Adriana Prado LombardiGraduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia.

José Roberto Vasconcelos de AraújoGraduado em Medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro da Sociedade Médica de Pediatria. Médico pediatra atuante em Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade Básica de Saúde, em Campinas.

Kátia Tomie KozuGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro. Especialista em Reumatologia Pediátrica pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mestranda em Pediatria pelo HC-FMUSP.

Marcelo HigaGraduado em Medicina pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Insti-tuto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Juliana Tiemi Saito KomatiGraduada em Medicina pela Faculdade Evangélica do Paraná. Especialista em Pediatria pela Secretaria de Estado da Saú-de – Hospital Infantil Cândido Fontoura. Especialista em Gastroenterologia Pediátrica pelo Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestre em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela UNIFESP. Título de especialista em Pediatria pela Associação Médica Brasileira (AMB), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federa-ção Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Bianca Mello LuizGraduada pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Eva Fabiana Angelo SendinGraduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Dor e Cuidados Paliativos pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Pós-graduada pelo curso Pallium Latino America Avançado em Cuidados Paliativos.

Liane Guidi OkamotoGraduada em Medicina pela Universidade Severino Sombra (USS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro e em Gastroenterologia pelo Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Raphael RotoGraduado em Medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Thalita Feitosa CostaGraduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Gabriel Fernando Todeschi VarianeGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria pela Ir-mandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especializando em Neonatologia pelo Serviço de Neonatologia do Departamento de Pedia-tria da ISCMSP. Instrutor do Curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria – PALS (Pediatric Advanced Life Support) –, treinado e credenciado pela American Heart Association.

Ana Thamil la FonsecaGraduada pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (UNISA). Residente em Pediatria pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).

Atualização 2015

Ana Thamil la Fonseca

AUTORIA E COLABORAÇÃO

O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-

xonado por desafi os, depois de anos submeti do a aulas teóricas e plantões

em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha

de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e

programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o

auxílio de um material didáti co práti co, bem estruturado e preparado por

quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas

de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção

SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos

temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que

os casos clínicos e as questões são comentados a fi m de oferecer a interpre-

tação mais segura possível de cada resposta.

Bons estudos!

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

Capítulo 1 - Doenças alérgicas em Pediatria ................... 21

1. Respostas alérgicas ........................................................ 21

2. Resumo .......................................................................... 23

Capítulo 2 - Rinite alérgica .................................................. 25

1. Defi nição ....................................................................... 25

2. Epidemiologia ................................................................ 25

3. Fisiopatologia ................................................................. 25

4. Manifestações clínicas ................................................... 25

5. Classifi cação ................................................................... 26

6. Diagnósti co diferencial .................................................. 26

7. Tratamento ..................................................................... 26

8. Rinite alérgica e asma .................................................... 28

9. Resumo .......................................................................... 28

Capítulo 3 - Asma ................................................................... 31

1. Defi nição ........................................................................ 31

2. Epidemiologia ................................................................ 31

3. Fisiopatologia ................................................................. 31

4. Quadro clínico ................................................................ 32

5. Diagnósti co .................................................................... 32

6. Classifi cação de gravidade da asma para início do tratamento .................................................................... 33

7. Abordagem terapêuti ca ................................................. 34

8. Prevenção e controle dos riscos futuros ....................... 36

9. Manejo da crise ............................................................. 36

10. Classifi cação de gravidade da crise aguda de asma em adultos e crianças ......................................... 37

11. Resumo ........................................................................ 37

Capítulo 4 - Síndrome do lactente sibilante ................... 39

1. Introdução ...................................................................... 39

2. Defi nição ........................................................................ 39

3. Epidemiologia ............................................................... 39

4. Eti ologia ......................................................................... 39

5. Fisiopatogenia ................................................................ 40

6. Diagnósti co .................................................................... 41

7. Asma no período de lactente ........................................ 42

8. Fenóti pos ....................................................................... 42

9. Tratamento ..................................................................... 42

10. Resumo ........................................................................ 43

Capítulo 5 - Infecções respiratórias agudas .......... 45

1. Introdução ...................................................................... 45

2. Infecção das vias aéreas superiores .............................. 45

3. Infecção das vias aéreas inferiores ................................ 64

4. Resumo .......................................................................... 68

Capítulo 6 - Pneumonias adquiridas na comunidade ..... 71

1. Introdução ...................................................................... 71

2. Epidemiologia ................................................................ 71

3. Defi nição ........................................................................ 71

4. Classifi cação ................................................................... 71

5. Eti ologia ......................................................................... 71

6. Manifestações clínicas ................................................... 73

7. Diagnósti co .................................................................... 73

8. Tratamento ..................................................................... 76

9. Complicações ................................................................. 78

10. Resumo ........................................................................ 80

Capítulo 7 - Tuberculose ....................................................... 81

1. Introdução ...................................................................... 81

2. Epidemiologia ................................................................ 81

3. Patogênese ..................................................................... 82

4. Diagnósti co .................................................................... 83

5. Tratamento ..................................................................... 85

6. Controle dos comunicantes ........................................... 86

7. Vacinação BCG ............................................................... 86

8. Quimioprofi laxia............................................................. 86

9. Resumo .......................................................................... 87

Capítulo 8 - Doenças exantemáticas ................................ 89

1. Introdução ...................................................................... 89

2. Conceito ......................................................................... 89

3. Formas de manifestação ............................................... 89

4. Sarampo ......................................................................... 90

Veja os depoimentosdos aprovados Medcel

“Fiz o curso Medcel após recomendações de colegas e fiquei muito satisfeito. Ótimas aulas e material excelente, dando ênfase para os livros da Coleção SIC Intensivo – Resumão e Provas na Íntegra, que foram fundamentais para minha preparação para as provas. Já indiquei para diversos amigos, tanto pela facilidade de acesso com as aulas via internet, quanto pelo preço justo e qualidade dos professores.”

Bernardo Santos de Souza | R1 de Cir Vascular UFRJ 2014

“As aulas são ótimas, dadas por especialistas na área, com uma didática impres- sionante e ensinando Medicina, não apenas macetes para passar em prova. O material é organizadíssimo, completo, direto, fácil de manusear e de ler. As questões são pertinentes, recentes e bem escolhidas; os cursos extras realmente ensinam o que se propõem e dão uma visão incrível do assunto.”Carla Celestrino | 3º lugar Obstetrícia e Ginecologia da UNICAMP

“Participei do TPP Medcel que, além dos conhecimentos necessários, forneceu estratégias que me deixaram segura diante de uma prova prática. Foi de fundamental importância para minha aprovação ter me matriculado e praticado os ensinamentos do Medcel.”Alina de Almeida Bastos | 3º lugar | Radiologia UNESP

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Barbara Marina Simionato | 1º lugar | Pediatria Hospital São Lucas da PUCRS | 2º lugar | Pediatria Hospital de Clínicas Porto Alegre

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depoimentos.pdf 1 28/11/14 19:04

ÍNDICE

5. Rubéola ......................................................................... 92

6. Varicela-zóster................................................................ 94

7. Exantema súbito ou roséola infantil ............................. 97

8. Eritema infeccioso ......................................................... 98

9. Mononucleose infecciosa ............................................ 100

10. Escarlatina .................................................................. 101

11. Doença de Kawasaki .................................................. 103

12. Resumo ...................................................................... 104

Capítulo 9 - Urticária e angioedema ................................ 107

1. Introdução .................................................................... 107

2. Etiopatogenia ............................................................... 107

3. Epidemiologia .............................................................. 107

4. Etiologia ....................................................................... 107

5. Classificação ................................................................. 107

6. Diagnóstico .................................................................. 109

7. Tratamento ................................................................... 109

8. Resumo ........................................................................ 110

Capítulo 10 - Anafilaxia ........................................................... 111

1. Introdução .................................................................... 111

2. Quadro clínico .............................................................. 111

3. Diagnóstico .................................................................. 111

4. Diagnóstico diferencial ................................................ 112

5. Tratamento ................................................................... 112

6. Resumo ........................................................................ 112

Capítulo 11 - Dermatite atópica .......................................... 113

1. Definição ...................................................................... 113

2. Epidemiologia .............................................................. 113

3. Quadro clínico .............................................................. 113

4. Diagnóstico .................................................................. 115

5. Diagnóstico diferencial ................................................ 115

6. Tratamento ................................................................... 115

7. Resumo ........................................................................ 116

Capítulo 12 - Alergia alimentar .......................................... 117

1. Definição ...................................................................... 117

2. Epidemiologia .............................................................. 117

3. Patogenia ..................................................................... 117

4. Diagnóstico .................................................................. 118

5. Tratamento ................................................................... 119

6. Resumo ........................................................................ 119

Capítulo 13 - Refluxo gastroesofágico ............................. 121

1. Introdução .................................................................... 121

2. Refluxo fisiológico ........................................................ 121

3. Doença do refluxo gastroesofágico ............................. 121

4. Fisiopatologia ............................................................... 121

5. Quadro clínico .............................................................. 122

6. Diagnóstico .................................................................. 122

7. Tratamento ................................................................... 123

8. Conclusão ..................................................................... 124

9. Resumo ........................................................................ 125

Capítulo 14 - Doença diarreica .......................................... 127

1. Definição ...................................................................... 127

2. Classificação quanto à duração ................................... 127

3. Fisiopatologia ............................................................... 127

4. Doença diarreica aguda ............................................... 128

5. Diarreia persistente ..................................................... 133

6. Diarreia crônica ............................................................ 134

7. Resumo ........................................................................ 134

Capítulo 15 - Desidratação .................................................. 137

1. Introdução .................................................................... 137

2. Fatores de risco na infância ......................................... 137

3. Fisiopatologia ............................................................... 137

4. Classificação ................................................................. 137

5. Quadro clínico (desidratação isonatrêmica) ................ 138

6. Tratamento (desidratação isonatrêmica) ................... 138

7. Desidratação hiponatrêmica e hipernatrêmica ........... 141

8. Resumo ........................................................................ 142

Capítulo 16 - Infecção do trato urinário ........................ 143

1. Introdução .................................................................... 143

2. Epidemiologia .............................................................. 143

3. Etiologia ....................................................................... 143

4. Fatores de risco ............................................................ 144

5. Quadro clínico .............................................................. 144

6. Diagnóstico .................................................................. 145

7. Tratamento ................................................................... 146

8. Seguimento .................................................................. 146

9. Refluxo vesicoureteral.................................................. 147

10. Prevenção .................................................................. 147

11. Resumo ...................................................................... 148

Capítulo 17 - Meningites e meningoencefalites ............ 149

1. Definição ...................................................................... 149

2. Etiologia ....................................................................... 149

3. Patogenia ..................................................................... 149

4. Quadro clínico .............................................................. 151

5. Diagnóstico .................................................................. 152

6. Tratamento ................................................................... 154

7. Profilaxia ....................................................................... 156

8. Resumo ........................................................................ 156

Capítulo 18 - Normas para comunicantes de doenças infecciosas ........................................ 157

1. Introdução .................................................................... 157

2. Doença meningocócica ................................................ 157

3. Meningite por Haemophilus influenzae ...................... 158

4. Cólera ........................................................................... 159

5. Hepatite A .................................................................... 159

6. Hepatite B .................................................................... 159

7. Rubéola ........................................................................ 160

8. Varicela ......................................................................... 160

9. Doenças de notificação compulsória ........................... 161

10. Resumo ...................................................................... 163

Casos clínicos ........................................................................ 165

QUESTÕES

Cap. 1 - Doenças alérgicas em Pediatria ......................... 193

Cap. 2 - Rinite alérgica ..................................................... 193

Cap. 3 - Asma ................................................................... 193

Cap. 4 - Síndrome do lactente sibilante .......................... 197

Cap. 5 - Infecções respiratórias agudas ........................... 200

Cap. 6 - Pneumonias adquiridas na comunidade ........... 211

Cap. 7 - Tuberculose ........................................................ 218

Cap. 8 - Doenças exantemáticas ...................................... 222

Cap. 9 - Urticária e angioedema ...................................... 233

Cap. 10 - Anafilaxia .......................................................... 233

Cap. 11 - Dermatite atópica ............................................ 234

Cap. 12 - Alergia alimentar .............................................. 235

Cap. 13 - Refluxo gastroesofágico ................................... 238

Cap. 14 - Doença diarreica .............................................. 241

Cap. 15 - Desidratação ..................................................... 247

Cap. 16 - Infecção do trato urinário ................................ 252

Cap. 17 - Meningites e meningoencefalites .................... 260

Cap. 18 - Normas para comunicantes de doenças infecciosas ........................................................ 266

Outros temas ................................................................... 269

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Doenças alérgicas em Pediatria ......................... 279

Cap. 2 - Rinite alérgica ..................................................... 279

Cap. 3 - Asma ................................................................... 280

Cap. 4 - Síndrome do lactente sibilante .......................... 282

Cap. 5 - Infecções respiratórias agudas ........................... 285

Cap. 6 - Pneumonias adquiridas na comunidade ........... 299

Cap. 7 - Tuberculose ........................................................ 307

Cap. 8 - Doenças exantemáticas ...................................... 313

Cap. 9 - Urticária e angioedema ...................................... 325

Cap. 10 - Anafilaxia .......................................................... 326

Cap. 11 - Dermatite atópica ............................................ 327

Cap. 12 - Alergia alimentar .............................................. 327

Cap. 13 - Refluxo gastroesofágico ................................... 330

Cap. 14 - Doença diarreica .............................................. 332

Cap. 15 - Desidratação ..................................................... 339

Cap. 16 - Infecção do trato urinário ................................ 345

Cap. 17 - Meningites e meningoencefalites .................... 352

Cap. 18 - Normas para comunicantes de doenças infecciosas ........................................................ 359

Outros temas ................................................................... 362

Referências bibliográficas ............................................... 369

CAPÍTULO 5PEDIATRIA

45

Infecções respiratórias agudas

Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa / Juliana Tiemi Saito Komati / Ana Thamilla Fonseca

1. IntroduçãoA incidência das doenças respiratórias na criança vem

aumentando nas últi mas décadas por inúmeros fatores, dentre os quais podemos citar as alterações do meio am-biente, em decorrência da progressiva urbanização da po-pulação infanti l, com piora da qualidade do ar inalado intra e extradomiciliar, associada ao tabagismo e à mudança do esti lo de vida familiar.

A inclusão da mão de obra feminina no mercado de tra-balho determinou a inserção cada vez mais cedo da crian-ça em creches e escolinhas, fato que também propiciou o desmame precoce, com consequente introdução do leite de vaca e de alimentos industrializados, possibilitando a ocorrência de alergia alimentar, com possível impacto nos quadros respiratórios.

As Infecções Respiratórias Agudas (IRAs) incluem um ex-tenso grupo de doenças respiratórias, de grande importância na faixa pediátrica, uma vez que correspondem ao principal moti vo de atendimento nos serviços de unidade básica de saúde e nos serviços de urgência e emergência em Pediatria. As IRAs subdividem-se, do ponto de vista anatomoclínico, em doenças das vias aéreas superiores e doenças das vias aéreas inferiores. O ponto anatômico de divisão entre as vias supe-riores e as vias inferiores encontra-se na carina, no limite de bifurcação da traqueia. Os agentes eti ológicos mais frequen-tes são os virais, seguidos pelos bacterianos.

Na faixa pediátrica, vários fatores de risco concorrem para predispor a criança a desenvolver IRAs, com elevação da gravidade e da mortalidade. Esses fatores incluem:

Tabela 1 - Fatores de gravidade e mortalidade

- Prematuridade;

- Baixo peso ao nascer;

- Baixo nível socioeconômico;

- Desmame precoce;

- Desnutrição energéti co-proteica;

- Baixa cobertura vacinal;

- Aglomeração de pessoas (creches, escolas);

- Tabagismo familiar/domiciliar;

- Número elevado de crianças menores de 5 anos;

- Difi culdade de acesso aos serviços de saúde.

2. Infecção das vias aéreas superioresAs Infecções das Vias Aéreas Superiores (IVASs) compre-

endem de 40 a 60% do total de atendimentos na faixa pe-diátrica, nos serviços médicos de urgência e emergência e nas intercorrências ambulatoriais. As IVASs compreendem doenças muito frequentes na faixa pediátrica, de curso be-nigno e autolimitado, em sua maioria. As doenças respira-tórias que correspondem às IVASs incluem a rinofaringite aguda (resfriado comum), a faringite, a laringite e a larin-gotraqueobronquite, a epigloti te, a rinossinusite aguda e as oti tes agudas.

Tabela 2 - Fatores de risco na infância

- Idade entre 6 e 24 meses;

- Sexo masculino;

- Baixo peso;

- Atopia;

- Defi ciência imunológica;

- Anomalias craniofaciais e do palato;

- Aglomerações de pessoas (creches, escolas etc.);

- Irmãos mais velhos (que frequentam escolas);

46

- Tabagismo familiar/domiciliar;

- Uso de chupeta;

- Aleitamento arti fi cial (desmame precoce).

- Agentes eti ológicos

Os agentes eti ológicos incluem os vírus e as bactérias, além de agentes atí picos. Os vírus são os agentes predomi-nantes. Entre estes, podemos relacionar rinovírus, adeno-vírus, infl uenza, parainfl uenza, Vírus Sincicial Respiratório (VSR) e coxsackie. Entre todos os vírus, os rinovírus são os mais frequentes, parti cipando de 30 a 40% dos casos.

Entre os agentes bacterianos mais frequentes, podemos citar Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta-hemolí-ti co do grupo A), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infl uenzae não ti pável, Staphylococcus aureus e Moraxella catarrhalis.

A - Rinofaringite aguda

a) Introdução

A rinofaringite aguda (ou resfriado comum) é a mais co-mum das IVASs. Da mesma forma, é um dos problemas mais comuns nos serviços de atendimento médico pediátricos, resultando em morbidade signifi cati va em todo o mundo.

b) Defi nição

Trata-se de uma síndrome clínica benigna e autolimita-da, causada pela infl amação aguda da mucosa do nariz, dos seios paranasais e da faringe, provocada principalmente por um amplo grupo de vírus.

c) Epidemiologia

Acomete com mais frequência a faixa etária pediátrica, especialmente crianças menores de 5 anos. Sua incidência é inversamente proporcional à idade. As crianças são os principais reservatórios dos vírus. Ocorre a disseminação em ambiente domiciliar ou, principalmente, em creches e escolinhas, onde elas passam a maior parte do seu dia. Por-tanto, as crianças que frequentam esses locais têm maior risco de contrair a doença. Fatores genéti cos podem afetar ou alterar a susceti bilidade individual ao resfriado comum, mas seus mecanismos são desconhecidos. O estresse psico-lógico e o exercício fí sico intenso podem aumentar o risco de doença.

Em países em desenvolvimento, crianças menores de 5 anos apresentam média de 4 a 8 episódios por ano, pre-dominando entre os 6 e 24 meses de idade. Aquelas com fatores de risco para IVAS podem apresentar até 12 quadros de rinofaringite aguda por ano.

d) Sazonalidade

Resfriado comum mostra clara sazonalidade. Embora possa acontecer durante todo o ano, a incidência maior é no outono e no inverno. Nos países tropicais, como o Bra-

sil, a maioria ocorre durante as estações das chuvas e nos meses frios, quando é maior a permanência de pessoas em ambientes fechados. A sazonalidade depende também do agente envolvido: rinovírus – início de outono e fi nal de pri-mavera; infl uenza e VSR – inverno; parainfl uenza – fi nal de outono; e coxsackie – no verão (“resfriado do verão”).

e) Transmissão

A rinofaringite aguda é uma doença altamente trans-missível. As vias de transmissão dos vírus respiratórios são bastante semelhantes, destacando-se o contato direto, es-pecialmente mãos contaminadas ou partí culas virais aeros-solizadas, que se transmitem pessoa a pessoa ou podem permanecer em suspensão.

No caso do rinovírus e do VSR, um importante meca-nismo de contaminação é a autoinoculação por meio do contato da mão contaminada com a mucosa nasal ou ocu-lar; ou seja, o indivíduo entra em contato com as partí culas virais da secreção nasal conti das nas mãos de outra pessoa ou objetos contaminados e ao carreá-las aos seus olhos ou nariz adquire a infecção. Por outro lado, a via inalatória é a mais importante no caso do vírus infl uenza, que se disse-mina principalmente por meio de pequenas partí culas de aerossol.

f) Eti ologia

No grupo amplo de vírus, o rinovírus é o mais frequente (com mais de 100 soroti pos), responsável por pelos menos 50% dos casos. Outros vírus ocasionais seriam o coronaví-rus, o VSR, o metapneumovírus, os incomuns, o vírus in-fl uenza, o parainfl uenza ti pos 2 e 4, o adenovírus e os ente-rovírus (coxsackie e echovírus).

Em alguns estudos de coorte realizados com avaliação por meio de cultura e PCR (reação em cadeia da polimera-se), observou-se que o rinovírus estava presente em 20% das crianças até os 6 meses e em 79% delas aos 2 anos.

g) Fisiopatologia

A fi siopatologia envolve a invasão do epitélio da nasofa-ringe, dos seios paranasais e do trato respiratório superior, com lesão celular subsequente. Em decorrência da esti mu-lação colinérgica, há aumento da produção de muco, com o surgimento de coriza e tosse. Há, ainda, secundariamente à invasão do epitélio, liberação de mediadores infl amatórios nas secreções nasais, aumento de permeabilidade vascular, edema de mucosa e congestão nasal.

h) Quadro clínico

O período de incubação varia de 2 a 5 dias; o de con-tágio, desde algumas horas antes até 2 dias após o início dos sintomas; e o pico dos sintomas, entre o 2º e o 4º dias. Os sintomas iniciais são irritação nasal e, eventualmente, dor de garganta. A coriza é um dos sintomas mais precoces e pode ser acompanhada de espirros, obstrução nasal e febre baixa nos primeiros 3 dias. Sintomas inespecífi cos

CAPÍTULO 7PEDIATRIA

81

TuberculoseAdriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa /

Juliana Tiemi Saito Komati / Ana Thamilla Fonseca

1. IntroduçãoA tuberculose (TB) é um grave problema de saúde pú-

blica no Brasil e no mundo, acometendo principalmente os menores de 5 anos e adolescentes. Esse grupo apresen-ta algumas peculiaridades, principalmente em relação ao seu diagnósti co, para que um paciente seja considerado doente e receba adequado tratamento. Muitas vezes, as crianças com doenças pulmonares crônicas são tratadas desnecessariamente para TB, ou então o diagnósti co é tão tardio que esses pacientes morrem ou permanecem com sérios danos pulmonares. No adulto e no adolescente, o encontro do agente eti ológico Mycobacterium tuberculo-sis ou Bacilo de Koch (BK) na baciloscopia do escarro en-cerra, em si, o diagnósti co. Na infância, nem sempre isso ocorre. A TB, na maioria das crianças menores de 12 anos, geralmente não é contagiosa, pois há eliminação de pou-cos bacilos pela tosse e as lesões pulmonares geralmente são pequenas. As crianças são consideradas paucibacilífe-ras, o que difi culta o diagnósti co bacteriológico de certe-za, levando o médico a lançar mão de outras ferramentas para o diagnósti co. Dentre os parâmetros, destacam-se os clínicos e/ou radiológicos, epidemiológicos (contato com adulto com TB) e a prova terapêuti ca. Ressaltam-se os casos de pneumonias de evolução arrastada que não respondem bem à terapêuti ca habitual para os patógenos mais comuns, sem evidência de melhora clínica-radiológi-ca após 2 semanas. A anamnese é fundamental, pois pode fornecer elementos da história natural da doença e do diagnósti co epidemiológico.

Denomina-se “caso de tuberculose” todo indivíduo com diagnósti co confi rmado por baciloscopia ou cultura e aque-le em que o médico, com base nos dados clínico-epidemio-lógicos e no resultado de exames complementares, fi rma o

diagnósti co de TB. “Caso novo” é o indivíduo com TB que nunca usou ou usou por menos de 1 mês as drogas anti tu-berculosas.

2. EpidemiologiaA Organização Mundial da Saúde esti ma que a cada

ano ocorram mais de 8 milhões de novos casos de TB com, aproximadamente, 2 milhões de mortes pela doen-ça. Atualmente, existem em torno de 2 bilhões de indi-víduos infectados de forma latente, a maioria em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. O Brasil inte-gra o grupo dos 20 países em desenvolvimento que con-tribuem com 90% da ocorrência de casos novos de TB no mundo. Esses dados não traduzem nossa realidade devido à subnoti fi cação, difi culdade diagnósti ca, exclusão social, dentre outros fatores. A maioria das crianças infectadas encontra-se assintomáti ca quando há a positi vidade da re-ação tuberculínica (PPD – Purifi ed Protein Derivati ve). O complexo primário da TB pode não aparecer à radiografi a de tórax e, na maioria das crianças imunologicamente sãs com TB primária, a infecção não progride imediatamente até a enfermidade.

As primeiras manifestações clínicas se apresentam de 1 a 6 meses após a infecção inicial e incluem linfadenopati as de gânglios hilares, mediastí nicos, cervicais ou de outros gânglios, comprometi mento de 1 segmento ou lobo pulmo-nar, com consolidação, atelectasias, derrame pleural, TB mi-liar e meningite tuberculosa. Outras apresentações clínicas que podem aparecer tardiamente à infecção primária in-cluem TB da orelha média e mastoidite, TB óssea, arti cular e da pele. A doença extrapulmonar (miliar, meníngea, renal, óssea ou arti cular) se apresenta em 25% das crianças me-

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nores de 15 anos com TB. A TB renal e a TB por reati vação ou pulmonar ti po adulto são raras em crianças pequenas, mas podem se apresentar em adolescentes.

3. PatogêneseA transmissão direta do bacilo é feita por via respiratória

(transmissão aerógena). Adultos e adolescentes bacilíferos, ao tossir, disseminam, por meio de aerossol, as partí culas infectantes. Após a inalação do BK, eliminado em gotí culas respiratórias (Flügge), ocorre rápida evaporação que dá ori-gem aos núcleos secos (núcleo de Wells contendo 3 bacilos em suspensão). Estes são levados pela árvore brônquica, podendo ou não ser implantados no bronquíolo respirató-rio ou alvéolo. Após a chegada dos bacilos, podem-se ter 4 situações:

- Eliminação do bacilo por meio da fagocitose e das ati -vidades microbicidas do organismo;

- Quando o bacilo é hábil em vencer as defesas naturais pode haver proliferação no interior dos macrófagos al-veolares com o desenvolvimento de infecção latente (primoinfecção);

- TB primária: 5% não detêm o processo infeccioso e se desenvolve dentro de 5 anos após a primoinfecção;

- TB pós-primária: reinfecção endógena (infecção anti -ga) ou reinfecção exógena (contágio atual).

Dessa forma, podem-se dividir os pacientes em 3 princi-pais categorias a seguir:

A - Exposto

Paciente que teve contato recente com indivíduo com TB pulmonar. Não há alteração dos exames fí sico e de ima-gem e do teste tuberculínico.

B - Infecção tuberculosa latente (primoinfecção)

Termo usado para descrever indivíduo assintomáti co com PPD positi vo, exame fí sico e radiografi a de tórax nor-mais.

C - TB-doença

Indivíduo com sinais e sintomas de TB, com imagem ra-diológica normal ou alterada, PPD positi vo e/ou se enqua-dra no sistema de pontuação do Ministério da Saúde para TB pulmonar, em nível ambulatorial.

A eliminação do bacilo depende da sua virulência, da viabilidade de chegar ao alvéolo e da capacidade de fago-citose dos macrófagos. A formação da lesão tuberculosa pode ser explicada pela fórmula de Rich, desenvolvida na década de 1940:

Lesão tuberculosa =Nº de bacilos x virulência x hipersensibilidadeImunidade natural x imunidade adquirida

A infecção latente à reação infl amatória é do ti po não específi ca granulomatosa, limitando o crescimento e a disseminação do bacilo, que se divide a cada 25 a 32 ho-ras dentro dos macrófagos. O crescimento do organismo é lento e ocorre a cada 2 a 12 semanas, até alcançar o número de bacilos sufi ciente para produzir resposta imu-nológica celular (detectável pelo PPD). Antes do surgimen-to da imunidade celular, o bacilo pode se disseminar por via linfáti ca aos linfonodos hilares pulmonares ou por via hematogênica para locais mais distantes. Muito embora certos órgãos (fí gado, medula óssea e baço) sejam fre-quentemente acometi dos pela disseminação, apresentam maior resistência.

A maioria das infecções latentes da TB é assintomáti ca, embora possa haver imagens à radiografi a. De um modo ge-ral, as infecções latentes ocorrem em assintomáti cos, não transmissores, geralmente sem resposta ao PPD e radiolo-gia e baciloscopia normais.

Esti ma-se que em cerca de 10% dos pacientes a res-posta imunológica não impede a proliferação do BK e a TB primária pode se desenvolver nos primeiros 5 anos após a infecção latente, instalando-se a TB-doença. Entretanto, o risco é maior nos 2 primeiros anos após a infecção, quando metade dos casos pode ocorrer.

As formas extrapulmonares de TB ocorrem após a dis-seminação hematogênica do foco primário. Quando a dis-seminação hematogênica é maciça tem-se a TB miliar, que pode acometer outros órgãos, além do pulmão.

Algumas localizações extrapulmonares da TB são mais frequentes na infância, como gânglios periféricos, pleura, ossos e meninges.

A TB do aparelho digesti vo (peritonite e intesti nal), a pe-ricardite, a genitourinária e a cutânea são mais raras.

A TB ganglionar periférica acomete com frequência as cadeias cervicais e é geralmente unilateral, com adenome-galias de evolução lenta, superior a 3 semanas. Os gânglios têm consistência endurecida e podem fi stulizar.

Crianças desnutridas, recém-saídas de viroses graves como sarampo, em uso de drogas imunossupressoras ou outras condições que baixem a resistência às infecções po-dem desenvolver tanto a TB pulmonar primária quanto a forma extrapulmonar. Pessoas infectadas pelo HIV, espe-cialmente aquelas com contagem baixa de CD4+, desenvol-vem TB mais rapidamente (50%) após a infecção pelo BK que os indivíduos que tenham primoinfecção e adquirem infecção pelo HIV. Estes podem desenvolver doença em 5 a 10% ao ano.

A TB endógena (reati vação endógena) resulta na reati -vação lenta e progressiva dos bacilos que se encontravam quiescentes e, em qualquer época da vida, um indivíduo infectado pelo BK pode adoecer por nova infecção – rein-fecção endógena – ou por ati vação de focos anti gos – rea-ti vação exógena.

CASOS CLÍNICOS

PEDIATRIA

167

CASO

S CL

ÍNIC

OS

2014 - FMUSP1. Um menino de 7 anos vem para consulta de roti na com o pediatra. A mãe está preocupada porque seu fi lho não come e sempre recusa o almoço e o jantar. Além disso, ela notou a presença de manchas escuras no pescoço da criança.

A própria criança, com a ajuda da mãe, descreveu como foi sua alimentação do dia anterior:- 7h15: tomou 250mL de leite integral com achocolatado;- 9h15: comeu a merenda da escola – 250mL de suco e 2

“bisnaguinhas” com margarina;- 11h30: tomou uma caixinha de suco industrializado no

caminho para casa;- 12h: recusou o almoço e recebeu 250mL de leite com su-

plemento alimentar;- 15h: tomou 250mL de suco de fruta natural e 3 bolachas

recheadas;- 17h: tomou 250mL de leite integral com achocolatado;- 18h: recusou o jantar e comeu 1 pãozinho com marga-

rina;- 21h: jantou com o pai – arroz, feijão e frango empanado;- 22h: recebeu 250mL de leite integral com suplemento

alimentar.A criança frequenta a escola de manhã e das 13h às 21h faz a lição de casa, assiste a desenhos e joga videogame. Tem peso = 30kg e estatura = 120cm.

a) Uti lizando as curvas de referência da Organização Mun-dial da Saúde, fornecidas anteriormente, cite o diagnós-ti co nutricional da criança.

b) Com base no diagnósti co estabelecido na questão ante-rior, cite 3 passos semiológicos que devem ser realiza-dos no exame clínico da criança.

QUESTÕES

PEDIATRIA

193

QUES

TÕES

Doenças alérgicas em Pediatria

2015 - UFRJ

1. Um lactente de 7 meses, com história prévia de prurido principalmente à noite, ao exame fí sico apresenta pele seca e sem brilho, além de pápulas eritematosas, escoriadas e descamati vas principalmente na face, no couro cabeludo e na região extensora dos membros que, segundo a mãe, pio-ram com o consumo de peixe e o uso de roupas de lã, mas a ausência destes não elimina os sintomas. Não há lesões em área de fraldas, nem outras alterações na história ou no exame fí sico. Sobre esse quadro, pode-se afi rmar que:a) a história familiar de asma ou de rinite está variavel-

mente presenteb) a forma não IgE mediada ocorre na maioria dos pacientesc) o quadro é, geralmente, mais agudo em crianças mais

velhas do que nos lactentesd) a forma IgE mediada é a única relacionada a eosinofi lia

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2015 - UFSC

2. Uma criança de 4 meses é trazida para consulta com lesões de pele. Ao exame fí sico, observa-se, no couro ca-beludo, placa com base eritematosa e, sobre ela, escamas de cor amarelo-acastanhada bem aderidas e lesões erite-matosas acometendo o pescoço e axilas. Assinale a alter-nati va correta quanto ao possível diagnósti co: a) dermati te atópicab) psoríase inverti dac) dermati te de contato irritati vad) dermati te seborreicae) acrodermati te enteropáti ca

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2011 - UFPE

3. Qual é a principal causa da doença do soro?a) alergia alimentarb) alergia medicamentosa, principalmente a penicilinac) picada de insetosd) hipersensibilidade a produtos químicos

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2008 - UFRN

4. Um adolescente de 13 anos, com paralisia cerebral, de-senvolveu uma erupção cutânea e apresentava diagnós-ti co de epilepsia (grande mal), tendo iniciado fenobarbital oral 3 semanas antes do quadro cutâneo. Dois dias antes da erupção, apresentou febre e linfadenopati a cervical. Ao exame, exantema maculopapular não escamoso, com-prometendo o tronco, os membros e a face, e ausência de

lesões mucosas. O sumário de urina evidenciou hematúria microscópica. Nesse caso, o diagnósti co provável é:a) mononucleose infecciosab) síndrome de Goodpasturec) rubéolad) síndrome de hipersensibilidade ao anti convulsivante

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Rinite alérgica

2013 - SANTA CASA-SP

5. Um paciente de 12 anos apresenta espirros em salva, coriza hialina, prurido e obstrução nasal há 4 anos, com piora quando em contato com poeira domésti ca e fumaça de cigarro. Assinale a alternati va mais provável com rela-ção às característi cas que o paciente apresenta:a) IgE sérica total aumentadab) IgE sérica específi ca ao Dermatophagoides pteronyssi-

nus aumentadac) IgE sérica específi ca ao Dermatophagoides pteronyssi-

nus e IgE sérica específi ca ao tabaco aumentadasd) IgE sérica específi ca aumentada e mastócitos com re-

ceptores de alta afi nidade para IgEe) IgE sérica específi ca aumentada e degranulação de ma-

crófagos quando em contato com Dermatophagoides pteronyssinus

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2008 - CREMESP

6. Na criança, a maioria das rinopati as crônicas é de ori-gem alérgica. Além da orientação da higiene nasal com soro fi siológico e da higiene ambiental, pode ser necessá-rio medicamento. Na escolha do esquema inicial medica-mentoso, deve-se incluir o uso profi láti co via oral de:a) cromoglicato dissódico tópico e corti coterapiab) cromoglicato dissódico tópico e anti -histamínicoc) corti coterapia e anti -histamínicosd) descongesti onante tópico e corti coterapiae) descongesti onante tópico e anti -histamínicos

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Asma

2015 - UFES

7. Na asma, é correto afi rmar que:a) aproximadamente 50% das crianças apresentam ao me-

nos 1 episodio de sibilante nos primeiros anos de vida, sendo que a maioria delas não desenvolverá asma

COMENTÁRIOS

PEDIATRIA

279

COM

ENTÁ

RIOS

Doenças alérgicas em Pediatria

Questão 1. Paciente com quadro clínico característi co de dermati te atópica (prurido intenso e xerose cutânea). Em lactentes jovens, os sintomas podem ser inquietação, irrita-bilidade e difi culdade de dormir. Entretanto, o espectro clí-nico é bastante variado, muitas vezes difi cultando o diagnós-ti co da enfermidade. Considera-se, para o diagnósti co da doença, a presença de lesões pruriginosas, associadas a 3 ou mais dos seguintes critérios: envolvimento pregresso de pregas fl exurais (cotovelos e joelhos), pescoço ou ao redor dos olhos; dermati te fl exural atual; história pessoal de asma ou rinite alérgica (ou familiar em pais ou irmãos se criança abaixo dos 4 anos); pele com tendência ao ressecamento no últi mo ano; início antes dos 2 anos. Portanto, a história pessoal de asma ou rinite alérgica (ou familiar em pais ou irmãos se criança abaixo dos 4 anos) é um dos critérios para diagnósti co da doença e está variavelmente presente. Gabarito = A

Questão 2. A dermati te seborreica caracteriza-se por infl a-mação na pele e, principalmente, lesões descamati vas ama-relo-acastanhadas e placas com base de caráter eritemato-so. Pode acometer algumas áreas da face, sobrancelhas, cantos do nariz e couro cabeludo. Trata-se de uma doença de caráter crônico, com intermitentes períodos de melhora e piora dos sintomas, sem causa totalmente conhecida. A infl amação pode ter origem genéti ca ou ser desencadea-da por agentes externos, como alergias, estresse emocio-nal, tempo frio e excesso de oleosidade. A presença de um fungo, o Pityrosporum ovale, pode ter papel importante na ocorrência de dermati te seborreica.Gabarito = D

Questão 3. O soro é a parte líquida translúcida do sangue. Nele não há células sanguíneas, mas proteínas, incluindo os anti corpos, que são produzidos como parte da respos-ta imune para proteger o organismo contra as infecções. O anti ssoro é uma preparação de soro que foi removido de uma pessoa ou animal que já havia desenvolvido imunida-de contra um micro-organismo em parti cular e que contém anti corpos contra esse micro-organismo. Pode-se adminis-trar uma injeção de anti ssoro (imunização passiva), quando uma pessoa foi exposta a um micro-organismo perigoso e não foi imunizada previamente. O anti ssoro confere uma proteção imediata (embora temporária), enquanto a pes-soa desenvolve uma resposta imune pessoal contra a toxi-na ou o micro-organismo. Os exemplos incluem o anti ssoro contra o tétano e a raiva. A doença do soro é uma reação de hipersensibilidade semelhante à alergia. O sistema imune identi fi ca erroneamente uma proteína do anti ssoro como uma substância potencialmente prejudicial (antí geno) e de-senvolve uma resposta imune contra o anti ssoro. Os anti -corpos ligam-se à proteína do anti ssoro, criando partí culas maiores (complexos imunológicos). Os complexos imunoló-

gicos se depositam em vários tecidos, causando infl amação e vários outros sintomas. Como demora algum tempo até que o corpo produza anti corpos contra um novo antí geno, os sintomas não se desenvolvem até 7 a 14 dias após a ex-posição ao anti ssoro. A exposição a certos medicamentos (em parti cular, a penicilina) pode causar um processo se-melhante. Diferentemente de outras alergias a drogas, que ocorrem imediatamente após o uso do medicamento pela 2ª vez (ou subsequentemente), a doença do soro pode se desenvolver em 7 a 14 dias após a 1ª exposição ao medica-mento. As moléculas da droga provavelmente se combinam com uma proteína no sangue, antes de serem identi fi cadas erroneamente como um antí geno. Gabarito = B

Questão 4. As reações adversas aos medicamentos estão entre os mais difí ceis capítulos em alergologia. Muitas ma-nifestações clínicas são possíveis, mas os quadros cutâneos são os mais frequentes. Os anti convulsivantes estão entre as drogas que mais causam quadros de farmacodermia, e a síndrome de hipersensibilidade ao anti convulsivante, embora rara, é caracterizada por quadros de febre, quadro exantemáti co e comprometi mento visceral. O tratamen-to das lesões é feito com corti coterapia sistêmica, mas os benefí cios só são plenamente ati ngidos com a reti rada da medicação.Gabarito = D

Rinite alérgica

Questão 5. O quadro clínico apresentado é tí pico de rini-te alérgica, é defi nida como infl amação da mucosa nasal, induzida pela exposição a alérgenos que, após sensibili-zação, desencadeiam resposta infl amatória mediada por imunoglobulina E (IgE), que pode resultar em sintomas crônicos ou recorrentes. Os principais sintomas incluem rinorreia aquosa, obstrução/prurido nasais, espirros e sin-tomas oculares, tais como prurido e hiperemia conjunti -val, os quais se resolvem espontaneamente ou por meio de tratamento.Gabarito = D

Questão 6. Os anti -histamínicos orais ou tópicos têm boa atuação na rinorreia, espirros e coriza, devendo ser a 1ª opção no tratamento de rinites leves ou moderadas. O cromoglicato dissódico é um anti alérgico com boa atuação na prevenção das crises e deve ser usado na rinite alérgi-ca moderada. Deve-se preferir o cromoglicato dissódico ao corti coide devido à raridade de seus efeitos colaterais, em contraste com os efeitos imunossupressores locais da corti coterapia prolongada. Os descongesti onantes tópicos podem induzir rinite medicamentosa e, junto com os corti -coides, devem ser reservados a rinites mais graves.Gabarito = B