indiquei para diversos amigos, tanto pela facilidade de acesso com as aulas via internet, quanto pelo preço justo e qualidade dos professores.”

Bernardo Santos de Souza | R1 de Cir Vascular UFRJ 2014

“As aulas são ótimas, dadas por especialistas na área, com uma didática impres- sionante e ensinando Medicina, não apenas macetes para passar em prova. O material é organizadíssimo, completo, direto, fácil de manusear e de ler. As questões são pertinentes, recentes e bem escolhidas; os cursos extras realmente ensinam o que se propõem e dão uma visão incrível do assunto.”Carla Celestrino | 3º lugar Obstetrícia e Ginecologia da UNICAMP

“Participei do TPP Medcel que, além dos conhecimentos necessários, forneceu estratégias que me deixaram segura diante de uma prova prática. Foi de fundamental importância para minha aprovação ter me matriculado e praticado os ensinamentos do Medcel.”Alina de Almeida Bastos | 3º lugar | Radiologia UNESP

“O estudo sistemático realizado ao longo do ano associado às aulas de revisão do Medcel foram essenciais para minha aprovação. As aulas são de ótima qualidade, abrangendo um grande espectro de assuntos, e os e-books fazem a diferença! Certamente farei meu preparatório de R3 por aqui!”

Barbara Marina Simionato | 1º lugar | Pediatria Hospital São Lucas da PUCRS | 2º lugar | Pediatria Hospital de Clínicas Porto Alegre

Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV

“O Medcel é um curso excelente, professores qualificados e com didática muito boa, simples e de fácil entendimento, sempre com atualizações referentes às últimas provas de Residência.”

Confira outros depoimentos em nosso site: www.medcel.com.br

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

depoimentos.pdf 1 28/11/14 19:04

ÍNDICE

Capítulo 11 - Neutropenia febril .......................................... 141

1. Introdução .................................................................... 141

2. Causas ......................................................................... 141

3. Defi nições e epidemiologia ......................................... 142

4. Manifestações clínicas ................................................. 142

5. Investi gação diagnósti ca .............................................. 143

6. Classifi cação do episódio ............................................ 145

7. Estrati fi cação de risco .................................................. 146

8. Tratamento ................................................................... 146

9. Principais tópicos do capítulo ...................................... 149

10. Resumo ...................................................................... 150

Capítulo 12 - Tuberculose..................................................... 151

1. Epidemiologia .............................................................. 151

2. Fisiopatologia ............................................................... 152

3. Apresentação clínica .................................................... 154

4. Procura de casos - “busca ati va” ................................ 157

5. Tratamento ................................................................... 161

6. Efeitos colaterais .......................................................... 164

7. Situações especiais ...................................................... 165

8. Seguimento ................................................................. 168

9. Prevenção .................................................................... 168

10. Resumo ...................................................................... 171

Capítulo 13 - Hanseníase ..................................................... 173

1. Introdução .................................................................... 173

2. Histórico ....................................................................... 174

3. Agente eti ológico ......................................................... 174

4. Imunopatogenia e fatores genéti cos ........................... 175

5. Classifi cação ................................................................. 176

6. Diagnósti co .................................................................. 178

7. Tratamento ................................................................... 179

8. Estados reacionais ....................................................... 180

9. Prevenção e vigilância epidemiológica ........................ 181

10. Hanseníase e gravidez ............................................... 181

11. Resumo ...................................................................... 181

Capítulo 14 - Paracoccidioidomicose ............................... 183

1. Introdução .................................................................... 183

2. Mecanismo de infecção ............................................... 184

3. Diagnósti co .................................................................. 187

4. Tratamento ................................................................... 188

5. Resumo ........................................................................ 189

Capítulo 15 - Doença de Chagas .......................................... 191

1. Introdução .................................................................... 191

2. Conhecendo o T. cruzi e o ciclo da doença ................. 192

3. Fisiopatologia da infecção e formas clínicas ............... 193

4. Diagnósti co .................................................................. 196

5. Tratamento ................................................................... 197

6. Prevenção de novos casos ........................................... 198

7. Resumo ........................................................................ 198

Capítulo 16 - Dengue .............................................................. 201

1. Eti ologia ....................................................................... 201

2. Transmissão.................................................................. 201

3. Epidemiologia ............................................................. 202

4. Fisiopatogenia .............................................................. 203

5. Quadro clínico e classifi cação ...................................... 204

6. Avaliação laboratorial e diagnósti co ............................ 207

7. Tratamento ................................................................... 208

8. Prevenção .................................................................... 209

9. Resumo ........................................................................ 210

Capítulo 17 - Icterícias febris ............................................. 211

1. Introdução ................................................................... 211

2. Febre amarela .............................................................. 211

3. Malária ......................................................................... 215

4. Leptospirose ................................................................. 222

5. Febre ti foide ................................................................. 226

6. Resumo ........................................................................ 229

Capítulo 18 - Hepatites virais ............................................. 231

1. Introdução .................................................................... 231

2. Hepati te A .................................................................... 231

3. Hepati te B .................................................................... 234

4. Hepati te C .................................................................... 240

5. Hepati te D .................................................................... 246

6. Hepati te E .................................................................... 246

7. Em gestantes ............................................................... 247

8. Resumo ........................................................................ 248

Capítulo 19 - Hepatoesplenomegalias crônicas ........... 249

1. Introdução ................................................................... 249

2. Leishmaniose visceral ................................................. 249

3. Esquistossomose .......................................................... 253

4. Resumo ........................................................................ 258

Capítulo 20 - Síndrome da mononucleose infecciosa ....259

1. Introdução .................................................................... 259

2. Epidemiologia ............................................................. 259

3. Virologia e fi siopatologia ............................................. 259

4. Manifestações clínicas ................................................. 260

5. Complicações .............................................................. 261

6. Diagnósti co .................................................................. 262

7. Tratamento ................................................................... 263

8. Resumo ........................................................................ 263

Capítulo 21 - Citomegalovírus ........................................... 265

1. Introdução .................................................................... 265

2. Infecção aguda ............................................................. 266

3. Infecção em AIDS ......................................................... 266

4. Infecção em transplantados ........................................ 267

5. Infecção congênita ....................................................... 269

6. Tratamento .................................................................. 269

7. Resumo ........................................................................ 270

Capítulo 22 - Toxoplasmose ............................................... 271

1. Introdução .................................................................... 271

2. Eti ologia e transmissão ................................................ 271

3. Imunocompetentes ..................................................... 272

4. Imunossuprimidos ....................................................... 273

5. Pacientes com AIDS ..................................................... 273

6. Toxoplasmose ocular em imunocompetentes ............ 274

7. Toxoplasmose congênita .............................................. 275

8. Diagnósti co .................................................................. 275

9. Tratamento .................................................................. 276

10. Resumo ...................................................................... 277

Capítulo 23 - Imunizações e terapia pós-exposição ...279

1. Introdução .................................................................... 279

2. Mordeduras de animais domésti cos ........................... 279

3. Tétano acidental ........................................................... 280

4. Raiva ............................................................................. 283

5. Outras doenças passíveis de imunização pós-exposição .............................................................. 286

6. Acidente com material biológico ................................. 286

7. Calendário nacional de vacinação ............................... 288

8. Resumo ........................................................................ 289

Capítulo 24 - Acidentes por animais peçonhentos ...... 291

1. Introdução .................................................................... 291

2. Acidentes por serpentes .............................................. 291

3. Acidentes por aranhas ................................................. 295

4. Acidentes causados por escorpiões ............................ 296

5. Acidentes causados por insetos .................................. 297

6. Resumo ........................................................................ 297

Capítulo 25 - Parasitoses intestinais ............................. 299

1. Introdução .................................................................... 299

2. Helmintos ..................................................................... 300

3. Ancilostomíase ............................................................. 302

4. Estrongiloidíase ............................................................ 303

5. Toxocaríase ................................................................... 304

6. Teníase e cisti cercose ................................................... 305

7. Himenolepíase ............................................................. 306

8. Enterobíase .................................................................. 307

9. Tricuríase ...................................................................... 307

10. Protozoários ............................................................... 308

11. Giardíase .................................................................... 309

12. Cólera ......................................................................... 310

13. Resumo ...................................................................... 311

Capítulo 26 - Principais antimicrobianos ....................... 313

1. Anti bióti cos .................................................................. 313

2. Anti fúngicos ................................................................. 325

3. Anti parasitários ............................................................ 328

4. Anti virais....................................................................... 330

5. Resumo ........................................................................ 331

Capítulo 27 - Infecção pelo vírus influenza pandêmico .............................................................................. 333

1. Introdução .................................................................... 333

2. Histórico ....................................................................... 333

3. Patogênese e transmissão ........................................... 334

4. Quadro clínico .............................................................. 335

5. Diagnósti co laboratorial .............................................. 335

6. Tratamento e quimioprofi laxia anti viral ...................... 336

7. Indicações de internação hospitalar ............................ 337

8. Resumo ........................................................................ 338

Capítulo 28 - Ebola ............................................................... 339

1. Introdução .................................................................... 339

2. Conhecendo o vírus ..................................................... 340

3. Período de transmissão ............................................... 340

4. Ciclo de ação e fi siopatologia ...................................... 340

5. Sinais e sintomas .......................................................... 341

6. Diagnósti co .................................................................. 341

7. Tratamento ................................................................... 342

8. Profi laxia de novos casos e vacina ............................... 342

9. Resumo ........................................................................ 342

Casos clínicos ....................................................................... 343

QUESTÕES

Cap. 1 - Patogênese do HIV e AIDS .................................. 377

Cap. 2 - Infecção pelo HIV e AIDS .................................... 377

Cap. 3 - Manifestações oportunistas na AIDS ................. 379

Cap. 4 - Tratamento da AIDS ............................................ 385

Cap. 5 - Pneumonia adquirida na comunidade............... 388

Cap. 6 - Infecção hospitalar ............................................. 397

Cap. 7 - Endocardite infecciosa ....................................... 399

Cap. 8 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central .................................................. 403

Cap. 9 - Sepse .................................................................. 409

Cap. 10 - Doenças sexualmente transmissíveis............... 415

Cap. 11 - Neutropenia febril ............................................ 420

Cap. 12 - Tuberculose ...................................................... 420

Cap. 13 - Hanseníase ....................................................... 429

Cap. 14 - Paracoccidioidomicose ..................................... 432

Cap. 15 - Doença de Chagas ............................................ 433

Cap. 16 - Dengue ............................................................. 434

Cap. 17 - Icterícias febris ................................................. 437

Cap. 18 - Hepati tes virais ................................................. 441

Cap. 19 - Hepatoesplenomegalias crônicas .................... 454

Cap. 20 - Síndrome da mononucleose infecciosa ........... 455

Cap. 21 - Citomegalovírus................................................ 456

Cap. 22 - Toxoplasmose ................................................... 457

Cap. 23 - Imunizações e terapia pós-exposição .............. 457

Cap. 24 - Acidentes por animais peçonhentos ............... 459

Cap. 25 - Parasitoses intesti nais ...................................... 460

Cap. 26 - Principais anti microbianos ............................... 463

Cap. 27 - Infecção pelo vírus infl uenza pandêmico ........ 467

Cap. 28 - Ebola ................................................................. 468

Outros temas ................................................................... 469

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Patogênese do HIV e AIDS .................................. 475

Cap. 2 - Infecção pelo HIV e AIDS .................................... 475

Cap. 3 - Manifestações oportunistas na AIDS ................. 477

Cap. 4 - Tratamento da AIDS ............................................ 483

Cap. 5 - Pneumonia adquirida na comunidade............... 486

Cap. 6 - Infecção hospitalar ............................................. 493

Cap. 7 - Endocardite infecciosa ....................................... 496

Cap. 8 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central .................................................. 501

Cap. 9 - Sepse .................................................................. 507

Cap. 10 - Doenças sexualmente transmissíveis............... 513

Cap. 11 - Neutropenia febril ............................................ 518

Cap. 12 - Tuberculose ...................................................... 519

Cap. 13 - Hanseníase ....................................................... 526

Cap. 14 - Paracoccidioidomicose ..................................... 529

Cap. 15 - Doença de Chagas ............................................ 530

Cap. 16 - Dengue ............................................................. 531

Cap. 17 - Icterícias febris ................................................. 533

Cap. 18 - Hepati tes virais ................................................. 537

Cap. 19 - Hepatoesplenomegalias crônicas .................... 549

Cap. 20 - Síndrome da mononucleose infecciosa ........... 550

Cap. 21 - Citomegalovírus................................................ 551

Cap. 22 - Toxoplasmose ................................................... 551

Cap. 23 - Imunizações e terapia pós-exposição .............. 552

Cap. 24 - Acidentes por animais peçonhentos ............... 554

Cap. 25 - Parasitoses intesti nais ...................................... 555

Cap. 26 - Principais anti microbianos ............................... 558

Cap. 27 - Infecção pelo vírus infl uenza pandêmico ........ 561

Cap. 28 - Ebola ................................................................. 563

Outros temas ................................................................... 563

Referências bibliográficas ............................................... 567

CAPÍTULO 15

INFECTOLO

GIA

191

INFECTOLO

GIA

Doença de ChagasDurval A. G. Costa

1. IntroduçãoA doença de Chagas é também chamada de mal de

Chagas ou tripanossomíase americana. Recebe esse nome graças ao brasileiro Carlos Chagas, que em 1909 a descre-veu pela 1ª vez em pacientes do interior de Minas Gerais. A doença é causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi. Existem outros protozoários causadores de infecção des-ta ordem, como o Trypanosoma gambiense, causador da doença do sono, existente apenas na África.

Talvez mais conhecido que o causador da doença de Cha-gas, seu hospedeiro intermediário é o Triatoma infestans, chamado popularmente de barbeiro, embora possa ter inú-meros outros nomes para o mesmo inseto: chupança, fi ncão, bicudo, chupão ou procotó. Apesar de o Triatoma infestans ser a espécie mais conhecida de barbeiro, outras espécies também são vetores da doença, e por serem muito parecidas podem também ser chamadas de barbeiro. São elas o Pan-strongylus megistus e o Rhodnius prolixus. O nome barbeiro se dá pelo fato de este inseto ter o hábito de picar na região da face, próximo aos olhos ou à região da barba.

Figura 1 - Barbeiro

Apesar de ser uma doença muito conhecida no Brasil, não é exclusivamente brasileira. Esti ma-se que existam cer-ca de 18 milhões de pessoas infectadas por ela e divididas em 18 países do conti nente americano, principalmente na

América Lati na, onde se calculam 12 milhões de indivíduos infectados. É característi ca da doença ati ngir populações rurais pobres, onde existe grande quanti dade do vetor e por este moti vo a transmissão se mantém. Outros animais vertebrados podem servir de hospedeiro, assim, cães, ga-tos, roedores, tatus e gambás podem ser infectados, sendo reservatório do parasita.

No Brasil, esti ma-se que haja 1,5 milhão de pessoas in-fectadas (dados de 2007). As políti cas de erradicação dos vetores apresentaram bons resultados nos últi mos anos, com diminuição importante das regiões com endemicidade da infecção.

O predomínio das infecções no Brasil é de pacientes com Chagas crônico, por infecções do passado. Como a infecção raramente provoca manifestações agudas, o paciente de-morava entre 20 a 30 anos para desenvolver sintomatologia relacionada. Hoje, os casos agudos de doença se reservam a surtos limitados em regiões específi cas, geralmente as-sociados a grandes ingestões de parasitas acidentalmente. Atualmente, surtos de Chagas agudo têm sido descritos nas regiões da Amazônia Legal brasileira, os quais estão rela-cionados à ingestão de alimentos com grande quanti dade de barbeiros infectados (caldo de cana, açaí, bacaba, entre outros).

Figura 2 - Apesar de muito conhecida no Brasil, há casos descritos em populações rurais desde os Estados Unidos até a Argenti naFonte: Ministério da Saúde do Brasil.

192

INFECTOLOGIAINFECTOLOGIA

Figura 3 - Áreas brasileiras onde a doença de Chagas era fre-quentemente encontrada, pelos transmissores em abundância. As recentes investi das na erradicação do barbeiro podem ter concentrado a doença em áreas fl orestais e, por esse moti vo, surtos ainda ocorrem quando o homem faz desmatamentos ou plantações onde havia fl orestas (repletas de triatomíneos)Fonte: Ministério da Saúde do Brasil.

Portanto, no Brasil, ainda há casos agudos isolados (re-lacionados principalmente à transmissão oral, por meio de surtos por trituração de ninhos de barbeiros) nos estados do Pará, Amapá, Amazonas, Bahia, Ceará, Paraná e Santa Catarina.

2. Conhecendo o T. cruzi e o ciclo da doençaO T. cruzi é um protozoário fl agelado na sua forma vista

na circulação sanguínea. Esta forma recebe o nome de tri-pomasti gota e é encontrada no exame de sangue a fresco. Quando sugada pelo barbeiro, transforma-se na epimasti -gota, que por sua vez forma as tripomasti gotas metacícli-cas, eliminadas nas fezes do inseto.

O barbeiro tem o hábito de defecar após se alimen-tar de sangue humano. O prurido da picada geralmente faz com que o paciente coce o local, fazendo com que as fezes entrem em contato com o orifí cio da picada, permi-ti ndo a entrada das formas tripomasti gotas metacíclicas, presentes nas fezes, para a circulação sanguínea. Uma vez na circulação, estas formas vão para o intracelular trans-formando-se em amasti gotas. Elas têm preferência por músculos estriados (coração, esôfago, intesti nos) e lá se

multi plicam, formando novamente a fase tripomasti gota, que cai na circulação. A entrada do parasita pode ocorrer inclusive no contato das fezes com a mucosa ocular, já que a picada muitas vezes é próxima dos olhos (sinal de Ro-maña – Figura 7).

Figura 4 - Trypanosoma cruzi, com sua forma epimasti gota, que apresenta fl agelo único

Figura 5 - Formas do ciclo do T. cruzi: (A) tripomasti gota: forma visualizada na circulação sanguínea do homem; (B) epimasti go-ta: forma presente dentro do vetor e (C) amasti gota: forma pre-sente dentro das células musculares parasitadas

O ciclo de transmissão da doença de Chagas depende da presença do vetor para que se complete, por isso será facilmente quebrado se houver combate ao inseto. Este se infecta ao sugar sangue humano infectado ou de um reser-vatório natural. A incubação da forma transmiti da pelo ve-tor dura de 4 a 15 dias.

CAPÍTULO 22

INFECTOLO

GIA

271

INFECTOLO

GIA

ToxoplasmoseCarolina dos Santos Lázari / Durval A. G. Costa

1. IntroduçãoA toxoplasmose é uma doença sistêmica

causada pelo protozoário Toxoplasma gondii. Apesar de a infecção por esse parasita ser al-tamente prevalente em todo o mundo, a inci-dência de manifestações clínicas é baixa, com habitual ocorrência no momento da infecção aguda, de caráter benigno e autolimitado. Por outro lado, a doença pode ser grave em in-divíduos imunodeprimidos e em crianças que adquirem a infecção por transmissão mater-no-fetal.

2. Etiologia e transmissãoO T. gondii é um protozoário coccídeo que

parasita felídeos como hospedeiro defi niti vo, mas pode causar infecção em humanos, que desempenham o papel de hospedeiros inter-mediários. As formas evoluti vas mais impor-tantes no ciclo do parasita são os oocistos, os taquizoítos e os bradizoítos.

Os oocistos são as formas de resistência eliminadas no ambiente pelos felinos junta-mente com as fezes, podendo ser ingeridos pelo homem. Os taquizoítos são as formas capazes de se multi plicar rapidamente por reprodução assexuada no ser humano, pre-sentes na infecção ati va, seja na corrente sanguínea durante a infecção primária, seja nos tecidos, na doença de reati vação. Já os bradizoítos se reproduzem lentamente no interior de cistos teciduais. Sua importância

reside no fato de servirem como fonte de infecção para o homem, quan-do ingeridos na carne crua ou mal cozida de animais infectados – sobre-tudo porcos e carneiros. Além disso, também podem estar presentes em tecidos humanos – principalmente músculos, reti na e Sistema Ner-voso Central (SNC) –, formando cistos que podem dar origem à doença por reati vação.

Figura 1 - Ciclo de vida do Toxoplasma gondii

272

INFECTOLOGIAINFECTOLOGIA

Figura 2 - Ciclo de transmissão da toxoplasmose. Lembrar que pode haver transmissão por fezes de gato e ainda de alimentos mal cozi-dos (carnes), vegetais e frutas, assim como tubérculos que tenham contato com solo diretamenteFonte: adaptado de GANGNEUX, 2012.

3. ImunocompetentesNa maior parte dos casos, a toxoplasmose se manifesta

com linfadenopati a cervical sem outros sintomas associa-dos. Embora a cadeia cervical seja a mais frequentemente acometi da, linfonodos de qualquer região anatômica po-dem estar aumentados. À palpação, têm dimensão de até 3cm, habitualmente não são dolorosos e têm consistência fi broelásti ca e sem fl utuação. Eventualmente, podem ser discretamente dolorosos.

Outros sintomas frequentes são febre, mal-estar, sudore-se noturna, mialgia, dor de garganta, exantema maculopapu-lar e hepatoesplenomegalia. Esse quadro clínico, juntamente com a possibilidade de linfócitos atí picos no sangue periféri-co, torna a toxoplasmose um dos diagnósti cos diferenciais da síndrome mono-like. Em geral, a ati pia linfocitária ocorre em menor proporção nessa doença do que na mononucleose in-fecciosa e na infecção aguda por citomegalovírus.

Esti ma-se que a toxoplasmose cause de 3 a 7% das lin-fadenomegalias agudas. Na Tabela 1, estão enumerados os seus principais diagnósti cos diferenciais. As eti ologias não infecciosas, assim como a tuberculose, tendem a ter curso de subagudo a crônico.

Tabela 1 - Diagnósti co diferencial das linfadenomegalias

- Mononucleose infecciosa – vírus Epstein-Barr;

- Infecção aguda por citomegalovírus;

- Toxoplasmose aguda;

- Infecção aguda por herpes-vírus ti po 6;

- Síndrome da arranhadura do gato;

- Tuberculose;

- Tularemia;

- Linfoma de Hodgkin;

- Linfoma não Hodgkin;

- Leucemia;

- Sarcoidose;

- Carcinoma metastáti co.

No indivíduo imunocompetente, a toxoplasmose costu-ma ter curso benigno e autolimitado. Os sintomas agudos desaparecem em algumas semanas, embora a linfadenopa-ti a possa persisti r por meses. Raramente, podem ocorrer complicações na fase aguda, como miocardite, pneumo-nite, hepati te ou encefalite. Apesar de ser mais frequente

CASOS CLÍNICOS

345

CASO

S CL

ÍNIC

OS

INFECTOLOGIA

2014 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA1. Uma mulher de 47 anos procura atendimento am-bulatorial por quadro de obsti pação crônica. Tem uma evacuação a cada 4 dias, com fezes endurecidas e em cí-balos, necessitando de ajuda manual para evacuar e per-manecendo com constante sensação de esvaziamento incompleto. Frequentemente usa escopolamina devido à dor abdominal em períodos de maior consti pação. Nega presença de produtos patológicos nas fezes. Já fez uso de várias medicações laxati vas, as quais não surti ram efeito. Nega emagrecimento, febre, anorexia ou qualquer outra queixa. Antecedentes: lombalgia mecânica crônica em uso irregular de paracetamol e codeína; fi bromialgia em uso de amitripti lina 50mg/d. Exame clínico sem alterações.

a) Cite 4 exames séricos a serem solicitados para essa pa-ciente.

2014 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA2. Uma mulher de 45 anos é admiti da no pronto-socorro com queixa de tosse seca há 3 semanas, associada a disp-neia de piora progressiva e febre não aferida. Perdeu 10kg nos últi mos 6 meses (atualmente com 60kg). Há 2 dias, passou a apresentar dispneia aos mínimos esforços. Teste rápido para HIV realizado no PS com resultado positi vo. Realizada radiografi a de tórax (Figura). Devido a insufi -ciência respiratória, a paciente é submeti da a intubação orotraqueal e colocada em venti lação mecânica.

a) Com base nos exames radiológicos e na história da pa-ciente, cite as 3 principais hipóteses diagnósti cas.

b) Prescreva a conduta terapêuti ca empírica inicial para sua principal hipótese diagnósti ca (com as doses e vias de administração).

2014 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA3. Um homem de 39 anos procurou o posto de saúde com quadro de corrimento uretral esverdeado há 3 dias.

a) Quais são os agentes que devem ser tratados?

2014 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA4. Um paciente de 34 anos, com diagnósti co de HIV po-siti vo, sem uso de anti rretroviral, CD4 de 45 células/mm3 e carga viral de 130.000 cópias/mL, apresentou quadro de confusão mental e rebaixamento do nível de consciência, sendo intubado. Em uso há 3 semanas de sulfadiazina, pi-rimetamina e ácido folínico, sem melhora do quadro neu-rológico e da imagem de controle (vide a seguir):

364

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

Caso 12

a) O paciente apresentava quadro de hipoxemia com satu-ração em ar ambiente de 84%. Quando foi instalada a oxigenoterapia, o uso da quanti dade de 10L/min foi ex-cessiva para o paciente. A oferta excessiva de oxigênio fez com que acontecesse um distúrbio respiratório de hiperventi lação com hiperaspiração de oxigênio, o que leva a rebaixamento do nível de consciência. Outra situação é que o paciente seja um retentor de gás carbônico por ser enfi sematoso (tabagista de longa data). Nesse perfi l de paciente, a oferta excessiva de oxigênio aumenta as drogas gasosas, mas o paciente não conse-gue liberar o gás carbônico produzido, causando uma hi-percapnia com perda de consciência e morte se não se suspender com a quanti dade excessiva de oxigênio. Assim, os pacientes enfi sematosos ou com doença pul-monar obstruti va crônica devem ter quanti dades redu-zidas de oferta de oxigênio (2 a 3L/min), pois a hipero-ferta pode ter efeito contrário.

b) O quadro que levou o paciente ao atendimento médico foi o quadro infeccioso atual secundário à doença pul-monar que já apresenta. Isso é indicado por uma expec-toração amarelada e piora da dispneia. Pacientes como esses não precisam ter febre para o diagnósti co infec-cioso.Portanto, o diagnósti co inicial é de traqueobronquite bacteriana ou pneumonia bacteriana (se o raio x mos-trar imagens novas de infecção bacteriana).Além deste, outros diagnósti cos são:- Hipoxemia;- DPOC (Doença Pulmonar Obstruti va Crônica): quadro

de descompensações frequentes, associado a história de tabagismo crônico;

- Hipertensão arterial sistêmica;- Tabagismo.

Caso 13

a) O quadro clínico é de uma sepse de foco pulmonar, por uma pneumonia comunitária em base esquerda (pneu-monia lobar).Levando-se em consideração a idade do paciente (66 anos), a frequência respiratória e a hipoxemia, pode ser concluído que o paciente apresenta grave risco de mor-te, e isso deve ser avisado à família.

b) O paciente deve ter seu quadro clínico inicialmente rever-ti do com hidratação volumosa, coleta de culturas e início de anti microbianos (na 1ª hora, de preferência). O esque-ma de início deve conter uma cobertura para Streptococ-cus pneumoniae e bactérias atí picas. Isso pode ser feito com ceft riaxona e claritromicina (ou azitromicina).Pela escala CURB-65 e por outros parâmetros de gravi-dade o paciente deve ser inicialmente internado na UTI, para cuidados intensivos.

Caso 14

a) O quadro descrito é de uma hepatoesplenomegalia fe-bril. Considerando o local de nascimento da criança, deve ser lembrando que, no interior da Bahia, existem muitos casos de leishmaniose visceral, provável princi-pal diagnósti co da criança. Isso pode ser aferido pela hepatoesplenomegalia importante, febre de 7 meses, inapetência e pele descamati va. O hemograma deve mostrar pancitopenia e o mielograma é capaz de en-contrar o causador da provável infecção, a Leishmania chagasi. Apesar de ser diagnósti co diferencial, a esquistossomo-se não levaria a febre tão persistente nem a hepatoes-plenomegalia tão importante. O tratamento da leishmaniose deve ser feito com an-ti monial pentavalente (Glucanti me®). Em casos severos ou crianças abaixo de 2 anos, o tratamento deve ser fei-to com anfotericina lipossomal. A princípio, nesse caso, o anti monial poderia ser uti lizado.

Caso 15

a) O quadro clínico é de pancreati te aguda.Apesar de haver inicialmente quadro de Síndrome da Resposta Infl amatória Sistêmica (SIRS) – leucograma = 14.000, FC = 90bpm –, não há confi rmação de sepse, pois o foco defi nido não é infeccioso, mas infl amatório. Portanto, o diagnósti co de sepse não pode ser atribuído ao caso, apenas SIRS.

Caso 16

a) A descrição do foco da ausculta mais audível é o aórti co, o que indica provável endocardite infecciosa (bacteria-na) subaguda (de valva aórti ca). O quadro arrastado (6 semanas) sugere endocardite subaguda, que é aquela que acontece com evolução mais demorada (mais do que 2 semanas).

b) Abscesso perivalvar. O eletrocardiograma mostra blo-queio atrioventricular total, uma das principais compli-cações do abscesso valvar, com alta mortalidade.

c) - Bradiarritmia ou bradicardia;- Insufi ciência aórti ca aguda;- Quadro sépti co.O bloqueio atrioventricular facilita a bradicardia e leva a hipotensão e risco de óbito. Outro fator que leva a esse quadro é a sepse em si, já que vasodilata e causa hipo-tensão. Por últi mo, a própria insufi ciência aórti ca aguda leva a circulação mais débil, com tendência a hipoten-são e choque.

d) Marca-passo provisório ou dopamina ou epinefrina ou drogas vasoati vas seguidos de passagem de marca-pas-so transvenoso. O tratamento do bloqueio atrioventri-

QUESTÕES

QUESTÕES

423

QUES

TÕES

2013 - FHEMIG - CLÍNICA MÉDICA266. Um homem de 63 anos, com história de tratamento aparentemente bem-sucedido de tuberculose pulmonar, procura serviço de pronto atendimento relatando episó-dios recorrentes de hemopti se. Com base nessas informa-ções e na tomografi a computadorizada do tórax reprodu-zida a seguir, o diagnósti co mais provável é:

a) aspergilomab) carcinoma bronquíolo-alveolarc) recidiva da tuberculose pulmonard) sarcoidose

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2013 - UEL - CLÍNICA MÉDICA267. Sobre o tema Tuberculose (Tb), considere as afi rma-ti vas a seguir:I - Indivíduo sintomáti co respiratório com radiografi a de tórax sugesti va de Tb deve ter cultura para Tb com teste de sensibilidade solicitada em pelo menos 1 amostra de escarro (além da pesquisa de BAAR), sempre que possível.II - Para fi ns de busca passiva ou de busca ati va de caso de Tb pulmonar, considere indivíduos sintomáti co respirató-rio como aqueles com tosse por 2 semanas ou mais.III - Radiografi a de tórax e teste tuberculínico devem ser feitos em todo contato de adulto com Tb pulmonar bacilí-fera independentemente da idade.IV - O diagnósti co de certeza de Tb em indivíduo imuno-competente com suspeita clínica pode ser dado pela pre-sença de um BAAR positi vo associado à radiografi a de tó-rax sugesti va de Tb.Estão corretas:a) I e II b) I e IV c) III e IV

d) I, II e III e) II, III e IV

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2013 - UFPR - CLÍNICA MÉDICA

268. Sobre a população de bacilos na lesão tuberculosa, assinale a alternati va correta:a) a grande maioria dos bacilos está no chamado caseum

sólidob) os bacilos dentro dos macrófagos são resistentes ao

etambutol porque o pH é básicoc) são necessários pelo menos 5.000 bacilos/mm3 no es-

carro para que o exame deste resulte positi vod) os bacilos dentro da cavidade têm multi plicação lenta e

intracelulare) os bacilos dentro dos macrófagos são responsáveis pela

recaída tardia na tuberculose

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2013 - SES-SC - CLÍNICA MÉDICA

269. Quais são as formas de tuberculose extrapulmonar com maior indicação para receber corti coterapia asso-ciada ao esquema tuberculostáti co?a) pleural e renalb) meníngea e pericárdicac) miliar e pleurald) ganglionar e peritoneale) meníngea e renal

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2013 - SES-SC - CLÍNICA MÉDICA

270. Referente às formas de tuberculose extrapulmonar assinale (V) para Verdadeiro ou (F) para Falso:( ) Tuberculose meníngea apresenta-se mais comumente como quadro de meningite subaguda.( ) Nos casos de tuberculose renal deve ser solicitada uro-grafi a excretora para pesquisa de deformidades.( ) Na espondilite tuberculosa, a região torácica inferior é mais comumente afetada em crianças.A sequência correta é:a) V, F, Vb) F, V, Vc) V, V, Vd) V, F, Fe) V, V, F

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

COMENTÁRIOS

486

INFECTOLOGIAINFECTOLOGIA

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Questão 66. O exame radiológico é essencial no diagnós-ti co de pneumonia e no descarte de complicações como derrame pleural ou cavitações. Por isso, apesar de não ser obrigatório para o início do tratamento, é citado em todos os protocolos de tratamento de pneumonia da comunidade ou hospitalar como um critério importante para fechar o diagnósti co – a alternati va “a” é a incorreta. A identi fi cação do agente eti ológico é muito importante, especialmente em pacientes que não respondem bem a terapias iniciais ou com complicações como diabetes, fi brose pulmonar etc. Porém, na práti ca, o tratamento é iniciado com a cobertura para a bactéria que mais causa pneumonia de comunidade (S. pneumoniae). Na maioria dos casos (80%), o tratamento tem êxito sem necessidade da cultura. A doxiciclina é uma tetraciclina de boa cobertura para o pneumococo e pode, sim, ser usada para o tratamento de pneumonia comuni-tária. Apesar da baixa sensibilidade (em torno de 23%) da hemocultura, sempre que possível é importante coletar, porque a especifi cidade é grande em caso de pneumonia (1 em cada 4 pacientes terá cultura positi va). Pensando em um jovem de 23 anos, a 1ª hipótese é sempre o pneumoco-co (S. pneumoniae). Os vírus são frequentes causadores (in-fl uenza, entre eles), e as bactérias que causam pneumonias de apresentação atí pica aumentam nessa fase, sendo muito frequentes Moraxella (talvez a atí pica mais frequente em jovens), Mycoplasma e Chlamydia. O Haemophilus infl uen-zae é cada vez mais raro por conta da vacina HiB da infância, feita há 20 anos na rede pública. Mas ainda é possível haver tal infecção ainda nessa fase da vida. Gabarito = A

Questão 67. A galactomanana é um exame de ELISA que detecta parte da parede do fungo fi lamentoso Aspergillus. Isso é um bom sinal quando é persistentemente aumen-tada, pois indica infecção que está no início. É importante saber que a galactomanana pode vir positi va em pacientes com uso de anti fúngicos previamente, ou alguns anti bióti -cos como piperacilina/tazobactam. Esse é o sinal mais pre-coce da infecção – a melhor resposta é a “c”. As hifas no escarro não confi rmam a infecção por Aspergillus, o sinal do halo ocorre após a infecção já ter causado lesão pulmonar, e o “vidro fosco” é mais característi co de outra infecção por fungo, Pneumocysti s jirovecii. Gabarito = C

Questão 68. A claritromicina pode ser uti lizada para tratar um paciente com infecção pulmonar por estreptococo, com a possibilidade de fazer, ainda, cobertura para bactérias atí -picas. Desde que não se tenham passado mais de 48 horas de internação, o tratamento pode ser feito com espectro para essas bactérias, de comunidade. Após 48 horas de in-ternação, deveria ser usada uma droga com espectro hospi-talar, como a cefepima, da alternati va “b”, mas não na dose

descrita; seria necessário dose maior. A cefuroxima é uma cefalosporina de 1ª geração que não trata adequadamente pneumonias, e a ceft azidima é uma cefalosporina de 3ª ge-ração com cobertura para Pseudomonas, que pode ser uti -lizada na suspeita de infecção por essa bactéria, não sendo aplicada a essa questão. Gabarito = A

Questão 69. Trata-se de um caso de pneumonia bacteria-na comunitária. Neste caso, diversos são os métodos que podem ser uti lizados para determinar a necessidade de internação ou não. Uma das escalas mais conhecidas é a CURB-65:

Letras Signifi cados PontosC Confusão mental 1

U Ureia <50mg/dL 1

R Frequência respiratória ≥30 ciclos/min 1

B (blood)

Pressão arterial sistólica <90mmHg ou pres-são arterial diastólica ≤60mmHg

1

65 Idade ≥65 anos 1

Neste caso, apesar das poucas informações citadas, o pa-ciente não apresenta sinais de gravidade e por este moti vo poderia ser tratado em ambiente domiciliar. A classifi cação é feita de acordo com a quanti dade de pontos:

Gabarito = D

Questão 70. - A qualidade das amostras de escarro envolve baixa quanti dade de células epiteliais (o que garante que a amostra não é da boca e sim do trato respiratório inferior, onde não existem células epiteliais) e do número de leucó-citos. São consideradas amostras com menos de 10 células epiteliais e mais de 25 polimorfonucleares;- A hemocultura apresenta baixa sensibilidade (em torno de

23%), mas ainda assim deve ser sempre solicitada;- Como a paciente realiza diálise, existe risco maior de in-

fecção por bactérias Gram positi vas, que habitam a pele e podem causar bacteriemias durante a diálise. A internação prévia também aumenta o risco de Gram positi vos, mas se-ria maior se a internação fosse de menos de 30 dias. Entre-tanto, a alternati va “c” é a melhor resposta para a questão;

- Os principais agentes causais são: S. pneumoniae (mais comum) e atí picos, como a Chlamydia e a Legionella. Os anaeróbios não apresentam risco aumentado, a não ser que a paciente fosse acamada e rebaixada, pelo risco de aspiração.

Gabarito = C